授课时间：2008-11-18 教案完成时间：2008-11-17
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| 临床医学外科学 | 2005年级 专业（本)16-19 班 | 授课时间 | 2008.11.17-12.10 | 学时 | 2 | |||
| 授课教师： | 靳松 | 专业技术职务 | 讲师 | 教学班学生数 | 120 | ||||
| 教学目的及任务 | 掌握上肢骨折和脱位原因、类型、临床表现及诊断、合并症 | ||||||||
| 教学内容、步骤及时间分配： 上肢骨折(Fracture of the upper limb) 1. 锁骨骨折(Clavicular fracture) 5分钟 2. 肱骨外科颈骨折(Surgical neck fracture) 10分钟 3. 肱骨干骨折 (Fracture of humeral shaft) 10分钟 4. 肱骨髁上骨折 (Supracondylar fracture) 5分钟 5. 尺桡骨干骨折 (Fracture of the radius or ulna) 10分钟 6. 桡骨干骨折 (Fracture of the radius) 10分钟 7. 孟氏骨折原因及类型(Monteggia) 10分钟 8. 盖氏骨折(Galeazzi fracture) 5分钟 9. 桡骨下端骨折(Fractures at the lower end of the radius) 10分钟 上肢关节脱位dislocation of the upper limb 1.脱位 5分钟 2. 肩关节脱位dislocation of shoulder 5分钟 3 肘关节脱位dislocation of elbow 5分钟
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| 本 单 元 重 点 | 肱骨髁上骨折,桡骨下端骨折临床表现和合并症 | ||||||||
| 本 单 元 难 点 | 肱骨髁上骨折的临床表现、诊断及合并症 | ||||||||
| 教学方法及准备 | 幻灯教学 | ||||||||
| 所 用 教 材 | 人卫第5版5年制教材 | ||||||||
| 参 考 资 料 | 孟继懋主编《骨与关节损伤》，周秉文主编《腰腿痛》，《坎贝尔骨科手术大全》，《颈椎外科学》，《骨关节肿瘤》，《骨折的AO治疗原则》等 | ||||||||
| 教研室审阅意见 | |||||||||
（教案续页)
| 基 本 内 容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 第六十二章 上肢骨、关节损伤 第一节 锁骨骨折（fracture of the clavicle) 解剖概要 病因与分类 临床表现和诊断 治疗 儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢 有移位的中段骨折，采用手法复位，横形8字绷带固定或石膏固定 切开复位内固定：临床有扩大的趋势 病人不能忍受8字绷带固定的痛苦 复位后再移位，影响外观 合并神经、血管损伤 开放性骨折 陈旧骨折不愈合 锁骨外端骨折，合并肩锁韧带断裂 第二节 肩锁关节脱位（dislocation of the acromioclvicular joint) 脱位机制 分类 I型 肩锁关节囊与韧带扭伤，并元确切的韧带断裂 II型 肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外例端“半脱位” II型 肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位” 临床表现及诊断 治疗 第三节 肩关节脱位（dislocation of the shoulder joint) 分类 方位和程度：前脱位、后脱位、盂下脱位、盂上脱位 新鲜脱位、陈旧性脱位 开放性脱位、闭合性脱位 创伤性脱位、病理性脱位 习惯性脱位 肩关节前脱位机制 临床表现与诊断 有外伤病史 患处疼痛、肿胀，患者不敢活动肩关节 方肩畸形，肩胛盂处有空虚感 Dugas征阳性 肩关节弹性固定于内收外展位 X线检查 治疗 复位 固定 功能锻炼 第四节 肱骨外科颈骨折（fracture of the surgical neck of the humerus) 解剖概要 解剖颈，外科颈 病因与分类 无移位骨折、外展型骨折、内收型骨折和粉碎型骨折 肱骨近端骨折Neer分类 结节骨折，移位大于1cm，成角小于450，骨折稳定 II型（二部分骨折) 骨折位于解剖颈，移位大于1cm或成角畸形大于450，肱骨头与肱骨干成为分离的两部分 III型 在第二型的基础上，合并有大结节或小结节骨折．又称为“三部分骨折”。如果合并大结节和小结节同时骨折，又称为“四部分骨折”。 IV型 在第一型的基础上，合并大结节撕脱骨折伴有明显移位，或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损伤。 V型 有小结节骨折并有移位。 VI型 肱骨上端骨折合并盂肱关节脱位。 治疗 I,II型骨折一般保守治疗，有移位需手技复位超肩夹板固定 其他型则多考虑手术治疗。切开复位三叶草钢板固定使用最为普遍。粉碎明显，可行人工肱骨头置换。 第五节 肱骨干骨折(fracture of the shaft of the humerus) 解剖概要 病因与分类：重点介绍骨折的移位，主要受肌肉止点的影响 临床表现和诊断 注意神经、血管损伤的检查 治疗 手法复位，外固定。以夹板固定为常见。长斜行、螺旋行骨折可行悬垂石膏固定 切开复位，内固定。以加压钢板和绞锁髓内钉为常用 第六节 肱骨髁上骨折(humeral supracondylar fracture) 解剖概要 肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有300~500的前倾角 伸直型肱骨髁上骨折 临床最常见 病因：多为间接暴力引起 临床表现和诊断 肘后三角（屈肘时，肱骨内外髁与尺骨鹰嘴呈等腰三角形) 注意神经、血管损伤情况；注意肢体肿胀情况。注意有无前臂骨筋膜间室综合症 治疗 手法复位外固定：屈肘位石膏托固定，屈曲角度以桡动脉搏动为限 肿胀明显可先行尺骨鹰嘴悬吊牵引，肿胀减轻后手法复位外固定 手术复位内固定 指征：手法复位失败；小的开放伤口，污染不重； 有神经血管损伤。 固定方法：交叉克氏针固定为常见。成人可用异形钢板或重建钢板固定。 屈曲型肱骨髁上骨折 受伤机制与伸直型相反，处理相似 后遗症：肘内翻或外翻畸形 原因：复位不良，骨骺损伤 明显畸形需截骨矫形 第七节 肘关节脱位(dislocation of the elbow) 分类 后脱位、外侧方脱位、内侧方脱位及前脱位 新鲜脱位、陈旧性脱位 开放性脱位、闭合性脱位 创伤性脱位、病理性脱位 脱位机制 临床表现与诊断 肘后空虚感，可授到凹陷处，肘后三角关系改变 治疗 手法复位 手术复位 指征：手法复位失败；陈旧性 陈旧性脱位复位后于屈肘位用克氏针固定，防止再脱位 第八节 挠骨头半脱位(radial head subluxation) 脱位机制 挠骨头半脱位多见于5岁以下的小儿。其挠骨头未发育好，挠骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜。一旦小儿的前臀被提拉，挠骨头即向远端滑移；恢复原位时，环状韧带的上半部来不及退缩，卡压在肱挠关节内术 临床表现与诊断 有上肢被牵拉病史；小儿诉肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘部，拒绝别人触模；X线检查排除青枝骨折 治疗 手技复位 第九节 前臂双骨折(fracture of the ulna and radius) 解剖概要 前臂骨由尺骨及挠骨组成。尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。挠骨小头与肱骨小头构成肱挠关节。尺挠骨近端相互构成尺侥上关节。尺骨下端为尺骨小头，借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。挠骨下端膨大，与尺骨小头一起与近侧列腕骨形成挠腕关节。侥尺骨下端又相互构成下尺挠关节。尺挠骨之间由坚韧的骨间膜相连。由于尺骨和挠骨均有一定的弯曲幅度，使尺、挠骨之间的宽度不一致，最宽处为1．5—2．0cm。前臂处于中立位时，骨间膜最紧张，处于旋转位时较松弛。 病因与分类 直接暴力：同一平面横型或粉碎。 间接暴力：桡骨为横型或齿状，尺骨为短斜型。 扭转暴力：双骨螺旋骨折。由尺骨内上斜向桡骨外下，尺骨在上，桡骨在下。方向一致、成角相反、平面不同、复位困难。 临床表现和诊断 根据症状、体征及X线即可明确诊断。尺骨上1/3骨干骨折可合并挠骨小头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折。侥骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏 (Galeazzi)骨折。 治疗 手法复位外固定 切开复位内固定 手术指征 (1)手法复位失败。 (2)受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折。 (3)合并神经、血管、肌腱损伤。 (4)同侧肢体有多发性损伤。 尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位 1914年意大利外科医生Monteggia最早报导，故称孟氏骨折(Monteggia fracture)。多间接暴力。 分类:伸直型、屈曲型、内收型。 Bado分型 I型： 尺骨向前成角，桡骨小头向前脱位。 II型： 尺骨向后成角，桡骨小头向后脱位。 III型：尺骨干骺端骨折（往往是青枝骨折)，桡骨小头脱位，仅见于儿童。 IV会计资格型：尺骨骨折伴桡骨小头脱位合并桡骨近1/3骨折。 临床表现及诊断 外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。可摸到脱出的桡骨头。前臂旋转受限。肿胀严重摸不清者，局部压痛明显。X片必须包括肘关节。可并发桡神经伤www.lindalemus.com/pharm/ 治疗 手法复位外固定：首先复位尺骨 切开复位内固定 陈旧性孟氏骨折处理：手术。尺骨往往需截骨。 桡骨干下1/3骨折合并下尺桡关节脱位:盖氏骨折(Galeazzi fracture)
临床表现 前臂及腕部肿胀、疼痛，尺骨茎突突出。移位多者畸形明显。前臂旋转活动受限。X片检查包括腕关节。 治疗 复位容易，但石膏固定不稳，关节易再脱位，而小夹板固定效好。如复位不稳定，手术复位内固定。 第十节 桡骨下端骨折(Fractures at the lower end of the radius) 解剖概要 挠骨下端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处．一旦遭受外力，容易骨折。桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角(100～150)和尺倾角(200～250)。挠骨茎突尺侧与尺骨小头挠侧构成尺挠下关节。与尺挠上关节一起，构成前臂旋转活动的解剖学基础。桡骨茎突 位于尺骨茎突平面以远1～1.5cm。尺、挠骨下端共同与腕骨近侧列形成腕关节。 病因与分类 桡骨远端2～3cm范围内骨折，中老年人多见。 伸直型骨折(Colles骨折)最常见，间接暴力。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂旋前肘屈曲。多横形。骨折远段向背侧，桡侧移位，近段向掌侧移位。 屈曲型骨折(Smith骨折)较少见。又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。 Barton骨折：桡骨远端关节面纵斜骨折，远端向掌或背侧移位。 临床表现及诊断 腕部肿胀，疼痛，活动受限。 伸直型可见餐叉状及枪刺样畸形。 量尺试验:尺骨茎突和桡骨茎突在同一平面，量尺试验阳性。放量尺在肱骨内上髁和小指尺侧，量尺与尺骨茎突间距离正常为2cm左右。桡骨下端骨折后减少。 X线确诊。 治疗 手法复位小夹板或石膏固定 牵抖复位法 提按复位法 固定 小夹板或石膏固定6～8周。 手术复位外固定支架或内固定 复位不满意。 固定困难。 Barton骨折大多手术复位内固定。 第十一节 手外伤（injury of the hand) 1．手的结构复杂而精细。 2．人手功能复杂而灵巧:捏、握、抓、夹、提等。 手的休息位 腕关节背伸10°～15°，轻度尺偏。掌指关节和指关节半屈曲位，从示指到小指，越向尺侧屈曲程度越大，各指尖指向腕舟骨结节。拇指轻度向掌侧外展，其指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧。 手的功能位 腕关节背伸20°～25°，轻度尺偏。指拇处于对掌位，其掌指关节和指间关微屈。其他手指略微分开，掌指关节及指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。 手的解剖生理特点 皮肤 1．手掌皮肤较厚，皮下有较厚的脂肪垫，牚侧皮肤不易滑动，有利于捏、握动作。皮肤缺损时，不易直接缝合，常需植皮或皮瓣转移。 2．手背皮肤较薄，皮下脂肪少，仅有一层疏松的蜂窝组织，有较大的移动性。手背皮肤缺损也应植皮或皮瓣覆盖。 3．手指和手掌的静脉及淋巴管经手背回流，因此，手掌炎症时手背肿胀明显。 手的两点区别试验 两点区别3～5mm ，有良好的实体感觉，仅用手触膜，可以识别物体的形状，软硬度及光滑与否。 手的正确切口 皮纹是手部切口的重要标记，切口要与皮纹平行，以防止疤痕挛缩。 肌腱 1．屈肌腱:指深、浅屈肌分别附着于远节及中节指骨基底部，分别屈曲远侧指间关节及近侧指间关节。 2．伸肌腱:手背伸肌腱。 3．手内肌:包括骨间肌、蚓状肌及大、小鱼际肌。掌侧骨间肌使手指内收，背侧骨间肌使手指外展。骨间肌与蚓状肌协同能屈曲牚指关节，伸展指间关节。大鱼际包括(由浅入深)拇短展肌、拇短屈肌、拇指对牚肌及拇内收肌。小鱼际肌包括掌短肌、小指外展肌、小指短屈肌及小指对牚肌。 腕管与腕横韧带 腕骨在掌部形成一条深沟，腕横韧带横跨其上，形成一个骨性纤维管道，叫腕管。若腕管内因滑膜水肿、增生等而压力增高，正中神经易受韧带压迫而产生症状，称为腕管综合征。 血管 1．手部供血主要来自桡动脉、尺动脉及掌侧骨间动脉。 2．尺动脉浅支与桡动脉浅支构成掌浅弓。 3．桡动脉深支与尺动脉掌深支形成掌深弓。 神经 正中神经、尺神经、桡神经。 正中神经支配桡侧三个半手指。 骨关节及韧带 1．桡腕关节由桡骨、舟状骨、月状肌及三角软骨盘构成，尺骨不直接参加，桡腕关节是个球窝关节，能作多轴向运动。 2．腕掌关节中以拇指的最重要，由大多角骨与第一掌骨基部构成，是鞍形关节，关节囊较松弛，可作拇指屈、伸、内收和外展，是拇指对掌-外展运动的主要关节。 3．掌指关节由掌骨头与近节指骨基部构成，每个掌指关节由侧副韧带及掌侧韧带加强。关节屈曲时韧带绷紧，关节较稳定，伸直时韧带松弛。伸指位固定可引起韧带挛缩致屈曲受限，故手部外伤时应屈曲位固定。指间关节只作屈伸运动，两侧也有副韧带加强。 手外伤诊断检查 原因 刺伤。锐器伤。钝器伤。挤压伤。火器伤。 诊断检查: 1．创口检查:了解伤口的性质；皮肤缺损的估计； 皮肤活力的判断。 2．血管损伤检查 3．肌腱损伤检查 4．神经损伤检查 5．骨关节损伤检查 创口检查 1．了解伤口的性质； 2．皮肤缺损的估计； 3．皮肤活力的判断。 判断皮肤活力: 1．皮肤的颜色与温度； 2．毛细血管回流试验； 3．皮瓣的形状和大小； 4．皮瓣的长、宽比例； 5．皮瓣的方向； 6．皮肤边缘出血情况。 肌腱损伤检查 1．掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位， 2．近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位，而中节骨背侧的伸肌腱损伤则手指末节屈曲锤状指畸形 ⑴掌指关节背侧近端伸指肌腱断裂 ⑵近节指骨背侧伸肌腱断裂 ⑶中节指骨背侧伸肌腱断裂 手部损伤的处理 急救：止血、包扎、固定。 处理原则 1．早期彻底清创 2．正确处理深部组织损伤 3．一期闭合创口 4．正确的术后处理 。 步骤: ① 清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定⑤止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。 闭合伤口 1．直接缝合:切忌张力缝合。跨越关节，与掌纹垂直，与指蹼平行的直线伤口，要作 “Z”形皮瓣。 2．游离植皮:骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织(肌肉、筋膜)或软组织瓣覆盖，再行植皮，一般以中厚皮片为好，指腹、手掌也可用全厚皮片。 3．皮瓣覆盖:骨质、肌腱有较大裸露需皮瓣覆盖。 ⑴指端三角皮瓣 ⑵ V-Y皮瓣 ⑶ 指背旋转皮瓣 ⑷指背双蒂推进皮瓣 手部骨关节损伤 1．骨折原因：摔倒时，腕极度背伸，轻度桡偏位着地，舟状骨被桡骨背侧缘挤压而骨折。 2．伤后腕部桡侧肿胀疼痛，活动时疼痛加剧并受限，鼻咽窝及舟骨结节处有明显压痛，腕关节桡偏，沿Ⅰ、Ⅱ掌骨长轴叩击或挤压时均引起骨折处疼痛。 3．石膏固定2周后复查照片，证实骨折后继续固定8-10周。 4．腕舟骨的供血及骨折类型 1.结节部骨折 2.腰部骨折 3.近端骨折 5．前臂石膏管型固定于功能位，石膏范围应从肘下到远侧掌横纹，拇指包括近侧指节。 第一掌骨基底部骨折 1．指第一掌骨基部1厘米处的骨折，向背侧桡侧成角畸形。 2．局部肿胀、压痛，拇指对掌外展受限，掌指关节及指关节仍可活动。 3．治疗：复位较易，一手牵引并外展拇指，另一手拇指加压骨折处，纠正成角畸形，复位后前臂石膏固定拇指于外展位4～6周，石膏应包括近节指节，不稳定的骨折可行牵引固定。 第一掌骨基部骨折脱位(Bennett骨折) 1．拇指外展受轴向暴力，使基部尺侧斜形骨折，骨折线通过腕掌关节，近端骨块呈三角形，远端滑向桡侧，再加拇长展肌及大鱼际肌等牵拉而造成腕掌关节脱位或半脱位，严重地影响拇指外展和对掌活动。X线可确诊。 2．治疗:手法复位与单纯第一掌骨基部骨折相同，复位后不能保持者，可持续牵引，石膏固定6周。如不能保持对位应手术复位，用克氏针固定小骨块，另一克氏针固定掌骨基部于第二掌骨，保持复位，术后石膏固定4～6周 掌骨、指骨骨折 1．直接暴力。 2．局部肿胀，疼痛，畸形，压痛，异常动度，骨擦音，骨擦感，纵向叩击痛，活动障碍等表现。 3．由于骨间肌牵拉，掌骨骨折及中节指骨基部骨折，骨折端向背侧成角，而近节指骨及中节指骨指浅屈肌附着点以远的骨折，骨折端向掌侧成角。 X线片可明确骨折类型及移位情况。 4．治疗： 闭合性、稳定性骨折:手法复位，石膏固定4～6周。 开放性、不稳定性骨折:开放复位，克氏针交叉或斜形固定，外加石膏托固定4～6周。 手指扭伤、手指极度背伸时发生，拇指，示指最多，脱位后指骨向背侧移位，掌骨头突向掌侧，形成关节过伸位畸形。手法复位往往失败，如示指脱位时，掌骨头从掌板近端穿破关节囊，掌板嵌在两关节面之间，掌骨颈两侧夹在屈指肌腱及蚓状肌之间，造成复位困难。 治疗:先试行手法复位，不成功即手术复位，牵开夹住掌骨颈的组织，还纳掌骨头，屈曲位固定3周。 1．手部肌腱损伤多为开放性，以切割伤较多，常合并指神经伤或骨折等，也可有闭合性撕裂。 2．肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能。如指深屈肌腱断裂，表现为远侧指间关节不能屈曲。伸肌腱不同部位断裂，其相应关节不能伸展，并可出现畸形。 3．只要条件允许，如伤口在12小时以内，伤口较整齐，污染不重，肌腱没有或很小缺损等，都应争取早期缝合肌腱。 4．肌腱手术的最大难题是术后肌腱粘连，尚未解决。 手部神经损伤的特点 1．只要条件允许，应争取Ⅰ期修复。 2．伤后6-8小时内，应清创同时修复神经。 3．伤后8小时以上，污染较重，清创后神经断端用黑丝线做好标记，2-3周后伤口愈合再行二期手术。 4．神经修复应参照神经外膜的血管走行及神经束断面进行精确对位，无张力下行神经外膜或神经束膜缝合。 5．术后固定神经于松弛位3周。 第十二节 断肢及断指再植（Replanation) 1．定义：利用光学放大设备和显微外科器材进行精细手术的一门学科。 2．完全离断 3．不完全离断 4．显微镜 5．显微手术器械 • 微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管夹、合拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头 6．显微小血管吻合的原则与方法 显微血管吻合基本原则和方法 1．严守无创技术 2．彻底清创血管 3．切除血管外膜 4．血管冲洗扩张 5．吻合血管 分类 6．切割伤 7．辗压伤 8．撕裂伤 断肢的急救 9．现场急救：防止再次损伤、包扎、止血、固定、快运、断肢(指)处理方法 10急救：全身情况、断肢(指)冷藏 适应症 1．综合评估全身、局部情况 2．断肢(指)的完整性 3．再植时限与环境温度。 4．再植肢(指)体功能的恢复 – 先再植拇、示、中指，然后再植环、小指。 – 拇指断离应尽可能再植。 – 挤压、撕脱伤断指，因组织损伤重，再植不易 – 成活。 – 手指末节断离，仍应争取再植。 手术原则 1．清创(显微清创) 2．骨支架重建 3．肌肉与肌健修复 4．血循环的重建 5．神经的修复 6．闭合伤口 各种组织的清创处理 7．皮肤:环形切除皮缘。 8．肌肉、肌腱:严重损伤肌肉应切除。肌腱切除要慎重，一般只切除断端末端。 9．神经:修复神经是恢复功能的重要环节。不可轻易切除神经组织，挫伤未断神经勿切断。 10． 血管:只剪除污染较重部分，待吻合血管时再作进一步清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为标志。 断肢灌注 11． 先用肝素盐水，再用新鲜肝素血液。 12． 作用: 13． 冲出代谢产物及小血管中的凝血块。 14． 扩大痉挛小血管和毛细血管网的虹吸作用。 15． 肝素血灌注可提供断肢营养。 16． 断肢血管正常时，灌注后凹陷的指(趾)腹很快饱满，静脉断端有回流液体。 17． 注意灌注压力要适当。 骨关节的处理 18． 缩短骨端:至少要达到神经及肌腱能对端吻合。 19． 骨折固定:尽量少剥离，尽量不用钢板。 20． 前臂: 21． 断腕:可锯去部分尺、桡骨，尺骨宜短1厘米，以利恢复前臂旋转功能。如作腕关节融合术，可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功能位。 22． 远侧断掌: 23． 小腿中下部断肢: 缝合肌腱 1．修整残端，使长短参差不齐，缝合处不在一个平面，以减少缝合处粘连。 2．准确完善缝合:掌腕部不缝指浅屈肌，以防与指深屈肌粘连。 3． 缝合肌腱:4或7号丝线，“双十字”缝合。 修复神经 4．初期手术妥善修复。 5．如神经长度不够，可适当游离、屈曲关节或神经移位，以求达到对端吻合。 6．吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直到正常组织切面。 7．如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主，即使断面不够健康也可接受。 动脉和静脉的修复 8．首先应作好血管本身的清创 9．移植静脉的管径问题 10． 缝合方法 11． 缝合材料:用7～9-0尼龙线或人发作缝合。 12． 修复动、静脉的比例 13． 松放动脉夹时间 14． 血管痉挛的处理 缝合皮肤及引流外固定 15． 缝合皮肤:皮肤缺损应植皮。 16． 引流及外固定: 17． 伤情严重，伤口污染，渗出物多，应在不同处放2～3根橡皮引流条，用较多松软敷料包扎，石膏托固定。 18． 48～72小时更换敷料，拔除引流条。 术后处理 19． 全身情况的观察与处理 20． 注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等。 21． 局部的情况观察与处理 22． 观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。术后保持室温在22～25℃。如室温过低，寒冷刺激可引起血管痉挛。 23． 再植肢体的功能恢复: 24． 手术中康复措施 25． 早期、晚期医疗康复 26． 医疗体育康复 27． 心理医学康复 手的功能恢复 28． 对待手部损伤，应充分发挥伤员的主观能动作用，积极地、长期地进行手的功能锻炼。 功能锻炼 1．分主动及被动锻炼，应从早期开始，有计划地进行。 2．在石膏固定期间以主动锻炼为主，积极活动未固定的手指及上肢的各关节，固定部位亦可作肌肉静力收缩练习(肌腱缝合术后早期不作)。
4．积极使用患手是最好的功能锻炼方式。 5．物理疗法及体育疗法 理疗能促进手部循环，消除水肿和软化疤痕等，有利于手的活动，但不能代替功能锻炼。体疗是在医生指导下，对患手作适当的按摩活动，利用各种器械练习关节活动。 6．支具治疗 利用弹簧或橡皮筋的弹性持续牵引，帮助关节主动、被动活动，预防或纠正关节、肌腱、肌肉的粘连与挛缩。 掌指关节屈曲弹性夹板 戴上夹板后，利用橡皮筋的弹性拉力使掌指关节强力被动屈曲，也可做主动的屈伸活动。
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（教案末页)
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| 1．上肢骨折定义、原因、分类、移位方式 2．上肢骨折的临床表现及诊断 3．上肢骨折的治疗 4．上肢骨折的合并症 |
| 复习思考题或 作 业 题 | 1．肱骨外科颈骨折治疗方法是什么？ 2．肱骨髁上骨折分型及受伤机制有哪些？ 3．肱骨髁上骨折并发症有哪些？ 4．什么是前臂骨筋膜室综合症 5．5P症是指？ 6．孟氏骨折与盖氏骨折区别有哪些？ 7．桡骨下端骨折分类及治疗 8．肩关节脱位的类型是什么？ 9．肩关节脱位临床表现有哪些？ 10．肩关节脱位复位方法有哪些？ |
| 教学效果 与 分 析 | 1．授课内容熟练，条理清楚，重点突出。 2．结合临床，吸引学生注意力，提高学生兴趣，加深印象 3．按时完成教学任务，收到学生好评。 4．多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。 5．理论联系实际效果好。 6．由于课堂时间较短，因此教学中务必做到重点突出，层次分明，讲解生动。 |
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3．去除固定后，仍以主动活动为主，亦需逐渐作关节被动活动。要求伤员在医生指导下长期刻苦锻炼，从轻到重、从小到大地活动每个关节。.gif)
小 结