原发性免疫缺陷病教案首页
第 1次课 授课时间： 2006 年 4 月3日
| 课程名称 | 年级 | 03 | 专业、层次 | 临床医学专业 | ||||
| 授课教师 | 翟雪松 | 职称 | 课型（大、小) | 大班 | 学时 | 2 | ||
| 授课题目（章、节) | 原发性免疫缺陷病 | |||||||
| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 杨锡强 主编 儿科学 人民卫生出版社2004年 吴瑞萍 主编 实用儿科学 人民卫生出版社 1997年 | |||||||
| 目的与要求： 目的：认识和掌握原发性免疫缺陷病的病因、发病机制、病理改变、临床表现、诊断及鉴别诊断、以及治疗方法。 要求：1.掌握原发性免疫缺陷病的概念。 2.了解目前原发性免疫缺陷病主要病因和发病机制。 3.掌握原发性免疫缺陷病共有的临床表现。 4.掌握原发性免疫缺陷病的治疗、原则及主要治疗方案。 | ||||||||
| 教学内容与时间安排、教学方法： 1.免疫学的基础知识20分钟 2.儿童免疫学特点20分钟 3.几种常见的原发性免疫缺陷病。40分钟 | ||||||||
| 教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 重点：免疫反应的定义、免疫反应的发生过程、原发性免疫缺陷病的分类 几种具有代表性的原发性免疫缺陷病 | ||||||||
| 教研室审阅意见：
教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
| 原发性免疫缺陷病 Primary immunodeficiency disease 一、免疫的概述： 本质：识别自身 排除异己 功能：防御感染 清除衰老，损伤或死亡的细胞 识别和清除突变的细胞 免疫应答不一定由病原因子引起，免疫功能不局限在抗感染方面。 免疫应答不一定对机体有利，也可以有害。 （一)、免疫系统 （二)、免疫反应 免疫反应是免疫细胞对抗原分子的识别、使之活化和分化、发挥效应的过程。 分为四个阶段： 第一阶段：抗原呈递阶段 APC吞噬、分解抗原通过组织相容抗原复合物与TH细胞表面抗原受体结合，将抗原信息传入T细胞。 第二阶段：淋巴细胞增殖阶段 1. T细胞通过IL-2自分泌途径开始增殖。 2.Ⅰ型DC分泌IL-12，诱导TH0向TH1分化，分泌IFN-γ激活CD8+T细胞（CTL)和NK细胞。直接消灭抗原。 3.TH0在IL-4诱导下向TH2分化，辅助B细胞www.lindalemus.com/pharm/免疫球蛋白（Ig)的合成和转换。 4.TH3和Tr1细胞的功能与抑制免疫反应和发生免疫耐受有关。 第三阶段：免疫效应阶段 1.细胞免疫 是感染早期和抗肿瘤最 重要的防御机制。 ①CTL触发靶细胞凋亡 ②NK杀伤病毒和肿瘤 ③IFN-γ促进CTL和NK活性，IFN-α和INF-β对抗微生物。
2.体液免疫 感染后期的防御机制。 ①中和毒素、形成免疫复合物有利于吞噬， ②分泌型IgA可防止微生物定植。 ③抗体依赖性细胞毒性细胞（ADCC)直接杀伤抗原。 3.补体作用 ①诱导肥大细胞脱颗粒 ②C3a和C5a促进白细胞趋化性。 ③C4b具有中和病毒的作用。 ④C5a诱导膜攻击复合物，可溶解细胞。 ⑤C3b是重要的调理素。 4.中性粒细胞 趋化、吞噬和细胞内杀菌。 第四阶段：淋巴细胞的凋亡 少数存活的淋巴细胞形成免疫记忆。 机体免疫反应是通过T和B细胞、巨噬细胞以及各免疫细胞亚群之间的相互作用，释放出各种细胞因子，进行复杂的既有协同又有拮抗、既相互依存又相互制约的免疫反应，维持机体的自身稳定。 三)、异常免疫反应 1、免疫功能亢进：炎症性疾病 过敏性疾病 自身免疫性疾病 2、免疫功能低下： （1) 免疫缺陷病：淋巴细胞凋亡过甚 （2)肿瘤：淋巴细胞凋亡不足引起淋巴细胞肿瘤 临床免疫学研究的目的是： 维持适当的免疫反应和淋巴细胞凋亡，避免过度的炎症反应，以保持机体的恒定。 二、小儿免疫系统的发育特点 小儿期是人体免疫系统的发生和发展阶段，小儿与成人的免疫生理状况明显不同，小儿各年龄间也有所差异。由于这些差别导致了小儿发病的某些特点，并出现仅发生于小儿某阶段的免疫疾病。 （一)特异性细胞免疫（T细胞免疫) T淋巴细胞及细胞因子出生时均较成人低下 CD4+: 辅助性T细胞(Th)→Th1→IL-2,IFN-γ→细胞免疫 （占优)→ Th2→IL-4,-5,-10→体液免疫 诱导性T细胞(TI) →诱导抑制性T细胞增殖、分化 CD8+：抑制性T细胞(TS)→免疫功能↓ 细胞毒性T细胞(CTL) →免疫功能↓ （二)特异性体液免疫（B细胞免疫) B淋巴细胞及Ig出生时也较成人低。 IgG：量≥母体，3-6月最低，10~12个月时均为自身产生，8~10岁达成人水平 IgM：量少，胎儿期已能产生。生后3-6岁达成人水平 IgA：量少，发育最迟，青春后期达成人水平。
（三)非特异性免疫 单核/巨噬细胞：新生儿发育已完善，但缺乏辅助因子。其趋化、粘附、吞噬和抗原提呈能力较成人差。 中性粒细胞：出生高，72小时后下降。储藏库空虚。中性粒细胞功能暂时低下，易发生化脓感染。 补体及其他免疫分子：补体3~6月达到成人水平。
三、免疫缺陷病 Immunodeficiency disease ID 是指因免疫细胞和免疫分子缺陷而引起的机体抗感染免疫功能低下的一组临床综合征 （一)、定义及分类，发病率： 原发性免疫缺陷病 Primary immunodeficiency disease PID 继发性免疫缺陷病 Secondary immunodeficiency disease SID PID的分类原则 1、特异性ID：联合PID，抗体PID， T细胞PID， 伴有其他特征的PID 2、免疫缺陷合并其他先天性疾病： 3、补体缺陷病： 4、吞噬细胞缺陷病： （二)、PID的共同临床特征 1、反复和慢性感染： 多重性，反复性， 机会性，难治性 年龄，部位，病原体，过程 2、肿瘤和自身免疫性疾病 3、多种多样的临床表现及特殊体征 （三)、几种常见的PID 1、以抗体缺陷为主的PID，占50%。 原因： B细胞本身发育障碍，或缺陷的TH-细胞不能向B细胞提供协同信息，主要临床表现为化脓性感染。 （1)、婴儿暂时性低丙种球蛋白血症 丙种球蛋白低下血症的一种类型，患儿产生Ig的功能推迟至9-18月，2~4岁达到正常的Ig水平 。男女均发病，有自限性，偶有家族性。 临床表现：反复中耳炎，呼吸道感染，皮肤细菌感染， 脑膜炎感染。 免疫检查：血清中IgG、 IgA、 IgM 总量<4g/L , IgG<2.5g/L，血液循环中B淋巴细胞数量正常 预后好，不需要特殊治疗。Ig低下时可注射丙球
www.lindalemus.com/Article/（2)、 X连锁无丙种球蛋白血症（Bruton病) 4-8个月发病，B细胞内Bruton酪氨酸激酶基因突变 临床表现: 4-8月开始反复化脓感染，病原主要为肺炎链球菌、链球菌、金葡菌等。而对病毒、真菌很少感染。男孩发病。 免疫检查: 血清IgG、IgA、IgM显著减低，循环中B细胞极少。周围淋巴组织缺乏生发中心和浆细胞。 治 疗：早期丙种球蛋白替代治疗。 预 后 :不好，存活者易发生恶性肿瘤 2、细胞免疫缺陷病 T淋巴细胞免疫功能缺陷，本病患儿的感染和其他临床问题比抗体缺陷更严重，占10%发病率，其分子遗传学和病因学不清楚，包括CD4，CD7，IL-5，T细胞信息传递障碍和钙内流机制失调。 3、联合免疫缺陷病（CID) T细胞和B细胞均有明显的缺陷， 细胞免疫和体液免疫均缺陷， 外周血淋巴细胞减少，尤以T细胞为显著，临床表现为婴儿致死性的感染。 严重联合免疫缺陷病（SCID) 第一类：T细胞缺陷，B细胞正常（T-B﹢ SCID ) X-连锁，多种细胞因子受体γ-链基因突变。生后不久发生严重细菌和病毒感染，多婴儿期死亡。 第二类：T细胞和B细胞均缺陷（T-B- SCID ) Ⅰ：RAG-1/-2缺陷 Ⅱ ：腺苷脱氨酶（ADA)缺陷 Ⅲ：网状发育不良 临床表现： 出生后频繁发生中耳炎、肺炎、 败血症、腹泻和皮肤感染等，随之出现消瘦，生长停滞，易发生真菌，卡氏肺囊虫肺炎， 巨细胞病毒感染，经常发生移植物抗宿主（GVH)反应的高危状态，接种疫苗发生疫苗病，常死于婴儿期。 免疫检查：接受抗原免疫后不产生抗体， 几乎全无细胞免疫功能，淋巴细胞＜2×109/L，骨髓中缺少浆细胞、淋巴细胞和淋巴母细胞。胸腺发育不全，甚至完全缺如。 治疗： ①严格保护，尽可能抗感染，忌接种疫苗； ②输血需作X线照射或冻溶2-3次，以破坏残留在 血浆内的淋巴细胞； ③作骨髓干细胞的移植，促进T、B淋巴细胞的免疫重建，还有脐血干细胞移植。 预后：未经治疗常于1岁内死亡，经免疫重建有部分获得成功。 4、伴有其他特征的免疫缺陷病 （1)湿疹血小板减少伴免疫缺陷（WAS) 病因：X染色体短臂的WAS蛋白基因突变 临床表现：婴儿期发病，有出血、湿疹，反复感。常被误诊为ITP。易发生淋巴瘤自身免疫性疾病。 免疫检查：T细胞缺陷 电镜：淋巴细胞呈“光秃”状； T细胞和血小板细胞骨架异常； 肌动蛋白成束障碍。 免疫功能进行性下降：IgM下降， 淋巴细胞减少，细胞免疫功能障碍 （2)共济失调毛细血管扩张症（AT) 病因：常染色体隐性遗传病，细胞周期异常致染色体不稳定。 临床特点： ①进行性小脑共济失调，随年龄增长加重 ②毛细血管扩张（以耳垂，球结合膜为明显) ③反复呼吸道感染（Ig缺如。T↓) ④易患恶性肿瘤（DNA对射线敏感) 免疫检查： ① 血清抗体（IgG2， IgG4， IgA， IgE)下降或缺如；抗体反应下降。 ② T细胞数量和功能下降； ③ 甲胎蛋白增高。 治疗：对症治疗 （3)胸腺发育不全（DT) 病因：染色体22q11-pter持续基因缺失 临床表现：心脏畸形；面部异常； 胸腺发育不良；腭裂和难以控制的低钙血症。 免疫检查：X线检查无胸腺阴影 治 疗：①对低钙血症，补钙，补VD ②补充胸腺素类细胞因子 ③胸腺移植 预 后：多数死于新生儿期。 （四)免疫缺陷病的诊断 包括 Ⅰ：是否有免疫缺陷 Ⅱ：原发性或继发性，持续性 或暂时性 Ⅲ：类型：细胞或体液，联合， 或其他 1、病史所涉内容： ⑴感染史：反复和多重性感染；不常见微生物的感染；严重感染迁延不愈考虑有无免疫缺陷存在 ⑵过去史： 脐带延迟脱落是白细胞黏附分子缺陷的线索 有无引起继发性免疫缺陷的因素 有无输血及GVHR，预防接种 ⑶年龄： ⑷性别： ⑸家族史：早年死亡的家庭成员 有无过敏性疾病 自身免疫性疾病 肿瘤病人 2、体格检查： 生长发育停滞的情况 特殊的体征及面容等等 3、实验室检查： 初筛实验 进一步实验 特殊和研究性实验 （五)、PID的治疗 原则：①保护性的隔离，尽量减少与感 染原的接触 ②使用抗生素以清除或预防细菌 和真菌的感染 ③设法对缺陷的体液和细胞进行 替代治疗，免疫重建，基因治疗
| 25分钟 15分钟 40分钟 |
| 小 结 | 1. 免疫的概念 2. 免疫反应的发生过程 3. 儿童免疫反应的特点 4. 原发性免疫缺陷病的分类 几种具有代表性的原发性免疫缺陷病的发病机制、临床表现及治疗措施。 |
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1. 什么是免疫？ 2. 免疫反应是怎么发生的？ 原发性免疫缺陷病可以分几类？ |
| 下 次 课 预 习 要 点 | |
| 实 施 情 况 及 分 析 |
