中医学-电子教材基础中医学:第六章 诊法

第六章　诊  法

诊法是中医临床诊察收集病情资料的基本方法。包括望诊、闻诊、问诊、切诊四种，故称为“四诊”。

人是一个有机的整体，生理上脏腑与四肢百骸、五官孔窍密切相关，病理上脏腑虚实、气血盈亏必然会反映于外，因此，通过四诊，可以诊察不同病证显露于外的症状与体征，从而了解疾病发病的病因、病位、病性和邪正盛衰，为辨证论治提供依据。即《丹溪心法》所言：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”由于四诊各自的作用不同，临床诊法运用不可偏颇，当以“四诊合参”，才能客观反映病情，准确地诊察疾病。

第一节　 望诊

望诊是指医生运用视觉，对人全身或局部的神、色、形、态、以及舌象等进行有目的的观察，借以了解健康状况、测知病情变化的诊察方法。

望诊的内容，包括全身望诊、局部望诊、望小儿指纹和望舌。

一、全身望诊

（一)望 神 

望神是通过观察人的生命活动的整体表现来判断病情的方法。

神有广义狭义之分，广义之神是指人的生命活动的外在综合表现；狭义之神是指人的精神思维活动。

“生之来谓之精，两精相搏谓之神”， 神源于先天之精，赖于后天之精滋养，精能生神，神可御精，精能化气，气能成形，神又依附于形，故神与精气形密不可分。精气形是神的物质基础，神是精气形的外在表现。

　　望神有重要的临床意义，神的盛衰往往是机体健康与否的重要标志，精充气足神旺则身体健康；精亏气虚神耗则机体衰老或异常。望神可以了解人体精气的盛衰、病情的轻重和判断疾病的转归预后。故《素问·移精变气论》言：“得神者昌，失神者亡”。

广义之神，其表现是多方面的，如目光、面色、神情、形态、感觉、语言、声息等。望神的重点在于：目光、神情、面色和形态，尤其是望目，为重中之重。因目为心神之外侯，所谓“神藏于心，外侯在目”。人的精神活动往往无意中流露于目光，《灵枢·大惑论》：“目者，心之使也，”“心者，神之舍也”。即所谓的“眼能传神”。五脏六腑之精气皆通过经脉而上注于目，故为望神的重点。

望神在临床上应注意区别以下五种情况：

1.得神  得神即有神，为精充、气足、神旺的表现。

得神的主要表现有：神志清楚，语言清晰，面色荣润，表情自然，呼吸平稳，肌肉丰满，目光明亮，精彩内含，反应灵敏，动作灵活，体态自如。

心主神，言为心声，心其华在面，心的精气充足则神志清楚，语言清晰，面色荣润，表情自然。肺司呼吸，脾主肌肉，脾肺精气充足则呼吸平稳，肌肉丰满。肝开窍于目，目得血能视，肝主筋，肾藏精，精生髓，髓通于脑，肾主技巧，肝肾精气充足则目光明亮，精彩内含，反应灵敏，动作灵活，体态自如。

得神的临床意义：说明精气充足、体健无病；或虽病而精气未衰，病轻易治，预后尚好。

2.失神  失神即无神，为精损、气亏、神衰的表现。

失神的主要表现有：神昏谵语，语无伦次，面色晦暗，表情淡漠，目睛昏暗，目光呆滞，反应迟钝，动作艰难，呼吸异常，形体羸瘦等。

神昏谵语，语无伦次，面色晦暗，表情淡漠呆板为心神精气衰败。目睛昏暗，目光呆滞，反应迟钝，动作艰难为肝肾精气俱损。呼吸异常，形体羸瘦为脾肺精气耗竭。如出现循衣摸床，撮空理线，神昏谵语则为邪陷心包，阴阳离决之危候。

　　失神的临床意义：说明正气已伤，脏腑功能衰败，疾病危重，预后不良。

3.少神  少神为轻度失神的表现，介于有神与无神之间。常见于慢性虚损性疾病或见于疾病恢复期。

少神的主要表现有：精神不振，健忘嗜睡，声低懒言，倦怠乏力，动作迟缓等。心脾两亏，正气不足，故精神不振，健忘嗜睡，声低懒言。肾阳不足，神气不旺，故倦怠乏力，动作迟缓。

　　少神的临床意义：提示精气不足，脏腑功能减退。

4.假神  假神是病人垂危之时，突然出现与疾病本质相反的假象。

假神的主要表现有：病本神志不清，精神萎靡，目无精彩，瞳仁呆滞，突然精神转佳，想见亲人，目光转亮；本语言低微，www.med126.com时断时续，忽而语言清亮，言语不休；本久病卧床，忽思行走；本面色晦暗，突见颧赤如妆；本毫无食欲，久不能食，然突又欲索食，食欲大增。

假神的临床意义：为脏腑精气衰竭已极，阴不敛阳、阳浮于外，阴阳离绝的危候，多为临终前预兆。古人比喻为：“回光返照”或“残灯复明”。

得神、失神、少神、假神的临床表现鉴别，见表6-1。

临床表现   得神 失神 少神假神

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目光 目光明亮  瞳神呆滞   目光晦暗  虽目似有光

 神彩内含  目无神彩   两目乏神  但浮光暴露

神情 神志清晰  精神萎靡   精神不振  虽神识似清

 表情自如  意识不清   反映迟钝  但虚烦不安

面色 荣润含蓄  晦暗无华   暗淡少华  虽面似色红

但颧红如妆

形态 肌肉不削  形体羸瘦肌肉松软   虽有思活动

 动作灵敏  举止异常动作迟缓   但难以自转

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5.神乱  是指神志错乱或神志异常一类病证。

（1)烦躁：表现为心中烦热或烦乱不安，手足乱掷，躁扰不宁。多见于热扰心神。

（2)谵妄：表现为神志不清，胡言乱语，精神恐惧或异常兴奋，躁动不安，幻觉、错觉。多因邪热客心或入肾所致。

（3)癫证：表现为精神痴呆，淡漠寡言，闷闷不乐，喃喃自语，哭笑无常，喜静恶动。多因痰蒙心窍所致，属阴证。可见于抑郁型精神病（文痴)。

（4)狂证：表现为狂躁不安，疯狂怒骂，打人毁物，不避亲疏，登高而歌，弃衣而走，少卧不饥，自高贤，自尊贵，妄行不休喜动恶静。多因痰火扰心，或瘀阻神明所致，属阳证。可见于狂燥型精神病(武痴)。 

（5)痫证：表现为突然昏倒，不省人事，叫如猪羊，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多因肝风挟痰，上蒙心神所致。见于癫痫病(羊癫风) 。

（二)望色 

望色，是通过观察病人全身皮肤的色泽变化来了解病情的诊察方法。“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”由于面部的血脉丰富，为脏腑气血之所荣，故色诊主要介绍望面色。

望面色即医生观察病人面部的颜色与光泽。颜色指色调变化(赤、青、黄、白、黑)；光泽即明度变化（荣润枯槁，有华无华)。

望面色可了解脏腑气血盛衰，如面色红润光泽说明精充气足神旺，面色晦暗无泽说明精亏气衰神疲。可分辨邪气性质，如面红主热、面白属寒、面黄多湿。可测知疾病顺逆，如肝病青、脾病黄为顺；肝病黄、脾病青为逆。可推断疾病预后，如面色渐红润，表明正气来复为病退，面色渐晦暗枯槁，表明正不胜邪为病进。

1.常色  常色即指正常人的面色。由于种族不同而差异较大，我国人的常色为红黄隐隐，明润含蓄。常色中又有主色、客色之分。

（1)主色：是指人终生不变的面色，与生俱来。由于个体体质差异，木形人肤色稍青，火形人肤色稍赤，土形人肤色稍黄，金形人肤色稍白，水形人肤色稍黑，但皆属于正常面色。

 （2)客色：是指随季节、环境而变的面色。如春季面色稍青，夏季面色稍赤，长夏面色稍黄，秋季面色稍白，冬季面色稍黑。另外，情绪、运动、饮酒等也会对面色有影响，然均非病色。

2.病色   因疾病而表现出的异常面色。病色又有善色、恶色之别。

（1)善色：指面色虽有异常，但仍光明润泽。说明脏腑精气未衰，胃气尚好，气血上荣于头面，称为“气至”。属新病、阳证、轻候，容易治疗，预后较好。

（2)恶色：指面色异常，且晦暗枯槁。说明脏腑精气已衰，病变深重，胃气已衰，气血不能上荣于头面，称为“气不至”。属旧病、阴证、重候，其病难治，预后不良。

   常色与病色中的善色、恶色须应加以鉴别，见表6-2。

表6-2 常色与善色、恶色鉴别表

 青 如似缟裹绀  如翠羽  如草兹

 赤 如似缟裹朱  如鸡冠  如衃血

 黄 如似缟裹栝蒌实  如蟹腹  如枳实

 白 如似缟裹红  如豕膏  如枯骨

  黑 如似缟裹紫  如乌羽  如  炲

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3.五色主病  病色常见青、赤、黄、白、黑，分别见于不同脏腑和不同性质的病证。具体表现如下：

　（1)青色：五行属木，在脏属肝。主寒证、痛证、瘀血、小儿惊风。寒凝气滞，则血脉不畅，不通则痛；瘀血内阻，血行瘀滞，均可见有青色。肝风内动，小儿鼻柱或口唇周围色青。

　（2)赤色：五行属火，在脏属心。主热证或戴阳证。若满面通红者，属实热证；午后两颧潮红者，属虚热证；久病、重病之人面色苍白，却时而颧赤如妆、游移不定者，属戴阳证，由阴盛格阳所致。　　　

　（3)黄色：五行属土，在脏属脾。主虚证、湿证。虚证，主要见于脾虚，脾虚不能健运水谷，则见面黄而消瘦的萎黄；脾虚不能健运水湿，则见面黄而虚浮的黄胖。湿证，常见于面目一身俱黄的黄疸。其中面黄鲜明如橘子皮色者，属阳黄，为湿热内蕴；面黄晦暗如烟熏色者，属阴黄，为寒湿内停。

　（4)白色：五行属金，在脏属肺。主虚证（气虚、血虚、阳虚)、寒证、失血证。面色淡白无华，多属血虚证或失血证。面色白huang白者，多属阳虚证。面色苍白，多属阳气暴脱或阴寒内盛。

　（5)黑色:五行属水，在脏属肾。主肾虚、寒证、瘀血、水饮。面黑暗淡，多属肾阳虚证；面黑焦干，多属肾阴虚证；目眶发黑，多属肾虚水饮、寒湿带下；面色黧黑，肌肤甲错，多属血瘀日久所致。

（三)望形

望形是通过观察形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现来测知病变的一种诊法。

1.体强  骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，肌肤润泽。是内脏坚实，气血旺盛，身体强壮的表现，表明抗病力强，不易生病，有病易治，预后良好。

2.体弱  骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯燥。为内脏脆弱，气血不足，身体瘦弱的表现，表明抗病力弱，容易患病，有病难治，预后较差。

3.体胖  形体肥胖，肤白无华，精神不振，乏力气短，大腹便便。因多嗜食肥甘、喜静少动而致，表明多湿多痰，故中医有“肥人多痰”之说。

4.体瘦  形体消瘦，胸廓狭窄，面色苍黄，皮肤干焦。因久病耗伤，情志郁结而成，表明阴血不足，阴不制阳，虚火内生，故中医有“瘦人多火”之论。

5.大骨枯槁，大肉陷下  骨瘦如柴，眼窝深陷，卧床不起，动转艰难。多见于脏腑精气衰竭，表明久病重病，预后不良。

    6.桶状胸  多为肾不纳气或肺肾气虚。

7.扁平胸  多为肺肾阴虚或气阴两亏。

8.单腹肿大，四肢反瘦，为臌胀  多见肝郁脾虚，气滞水停血瘀。

9.腹消减(舟状腹)  多为形气不足。

（四)望态

望态主要是指观察病人的动静姿态和肢体异常动作来了解病情的一种诊法。

1.痉病  四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张，属热yin筋脉。

　　2.痿证  手足软弱无力，行动不灵而无痛，属精津亏虚。

　　3.痹证  关节肿痛、肢体动作困难，多由风寒湿邪气阻闭所致。

　　4.厥证  卒然昏倒、呼吸自续，多见于阴阳绝逆。

　　5.中暑  盛夏卒倒、面赤汗出，为感受暑热之邪。

　　6.中风　中经络则口眼喎斜；中腑则口眼喎斜，半身不遂；中脏则口眼喎斜，半身不遂，昏迷不醒（闭、脱)，属肝风内动。

　　7.痛证  腹痛则以手护腹，行动前倾；腰腿痛则以手护腰，弯腰曲背，转动艰难；真心痛则以手护心，突然停步不敢行动；头痛则蹙额捧头，俯不欲仰。

8.体位　如见卧面向里，头身屈团，重衣复被，多属阴证、寒证、虚证。卧面向外，仰面舒足，揭去衣被，多属阳证、热证、实证。坐而喜俯，多属肺气不足；坐而喜仰，多属肺气上逆；坐而欲起，多属水气痰饮；但坐不得卧，卧则气逆，多属咳喘气逆；但卧不得坐，坐则昏眩，多属气血虚、夺气、脱血；坐卧不安，多见心神不宁。

二、局部望诊

（一)望头颈

1.望头面

（1)头形：小儿头颅均匀增大，颅缝开裂，伴智力低下者，多属先天不足，水液停聚于脑所致；小儿头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者，多因肾精不足，颅骨发育不良所致；小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形者，多属肾精不足或脾胃虚弱，常见于佝偻病患儿。

　　（2)囟门：囟门突起，称为囟填，多属实证；囟门凹陷，称为囟陷，多属虚证；囟门迟闭，称为解颅，为肾气不足、发育不良的表现。

（3)动态：头摇不能自主，多为肝风内动之兆，或年老气血虚衰所致。

（4)头发：发黄而干枯，稀疏易落，多属精血不足，可见于大病后期或慢性虚损病人；青年白发，伴有失眠健忘，为肾虚或劳神伤血所致；小儿发结如穗，枯黄无泽，可见于疳积病；突然片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃，由血虚生风所致。

　　（5)面肿：颜面先肿，发病迅速者为阳水，由邪气客肺所致；下肢先肿，发病缓慢者为阴水，为阳虚水停所致。

（6)腮肿：一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感或压痛者属痄腮，为外感温毒之邪。若耳前发红肿起，伴有寒热疼痛者属发颐，为阳明热毒上攻。

（7)面削颧耸：又称面脱，即面部肌肉消瘦，两颧高耸，眼窝、面颊凹陷。属气血虚衰，脏腑精气耗竭的重危病证。

（8)口眼喎斜：单见一侧口眼歪斜而无昏仆、半身不遂等症状，患侧面肌驰缓，额纹消失，鼻唇沟变浅，口角下垂，向健侧歪斜者，多为风邪中络。

（9)特殊面容：狮面可见于麻风病，苦笑貌多见于新生儿破伤风，惊恐貌多见于小儿惊风或狂犬病。

2.望颈项 

（1)瘿瘤：喉结处有肿块突起，可随吞咽上下移动，或大或小，或单侧或双侧，多因肝郁挟痰所致，或与地方水土有关。

（2)瘰疬：颈侧颌下有肿块累累如串珠，多由肺肾阴虚、虚火灼津、炼液为痰，结成痰核。小为瘰，大为疬。

（3)项强：即颈部拘紧或强硬，可见风寒袭表，太阳经气不利；或为温病火邪上攻，或为脑髓有疾所致。

（4)项软：即颈项软弱，抬头无力。若见于小儿，则为先天不足，肾精亏损，发育不良，多见于佝偻病等患儿。若见于久病重病之人，颈项软弱，头垂不抬，为脏腑精气衰竭的重危之象。

（二)望五官

1．望目  五脏六腑之精气皆上注于目，因而在诊察病情方面有重要的临床意义。

（1)目部五脏分属，见表6-3

表6-3  目部五脏分属

风轮 黑睛肝

火轮目内外眦血络  心

土轮  上下眼睑 脾

气轮 白睛肺

（2)目神：目光精彩，眼球运动灵活，视物清www.med126.com晰，有眵泪多属有神，虽病易治；若瞳仁呆滞、目光迟钝、晦暗浑浊，视物模糊，无眵泪少属无神，愈后不良。

（3)目色：白睛色青为肝病，白睛色赤为心火或肺火上攻，白睛色黄为脾病或湿热内蕴，白睛色白为肺病，白睛色黑为肾病。目赤主热证，全目赤肿为肝经风热，目眦赤为心火亢盛，目眦淡白属气血不足。

（4)目形：目窠肿如卧蚕状为水肿，眼睑水肿多见于风水，老人肾虚多见下睑肿。目窠下陷为津液亏耗、精气已衰。眼球突起为肺胀或瘿肿，单眼突出属恶候。

（5)目态：横目斜视、两目上视为肝风内动，属病情危重。目睛微定为痰热内闭。戴眼反折，为太阳经绝证。瞠目直视，为脏腑精气将绝。小儿昏睡露睛为脾虚气血不足。眼睑下垂(双)为先天不足，脾肾亏虚。眼睑下垂(单) 为脾虚气弱，或外伤气血，脉络不通。瞳孔散大为精气衰竭；瞳孔缩小为肝胆火炽，或见脑室出血，或为中毒。

2．望耳  耳轮淡白，多属气血亏虚。耳轮红肿，多属肝胆湿热或热毒上攻。耳轮青黑，多为阴寒内盛。耳轮肌肤甲错，多属瘀血内阻。耳轮干枯焦黑，多属肾精亏虚。  　　　　　

3．望鼻  鼻端色黑，为肾虚水停；鼻端色赤，为肺脾蕴热；鼻端色青，为阴寒腹痛；鼻端晦暗枯槁，为胃气已衰。鼻部红肿生疮，多属胃热或血热；鼻端色红生粉刺称“酒糟鼻”，多为肺胃郁热；鼻柱塌陷，眉毛脱落，见于麻风恶候；鼻翼煽动，多为肺热壅盛或哮喘病人。鼻流清涕，为外感风寒；鼻流浊涕，为外感风热；鼻流脓涕，腥臭难闻，经久不愈者为鼻渊。

4．望唇齿咽喉 

（1)口唇：口唇淡白为气血两虚，口唇青紫为寒凝瘀血，口唇红赤为有热，口唇紫绀为瘀血。口唇干枯皱裂为外感燥邪，或热炽津伤；口角流涎为脾虚湿盛，胃中有热或虫积；口唇糜烂为脾胃热蒸；口喎斜为中风；撮口或抽掣不停为脐风 (新生儿破伤风)；口开不闭为中风脱证。

（2)齿与龈：牙齿干燥，为胃阴已伤；燥如枯骨，为肾阴枯竭；牙齿松动，齿根外露，多为肾虚。齿龈淡白，多为血虚或失血；齿龈红肿疼痛，为胃火亢盛；齿龈色淡，龈肉萎缩，多属肾虚或胃阴不足。

（3)咽喉：咽喉红肿疼痛，为实热；咽喉色红娇嫩，疼痛不甚，为虚火。咽部一侧或两侧红肿疼痛，溃烂或有黄白脓点，称“乳蛾”，由肺胃热盛，火毒熏蒸所致。咽部有灰白色假膜，揩之不去，重擦出血，去而复生，称“白喉”，由外感疫邪所致，属烈性传染病。

（三)望躯体

1.望腰背部  背以脊柱为主干，为胸中之府；腰为身体运动枢纽，为肾之府。督脉贯脊行于正中，足太阳膀胱经分行挟于腰背两侧，其上有五脏六腑俞穴，带脉横行环绕腰腹，总束阴阳诸经，皆与腰背关系密切。故望腰背部的异常表现，可以诊察有关脏腑经络的病变。正常人腰背部两侧对称，俯仰转侧自如，自立时脊柱居中，颈、腰段稍向前变曲，胸、骶段稍向后弯曲，但无左右侧弯。

（1)脊柱过度后弯： 多发生在胸椎部分，致使前胸塌陷，称为“驼背”或“龟背”。多由肾气亏虚、发育异常，或脊椎疾患所致，亦可见于老年人。若久病病人后背弯曲，两肩下垂，称为“背曲肩随”，为脏腑精气虚衰之象。

（2)脊柱侧弯：即脊柱离开正中线向左或右偏曲。多由小儿发育期坐姿不良所致，亦可见于先天不足、肾精亏损、发育不良的患儿或一侧胸部某些疾病。

（3)角弓反张： 即脊背后弯，反折如弓，兼见颈项强直，四肢抽搐。为肝风内动、筋脉拘急之象，可见于肝风内动、破伤风等病人。

（4)腰部疼痛：活动受限，转侧不利，多因寒湿内侵，腰部脉络拘急，或跌仆闪挫、局部气滞血瘀所致。

2.望四肢  心主四肢血脉，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌肉，肝主四肢筋腱，肾主四肢骨骼，十二经脉又分别循行于四肢内外，故望四肢可以诊察脏腑经脉病变。

   （1)肢体痿废： 若肢体肌肉萎缩，筋脉弛缓，痿废不用，多见于痿证，常因精津亏虚或湿热浸yin，筋脉失养所致。若一侧上下肢体痿废不用者，为半身不遂，见于中风病人，多因风痰阻络所致。

   （2)膝部肿大：若膝部红肿热痛，屈伸不利者为热痹，由风湿郁久化热所致。若膝部肿大而骨胫消瘦，形如鹤膝，称为鹤膝风，因寒湿久留，气血亏虚所致。

   （3)手指孪急：手指关节拘急，不能伸直，称鸡爪风，为血不养筋或复感寒邪所致。

   （4)手指变形：手指关节呈棱状变形，活动受限，称棱状指，由风湿蕴久，痰瘀结聚所致。指趾末节膨大如杵，称杵状指，兼气喘唇紫，由久病心肺气虚，血瘀络阻所致。

（5)下肢畸形：若直立时两踝并扰而两膝分离，称膝内翻、O型腿或箩圈腿。若两膝并拢两踝分离，称膝外翻或X型腿。若踝关节呈固定型内收位，称足内翻。踝关节呈固定外展位，称足外翻。皆属先天不足或后天失养，肾气不充，发育不良。

（6)手足蠕动：即手足掣动迟缓，类似虫行。多为脾胃气虚、筋脉失养，或阴虚动风所致。

（四)望二阴

前阴为生殖和排尿器官，后阴指肛门，为排便之门户。前阴为肾所司，宗脉所聚，太阴、阳明经所会，精窍通于肾，尿窍通于膀胱，阴户通于胞宫并与冲任二脉密切相关，肝胆经脉络于阴器，故与肾、膀胱、肝、胆诸脏腑关系密切；后阴亦为肾所司，肛门通于肠，与脾、胃、肠、肾关系密切。

1.望前阴：

外阴肿胀：阴肿而不痒不痛者，可见于水肿病。阴囊肿大，因小肠坠入阴囊或睾丸肿胀引起者，称为“疝气”，多由肝气郁结、久立劳累或寒湿侵袭所致。若阴囊或阴户红肿热痛，多为肝经湿热下注所致。

外阴收缩： 男性阴囊阴茎，或女性阴户收缩，拘急疼痛，称为“阴缩”。多因外感寒邪，侵袭肝经，凝滞气血，肝脉拘急收引所致。

外阴生疮：前阴部生疮，或有硬结破溃腐烂，时流脓水或血水者，称为“阴疮”。多因肝经湿热下注，或梅毒感染所致。若硬结溃后呈菜花样，有腐臭气，则多见癌肿，病属难治。

肾囊风： 阴囊瘙痒，湿烂发红，浸yin黄水，焮热疼痛。多由湿热蕴结而发，若日久阴囊皮肤粗糙变厚，则多为阴虚血燥之证。

阴挺：妇女阴户中有物突出，形如梨状。多由脾虚中气下陷，或产后劳伤，使胞宫下坠阴户之外所致。

2.望后阴：

肛裂：肛门与肛管的皮肤粘膜有狭长裂伤，可伴有多发性小溃疡，排便时疼痛流血。多因血热肠燥所致。

痔疮： 肛门内外生有紫红色柔软肿块，突起如峙者，为痔疮。其生于肛门齿线以内者为内痔，生于肛门齿线以外者为外痔，内外皆有者为混合痔。多由肠中湿热蕴结或血热肠燥，肛门部血脉郁滞所致。

瘘管：肛门部生痈肿或痔疮溃后久不敛口，外流脓水，可形成瘘管，瘘管长短不一，或通入直肠，局部痒痛，缠绵难愈。多由湿热下注或外感邪毒而发。

脱肛：即直肠或直肠粘膜组织自肛门脱出。轻者便时脱出，便后缩回；重者脱出后不能自回，须用手慢慢还纳。检高时可嘱病人蹲位，用力屏气做排便动作，即可在肛门外看到紫红色球状物（直肠粘膜)或椭圆形块状物（直肠壁)脱出。本病多由中气下陷所致。

（五)望皮肤

1.皮肤色泽形态

皮肤发黄：面目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸。其黄色鲜明如橘皮色者为阳黄，为湿热蕴蒸、胆汁外溢肌肤而发。黄色晦暗如烟熏色者属阴黄，为寒湿阻遏、胆汁外溢肌肤所致。

皮肤色赤：色如涂丹，边缘清楚，热如火灼者为丹毒；发于头面者为抱头火丹；发于小腿者名流火；发于全身，游走不定者名赤游丹。多由邪热化火或外伤染毒引起。

皮肤白斑：大小不等，界限清楚，病程缓慢者，为白驳风，多因风湿侵袭、气血失和，血不荣肤所致。

皮肤荣枯：干枯无华，多为津液已伤，或营血亏虚，肌肤失养。干枯粗糙，状若鱼鳞，称为“肌肤甲错”，常兼见面色黧黑，属血瘀日久，肌肤失养而致。  

肌肤肿胀：周身肌肤肿胀，按有压痕，为水肿病，其中头面先肿，继及全身，下半身肿甚者，多属阳水；足跗下肢先肿，继及全身，半身以下肿甚者，多属阴水。

   2.皮肤病证

水痘：小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形小水泡，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，大小不等，多因外感湿热之邪所致，属儿科常见传染病。

斑：色深红或青紫，点大成片，平铺于皮肤，抚之不碍手，压之不褪色者为斑。色红紫似锦纹，身热烦躁者为阳斑；色青紫，隐隐稀少，面白肢凉者为阴斑。

疹：色红、点小如粟，或如花瓣，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色者为疹。疹色桃红，形似麻粒，先见于发际颜面，渐及躯干四肢者为麻疹。疹色淡红，细小稀疏，皮肤瘙痒，症状轻微者为风疹。皮肤突然出现淡红或淡白色丘疹，形状不一，小似麻粒，大如花瓣，皮肤瘙痒，搔之融合成片，出没迅速者，为瘾疹。周身皮肤出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出现红色湿润之糜烂疮面，为湿疹。

热气疮：口角唇边或鼻旁出现成族粟米大小水疱，灼热疼痛。多因外感风热或肺胃蕴热而发。

白pei： 皮肤出现白色小疱疹，晶莹如粟，高出皮肤，擦破流水，多发于颈胸部，四肢偶见，面部少见，伴身热不扬，感受湿热之邪。

疮疡：望皮肤疮疡，应注意观察其形色特点，并结合其他兼症，以辨其阴阳寒热虚实。患处红肿高大，根盘紧束，焮热疼痛者为“痈”，属阳证，由湿热火毒蕴结，气血瘀滞而发。患部漫肿无头，皮色不变或晦暗，局部麻木，不热或少痛者为“疽”，属阴证，由气血亏虚，阴寒凝滞而发。患部形小如粟，顶白根硬而深，麻木疼痛者为“疔”，属阴证，多发于颜面手足，因外感风邪火毒所致。患部形小而圆，红肿热痛不甚，出脓即愈，症状轻微者为“疖”，属阳证，由湿热蕴结所致。

三、望排出物

望排出物是观察的分泌物和排泄物的形、色、质、量的变化来诊察病情的方法。

（一)望痰涎

热痰，痰黄质稠，多由邪热犯肺，灼津为痰所致。风痰，痰白夹有泡末，多因风邪侵袭，肺失清肃所致。寒痰，色白质稀，属寒邪伤阳，津凝为痰。燥痰，干咳少痰，多见燥邪伤肺或肺阴不足。湿痰，痰白量多，易于咳出，多因脾失健运，水湿内停，湿聚为痰，上犯于肺所致。痰中带血，色鲜红者，称为“咯血”，多见于肺阴亏虚或肝火犯肺等病证，因火热灼伤肺络所致。咯吐脓血痰，其形状如米粥，其味腥臭难闻者为“肺痈”，由热毒蕴肺，肉腐成脓所致。口中吐涎粘腻，属脾胃湿热；口流清涎，属脾胃虚寒；睡中流涎者，多为胃中有热或宿食内停。

（二)望呕吐物

呕吐物清稀无酸臭气味，为寒呕，多为寒邪犯胃或胃阳不足。呕吐物秽浊有酸臭气味，为热呕，多因热邪犯胃。呕吐不消化食物，其味酸腐，为食积内停。呕吐黄绿苦水，属肝胆湿热。呕吐清水，胃脘有振水声，为“痰饮”，由水饮内停，胃失和降所致。

（三)望大便

大便清稀如水样便，为外感寒湿或过食生冷，属寒湿泄泻。大便清稀，完谷不化或如鸭溏便，因脾胃虚弱或火不温土，为虚泻。大便黄褐如糜，臭秽难闻，肛门灼热，为湿热或暑湿伤及胃肠，属热泻。大便如粘冻，挟有脓血，里急后重，为湿热蕴结大肠，见于痢疾。大便灰白，溏结不调，因肝胆疏泄失常，多见于黄疸。大便燥结，数日一行，排便困难，多因热盛伤津，燥实互结或阴津匮乏，肠失濡润所致。大便带血，若血色鲜红，附在大便表面或排便前后滴血，为“近血”，可见肠风下血或痔疮、肛裂；若血色暗红或紫黑，与大便均匀混合者，为“远血”，可因内伤劳倦或肝胃瘀滞。

（四)望小便

小便清长，多属虚寒；小便短赤，多属实热；尿中带血，多属络脉损伤；尿有沙石，多因湿热互结。

四、望小儿指纹

望小儿指纹是指观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉的形色变化来诊察疾病的方法。因食指掌侧前缘络脉为寸口脉的分支，与寸口脉同属手太阴肺经，其形色变化，可诊察体内病变，临床与寸口脉诊意义相同。

正常小儿指纹为：浅红微黄，隐现于风关之内，既不明显浮露，又不超出风关，其形态多为斜形、单支，粗细适中。

此诊察方法的适用范围为三岁以内的小儿。

（一)望小儿指纹的方法

    1.三关定位  将小儿食指按指节分为三关，食指第一节为风关（掌指横纹至第二横纹之间)，食指第二节为气关（第二横纹至第三横纹之间)，食指第三节为命关（第三横纹至指端)。

    2.操作方法  医生用左手拇指和食指握住小儿食指末端，再以右手拇指在小儿食指掌侧前缘从指尖向指根轻推擦几次，用力适中，指纹即可显现，然后在三关的部位上观察其形色变化。

   3.影响因素  小儿指纹可受多种因素影响，如年龄，年幼者络脉显露且长，年长者络脉不露略短；体质，肥胖者络脉较深不显，体瘦者络脉较浅而易显；气候，天冷络脉收缩，指纹变细短缩；天热络脉扩张，指纹增粗变长。

（二)望小儿指纹的临床意义

1.分辨表里  指纹浮露，病在表，为外感表证；指纹沉隐，病在里，为邪气内困。

2.辨别病性  指纹淡红属表证、寒证；紫红属热证；色青属痛证、惊风；淡白属脾虚、疳积；色黑属脉络瘀阻。

3.判断预后  指纹显于风关，为邪气入络，病情轻浅；达于气关，为邪气入经，邪进病重；达于命关，为邪入脏腑，病情较重；直达指端（称射关透甲)，病情凶险，预后不良。

五、舌诊

舌诊是通过观察舌象以了解病情的诊察方法，为中医特色诊法之一。

舌诊具有悠久的历史，早在《内经》中就有望舌诊病的记载，《伤寒杂病论》将舌诊作为中医辨证论治法则的一个重要组成部分，尤其是明清时代温病学派兴起，在临床实践中总结出一套“温病察舌”的方法，确定相应方药，并以此推断疾病的预后。近年来，舌诊也是中医科学研究中最为活跃的领域之一，与相关学科协作攻关，开展了系列研究，对舌诊的发展起到了推动作用。 

（一)望舌诊病的原理

1.舌与脏腑经络相连  舌为心之苗，手少阴心经系于舌本；舌为脾之外候，足太阴脾经连于舌本、散于舌下；肾藏精，足少阴肾经挟于舌本；肝藏血，足厥阴肝经络于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连；足太阳之筋结于舌本，足少阳之筋入系舌本。舌通过经络、经筋与脏腑密切相连。在生理状态下，脏腑精气上荣于舌；当脏腑发生病变时，必然反映于舌，故在临床上可以通过观察舌象的不同变化，来诊断相应的病证。

脏腑病变反映于舌，具有一定的规律，一般而言，舌尖部多反映上焦心肺病变；舌中部多反映中焦脾胃病变；舌根部多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。

2.舌象与气血津液相关  舌为血脉丰富的肌性器官，有赖气血的濡养，舌的形态色泽与气血的盈亏和循行密切相关。舌下肉阜部有唾液腺体的开口，唾为肾之液，涎为脾肾之液，津液的生成与输布离不开脏腑的功能，所以通过观察舌体与舌苔的润燥，可判断体内津液的盈亏。

（二)舌诊的方法与注意事项

1.诊舌的体位  望舌时患者可采取坐位或仰卧位，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面展平，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。如伸舌过分用力、舌体紧张、蜷曲或伸舌时间过长，都会影响舌的气血运行而引起舌色改变或干湿度的变化。

2. 诊舌的方法

（1)顺序：观察舌象，一般是由舌尖→舌中→舌侧→舌根部顺序观察；先看舌体，再察舌苔。若伸舌时间过久，舌体易随血管变形而色泽改变。如果一次望舌判断不清，可令病人休息３～５分钟后，再重复望舌一次。

（2)其他诊察方法：如刮舌验苔法，若刮之不脱或刮而留污质，多为里有实邪；刮之易去，舌体明净光滑者多属虚证。刮舌可用消毒压舌板的边缘，以适中的力量，在舌面上由后向前刮三、五次；如需揩舌，则用消毒纱布裹于手指上，蘸少许生理盐水在舌面上揩抹数次。这两种方法可用于鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。

3.诊舌的注意事项

（1)光线影响：望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳，光线要直接照射到舌面。光照的强弱与色调，常常会影响正确的判断。如光线过暗，可使舌色暗滞；用普通的灯泡或手电筒照明，容易把黄苔误作白苔；日光灯下，舌色多偏紫；白炽灯下，舌苔偏黄色。周围有色物体的反射光，也会使舌色发生相应的改变。

（2)饮食或药品影响：如进食后由于口腔咀嚼的摩擦、自洁作用而舌苔由厚变薄；饮水多可使舌苔由燥变润；刚进辛热食物，舌色偏红；多食糖果、甜腻之品，舌苔变厚，口味酸腻。饮服某些食物或药物，可以使舌苔着色，称为染苔，如饮用牛乳、豆浆等可使舌苔变白、变厚；食蛋黄、橘子、核黄素等可将舌苔染成黄色；吃橄榄、酸梅等各种黑褐色食品、药品或长期吸烟等可使舌苔染成灰色、黑色。染苔可在短时间内自然退去，或经揩舌除去，一般多不均匀地附着于舌面，与病情亦不相符。服用大量镇静剂后，舌苔厚腻；长期服用某些抗生素，可产生黑腻苔或霉腐苔。

（3)口腔对舌象的影响：如牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可使舌边留下齿印；张口呼吸可以使舌苔变干等等，临床上应加仔细鉴别，避免误诊。

（三)望舌内容

1.正常舌象  舌象由舌质与舌苔两部分组成，正常舌象的特征是：舌质为舌色淡红，明润鲜活，胖瘦适中、柔软灵活；舌苔为舌面上生有薄白而润的苔状物质，不满舌，不板滞。正常舌象亦简称为“淡红舌，薄白苔”。

舌质为脏腑气血所荣，舌苔由胃蒸脾湿上潮而生。故望舌象可诊察脏腑精气盛衰存亡，判断疾病的预后转归。

2.望舌质 

(1)舌色: 指观察舌质颜色的改变。舌色与脏腑寒热虚实、营血病变有关。常见异常舌色有四种：即淡白舌、红舌、绛舌和青紫舌。

淡白舌，较正常的淡红舌浅淡，甚至全无血色,由阳气不足或气血不足所致。主病：虚证，寒证。

红舌，较淡红舌为深，甚至呈鲜红色，由热盛脉络充盈所致。主病：热证。若舌尖红为心火亢盛；舌边红为肝胆郁热；舌中红为脾胃有热。实热证则见舌红而起芒刺，兼舌苔黄厚；虚热证则见舌红而少苔或无苔。

绛舌，较红舌更深，呈深红色多由红舌进一步发展而成，为血分有热所致。主病：热入营血,阴虚火旺。

青紫舌，舌质呈青紫色，亦称水牛舌，为血行不畅所致。主病：寒证、热证、瘀证、中毒。

（2)舌形：指舌质的形状变化。

老嫩舌， 舌质坚敛，纹理粗糙为老舌，主实证；舌质浮嫩，纹理细腻为嫩舌，主虚证。舌之老嫩是临床鉴别疾病虚实的重要标志之一。

胖大舌，舌体胖大，伸舌满口，常伴有牙齿压迫的痕迹。若舌淡白而嫩，苔白滑为阳虚水停；舌体胖大而红，苔黄腻为湿热内蕴。

肿胀舌，舌体肿大，甚至不能回缩闭口。若鲜红而肿胀为心脾积热；青紫而肿胀为中毒。

瘦薄舌，舌体瘦小而薄。若瘦薄而色淡为气血不足，舌失濡养；瘦薄而色绛为阴虚热盛或津液耗伤。

裂纹舌，舌质呈现横竖不等的裂沟。舌色红绛有裂纹为热盛津伤；舌色淡白有裂纹为气血不足。临床上应与先天性裂纹舌相鉴别。

点刺舌，点舌是指菌状乳头体积增大，数目增多，乳头内充血水肿，大者称星舌，小者称点舌。芒刺舌是指菌状乳头增大、增高，并形成尖峰，舌面上见有软刺及颗粒，摸之棘手。点刺舌均主热邪亢盛，邪热越重，点刺越多越大。若出现在舌尖为心火亢盛，舌边为肝胆火盛，舌中为胃肠热盛。

（3)舌态：指舌质的动态变化。

痿软舌，舌体软弱无力，不能随意伸缩。痿软而红绛少苔为邪热伤阴或阴虚火旺；痿软而枯白无华为气血虚衰。

强硬舌，舌体板硬强直，卷伸不利。舌体强硬而色红少津，多为阳热亢盛；舌体强硬而舌苔厚腻，多为风痰阻络。

歪斜舌，舌体或左或右偏向一侧。多由肝风挟痰或痰瘀阻滞所致。

颤动舌，舌体震颤抖动，不能自主。若淡白颤动者为气血两虚；绛紫颤动者为热盛；舌红少苔颤动者为阴虚。

吐弄舌，舌伸出口外，不能立即回缩者为吐舌；伸舌即回缩如若蛇舐，或反复舐口唇四周，掉动不宁者为弄舌。多为心脾有热、热盛动风之先兆。病危见吐舌为心气将绝。

短缩舌，舌体紧缩，不能伸长，严重者舌不抵齿。色淡或青紫而湿润为寒凝筋脉、气血虚衰；红绛而干为热病伤津；短而胖大为风痰阻络。

（4)舌下络脉：舌下络脉是位于舌系带两侧纵行的大络脉，管径小于2.7mm，长度不超过舌下肉阜至舌尖的五分之三，其颜色为淡紫色。

望舌下络脉主要观察其长度、形态、颜色、粗细和舌下小血络的变化。若络脉细而短，色淡红，周围小血络不明显，多属气血不足；若舌下络脉粗胀青紫或络脉曲张如紫珠，多为血瘀的征象。

3.望舌苔

（1)苔质：

苔之厚薄，透过舌苔能隐隐见到舌体的苔称为薄苔；不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔。薄苔主疾病初起，病在表，病情轻浅；厚苔主里、主胃肠宿食、痰浊停滞。

苔之润燥， 舌苔干湿适中，不滑不燥，称为润苔；舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿润而滑，称为滑苔；舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔；苔质粗糙，称为糙苔。润苔为津液未伤；滑苔为寒湿内停；燥苔为津液已伤；糙苔为热盛伤津、秽浊盘踞中焦。

苔之腻腐，苔质颗粒细腻致密，融合成片，中间厚边周薄，紧贴于舌面，揩之不去，刮之不易脱落者，称为腻苔；苔质颗粒较粗大而根底松浮，如豆腐渣堆铺舌面，边中皆厚，揩之可去，或成片脱落，舌底光滑者，称为腐苔。腻苔主湿浊、痰饮、食积；腐苔为胃气衰败，湿邪上泛。

苔之剥脱，舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔者，称为剥苔。剥苔根据剥落的部位和范围大小有前剥苔、中剥苔、根剥苔、花斑舌、地图舌和镜面舌等。剥苔多见胃气匮乏、胃阴枯竭、湿浊未化或气血两虚。

（2)苔色：

白苔，白苔是最常见的苔色，其它各种苔色均可由白苔转化而成。白苔主表证、寒证。薄白而润为正常、表证初起、里证病轻、阳虚内寒；薄白而干多属表证伤津；薄白而滑为外感寒湿、阳虚水停；白而厚腻主湿浊内困、痰饮内停、食积不化。

黄苔，黄苔多由白苔转化而来。主热证、里证。黄腻苔主湿热蕴结；薄黄苔主表热证、风寒化热入里；黄糙苔主邪热伤津；黄滑苔主阳虚痰饮，聚久化热。

灰黑苔，多由白苔或黄苔转化而成。白腻灰黑苔主阳虚，寒湿痰饮内停；黄腻灰黑苔主湿热内蕴，日久不化；焦黑干燥苔主热极津枯。

（四)舌象分析要点及舌诊的临床意义

1.舌象分析要点

（1)察舌的神气和胃气：舌色红活鲜明，舌质润泽，舌体活动自如者为有神气；舌色晦暗枯涩，活动不灵便，为无神气。舌苔中厚边薄，紧贴于舌面，苔底牢着，或苔虽松厚，刮之舌面仍有苔迹；或厚苔脱落，舌面仍有粘膜颗粒，有苔能逐生之象者，均属有根苔，是有胃气的征象；舌苔似有似无，甚则光剥如镜面，或苔厚松腐，刮之即去，舌面光滑，苔垢不易复生者，为无根苔，提示胃气衰败，是无胃气的征象。舌象有神气、有胃气，表明正气未衰，病情较轻，预后良好；无神气、无胃气，提示正气已虚，病情较重，预后较差。

（2)舌质与舌苔综合分析：舌质的色形质主要反映脏腑气血津液的情况，舌苔的变化主要与感受病邪和病证的性质有关，所以观察舌质可以了解脏腑虚实，气血津液的盛衰；察舌苔重在辨病邪的寒热和邪正的消长。临床诊病时，不仅要分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病，更应注意舌质和舌苔之间的相互关系，将舌质和舌苔结合起来进行分析。如热盛伤津见舌红苔黄或燥，阳虚湿盛见舌淡胖苔白腻，湿热内蕴见舌红苔黄腻，瘀血内阻见舌青紫或有瘀斑苔润等。

（3)舌象的动态分析：在疾病发展过程中，舌象亦随之发生相应变化。在外感病中舌苔由薄变厚表明病邪由表入里；舌苔由白转黄，为病邪化热的征象；舌色转红，舌苔干燥为邪热充斥，气营两燔；舌苔剥落，舌质光红为热入营血，气阴俱伤等等。在内伤杂病的发展过程中，舌象亦会产生一定的变化规律，如心血瘀阻所致的真心痛病人，发病初期，可见舌色偏暗，而苔无变化，此后大多数病人的舌苔由薄白变为白腻或黄腻，并由薄变厚，如病情稳定，数天后腻苔渐化，而生薄白苔。舌色由暗滞逐渐转为淡红色，此提示疾病趋向好转。若舌苔由薄白变为灰苔、黑苔或黄褐苔，或厚苔日久不退，提示病情日趋严重。若舌苔骤退，转为剥苔，提示胃气将绝，预后不良。

2.舌诊的临床意义

（1)判断正气的盛衰：如舌质淡红润泽为气血旺盛；舌质淡白晦暗为气血虚衰。若苔薄白而润为胃气旺盛；舌光无苔则胃气大伤、胃阴枯竭。

（2)辨病位的深浅：如苔薄多为疾病初起，病情轻浅属外感表证或内伤轻症；若苔厚为病邪入里，病位较深；若舌光绛则为热入营血，病位更深。

（3)区别病邪性质：如舌红绛主热证；舌青紫、有瘀斑、瘀点主血瘀证。若白苔主寒证，黄苔主热证，腐腻苔主食积、痰饮、湿浊。

（4)推断病情进退：薄苔转为厚苔，为由表入里为病进；白苔转为黄或灰黑，为由表入里，由轻变重，由寒化热属病进。润苔转为燥苔，为邪热渐盛，津液渐伤主病进；燥苔转为润苔，为阴津渐复主病退。有苔转为无苔，为病情进；无苔转为有苔，为病势退。

第二节   闻诊

闻诊是指医生通过听觉与嗅觉，听患者异常声音，嗅患者异常气味，借以收集资料、诊察病情的方法。

一、听声音

听声音，即听患者语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣等声响的异常，以分辨病情的寒、热、虚、实。

声音的发出是喉、会厌、舌、齿、鼻等器官和肺、心、肾脏腑共同协调而形成。如张志聪所说：“音声之器，在心主言。在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声。”肺是发声的动力，肺主一身之气，气动则有声；喉是发声的机关，发声必由喉出；其余部分则对声音起调节作用。因此，根据声音的变化，不仅可诊察与发音有关器官的病变，还可根据声音的变化进一步了解机体各脏腑的病变。一般情况下，新病、轻候，其声多不变；久病、苛疾，其声乃变。

（一)发声

1.音哑和失音  轻者为声嘶哑，重者完全不能发音。新病音哑或失音属实

证，由外感风寒或风热袭肺，肺气不宣，清肃失职所致，称“金实不鸣”。久病音哑或失音属虚证，由肺肾阴虚，精气内伤，虚火灼金，津枯肺损所致，称“金破不鸣”。妊娠失音则多为胞胎阻络，肾之精气不能上荣所致，称“子喑”，分娩后即愈，无需治疗。

  2．语声强弱  发声高亢有力，声音连续，前轻后重为形壮气足, 多属实证、热证。发声低微细弱，声音断续，前重后轻或语声轻清为体弱气怯, 多属虚证、寒证。

3．鼾声  睡中鼾声，多是气道不利，并非全是病态。若昏睡不醒，鼾声不绝，手撒遗尿，为中风入脏之危证。

    4.呻吟　指病痛难忍所发出的痛苦哼哼声，多为身有痛楚或有不适。呻吟声高有力，多属实证、剧痛。呻吟声低无力，多属虚证。临床结合姿态变化，判断病痛部位，如攒眉呻吟，必苦头痛；呻吟不起，多为腰腿痛；呻吟而扪心或护腹，多是胸脘痛或腹痛；呻吟扪腮可能为齿痛。

5. 夜啼  小儿入夜啼哭不止，多见惊恐为病，或心脾有热，或脾虚寒凝，或食积、虫积。

（二)语言

1.谵语  神识不清，语无伦次，声高有力。属热扰心神之实证。见于温病邪入心包或阳明腑实证，有血热、瘀血、燥屎、痰凝之分。

    2．郑声  神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱。为心气大伤，精神散乱之虚证。多见于疾病晚期、危重病人。

    3．独语  自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续。为心气不足，神失所养，或由气郁痰结，阻闭心窍所致。

    4．错语  语言错乱，错后自知。实证多为瘀血、痰浊或气结于心；虚证多由心气不足，神失所养，常见于年老体衰之人。

    5．狂言  狂叫骂詈，精神错乱，躁扰不安，登高而歌，弃衣而走。属阳热实证，多见于痰火扰心或伤寒蓄血证。

6．语言謇涩  神志清楚，思维正常，吐字困难或吐字不清。属风痰阻络，为中风先兆或中风后遗症。

（三)呼吸 

1．喘证  呼吸困难，短促急迫，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。喘分虚实：实喘见发作急骤，气粗声高息涌，以呼出为快，仰首目突，形体壮实，脉实有力，为肺有实热，或痰饮内停。虚喘见发病徐缓，喘声低微，慌张气怯，息短不续，动则喘甚，以引一长息为快，形体虚弱，脉虚无力，为肺肾虚损，气失摄纳。

2．哮证  以呼吸急促似喘，喉间痰鸣如哨音为特征，多反复发作，缠绵难愈。多因内有痰饮，复感外寒束于肌表，引动伏饮而发；或感受外邪，失于表散，束于肺经；或久居寒湿之地区；或过食酸咸生冷。

3．上气  肺气不得宣散，上逆于喉间，气道窒塞，呼吸急促。兼见时时吐

涎但坐不得卧，为痰饮内停胸膈；兼见咽喉不利，为阴虚火旺；兼身肿者为外邪束于皮毛，肺气壅塞，水津不布。

4．短气  呼吸气急而短，不足以息，数而不能接续，似喘而不抬肩，喉中无痰鸣声。实证为饮停胸中，症见短气而渴，四肢历节痛，脉沉；虚证为肺气不足，症见体虚气短，小便不利。

5.少气  呼吸微弱，短而声低，非如短气之不相连续，形体状态一般无异常改变。多见于诸虚劳损之证。

此外，外感邪气有余，呼吸气粗而快，属热证、实证。内伤正气不足，呼吸气微而慢，属虚证、寒证。久病肺肾之气欲绝，气粗而断续者为真虚假实之证；温热病，热在心包，气微而昏沉者为真实假虚之证。呼吸微弱困难，气来短促，不足以息，为元气大伤，阴阳离决之危证。

（四)咳嗽 

咳嗽虽多见于肺脏疾病，但“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，其它脏腑病变也可见有咳嗽症状。

对于咳嗽在临床上要注意咳声、咳痰的颜色和质量、咳嗽的时间和伴有的症状。咳声紧闷，多属寒湿。咳声重浊，兼见痰清稀白，鼻塞不通，多是外感风寒。

咳而声低，痰多易咳出，见寒咳或痰饮。咳声清脆，多属燥热。干咳无痰，或咳少许粘液为燥咳或热咳。咳声不扬，痰稠色黄，不易咳出，咽喉干痛，鼻出热气，属于肺热壅盛。

咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕恶咳血，终止时作鹭鸶叫声为顿咳，亦称百日咳，常见于小儿，多由风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道所致。咳声如犬吠样者为白喉，属肺肾阴虚，火毒攻喉。无力作咳，咳声低微，咳出白沫，兼气促，属肺气不足。

（五)呕吐 

   是指饮食物或痰涎从胃中上涌，由口吐出的症状。有声无物为呕，有物无声为吐，有声有物为呕吐，皆由胃失和降所致。

1．虚寒证  吐势徐缓，声音微弱，呕吐物清稀。

    2．实热证  吐势较猛，声音壮厉，呕吐物粘稠色黄，或酸或苦；重者热扰神明，呕吐呈喷射状。

    3.霍乱  吐利并作。

4．反胃  朝食暮吐，为胃阳不足，或脾肾俱虚。

（六)呃逆 

是指胃气上逆，从咽喉发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响。正常人出现呃逆，其声不高不低，持续时间短暂，无其他不适，多为进食急促或食后偶触风寒，胃气一时上逆所致，不药自愈，不作病态。

临床上应根据呃声的高低强弱，间歇时间的长短不同，来判断病证的寒热虚实。

1．实热  呃声频频，连续有力，高亢而短，发作时间短。

2．虚寒  呃声低沉而长，气弱无力, 良久一声，病程较长。

3．胃气将绝  久病垂危，出现逆呃，声低无力。

（七)嗳气 

古名“噫”，是气从胃中向上出于咽喉而发出的声音，其声长而缓，为胃气上逆所致。若饮食之后，偶有嗳气，并非病态。

　　1．宿食不消  嗳出酸腐气味，兼胸脘胀满。

2．肝气犯胃  嗳声响亮，频频发作，得嗳气与矢气则脘腹宽舒，常随情绪变化而减轻或增剧。

3．脾胃虚弱  嗳气低沉，无酸腐气味，纳谷不馨，多见于久病或老年人。

4．寒气客胃  嗳气频作，见胃脘冷痛。

（八)太息 

太息亦称叹息，是指胸中郁闷不畅，引一声长吁短叹后，自觉舒适。为肝气

郁结常见征象。

（九)喷嚏 

喷嚏是由肺气上冲于鼻，发生猛然带声的喷气现象。闻诊时主要注意喷嚏的次数和伴有症状。新病喷嚏，兼有恶寒发热，鼻塞流清涕者，多因外感邪气，肺窍不利所致。久病阳虚之人，忽有喷嚏，为阳气恢复，病愈之佳兆。

（十)肠鸣

肠鸣是腹中胃肠蠕动，漉漉作响的症状。临床须据部位、声音来辨病位和病性。

肠鸣声在脘部，如囊裹浆，振动有声，起立行走或以手按抚，其声漉漉，为饮聚肠胃。肠鸣声在脘腹，漉漉如肌肠，得温或得食则减，受寒或饥饿时加重，为脾胃虚寒。肠鸣如雷，脘腹痞满，大便濡泄或寒甚则脘腹疼痛，肢厥吐逆，为感受风寒湿邪，胃肠气机逆乱所致。

二、嗅气味

嗅气味，是指嗅辨异常气味，诊察病情的方法。

嗅气味包括嗅病体之气（病人的口气、分泌物、排泄物)和病室之气。

（一)嗅病体之气

1.口气  正常人说话时，口中不会出现异味。若口气臭秽为胃热，或有龋齿，或口腔不洁。如酸臭气味为内有宿食，消化不良。若腐臭气味，或兼有吐脓血者，为内有溃腐脓疮。

2.汗气  病人身有汗气，可知已曾出汗。汗有腥膻气，为风湿热久蕴于皮肤。汗出臭秽，可见瘟疫或暑热火毒炽盛之证。

3.鼻臭  鼻出臭气，浊涕不止，经久不愈，为鼻渊。

4.身臭  身发腐臭之气，腥味难闻，应检查病体是否有溃腐疮疡。

5.其它  咳吐浊痰脓血，有腥臭气为肺痈。大便臭秽为肠中积热；大便稀溏有腥气属寒。小便黄赤浊臭多是湿热。矢气酸臭多是宿食停滞。妇人经带有臭气的为热证，有腥气的为寒证。

（二)嗅病室之气

病室气味是由病体本身或排出物散发而致。

嗅病室气味，在临床上可作为推断病情和诊断特殊病证的参考，临床须当辨别。如瘟疫病臭气触人，轻则盈于床帐，重则充满一室，说明病情重笃。患有溃腐疮疡，病室有腐臭气味。脏腑败坏，病属危重，病室有尸臭气味。失血患者，病室有血腥气味。尿臊味(氨味)多见于水肿病晚期患者；烂苹果样气味(酮体气味)见于消渴病危重证候。

第三节  问  诊

问诊，是医生对病人或陪诊者进行有目的、有步骤地询问，以了解病情的一种诊察方法，在中医四诊中占有重要位置。

一、问诊意义与方法

在临床上与疾病相关的许多情况，如发病情况、病变过程、诊疗经过、自觉症状等，只有通过问诊才能获得。尤其是在某些疾病的早期，尚未呈现客观体征，仅有某些自觉症状时，医者通过详细询问，可在诊察疾病时抓住线索而不遗漏有价值的病情。

  问诊的方法，首先要抓住主诉，围绕主诉进行有系统、有层次地询问。做到既突出重点，又全面系统。

为此，要求医生首先要有扎实的专业知识和较高的自身素质，又必须具有端正的服务态度和较强的责任心、同情心。对患者要和蔼、耐心，必要时可以提示或启发，但避免暗示和诱导；语言交流要通俗易懂，忌用医学术语；特别要注意患者的精神状态和心理活动。对危、急、重证患者，应扼要询问、迅速检查、及时抢救，不能苛求问诊的完整性而延误救治的最佳时机。

二、问诊内容

问诊的内容主要包括问一般情况、主诉、现病史、既往病史、个人生活史、家族史等。重点询问现在症状，因为现在症状是对当前疾病辨证诊断的主要依据。

（一)问一般情况

  指询问患者姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址、工作单位等。

询问一般情况，一是对患者的诊治负责，便于联系和随访；二是可获得与疾病有关的资料，为某些地方病、职业病、流行病、老年病、男性病、妇科病、儿科病的诊断和治疗提供依据。

（二)问主诉

主诉是指病人就诊时所陈述的最感痛苦的症状或体征及持续时间。主诉往往是当前疾病的主要矛盾，据此可以初步估计疾病的范围、类别及病势轻重缓急，提供重要诊察的线索。

在询问时要求医生一要抓准，二要问清。因为临床病理现象比较繁杂，确定主诉必须精确，症候表现一般不超过三个；而且需要将主诉特征，如部位、程度、性质、持续时间等做详细询问。切忌将病名列为主诉内容，如“感冒三天”，感冒是病名，此不成为主诉。

（三)问现病史

是指围绕主诉询问从起病到本次就诊时疾病发生、发展和变化情况，以及诊疗的全过程。

1.起病情况  发病时间、原因或诱因、最初症状及处理情况等。

2.病变过程  从发病到就诊时病情变化的主要情况，如症状的性质、程度，何时好转或加重，有何变化等。

3.诊治经过  此次就诊前曾做过何种诊断何治疗，效果及反应如何。

4.现在症状  指目前的主要痛苦或不适，需重点而详细询问。

（四)问既往病史

既往病史主要包括病人平素身体健康状况，以及过去患病情况。平素健康状况可能与其现患疾病有一定的关系，故对分析判断此现发疾病的病情有重要的参考价值。病人过去曾患何种疾病，是否接受过预防接种，有无药物或其它物品的过敏史，做过何种手术等，都应加以询问，因为既往所患某些病症，可能与现患病症有着密切关系。

(五)问个人生活史及家族史

包括患者的生活经历、饮食起居、婚姻生育、精神情志等情况，以及亲属和密切接触者的健康状况和患病情况等。以上信息对当前病证的诊断和治疗均有一定的参考价值。

三、问现在症状

问现在症状，是指对患者就诊时感到痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。现在症状既是疾病的中心环节，又是问诊的重点内容，更是临床诊断的主要依据。

主要包括问寒热、汗出、疼痛、饮食、睡眠、二便及问妇人及小儿等情况。

 (一)问寒热

问寒热，是询问病人有无怕冷、发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之一，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。

怕冷有恶寒与畏寒之别。凡病人怕冷，多加衣被或近火取暖，寒冷仍不缓减者，称为“恶寒”；若自觉身寒怕冷，经加衣被或近火取暖，寒冷能缓解者，称为“畏寒”。发热，一般指体温高于正常，或体温正常而自觉全身或某一局部有发热的感觉。

问寒热时应注意询问寒热的有无、发作时间、特征以及伴随症状等。

1.恶寒发热  指恶寒与发热并见，多见于外感病初起阶段，是诊断表证的重要依据。病理为邪正相争，卫阳被遏。其寒热的程度多与感受邪气的性质及正气的强弱有关。如恶寒重，发热轻，无汗出，多为表寒证；发热重，恶寒轻，多为表热证；若发热恶风、有汗出者，为伤风表证，也称表虚证。

    2.寒热往来  指恶寒与发热交替发作，为半表半里证的主要特征。病理为邪正交争，少阳枢机不利。其中寒热往来发无定时者，多见少阳病；寒热往来发有定时者多见疟疾病。

3.但寒不热  是指病人只感怕冷不觉发热的症状，多属里寒证。若新病恶寒、机体某部冷痛，脉沉迟有力，多属实寒证；若久病体弱，畏寒肢冷，脉沉迟无力者，多属虚寒证。

4.但热不寒  是指病人只感发热而恶热，不觉怕冷的症状，多见于里热证。根据发热的轻重、时间及特点之不同，又分以下几种类型：

(1)壮热：热势较高，且持续不减，不恶寒而反恶热。（体温多在39℃以上)，多见于里实热证，为邪气入里化热，或阳热内盛的表现。

(2)潮热: 发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热甚。若见午后或夜间低热，以五心烦热为主，兼有盗汗、舌红少苔、脉细数等症，称为“阴虚潮热”，为阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生所致。若日晡（下午3—5点)热甚，伴腹胀便秘、舌红苔黄、脉洪数等症，称为“阳明潮热”，为邪正相争，肠热腑实之证。若见午后发热，身热不扬，伴头身困重，舌红苔黄腻等症，称为“湿温潮热”，为湿遏热伏。

(3)低热: 热势较低(体温一般不超过38℃)，或自觉发热而体温正常，多为虚热证。常见于阴虚发热或气虚发热，亦可见于小儿疰夏等。

表6-4   寒热比较简表

(二)问汗

汗为阳气蒸化津液经玄府汗孔排出体外的代谢产物。汗液具有调和营卫、滋润皮肤等作用。当病邪侵扰或正气不足时，则会表现汗出异常。

询问汗出的情况，可诊察病邪的性质、津液的盈亏及阴阳的盛衰等。问诊时应注意询问汗出的有无、时间、部位及兼症等。

1.表证辨汗  表证无汗，常见于外感寒邪所致的表实证；表证有汗，多见于外感风邪所致的表虚证，或外感风热之表热证。

2.里证辨汗 

(1)自汗：经常汗出不止，动则尤甚。多属气虚或阳虚，卫阳不能固表所致。

(2)盗汗：睡时汗出，醒则汗止。多属阴液亏虚，虚火内扰。

(3)绝汗：病情危重时见大汗不止，伴四肢厥冷，脉微欲绝等症，为元气将脱之危候。

(4)战汗：当病势沉重之时，先见全身恶寒战栗，而后汗出。反映邪正剧烈相争，是病情发展的转折点。如战汗后，脉静身凉者，多为正胜邪祛，病势趋愈；若战汗后，身热烦躁不安、脉来急疾者，为邪胜正衰，预后多不良。

3.局部辨汗 机体局部汗出异常，应结合汗出部位及相关兼症，辨别疾病的寒热虚实。

(1)头汗：伴烦渴，苔黄，脉数者，为上焦邪热郁蒸；伴脘闷纳呆，头身困重，舌苔黄腻者，为中焦湿热；伴肢冷，脉微者，为虚阳上越。

(2)半身汗：多见于风痰阻络，气血运行受阻。

(3)手足汗：多见于阴虚内热或中焦湿热。

(三)问疼痛

疼痛是各种疾病过程中较为常见的症状之一,可发生在机体的任何部位。其形成机理可概况为虚实两方面。因于实者，多由外邪、痰浊、食积、瘀血等病邪阻滞气血脉络，“不通则痛”，即为实性疼痛；因于虚者，多由气血阴阳亏虚，脏腑经络失于濡养，即所谓“不荣则痛”，而为虚性疼痛。

问诊时应注意询问其程度、特征、部位、时间、喜恶及兼症等，以辨别病之寒热虚实属性及病变所在脏腑经络部位。

1.一般规律

新病疼痛，痛势剧烈，持续不减，痛而拒按者，多属实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按者，多属虚证。痛而喜温者多为寒证；痛而喜凉者多为热证。

2.疼痛特征

(1)胀痛：疼痛且有胀感，多为气滞所致。好发于胸胁、脘腹及头面部。

(2)刺痛：疼痛如针刺刀扎，多为瘀血阻滞所致。好发于头部及胸胁、脘腹部。

(3)冷痛：疼痛伴有寒冷感，得温痛减，遇寒则加剧，多属寒凝气血不通。胸胁、脘腹部及肢体多见，有实寒、虚寒之分。

(4)灼痛：疼痛有灼热感，喜凉恶热，多为火热之邪为患。胸胁、脘腹部多见，亦有实热、虚热之分。

(5)重痛：疼痛且有沉重感，多是湿邪困阻气血所致。多发生在头部、腰部及四肢。

(6)绞痛：疼痛剧烈，如刀绞割，多为瘀血、结石、寒凝或虫积住阻滞之证。常表现在胸胁、脘腹部。

(7)隐痛：疼痛较轻微，连绵不止，呈持续性。多因精血不足、筋脉失养或阳虚内寒、机体失温所致，常见于头部及胸胁、脘腹部。

(8)走窜痛：痛处不固定。多为风邪或气滞所致。

(9)固定痛：痛处固定不移。多为寒凝或瘀血阻滞的特征。

3.疼痛部位

询问疼痛部位，可辨病变之脏腑、经络的病变部位。

(1)头痛：头痛连项者，病属太阳经；头部两侧痛者，病属少阳经；前额部连眉棱骨痛者，病属阳明经；巅顶痛者，病属厥阴经；头痛连齿者，病属少阴经。

另外，根据痛证的一般规律及头痛的特征与兼症，可辨别头痛属外感、还是内伤，以及病性之寒热虚实属性。一般而言，外感头痛多属实证，内伤头痛虚证多见；头痛喜凉恶热者，属热证；头痛喜暖恶寒者，属寒证。

(2)胸痛：注意分辨胸痛的确切部位。如胸前“虚里”(左乳下心尖搏动处)部位作痛，或痛彻臂内者，病多在心；胸膺部位作痛者，病多在肺。胸痛兼发热，咳喘，吐黄痰，多属肺热；胸痛憋闷，痛引肩背，为胸阳不振，痰浊内阻；胸背彻痛，如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝者，为气虚血瘀之胸痹疼痛，或为真心痛。胸胁胀痛走窜，太息易怒者，多为气滞证；胸胁部刺痛，痛处固定不移者，多为血瘀证。

(3)胁痛：多是肝胆及其经脉的病变。若胁肋胀痛者，多为肝胆气滞；灼痛者，多为肝胆火旺或肝胆湿热；刺痛者多为肝胆血瘀；隐痛者多属肝肾阴血亏虚。

(4)腹痛：首先查明疼痛的确切部位，然后结合疼痛的特征及兼症，辨别腹痛之病位及寒热虚实属性。

脐以上部位疼痛，为大腹痛，多属脾胃病变；脐以下部位疼痛为小腹痛，多属膀胱、大小肠及胞宫病变；小腹两侧疼痛，为少腹痛，多属肝经病变。腹部冷痛属寒，灼痛为热；胀痛多实，隐痛多虚。

(5)腰痛：慢性反复发作的腰部隐痛，多属肾虚所致。由外邪侵袭或外伤所致的急性腰痛，多为实证，如腰扭伤、寒湿腰痛等。同时，腰痛也不能排除肌肉、骨关节方面的病变。

(6)背痛：背痛或肩背痛，多为风寒或寒湿阻滞经脉、督脉受伤所致。同时应注意心肺、肝胆等脏腑及颈项、肩背等骨关节的病变。

(7)四肢痛：四肢关节疼痛，多属痹证，因感受风寒湿邪所致，有行痹、着痹、痛痹和热痹之分。若独见足跟疼痛，甚者掣引腰背或胫膝酸痛者，多属肾虚。  

(四)问头身胸腹

1.头晕  病机较为复杂，应注意询问头晕的特征并结合其伴随症状，以鉴别疾病的不同属性。临床常见因肝胆火旺，气火上逆；肝肾阴虚，肝阳上亢；心脾两虚，气血不荣；痰湿内阻，清阳不升；肾精亏虚，髓海失充；瘀血阻滞，脉络不通所致。

2.胸闷  胸部痞塞满闷，多与心肺病证有关。多见心气不足，心阳不振；心血瘀阻，心脉不通；痰湿内阻，肺失宣降。

    3.心悸  自觉心慌、心跳、悸动不安，多为心神不宁所致。常因精神刺激、外邪入侵、内生痰饮、水气、瘀血阻络而发。

心悸由惊而发，恐惧不安者，称为“惊悸”；心跳剧烈，上致心胸，下致脐腹者，称为“怔忡”。

惊悸和怔忡均属心悸范畴，病理有实有虚。应根据心悸的特点及兼症来确定病证的虚实寒热属性。

4.胁胀  多见于肝胆及其经脉的病变。常见于肝气郁结、肝胆湿热等证。

5.脘痞  胃脘部胀闷不舒，或称脘胀，多属脾胃病变。常见于饮食伤胃、脾胃虚弱等证。

    6.腹胀 多见于脾、胃、肠、肝胆等病变。临床有虚实之分。虚者多为脾胃虚弱；实证多为饮食积滞、邪热内结、寒湿内聚、肝郁乘脾等。

7.麻木  肌肤感觉减退，甚至消失，亦称不仁。多因气血亏虚、经脉失养，或肝风内动，痰湿、瘀血阻络，气血失和所致。

8.耳鸣、耳聋  自觉耳内鸣响，妨碍听觉，称为耳鸣；不同程度的听力减退或听觉丧失，称为耳聋。多与肝、肾病变有关。暴鸣声大或新病暴聋者为实性耳鸣、耳聋，常因肝胆火盛上壅于耳所致；渐鸣声小或久病渐聋者为虚性耳鸣、耳聋，多由肝肾阴精亏虚、耳窍失养所致。

9.眼目症状

（1)目眩：视物旋转动荡，如坐舟船，亦称眼花。病理有虚实之分。若目眩兼面赤、头胀、头痛、头重等，一般属于实证，多由风火上扰或痰湿上蒙所致；若目眩伴有神疲气短、头晕耳鸣者一般属虚证，多由中气不足，清阳不升或肝肾精亏，目窍失养所致。

    （2)目痛：剧痛多实证，为风火上攻或肝火上炎；痛微者多虚证，为阴虚火旺所致。

（3)目昏、雀目、歧视：视物昏暗、模糊不清；或白昼视力正常，黄昏视物不清；或视一物成二物，视觉下降者。病机基本相同，多因肝肾亏虚、精血不足、目睛失养而致。

(五)问饮食与口味

询问饮食口味，可知脾胃强弱与津液盈亏，并可判断疾病的寒热虚实及病势的进退预后等。

1.口渴与饮水 可测知津液的盈亏及输布状况。

(1)口不渴：提示津液未伤，多见于寒证或湿证。

(2)口渴多饮：提示津液亏虚，若口渴饮冷，多见于实热证；若口渴多饮、多食易饥、小便量多、体渐消瘦者，为消渴病的特征。

(3)渴不多饮：提示轻度伤津或津液输布障碍。口不甚渴，饮水量少，身热夜甚者，属温病后期，为温热邪气入于营阴；口干，但饮水量少，兼身热不扬者，多为湿热内蕴；渴喜热饮、饮水量少或水入即吐者，多为水饮内停；口干渴，但欲漱水不欲咽，伴肌肤甲错者，多为瘀血内阻。

    2.食欲与食量  根据食欲与食量的变化，可判断脾胃功能的强弱及疾病的预后转归。

(1)食欲不振：亦称纳呆，多为脾胃功能失调。临床有实有虚，实证多为食滞中焦、湿困脾胃、肝郁而致脾胃不和等；虚证多为脾胃气虚或阳虚等。

(2)多食易饥：亦称消谷善饥，为胃火亢盛，腐熟太过所致。若伴有便溏者，则为胃强脾弱。

(3)饥不欲食：为胃阴不足，虚火内扰所致。多伴有口咽干燥、舌红少苔等症。

(4)嘈  杂：指胃中空虚，似饥非饥，似痛非痛，热辣不宁。多为肝胃不和、郁热内生，常伴有吞酸等症。

(5)厌  食：多为饮食积滞，或为湿热蕴结于肝胆脾胃。

(6)除  中：久病或重病之人，本毫无食欲，却突然能食或暴食。提示脾胃之气将绝，预后不佳。

(7)嗜食异物：多属虫积。

3.口味  口淡乏味，为脾胃气虚或阳虚；口中泛酸，多是肝胃不和或肝胃蕴热；口味酸馊，多为食积；口苦多属火热证；口咸者为肾虚有寒。

(六)问睡眠

睡眠是人体适应自然界昼夜节律性变化，以维持机体阴阳之协调平衡的正常生理活动。正常睡眠具有一定规律，与人体卫气循行、阴阳盛衰、气血盈亏、心肾的功能有关。

在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则寤；夜行于阴经，阴气盛则寐。病理状态下，机体阴阳失衡，则会导致睡眠异常，临床表现为失眠与嗜睡两种病态。

    1.失眠 是指经常不易入睡或睡而易醒难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。即睡眠的时间不足、深度不够、质量不高，影响人们正常的工作、学习和生活。临床常见：

(1)心肾不交：特点是不易入睡，甚至彻夜不眠，兼有头晕、心烦、腰酸、耳鸣等。此为阴虚火旺，心神失养、火扰神窍。

(2)心脾两虚：特点是睡中易醒、醒后不易复睡，兼有纳呆、神疲乏力、腹胀便溏等。此为气血亏虚、神失所养。

   (3)食滞胃腑：特点是辗转反侧，睡眠不安稳，兼有不思饮食、脘腹胀满、嗳腐吞酸等。此为饮食积滞，郁热上扰。即所谓“胃不和则卧不安”。

(4)胆郁痰扰：特点是惊悸不寐（时时惊醒)，兼有情绪抑郁或心烦易怒，胁肋胀满或痛等。此为气郁痰阻，郁热上扰。

总之，失眠的主要病机为心神不宁。一者为阳热内盛，阳不入阴；再者为气血阴液不足，心失所养。

    2.嗜睡 亦称多寐，指睡意较浓，不论昼夜，时时欲睡，唤之能醒，醒后复睡。常常提示机体阴盛而阳不足。临床常见：

(1)痰湿中阻：特点为困倦嗜睡，伴有头身困重，苔腻，脉濡。病机为痰湿中阻，脾阳被困。

(2)脾胃气虚：特点为食后困倦易睡，伴纳呆、腹胀便溏，舌淡、脉缓弱。病机为脾气虚弱，清阳不升。

(3)脾肾阳虚：特点为神疲嗜睡,精神萎靡，甚或“但欲寐”，伴见畏寒肢冷,脉沉细等。病机为阳衰阴盛。

(4)昏睡：多为温热火毒深入心包，损伤心神。特点为昏睡、谵语，兼见身热夜甚，或发斑疹，舌绛、脉数等。

(七)问二便

询问二便状况，不仅可以了解消化功能和水液代谢情况，而且也是判断疾病寒热虚实的重要依据。小便异常多与膀胱、肾脏病变有关；大便异常多为大肠及中焦脾胃的病变所致。

问二便，应注意询问次数、便量、便色、便质、便感的变化。

1.问小便 

(1)小便频数：新病尿频、尿急、短赤者，多属下焦湿热；久病尿频、尿清、夜尿增多者，为下焦虚寒、肾气不固。

(2)小便癃闭：小便不畅，点滴而出，谓之癃；小便不通，点滴不出，谓之闭。实证癃闭多因湿热下注，瘀血、结石阻滞而成；虚证癃闭多因气虚或阳虚，肾之气化不利所致。

(3)尿量增多：小便清长，畏寒肢冷者，多属下焦虚寒；多饮、多食、多尿、消瘦者，属消渴病。

   (4)尿量减少：尿少，色黄，面红身热者，常为热盛伤津；尿少、身肿者常见于水湿内停。

(5)小便失禁、遗尿、尿后余沥不尽：多为下元亏虚，肾气不固、膀胱失约所致。

2.问大便

(1)便秘：指大便燥结，排便时间延长，便次减少，排便困难。新病便秘，伴见腹痛或发热者，多属实证、热证。久病、老人、产后便秘者，多属津亏血少，或气阴两虚。

(2)泄泻：指大便次数增多，便质稀薄不成形，甚至呈水样。新病腹泻，多为湿热或寒湿下注；久病大便溏泻，伴纳呆腹胀者，多为脾虚湿盛；若久泻不止，下利清谷，或完谷不化，甚者五更泄泻，则多属脾肾阳虚、水湿内盛。

(3)里急后重、大便脓血：里急后重是指便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状。为大肠湿毒壅盛，常见于痢疾病。

(4)排便不爽、溏结不调：排便不爽指排便不通畅，有涩滞难尽之感。溏结不调是指大便时干时稀。多为肝郁乘脾或大肠湿热内蕴。

(5)滑泻失禁：是指大便不能随意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知。多为脾肾虚亏，肛门失约。

(6)完谷不化：指大便中含有较多未消化食物。新病多为食滞；久病为脾肾阳虚，腐熟无权。

(7)便 血：血色鲜红为近血，多属肛周病变；血色暗红为远血，多属脾胃病变。

(八)问经带

  1.问月经  月经周期一般为28天左右，经期3—7天，经量适中，经色正红。问月经应注意了解周期、经期、经量、色质等改变。

(1)月经先期：指月经周期提前7天以上者。若月经先期，量多、色红、质稠，多属血热；月经先期，量少色淡、质稀、经后腹痛者，多属气虚。

(2)月经后期：指月经周期错后7天以上者。若月经后期，经色暗红或有血块，或兼腹痛者，多属气滞血瘀或寒凝血瘀，胞宫络阻；月经后期，经色淡红、量少者，多属血虚不足，胞宫失养。

(3)月经先后无定期：指月经周期提前错后不定、无规律。多见于肝郁气滞或脾肾虚损。

(4)月经量多：指经量明显增多而周期基本正常者。血热者，量多、色红、势急；气虚者，量多、色淡、势缓。亦可见于血瘀证，表现为量多、色暗、兼夹血块。

(5)月经量少：指月经周期基本正常，而经量过少，甚或点滴即净。多由血虚、肾虚，胞宫失养；或血瘀胞宫受阻所致。属虚者，量少色淡；属瘀者，量少色暗。

(6)闭经：指女子年逾18周岁月经尚未初潮，或已行经而又中断达3个月以上者(除外生理性闭经)。闭经有虚实之分，虚者多因肝肾不足，气血虚弱，血海空虚所致；实者多由气滞血瘀，痰湿阻滞胞宫而成。

(7)崩漏：指妇人不在行经期间经血淋漓不尽或大下不止，前者称漏下或经漏，后者称崩中或经崩。多因血热、脾虚、肾虚或血瘀，冲任受损，不能约束经血所致。血崩多实证，出血量多、色红、病势急；经漏多虚证，出血量少、色淡、病势徐。

  (8)痛经：指经行腹痛，随月经周期性发作者，临床有虚实之分。若小腹胀痛、经行不畅、脉弦者，多为气滞血瘀；小腹冷痛、经暗量少、脉沉者，多为寒凝胞宫；小腹隐痛、经后痛甚、腰膝酸痛、脉弱者，多属肝肾虚亏、精血不充。

    2.问带下  带下是指妇女阴道内一种少量乳白色、无臭的分泌物，具有润滑阴道的作用。若带下过多，淋漓不断，或见色质的改变，或有臭味，即为病理带下。带下量多色白、质稀无味者，多属脾肾虚寒、寒湿下注，称为白带；若带下量多色黄、质稠臭味明显者，多属湿热下注，称为黄带；若带下夹有脓血者，称为赤白带，多属下焦湿毒或妇科恶候。

(九)问小儿

儿科古称“哑科”，不仅问诊困难，而且也不一定准确，故医生应主要询问陪诊者以获得有关病情资料。问诊时应根据小儿的生理、病理特点，注意常见病、多发病的询问。同时还要注意出生前后的情况。临床中主要询问以下内容：

1.出生前后的情况  是否早产或难产，出生时的体质状况等以了解小儿先天禀赋情况；询问出生后的喂养，以了解后天的营养状况及发育情况等。

    2.预防接种史和传染病史  预防接种可以帮助小儿建立后天免疫功能，以减少感染发病。患过某些传染病，可获得终身免疫，不会再患此病。有些病的发生与密切接触有关，所以，询问预防接种和传染病史，对确定诊断有重要意义。

3.致病的原因  询问现在症状时，尤应注意问及易使小儿致病的原因，如发病时有无受惊吓、伤食、受热着凉等情况，做到辨明病因而审因论治。

第四节  切  诊

切诊，包括脉诊和按诊两部分内容。脉诊是医生用手指切按病人一定部位的动脉搏动，体察脉动应指的形象。以推测机体病理变化的诊察方法。按诊是医生用手直接触摸或按压病人机体某些部位，以了解病情、诊察疾病的方法。

一、脉  诊

脉诊，又称切脉、号脉、把脉、按脉等,在中医诊法中占有重要的地位，通过脉诊来诊察病情是中医学特色之一。

脉诊历史悠久，从古至今，涌现了大批著名医家医著。公元前五世纪，著名医家扁鹊擅长候脉诊病，如《史记·扁鹊仓公列传》曰：“今天下之言脉者，由扁鹊也”。在《内经》中记载了“三部九候”等脉法；《难经》弘扬了“独取寸口”候脉言病。东汉医家张仲景确立了“平脉辨证”的原则。西晋王叔和著有《脉经》，集汉以前脉学之大成，选取《内经》、《难经》以及张仲景、华佗有关论述，在具体阐明脉理的前提下，确定了二十四种脉象，是我国现存最早的脉学专著。李时珍《濒湖脉学》撷取明代以前脉学精华，载脉二十七种，编成“七言诀”，附有“四言举要”，易于诵习，方便掌握。后人在此基础上发展、提高，特别是近年，结合脉图、心功能、血液流变学等进行研究，大大促进了脉诊的发展和现代化。

(一)脉象的形成及脉诊的原理与临床意义

脉象的形成可以概括为:心动应脉、脉动应指、指感形象，即是脉象。心与脉是形成脉象的主要脏器，气与血是形成脉象的物质基础。

脉象是脉动应指的一种形象，其产生主要与心脏的搏动、心气的盛衰、脉道的通利及气血的盈亏直接相关。并需要各个脏腑的密切配合。其中，心起着主导作用，主血合脉。肺主气朝百脉；肝主藏血，可以调节血脉中循行的血量；脾主统血，又为气血之化源，约束管理着脉管中血气的运行及血流量；肾主藏精，精可以化气生血。可见，只有脏腑相互协作，气血充盈，血脉才能得以畅通，贯通全身，内连脏腑，外达肌表，环周不休。

脉象可以客观地反映机体脏腑组织的功能以及气血、阴阳的盛衰等生理和病理信息，根据脉象的变化，以测知脏腑气血病证的所在及其演变情况。

(二)诊脉的部位

诊脉历史上曾经有过多种方法。《素问·三部九候论》有“三部九候诊法”的记载；《素问·五脏别论》提出“独取寸口”可以诊察全身状况的观点；《灵枢·终始》提出“人迎寸口相参合”的诊法；汉代张仲景吸取人迎、寸口脉相比较的思路，在《伤寒杂病论》中常用“寸口、趺阳、太溪”三部来诊察脉象。然而，《内经》“诊脉独取寸口”的理论，不仅方便易行，而且，经《难经》的阐发，到晋代王叔和的《脉经》，理论上已趋完善，方法亦已成熟，故得到普遍推广和运用，一直沿用至今。

    寸口又称气口，也称脉口。指单独切按桡骨茎突内侧的一段桡动脉的搏动形象，以推测人体生理病理状况的一种诊察方法。见图6-6。

图 6-6   寸口诊脉法示意图

  (1)分部：寸口脉在手腕后一寸的部位，分寸、关、尺三部。通常以腕后高骨(桡骨茎突)为标记，高骨内侧的部位为关位，关前腕端为寸位，关后肘端为尺位。两手各有寸、关、尺三部，共为六部脉。寸、关、尺三部可分别施行浮、中、沉三候，三部共为九候，故寸口诊法也称三部九候法，与遍诊法之三部九候名同而实异。

(2)分候脏腑：寸、关、尺分候脏腑的理论，历代医家说法不一，目前普遍认为以下比较切合实际。见表6-7。

表6-7 寸口脉分候脏腑

(3) 诊脉独取寸口的原理：其一，寸口脉乃肺经之动脉，而肺主气、朝百脉，全身气血皆会聚于此，故诊寸口脉可以了解全身脏腑气血的变化；其二，足太阴脾经与手太阴肺经同属太阴经，二经之气相通，脾胃为气血之化源、后天之根本，故气血化源情况及宗气之盛衰可以反应于寸口脉；其三，寸口部位固定且脉位显要，诊脉方便、易行。 

(三)诊脉方法及注意事项

1.时间  “诊法常以平旦”。是以清晨人未运动、未进食。机体气血和平，内外环境安定，脉象能比较客观地反映机体的生理病理状况，然临床也不必拘泥，只要在安静状态下体察脉象即可。

2.体位  正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，使寸口部充分伸展，气血畅通，便于诊察脉象。

3.指法  正确运用指法可以获取比较丰富而又准确的病理信息。

（1)布指：医患应侧向坐，医者以左手诊病人右手脉，以右手诊病人左手脉。对成人切脉，用三指来定位，先以中指定关位，后用食指定寸位、无名指定尺位。布指的疏密程度要与患者手臂长短相适应。三指指端要平齐，手指略呈弓形，以触觉较灵敏的部位指腹来接触脉体。小儿由于寸口脉位较短，一般多用“一指定三关法”来诊脉。

（2)运指：切脉时运用指力的轻重、挪移等方法来体察脉象，常用的指法有举、寻、按、总按、单诊等。举法，是指医者用较轻指力体察脉象，也称“浮取”。按法，是指医者用较重指力体察脉象，也称“沉取”。寻法，是医者以不轻不重的指力，左右推寻来体察脉象，也称“中取”。 总按，即用三指同时诊脉的方法，从总体上体察脉象。单诊，用一指诊察寸关尺的某一部脉象，以了解某个脏腑的功能状况。

    4.平息  要求医者在诊脉时保持呼吸调匀，清心宁神，集中注意力。并以自己的呼吸计算病人的脉动至数。正常人呼吸每分钟16～18次，每次呼吸脉动4次(间或5次)，脉搏次数一般为每分钟72～80次。

5.五十动 是指诊脉的时间最少不应少于“五十动”，临床以三分钟为宜。一是有利于仔细辨别脉象有无节律的改变；同时初诊和久按的指感有所不同，需要详细体察，不可草率从事。

(四)构成脉象要素

1.脉位 指脉动显现部位的浅深、长短。脉位表浅为浮脉；脉位深沉为沉脉。脉动范围超越寸、关、尺三部称为长脉；应指不及三部者均称为短脉。

    2.脉数 指脉搏的频率。一呼一吸为“一息”，一息脉来四、五至为平脉；一息六至为数脉；一息三至为迟脉。

    3.脉形 脉道宽大的为大脉；狭小的为细脉。脉管绷紧为弦脉或为紧脉；弛缓者多为缓脉等。

4.脉势 指脉搏的强弱、流畅程度及均匀度。脉搏应指有力为实脉；应指无力为虚脉。脉搏流利圆滑者为滑脉；脉搏艰涩不流利者为涩脉。

 掌握上述几项主要因素，便能执简驭繁，知常达变，逐步学会辨识各种脉象的形态特征。

(五)正常脉象

正常脉象又称平脉、常脉，是健康人在生理状态下反映的脉象，表示机体气血充盈，气机调畅，阴阳平衡，精神安和。

    1.基本形象  寸关尺三部皆有脉，不浮不沉，中取明显；不快不慢，一息4～5至(相当于72～80次/分)；不大不小，来去从容，和缓有力，节律均匀，尺部脉沉取不绝。

2.基本特点 有胃、有神、有根。“有胃”是指脉有胃气，即脉来从容、和缓、软滑；“有神”是指脉有神气，即脉道充盛，脉来柔和有力，节律整齐；“有根”是指脉有根基，即尺脉沉取不绝，应指有力。

3.生理变异 女性的脉象较男性势弱，稍快而形细；老年人脉象多弦，年轻人脉象较大而有力，小儿脉象细软且数；另有“四季平脉”，即春弦、夏洪、秋浮、冬沉。某些脉不见于寸口，由尺部斜向手背，称为斜飞脉；也有脉搏出现在寸口的背侧，称为反关脉。

(六)病理脉象

疾病反映于脉象的变化，称为病脉。在历代脉学文献中，病脉的种类及命名很不一致，但总的说来各种脉象都离不开位、数、形、势等几方面要素的变化和相兼。临床常见病脉如下：

1.浮脉

脉象特征：轻取即得，重按稍减。即举之有余，按之不足。

临床意义：一般主表证，亦见于虚阳外越证。  

脉理分析：外邪侵袭肌表，人体气血趋向于表以御外邪，脉气鼓动于外，故脉象显浮。外感风寒，脉多浮紧；外感风热，脉多浮数。浮脉亦可见于阳气虚衰，虚阳外越之病证，然脉势必浮而无根。

相类脉象：  

(1)散脉：浮大无根，应指散漫，节律不齐。“散似杨花无定踪”，为元气耗散、病情危重之象。

(2)芤脉：浮大中空，如按葱管。多为失血过多，津液大伤。

2.沉脉

脉象特征：轻取不应，重按始得。即举之不足，按之有余。

临床意义：一般主里证，亦可见于正常人。

脉理分析：邪气入于里，正气被困，气滞血阻，不能鼓搏脉气于外；或气血不足，无力鼓动，故显现部位较深。脉沉有力，属于里实证；脉沉无力，属里虚证。冬季或体格肥胖者，脉象亦偏沉。

相类脉象：

(1)伏脉：重按推筋着骨始可应指，甚至伏而不现。常见于邪闭、厥证和痛极。

(2)牢脉：脉形沉、实、大、弦、长，坚牢不移。“牢”者，深居于内，坚固牢实之义。见于阴寒内盛，疝气癥积之实证。

3.迟脉

脉象特征：一息三至，脉来迟缓。

临床意义：多主寒证，亦可见于邪热结聚的里实证。

脉理分析：因寒邪凝滞，阳气失于宣通，或阳气虚弱，失于温运而致。迟而有力为实寒；迟而无力为虚寒。但胃肠邪热壅盛，阻遏气血之运行，亦可见脉迟。运动员脉迟而和缓，属生理性迟脉。    

相类脉象：

缓脉：一息四至(约60次/分 ～ 72次/分)，脉来怠缓。多为脾虚气血不足，脉管不充，且无力鼓动，或为湿邪困遏所致。若正常人，必和缓而有力。

4.数脉

脉象特征：一息六至(约90次/分以上)，脉流薄疾。

临床意义：多主热证，亦可见于虚证。

脉理分析：邪热亢盛，气血运行加速，故脉来急快。数而有力为实热，数而无力或细数者为虚热。数脉还可见于气血不足的虚证，尤其是人气不足、心气不足的病症更为多见。

相类脉象：

疾脉：脉来急疾，一息七至以上(约140次～160次/分)。多见于阴液枯竭，虚阳外越，元气欲脱之证。

5.虚脉

脉象特征：三部脉举之无力，按之空虚，应指松软，举按皆无力。是一切无力脉的总称。

临床意义：主虚证，多为气血两虚。  

脉理分析：气不足则推动无力，血不足则脉道失充。

    相类脉象：

(1)微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无。为阴阳气血虚衰之象。

(2)短脉：脉动应指范围不满寸关尺三部，多见于在寸部或关部，尺部常不显。主气虚或气郁。  

6.实脉

脉象特征：三部脉充盛有力，举按皆然，为一切有力脉的总称。

临床意义：主实证。亦见于正常人。

脉理分析：邪气亢盛而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道坚满。若久病出现实脉，则预后多不良。

上述浮、沉、迟、数、虚、实六种脉象，为病脉中之纲脉。对初学者而言，首先应掌握六纲脉，能起到执简驭繁的作用。

7.洪脉 

脉象特征：脉形宽大，充实有力，来盛去衰，呈波涛汹涌之势。

临床意义：主热盛之证。  

脉理分析：邪热亢盛，正邪交争，气盛血涌，热助血行，脉道扩张。此外，夏令阳气旺盛，脉象稍现洪大为生理变化。

相类脉象：

长脉：脉动应指的范围超过寸、关、尺三部。主阳证、热证、实证。

8.细脉

脉象特征：脉细如线，力弱位深，按之不绝，应指明显。

临床意义：主气血亏虚，或为湿邪为病。

脉理分析：阴血亏虚不能充盈脉道，气虚则无力鼓动血行；湿邪阻遏，压抑脉道，气血运行不利。

相类脉象：

(1)濡脉：浮而细软，应指少力。轻手相得，重按不显。主虚证或湿困。

(2)弱脉：沉细而软，应指无力。主阳气虚衰或气血俱虚。

9.滑脉

脉象特征：往来流利，应指圆滑，如盘走珠。

临床意义：主痰湿、食滞、实热证。亦可见于常人。

脉理分析：邪气内盛，气实血涌，邪正相搏，故脉见圆滑流利。若脉和缓而滑，为平人之脉，多见于青壮年或孕妇，是气血充和之象。

相类脉象：

动脉：见于关部，滑数有力，具有滑、数、短三种脉象的点。常见于惊恐、疼痛等证。

10.涩脉

脉象特征：形细而行迟，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。

临床意义：主气滞血瘀，痰食内停，或伤精、失血等证。  

脉理分析：气滞血瘀或痰食停滞，血行痹阻，脉道不畅，脉必涩而有力；精血虚亏，脉道失充，脉多涩而无力或细涩。

11.弦脉

脉象特征：端直以长，如按琴弦。

临床意义：主肝胆病，诸痛，痰饮等。亦见于正常人。

脉理分析：诸邪内蓄、七情不遂等，致肝失疏泄，气机郁滞，经脉拘急，则脉气紧张。若阴寒为病，脉多弦紧；痰饮内蓄，脉多弦滑；肝病及肾，脉多弦细。春季平人脉象稍弦，老年健康人脉亦弦硬。

相类脉象：

(1)紧脉：脉来绷急有力，状如牵绳转索，按之左右弹指。多见于寒证，痛证、宿食内停。

(2)革脉：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。多见于精血大伤。

12.结脉

脉象特征：脉率较缓慢，且有不规则的歇止。

临床意义：主阴盛气结、寒痰血瘀等证。

脉理分析：阴寒偏盛则脉气凝滞，故脉率缓慢；气、血、痰、食等停滞，脉气阻滞而失于宣畅，故脉来迟滞而时有一止。

相类脉象：

(1)代脉：脉来迟缓，且有规律性的歇止，良久复来。一般主脏气衰微，惊恐、跌仆损伤等证。

(2)促脉: 脉率急促，间有不规则的歇止。主阳盛实热、气血痰湿停滞。

促、结、代三脉在病脉中具有一定的特殊性，多见于心脏功能性或器质性病变。

表6-8  促结代三脉的异同

    以上是临床常见的二十八种病脉。在这些脉象中，将特征相似的脉象进行归类，一般可以六纲脉来划分为六大类。在同类脉象的比较中，识别共性与个性，可以进一步加深理解和记忆。

浮脉类：浮脉、洪脉、濡脉、散脉、芤脉、革脉。

沉类脉：沉脉、伏脉、牢脉、弱脉。

迟类脉：迟脉、缓脉、涩脉、结脉。

数类脉：数脉、疾脉、促脉、动脉。

虚类脉：虚脉、微脉、细脉、代脉、短脉。

实类脉：实脉、长脉、滑脉、弦脉、紧脉。  

应重点掌握浮、沉，迟、数，虚、实，滑、涩、洪、细、弦、结十二种临床常见病脉。

（七)相兼脉

疾病往往是比较复杂的过程，可以由多种因素相兼而发病，且在病理过程中，邪正斗争的形势会不断地发生变化，病变的部位和性质等亦会随之发生改变。因此，病人的脉象不可能完全是单一的，经常是两种或两种以上脉象相兼出现，这就构成了相兼脉。只要不是性质完全相反的脉，一般均可相兼出现，这些相兼脉象的主病，往往就是各种单一脉象主病的综合。临床常见的相兼脉及其主病列举如下：

浮紧脉：主表寒证，或风寒痹痛。

浮缓脉：主伤风表证。

浮数脉：主表热证。

浮滑脉：主表证夹痰。  

沉迟脉：主里寒证。

沉弦脉：主肝郁气滞，或水饮内停。

沉涩脉：主血瘀，阳虚而寒凝者。

沉缓脉：主脾肾阳虚，水湿停留。 ：

沉细数脉：主阴虚内热或血虚。

弦紧脉：主寒证、痛证。

弦数脉：主肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢。

滑数脉：主痰火、食积化热、湿热等。

弦细脉：主肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚。

(八)脉诊的临床意义

脉诊是中医临床不可缺少的诊察步骤和诊察内容。脉象能客观地反映传递机体各部分的生理、病理信息，是揣测体内功能变化的窗口，可为诊断病证提供重要依据。脉诊意义可概括为：

1.辨别病证部位 如浮脉主表证、沉脉主里证。

2.判断病证性质 如迟脉主寒证、数脉主热证。

3.分辨邪正盛衰 如虚脉主虚证、实脉主实证。

4.推断病情进退 如久病而脉来和缓、脉力增强，是病退向愈之兆；若高热证病汗出过后，热退身凉，而脉反急促，神情烦躁者为病进。

二、按  诊

按诊，是医生用手触按病人体表一定的部位，来测知局部冷热、润燥、肿胀、软硬、压痛、肿块等情况，从而为辨证论治提供信息资料的诊察方法，是切诊的重要组成部分。

按诊时医生要举止稳重大方，态度严肃认真，尽量让病人保持轻松的状态；手法与体位应相协调，并嘱咐病人配合诊察，同时注意观察其不适反应；手法应得当，由轻到重，由浅入深。避免冷天冷手或用力失当，以免诊察效果失真。

按诊手法包括触、摸、按压和叩四种。分别由轻到重，由表及里。所谓触，是指轻触肌肤,以了解肌肤凉热、润燥、出汗等情况；摸，是指触摸局部,探明肿胀范围及特征，或摸清肿物大小、形态、质地等；按，是指按压胸腹部,以测有无肿块、压痛等；叩，分为直接叩和间接叩两种,了解胸腹部及后背部的病性及病变程度等。

按诊内容主要包括：按肌肤、按手足、按胸腹、按腧穴四部分。

(一)按肌肤

    1.诊肌肤之冷暖 可辨病性之寒热。肌肤灼热，多为阳证、热证；肌肤清冷，多为阴证、寒证。

    2.诊肌肤之润燥 可辨气血津液的盈亏及出汗与否。肌肤湿润者，为汗出或津液未伤；肌肤干燥者，为无汗出或津液已伤。

3.诊肌肤之肿胀 可辨别水肿和气肿。肌肤肿胀，按之凹陷，随手即起者，多为气胀；不能即起者多为水肿。

    4.诊局部之疼痛 可辨疾病的虚实。患处濡软喜按者多虚证；硬痛拒按多实证。

5.诊肌肤之疮疡 可判断证之阴阳寒热。局部疮疡，肿硬不热者多属寒证；肿痛灼手多属热证；平塌漫肿者多虚证；紧束隆起者多实证；患处坚硬多为无脓；边硬顶软者已成脓。

(二)按手足

按诊手足，主要诊察其凉温，以测阳气的盛衰及病位、病势等。如手足俱冷者，为阳虚或阴盛之证；手足俱热者，为阴虚或阳盛之证；手足背热甚于手足心，多属外感发热；手足心热甚于手足背，多属内伤发热。若是热证，手足热者多为顺证，反之则多为逆证。

(三)按胸腹

  图6—9  1.心下2.胃脘3.大腹4.小腹5.少腹

  6.胁肋7.虚里8.左胸、右胸9.胸鹰

    1.诊察胸部 主要了解心、肺、虚里等情况。若前胸高突呈桶状，多为肺胀病或气胸；按之胸胁胀痛，叩之音实者，多属饮停胸胁或痰热蕴肺；局部青紫、肿胀拒按，为胸部外伤。

2.诊察虚里 主要了解宗气的盛衰。虚里位于左乳下心尖搏动处。正常情况下，按之应手，动而不紧，缓而不怠，节律清晰一致，一息四～五至。若宗气内虚，则按之动微而不显；宗气外泄则虚里按之动而应衣，急数而时有一止；若虚里按之弹手,洪大而散或绝而不应者，属病危之候。6-10

表6-10   虚里异常变化及临床意义

     3.按胁部诊 主要了解肝胆及其经脉的病变。按诊时应注意是否有压痛、肿块及质地软硬、大小、形态等。若两胁胀痛,痛处按此连彼,或痛引少腹,为肝气郁结；胁下肿块，刺痛拒按，为气滞血瘀；胁痛喜按，按之空虚，多属虚证；胁下肿胀，或肿痛不可按，为肝痈；胁下肿块，凹凸不平，肿硬且压痛明显者，应注意排除肝癌。

4.按诊腹部 主要了解凉热、软硬、胀满、疼痛、压痛、肿块等，以推断病变之寒热虚实或为气滞血瘀等属性。

(1)察温度：腹部按之肌肤凉而喜温喜按者多属寒证、虚证；腹部按之肌肤灼热而喜凉拒按者，多属热证、实证。

(2)察紧张度：腹壁柔软，紧张度低，触之松软无力，多为虚证；腹壁板硬，紧张度高触之充实有力，多为实证。

(3)察痞满：按之柔软，无压痛者多属虚证；脘腹痞满, 按之抵抗，有压痛者多属实证。若胀满持续不减，按之疼痛,叩之声浊，属实满 (宿食、水饮、燥屎等内停)；若胀满时减,可按可揉，叩之声空，属虚满 (脾、胃、肠气虚)。

(4)诊疼痛：腹痛喜按, 按之痛减，多属脾胃气虚；腹痛拒按, 按之痛甚，多属胃肠实证。左少腹疼痛，压痛明显者多为宿粪内结；右少腹疼痛，压痛反跳痛者多为肠痈。

(5)辨臌胀：腹部胀大如臌,青筋暴露，称为臌胀。按之如囊裹水者，为水臌；以手叩击如击鼓之膨膨然者，为气臌；在腹腔低处叩击于浊音者，为血臌。

(6)辨积聚：若属积证，则腹中肿块,固定不移,痛有定处,按之有形。病多在血分,属血瘀，也称癥；若是聚证,则腹中肿块,聚散不定,痛无定处，按之无形。病多在气分,属气滞，也称瘕。

(四) 按腧穴

腧穴是脏腑经络之气转输之处，是内脏病变反映于体表的反应点。按腧穴要注意发现穴位上是否有结节或条索状物，可以为诊断某些脏腑疾病提供依据。

诊断脏腑病变的常用腧穴有：

肺病——肺俞、中府、太渊

心病——巨阙、膻中、大陵

肝病——肝俞、期门、太冲

脾病——脾俞、章门、太白

肾病——气海、太溪

胆病——胆俞、日月

胃病——胃俞、足三里

大肠病——大肠俞、天枢

小肠病——关元

膀胱病——中级