第七章 诊法 诊法：即中医诊察收集病情的基本方法。主要包括望、闻、问、切四诊。 第一节 望诊 概念： 望诊，是医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质的变化等以诊察病情的方法。 望诊的内容包括： 全身望诊——神、色、形、态。 局部望诊——头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤。 舌诊、望排出物、望小儿指纹。 一、 全身望诊 概念：全身望诊是医生在诊察病人时，首先对病人的神色形态等整体表现进行扼要观察，以了解整体情况的诊病方法。 （一)望神 是指观察病人生命活动的总体表现（包括脏腑组织功能活动与思维意识状态)来诊察病情的方法。 广义——人体生命活动的总体表现。又称“神气”、“精神”。 狭义——人的思维意识状态。又称“神志”、“神识”。 1、望神的原理和意
2、对神气判断 （1)得神 概念——又称“有神”。是精充气足神旺的表现 临床表现：神志清楚、语言清晰，面色荣润，动作自如，反应灵敏，呼吸平稳，肌肉不削。 意义——提示正气充足，精气未伤，为无病或病轻。 （2)少神 概念——又称“神气不足”。是轻度失神的的表现， 常见于虚证患者。 临床表现： 意义——提示正气充足，精气轻度损伤，疾病恢复期或体弱者。 （3)失神 概念——又称“无神”。是精亏神衰或邪盛神乱的表现 临床表现：言语错杂、面色晦暗，反应迟钝，动作艰难，呼吸气微，喘促形体羸瘦，壮热烦渴，四肢抽搐，神昏谵语，循衣摸床，撮空理线。 意义——提示无论虚实，皆为病重。虚者系正气大伤。精气亏虚；实者，提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包，或肝风挟痰，蒙蔽清窍，阻闭经络。 （4)假神 概念——是重做出病人出现的精神暂时“好转“的虚假表现，是临终前的预兆。 临床表现： 意义——提示精气衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越。阴阳即将离决，属病危。 （5)神乱 概念——又称“精神错乱”或“神志失常”。是指由 于正气不足或病邪内扰，殃及神明，导致意识障碍的异常表现。多见于癫、狂、痫、脏躁病人。 临床表现——焦虑恐惧、狂躁不安，淡漠痴呆，卒 然昏倒等，且大多反复发作而缓解期不出现神志失常。 （二)望色 又称“色诊”，是指通过观察病人全身皮肤（主要为面部)的颜色与光泽，以诊察病情的方法。 望色 颜色——色调变化（赤青黄白黑) 光泽——明度变化（光明润泽或晦暗枯槁) 1、望色诊病的原理 （1)面部血管丰富，为脏腑气血之外荣，凡脏腑的虚实。气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化而反映出来。 （2)面部不同部位，为内在脏腑之外应，观察面部不同部位色泽的变化，可诊察相应脏腑的病变。 2、常色与病色 （1)常色 我国人的正常面色是“红黄隐隐，明润含蓄”。所谓“明润”即面色光明润泽，是精气充盈的表现。所谓“含蓄”，指面色隐含于皮肤之内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。 （2)病色——特点是晦暗暴露 因病而发生的异常面色即为病色，病有轻重、色有善恶，但均可出现程度不同的晦暗暴露之象。所谓“晦暗”是指面部皮肤枯槁而无光泽，是精气衰竭的表现，所谓“暴露”是指某种颜色异常明显，是病色外现或真脏色外露的表现。 3、五色主病 （1)白色 白色属金，主秋令，其气为燥，是手太阴肺经的本色。常人宜“白欲如鹅羽”，忌“白如盐”，病则“白如豕膏者”为善色，“白如枯骨者”为恶色。 肺病面白暴露枯槁无华为真脏色见，“肝病面白无华为难治”。 （2)黄色 黄色属土，主长夏，其气为湿，是足太阴脾以的本色。常人宜黄“如罗裹雄黄”，忌“如黄土”，病则“黄如蟹腹”者为善色，“黄如枳实”者为恶色。淡黄憔悴（萎黄)——脾虚化源不足（脾胃气虚) 黄而虚浮（黄胖)——脾虚湿蕴水泛肌肤。 目、面、爪甲俱黄（黄疸)——湿热或寒湿 脾病面黄暴露、枯槁晦暗为真脏色见，“肾病面黄无华为难治”。 （3)赤色 赤色属火，主夏令，其气为暑，是手少阴心经本色，常人宜“赤欲如白裹朱”，忌“赤如赭”；病则“赤如鸡冠”为善色，“赤如 血”者为恶色。（ ：凝聚的死血)面通红——实热证（邪热亢盛) 两颧潮红——阴虚证（虚火上炎)。 泛红如妆，游走不定——戴阳证（虚阳外越) 心病面赤暴露、枯槁无华为真脏色见，“肺病面赤无华为难治”。 （4)青色 青色属木，主春令，其气为风，是足厥阴肝经之本色，常人宜“青欲如苍壁之泽”，忌“青如蓝”；病则“青如翠羽”者为善色，青如草兹“为恶色。淡黑或青黑——寒盛痛剧见于阴寒腹痛等病人。 突发青紫、肢厥——心阳暴脱，如真心痛。 肝病面青暴露、枯槁晦暗为真脏色见，“脾病面青无华为难治”。 （5)黑色 黑色属水，主冬令，其气为寒，是足少阴肾经的本色。常人宜“黑如重漆色”，忌“黑如地苍”。病则“黑如乌羽”为善色，“黑如烟”为恶色。淡黑而暗——肾阳虚 焦黑而干——肾阴虚。 黎黑、肌肤甲错——血瘀日久。 眶周发黑——水饮或寒湿带下。 肾病面黑暴露、枯槁（无华)晦暗为真脏色见，“心 病面黑无华为难治”。第二节 局部望诊 二、局部望诊（结合图片讲解) 三、舌诊 概念 ——舌诊，又称“望舌”，是观察病人舌象变化以诊察疾病的一种方法，是中医诊法的特色之一。 （一)舌诊的原理 （二)舌诊的方法和注意事项 1、望诊的体位与伸舌姿势 体位——坐位、卧位均可。 姿势——自然、舒展、暴露。 2、诊舌的方法 一般规律是：先察舌质，以了解其颜色、形态之变化；继观舌苔，以了解其苔质、苔色的改变。根据需要，可行刮舌与揩舌之法，可借以鉴别舌苔有根、无根，及其是否染苔。 3、诊舌的注意事项 （1)光线：充足、柔和的自然光最佳。 （2)食物或药品的影响：硬食致薄苔，食蛋黄苔亦黄。 （3)口腔对舌象的影响：张口呼吸苔必干，镶牙等。 （三)舌诊的内容 1、正常舌象 2、病理舌象 舌质 （1)舌色 病理性舌体的颜色有淡白、红、绛、青、紫五种。 1)淡白舌[1] 特征——较淡红舌浅淡，即红白兼色，以白为主。 临床意义——主气血两虚、阳虚。 成因——血虚舌失充养或阳虚气衰，血不上荣。 辨证——舌体瘦薄（气血两虚)；胖嫩有齿痕（阳虚) 2)红、绛舌[2] 值得提及的是，舌边尖红者，多提示“外感表热证初期”，舌面上有出血点，在外感热病多为邪热迫血妄行，行将吐衄、发斑；在内伤杂病往往是“内脏出血”的征兆。同时亦应熟悉：“红绛舌主热证而不主寒证”的临床规律。 3)青、紫舌 特征——全舌呈现均匀青色或紫色，局部舌面见青紫色斑点者，称为“瘀斑舌”或“瘀点舌” 临床意义——主气血运行不畅。 成因——（1)阴寒内盛，血脉瘀滞；（2)热伤营阴， 血流不畅；（3)气滞或气虚，血行无力。 辨证——色淡紫或紫暗而湿润（阳虚或气虚；气滞)；紫绛少苔干（营血热甚)；青紫肿大（中毒)；纯青若水牛之舌 须熟悉，紫舌随其深、浅、润、燥不同，而主病有异。青舌之色，状若水牛之舌或皮肤上有“青筋”。因此，有称青舌为“水牛舌{1}”、“青舌不主热证”。 青舌和紫舌有一定的关系，青舌和紫舌常以不同的比例参差并见，然而在主病上并无矛盾，“一般是绛紫属热，青紫属寒或血瘀，纯青为寒邪直中与血瘀”。 （2)舌形 1)荣枯 特征——红活荣润曰“荣”，晦暗枯槁为“枯”。 临床意义——荣舌为有神，主病吉；枯舌为无神，主病凶。即判正之盛衰，病情之轻重预后。 2)老、嫩 特征——纹理粗糙，坚敛苍老胃之老舌；纹理细腻， 浮胖娇嫩谓之嫩舌。 临床意义——判断虚实之即老舌主实证，嫩舌主虚证辨舌之老嫩，应注意从其质、色两方面进行观察。 3)胖、瘦 特征——舌体胖大，伸舌满口谓之胖大舌；舌体瘦 小而薄，谓之瘦薄舌。 临床意义——胖大舌主水湿停滞；瘦汇票舌主气血津液亏虚。 辨证——舌胖色淡（气虚、阳虚)；舌胖色红绛（心脾热盛，，外感湿热)；舌胖以紫暗（中毒)；舌瘦色淡（气血两虚)；舌瘦红绛而干（阴虚火旺)。 胖大舌之主病有虚、实、寒、热与中毒之分，临床上判断时应注意与舌色、舌苔相结合，即综合判断便是。 4)点、刺 特征——蕈状乳头肿胀或高突，状若尖锋，形如芒 刺谓之“刺”；乳头增大，数目增多者谓之“点”。 临床意义——脏腑阳热亢盛，或为血分热盛 5 )裂纹 特征——舌面上有各种形状的裂纹、裂沟。 临床意义——精血亏虚或阴津耗损。 辨证——舌淡而裂（精亏血少)；舌红而裂（阴津不足，虚火内生)。 （3)舌的动态 病理性的舌态有：痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄和短缩。 1)痿软 特征——舌体痿软无力，不能随意伸缩回旋。 临床意义——阴伤或气血俱虚。 辨证——兼红绛舌而少苔（邪热伤阴或阴虚火旺)；兼枯白无华之象（久病气血虚衰)。 2)强硬 特征——舌体失其柔和，卷伸不利，甚或板硬强直不能转动。 临床意义：（1)热入心包；（2)高热伤津；（3)风医学检验网 痰阻络。 辨证——兼见舌色红绛而少津者（主热入心包或高热伤津)；兼舌苔厚腻者（风痰阻络)。 3)歪斜 特征——伸舌时舌体歪向一侧。 临床意义——肝风夹痰或瘀阻经络。 辨证——舌绛紫而势急（肝风发痉)；舌暗苔腻而势缓（中风偏枯，亦即痰瘀阻络)。 望舌苔—苔色 舌苔承病邪性质的不同，而有白、黄、灰黑等不同变化。临床可单独出现，亦可相兼出现，因此辨证时应和舌质的颜色与形质变化结合起来，作具体分析。 （1)白苔 舌苔白薄而润——正常舌象；表证初起；里证之轻证；阳虚内寒。 舌苔白薄而干——风热表证 舌苔白薄而滑——外感寒湿，或水湿内停。 舌苔厚腻而干——痰湿食积化热；湿阻津不上承。 积粉苔舌质干红——温病秽浊湿邪与热毒相结。 苔白而燥裂——燥热伤津。 辨白苔的临床意义时，应结合苔质、舌质等情况综合分析。因白苔也可主热证，如“积粉苔”即是感受温疫、热毒内盛，秽浊困阻，阳热不能外达所致。 （2)黄苔 薄黄苔——风热表证，或风寒化热入里。 黄腻苔——湿热蕴结、痰饮化热，或食积热腐。 黄糙苔——主邪热伤津，燥结腑实之证。 黄白相兼苔——表证化热入里，表里相兼。 黄滑苔——阳虚寒湿，痰饮化热，阳虚外感湿热之邪。 黄苔多由白苔转化而来，临床意义多主热症，但亦可见于寒证。须认真综合分析。 应熟悉，黄苔多与红绛舌同见。黄苔还有厚薄、润燥、腻等苔质变化 （3)灰黑苔[1] 灰黑苔，舌面湿润——阳虚寒湿，痰饮内停。 黄腻灰黑苔——湿热内蕴，日久不化。 焦黑苔，舌质干裂起刺——热极津枯。 霉酱苔（苔黄赤兼黑)——宿食湿浊久积化热上熏，血瘀气滞，湿热挟痰等。 当熟悉：苔色深浅与寒热之程度相应，同时应注意苔质的润燥，是判断灰黑苔寒热属性的关键。 第二节 问诊 概念： 问诊是指对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。 一、问诊的方法及注意事项 问诊不是医患之间的简单交谈，更不是医生的自问自答，而是医生根据患者的主诉进行有目的有步骤地询问，以期充分获得有关患者的病情资料，如： （一)选择安静适宜的环境，以免受到干扰 宜直接询问病人，非常之时可向陪诊者询问，但务使资料准确、可靠。 （二)肃认真，待人以诚，谦恭和蔼 如遇疑难病证，切忌有悲观、惊讶之言情，以免使病人产生不良精神刺激，而使病情加重。 （三)语言要通俗易懂，忌用医学术语 （四)围绕主诉深入询问，收集病情资料。 （五)必要时可适当提法，但切忌暗示套问。 （六)对危重病人应抓住扼要询问，不必面面俱到。 二 、问诊的内容 （一)、般情况 包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作、单位、现住址等。其意义一是使于与病人联系、随访；二是获得疾病有关的资料，为诊断治疗提供依据，尤其是对地方病、职业病、传染病等诊断意义之大。 （二)主诉 是指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，对初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急具有重要的诊断价值。因此，询问时应抓住主诉。如病人途有眩晕、汗出、心悸、胸痛、神疲、乏力等，其中主要症状是心悸、胸痛这两个主症，可初步考虑为心病。这就抓住了病变的所在部位，然后围绕主症再进一步询问有关兼症和病史，并结合其它三诊，方能作出正确诊断。 （三)现病史 是指从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗经过（包括发病情况、病变过程、治疗经过等)。 1、发病情况 主要包括问发病时间的新久；发病原因或诱因；最初症状及其性质、部位；当时曾作过何种处理等。其意义：是辨别病因、病位、病性的重要依据。 2、病变过程 问病变过程的方法，一般按疾病时间先后顺序询问出现的症状、性质、程度、变化情况，有否规律等。其意义：是了解疾病邪正斗争情况及病情发展趋势等。 3、治疗经过 问治疗经过如作过何种检查和检查的结果；作过何种诊断和有关诊断依据；经过哪些治疗；治疗的药物或疗法名称；治疗效果及反应。其意义：可作为当前诊断与治疗的参考。 （四)既往史 既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状态以及曾患疾病情况，尤其是与现在疾病有密切关系的内容，更应认真询问，为当前判断病证提供必要的病情资料。 1、既往健康情况 问既往健康情况对诊断当前病情的意义之大，如：素体健壮——现患疾病多为实证。素体衰弱——现患疾病多为虚证。素体阴虚——易感温燥之邪，多为热证。素体阳虚——易受寒湿之邪，多为寒证 2、既往患病情况 主要是询问过去曾患何病疾病，如过去曾有眩晕，今天突然偏瘫，二才有关系等。 （五)个人生活史 应熟悉个人史的询问，如询问其生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育等。了解这些情况，对诊断当前疾病很重要。 1、生活经历 其意义是排除某些地方病或传染病。 2、精神情志 其意义是医生可对受情志影响的疾病辅以思想开导工作。 3、饮食起居 其意义是对分析判断病性有参考价值。如素嗜肥甘多病痰湿，偏食辛温易患热病等。 4、婚姻生育 其意义是对诊断男性疾病和妇科病证有重要意义。如爱人健康情况，有无传染病、遗传病等。 （六)家族史 其意义是对诊断传染病、遗传病有较大价值。 三、问现在症 所谓现在症，是指病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况。 （一)问寒热 问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉，其意义是辨别病邪性质和机体的阴阳盛衰。 1、概念及特征 恶寒——身寒怕冷，多加衣被，或近火取暖，寒冷不缓解。 畏寒——身寒怕冷，多加衣被，或近火取暖，寒冷可缓解。 发热——指体温增高或体温正常而自觉全身或某一局部发热 机理：寒热的机理取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。 2、寒热表现类型及临床意义 （1)恶寒发热——是指病人恶寒与发热同时出 现的症状，多见于外感病的表证阶段。 恶寒重发热轻——风寒表证。 发热重恶寒轻——风热表证。 发热轻而恶风——伤风表证。（本节重点 （2)但寒不热——是指病人只感怕冷不觉发热的症状，属里寒证。 久病畏寒——虚寒证。 但寒不热有虚实之分，虚者多为体阳不足，失于温煦所致，故多见于久病或素体虚弱的患者；后者多是外感寒邪，或寒邪直中于里所致的，寒邪盛实有余的证候，如突发性四肢不温或腹冷痛等，此点当熟悉。 （3)但热不寒——是指病人只发热不觉冷，或反恶热的症状。属里热证。 日晡潮热——见于阳明腑实证。以热势高，日晡（即 申时，下午3~5时)热甚为特点。因其为胃肠燥热内结所致，故又称“阳明潮热”。 午后潮热——午后热甚，身热不扬，兼舌苔黄腻等 症，常见于湿温病。 午后及夜间潮热——热势较低，常位骨蒸发热、五心烦热、舌红少苔等症，多见于阴虚证 （4)寒热往来——指恶寒与发热交替发作，是半表半 里的主要特征。 （二)问汗 （一)有汗无汗 （二)特殊汗出 所谓特殊汗出是指具有某此特殊表现的汗出 (三)疼痛(自学) 疼痛是临床上最常见的一种自觉症状，为有利于问辨结合，正确判断疾病的性质，应首先熟悉导致疼痛的病因病机。 不荣则痛（虚)——气血不足，阴精亏损所致。 疼痛 不通则痛（实)——感受外邪，气滞血瘀痰浊凝滞、食滞、虫积所致 1、问疼痛的部位 2、问疼痛的性质 （四)问头身胸腹不适（自学) 头身胸腹部除疼痛之外，尚有“头晕”、“胸闷”等常见症状，而且各有其重要的诊断价值，询问时亦当熟悉之。如： 1、头晕 2、胸闷 3、心悸 4、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木的含义、临床意义、程度及兼症等应熟悉之 （五)问耳目（自学) 耳与目均为身体的感觉器官，耳能闻声辨音，目能视物察色。耳目又分别与脏腑经络相联系。所以耳目出现异常表现，不仅反映耳目局部的病变，而且可帮助推判全身的情况，尤其是肝、胆、肾与三焦的病变。 （六)问睡眠（自学) 睡眠是人体适应自然变化，维持机体阴阳平衡协调的生理状态，其正常的维持与人体卫气循行、阴阳盛衰、气血盈亏，心肾的功能有关。六、问睡眠（20分钟) 问睡眠还应注意询问睡眠时间的长短、入睡难易、有无多梦等。 1、失眠 2、嗜睡 | 
