外科学-授课教案总论:9麻醉

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

    第八章 麻   醉

第一节  绪 论

麻醉(anesthesia) 主要是利用麻醉药使神经系统中某些部位受到抑制的结果。根据麻醉作用部位和所用药物的不同，可将临床麻醉方法进行分类。

第二节  麻醉前准备和麻醉前用药
一、麻醉前病情评估

二、麻醉前准备事项

(一)纠正或改善病理生理状态：

   1.改善营养不良状态（如低蛋白血症，贫血)

   2.纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调

   3.积极治疗高、冠心及心功能不全

   4.积极治疗呼吸系统疾病

   5.合并糖尿病   择期手术应≺8．3mmol／L

(二)精神状态的准备

病人术前难免紧张、焦虑、甚至恐惧感。因此，在访视病人时，应多关心、鼓励和耐心解答。对于过度紧张而难以自控者，应以药物配合治疗。有心理障碍者，应请心理学专家协助处理。

 (三)胃肠道的准备

成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时。

小儿术前应禁食(奶)4～8小时，禁水2～3小时。

饱胃又需立即手术者，即使是区域阻滞或椎管内麻醉，也有发生呕吐和误吸的危险。选用全麻时，可考虑行清醒气管内插管，有利于避免或减少呕吐和误吸的发生（有争议)。

 (四)麻醉设备、用具及药品的准备

麻醉前必须对麻醉和监测设备、麻醉用具（麻醉机密闭程度、气源及其压力、吸引器、麻醉喉镜、气管导管及连接管等)及药品进行准备和检查。

无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品。

三、麻醉前用药

  (一)目的：

  ①消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情。

  ②提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾

病或麻醉前有创操作引起的疼痛。

  ③抑制呼吸道腺体的分泌功能。

  ④抑制因手术或麻醉引起的迷走神经反

射或因激动或疼痛引起的交感神经兴

奋，以维持血液动力学的稳定。

临床麻醉方法分类，多媒体，5min

麻醉前准备和麻醉前用药，多媒体，25min

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(二)药物选择

麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间：

1.全麻病人：镇静药+抗胆碱药±麻醉性

  镇痛药；

2.椎管内麻醉：镇静药±麻醉性镇痛药；

3.高、冠心病人：的镇静药剂量可适当增加；抗胆碱药以东莨菪碱为宜。

4.一般状况差、年老体弱者:催眠镇静药及

  镇痛药用药量应减少；

5.而年轻体壮或甲亢病人:用药量应酌增。

6.精神紧张者:可于手术前晚口服催眠药或

  安定镇静药。

第三节  全身麻醉

麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为意识消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制

和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。

一、全身麻醉药

（一)吸入麻醉药：

吸入麻醉药(inhalation anesthetics)是指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。一般用于全身麻醉的维持，有时也用于麻醉诱导。

1.吸人麻醉药的理化性质与药理性能

最低肺泡有效浓度(MAC):

是指某种吸人麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸人时，能使50％病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。因为MAC是不同麻醉药的等效价浓度，所以能反映该麻醉药的效能，MAC越小麻醉效能越强。

药理性能：

（1).强度:与油／气分配系数成正比，与MAC

  成反比。

（2).麻醉深度:与脑内吸入麻醉药的分压相

  关。

（3).可控性:与血／气分配系数成反比。地

  氟烷和七氟烷的血／气分配系数较低，

  因此其诱导和恢复的速度都较快。

2．影响肺泡气药物浓度的因素：

临床常以FA（肺泡浓度)／FI（吸人药物浓度)来比较不同药物肺泡浓度上升的速度。FA和FA／FI的上升速度取决于麻醉药的输送和

多媒体，

5min

最低肺泡有效浓度(MAC) 

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由肺循环摄取的速度。影响因素有：

(1)通气效应：

(2)浓度效应：

(3)心排出量(CO)

(4)血／气分配系数

(5)麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差

 3．代谢和毒性：

吸人麻醉药的脂溶性较大，很难以原型由肾排出，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。

主要代谢场所是肝。衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间产物及最终产物的毒性。一般来说代谢率越低，其毒性也越低。从表8—4可见，地氟烷和异氟烷的代谢率最低，因而其毒性也最低，而氟烷最高。

氟烷的毒性产物中含有三氟乙酸，易与蛋白、多肽及氨基酸结合而引起肝毒性；产生肾毒性的原因主要是血中无机氟浓度的升高。

4．常用吸人麻醉药：

  (1)氧化亚氮(笑气，nitrous

oxide，N₂0)

(2)恩氟烷(安氟醚，enflurane)

  (3)异氟烷(异氟醚，isoflurane)

 (4)七氟烷(七氟醚，sevoflurane)

 (5)地氟烷(地氟醚，desflurane)

  (6)氟烷(halothane)

应从下列几个方面学习和比较

常用吸入麻醉药的共性与特点

（1)理化特性：见表8-4。

（2)药理作用：对中枢神经系统、呼吸、循环、

  骨胳肌、肝肾功能、胃肠道、子宫及胎儿的

  影响。

（3)临床应用：方法（诱导或维持)、主要副作

  用等。

20min

常用吸入麻醉药的共性与特点，多媒体

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(1)异氟烷：

异氟烷的药理作用:

对中枢神经系统：

麻醉性能强，MAC为1.15％。

  低浓度时对脑血流无影响，

高浓度时(>1MAC)可使脑血管扩张，脑血流增

加和颅内压升高。

   其升高颅内压的作用较氟烷或恩氟烷为轻，

   并能为适当过度通气所对抗。

对循环系统：

  对心肌力的抑制作用较轻，

对心排出量的影响较小，

   但可明显降低外周血管阻力而降低动脉压。

  对冠脉有扩张作用，

并有引起冠脉窃流的可能。

   不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏

   感性。

对呼吸、骨胳肌和肝肾功能：

对呼吸有轻度抑制作用，

  对支气管平滑肌有舒张作用，

对呼吸道有刺激。

   可增强非去极化肌松药的作用。

  对肝肾功能无明显影响。

临床应用：

  可用于麻醉诱导和维持。以面罩吸人诱导时，因有刺激味，易引起病人呛咳和屏气，尤其是儿童难以耐受，使麻醉诱导减慢。

  因此，常在静脉诱导后，以吸入异氟烷维持麻醉。常用吸入浓度为0．5％～2％。麻醉维持时易保持循环功能稳定，停药后苏醒较快，约10～15分钟。

  因其对心肌力抑制轻微，而对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压。

药物预处理等器官保护作用（进展)

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(2)氧化亚氮(N₂0)的特点：

   为麻醉性能较弱的气体麻醉药。

  常与其他全麻药复合应用于麻醉维持

吸入浓度为50％-70％。

弥散性缺氧：麻醉结束自吸人N₂0 -0₂改为吸人空气时，血液中的N₂0迅速弥散到肺泡，使肺泡氧浓度降低而导致缺氧。因此，停止吸N₂0后应吸纯氧5～10分钟。

此外， N₂0可使体内封闭腔内压升高，如中耳、肠腔等。因此，肠梗阻者不宜应用。

(二)静脉麻醉药

经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药(intravenous anesthetics)。

1．硫喷妥钠(thiopental sodium)药理特点：

  可降低脑代谢率、脑血流量、颅内压及氧耗量。

直接抑制心肌及扩张血管作用而使血压下降，

血压下降程度与所用剂量及注射速度有关。

   有较强的中枢性呼吸抑制作用，表现为潮气量降低

   和呼吸频率减慢，甚至呼吸暂停。

  使咽喉及支气管的敏感性增加。麻醉中对喉头、

  气管或支气管的刺激，容易引起喉痉挛及支气管

  痉挛。

肝功能障碍者，麻醉后清醒时间可能延长。

   硫喷妥钠临床应用：

①全麻诱导：常用剂量为4-6mg／kg，辅以肌松药

  即可完成气管内插管。但不宜单独用于气管内

  插管，容易引起严重的喉痉挛。

②短小手术的麻醉：脓肿切开引流、血管造影等

  静注2.5％溶液6～10ml。

③控制惊厥：2.5％溶液2～3ml。

④小儿基础麻醉：深部肌肉注射2％溶液15～20mg／kg。但皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛及远端肢体坏死。

2．氯胺酮(ketamine)的药理特点：

镇痛作用显著。可增加脑血流、颅内压及脑代谢率。使心率增快、血压及肺动脉压升高。而对低血容量休克及交感神经呈高度兴奋者，可呈现心肌抑制作用。对呼吸的影响较轻，但用量过大或注射速度过快，  或与其他麻醉性镇痛药伍用时，可引起显著的呼吸抑制，甚至呼吸暂停。可使唾液和支气管分泌物增加，对气管平滑肌有松弛作用。主要在肝内

常用静脉麻醉药的药理特点,多媒体,20min

脑保护，举例

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代谢，最终代谢产物由肾排出。

氯胺酮临床应用：

全麻诱导：剂量为1～2mg/kg静注。

麻醉维持：静脉持续点滴0.1％溶液。

小儿基础麻醉：肌注5～10mg／kg可

维持麻醉30分钟左右。

加强阻滞麻醉的作用

 主要副作用有：

可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状，升高眼压和颅内压。

3．依托咪酯(etomidate)

作用特点：

  为短效催眠药，无镇痛作用。

   可降低脑血流量和代谢率。

  对心率、血压及心排出量的影响均很小；

  不增加心肌氧耗量，并有轻度冠状动扩张

  作用。

对呼吸的影响明显轻于硫喷妥钠。

   对肝助能无明显影响。

依托咪酯临床应用：

适用于年老体弱和危重病人的全麻诱导，一般剂量为0·15～0.3mg／kg。

主要副作用有：

注射后常可发生肌阵挛，对静脉有刺激性，术后易发生恶心、呕吐，反复用药或持续静滴后可能抑制肾上腺皮质功能。

4．羟丁酸钠(γ -OH)

作用特点：

  具有镇静和催眠作用，镇痛作用很弱。可直接

  抑制中枢神经活动而引起生理样睡眠。

对呼吸、循环影响较小。

临床应用：

  适用于小儿、老年及体弱者的全麻诱导和维持。

副作用：

  较少，但可出现肌颤搐、不随意运动及锥体外

  系症状，用量过对可抑制呼吸。

要重视与咪唑安定等的联用

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5．丙泊酚(异丙酚，propofol)

丙泊酚药理作用:

对中枢神经系统：

具有镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用。

  起效快，静脉注射1.5～2mg／kg后30～40秒钟

病人即入睡，维持时间仅为3～10分钟，停药

   后苏醒快而全。可降低脑血流量、颅内压

  和脑代谢率。

丙泊酚药理作用:

对循环系统：

对心血管系统有明显的抑制作用，抑制程度比等

  效剂量的硫喷妥钠为重。主要表现为对心肌的

直接抑制作用及血管舒张作用，结果导致明

   显的血压下降、心率减慢、外周阻力和心

  排出量降低。当大剂量、快速注射，或

用于低血容量及老年人时，有引起严

   重低血压的危险。

丙泊酚药理作用:

对呼吸和肝肾功能：

对呼吸有明显抑制作用，表现为潮气量降低和呼

  吸频率减慢，甚至呼吸暂停，抑制程度与剂量

相关。经肝代谢，代谢产物无生物活性。反

   复注射或静脉持续点滴时体内有蓄积，但

  对肝肾功能无明显影响。

丙泊酚临床应用：

全麻静脉诱导:剂量为1.5～2.5mg／kg。

  麻醉维持:用量为6～10mg／kg．h。

门诊手术的麻醉:如无痛人流或胃肠

   阻滞麻醉时的辅助药

副作用：

对静脉有刺激作用；对呼吸抑制作用较强，

  必要时应行人工辅助呼吸；麻醉后恶心、

呕吐的发生率约为2％～5％。

为什么能占领市场，对新药开发有什么启发。

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(三)肌肉松弛药

   又称肌松药(muscle relaxants)，是骨骼肌松弛药的简称。肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害。

1.肌松药的作用机制和分类

作用机制：

神经肌肉接合部包括突触前膜，突触后膜和介于前、后膜之间的突触裂隙。在生理状态下，当神经兴奋传至运动神经末梢时，引起位于突触前膜的囊泡破裂，将递质乙酰胆碱向突触裂隙释放，并与突触后膜的乙酰胆碱受体相结合，引起肌纤维去极化而诱发肌肉的收缩。肌松药主要在接合部干扰了神经冲动的传导。

分类：

根据干扰方式的不同，分为去极化肌松药(depolarizing muscle relaxants)和非去极化肌松药(nondepolarizing muscle relaxants)两类。

（1)去化肌松药：

以琥珀胆碱为代表，结构与乙酰胆碱相似，与受体的亲和力较强，而且在神经肌肉接头处不易被胆碱酯酶分解，因而作用时间较长，使突触后膜不能复极化而处于持续的去极化状态，对神经冲动释放的乙酰胆碱不再发生反应，结果产生肌松弛作用。

当琥珀胆碱在接头部位的浓度逐渐降低，突触后膜复极化，神经肌肉传导功能才恢复正常。

去极化肌松药的作用特点：

①使突触后膜呈持续去极化状态；

②首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩的结果；

③胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应。

(2)非去极化肌松药：

作用特点：

①阻滞部位在神经一肌肉接头处，

  占据突触后膜上的乙酰胆碱受体；

②神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆

  碱的量并未减少，但不能发挥作用；

③出现肌松前没有肌纤维成束收缩；

④能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。

肌肉松弛药，多媒体，25min

有关恶性高热的研究进展

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2．常用肌松药

(1)琥珀胆碱(司可林，suxemethonium，succinylcholine，scoline)：

为去极化肌松药，起效快，肌松完全且短暂。对

  血液动力学的影响不明显，可被血浆胆碱酯酶

迅速水解。可透过血胎屏障。

临床应用：主要用于全麻时的气管内插管。

副作用：有引起心动过缓及心律失常的可能；广

泛骨骼肌去极化过程中，可引起血清

   钾升高；肌肉强直收缩时可引起眼

  压、颅内压及胃内压升高；有的

病人术后主诉肌痛。

常用非去极化肌松药

  化学分类     作用时效

  氨基甾类

泮库溴铵

(pancuronium) 长

维库溴胺

(vecuronium)  中

罗库溴胺

(rocuronium)  中

苄异喹啉类

阿曲库铵

(atracurium)     中

美维松

(miviracurium)   短

筒箭毒碱

(tubocurarine)    长

3.应用肌松药的注意事项：

①具有辅助或控制呼吸的条件和能力时才能应用。

②应在全麻药作用下应用。

③严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高禁忌使用琥珀胆碱。

④体温降低可延长肌松药的肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素(如链霉素、庆大霉素、多粘菌素)及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用。

⑤合并有神经一肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌应用非去极  化肌松药。

进展（肌松药过敏)

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注解（进展、辅助

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⑥有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。

(四)麻醉辅助用药

1．地西泮(安定，diazepam)

2．咪达唑仑(咪唑安定，midazolam)

3．异丙嗪(非那根，promethazine)

4．氟哌利多(氟哌啶，droperidol)

5．吗啡(morphine)

6．哌替啶(度冷丁，pethidine)

7．芬太尼(fentanyl)

  （阿、舒、瑞芬太尼)

二、麻醉机的基本结构和应用

 麻醉机(anesthesia machine)可以供给病人氧气、吸人麻醉药和进行人工呼吸，是进行临床麻醉及急救时不可缺少的设备。性能良好的麻醉 机和正确熟练的操作技能，对于保证手术病人的安全是十分重要的。

(三)呼吸环路系统

1.开放式:呼出的C0₂无重复吸入现象

2.半紧闭式或半开放式:重复吸入的C0₂1％容积为界。

3.紧闭式:呼出气体通过C0₂吸收器

(四)麻醉呼吸器(ventilator)：

在麻醉期间可用呼吸器来控制病人的呼吸，分为定容型和定压型两种。

三、气管内插管术

  气管内插管(endotracheal intubation)是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。

气管内插管的目的：

①麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进人呼吸道，及时吸出气

  管内分泌物或血液；

②进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳积蓄；

③便于吸人全身麻醉药的应用。

麻醉辅助用药,多媒体15min

麻醉机的基本结构和应用, 多媒体图片5min

气管内插管术, 多媒体图片15min

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注解（进展、辅助

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气管内插管的适应证：

•颅内手术、开胸手术、俯卧位手术等；

•呼吸道难以保持通畅的病人如肿瘤压

 迫气管；

•全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松

 药者；

•呼吸衰竭需要进行机械通气者；

•心肺复苏、药物中毒、新生儿严重窒息

常用插管方法：

§经口腔、鼻腔明视插管

§经鼻腔盲探插管。

确认导管进入气管内方法：

①压胸部时，导管口有气流。

②人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。

④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。

⑤如能监测呼气末C0₂分压(E_T C0₂)则更易判断，E_T C0₂有显示则可确认无误。

喉罩

不含乳胶、高压蒸汽消毒后可重复使用40次

(三)气管内插管的并发症：

 1．损伤：牙齿，口、鼻、咽喉部粘膜，颞下颌关节脱位。

 2．插管应激反应：浅麻醉下可引起剧烈呛咳、憋气、喉头及支气管痉挛，心率增快及血压升高。

 3．导管受压、扭折而引起呼吸道梗阻。

4．导管插入太深可误人一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出。

四、全身麻醉的实施

(一)全身麻醉的诱导

全身麻醉的诱导(induction of anesthesia)是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进人全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。

举例

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全身麻醉的实施, 多媒体,5min

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

全麻诱导方法有：

  1．吸入诱导法：现少用

(1)开放点滴法：

(2)面罩吸入诱导法：

  2．静脉诱导法：常用

  组方：咪唑安定+芬太尼+丙泊酚+肌松剂

(二)全身麻醉的维持

维持期的主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术的要求，如切皮时麻醉需加深，开、关腹膜及腹腔探查时需良好肌松。同时，加强对病人的管理，保证循环和呼吸等生理功能的稳定。 

(三)全身麻醉深度的判断

术中知晓

由于强效镇痛药和肌松药的应用，病人可无疼痛反应，肌肉也完全松弛，但知道术中的一切而无法表示，称为“术中知晓”。

四、全身麻醉的术中管理（参见Powerpoint图片)

五、全身麻醉的并发症及其处理

(一)反流与误吸

尤其以产科和小儿外科病人的发生率较高。预防措施：减少胃内物的滞留，促进胃排空，降低胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护。

处理原则：保持呼吸道通畅，积极治疗化学性肺炎或呼衰。 

(二)呼吸道梗阻(airway obstruction)

以声门为界，呼吸道梗阻可分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。

 1．上呼吸道梗阻

常见原因为机械性梗阻:如舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿或喉痉挛等。

防治原则：

2．下呼吸道梗阻

常见原因为气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、分泌物或呕吐物误吸入后堵塞气管及支气管。也可因支气管痉挛引起，多发生在有哮喘史或慢性支气管炎病人。

防治原则：

全身麻醉的术中管理、并发症及其处理，多媒体, 部分临床典型案例介绍，10min

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

(三)通气量不足

麻醉期间和全麻后都可能发生通气不足主要表现为C0₂潴留或(和)低氧血症。

全麻后主要原因：

颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药和镇静药的残余作用；胸、腹部手术后，疼痛刺激、腹胀、胸腹带过紧及过度肥胖

防治原则：

(四)低氧血症

吸空气时，Sp0₂<90％，Pa0₂<8kPa(60mmHg)或吸纯氧时Pa0₂<12kPa(90mmHg)即可诊断为低氧血症(hypoxemia)。

临床表现：为呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、心律紊乱、血压升高等。常见原因和处理原则：

①麻醉机的故障 ②弥散性缺氧

③肺不张 ④误吸

⑤肺水肿

(五)低血压

(六)高血压

常见原因有：

①与并存疾病有关，如原发性高血压、嗜铬细胞瘤、颅内压增高等。

②与手术、麻醉操作有关，如手术探查、气管插管等。

③通气不足引起C0₂蓄积。④药物所致血压升高，如氯胺酮。

(七)心律失常

(八)高热、抽搐和惊厥   常见于小儿麻醉。

   处理原则：

小 结

麻醉作用的产生，主要是利用麻醉药使神经系统中某些部位受到抑制的结果。根据麻醉作用部位和所用药物的不同，可将临床麻醉方法广义地分为全麻和局麻两大类。

麻醉前准备工作主要包括ASA病情分级，纠正或改善病理生理状态，精神状态的准备，胃肠道的准备和麻醉设备、用具及药品的准备等。

麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。目前常用的吸入麻醉药有异氟醚，静脉麻醉药有异丙酚，肌肉松驰剂主要为非去极化类药物如维库溴铵，常用麻醉辅助用药有咪唑安定和强阿片类镇痛药等。临床要合理联用。

气管内插管是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。凡在全身麻醉时，对难以保证病人呼吸道通畅者，全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应行气管内插管。

加强全麻期间的监测和管理，防治低血压，呼吸道梗阻等并发症是全麻期间及全麻后的主要任务。

复习思考题

或

作 业 题

1.  ASA病情分级

2. 常用全麻药物的药理特点

3. 常用麻醉药物的合理联用

4.麻醉机的主要部件

5.什么叫全麻的诱导与维持？

4.全麻期限间常见并发症的防治。

教 学 效 果

与 分 析

课前准备充分，幻灯片制作优良，授课条理清楚，讲解重点突出，深入浅出，着重传授学习的方法，举例生动有趣，多为临床工作中的亲身经历的一些事例，深受学生好评。

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注解（进展、辅助

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第四节  局部麻醉

一、局麻药的药理

(一)化学结构和分类

    芳香族环、胺基团和中间链三部分组成。中间链可为酯链或酰胺链。根据中间链的不同可分为两类：酯类局麻药，如普鲁卡因、丁卡因等；酰胺类局麻药，如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。

(二)理化性质和麻醉性能：

1．离解常数(pKa)影响：

①起效时间：pKa愈大，离子部分愈多，不易透过神经鞘和膜，起效时间延长，故普鲁卡因和丁卡因在神经阻滞时起效较利多卡因慢。

②弥散性能：pKa愈大，弥散性能愈差，利多卡因的弥散性能较好，而普鲁卡因的弥散性能较差。

2．脂溶性：

   脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强。布比卡因和丁卡因脂溶性高，利多卡因中等，普鲁卡因最低。按此规律，布比卡因和丁卡因麻醉效能

最强，利多卡因居中，普鲁卡因最弱，罗哌卡因的脂溶性略低于布比卡因。

3．蛋白结合率：

部分与局部组织的蛋白或吸收人血与血浆蛋白结合，结合状态的药物将暂时失去药理活性。结合率愈高，作用时间愈长。

根据局麻药的麻醉性能，又可将它们归纳为三类：

  ①麻醉效能弱和作用时间短的，如普鲁卡因；

  ②麻醉效能和作用时间均为中等的，如利多卡因；

  ③麻醉效能强而作用时间长的，如布比卡因和丁卡因。

局麻药的药效和药代,多媒体,10min

进展（化构改造与新药开发)

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

(三)吸收、分布、生物转化和清除

1．吸收：

   局麻药自作用部位吸收后，进入血液循环，其吸收的量和速度决定血药浓度。影响因素：

①药物剂量

②注药部位

③局麻药的性能：普鲁卡因、丁卡因使注射区血管明显扩张，能加速药物的吸收。布比卡因易与蛋白结合，故吸收速率减慢。

④血管收缩药

 2．分布

局麻药吸收入血液后，首先分布至肺，并有部分被肺组织摄取，这对大量药物意外进入血液有缓冲作用。

随后很快分布到血液灌流好的器官如心、脑和肾。然后以较慢速率再分布到血液灌流较差的肌、脂肪和皮肤。

蛋白结合率高的药物，如布比卡因和罗哌卡因，均不易透过胎盘屏障分布至胎儿。

 3．生物转化和清除

酰胺类局麻药在肝内为线粒体酶所水解，故肝功能不全病人用量应酌减。酯类局麻药主要被血浆假性胆碱酯酶水解，普鲁卡因水解速率很快，是丁卡因水解的5倍。如有先天性假性胆碱酯酶质量的异常，或因肝硬化、严重贫血、恶病质和晚期妊娠等引起量的减少者，酯类局麻药的用量都应减少。局麻药其代谢产物的水溶性更高，并从尿中排出。仅少量以原形自尿中排出。

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

(四)局麻药的不良反应：

  1．毒性反应

  2．过敏反应即变态反应

引起毒性反应的常见原因有：

①一次用量超过病人的耐量；

②误注入血管内；

③注药部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药药液内未加肾上腺素；

④病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低。用小量局麻药即出现毒性反应症状者，称为高敏反应(hypersusceptibility)。

局麻药中毒的临床表现

中枢神经系统症状：

轻度毒性反应时，病人常出现嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安和定向障碍；严重者：意识丧失，并出现面肌和四肢的震颤、抽搐或惊厥。

心血管系统的症状：

血压下降，心肌收缩力减弱，心输出量减少，房室传导阻滞，甚至心搏骤停。

局麻药中毒的急救原则

§给氧

§镇静（安定0.1mg/kg肌注或静注)

§止痉（2.5%硫喷妥钠1-2mg/kg)

§辅助呼吸

§维持循环

局麻药中毒的预防

§使用最低有效浓度和最低效剂量

§注药前先回抽

§药液内加入少量肾上腺素或麻黄素

§根据病情或用药部位酌情减量

§常规麻醉前用药（安定或苯巴比妥钠)

(五)常用局麻药 （见表8-6)p93

局麻药中毒的临床表现、急救原则，

多媒体及典型临床案例介绍，约占15min

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

二、常用局麻方法(见幻灯片)

表面麻醉；

局部浸润麻醉；

区域阻滞；

神经阻滞

第五节  椎管内麻醉

一、椎管内麻醉解剖

(一)脊柱和椎管

脊柱由脊椎重叠而成。脊椎由位于前方的椎体和后方的椎弓所组成，中间为椎孔，所有上下椎孔连接在一起即成椎管。

(三)脊髓、脊膜与腔隙

椎管内有脊髓和三层脊髓被膜（自内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜 )。脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘，并随年龄增长而逐渐上移。故成人作腰椎穿刺应选择L2以下。在S2水平，硬脊膜和蛛网膜均封闭而成硬膜囊。

(四)根硬膜、根蛛网膜和根软膜
    硬脊膜、蛛网膜和软膜均沿脊神经根向两侧延伸，包裹脊  喾神经根，故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜。

根硬膜较薄，且愈近椎间孔愈薄。根蛛网膜细胞增生形成绒毛结构，可以突进或穿透根硬膜，并随年龄增长而增多。

根蛛网膜和根软膜之间的腔隙称根蛛网膜下腔，它和脊髓部蛛网膜下腔相通，在椎间孔处闭合成盲囊。

在蛛网膜下腔注入墨汁时，可见墨水颗粒聚积在根部蛛网膜下腔处，故又称墨水套囊。蛛网膜绒毛有利于引流脑脊液和清除蛛网膜下腔的颗粒物。

 (五)骶管

骶管是骶骨内的椎管腔，在此腔内注入局麻药所产生的麻醉称骶管阻滞，是硬膜外阻滞的一种。

骶管内有稀疏结缔组织、脂肪和丰富的静脉丛，容积约25～30ml。由于硬膜囊终止于S2水平，因此骶管是硬膜外腔的一部分，并与腰段硬膜外腔相通。

骶管下端终止于骶裂孔，骶裂孔呈V或U形，上有骶尾韧带覆盖，两旁各有一豆大骨性突起，称为骶角。骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位时的重要解剖标志。

自硬膜囊至骶裂孔的平均距离为47mm，为避免误入蛛网膜下腔，骶管穿刺时进针不能太深。由于骶管的变异很多，有可能穿刺困难或麻醉失败。

常用局麻方法，多媒体,约20min

椎管内麻醉解剖，多媒体,约10min

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

(六)脊神经(31对)

颈神经(C)8对

  胸神经(T)12对

腰神经(L)5对

骶神经(S)5对

  尾神经(Co)1对

每条脊神经由前、后根合并而成。前根又名腹根，从脊髓前角发出，由运动神经纤维和交感神经传出纤维(骶段为副交感神经传出纤维)组成。后根又名背根，由感觉神经纤维和交感神经传人纤维(骶段为副交感神经传人纤维)组成，进入脊髓后角。

各种神经纤维粗细依次为运动纤维、感觉纤维及交感和副交感纤维。后者最易为局麻药所阻滞。

二、椎管内麻醉的机制及生理

(一)脑脊液:  

  外观  透明澄清

   pH   7．35

  比重  1．003～1．009

  压力（侧卧)   0．69～1．67kPa(70～170mmH₂0)

   （坐位)   l·96～2·94kPa(200～300mmH₂0)

  总容积   120～150ml，其中脊蛛网膜下腔内

  仅25～30ml。脑脊液在腰麻时起稀

  释和扩散局麻药的作用。

(二)药物作用部位

腰麻时，局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。而硬膜外阻滞时局麻药作用的途径可能有：

   ①通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔，作用于脊神经根；

   ②药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。由于椎间孔内神经鞘膜很薄，局麻药可能在此处透入而作用于脊神经根；

   ③直接透过硬脊膜和蛛网膜进人蛛网膜下腔， 同腰麻一样作用于脊神经根和脊髓表面。但椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根。

(三)麻醉平面与阻滞作用

麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。

交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应；感觉神经被阻断后，能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导；运动神经被阻滞后，能产生肌松弛。

由于神经纤维的粗细不同，交感神经最先被阻滞，且阻滞平面一般要比感觉神经高2～4个节段；运动神经最晚被阻滞，其平面比感觉神经也低l～4个节段。

椎管内麻醉的机制及生理，多媒体,约5min

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

由于蛛网膜下腔内有脑脊液，局麻药注入后被稀释，且脊神经根是裸露的，易于被局麻药所阻滞，因此，腰麻与硬膜外阻滞比较，腰麻用药的浓度较高，但容积较小，剂量也小(约为后者的1／5～1／4)。而稀释后的浓度远较硬膜外阻滞为低。

(四)椎管内麻醉对生理的影响

1．对呼吸的影响  取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。故采用高位硬膜外阻滞时，为防止对呼吸的严重不良影响，应降低局麻药浓度，使运动神经不被阻滞或阻滞轻微。

2．对循环的影响

①低血压：其发生率和血压下降幅度与麻醉平面及病人全身情况密切相关。

②心动过缓：在高平面阻滞时，由于心交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢。

3．对其他系统的影响

椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心、呕吐。对肝肾功能也有一定影响，并可发生尿潴留。

三、蛛网膜下腔阻滞

将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻。

(一)分类

1．给药方式 可分为单次法和连续法。

2．麻醉平面   高平面 高于T4

  中平面 T4以下

  低平面 T10以下

  鞍区麻醉  局限于会阴和臀部

3．局麻药液的比重  重、等或轻比重腰麻。

(二)腰麻穿刺术 (见幻灯片)

(三)常用局麻药

1. 普鲁卡因   为白色结晶，每安瓿内装150mg。

   作用时间可持续至1～1．5小时。

2. 丁卡因  成人一次用量为lOmg，常用浓度为0．33％，用脑脊液lml+10％葡萄糖溶液和3％麻黄碱液各lml，配制成所谓l：1：1重比重溶液。起效时间约5～10分钟，作用时间约2～2．5小时。

3．布比卡因  常用剂量为8～15mg，用10％葡萄糖溶液配成重比重溶液。

蛛网膜下腔阻滞，多媒体,约10min

见幻灯片

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

(四)麻醉平面的调节

影响麻醉平面的因素很多

如局麻药药液的比重、剂量、容积、病人身高、脊柱生理弯曲和腹腔内压力等，但药物的剂量是影响腰麻平面的主要因素，剂量越大，平面越高。

假如这些因素不变，则穿刺间隙、病人体位和注药速度等是调节平面的重要因素。

1．穿刺间隙  

  仰卧时L3位置最高，T5和S4最低。因此在L2～3，间隙穿刺并注入重比重局麻药液，病人转为仰卧位后，药液在脑脊液中沿着脊柱的坡度向胸段流动，麻醉平面容易偏高。如在L4～5间隙穿刺注药，则病人仰卧后大部分药液将向骶段流动，麻醉平面容易偏低。

2．病人体位

重比重药液:应在注药后5～10分钟内调节手术台至头低或高位，使麻醉平面满足手术需要。一旦平面足够，立即将手术台调至水平位，并严密观察病人的呼吸和血压变化。

单侧下肢手术，穿刺时可让病人患侧在下侧卧，注药后继续保持侧卧位5～10分钟，麻醉作用即偏于患侧。

如只需阻滞肛门和会阴区，可使病人取坐位在L4～5间隙穿刺，以小量药液(约一般量的1／2)作缓慢注射，则局麻药仅阻滞骶尾神经，称鞍区麻醉。

3．注药速度

速度愈快，麻醉范围愈广；速度愈慢，则麻醉范围愈局限。一般的注药速度为1ml/5s。

(五)并发症

1．术中并发症：(1)血压下降、心率减慢；(2)呼吸抑制 ；(3)恶心呕吐：常见于①麻醉平面过高；②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；   ③牵拉腹腔内脏；④病人对术中辅助用药较敏感。

应针对原因处理。如提升血压、吸氧、麻醉前用阿托品、暂停手术牵拉等。氟哌利多、昂丹司琼(ondansetron，枢复宁)等药物也有一定的预防和治疗作用。

2．术后并发症

(1)头痛：发生率3％～30％，常出现于麻醉后2～7天，年轻女性病人较多见。(2)尿潴留：较常见。主要因支配膀胱的副交感神经纤维很细，对局麻药很敏感；(3)化脓性脑脊膜炎；(4)腰麻后神经并发症：①脑神

住院医师 

进展

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

经麻痹 ；②粘连性蛛网膜炎 ；③马尾丛综合征

(六)适应证和禁忌证

   适应证：

   ①下腹腔及盆腔手术

   ②下肢手术

   ③肛门及会阴手术

禁忌证：

   ①中枢神经系统疾患

   ②休克

   ③穿刺部位有皮肤感染

   ④脓毒症

   ⑤脊柱外伤或结核

   ⑥急性心力衰竭或冠心病发作

   ⑦不能合作者，如小儿或精神病病人

四、硬膜外阻滞

将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或(和)运锄功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续珐两种，临床常用连续法。

(一)硬膜外穿刺术 （见幻灯片)

硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜，故特别强调针尖刺破黄韧带时的感觉，并可采用下列方法来判断硬膜外针尖是否到达硬膜外腔：

1．阻力消失法  刺破黄韧带时有落空感

注射液气无阻力

回抽无脑脊液流出

穿刺针比较固定

    穿刺深度合适

2．毛细管负压法

(二)常用局麻药和注药方法

常用药物：

利多卡因： 1．5％～2％，起效5～8分钟，维持约1小时左右。

丁卡因：   0．1％～0．33％浓度，起效10～20分钟，维持1．5～2小时。

硬膜外阻滞等，多媒体,约15min

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

布比卡因： 0．5％～0．75％浓度，起效7～10分钟，维持2～3小时。

罗哌卡因： 同布比卡因

注药方法：

第一次用药应选择起效时间短的利多卡因溶液，并先注入试验剂量3～5ml，观察5～10分钟。

然后，根据试验剂量的效果决定追加剂量。试验剂量和追加剂量之和称初量。注入初量后，待麻醉作用完全即可开始手术。在初量作用将消失时，再注入第二次量，其剂量约为初量的1／2～2／3。

(三)麻醉平面的调节

硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，是节段性的。

   影响平面的主要因素有：

①局麻药容积

②穿刺间隙

③导管方向

④注药方式：相同药量是一次还是分次注入。

⑤病人情况

    ⑥药液浓度、注药速度、病人体位。

(四)并发症   明显少于腰麻

1．术中并发症

(1)全脊椎麻醉：定义、临床表现、急救、预防

(2)局麻药毒性反应

(3)血压下降（较常见)

(4)心动过缓

(5)呼吸抑制

(6)恶心呕吐

2．术后并发症

(1)腰背痛或暂时尿潴留（较常见)

(2)神经损伤

(3)硬膜外血肿

(4)脊髓前动脉综合征

(5)硬膜外脓肿

(6)导管拔出困难或折断

(7)穿破硬脊膜，术后头痛

(五)适应证和禁忌证

适应证：

进展（有关抗凝的问题)

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。

颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉操作和管理技术都较复杂，采用时要慎重。

  禁忌证（与腰麻相似)

   ①中枢神经系统疾患

   ②休克

   ③穿刺部位有皮肤感染

   ④脓毒症

   ⑤脊柱外伤或结核

   ⑥凝血机制障碍

五、骶管阻滞

经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，称骶管阻滞，是硬膜外阻滞的一种。适用于直肠、肛门和会阴部手术。

 1．骶管穿刺术

 2：常用局麻药：

   1.5％利多卡因或0.5％布比卡因(均加适量肾上腺素)，成人用药量一般为20ml。其麻醉时间分别为1.5～2小时和4～6小时。采取分次注药法，先注入试验剂量5ml，观察5分钟，如无不良反应，再将其余15ml注入。  

3．并发症：

术后尿潴留

    毒性反应

全脊椎麻醉

穿刺困难或失败

六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞

穿刺方法：

两点法：

先选T12一L1作硬膜外腔穿刺并置人导管，然后再于L3～4或L4～5间隙行蛛网膜下腔穿刺。

一点法：

经L2～3棘突间隙用特制的联合穿刺针作硬膜外腔穿刺，穿刺成功后再用配套的25G腰穿针经硬膜外穿刺针内行蛛网膜下腔穿刺。

第六节  麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理（见幻灯片)

一、麻醉期间的监测和管理

监测的主要项目：呼吸，循环，体温，意识或麻醉深度。

二、麻醉恢复期的监测和管理

在小儿预先镇痛中的应用（进展)

5min

麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理，多媒体,约10min

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

(一)监测（同麻醉期间)

   (二)全麻后清醒延迟的处理

   (三)保持呼吸道通畅

   (四)维持循环系统的稳定

   (五)恶心、呕吐的处理

小 结

用局部麻醉药(简称局麻药)暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉(简称局麻)。广义的局麻包括椎管内麻醉。

常用局麻药分子的化学结构是由芳香族环、胺基团和中间链三部分组成。中间链可为酯链或酰胺链。根据中间链的不同可分为两类：酯类局麻药。局麻药的理化性质可影响其麻醉性能，较为重要的是离解常数、脂溶性和血浆蛋白结合率。各局麻药的吸收、分布、代谢和排泄有一定的差异。

局麻药吸收人血液后，当血药浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应。主要表现为中枢神经系统和心血管系统的症状，严重者可致死。为了预防局麻药毒性反应的发生，一次用药量不应超过限量，注药前应回吸无血液，根据具体情况和用药部位酌减剂量，药液内加入适量肾上腺素，以及给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物等。

常用局麻方法有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞。

椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下腔和硬脊膜外腔。将局麻药注入上述腔隙中即能产生下半身或部位麻醉。根据局麻药注入的腔隙不同，分为蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻)，硬膜外腔阻滞及腰-硬联合阻滞，统称椎管内麻醉，有其相应的解剖和生理特点，应了解其操作步骤，管理方法及并发症的防治。

复习思考题

或

作 业 题

1. 常用局麻药分子的化学结构；

2. 常用局麻药的药理特点

3. 局麻药中毒的主要原因、临床表现及防治原则。

4. 蛛网膜下腔阻滞的主要适应证、禁忌证和并发证；

5. 硬膜外腔阻滞的主要适应证、禁忌证和并发证；

教 学 效 果

与 分 析

课前准备充分，幻灯片制作优良，授课条理清楚，讲解重点突出，深入浅出，着重传授学习的方法，举例生动有趣，多为临床工作中的亲身经历的一些事例，深受学生好评。