外科学-授课教案骨科:2下肢骨折脱位

授课名称：

临床医学外科学

2005年级 专业（本)16-19班

授课时间

2008.11.17-12.10

学时

2

授课教师：

靳松

专业技术职务

讲师

教学班学生数

120

教学目的及任务

掌握下肢骨折原因、类型、临床表现及诊断、骨折合并症

教学内容、步骤及时间分配：

下肢骨折Fracture  of  Low  Limb

1. 股骨颈骨折fracture of the femoral neck  10分钟

2. 股骨干骨折fracture of the femoral shaft    10分钟

3. 髌骨骨折    10分钟

4. 胫骨平台骨折     10分钟

5. 胫腓骨干骨折fracture of the tibia and fibula    10分钟

6. 踝部骨折    5分钟

7. 跟骨、跖骨、趾骨骨折 5分钟

下肢脱位

1. 关节扭伤   10分钟

2. 髋关节脱位dislocation of hip    10分钟

3. 膝关节半月板损伤   10分钟

4.侧副韧带损伤   10分钟

本 单 元 重 点

股骨颈骨折临床表现和合并症

本 单 元 难 点

踝部骨折骨折的临床表现、诊断及合并症

教学方法及准备

幻灯教学

所  用  教  材

人卫第5版5年制教材

参  考  资  料

孟继懋主编《骨与关节损伤》，周秉文主编《腰腿痛》，《坎贝尔骨科手术大全》，《颈椎外科学》，《骨关节肿瘤》，《骨折的AO治疗原则》等

教研室审阅意见

基  本  内  容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

第六十四章 下肢骨、关节损伤(fracture of the lower limb)

下   下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。两下肢应等长，若相差2厘米以上，就会影响步态。

下肢骨折特点：

1．对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常。

2．固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重。

3．因股部肌肉发达，收缩力强，股骨骨折整复后，石膏或小夹板固定不易维持对位，需持续牵引或内固定。

第一节  髋关节脱位（dislocation of the hip)

解剖

髋关节为杵臼关节，解剖特点：髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚，因此关节稳定，除非强大暴力不易脱位，多见于青壮年。

原因及类型

后脱位最常见：占85％一90％。

后脱位:髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向的暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。

中心脱位，少见。

前脱位

髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处。

髋关节后脱位

脱位机制  大部分髋关节后脱位多发生于交通事故。发生事故时．病人的体位处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。

分类  按有无合并骨折可以分成下列五型

单纯性髋关节后脱位，无骨折。或只有小片骨折

髋臼后缘有单块大骨折片

髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小

髋臼缘及壁亦有骨折

合并有股骨头骨折

临床表现及诊断

有明显外伤史、通常尽力很大

有明显的疼痛，髋关节不能活动

患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形

可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显

部分病例有坐骨神经损伤表现

X线检查  了解脱位情况以及有无骨折

治疗

新鲜脱位尽可能手法复位。通常需硬膜外、腰麻或全麻

常用复位方法

问号法(Bigelow法)：腰麻，仰卧，固定骨盆，髋膝屈曲90°，术者一手握踝部，另一前臂放腘窝向上牵引，先使髋关节屈曲、内收、内旋 ，然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位。 左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，右侧后脱位为一反“问号”

提拉法(Allis 法)：仰卧，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至 90°，前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，听到或感到弹响表示复位成功。

固定：患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2—3周

复位困难或有明显骨折则手术治疗

髋执业兽医关节前脱位

脱位机制  髋关节前脱位少见，有两种暴力可以引起髋关节前脱位。第一种暴力为交通事故，患髋关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头即从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出。第二种暴力为高空坠下，股骨外展、外旋下髋后部受到直接暴力

分类  前脱位可分成闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位

临床表现与诊断

有强大暴力所致外伤史

患肢呈外展、外旋和屈曲畸形，根据典型的畸形表现，不难区分前脱位和后脱位

腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头

X线检可以了解脱位方向和伴发骨折

治疗

麻醉下手法复位

固定

髋关节中心脱位

脱位机制  髋关节中心脱位伴有髋臼骨折、来自侧方的暴力，直接打击在股骨粗隆区，可以使股骨头水平状移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔。如果受伤时下肢处轻度内收位，则股骨头向后方移动，产生髋臼后部骨折。如下肢处于轻度外展与外旋，则股骨头向上方移动，产生髋臼爆破型粉碎性骨折，此时髋臼的各个区域都有毁损

分类  髋关节中心脱位可分成下列各型：

第1型  单纯性髋臼内侧壁骨折(耻骨部分)．股骨头脱出于骨盆腔内

第2型  后壁有骨折(坐骨部分)，股骨头向后方脱出可有可无

第3型  髋臼顶部有骨折(髂骨部分)

第4型  爆破型骨折，髋臼全部受累

临床表现与诊断

强大暴力外伤病史。一般为交通事故，或自高空坠下

后腹膜间隙内出血甚多，可以出现出血性休克

伤处肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿，肢体短缩彻底取决于股骨头内陷的程度

合并有腹部内脏损伤的并不少见

X线检查可以了解伤情，CT及三维重建检查可以对髋臼骨折有三维概念的了解

治疗

股骨颈轴位牵引

多主张手术复位内固定

第二节 股骨颈骨折(fracture of the femoral neck)

解剖特点

股骨颈长约5厘米

股骨颈与股骨干构成颈干角(称内倾角)，约125～130°，大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻

股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成前倾角，正常为12～15°。

股骨头血供

园韧带支：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，又称内上骺动脉

骨干滋养动脉升支:沿股骨颈进入股骨头

关节囊支：来自旋股内、外侧动脉，是主要血供来源旋股内侧动脉损伤是股骨头缺血性坏死的主要因素

病因与分类

按骨折部位分

头下型――囊内骨折

经颈型――囊内骨折

基底型――囊外骨折

按Pauwels角（远端骨折线与髂嵴连线)分

Ⅰ型Pauwels角＜30°外展型，稳定

Ⅱ型Pauwels角30°～50°

Ⅲ型Pauwels角＞50°内收型，不稳定

按骨折移位程度分:

Garden Ⅰ型，不完全骨折；

Garden Ⅱ型，完全骨折；

Garden  Ⅲ型，部分移位的完全骨折；

 Garden Ⅳ型，完全移位的完全骨折。

临床表现及诊断

外伤后诉髋部疼痛，活动时明显，不敢站立和行走

局部压痛及轴向叩击痛

畸形:患肢屈曲、内收、外旋、短缩畸形

X线明确诊断

治疗

非手术治疗

适应症：无移位、不完全、嵌插骨折

方法：持续皮牵引（适用无明显移位的外展嵌入型骨折)

抗外旋鞋卧床6～8周，8W后床上坐起，3月后扶双拐不负重行走，6月后弃拐行走。治疗过程中要三不：不侧卧、不盘腿、不内收

手术治疗

适应症:

内收型骨折，有移位的骨折

65岁以下的股骨头头下型骨折

青少年的股骨颈骨折

陈旧性骨折不愈合或畸形愈合

股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关节炎

手术方法:

闭合复位内固定：空心钉、DHS

切开复位内固定

人工股骨头置换或全髋置换术

术后处理:

卧床休息2-3W，6W后扶双拐不负重行走

内固定

X光配合，闭合复位内固定。

内固定的形式类型:

1．Smith-Petersen三刃钉内固定:1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉。

2．滑动式内固定:压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。

3．加压式内固定:压缩装置能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带弹簧的压缩螺丝钉和Siffert的螺丝栓(Corkscrew Bolt)等。

4．多针(或钉)内固定:插入2～4根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。

内固定方式

5．三刃钉内固定　滑动式内固定　加压式内固定　　多针内固定

人工关节置换术

适用于:

1．老年人头下型股骨颈骨折。

2．陈旧性股骨颈骨折

3．骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死

4．病变局限在头或颈部，行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需全髋置换术。

人工髋关节类型:钴合金珍珠面人工股骨头、注氮钛合金微孔面人工股骨头、双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害用高分子聚乙烯人工臼置换。

预后

1．愈合问题

愈合慢，平均5～6月，不愈合率15％。

2．股骨头缺血性坏死的问题:

坏死率20～30％。

最早出现在伤后2～3个月，最迟5年

一般术后观察的时间不得少于两年。

第三节 股骨转子间骨折（intertrochanteric fracture of the femur)

解剖概要

部位：大、小转子之间，其内为松质骨，是股骨干与股骨颈的交界处，承受的剪式应力最大。

股骨矩：决定了转子间骨折的稳定性

位于股骨颈、干连接处内后方的致密纵形骨板

前缘与股骨上端前内侧骨皮质的相连

后缘与股骨上端外后侧相连

上极与股骨颈后侧骨皮质融合

下极与股骨干后内侧骨皮质融合

病因与分类

病因

间接暴力：跌倒时，身体发生旋转，过度外展或内收位着地

直接暴力：侧方着地，大转子直接撞击

病理性骨折：骨的囊性病变

分类

据股骨矩是否完整分为:

稳定性骨折：股骨矩完整

不稳定性骨折：股骨矩不完整

Tromzo-Evans分类

Ⅰ型：单纯的，骨折线由外上向下，无移位

Ⅱ型：Ⅰ型+移位+小转子撕脱骨折，但股骨矩完整

Ⅲ型：Ⅱ型+小转子转折+移位，累及股骨矩， 常伴有转子间后部骨折

Ⅳ型：伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的骨折

Ⅴ型：反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴小转子骨折，股骨矩破坏

临床表现和诊断

转子区肿痛瘀斑

下肢不能活动

转子间压痛

下肢外旋可达90°

轴向叩击痛阳性

下肢短缩

X线片

治疗

非手术治疗

适应症：稳定性股骨转子间骨折

方法：骨牵引6-8W

老年病人并发症多，死亡率高

手术治疗

适应症：不稳定性股骨转子间骨折、手法复位失败、能耐受手术的老年人

方法：切开复位、内固定

内固定方法：DHS、DCS、角钢板、Garma钉、PFN钉等

第四节 股骨干骨折（fracture of the femoral shaft)

股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，多见于青壮年。

直接暴力：粉碎、横行。

间接暴力：斜形或螺旋形。

旋转暴力：儿童，斜形、螺旋或青枝骨折。

骨折中下1/3交界处为最多

上1/3或下1/3次之。

股骨干骨折移位情况

上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，远段向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。

中1/3向外成角。

下1/3骨折段，远折端受腓肠肌牵拉向后移位可损伤腘动脉、坐骨神经。近折端向前上移位。

临床表现与诊断

严重的外伤史

骨折部疼痛剧烈、胀肿、皮下瘀斑

局部成角短缩，旋转畸形

局部压痛、骨擦音(感)

注意合并伤和休克

X线确诊 

治疗

非手术治疗：持续骨牵引、固定

成人：骨牵引8-10周

小儿<3岁：垂直悬吊皮牵引

3岁以内儿童，体重不能过大

牵引以臀部离床一拳头高

牵引1～3周后改夹板固定

5～6周后负重。

＜12岁儿童：动滑车皮肤牵引法(Russell氏法)

膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引。

胫骨结节骨牵引

成人

胫骨结节穿针

托马氏架平衡牵引，复位固定双重作用

牵引4～6周，髋人字石膏4～8周

手术复位内固定

适应症

牵引失败

软组织嵌入

合并重要神经、血管损伤需手术探查

骨折畸形愈合或不愈合者

手术方法:

中上骨折多采用交锁髓内针固定

下1/3骨折采用逆行交锁髓内针固定

LCDP接骨板固定

粉碎骨折可行桥式接骨板固定

第五节髌骨骨折

直接暴力：粉碎性骨折

间接暴力：股四头肌强烈收缩髌骨横形骨折

膝关节肿胀、疼痛，活动困难，不能自动伸直

横断骨折可摸出骨折间凹陷

X线确诊

治  疗

治疗目的

恢复关节面的平整，修补断裂的肌腱和破裂的关节囊，防止外伤性关节炎、滑囊炎，恢复膝关节功能

非手术治疗

适应症：无移位的髋骨骨折

方  法：早期冷敷加压包扎

伸膝位石膏托外固定4-6W

锻炼股四头肌及膝关节功能

若关节积血，则穿刺抽血

手术治疗

适应症

移位>0.5cm的横形骨折

方  法

克氏针与张力带内固定

上下极骨折块小→切除

粉碎 ，软骨面不平→手术复位 ＋钢丝环扎

严重粉碎，无法恢复髌骨软骨面完 整性时，可摘除髌骨

手术后用石膏固定膝于伸直位3～4周

第六节 胫骨平台骨折 (fracture of tibial plateau)

胫骨上端与股骨下端接触面为胫骨平台，其上覆有内、外侧半月板，中央有前交叉、后交叉韧带附着，两侧有内、外侧侧副韧带。胫骨平台骨折时，常伴发韧带及半月板的损伤

病因

直接暴力

间接暴力：高处坠落，足先着地，再向侧方倒下

分类

单纯胫骨外髁劈裂骨折

外髁劈裂+平台塌陷 

平台中央塌陷

内侧平台骨折(内髁劈裂或内侧平台塌陷)

胫骨内、外髁骨折

胫骨平台骨折+胫骨干骺端或胫骨干骨折

临床表现

膝关节肿胀，瘀斑

膝关节活动受限

局部压痛、骨擦音(感)

X线片

治  疗

治 疗目的：恢复关节面的平整和韧带的完整性。

单纯劈裂：无明显移位，下肢石膏固定4-6W

移位明显，切开复位＋内固定

劈裂+平台塌陷→切开复位，植骨 +内固定

胫骨髁中央的骨折①<1cm的塌陷→石膏固定 ②>1cm的塌陷，或有膝关节不稳定者→切开复位，植骨

胫骨内侧平台骨折①无移位→石膏固定4-6W②伴骨折塌陷或合并交叉韧带损伤→切开复位植骨

Ⅴ型骨折→切开复位，内固定

Ⅵ型骨折→切开复位，内固定

第七节 胫腓骨干骨折（fracture of the tibia and fibula )

四肢最常见的骨折之一，青壮年和儿童

胫骨内侧紧贴皮下，直接暴力常引起开放性骨折

直接暴力:横断或粉碎型

间接暴力:斜型或螺旋型

胫腓骨干骨折特点

儿童胫腓骨“青枝骨折”；

长跑运动员可见腓骨的“疲劳性骨折”。

胫骨上1/3骨折易压迫动脉

胫骨中1/3骨折易骨筋膜室综合征

胫骨中下1/3骨折易骨延迟愈合或不愈合。

胫腓骨多不在同一平面骨折，治疗较困难。

腓骨承重1/6，较多肌肉附着，骨折较少，骨折线常高于胫骨，上段骨折易伤腓总神经。

解剖

胫骨

胫骨干横切面呈三角棱形，中、下1/3 交界处，变为四边形，交界处好发骨折

胫骨位于皮下，骨折端易穿破皮肤

胫骨上、下端的关切面相互平行

胫骨嵴是进行手法复位的重要标志

胫骨的营养血管

从胫骨干的中上1/3交界处进入骨内  若骨折位于中、下1/3→胫骨下1/3的血供↓→下1/3骨折愈合慢，甚至不愈合。胫骨下1/3几乎无肌肉附着

腓骨

承受1/6的负重

腘动脉：穿过比目鱼肌腱处血管固定，故胫骨上1/3骨折，可致胫后动脉损伤

腓总神经绕腓骨颈下行

小腿骨筋膜室

由小腿筋膜，胫骨、腓骨与胫、腓骨之间的骨间膜构成

临床表现与诊断

局部疼痛、肿胀、功能障碍

患肢短缩或成角畸形，反常活动，骨擦感，开放骨折可见骨断端

注意是否合并腓总神经、胫前(后)动脉损伤，检查有无足背动脉搏动减弱、足部感觉障碍

胫前区和腓肠肌区张力是否增加—骨筋膜室综合征

X线确诊

治疗

治疗目的

恢复胫骨下、下关节面的平行关系

恢复肢体长度

胫腓骨双骨折

保守治疗

无移位→小夹板成石膏固定6-8W

有移位横形或短斜骨折→手法复位＋小夹板或石膏固定6-8W

不稳定的胫腓骨双骨干→跟骨牵引4～6公斤， 6W，改行小腿功能支架或石膏固定

牵引时间不宜过长、过重，因易延迟愈合。

单纯胫骨骨折→石膏固定6-8W

单纯腓骨骨折→石膏3-4W

切开复位内固定

手术适应症

手法复位失败

严重的粉碎性骨折或双段骨折

污染不重的开放性骨折

手术方法

切开复位，用加压钢板，交锁髓内针等内固定

术后长腿石膏固定10～12周。

骨外穿针固定法

1902年Charnley创用膝关节加压固定

1934年Roger-Anderson改进骨外穿针固定

近年改进Hoffmann氏器械。在骨折近段及远端各用二根史氏针贯穿骨骼，外用调节连接器控制，以使骨折复位，加压融合，也可撑开延长

适用于开放骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折

外固定支架

适应于开发性骨折

第八节 踝部骨折 （fracture of the ankle)

解剖概要 

踝关节由胫骨远端、腓骨远消和距骨体构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。外踝与内踝不在同一冠状面上，较内踝略偏后，外踝远端较内踝远端和后方低1cm左右。由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴、包容距骨体。距骨体前方较宽，后方略窄，使踝关节背屈时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定；在跖屈时，使距骨体与踝穴的间隙增大、因而活动度亦增大，使踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位容易发生骨折的解剖因素。与踝穴共同构成关节的距骨滑车其关节面约有2/3与胫骨下端关节面接触，是人体负重的主要关节之一。在负重中期，关节面承受的压应力约为体重的2倍；在负重后期则可达5倍，这也是踝关节容易受伤、发生退变性关节炎的原因之一。正常情况下，以足外缘与小腿垂直为中立位0⁰，跟关节有背屈20⁰一30⁰，跖屈45⁰一50⁰的活动度。踝关节的内翻及外翻活动主要发生在距下关节，内翻30⁰，外翻30⁰一35⁰。

1．踝部损伤平时多见，以踝部韧带损伤为最多。

2．常在行军、劳动和体育锻炼时发生。

3．踝关节跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，踝关节相对不稳定，易发生骨折 。

4．多由间接暴力引起。外翻骨折和内翻骨折。

病因与分类

踝关节骨折多由间接暴力引起。多采用Davis-Weber分类。

I型内翻内收型  当踝关节在极度内翻位受伤时(旋后)，暴力作用通过外侧副韧带传导致外踝，引起胫腓下韧带平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外跟骨折而衰减，继续传导致距骨，使其撞击内踝，引起内踝自下而上的斜形骨折

II型分为两个亚型  ①外翻外展型：踝关节遭受间接暴力，在极度外翻位受伤或重物打击外踝，使踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导，牵拉内踝而发生骨折。若暴力作用继续传导，距骨极度外翻撞击外踝和后踝，使外踝发生由下而斜向上外的斜形骨折，并同时发生后踝骨折．骨折多在胫腓下韧带平面[。②内翻外旋型：暴力作用于外踝，首先导致外踝粉碎性骨折和后踝骨折．但胫腓下韧带完整。暴力继续传导，踝外旋力量使内侧副韧带牵拉内踝；导致内踝撕脱骨折。II型骨折均为三踝骨折。胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特点

III型外翻外旋型  踝关节遭受外翻(旋前)暴力时，使内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折；若暴力作用不衰减，使距骨撞击外踝，导致胫腓下韧带断裂，发生胫腓下关节分离。若暴力继续作用，经胫腓骨间膜传导，引起胫腓下韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折，有时暴力传导可达腓骨上端，发生高位腓骨骨折，临床上常因对这种损伤机制认识不足而漏诊。

诊断治疗

外伤史；踝部肿胀，外翻或内翻畸形，压痛；X线

治疗原则

1．恢复踝关节的结构及稳定性。关节内骨折要求解剖复位，固定牢固，早做功能锻炼。

2．无移位：小夹板固定或管形石膏固定6-8W

3．有移位：手法复位＋小腿石膏固定

手术方法

手术复位后用螺丝钉固定内、后踝，外踝常用1/3管钢板固定，下胫腓关节分离，则采用螺钉固定3皮质，固定螺钉6周后拔除，以利下胫腓关节活动

第九节 跟骨骨折（fracture of the calcaneus)

1．跟骨结节角(Bohler角):跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前后关节突连线形成的夹角。正常约40°

2．跟骨结节与第1跖骨头，第5跖骨头共同形成足弓

临床表现

1．足跟部肿痛，瘀斑

2．跟骨横径较健侧增宽

3．X线片，Bohler角↑

治疗原则

1．恢复距下关节的对位关系和跟骨结节角。

2．未波及距下关节的骨折→石膏固定4－6W

3．波及距骨下关节的跟骨骨折→手术治疗

第十节 膝关节半月板损伤(meniscus of the knee joint)

解剖

1．半月形纤维软骨，叫半月板。外厚中薄，上凹下平，营养主要来自关节滑液，破裂后不能自行修复。

2  2，内侧呈 “C” 形，较大，前角附着于前交叉韧带附着点前方的髁间窝，后角附着于后交叉韧带止点前方的髁间窝，中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连。

3  3，外侧呈 “O” 形，较活动，前角附着于前交叉韧带止点前方的髁间窝，后角附着于髁间嵴和内侧半月板后角之前，外侧不与外侧副韧带相连，故外侧半月板的活动度较内侧半月板大。

4．伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。

致伤机理及分型

1．生理功能：传导负荷、稳定关节、润滑关节。承受重力，吸收震荡、协同关节屈伸及旋转。

2．外侧损伤多。

3．损伤四因素：半屈、内收、外展、挤压和旋转。

4．破裂的半月板如部分滑入关节之间，形成“交锁”。

5．十字韧带和侧副韧带可同时损伤。

半月板破裂类型

纵裂—“桶柄样” 、中1/3撕裂—体部撕脱、前角撕裂、前1/3撕裂、后1/3撕裂、分层破裂—水平破裂

临床表现及诊断

1．半屈曲位扭转外伤史。多见于运动员与体力劳动者，男多于女。

2．膝关节肿痛，不能伸膝，尤上下楼、下蹲起立、跑跳时明显，屈伸功能障碍。

3．关节疼痛、肿胀和积液，弹响。

4．部分病人有关节交锁，摆动小腿或膝关节，听到弹响方能伸直。

5．严重者可跛行。

6．体征:压痛点固定，麦氏征，过伸、过屈试验,侧压试验。

检查方法及临床意义

1．压痛部位固定

2．股四头肌萎缩，沿胫骨髁的上缘，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛为诊断依据。

3．按压同时，被动屈伸膝或内外旋转小腿，疼痛更为显著。

4．麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)

5．半月板旋转试验(McMuray-Fouche试验)

仰卧，一手握踝，一手扶膝，髋膝屈曲，小腿外展、外旋和内收、内旋，逐渐伸直出现疼痛或响声即为阳性。

检查方法

1．过伸或过屈试验:过伸疼痛为前部半月板损伤；过屈疼痛为后部半月板损伤。

2  2，研磨试验:俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部:下压+内外旋→半月板损伤、上提+内外旋→侧副韧带

3．侧压试验:膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。

4．单腿下蹲试验:单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的后角半月板受挤压，可引起疼痛，甚至不能下蹲或站起。

5．重力试验:侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。

6．X线检查、膝关节镜检查

X线：正侧位片，关节造影。

7．MRI检查

8．膝关节镜检查并可手术。

治疗

急性期

1．关节积液(积血) 无菌穿刺抽液加压包扎；

2．手法解除关节“交锁”，

3．管型石膏固定于伸直位4周。

慢性期

1，及早手术切除，以防创伤性关节炎。

2．关节镜

3．缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分。

第十一节 膝关节韧带损伤

侧副韧带损伤

解剖

内侧副韧带起自股骨内收肌结节，止于胫骨内髁内侧，外侧副韧带起自股骨外髁外侧，止于腓骨头。膝关节完全伸直时，内外侧副韧带均紧张，维持关节稳定和控制向侧方异常活动；膝关节屈曲时，内外侧副韧带均松弛，关节不稳定，易受损伤。

损伤原因及类型

膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂，较多见。

临床表现及诊断

1．明显外伤史。局部剧痛、肿胀、皮下瘀血，膝关节不能伸直，2。韧带损伤处压痛明显，内侧压痛点常在股骨内上髁，外侧压痛点在腓骨小头www.lindalemus.com/Article/。 

3．侧压试验(分离试验)：膝关节伸直，一手握踝，另一手掌顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛。反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛。

4．X线检查：伤侧关节间隙增宽。不可进行关节镜检查。

治疗

1．部分断裂　长腿管型石膏固定(不包括足踝部)，一周后下地行走，4～6周后去除固定，练习膝关节屈伸活动，注意锻炼股 四头肌。

2．完全断裂　应手术修复，术后用长腿石膏固定6周。合并十字韧带损伤，应先修复十字韧带，然后修复侧副韧带；如合并半月板损伤，应先切除损伤的半月板，然后修损伤的韧带。

十字韧带损伤(交叉韧带)

1．前十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的内面。

2．后十字韧带起自胫骨髁间隆起的后方、向前、上、内止于股骨内踝的外面。

3．不论伸直或屈曲，前后十字韧带均呈紧张状态。

4．前十字韧带可防止胫骨向前移动。

5．后十字韧带可防止胫骨向后移动。

临床表现及诊断

1．剧烈疼痛，明显肿胀，关节松弛无力不稳，

2．关节内积血，屈伸活动障碍。

3．抽屉试验:屈膝90°，固定股骨，检查者双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。如前十字韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后十字韧带断裂，胫骨有向后异常动度。

治疗

1．十字韧带断裂，应早期手术修复，术后长腿石膏固定4～6周，并加强股四头肌锻炼。

2．陈旧性损伤宜加强股四头肌锻炼，或用附近的肌腱作韧带重建术。

小  结

1．下肢骨折定义、原因、分类、移位方式

2．下肢骨折、脱位的临床表现及诊断

3．下肢骨折、脱位的治疗

4．下肢骨折、脱位的合并症

复习思考题或

作  业  题

1．股骨颈骨折治疗方法是什么？

2．股骨颈骨折分型及受伤机制有哪些？

 3．股骨颈骨折并发症有哪些？

4．什么是小腿骨筋膜室综合症

5．5P症是指？

6．踝部骨折分型？

 7．股骨骨折分类及治疗

8．髋关节脱位临床表现有哪些

9．半月板致伤机理及分型是指？

10．侧副韧带损伤原因及类型？

 11．膝关节的检查方法和意义

教学效果

与 分 析

1．授课内容熟练，条理清楚，重点突出。

2．结合临床，吸引学生注意力，提高学生兴趣，加深印象

3．按时完成教学任务，收到学生好评。

4．多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。

5．理论联系实际效果好。

6．由于课堂时间较短，因此教学中务必做到重点突出，层次分明，讲解生动。