皖南医学院教案
授课时间： &nb医学检验网sp; 教案完成时间：2009.6.22
| 授课名称： | 外科学 | 班级： | 授课时间 | 学时 | 2 | ||||
| 授课教师 | 专业技术职务 | 教学班学生数 | |||||||
| 教学目的 及任务 | 1.了解肝脓肿的病因病理，熟悉细菌性肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗。 2.了解原发性肝癌的病因病理和临床表现，熟悉其诊断、鉴别诊断和治疗。 | ||||||||
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第四十一章 肝疾病 主要教学内容： 1.肝脓肿的病因病理，细菌性肝脓肿的诊断、鉴别和治疗。 2.原发性肝癌的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗和手术适应征。 步骤和时间安排： 第一学时（肝脏的解剖生理概要和细菌性肝脓肿 共40min) 1.肝脏的解剖生理概要 8min复习 2.细菌性肝脓肿： 32min 分解如下 病因病理 6min 临床表现 6min 诊断、鉴别诊断 10min 治疗和小结 10min 第二学时（原发性肝癌40min，分解如下) 概述 2min 病因病理 4min 临床表现 4min 诊断 12min 治疗和小结 18min | |||||||||
| 本单元重点 | 肝脓肿的诊治，原发性肝癌的诊断和治疗 | ||||||||
| 本单元难点 | 原发性肝癌的诊断和手术治疗 | ||||||||
| 教学方法及准备 | 教学方法：课堂讲授、课堂讨论；教学准备：多媒体课件、板书 | ||||||||
| 所用教材 | 吴在德，吴肇汉 主编《外科学》第7版，北京.人民卫生出版社,2008,1 | ||||||||
| 参考资料 | 陈明斋 主编《外科学简史》上海科技出版社，2001；《黄家驷外科学》·第六版.北京:人民卫生出版社，1999； | ||||||||
| 教研室审阅意见 | |||||||||
（教案续页)
| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 第四十一章 肝疾病 第一节 解剖生理概要 一、解剖 1.形状：右钝厚、左扁窄，最大实脏,1200-1500g；2.位置；3.边缘；4.韧带：膈面和前面：左右三角、冠状、镰状和肝圆；脏面：肝胃、肝十二指肠韧带（肝蒂－PV、HA、淋巴管 5.肝门：第一肝门：横沟三联分支，门静脉系统（Glisson鞘)；第二肝门：肝后上方静脉窝入IVC)：三条肝静脉；第三肝门；6.肝裂和Cauinaud分段（8段)：肝正中裂；左、右叶间裂；段间裂；尾叶（Ⅰ)、左外（Ⅱ、Ⅲ)、左内（Ⅳ)、右前（Ⅴ、Ⅷ)、右后（Ⅵ、Ⅶ) 7.血供：肝动脉：量25%-30%，氧40%-60%;门静脉：量70%-75%，营养大部 8.显微结构： 肝细胞索：(HA、PA－)肝窦（cap网即窦状隙)Kupffer细胞－中央V－肝小叶－汇管区； 胆小管和毛细胆管（肝细胞之间)；Disse（狄氏)间隙（存在于肝细胞膜与肝窦壁之间)细胞核、细胞器、亚微结构等 二、生理功能 1.分泌胆汁：600-1000ml/d，肝肠循环； 2.代谢功能：糖元蛋白脂肪，脂溶Vit，激素灭活； 3.凝血功能：纤蛋白原、凝血酶原、凝血因子； 4.解毒作用：吞噬、分解、氧化结合使之成为无毒物； 5.吞噬或免疫（Kupffer细胞)； 6.造血储血；7.再生（缺氧敏感) | 8min复习 （6min) 幻灯 P512图41-1 肝外观 P512图41-2 肝的分区 P513图41-3 Couinaud肝分段法 （2min) |
（教案续页)
| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 第二节 细菌性肝脓肿 一、病因病理 病因：全身细菌感染（腹内感染)细菌入肝，病人抵抗力弱；大肠杆菌、金葡菌、厌氧链球菌；单或多个；数mm－数cm；
二、临床表现 全身：继发于某种先驱感染病，急、寒热（驰张39-400C),出汗、恶呕、食欲不振、乏力，严重胆梗者黄疸； 局部：肝区疼痛、肝大，钝胀痛多持续性，可伴右肩牵涉痛，右下胸或肝区叩痛、压痛，肌紧张局部饱满、触痛、凹陷水肿； 邻近：右叶可形成膈下脓肿或穿入右胸；左叶偶入心包；穿向腹腔－腹膜炎；偶有胆管性脓肿－血管壁，胆道储血； 实验室： WBC：升高，核左移，有时有贫血；X线：右膈升高、运动受限，肝影增大或局隆、胸腔积液；钡餐：左叶脓肿见胃小弯受压、推移；B超：>2cm，>96%；CT： >90% 三、诊断 1.病史；2.临床表现；3.X线、B超；4.必要时诊断性穿刺（超声引导)；5.抽出脓液（细菌培养＋药敏) ， | 32min （6min) （6min) 分为全身、局部 邻近脏器症状来 表述较清晰 （10min) |
（教案续页)
| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 四、鉴别诊断（p515) 1.阿米巴性肝脓肿（见下表 表41-1 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 项目 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿 病史 继发于阿痢后 继发于胆感等
血化验 WBC可↑，阿抗体（＋) WBC、N ↑，血培养（＋) 粪 便/肠壁 部分可检阿滋养体或包囊 无特殊 脓液 棕褐色、无臭味、见滋体 黄白色，可见细菌 诊断治疗 抗阿治疗好转 抗阿治疗无效 脓肿 较大，多单发，右叶 较小，常多发 2.右膈下脓肿：多继发化脓腹膜炎或上腹部手术后，症状不如前者著，但右肩痛较著，X线：液气面、右膈升高、运动受限。 3.肝癌：慢、无感染，AFP(+)、B超。可并发高热或坏死感染； 4.胆道感染：右上腹绞痛及黄疸，无膈肌升高运动受限液性区。 五、治疗和小结 原则：早期诊断，积极治疗 1.全身支持：营养、水电、多次小量输血、浆； 2.抗生素：较大剂量用； 3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：单个较大，B超 4.切开引流：途径： ①经腹切开引流：适于多数、保护、勿污染； ②经腹膜外切开：适于右叶后侧，右12肋床切口。
| p515 表41-1 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 （10min含小结) 较重要 |
（教案续页)
| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 切开引流适应症： 较大者、估计有穿破可能；已穿破入胸或腹腔者；胆源性肝脓肿；左外叶脓肿穿刺污染腹腔者；慢性肝脓肿
5.中医中药：清热解毒
本学时小结：了解肝门结构、肝脏分8段，门静脉和肝动脉双血供，有分泌胆汁、代谢、解毒和凝血等多种功能。肝脓肿细菌入肝途径有胆道、HA、PV、淋巴和直接伤口等，诊断要依靠临床表现、实验室和影像检查，并进行鉴别，治疗分非手术和手术两种，要熟悉切开引流途径和适应症。 |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) | ||
| 第四节 肝肿瘤 第五节 原发性肝癌 概述：东南沿海，中位年龄40-50岁，男多，死亡率第二 一、病因病理：
2.大体： 结节型（最常见，多伴有肝硬化)；巨块型（单个大块状，也可由许多密集结节融合，较少伴肝硬化)；弥漫型（最少见，肉眼布满结节，似肝硬化) 3.组织：肝细胞型（91.5%)；胆管细胞型；混合型，(纤层板) 4.转移：①PV：易侵犯PV支，致肝内播散或PV主干阻塞致门高症；②肝外血行转移：肺、骨、脑；③淋巴：肝门LB最多，次为胰周、主A旁及锁骨上LB；④直接蔓延：横膈及附件脏器；⑤腹腔种植； 二、临床表现 早期：无典型症状，自诊断致死亡约半年时间 肝区疼痛：半数首症，持续钝、刺或胀痛；累及横膈有右肩牵涉痛；坏死、破裂有出血症 肝大：中晚期最常见体征（95%)，结节或巨块，自己可及，局部隆起、浊音界大； 晚期：贫血黄疸腹水下肢浮肿皮下出血及恶病质等； 转移症状：肺骨脑；少数有低血糖症、RBC增多症、高血钙和高胆固醇血症
| 40min （2min) （4min) （4min) |
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| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) | ||
| 三、诊断 典型症状者：往往已非早期；急需详细检查者：中年以上有肝病史，有不明原因肝痛、消瘦、进行性肝大者，需查项目：AFP和B超正确率>90%，有助于早期发现乃极早期小肝癌 定性检查：以AFP为代表； AFP：特点：相对专一；阳性率：30%阴性；标准：持续≥400ug/L、排除妊辰、活动肝病生殖腺胚源性肿瘤；异质体：小扁豆凝聚素亲和交叉免疫电泳自显影检查之；血清酶学：r-GT及同工酶、异常凝血酶a1-抗胰蛋白酶、a-L-岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、AKP、5‘-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V、乳酸脱氢酶同工酶等可↑，无特异性。 超声检查：大小形态部位、癌栓，84%、2cm普查工具，多普勒频谱信号（双功仪)；彩色多普勒血流成像与双功仪（三功仪) CT检查：>90%、1cm，动态增强扫描；CTA:CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影：小肝癌； 选择性腹腔动脉或肝动脉造影：小肝癌定位最优，血管丰富者，限约1cm，<2cm阳性率达90%； MRI：与CT相仿，与血管瘤鉴别优于CT，无需增强； 核素扫描：198金、99m锝、131碘玫瑰红、113m铟。85%-90%>3cm；ECT：可分辨1-2cm大小病变，提高诊断符合率 X线：肝影大、右膈高、受限凸起（右叶)； 细针穿刺细胞学：确诊；腹腔镜或剖腹探查：必要时。 鉴别诊断：继发肝癌；肝脏良性肿瘤；肝脓肿；肝脓肿；孢虫病；毗邻脏器肿瘤
| （12min) 重点之一 重点之一 另配超声图 重点之一 另配CT图片 另配DSA图片 另配MRI图片 |
（教案续页)
| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 四、治疗 早诊早治、综合治疗；早期手术切除－最有效的治疗方法 1.手术治疗（分切除、不切外科、再手术、出血和移植)； 2.B超引导下经皮肝穿刺肿瘤行射频、微波或无水酒精治疗、体外高能超声聚焦。适应于体小而又不能或不宜手术切除者，特别是术后复发者。 3.化疗：一般不作全身化疗，仅指局部化疗； 4.放疗 5.生物治疗主要是免疫； 6.中医中药。 手术切除适应症： 1) 一般情况好，无重要脏器损害； 2) 肝功能正常或I级，或虽II级，但经护肝治疗后达I级者； 3) 肝外无广泛转移者。 根治切除适应症： ①单发的微小肝癌；②单发小肝癌；③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌、表光、周受损肝组织<30%；④多发肿瘤，结节少于3个，局限于肝的一叶或一段内。 姑息性肝切除适应症： 1) 3-5个多发肿瘤，局限于相邻2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织代偿 2) >50%；如超过半肝范围，可分别作局限性切除； 3) 左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌、边清、I、II肝门未受侵，无瘤肝组织代偿>50%； 4) 位于肝中央区（中叶或ⅣⅣⅤⅧ段)的大肝癌，无瘤肝组织代偿>50%； 5) I或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌； | （18min含小结) 重点之一 www.lindalemus.com重点之一 重点之一 另配手术幻灯图片 |
（教案续页)
| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 6) 肝门部有淋巴结转移者，同时行清扫，难清者术后放疗； 7) 周围脏器受侵犯，可一并切除；远处单发转移者可同时切除。 不能切除的外科治疗： ①肝A结扎栓塞、灌注化疗：→缩小、二期切除；②液氮冷冻 激光汽化；③微波热凝；④ 再手术治疗：早期发现复发、情况肝功好、灶局限。 破裂出血：HA结扎栓塞、填塞止血、急诊切肝；输血、止血剂。 肝移植：米兰标准，上海复旦标准。 腹腔镜肝切除
化疗： 1.全身化疗：5-Fu、ADM、MMC塞替派甲氨、喃氟啶，效差少用 2.肝动脉插管化疗： 网膜右A或胃右A微量连续灌注5-Fu、塞替派，皮下微泵，PV插管或双管。 3.肝动脉栓塞或化疗栓塞：6-8周1次共3-4次，经皮穿刺股A插管至肝固有或超选至患侧肝A,药物有MMC、Fu、顺、卡、阿、表阿、碘化油和/或明胶海绵。 放疗：1-1.5Gy/日，共40-60Gy，一个照射野100cm2为宜；肝功可，无肝硬化、黄疸、腹水、脾亢和静脉曲张，癌肿局限，无远处转移又不适于手术者。 免疫治疗：卡介苗、自体或异体瘤苗、iRNA、干扰素、IL-2、TNF、胸腺肽、淋巴因子激活杀伤细胞（LAK)、左旋咪唑、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL)（过继免疫)。 五、预后：小肝癌手术切除率>80%，术后5年生存率60%-70%，<3cm肝癌术后5年生存率85.3%。
本节小结：见后 | 重点之一 另配傅彪肝移植实例 |
（教案末页)
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| 1.肝脏主要解剖结构和生理功能（双重血供、肝门结构、分段、泌胆、解毒、凝血、代谢等)。 2.细菌性肝脓肿细菌入肝途径有5种。诊断主要依靠病史、临床表现、血便检查、影像学检查，必要时穿刺抽脓、培养，并要鉴别。治疗有非手术（含穿刺抽脓)和手术治疗（切开引流)。要掌握切开引流途径和适应症。 3.肝癌的大体和组织细胞类型均有3种，除常规转移外，还易于肝内转移。早期多无典型症状，多数以肝痛就诊，晚期可有转移症状等。诊断主要分定性（AFP)和定位（B超和CT等)。应早期发现早期治疗，手术最有效（应掌握好其适应症)，介入栓塞化疗等也不应忽视。 | ||
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复习思考题 或 作 业 题 | 1.试述细菌性肝脓肿的鉴别诊断。 2.病例分析：某男，56岁。肝区疼痛不适2个月伴纳差、乏力入院。PE：神情，轻度消瘦，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；心肺阴性；腹平软，腹壁浅静脉曲张，未及包块，右上腹深压痛，无反跳痛，无腹水。四肢和神经系统阴性。辅助检查：血常规正常，血Alb36g/L,PL14秒，转氨酶43U/L，表抗阳性，AFP大于400U；B超、CT均示“结节性肝硬化；肝左外叶有一直径约3cm之占位，周围包膜不明显；门静脉无癌栓；腹膜后淋巴结不肿大，无腹水”。试问最可能诊断是什么，应首选何种治疗？ | ||
| 教 学 效 果 与 分 析 | 1. 总体效果较好，重点内容较突出，难点讲授清楚； 2. 授课中幻灯材料结合各种彩色解剖图、真实影像资料、手术照片和临床及傅彪实例，内容充实，讲授生动，激发了学生学习的兴趣，课堂气氛活跃； 3. 学生对重点、难点掌握较好； 4. 时间分配基本合理，没有拖堂； 1. 教师熟悉授课内容，已多次试讲。 |
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教学内容、步骤及时间分配：.gif){kind=small}
、淋巴和神经)；.gif){kind=small}
症状 起病缓、病程长 起急、全身症状明显.gif){kind=small}
注意点：已破入胸者，应同时引流胸腔；胆道感染引起者，应引流胆道；血源性者，应积极治疗原发灶。.gif){kind=small}
1.病因：与.gif){kind=small}
小 结