中医学-电子教材临床中医学:第一章 内科疾病

第一节　　急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（Acute Upper Respiratry Tract Infection)是指局限在鼻腔和咽喉部呼吸道粘膜的急性炎症。约80%由病毒引起，支原体感染占4~5%，细菌感染仅为1~2%。主要病理是鼻腔及咽喉粘膜的充血、水肿、上皮细胞破坏及浆液性和粘液性的炎性渗出，伴有细菌性感染时可有中性粒细胞浸润，并有脓性分泌物。临床特点为潜伏期短，起病较急，临床表现差异不一，从单纯的鼻粘膜炎到广泛的上呼吸道炎症轻重不等。本病全年皆可发生，以冬春季节多发，一般病情较轻，病程较短，预后良好。

本病属于中医“感冒”范畴。又称“伤风”、“冒风”、“冒寒”、“重伤风”。

一、病因病机

（一)感受六yin、时行病毒

感受六yin以风邪为主因，风为六yin之首，最易伤人致病。风邪伤人，常兼时令之邪，临床以风寒、风热为多见。若四时六气失常，非时之气夹时行疫毒伤人，则更易引起发病，且不限于季节性，病情多重，往往互为传染流行。

风性轻扬，多犯上焦。肺处胸中，位于上焦，主呼吸，气道为气出入升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外。故外邪从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲，感邪之后，很快出现卫表及上焦肺系症状。

（二)正气不足，腠理不固

若体质偏虚，正气不足，腠理不固，稍有不慎，吹风受凉之后，则可见体虚感邪。或因生活起居不当，寒温失调，以及过度劳累，而致肌腠不密，外邪侵袭而为病。若肺经素有痰热、伏火，或痰湿内蕴，肺卫失于调节，则每易感受外邪而发病。

二、辨证论治

（一)辨证要点

1．辨虚实：实证者，形体壮实，正气未衰，病程短；虚证者，多见年老、大病后、素体虚弱，病程长，缠绵难愈。

2．辨普通与时行感冒：普通感冒多因外感六yin，以风邪为主，冬春季发病,一般呈散发，病情多轻,全身症状不重，多无传变；时行感冒因感时行疫毒而发病，季节不限,有传染流行疫情，病情多重、急，全身症状明显，常传变入里合并它病。

3．辨体虚感冒：气虚感冒多在感冒的诸症基础上，兼恶寒甚及倦怠无力、气短懒言、无汗等气虚症状。阴虚感冒则在感冒的诸症基础上，兼见身痛微热及心烦口干、手足心热、少汗等阴虚症状。

（二)治疗原则

急性上呼吸道感染病位在肺卫，属表证，故解表宣肺是基本治疗原则，即《素问?阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”之意。注意：解表不可表散太过，以免伤正；补虚不可补益过甚，恐其留邪。时行感冒，常易化热，发生传变，故清热解毒至为重要。兼夹证，夹湿者、夹暑者应兼化湿和胃清暑，以免湿邪中阻。

(三)分证论治

1．风寒证

【证候】恶寒，鼻塞喷嚏，流清涕，无汗，周身酸痛，不发热或发热不甚，咳嗽痰稀白，苔薄白，脉浮紧。

【治法】辛温解表，宣肺散寒。

【方药】荆防败毒散(《医学正传》)加减。

荆芥9克，防风10克，茯苓12克，川芎10克，羌活9克，柴胡12克，前胡10克，枳壳10克，桔梗10克，甘草6克。

加减：风寒重、恶寒甚者；加麻黄9克、桂枝6克；挟湿身热不扬，身重苔腻者，用羌活胜湿汤加减；兼气滞，症见胸闷呕恶者，合用香苏散；咳嗽明显者，用杏苏散；风寒轻证者，可选用葱豉汤；若挟痰浊，兼见咳嗽痰多，胸闷食少者，合用二陈汤。

【其他疗法】

(1) 中成药

通宣理肺丸：口服，每次6克，每日3次。

(2) 针灸治疗

针列缺、风门、风池、合谷，用泻法。

(3) 大蒜液滴鼻法

用10%大蒜液与适量甘油混合，滴入鼻腔，每次1滴，每日滴3次，可防治感冒。

2．风热证

【证候】恶风汗出，鼻塞喷嚏，流稠涕，咽痛，发热或高热，口干，咳嗽痰稠，苔薄黄，脉浮数。

【治法】辛凉解表，宣肺清热。

【方药】银翘散(《温病条辨》)加减。

银花15克，连翘15克，竹叶9克，荆芥穗9克，牛蒡子12克，薄荷6克（后下)，淡豆豉9克，甘草6克，桔梗9克，芦根15。

加减：发热甚者，加黄芩9克、石膏15克、大青叶10克；头痛重者，加蔓京子10克、菊花12克；咽喉肿痛者，加板蓝根15克、马勃9克、玄参12克；口渴重者，重用芦根30克、加花粉15克；有湿热者，症见胸闷呕恶，头重体倦，加藿香10克、佩兰10克；咳嗽痰多者，加北杏仁10克、浙贝15克。

时行感冒传染力强，症状重，早期阶段辨证多属风热，治疗时除了辛凉解表，宣肺清热外，必须重用银花、板兰根、连翘、贯众、黄芩等清热解毒之品。

【其他疗法】

(1) 成药：

①银翘解毒片：口服，每次3至5片，每日3次。

②桑菊感冒冲剂：口服，每次1至2包，每日3次。

(2) 针灸治疗

针大椎、曲池、合谷、外关，用泻法。

3．暑湿证

【证候】发热，汗出不解，身重倦怠，鼻塞流浊涕，头昏重胀痛，心烦口渴，胸闷欲呕，尿短赤，苔黄腻，脉濡数。

【治法】清暑祛湿解表。

【方药】新加香薷饮(《温病条辨》)。

香薷9克，银花15克，厚朴10克，连翘12克，鲜扁豆花15克。

加减：根据时令特点，加鲜荷叶15克、荷梗10、鲜藿香15、西瓜皮30克等清暑化湿；暑热偏盛者，加黄连6克、黄芩19克、青蒿9克以清暑泄热；湿困卫表者，加清豆卷、藿香、佩兰各10克芳香化湿宣表；小便短赤者，加六一散、赤茯苓以清热利湿。

【其他疗法】

中成药

藿香正气水：口服，每次10～20ml，每日3～4次。

4．表寒里热证

【证候】发热，恶寒，无汗口渴，咳嗽气急，痰黄粘稠，鼻塞声重，咽痛，肢节烦痛，尿赤便秘，苔黄白，脉浮数。

【治法】解表清里，宣肺疏风。

【方药】双解汤(《医方集解》)加味。

麻黄6克，黄芩12克，荆芥9克，防风9克，薄荷6克，连翘12克，桔梗9克，栀子10克，石膏30。

加减：本证亦可选用麻杏石甘汤加味；咳喘重者加杏仁10克、桑白皮12克、枇杷叶9克以止咳平喘；大便秘结不通，小便黄赤者，加大黄10克、芒硝9克通腑泻热。

【其他疗法】

(1) 中成药

抗病毒口服液：口服，每次10至20ml，每日3～4次。

(2) 注射剂

清开灵注射液：20至40ml加入5%～10%葡萄糖溶液250～500ml内静脉滴注，每日1次。

5．气虚感冒

【证候】发热，热势不高，恶寒较重，鼻塞流涕，头痛无汗，咳嗽咯痰无力，倦怠乏力，气短懒言，舌质淡，苔薄白，脉浮无力。

【治法】益气解表。

【方药】参苏饮(《太平惠民和剂局方》)加减。

党参12克，苏叶9克，陈皮9克，枳壳9克，前胡12克，法夏9克，葛根15克，木香9克，甘草6克，桔梗9克，茯苓12克，生姜9克，大枣9克。

加减：表虚自汗者，加黄芪30克、白术15克、防风9克、浮小麦30克以益气固表。若气虚较甚者，可合用补中益气汤加减。

【其他疗法】

中成药

玉屏风颗粒：口服，每次5～10克，每日3次，可增强卫外功能。

6．阴虚感冒

【证候】发热，手足心热，微恶风寒，鼻塞流涕，少汗，干咳少痰，口渴咽干，头昏心烦，舌质红，少苔，脉细数。

【治法】滋阴解表。

【方药】加减葳蕤汤(《通俗伤寒论》)加味。

玉竹12克，白薇10克，淡豆豉9克，薄荷6克，炙甘草6克，桔梗6克，红枣10克，葱白9克。

加减：表证较重，加荆芥9克、防风9克以祛风解表；阴虚明显，心烦口渴甚者，加竹叶9克、天花粉15克以清热除烦，生津止渴；咳嗽咽干，咯痰不爽者，加牛蒡子12克、瓜蒌皮15克以利咽化痰。

【其他疗法】

饮食疗法

罗汉果瘦肉汤：罗汉果50克，瘦肉100～150克。放入适量调料小火炖烂，食肉饮汤。

三、预防与调护

（一)注意生活起居方面，注意休息，保持足够睡眠；避免雨淋受凉及过度疲劳，在气候变化剧烈时，及时增减衣服。

（二)饮食方面，宜清淡，多饮水，常配食用葱、蒜、姜，若饮食过饱，或多食肥甘厚味，易致中焦气机受阻，有碍肺气宣降，影响感冒的预后。

（三)时行感冒期间，可选用药物预防，如贯众、大青叶、板兰根、荆芥、佩兰、藿香、薄荷等煎服。三桠苦、大枫、马鞭草各90g，加水4000ml，煎至2000ml，供成人10人饮用。可用板兰根冲剂、双黄连口服液、抗病毒口服液等，可治疗或预防时行感冒。

（四)食醋薰蒸法：选食醋10ml/m²，加水2倍稀释，每日薰蒸2小时，可预防时行感冒。

四、研究进展

（一)治法研究

1．专法专方治疗

唐氏等以体虚感冒合剂为主(药物组成：黄芪、黄芩、金银花、白术、水防风、板蓝根、玄参、麦冬、芦根、桔梗)，治疗上呼吸道感染80例，疗效良好〔中医研究　2004，17（4)：38~39〕。乔氏等清热抗感冲剂治疗上呼吸道感染(风热证)患者294例。治疗组154例，服用清热抗感冲剂；对照组140例，服用银翘解毒片。两组进行对照观察，结果：治疗组痊愈133例，显效10例，有效2例，无效9例，痊愈率为86.36%，总有效率94.16%；对照组痊愈93例,显效15例，有效1例，无效31例，痊愈率为66.43%，总有效率为77.86%，两组疗效差异有显著性意义 (Ｐ<0 01或Ｐ<0 05)，清热抗感冲剂治疗上呼吸道感染(风热证)具有显著疗效〔中医药学刊　2005，23（10)：1802~1803〕。杨氏等用黄虎解热袋泡剂治疗小儿急性上呼吸道感染180例，按1:1随机分成两组，治疗组服用黄虎解热袋泡剂，对照组服用沙溪袋泡剂，结果：治疗组痊愈显效率为94.%，对照组痊愈显效率为74.4%，两组疗效比较Ｐ<0 01；治疗组在退热、改善症状等方面均明显优于对照组〔四川中医 2005，23（11)：74~75〕。

2．中药注射液治疗

杜氏以荆防针治疗风寒感冒发热患者60例，体温超38摄氏度，病程在3天内，随即分为2组，治疗组肌注荆防针（荆芥、防风、羌活、独活)4毫升，对照组肌注安痛定2毫升，均为每6至8小时1次，同时服乳酶生1粒作安慰剂，共3次，记录用药后30、60、90、120分钟及24小时的体温，结果：两组显效者分别为22例和17例，有效者5例和9例，无效者各3例，差异无显著性意义，但治疗组症状改善优于对照组〔中医杂志1985,26(10):30〕。周氏运用醒脑静注射液治疗急性上呼吸道感染高热200例，治疗结果200例中，体温在1日内退至正常者66例，2日内正常者95例，3日内正常者28例，4日内正常者5例，无效6例，总有效率为97%〔国医论坛 2004,19(1):36〕。

(二)用药研究

从清热解毒和扶正固本功效的中草药中筛选出对流感病毒有效的中草药，如：黄连、黄芩、柴胡、鱼腥草、鹅不食草、黄芪等。对这些长期应用于临床又经过现代药理学实验证明有效的中草药，可进一步从中分离出有效的单体或部位，如已被证明有效的黄酮类、多酚类成分〔中草药1998,29(8):563〕。

 附：流感研究

（一)治法研究

1．专法专方治疗

俞氏以自拟柴葛清透汤加减治疗小儿流感82例，总有效率97.55%，方药组成：柴胡、荆芥、防风、薄荷(后下)、蝉衣各6克、葛根、金银花、连翘各10克、生石膏(先煎)、芦根各30克、生甘草3克，其余随症加减〔天津中医 1997,14(6):266〕。平氏用自拟柴胡解毒饮治疗流感156例，总有效率94.23%。方药组成：柴胡、黄芩、葛根各10克、细辛、羌活、甘草各4克,伴鼻塞流涕者加防风10克、辛荑10克，伴咳嗽者加杏仁10克、前胡10克，伴咽痛者加桔梗6克、薄荷5克，伴恶心或呕吐者加半夏、炒陈皮各10克，伴腹痛或便溏者加延胡索、苍术各10克〔河北中医 2001,23,(2):95〕。高氏自拟清热解毒饮治疗流感高热96例，总有效率100%，方药（金银花、连翘、蒲公英、大青叶、板蓝根、玄参、生石膏、黄芩、桔梗、葛根、鱼腥草、白芷、牛蒡子、蝉衣、白僵蚕、甘草)〔河南医药信息 2000,8(12):55〕。曾氏等观察了银麻合剂治疗流行性感冒的退热效果和改善流感临床症状的疗效。治疗组用药后24h、48h和72h平均体温的下降程度与对照组差异有显著性意义 (P<0.05或P<0.01)；治疗后72h体温恢复正常及平均痊愈天数两组亦存在明显差异(P<0.05)〔中国中西医结合急救杂志 2004，(11)3:176～177〕。

2．辩证分型治疗

朱氏用中药内服和复方毛冬青注射液作穴位注射，治疗儿童流行性感冒50例，总有效率92%。基本方：金银花、连翘各12克、大青叶15克、板蓝根30克、桔梗、玄参各10克、甘草3克，辨证论治：肺卫型：基本方加牛蒡子、荆芥各8克、薄荷(后下)3克；气分热盛型：基本方加生石膏、水牛角各30克、黄芩、知母各10克；热毒炽盛型：基本方加蒲公英、紫花地丁各12克、首剂加大黄(后下)、芒硝(冲服)各10克；肺热咳喘型：加苦杏仁、天竺黄各10克、芦根15克、炙麻黄5克、鱼腥草30克、黄芩12克〔新中医2000,32(1):24〕。

3．中药注射液治疗

曲氏观察了痰热清注射液治疗流感病毒A型上呼吸道感染临床的疗效，结果是治疗组(痰热清注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静滴)总有效率(88.33%)高于对照组(病毒唑注射液0.5克加入5%葡萄糖注射液250ml静滴)总有效率(48.56%)〔中国中医急症 2005,14(1):26～27〕。

（二)用药研究

痰热清注射液由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘等组成，其中黄芩可清肺火及上焦实热，有广谱抗菌作用，对葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌有抑制作用；金银花、连翘可清热解毒，对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌及流感病毒、真菌均有抑制作用；山羊角平肝、镇惊、退热；熊胆粉苦寒清热。痰热清注射液经体外试验研究对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌有一定抑制作用，也可抑制金黄色葡萄球菌和流感病毒，用于治流感有较好的疗效〔实用中医内科杂志2004,18(5):468〕。（潘俊辉　王峰)

第二节　　支气管炎

支气管炎（Bronchitis)是因受到细菌、病毒的感染或物理、化学因素的刺激或过敏反应等而引起的支气管炎症。常以咳嗽、咯痰或喘促为主要症状。临床一般分为急性与慢性两类。一般以病程不超过一个月，伴有感冒症候群，病变局限于支气管粘膜，预后良好者为急性支气管炎；凡病程超过二个月，并连续两年以上发病，或一年发病连续三个月以上引起支气管粘膜及周围组织炎症，预后不佳者为慢性支气管炎。慢性支气管炎治疗不及时，常并发慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病，严重影响劳动力，甚至危及生命。本病发病季节以冬春多见，急性者可发生于任何年龄，慢性者以成年人为多，尤其是50岁以上者或长期吸烟者多见。

本病属于中医“咳嗽”、“喘病”、“痰饮”范畴。

一、病因病机

本病的发生与外邪侵袭以及肺、脾、肾三脏功能失调密切相关。

(一) 外感

六yin外邪，侵袭肺系，多因肺的卫外功能减弱或失调，以致在天气寒暖失常，气温突变的情况下，邪从口鼻或皮毛而入，均可使肺气不宣，肃降失司而引起咳嗽。由于四时主气的不同，因而感受外邪亦有区别，风为六yin之首，其它外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽有风寒、风热和燥热之分。

(二) 内伤

内伤原因甚多，有因肺自身病变；有因其它脏腑功能失调，内邪干肺所致。它脏及肺的咳嗽，可因嗜烟好酒，过食辛辣，熏灼肺胃；或过食肥甘，脾失健运，痰浊内生，上干于肺致咳；或由情志刺激，肝失条达，气郁化火，火气循经上逆犯肺，引起咳嗽。因肺脏自病者，常因肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺的主气及宣降功能失常，而致气逆为咳。

本病的形成往往是外感与内伤同时相互影响而发病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，咳嗽屡发，肺气日损，渐转为内伤咳嗽；而内伤咳嗽患者，由于脏腑虚损，肺脏已病，表卫不固，因而易感外邪而使咳嗽加重。

二、辨证论治

(一) 辩证要点

首先辨外感与内伤。外感咳嗽多是新病，发病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实，并根据脉象、舌苔、痰色、痰质及咯痰难易等情况，辨明风寒、风热、燥热之不同。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见其它脏腑病证，多属邪实正虚。

(二) 治疗原则

外感咳嗽治宜疏散外邪，宣通肺气为主，据病邪偏盛，分别治以发散风寒，疏散风热，清热润燥等法。内伤咳嗽治宜调理脏腑为主，健脾、清肝、养肺补肾，对虚实挟杂者应标本兼治，扶正袪邪，分清虚实主次处理。

(三) 分证论治

1．风寒袭肺

【证候】咽痒咳嗽声重，咯痰稀薄色白，鼻塞流涕，头痛，肢体酸痛，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

【治法】疏风散寒，宣肺止咳。

【方药】杏苏散（《温病条辨》)加减。

杏仁19克，苏叶9克，陈皮6克，法夏10克，枳壳9克，桔梗9克，生姜9克，前胡10克，云苓12克，大枣9克，甘草6克。

加减：咳嗽甚者加矮地茶15克、金沸草12克；咽痒者加葶苈子9克、蝉衣12克；鼻塞声重者加辛夷花6克、苍耳子9克；风寒咳嗽兼咽痛，口渴，痰黄稠（寒包火)加黄芩9克、桑白皮12克、牛蒡子9克、花粉15克。

【其他疗法】

(1) 中成药

①麻黄止嗽丸：口服，每次6克，每日3次。

②小青龙糖浆：口服，每次15～20ml，每日3 次。

(2) 针灸治疗

针肺俞、列缺、合谷，用泻法。

2．风热犯肺

【证候】咳嗽频剧，咳声粗亢，痰黄稠，咳嗽汗出，咯痰不爽，发热恶风，咽干口渴，舌苔薄黄，脉浮数。

【治法】疏风清热，宣肺止咳。

【方药】桑菊饮（《温病条辨》)加味。

桑叶9克，菊花12克，薄荷9克，杏仁10克，桔梗9克，连翘12克，芦根15克，生甘草6克。

 加减：肺热内盛者，加青天葵9克、黄芩12克、知母10克；咽痛，声嘶者，加射干9克、岗梅根15克、蝉蜕6克；口干咽燥，舌质红者，加南沙参15克、天花粉15克。

【其他疗法】

中成药

①桑菊感冒片：口服，每次3～5片，每日3 次。

②蛇胆川贝液：口服，每次10～20ml，每日3 次。

③急支糖浆：口服，每次15～30ml，每日3 次。

3．风燥伤肺

【证候】新起咳嗽，咳声嘶哑，咽喉干痛，干咳无痰或痰少而粘连成丝状，不易咳出或痰中带血丝，或初起伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少苔，苔薄白或薄黄，脉浮数或细数。

【治法】疏风清肺，润燥止咳。

【方药】桑杏汤（《温病条辨》)加味。

桑叶9克，豆豉9克，杏仁12克，浙贝母15克，南沙参12克，梨皮15克，山栀9克。

加减：津伤甚者，加麦冬12克、玉竹10克；热重者，加石膏30克、知母9克；痰中带血丝者，加生地12克、白茅根15克。

【其他疗法】

(1)中成药

①秋燥感冒冲剂：口服，每次10克，开水冲服，每日3 次。

②二母宁嗽丸：口服，每次3～5片，每日3 次。

③川贝批杷露（膏)：口服，每次15～30ml，每日3 次。

(2)饮食疗法

百合30克、糯米50克、冰糖适量，煮粥早晚温服。

4．痰湿蕴肺

【证候】咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，色白或带灰色，体倦，脘痞，食少，腹胀便溏，苔白腻，脉濡滑。

【治法】燥湿化痰，理气止咳。

【方药】二陈汤（《太平惠民和剂局方》)合三子养亲汤（《韩氏医通》)加味。

法夏9克，陈皮9克，茯苓15克，甘草9克，苏子15克，白芥子6克，莱菔子9克，菖蒲10，枳壳9克。

加减：寒痰较重，痰粘白多泡沫者，加干姜6克、细辛3克温肺化痰；脾虚甚者加白术15克、党参15克健脾益气。

【其他疗法】

(1) 中成药

①半贝丸：口服，每次2～4片，每日3 次。

②陈夏六君丸：口服，每次6克，每日3 次。

(2) 针灸治疗

针肺俞、脾俞、合谷、丰隆，用平补平泻手法。

(3) 饮食疗法

生苡仁、山药各60克，百合、柿饼各30克，粳米50克，同煮米粥，每早晚温热服食。

5．痰热郁肺

【证候】咳嗽，气息粗促或喉中有痰声，痰稠黄，咳吐不爽或有腥味或吐血痰，胸胁胀满，咳引胸痛，面赤，身热，口干引饮，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。

【治法】清热肃肺，化痰止咳。

【方药】清金化痰汤（《统旨方》)加味。

黄芩12克，山栀9克，知母9克，麦冬12克，桑白皮9克，茯苓15克，浙贝母15克，瓜蒌12克，桔梗6克，橘红9克，生甘

草9。

加减：痰黄而脓，有热腥味者，加鱼腥草30克、桃仁9克、冬瓜仁30克。胸满咳逆，痰多，便秘者，加葶苈子9克、大黄10克。

【其他疗法】

（1)中成药

①双黄连口服液：口服，每次15～30片，每日3 次。

②清金止嗽丸：口服，每次6片，每日3 次。

（2)饮食疗法

新鲜芦根（去节)100克，粳米50克，同煮粥，每日2次温服。

6．肝火犯肺

【证候】气逆咳嗽，干咳无痰或少痰，咳引胁痛，面红咽干，舌边红，苔薄黄，脉弦数。

【治法】清肝泻火，润肺化痰止咳。

【方药】黛蛤散（《中药成方配本》)合泻白散（《小儿药证直诀》)加味。

青黛9克（包煎)，海蛤壳18克，黄芩9克，桑白皮15克，地骨皮15克，粳米15克，生甘草6克。

加减：火旺者，加山栀12克、丹皮9克、冬瓜仁30克清热豁痰；胸闷气逆者，加葶苈子9克、瓜蒌皮15克利气降逆；胸胁痛者，加郁金12克、丝瓜络9克理气和络；痰粘难咳者，加浮海石15克、浙贝母15克、冬瓜仁30克清热豁痰；火郁伤阴者，加北沙参12克、百合15克、麦冬10克、五味子6克养阴生津敛肺。

【其他疗法】

（1)中成药

①千金化痰丸：口服，每次6克，每日3 次。

②三蛇胆川贝末：口服，每次1～2支，每日3 次。

（2)针灸治疗

针肺俞、尺泽、太冲、阳陵泉，用平补平泻手法。

7．肺阴虚损

【证候】干咳少痰或痰中带血或咯血，潮热，午后颧红，盗汗，口干，舌质红，少苔，脉细数。

【治法】滋阴润肺，化痰止咳。

【方药】沙参麦冬汤（《温病条辨》)加味。

沙参12克，麦冬15克，玉竹12克，天花粉15克，桑叶9克，扁豆9克，生甘草6克。

加减：咯血者加侧柏叶9克、仙鹤草15克、藕节9克、白芨15克、三七5克（冲服)、阿胶15克（烊化)以止血；午后潮热，颧红者加银柴胡12克、地骨皮15克、黄芩9克；肾不纳气久咳不愈，咳而兼喘者用参蚧散加熟地、五味子。

【其他疗法】

（1)中成药

①琼玉膏：口服，每次15～30ml，每日3 次。

②玄麦甘桔冲剂：口服，每次10克，开水冲服，每日3 次。

（2)针灸治疗

针肺俞、足三里、三阴交，用补法。

（3)穴位注射

取肺俞、定喘、足三里、中府、膻中、丰隆，每次取穴1对，依次轮换取穴，用黄芪注射液2～4ml进行穴位注射。

（4)饮食疗法

大雪梨１个，蜂蜜适量，去梨核入蜂蜜，放炖盅内蒸熟，每晚睡前服1个。

三、预防与调护

（一)平素应注意气候变化，防寒保暖，预防感冒。平素易感冒者可服玉屏风颗粒。

（二)加强锻炼增强抗病能力。从夏至开始，经常以冷水洗手、洗脸，提高耐寒能力；做腹式呼吸和缩唇呼吸以改善肺脏通气；根据体质、病情和爱好，选择一、二项体育项目以提高抗病力，如气功、太极拳、散步、慢跑等。

（三)咳嗽患者饮食不宜过于肥甘厚味，辛辣剌激饮食。

（四)内伤久咳者，应戒烟，避免烟毒留滞，再伤正气。

四、研究进展

急性支气管炎研究

（一)治法研究

1．专法专方治疗

刘氏用宣清消咳饮（金银花、桑叶、菊花、连翘、桔梗、黄芩、浙贝母、生甘草、瓜蒌皮)随症加减治疗风热犯肺证32例，结果临床控制9例，显效14例，有效8例，无效1例，总有效率96.9%；〔中国中医药杂志 2002,27(10):795〕。秦氏用代赭止嗽散（代赭石、旋复花、荆芥、白前、炙紫菀、炙百部、黄芩、浙贝母、桔梗、陈皮、生甘草)加味治疗本病100例，结果显效60例，有效32例，无效8例，总有效率92.0%〔辽宁中医杂志 2002，29(6):329〕。徐氏自拟三叶双花汤（三叶青、桑叶、紫苏叶、金银花、菊花、桔梗、生甘草)随症加减治疗儿童急支200例，结果显效122例，有效71例，无效7例，总有效率96.5%。〔浙江中医杂志 2001,36(8):347〕。王氏用止嗽散（橘红、紫菀、款冬花、桔梗、荆芥、白前、百部、甘草)加减治疗急支228例，结果痊愈206例，好转17例，无效5例，总有效率97.8%。〔中国实验方剂学杂志 2001,7(5):56〕。

2．穴位注射及穴位埋线治疗

李氏取膻中、肺俞、风门穴位注射治疗慢性支气管炎74例，其中喘急型用地塞米松注射液5ml，每穴1 ml, 6日1次，6次为1疗程，结果显效44例，好转4例〔针灸临床杂志　2000,16( 6):6～7〕。胡氏用穴位套管埋线法治疗慢支149例，急性期取穴大椎、定喘、风门、肺俞、内关、足三里、丰隆，慢性期取穴肾俞、脾俞、肺俞、膻中、关元、足三里、丰隆、太溪，咳重加孔最，喘重加鱼际，6个疗程后，总有效率97.37%〔河南职工医学院学报　2000, 12( 1):47〕。

3．中西医结合治疗

陈氏用中药超声雾化吸入法治疗小儿急性喘息型支气管炎40例，寒喘用射干、半夏、紫苑、款冬花、五味子、自芥子、莱旅子、炙甘草各6克，麻黄、细辛各3克，热喘用炙麻黄3克、杏仁6克，加用西药青霉素10- 30万u/ kg，病毒唑l 0mg/kg,，氟美松1～5mg，静脉滴注，每日1次，1周为1疗程，对照组单用上述西药，喘甚加氨茶碱3～5mg/kg，每日3次，治疗组症状消失所用时间明显短于对照组(P < 0.01)〔河北中医 2001,23( 10) : 33〕。

（二)用药研究

马氏将昆明种小鼠随机分为清肺止咳糖浆（浙贝母、鱼腥草、桔梗等)低、中、高剂量组和西药阳性药对照组及空白对照组，进行小鼠酚红排泄实验、氨水刺激致咳实验和耳肿胀实验，结果表明，清肺止咳糖浆可以明显改善急支的临床症状，并能明显促进小鼠气管酚红排出量，具有明显的止咳、抗炎作用，各剂量组之间呈现出一定的量效关系，其作用强度随剂量增加而加强，说明其临床疗效机理与促进痰液的排泄、镇咳及抗炎作用有关〔中国中医药信息杂志 2003,10(2):19〕。孙氏通过观察甘桑止咳冲剂（甘草、桑叶、黄芩等)对咳嗽小鼠模型的影响，发现甘桑止咳冲剂高、低剂量组对SO₂所致小鼠咳嗽可明显减少2min内咳嗽次数，并可使咳嗽潜伏期明显延长，与空白组比较高剂量组有高度显著性差异，低剂量组有显著性差异〔中医研究 1999,12(5):7〕。

慢性支气管炎研究

（一)治法研究

1．专法专方治疗

欧阳氏等用保肺益元冲剂(观察组)治疗216例慢支患者具备痰热蕴肺兼脾肾两虚的基本证型，对照组口服祛痰灵及强力咳喘舒。结果观察组治愈75例，显效78例，好转59例，无效4例，总有效率为98 15%。对照组50例，治愈5例，显效15例，好转19例，无效11例，总有效率为78%，观察组疗效显著高于对照组〔北京医科大学学报1997,29(2):171～172〕。赵氏等自拟补肺止嗽胶囊(黄芪20克、白术15克、沙参20克、百部、半夏、麻黄各10克、五味子20克、陈皮10克、紫菀20克、杏仁、甘草各10克)治疗慢支肺气虚证53例，临床控制8例，显效22例，好转18例，无效5例，总有效率为90.6%〔山西中医 1998，14(3):9～10〕。

2．穴位敷贴

曾氏等用穴位敷贴法治疗实验性慢性支气管炎，药物：矮茶风、甘遂、细辛、白芥子、百部等。取穴：肺俞、脾俞、肾俞、膏肓俞。从造模结束第3天开始治疗，每日1次，每次1 5ｈ，7ｄ为1疗程。结果：慢支模型组全血粘度比低切变率、红细胞压积、纤维蛋白原均较空白组增高，有显著差异；预防敷贴组全血粘度比低切变率、红细胞压积、纤维蛋白原均较慢支组低，有显著差异；敷贴治疗组与对照敷贴组纤维蛋白原较慢支组低，有显著差异，各组全血粘度比低切变率均较空白组升高，预防敷贴组的红细胞压积比空白组升高,有显著差异，对照敷贴组的红细胞压积、纤维蛋白原比空白组升高,有极显著差异〔中医外治杂志 1999,8(3):5～6〕。

3．中西医结合治疗

潘氏等对小剂量茶碱与中药复方天龙喘咳灵联合应用治疗慢性阻塞性肺病，结果：治疗组临床控制率为60.00%，总有效率为95.00%；对照组临床控制率为36.96%，总有效率为71.74%；两组比较p＜0.05〔中国民间疗法 2000,8(1):26～27〕。

（二)用药研究

肖氏以速咳宁(麻杏石甘汤合二陈汤去石膏，加鱼腥草、金银花、浙贝母、桔梗)为治疗组，蛇胆川贝液为对照组，各治疗36例慢性支气管炎发作期患者，结果两组分别临床控制9例和3例，显效18例和9例，好转6例和15例，无效3例和9例，总有效率91.66%和75%(P＜0.01)。观察研究中发现速咳宁对细菌、病毒等感染和局部免疫功能低下为主要病变的慢性支管炎发作期的治疗具有较强的针对性〔新中医 1996，28(12):48～50〕。（潘俊辉 王峰)

第三节　　支气管哮喘

支气管哮喘（Bronchial Asthma)又简称为哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞、气道上皮细胞等多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。主要是易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道狭窄。临床特点为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽、甚则喘息不能平卧等症状，常在夜间和/或清晨发作或加剧，常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。本病各地患病率约1％～13％不等，以儿童为多见，儿童高于青壮年，老年人患病率有增多的趋势，男女发病率大致相同，约40％患者有家族史。发达国家高于发展中国家，城市高于农村。合理的防治是治愈本病的关键。

本病属于中医“哮病”、“顽咳”范畴。

一、病因病机

本病病因包括两大类，其一是内因，即宿根，由于先天禀赋不足，脏腑功能失调导致宿痰停聚于肺，痰湿或痰热伏于肺内，成为哮喘的宿根。而伏痰来源有三：一因脾虚，运化水湿失常，水湿停聚成痰；二因肾阳虚弱，水气不化，上泛为痰；三因肺气不足，肃降失职而生痰。其二是外因，是诱发哮喘的主要因素。包括感受风寒外邪而引发，饮食不当引发哮喘，久居寒湿之地而加剧哮喘，感受火热暑邪而发，情志失常影响气血脏腑功能而引发哮喘，过度劳累亦引发哮喘。其基本病机是痰伏于内，遇新邪引动而触发，壅于气道，使肺气宣发与肃降功能失常。

(一) 感受外邪

外感风寒或风热之邪，未及时表散，邪蕴于肺，使肺气壅塞，气不布津，聚液生痰，痰阻气道，肺气失于清肃，发为哮病。它如吸入花粉、烟尘，影响肺气，亦可发生。

(二) 饮食不当

过食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸肥甘，积痰生热，而致脾虚失运，饮食不归正化，痰浊内生，上贮于肺，肺气壅阻，不得宣降，致成哮病。

(三) 体虚病后

素体不强，或病后体弱，或反复感冒，咳嗽日久等，导致肺肾亏虚。肺虚气不化津，痰饮内生，肃降无权，并因卫外不固，更易受外邪而诱发；肾虚摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚灼津成痰，上干于肺，致肺气出纳失司，发为哮病。

二、辨证论治

(一)辨证要点

辨证时应首辨冷哮、热哮：哮病在发作期多为实证，但有寒热之别，寒证内外皆寒，谓之冷哮，症见喉中如水鸡声，咳痰清稀，或色白而如泡沫，口不渴，舌质淡，苔白滑，脉象浮紧；热证痰火壅盛，谓之热哮，其症见喉中痰声如曳锯，胸高气粗，咳痰黄稠胶粘，咯吐不利，口渴喜饮，舌质红，舌苔黄腻，脉象滑数。其次应辨肺、脾、肾之虚：哮病在缓解期多表现为虚证，但有肺虚、脾虚、肾虚之异。肺气虚者，症见自汗畏风，少气短气，语声低微；脾气虚者，症见食少，便溏，痰多；肾气虚者，症见腰酸耳鸣，动则喘发。

(二)治疗原则

治疗上以发作期治标，缓解期治本为原则。由于痰浊是本病之宿根，故发作期以宣肺豁痰为重点，并根据证候寒热之属性，或宣肺散寒，或宣肺清热。治本主要从肺、脾、肾着手，区别不同的证候，或补益脾肺，或肺肾双补。

(三)分证论治

1．冷哮

【证候】呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咳吐不爽，面色晦暗带青，口不渴，或喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉浮紧或弦紧。

【治法】温肺散寒，豁痰平喘。

【方药】射干麻黄汤（《金匮要略》)加味。

射干9克，麻黄9克，细辛6克，大枣10克，法半夏9克，五味子6克，生姜9克，紫苑12克，款冬花9克。

加减：痰涌喘逆不得卧者，加葶苈子12克泻肺涤痰；表寒里饮，寒甚者，选用小青龙汤；久病阳虚，发作频繁，哮时面白汗出，四肢不温，疲惫无神，气短难续，舌质淡胖，脉沉弱者，用苏子降气汤以温阳补虚。

【其他疗法】

(1)单方验方

皂角15g煎水，浸白芥子30g，12小时后焙干，口服，每次1～1.5g，每日3次，用于发时痰涌气逆之证。

(2)针灸治疗

针大椎、肺俞、定喘、丰隆、天突，用泻法。

2．热哮

【证候】呼吸急促，喉中哮鸣，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄，粘浊稠厚，咳吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

【治法】清热宣肺，化痰定喘。

【方药】定喘汤（《摄生众妙方》)加减。

麻黄6克，杏仁12克，桑白皮15克，白果9克，黄芩9克，苏子12克，法半夏15克，款冬花12克，生甘草9克。 

加减：若热甚者可加银花15克、知母9克、鱼腥草30克以清肺；若痰稠黄咯吐不利者加葶苈子12克、海蛤壳15克、胆南星9克以清肺祛痰；内热壅盛、口渴、便秘者，加大黄10克、玄明粉9克、冬瓜仁15克以通腑利肺平喘；若见咳喘胸满，但坐不得卧，痰涎壅盛，粘腻难咯出，舌苔厚浊，脉滑实者，称为痰哮，为痰阻气机所致，治当涤痰除壅，利气平喘，方用三子养亲汤加葶苈子、青皮、厚朴、大黄、芒硝。

【其他疗法】

单方验方

地龙研末入胶囊：口服，每次1.5g，每日3次，哮证发作时用。

3．肺虚型

【证候】气短声低，咯痰 清稀色白，面色晄白，平素自汗，怕风，易感冒，每因气候变化诱发，发作前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡，苔白，脉细弱或虚大。

【治法】补肺固卫。

【方药】玉屏风散（《世医得效方》)。

黄芪30克，白术15克，防风9克。

加减：怕冷，畏风者加桂枝汤调和营卫；气阴两虚者见咽干、舌红、脉细数用生脉散加北芪、玉竹、北沙参益气养阴。

【其他疗法】

贴敷法

用白芥子涂法：白芥子、延胡索各20克，甘遂、细辛各10克，加麝香0.6克，和匀，在夏季三伏时，分3次用姜汁调敷肺俞、膏肓、百劳等穴，约1～2小时去之，每10日敷１次。对减少或控制哮病的发作有一定的疗效。

4．脾虚型

【证候】平素痰多，倦怠无力，食少便溏或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发，面色萎黄不华，舌淡胖苔薄腻或白滑，脉细弱。

【治法】健脾化痰。

【方药】六君子汤（《校注妇人良方》)。

陈皮9克，制半夏9克，党参15克，白术15克，茯苓15克，甘草6克。

加减：若脾阳不振，形寒肢冷，便溏者加附子6克、干姜9克；若痰湿内阻，苔厚腻者加苍术12克、厚朴10克。

【其他疗法】

(1) 针灸治疗

灸大椎、命门、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、足三里等穴，每日1次。

(2) 单方验方

健脾温肾膏方：黄芪、苍耳子各200克，白术、山萸肉、巴戟天、当归、陈皮各100克，党参、黄精、仙灵脾、菟丝子、补骨脂、蒲公英、桑白皮、白果仁、矮地茶、黄荆子各300克，南沙参、怀山药、辛夷、制半夏各150克，全蝎30克，蜈蚣20条。水煎浓缩为2500ml，再入阿胶(阴虚内热者改龟版胶)150克，冰糖300克收膏。加减：咳嗽痰多、胸闷加生南星150克，制半夏改为生半夏；喘重加麻黄150克；喉中痰鸣加射干150克；病久有瘀加桃仁100克，川芎120克；阳虚明显加熟附子、鹿角片各150克；失眠加合欢皮、夜交藤各300克；小儿哮喘加莱菔子200克，鸡内金150克。服法：每年冬季开始服用，每次25ml，每日2次，连服50日，整个冬季为1疗程。

5．肾虚型

【证候】平素短气息促，动则为甚，吸气浅，呼气延长，腰膝酸软，劳累后哮喘易发，或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉沉细；或颧红，烦热，汗出黏手，舌红苔少，脉细数。

【治法】补肾纳气。

【方药】七味都气丸（《医宗己任编》)。

地黄24克，山萸肉12克，山药12克，云苓19克，丹皮9克，泽泻9克，五味子9克。

加减：阳虚明显者加补骨脂12克、仙灵脾6克、鹿角片5克；阴虚明显者加龟板15克、知母9克、黄柏9克、麦冬12克；肾不纳气者加胡桃肉12克、紫石英15克、冬虫夏草3克或用参蛤散；本型可常服紫河车粉。

【其他疗法】

(1) 中成药

黑锡丹：口服，每次3克，每日3次，6日为1疗程，疗程间隔5日，一般1～2疗程，对虚寒性哮证疗效好。

(2)饮食疗法

柿饼2个、核桃仁2个蒸服，每日2次，连服3个月，治疗老年虚性哮病。鲜胎盘1个，洗净切碎，冬虫草10克，放入锅内加水适量，炖至烂熟，调味服食，每周1次，连服5～10次，用于哮证缓解期。

6．哮病危证（阳气暴脱)

【证候】哮病发作过程中，陡见吐泻，呼吸困难加重，神倦气怯，面色青紫，汗出如油，四肢厥冷，脉微欲绝，舌色青黯，苔白滑。

【治法】回阳救逆。

【方药】四逆汤加人参（《伤寒论》)。

红参15克，熟附子15克，干姜9克，炙甘草10。

加减：面色青紫，舌紫者，加桃仁9克、红花6克活血祛瘀；阳气津液两脱者，宜回阳固脱，益气生脉，用陶氏回阳急救汤。

【其他疗法】

注射剂

参附注射液：先50～100ml静脉注射；厥逆改善后，参附注射液20～50ml加入5%葡萄糖250ml静脉滴注，每日1～2次。

三、预防与调护

（一)本病应重视预防，注意气候影响，防寒保暖，防止外邪诱发。

（二)饮食应忌生冷、油腻、辛辣。

（三)保持良好的生活习惯，戒烟酒。

（四)避免接触刺激性气味及过敏源。

（五)加强体质锻炼，勿过度劳累和情志刺激，以减少发作的机会。

四、研究进展

（一)治法研究

1．专法专方治疗

吴氏治疗哮喘64例，自拟四虫祛风固本汤(基础方:全蝎、地龙、白僵蚕、蝉蜕各12克,地肤子、蛇床子、炙苏子、苦参、旋复花(布包)、炙甘草各12克,鱼腥草、三叶青各30克，炙款冬花、炒党参、炒白术各15克，炙甘草6克；对照组60例，在基础方中去掉前4味，余药剂量相同。结果完全缓解分别为33、16例,显效23、24例，好转3、11例，无效5、9例，治疗组明显优于对照组〔中医杂志2001,42(8):476～477〕。王氏治疗支气管哮喘56例，自拟加味杏仁汤(杏仁15克、苏子15克、川贝母15克、黄芩15克、炙款冬花15克、厚朴15克、枳壳15克、黄芪15克、白术15克、防风15克、酸枣仁20克、甘草10克)。结果：控制37例，显效8例，好转10例，无效1例，控制率为66%，有效率为98%〔云南中医中药杂志2002,23(4):208〕。江氏认为哮喘的病理关键为瘀血胶结，自拟活血化瘀汤(当归16克,丹参15克,桃仁10克,红花5克,赤芍药10克,干地龙10克,地鳖虫10克,黄芪20克)。寒哮加麻黄10克、淡干姜10克；热哮加生石膏30克、桑白皮12克。总有效率达96.8%〔湖南中医杂志 2001,17(5):15～16〕。

2．分期治疗

李慧中治疗本病80例，发作期用抗炎定喘汤(麻黄、白僵蚕、牡丹皮、杏仁、厚朴、枳壳、槟榔、黄芩、地龙、白芍药、细辛)配合硫酸镁静脉滴注,口服强的松,病甚静脉滴注氢化可的松，缓解期用固肾胶囊(生地黄、熟地黄、党参、山茱萸、菟丝子、山药、yin羊藿、半夏、白术、茯苓),治疗2个月，总有效率87.5%〔辽宁中医学院学报,2000,2(2):1211〕。

3．中西医结合治疗

王氏等自拟止喘口罩(药物组成:炙麻黄、紫菀、款冬华、马兜铃、洋金花、炒地龙、地塞米松适量)，重度患者除进行常规激素、抗炎治疗外,发作期一直戴着，对照组口服蛤蚧定喘丸，重度患者再辅以常规激素、抗炎治疗，结果：临床有效率分别为87.5%、60%，治疗组明显优于对照组(Ｐ<0.01)〔山东中医杂志 2001,20(7):398～399〕。

（二)用药研究

1．复方

柯氏认为，缓解期采用补肾为主的治法，对于预防本病的反复发作或进行性加重具有重要意义，由其创制的补肾防哮丸(补骨脂、yin羊藿，巴戟天、热地、山萸肉、莬丝子、白术、黄茂、当归、五味子、附片、法半夏、胆南星、胎盘)用诸临床，有效率在82%～95%之间〔湖北中医杂志 1997, 19( 6) : 3〕。钱氏等观察补肺定喘丸(黄茂、自术、党参、百部、沙参、百合、桑自皮、麦冬、防风、紫苑)对肺虚型哮喘缓解期的疗效，总有效率为92.57%〔新中医 1996,26(1):26〕。

2．单味药

现代药理研究表明：地龙对抗组织胺引起的支气管收缩，有舒张支气管作用；百部可镇咳祛痰，对因组织胺引起的支气管平滑肌痉挛有松弛作用；yin羊藿具有镇咳、平喘、祛痰、抗炎、镇静，促进机体免疫功能，增加小白鼠常压缺氧能力作用；对葡萄球菌、肺炎双球菌、结核杆菌等均有抑制作用；麻黄有松弛支气管平滑肌，解除气管痉挛作用；葶苈大枣泻肺汤具有泻肺行水，下气平喘，解除支气管平滑肌痉挛，并具有糖皮质激素作用；党参、黄芪、甘草具有免疫促进作用，能增强网状内皮系统和巨噬细胞功能，促进淋巴细胞转化率和提高细胞内的环腺苷单磷酸(CAMP)的浓度，有类似激素作用而抑制过敏反应和免疫反应。〔中药大辞典 上海科学技术出版社,1992〕。（潘俊辉、王峰)

第四节　　肺炎

肺炎（Pneumonia)是由细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等病原微生物或如放射线、化学、免疫损伤、过敏及药物等引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。由于引起肺炎病因不同，所发生的病理变化也不尽相同，主要是病原体到达下呼吸道后，在其中生长繁殖，引起周围肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及炎症细胞浸润。临床特点为寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛及呼吸困难等。在我国，肺炎年均患病率3%左右，年均死亡人数居各种死亡原因第5位。去除病因是治愈本病的关键。肺脏受累的程度及病程变化是本病的重要预后因素。

本病属于中医“咳嗽”、“喘证”、“肺炎喘嗽”、“肺热病”范畴。

一、病因病机

本病的发生既有外感，又有内伤。外感为六yin侵袭，内伤可由饮食、情志、劳欲、久病所致。

(一)外邪侵袭

外邪以风寒为常见，风寒袭表犯肺，肺卫为外邪所伤，肺气不得宣畅，或因风热犯肺，肺为热壅，清肃失司，以致肺气上逆为喘咳。若表寒未解，内已化热，或肺有蕴热，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，亦能气逆而喘咳。

(二)痰湿内盛

饮食不节，或恣食肥甘、生冷，或嗜酒伤中，皆可损伤脾胃，以致脾湿不运，痰浊内生，上干于肺，肺气壅阻，升降不利，发为喘咳。若痰湿郁久化热，或肺热素盛，痰火交阻于肺，痰壅火迫，喘咳更易发生。

(三)情志所伤

情怀不遂，忧思气结，或郁怒伤肝，肝气逆乘于肺，皆使肺气不得宣肃，则上逆而发喘咳。

(四)肺肾虚弱

久咳伤肺，或病久肺虚，肺之气阴不足，气失所主，因而气短作喘咳。若久病迁延不愈，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，根本不固，则气失摄纳，出多入少，气逆喘咳。在严重阶段，不但肺肾俱虚，并可影响心气，出现喘脱等危候。

二、辨证论治

(一)辨证要点

本病以实证居多，虚证者较少。辨证当分虚实。实证呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，因于外感者，发病急骤，病程短，多伴表证；因于内伤者，病程多久，反复发作，外无表证。虚证呼吸喘促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，病势较缓，时轻时重。以外邪、痰浊、肝郁气逆导致邪壅肺气，肺气宣降不利，病位在肺。以久病劳伤、肺肾摄纳失常、虚实挟杂,病位在肺肾。

(二)治疗原则

实证治在肺，重在祛邪，以祛邪利气为主，清肃、祛痰、降气等法。虚证治在肺、肾，重在扶正，以培补摄纳为主，补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等。肺实证病情的发展，往往与正虚有关，肺虚证病情的加重，也常由复感外邪，故须注意虚实夹杂，分清主次，权衡治标与治本，作出适当处理。

(三)分证论治

1．风寒闭肺

【证候】咳喘胸闷，痰色白清稀，恶寒，无汗，头痛，鼻塞，发热，不渴，苔薄白，脉浮紧。

【治法】宣肺散寒平喘。

【方药】麻黄汤（《伤寒论》)。

麻黄10克，桂枝10克，杏仁12克，生甘草6克。

加减：喘重者加法半夏12克、莱菔子12克、陈皮9克化痰利气平喘；若得汗而喘不平用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫、利肺气。

【其他疗法】

(1)单方验方

麻黄、五味子、甘草各30克，研末装胶囊，口服，每次3克，每日2次。

(2)针灸治疗

针肺俞、定喘、天突、膻中，用泻法。

2．痰热壅肺

【证候】喘咳气粗，甚则鼻翼煽动，胸部胀痛，痰多粘稠色黄或挟血，胸闷烦热，身热灼手，有汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数。

【治法】清泄痰热，宣肺平喘。

【方药】桑白皮汤（《景岳全书》)。

桑白皮12克，黄芩9克，黄连6克，栀子9克，杏仁12克，浙贝母15克，法半夏9克，苏子12克，生姜10克。

加减：痰多粘稠者加瓜蒌12克、海蛤粉15克清化痰热；痰涌便秘，喘不能卧者加葶苈子15克、大黄10克涤痰通腑；痰有腥臭味者加鱼腥草30克、蒲公英15克、大青叶15克、冬瓜仁30克。

【其他疗法】

(1) 注射剂

①双黄连粉注射液：60mg/kg，加入生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次。

②穿琥宁冻干粉针：160～240mg,加入生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日2次。

③清开灵注射液：每次4ml，肌注，或20～30ml加入生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次。

(2)单方验方

葶苈子研末装胶囊，口服，每次3克，每日3次。

(3)饮食疗法

白萝卜500克、苦杏仁15克、猪肺（洗净)250克，同放锅内炖烂，调味服食，隔天1次，连服15次。

(4)雾化疗法

双黄连粉注射液：600mg加入生理盐水20ml，雾化吸入，每日2次。

3．痰浊阻肺

【证候】喘咳痰鸣，痰多而黏，咯吐不利，胸中满闷，呕恶纳呆，口粘不渴，舌苔白厚腻，脉滑。

【治法】祛痰降逆平喘。

【方药】二陈汤（《太平惠民和剂局方》)合三子养亲汤（《韩氏医通》)加减。

法夏9克，陈皮9克，茯苓15克，甘草9克，苏子15克，白芥子6克，莱菔子9克，菖蒲10，枳壳9克。

加减：临床应用时可加苍术12克、厚朴10克；痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚6克、葶苈子12克；痰浊挟瘀者可用涤痰汤加桃仁、红花各10克、赤芍15克、水蛭6克。

【其他疗法】

针灸治疗

针足三里、丰隆、天突等穴，用泻法。

4．正虚邪恋

【证候】喘促短气，气怯声低，咳声，痰稀色白，自汗畏风，易感冒，舌淡红，苔少，脉软弱或细。

【治法】补肺益气定喘。

【方药】补肺汤（《永类钤方》)合玉屏风散（《世医得效方》)加减。

西洋参15克，黄芪30克，熟地25克，紫苑12克，桑白皮9克，五味子6克，白术15克，防风9克，山茱萸12克，茯苓15克。

加减：若见气阴两虚表现者，可用生脉散合补肺汤加减；若见中气下陷者，用补中益气汤加减；若肺阴虚甚者，加沙参、玉竹、百合以加强养肺阴。

【其他疗法】

（1)注射剂

香丹注射液：16～20ml加入5%～10%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日1次。

（2)单方验方

紫河车50克、蛤蚧20克、木香15克、陈皮15克，研末装胶囊，口服，每次3克，每日2次。

（3)针灸治疗

灸大椎、肺俞、肾俞、命门、足三里。

5．喘脱

【证候】喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，稍动则喘剧欲绝，心慌动悸，烦燥不安，面青唇紫，汗出如珠，脉浮大无根或脉微欲绝。

【治法】 扶阳固脱，镇摄肾气。

【方药】 参附汤（《妇人良方》)送服黑锡丹（《太平惠民和剂局方》)。

红参15克，附子15克煎汤，送服黑锡丹（黑锡、硫黄、川楝子、胡芦巴、木香、炮附子、肉豆蔻、阳起石、沉香、茴香、肉桂、补骨脂)，每次6克。

加减：若气阴两竭之证，可用生脉散加生地、山萸肉、枸杞子；汗多不敛者加龙骨、牡蛎各30克；本证还可加服蛤蚧粉2～3克以温肾定喘。

【其他疗法】

注射剂

①参芪扶正注射液：250ml，静脉滴注，每日1次。

②参附注射液：20～100ml静脉注射或加入生理盐水250～500ml中静脉滴注，每日1～2次。

三、预防与调护

（一)清淡饮食，忌辛辣刺激、甜腻肥厚之品。

（二)加强体质锻炼，戒烟酒。

（三)平素注意保暖，避免风寒，预防感冒。

（四)平素宜调畅情志，保持心情舒畅。

四、研究进展

(一)治法研究

1．辨证分型治疗

赵氏将100例患儿分为5型，风寒闭肺型30例用小青龙汤加味治之；风热闭肺型21例用清肺汤加味(大青叶、桑白皮、川贝母、紫菀、款冬花、枇杷叶、僵蚕、蝉蜕、甘草)；痰热闭肺型28例用五子定喘汤加味(白芥子、炒莱菔子、葶苈子、牵牛子、紫苏子、地龙、炙麻黄、杏仁、石膏、川贝母、甘草)；脾虚痰阻型12例用人参五味子汤加二陈汤(人参、茯苓、白术、五味子、紫菀、款冬花、半夏、陈皮、甘草)；阴虚肺热型9例用清燥救肺汤。结果治愈98例，2例因服药困难而放弃，总有效率为98%〔中医研究 2000,13(6):31～32〕。杨氏治疗61例急性肺炎，风热犯肺型用银翘散加味：金银花15克，连翘10克，鱼腥草15克，杏仁10克，芦根10克，桔梗8克，矮地茶10克，桑叶10克，牛蒡子10克，薄荷6克，柴胡8克，甘草3克；痰热壅肺型用自拟清肺汤：金银花15克，鱼腥草15克，板蓝根10克，柴胡10克，全瓜蒌10克，贝母10克，桑白皮10克，桔梗10克，石菖蒲10克，杏仁10克，法夏10克。随症加减，疗效满意〔湖南中医杂志 2005,21(3):68～69〕。

2．专法专方治疗

王氏运用麻杏石甘合剂治疗重型病毒性肺炎82例，（麻黄12克，杏仁12克，石膏24克，炙甘草12克，羚羊角3克，炒地龙12克，炒僵虫12克，川贝12克，川朴10克，大枣5枚)结果痊愈78例(95.1%),好转4例(4.9%),总有效率为100%〔国医论坛 2003,18(2):10〕

（二)用药研究

黄氏报道百部、白鲜皮、苦参、射干、蛇床子五味中药75%乙醇提取物及其所组成的复方百部乙醇提取物具较强抗菌作用，而五味中药的煎煮和水浸成分具较弱的抗菌作用〔中医研究1993,6(2): 27～29〕。肖氏报道了贝母属贝母几种生物碱中，贝母碱、去氢贝母碱、鄂贝定碱和一帖化合物对映贝壳杉烷醇具一定抗菌话性，但作用不强其中贝母碱和去氢贝母碱的MIC最低为2mn/ ml〔中国药科大学学报 1992,23:188～189〕。蒲公英对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、卡他球菌和溶血性链球菌有较强的杀灭作用，磺胺增效剂TMP可增强其抗菌作用。蒲公英的热水提取物(1g/ml)可使金黄色葡萄球菌的细胞膨大，细胞壁增厚，核搪体聚集成块，有的细胞壁破裂，胞质渗出。说明蒲公英的抗菌作用机制是一方面通过抑制细胞壁合成，另一方面是通过抑制蛋白质和DNA的合成来实现的〔中西医结合杂志 1986,6:737〕。

附：传染性非典型肺炎（SARS)

（一)治法研究

1．病机研究

邓氏以广东省中医院对112例SARS患者的临床观察和初步总结为依据，认为其病因是外感湿热戾气，病机以湿热蕴毒，阻遏中上二焦，并易耗气夹瘀，甚则内闭喘脱为特点，为春温病伏湿证，属中医春温湿热疫病的范畴〔新中医2003,35(6):33〕。仝氏认为其基本病因病机为嗜肺之疫毒由口鼻或皮毛而入，邪居肺卫，酿热蕴毒；由卫传气，由气及营，气营两燔，毒瘀互结；热毒、血毒、水毒损络伤肺，旁及心、肝、肾；肺之气络大伤，宗气外泄，阴阳不相维系，终致元气外脱。根据其病位在肺，热毒深重，传染性强的特点，称其为肺毒疫〔中医杂志2003,44(7):506〕。李氏认为是外感疫疠之邪，侵袭肺脏，热毒、湿毒壅阻肺络，热盛邪实，湿邪内蕴，耗气伤阴，甚则出现气急喘脱的危象〔中国中西医结合杂志 2003,23(8):569〕。

2．分期分型治疗

林氏等将本病分为4期10型：早期属湿热遏阻肺卫者，治以宣化湿热，透邪外达，用三仁汤合升降散加减；属表寒里热夹湿者，治以辛凉解表，宣肺化湿，用银翘散、麻杏石甘汤合升降散加减；中期属湿热蕴毒者，治以清热化湿解毒，用甘露消毒丹加减；属邪阻少阳者，治以清泄少阳，分消湿热，用蒿芩清胆汤加减；属邪伏膜原者，治以疏达膜原湿热，用达原饮加减；极期属湿热毒盛、壅塞肺气者，治以清热化湿，宣肺理气除壅，用五虎汤、葶苈大枣泻肺汤合连朴饮加减；属热入营分，耗气伤阴者，治以清营解毒，益气养阴，用清营汤合生脉散加减；属邪盛正虚，内闭外脱者，热厥者以参脉注射液分次静脉滴注或静脉推注，并用西洋参、山茱萸煎汤送服安宫牛黄丸半粒，寒厥者以参附注射液分次静脉滴注或静脉推注，红参、炮附子煎汤送服苏合香丸半丸；恢复期属气阴两伤者，治以益气养阴，用参脉散或沙参麦冬汤加减；属气虚夹湿、夹瘀者，治以益气化湿，活血通络，用李氏清暑益气汤、参苓白术散或血府逐瘀汤等加减〔中国中西医结合杂志2003,23(6):409〕。张氏治疗早期高热不退者，治以清热解毒，宣肺化湿，用银翘散合三仁汤加减；发展期治以清宣肺气，润燥止咳，清解热邪，疏利三焦，用达原饮或小柴胡汤加减；高峰期治以清热解毒，益气养阴，用人参白虎汤或三石汤加减；恢复期治以健脾益肺，益气养阴，用生脉饮合地黄汤加减〔中国医学论坛报2003-7-24(14)〕。李氏对普通型患者早期、中期应用醒脑静注射液和参脉注射液，恢复期应用生脉注射液，极期选用参附注射液治疗，重型患者予麻杏石甘汤加味治疗〔中国医药学报2003,18(6):326〕。

（二)用药研究

蒲公英的热水煎剂对肺炎双球菌、脑膜炎球菌、白喉杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌及绿脓杆菌亦有较强的抑制作用。本品煎剂或醇提物对结核杆菌、炭疽杆菌、单纯疱疹病毒、ECHO₁₁病毒、钩端螺旋体亦有抑制作用，对各种皮肤真菌和幽门螺杆菌有抑制作用〔中华皮肤科杂志1997,5:286〕。

蒲公英对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、卡他球菌和溶血性链球菌有较强的杀灭作用，磺胺增效剂TMP可增强其抗菌作用。蒲公英的热水提取物(1 g/ml)可使金黄色葡萄球菌的细胞膨大，细胞壁增厚，核搪体聚集成块，有的细胞壁破裂，胞质渗出。说明蒲公英的抗菌作用机制是一方面通过抑制细胞壁合成，另一方面是通过抑制蛋白质和DNA的合成来实现的〔中西医结合杂志 1986,6:737〕。（潘俊辉、王峰)

第五节　　慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病（ChronicCor Pulmonale)又称为肺心病，属于由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心功能衰竭的一类疾病。临床特点为呼吸和心脏功能的衰竭和其他脏器受累的表现，如呼吸困难、唇甲发绀、水肿、肝脾肿大及颈静脉怒张等。本病寒冷潮湿地区多于温暖地区，高原地区多于平原地区，患病年龄多在40岁以上。急性呼吸道感染是导致急性发作的主要诱因。

本病属于中医“肺胀”、“喘病”、“心悸”、“水肿”等范畴。

一、病因病机

本病与外感六yin、痰湿、水饮、瘀血息息相关，病位主要在肺、脾、肾、心等脏。本虚标实、虚实夹杂为本病之特点。本虚为肺脾肾心俱虚；标实为水停、痰浊内阻、气滞血瘀。本病病机转化有两端：一是季节性加重，二是季节性缓解。

外邪侵入，首先犯肺，肺失宣降，则发咳嗽、咯痰、喘息等症。肺病经久不愈，反复发作，形成宿疾，正气必衰，进而累及脾、肾、心等脏。脾主运化，脾失健运则水湿内停，酿湿生痰；肾主水，久病及肾，阳虚不能制水，水湿浸yin肌肤则成水肿。又因肺主呼吸，为气之主，肾主纳气，为气之根，肺肾俱虚，摄纳无权，则每见咳逆气促，不能平卧，动则喘甚，自汗易感冒等症。心主血脉，肺朝百脉而助心行血，肺病日久，气虚则无力推动血行，每致心血瘀阻，出现心悸、胸闷、紫绀、舌暗；水气凌心可使心悸、气短加重；心血瘀阻使水道进一步壅滞而发生水肿。

病久肺、脾、心、肾俱虚，易为外邪所侵，外邪引动伏痰，反复发病，使正气更虚，造成恶性循环。如病至晚期，痰浊蒙蔽清窍，可引起神昏谵语，烦躁不安等；痰热相兼，热极引动肝风可出现惊厥抽搐；如气滞血瘀，脉道不畅，或火热迫血妄行引起出血；又如热毒炽盛而致气阴两伤，或出血量多而致气血衰微；或痰涎壅盛而致肺气闭塞者，均可导致阴绝阳脱，出现大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝之危证。

二、辨证论治

(一)辨证要点

1．辨标本虚实：本病多属标实本虚；标实有外邪，痰浊，瘀血等；本虚有平时体虚，正气虚衰，脏腑虚损等。

2．辨脏腑阴阳：早期具有气虚、气阴两虚表现，病位在肺、脾、肾；后期多见气虚及阳或阴阳两虚，表现病位在肺、肾、心为主。

3．辨兼夹病邪：夹水饮者，兼见心悸、气短、面浮；夹痰浊者，兼见痰粘难咯；夹气滞者，胸中膨胀满闷感；夹瘀血者，兼见面色晦暗、唇舌俱紫、手足青黑。

(二)治疗原则

以扶正祛邪为治疗原则。本病由于长期咳喘不愈，正气虚损，攻伐太过，患者难以耐受；而病邪内蕴，久伏不出，单纯补益，又恐留邪，治疗必须扶正祛邪并举，方可收到事半功倍的效果。

(三)分证论治

1．外寒内饮

【证候】咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，面色青黯，恶寒，周身酸楚，口干不饮，舌体胖大，质暗淡，苔白滑，脉浮紧。

【治法】温肺散寒，降逆涤痰。

【方药】小青龙汤（《伤寒论》)加减。

麻黄6克，桂枝9克，干姜6克，细辛3克，五味子9克，白芍12克，法半夏9克，生甘草6克，苏子12克，白芥子6克，陈皮9克，茯苓15克。

加减：饮郁化热，烦躁而喘，脉浮用小青龙加石膏汤；痰多胸满不能平卧者，加葶苈子泻肺祛痰。

【其他疗法】

(1) 单方验方

炙麻黄12克，葶苈子、桑白皮、苏子各15克，白芥子、陈皮各6克，每日1剂，煎服。

(2) 针灸治疗

针定喘、合谷、足三里、丰隆、尺泽、天突，用泻法。

2．痰热郁肺

【证候】咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄粘稠难咯，发热不恶寒，尿黄，便干，口干渴，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

【治法】清肺化痰，降逆平喘。

【方药】越婢加半夏汤（《金匮要略》)。

麻黄9克，石膏25克，生姜10克，大枣10克，甘草6克，法夏12克，全瓜蒌12克，浙贝母15，黄连9克。

加减：痰热内盛，痰粘稠难咯出者加鱼腥草30克、黄芩9克、桑白皮12克、以清热化痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧者，加射干6克、葶苈子12克泻肺平喘；便秘腹胀者加大黄10克；口干渴，舌燥者加花粉15克、知母9克、玉竹12克。

【其他疗法】

(1) 单方验方

川贝6g打碎、玉竹15g、冰糖适量，加水适量炖服，每天2次。

(2) 针灸治疗

针肺俞、尺泽、丰隆、天突、定喘，用泻法。

3．痰瘀阻肺

【证候】咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗或暗紫，舌下脉络增粗迂曲，苔腻或浊腻，脉弦滑。

【治法】涤痰祛瘀，泻肺平喘。

【方药】葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》)合桂枝茯苓丸（《金匮要略》)。

葶苈12克，大枣10克，桂枝9克，茯苓15克，丹皮9克，桃仁10克，赤芍9克，泽兰15克，法夏12克，橘红9克。

加减：痰多者加三子养亲汤；便秘者加大黄10克、厚朴10克通腑除壅。

【其他疗法】

(1) 针灸治疗

针肺俞、尺泽、丰隆、天突、定喘，用泻法。

(2) 饮食疗法

当归、生姜各10克，陈皮5克,羊肉100克，放入锅内加水适量，同煮至烂熟，加食盐少许，每天服食1次，连服5～7天。

4．痰蒙神窍

【证候】意识蒙胧，谵妄，胸闷胀，烦躁不安，肢体搐动，咳逆喘促，或伴痰鸣，舌质暗，或紫暗，舌下脉络增粗迂曲，苔腻或浊腻，脉弦滑。

【治法】涤痰，开窍，熄风。

【方药】涤痰汤（《济生方》)加减。

制半夏10克，制南星9克，陈皮9克，枳实9克，茯苓15克，石菖蒲9克，竹茹10克，生甘草10克，生姜10克，竹沥15克，远志9克。

加减：可先灌服或鼻饲安宫牛黄丸、至宝丹，然后再煎服涤痰汤。若身热，痰黄稠，舌红苔黄者，加黄芩9克、桑白皮12克、葶苈子12克、天竺黄9克、竹沥15克清热化痰；便秘腹胀者合用凉膈散以泄热通便；肝风内动者加钩藤18克、全蝎3克、地龙15克以平肝熄风；热伤血络者，加生地15克、丹皮9克、紫珠草15克、水牛角30克、生大黄9克、白茅根15克以清热凉血止血；唇甲紫暗者，加丹参15克、桃仁10克、红花6克以活血通脉。

【其他疗法】

针灸治疗

针足三里、三阴交、血海，用泻法。

5．肺肾气虚

【证候】胸满气短，咳声低怯，动则喘甚，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或紫暗，苔白润，脉沉细或结代。

【治法】补肺益气，降气平喘。

【方药】补肺汤（《永类钤方》)合参蚧散（《济生方》)。

红参15，黄芪20克，熟地15克，五味子6克，紫苑12克，桑白皮12克，蛤蚧10克，苏子12克，山茱萸12克。

加减：若兼有瘀血者，加当归尾12克、丹参15克、川芎10克以活血化瘀；若肺虚有寒怕冷者，舌质淡加桂枝9克、细辛6克温阳散寒；阴虚有低热，舌红苔少加麦冬12克、玉竹9克、知母9克养阴清热；若见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，加黑锡丹或蛤蚧散补肾纳气，回阳固脱。

【其他疗法】

(1) 单方验方

①杏仁、胡桃仁60克，共研为细末，每次3克，加蜂蜜少许调服，每日3次。

②制附子、仙灵脾、党参、云苓、白术、苏子、白芥子、莱菔子、百部各15克，陈皮10g，法夏12g，炙甘草6g，每日1剂，水煎服。

(2) 针灸治疗

针肺俞、气海、肾俞、太渊、太溪等穴，用补法。艾灸足三里。

(3) 敷药治疗

三伏天，采用《张氏医通》中记载的白芥子敷药法，用白芥子、甘遂、细辛、延胡索等药研细成面，加生姜汁调匀涂敷于背部肺俞、心俞、肾俞等穴位。暑伏当天贴1次，二、三伏各1次，每次贴4～6小时。

(4) 饮食疗法

粳米50克，冰糖适量煮成稀粥时，取川贝母粉10克，调入粥中，用文火稍煮片刻，每日分早晚温服。

6．阳虚水泛

【证候】面浮肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉虚数或结代。

【治法】温阳化饮利水。

【方药】真武汤（《伤寒论》)合五苓散（《伤寒论》)加减。

制附子12克，白芍15克，生姜15克，茯苓15克，白术15克，猪苓10克，泽泻12克，桂枝9克，大腹皮15克。

加减：心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香6克、黑丑3克、葶苈子12克以行气逐水；四肢浮肿甚者，加车前草30克以加强利水；心悸，唇舌瘀暗者，加泽兰15克、红花6克以活血化瘀；喘促，汗出，脉虚弱而数者，加红参12克、蛤蚧15克、五味子9克以益气固脱。

【其他疗法】

（1)单方验方

①苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、法夏、黄芩、神曲各15克，蒲公英、车前子各30克，陈皮、青天葵、炙甘草各10克，每日1剂，水煎服。

②紫河车焙干研末，口服，每次3克，每日3次。

（2)针灸治疗

针肾俞、脾俞、命门、大椎、足三里，用补法。

三、预防与调护

（一)及时治疗肺部疾病，阻断病情进展。

（二)慎起居、适寒温，尤以预防感冒为重。

（三)调节饮食，忌油腻生冷、辛辣，戒烟酒。

（四)节制房事，加强体质锻炼，提高抗病能力。

四、研究进展

（一)治法研究

1．辩证分型治疗

应氏分型治疗肺心病心力衰竭：①肺脾气虚、痰浊阻肺证，药用：葶苈子30克，大腹皮15克，桑白皮15克，苏子15克，瓜蒌壳12克，车前子20克，丹参30克，泽兰15克，黄芪20克，党参20克，炒白术12克，茯苓20克，炙甘草10克；②心肾阳虚、水湿不化、气滞血瘀证，药用：熟附子15克，桂枝10克，干姜10克，红参10克，猪苓，茯苓各30克，泽泻30克,泽兰20克，益母草30克，赤芍15克，白术12克，黄芪30克，葶苈子12克，炙甘草10克；③阴阳两虚、阳气虚脱证，药用：红参10克，熟附子10克，麦冬15克，五味子15克，炙黄芪30克，龙骨，牡蛎各30克，炙甘草10克，仙灵脾15克，干姜6克。辨证治疗后，可减少西药的毒副反应及耐药菌株的出现，并能提高病人的免疫功能〔中国中医急症2002,11(2):117〕。刘氏将肺心病心力衰竭分为：①痰瘀阻肺，选用泻肺汤、葶苈散、葶苈大枣泻肺汤；②肺壅腑实，用己椒苈黄丸、宣白承气汤等；③痰迷心窍，用导痰汤合苏合香丸。④脾肾阳虚，用真武汤合苓桂术甘汤；⑤气阴两伤、痰饮内停，治以益气养阴，化痰除饮〔江西中医药1994,25(5):23～24〕。张氏辨证治疗肺心病分为6型，①寒痰阻肺：方用小青龙汤加减；②痰热壅肺：方用麻杏石甘汤合苇茎汤加减；③脾肾阳虚：方用济生肾气丸合真武汤加减

；④痰迷心窍：方用涤痰汤加减；⑤阴虚风动：方用羚羊钩藤汤加减；⑥元阳欲绝：方用参附龙牡汤或生脉散加味〔中国全科医学2002,5(2):102～104〕。

2．专法专方治疗

王氏用自拟抗衰汤治疗肺心病心力衰竭，主要药物：黄芪，党参各20克，葶苈子20克，桔梗10克，甘草5克，云苓20克，丹参30克，红花15克，益母草30克，川芎12克〔实用医学杂志1999,15(5):406～407〕。张氏用益气活血、利水祛瘀法组成的中药纠衰汤治疗慢性肺心病心力衰竭，基本方：黄芪30克，党参15克，丹参15克，赤芍30克，云茯苓30克，麦冬10克，桃仁10克，葶苈子15克(包煎)，桔梗10克，甘草6克。治疗组总有效率95.0%，优于对照组总有效率81.4%。临床疗效表明，中药治疗组较单纯西药组疗效好，血液流变学和血气分析均有较好改善〔中国中医急症1998,7(4):157～158〕。

3．中西结合治疗

杨氏运用大承气汤加减配合西药治疗肺心病心力衰竭，中药：大黄，厚朴，芒硝(后下)各15克，枳实，赤芍，桃仁各10克，连翘12克，金银花，杏仁各8克，鱼腥草30克，麻黄，炙甘草各6克。显效33例，有效14例，无效4例，总有效率92.2%；西医对照组38例，显效18例，有效11例，无效9例，总有效率76.3%〔湖北中医杂志2000,22(6):12〕。石氏等在西药基础上加用自拟抗肺心力衰竭方（黄芪，人参，熟附子，麦冬，赤芍，地龙，泽泻，葶苈子，五味子，鱼腥草，川芎，巴戟天)，取得良好疗效〔中国民间疗法2002,10(7):41～42〕。

（二)用药研究

灯盏花注射液是由灯盏花全草提取精制，以灯盏花乙素为主要有效成分的新中药制剂，王氏研究表明：其具有对抗血管收缩，舒张肺血管张力，改善肺循环，增加肺血流量的作用，同时又抑制血小板聚集，激活纤溶系统，降低纤维蛋自原，有效地降低血粘度，减轻凝血，溶解微血栓，从而改善肺部微循环，加快肺血流速度，使肺淤血减轻，心力衰竭得以纠正，用于治疗肺心病有良好的疗效〔中西医结合杂志 1998, 8(4):26〕。

陈氏等研制的中药肺康是用防治慢性阻塞性肺部疾病(COPD)和肺心病的新药，系血管活性类中药。实验结果表明：其主要作用是抗缺氧，对各种原因所制的缺氧具有良好的保护作用，对缺氧性肺动脉高压和野百合碱诱发的肺动脉高压均有较好的防治作用〔中国心血管病杂志 2000,5(3):135～138〕。（潘俊辉、王峰)

  第六节 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎（Viral Myocarditis)是指嗜心性病毒感染所引起的以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎，以心悸、气短、心前区不适或隐痛等为主症。随着风湿性心肌炎的减少，本病的发生率有逐年增高的趋势，病毒性心肌炎可为流行发病，潜伏期约1～4周，在病毒流行感染期约为5%的患者发生心肌炎，也可为散在发病，可见于各年龄组，小儿尤易罹患，临床谱包括从心肌局灶炎症无症状到心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。41%～88%患者有前驱病毒感染史，部分成人患病毒性心肌炎后可迁延不愈发展成为扩张型心肌病(Dileted  Cardiomyopathy DCM)。临床上观察1个月，异常体症消失者属轻症；重症心肌炎病程约需3个月，大多数患者可完全恢复健康。

本病在国家标准《中医临床诊疗术语》的病名定义中以“心瘅”病名概之。根据其临床不同的表现，又可归属于中医“温病”以及由“温病”引起的“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等病症的范畴。

一、病因病机

中医认为本病的发生以外感时邪温毒为主，或饮食不慎，使湿热之邪内犯胃肠，或手术创伤使温毒之邪从破损处直入血络等因素而发病。其病机为温热毒邪由鼻咽或卫表而入，导致肺卫不和，若禀赋薄弱，则邪毒可循肺朝百脉之径而入血脉，内舍于心而见心悸、气短；或适逢饥寒、劳累，或进食生冷不洁之物等使温毒之邪沿脾经从胃入膈，注入心中而见胸闷、心痛；或患他病未愈，致心气虚弱，心阴不足而 致 头晕乏力，脉律不整等；若病久不愈，阴损及阳，见阴阳两虚之尿少水肿、心悸喘促等症。

二、辨证论治

(一)辨证要点

本病初期多以邪实为主，随  病情发展中期常以虚实夹杂多见，后期则以虚损为主。临床上首先要辨胸痛性质及部位，性质有闷痛、刺痛、隐痛之不同，部位有固定不移、游走不定之区别，结合其他伴随症状，可辨明胸痛的病理属性；其 次  辨心悸之虚实，因病变程度不同，心悸亦有轻重之分，轻者为惊悸，重者为怔忡； 再  则  辨病变之轻重顺逆，轻者素体较强，正气能御邪于外，适当治疗即可向愈，病势为顺。而重症患者，素体虚弱，正气不支，无力抗邪，心之气阴两伤或阴阳虚脱于外，病情危重，如能积极治疗，尚有挽救之望，病势向顺。反之，失治或误治于濒危之时，阴阳离散则生命危矣。

（二)治疗原则

本病初期治疗重在祛邪，以清热、解毒、化湿，养心复脉为主；中后期治疗重在扶正，当以补气养阴、温阳益气、益心复脉为主。如伴严重心律失常、心力衰竭、心源性休克等，应中西医结合抢救治疗，待病情缓解之后再用中医药调理治疗，以巩固疗效。

(三)分证论治

1．热毒侵心

【证候】心悸胸痛，气短乏力，恶寒发热，头痛身痛，咽痛咳嗽，口干口苦，小便黄赤，舌质色红，舌苔薄黄，脉浮数或促结代。

【治法】清热解毒，养心复脉。

【方药】银翘散（《温病条辨》)合清宫汤（《温病条辨》)加减。

金银花15克，连翘15克，水牛角20克(先煎)，麦门冬15克，板蓝根18克，射干12克，牛蒡子12克，桔梗12克，玄参12克，莲子心3克，甘草6克。

加减：咽喉疼痛者加蒲公英20克以清热解毒；热重者加青蒿12克(后下)、柴胡15克以清热透邪；发热不甚而恶寒明显者去水牛角加荆芥穗12克(后下)以疏风祛邪；泄泻者加葛根25克、黄连9克以清利湿热；胸闷呕恶者加法半夏12克、藿香12克以降气化湿止呕。

【其他疗法】

（1)中成药

①板蓝根冲剂：口服，每次10克，每日4次。

②抗病毒口服液：口服，每次10～20ml，每日3次。

（2)注射剂

①清开灵注射液：每次2～4ml，肌内注射，每日1次。

②双黄连粉针：每次60mg/kg，先以适量注射水充分溶解，再用生理盐水或5％葡萄糖注射液500ml稀释，静脉滴注，每日1次。

（3)单方验方

①穿心莲15克或板蓝根30克，水煎服，每日1剂，分3次口服。

②银菊饮：金银花20克，菊花15克，用沸开水冲泡，代茶频饮。

③夏桑菊冲剂：每次1包，冲服，每日2～3次。

④银翘二根饮：将金银花20克，连翘10克，板蓝根20克，芦根20克，甘草6克，于砂锅内煎煮，去渣取汁，加入白糖适量，每日2～3次饮用。

（4)针灸疗法

①体针：心俞、厥阴俞、内关、阳陵泉、三阴交、劳宫，单侧取穴，交替使用，每日1次，1周为1疗程。

②耳穴疗法：选取内分泌、心、交感、神门等，两耳交替取穴，用胶布固定王不留行籽，每天按压2～3次，每次5分钟，保留3～5天。

（5)饮食疗法

金银花粥：金银花30克,煎煮两次，去渣取汁，入粳米50克，煮成稀粥，每日分2次服用。

2．湿毒犯心

【证候】心悸胸闷，恶寒发热，腹痛腹泻，腹胀纳呆，恶心呕吐，困倦乏力，舌苔黄腻，脉濡滑数或促或结代。

【治法】清热化湿，宁心复脉。

【方药】香连丸（《兵部手集方》)合甘露消毒丹（《温热经纬》)加减。

木香10克(后下)，黄连9克，黄芩15克，苦参10克，连翘15克，茵陈蒿18克，射干12克，藿香12克，白豆蔻10克(后下)，石菖蒲12克，甘草

加减：表证明显者去木香、白豆蔻，加防风12克、紫苏叶12克以疏风解表；胃纳欠佳者加谷麦芽各15克消食和胃；呕吐者加法半夏12克降逆止呕。

【其他疗法】

（1)中成药

养心托毒颗粒剂：口服，每次15～30克, 每日3次。

（2)注射剂

①柴胡注射液：每次2～4ml，肌内注射，每日2～3次。

②穿琥宁注射液：240mg加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注, 每日1 次，7天1疗程，可连用2疗程。

（3)单方验方

苦参30克，水煎服，每日1剂，分3次口服。

（4)针灸疗法

针心俞、厥阴俞、内关、太冲，每日1次，1周为1个疗程。

（5)饮食疗法

①扁豆薏米粥：扁豆20克，薏苡仁30克，大米50克，加水适量，先煮成粥，油盐调味饮用。

②龟苓膏：保健食品，每次10～15克用沸水冲开，待冷冻后服食。

3．气阴两虚

【证候】心悸怔忡，气短乏力，自汗盗汗，舌红苔白，脉虚数或促、涩、结代。

【治法】补气养阴，益心复脉。

【方药】生脉散（《内外伤辨惑论》)加味。

炙甘草10克，人参6克(另炖)，黄芪25克，麦门冬15克，五味子10克。

加减：若无人参者可改用党参25克以益气；若阴虚明显者可选用西洋参6克；若心气虚衰，心悸喘咳者，加葶苈子10 克、鹿衔草12克补气强心定喘；若兼水肿者加茯苓皮30克、泽泻15克、猪苓15克利水消肿；若自汗盗汗者加煅龙骨、煅牡蛎各30克(先煎)固涩敛汗；若虚烦失眠者加酸枣仁10克、柏子仁12克宁心安神。

【其他疗法】

（1)中成药

①玉屏风颗粒冲剂：口服，每次1包，每天3次。

②生脉饮：口服，每次10ml，每日2～3次。

（2)注射液

①生脉注射液：每次2～4ml，肌内注射，每日1次；或20～60ml用5％葡萄糖注射液250～500mL稀释后静脉滴注，每日1次。

②参麦注射液：每次2～4ml，肌内注射，每日1次；或10～60ml用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注，每日1次。

（3)单方验方

玉竹15克，水煎服，每日1剂，3次分服

（4)饮食疗法

①人参茶或人参含片：开水冲服，每次1包(粒)，每日3次。

②参麦炖猪心：人参6克，麦门冬15克，蜜枣2枚，猪心1／3个，加水200ml，用瓦盅隔水炖熟，油盐调味食。

③山药银麦粥：将金银花30克，麦冬15克洗净，加水浸泡，煎煮两次，去渣取汁，入鲜山药30克，粳米50克煮成粥，每日两次服食。

4．阴阳两虚

【证候】心悸气短，动则喘憋，甚或倚息不得卧，胸闷痛，畏寒肢冷，乏力，自汗不止，水肿，面色晦黯或紫绀，舌黯淡苔白，脉虚数或促、结代。

【治法】温阳益气，养阴通脉。

【方药】炙甘草汤（《伤寒论》)加减。

炙甘草10克，人参6克(另炖)，黄芪30克，生地黄18克，麦门冬15克，五味子10克，阿胶12克(烊化)，肉桂3克(焗服)，干姜6克。

加减：若无人参亦可改用党参25克替代以益气；畏寒肢冷脉迟者加制附子12克(先煎)温心阳；胸闷者去阿胶、生地黄，加丹参18克、三七末3克(冲服)、降香10克活血祛瘀；若喘咳胸闷者去阿胶、生地黄，加瓜蒌30克、薤白15克、法半夏6克通阳蠲痹；若尿少水肿者加茯苓皮30克、猪苓15克、泽泻15克利水消肿。

【其他疗法】

（1)中成药：

①宁心宝胶囊：口服，每次2粒，每日3次。

②天王补心丹：口服，每次1丸，每日2次。

③生脉口服液：口服，每次10ml, 每日3次。

（2)注射剂

①参附注射液：每次20～40ml，静脉推注，速度宜缓慢(5分钟以上)，或用5％～10％葡萄糖注射液适量稀释后使用，根据病情于5～30分钟内重复1次，可连续用药2～4次；或每次50～100ml用5％或10％葡萄糖注射液以1～4倍量稀释后静脉滴注。

②黄芪注射液：20～60ml用5％或10％葡萄糖注射液250～500mL稀释后静脉滴注，每日1次。

（3)单方验方

①冬虫夏草50克，研细末，每次2克，吞服，每日3次。

②黄芪30克，丹参20克，降香lO克，每日1剂，水煎分3次服用。

③yin羊藿15克，每日1剂，水煎分3次服用。

（4)穴位注射

取天池、膻中、内关、郄上穴，以黄芪注射液0.5～2ml，在上述穴位内分别注射，隔日1次，10天为1个疗程。

（5)饮食疗法

①桂杞炖狗肉：将肉桂6克，黄芪20克，当归10克，葶苈子6克，分别洗净，一起装入纱布袋，将狗肉500克洗净，与姜葱等共入锅内，炖至狗肉熟烂，进食。

②红参茶：红参3克，肉桂1.5克，玉竹12克，黄精10克，山楂12克，炒枣仁15克，炙甘草6克，置饮茶容器中，以开水沏，代茶饮用。

三、预防与调护

（一)预防

病毒性心肌炎的预防应未病先防，既病早治。

1．平时注意加强体育锻炼，提高身体素质，生活起居要有规律，提高抗病能力。

2．积极预防感冒，注意饮食卫生，遇有感冒及腹泻要及早治疗。

（二)调护

1．生活起居上应注意避风保暖，保持居室安静和空气流通，保持身心愉快，睡眠充足，避免忧愁思虑、惊恐不安。

2．饮食调理上宜清淡，避免肥甘厚腻，急性期宜多进半流质，避免辛辣燥热刺激之品，戒烟戒酒。

3．患病期间避免剧烈运动及重体力劳动，急性期应充分休息，一般要完全恢复正常至少半年以上，当然视病情轻重不一，恢复正常工作的时间可能有所不同，如果临床上仅有偶发早搏，休息时间可以缩短，有心力衰竭时则休息时间应该延长。

四、研究进展

（一)治法研究

1．专法专方治疗

张氏等用心肌炎合剂(人参、麦冬、五味子、黄芪、玄参、生地、连翘、板蓝根、丹参、玫瑰花、金银花、大青叶、红花), 每次100ml, 每日3次口服，经2个疗程治疗, 总有效率为94.44%〔中国中医杂志2001,10(3):129〕。宗氏等用玉屏风散合生脉饮治疗病毒性心肌炎48例，结果总有效率92%〔实用中医内科杂志2004,18(3):2411〕。

2．中药注射液治疗

谭氏在治疗小儿病毒性心肌炎时, 用黄芪注射液按0.5ml/kg体重加入10% 葡萄糖100～250 ml中静滴, 每日1次, 并配常规支持及对症治疗，经21天治疗, 总有效率93.3%〔实用中医内科杂志2003,17(1):54〕。陈氏用黄芪注射液20ml，穿琥宁注射液240mg分别加入10% 葡萄糖500ml中静滴, 每日1次, 经2疗程治疗，显效率为80%，总有效率100%〔中国中医急症2003,12(1):36〕。丁氏等用莪术油注射液治疗小儿病毒性心肌炎32例，对照组用利巴韦林注射液，其他治疗方法相同，结果治疗组32例中显效20例，有效11例，无效1例，总有效率为97%；对照组29例中显效18例，有效9例, 无效2例, 总有效率为93%〔时珍国医国药2002,13(11):670～671〕。

3．中西医结合治疗

张氏采用中西医结合疗法治疗病毒性心肌炎30例，中药用葛根、丹参、全瓜蒌、板蓝根各15克，黄连、川芎、薤白、炙甘草各10克；心动过速或早搏加柏子仁、远志各10克；心动过缓加红参10克；头晕、乏力加枸杞子、黄芩各20克；发热者加柴胡、黄芪各20克；咽痛、咳嗽者加杏仁、牛蒡子各15克；浮肿者加茯苓、白术各15克。水煎服，日1剂，早晚各服1次。15天为1疗程，共治疗2个疗程。同时用生脉注射液和葡萄糖注射液静脉滴注，口服辅酶Q₁₀、维生素C。合并感染者加用抗生素治疗，除有传导阻滞和心动过缓外，有心律失常者，使用抗心律失常药物治疗。结果治疗组总有效率93.3 %〔实用中医内科杂志 2004,18(1):451〕。朱氏等在病毒感染早期选用清心饮， 自身免疫反应期给予愈心饮。西药给予辅酶Q₁₀、维生素C、长天欣平(二磷酸果糖)、病毒唑等，窦性心动过速者给予心得安，室早者予以心律平，传导阻滞者根据病情给氟美松，心功能不全者应用强心剂、利尿剂等，有效率为95%〔江西中医杂志 2005(8):36〕。

（二)用药研究

现代药理研究表明：黄芪的有效成分皂苷类有明显抗病毒及正性肌力作用，多糖类则具有调节免疫的功能。此外黄芪还有清除氧自由基、抗心律失常及缩短心室晚电位的时限作用。临床研究结果表明：黄芪可明显提高病毒性心肌炎患者外周血NK细胞的活力，并可明显改善左心室功能〔中国实验临床免疫学杂志1996,8(1):48-49〕。一些补气滋阴、壮阳以及清热解毒中草药对免疫功能亦有一定影响，如人参、党参、白术、灵芝、黄芩、yin羊藿等可提高单核吞噬细胞系统的吞噬功能；人参、黄芪、yin羊藿、生地黄、五味子、太子参、防风、麦门冬、紫花地丁、蒲公英、黄连、金银花、补骨脂等可促进淋巴细胞转化；肉桂、仙茅、菟丝子、黄精、锁阳等可促进抗体生成；天门冬、麦门冬、玄参、沙参、鳖甲等可使抗体的存在时间延长；昆明山海棠、苦参、黄芩、甘草等有免疫抑制作用〔中医药信息2004,21(3):11～12〕。（常虹 李紫慕)  

第七节　　冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary AtheroscleroticHeart Disease)，简称冠心病(CHD)，是因粥样硬化使冠状动脉管腔狭窄甚至闭塞，导致心肌缺血、缺氧而影响冠状动脉循环的一种心脏病。由于冠状动脉粥样硬化的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足程度不同，本病可分为五个类型，即无症状性心肌缺血型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型等5型，本节仅就心绞痛型作一介绍。

心绞痛(Angina Pectoris)是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，或伴有其他症状，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油后消失。世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”将心绞痛分为劳累性和自发性两大类。临床上根据心绞痛的发作诱因、发作频率、对治疗的反应和预后转归，又分为稳定型和不稳定型。

本病多见于男性，发病年龄多在40岁以上，四季均可发病，但以冬春季节居多，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为本病常见诱因。

本病属于中医“心痛”、“胸痹”、“厥心痛”等范畴。在国家标准《中医临床诊疗术语》中其对应的中医病名为“胸痹(心痛)”。

一、病因病机

胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻。饮食不节、情志失调、寒邪内侵、年老体虚等，均可致心脉痹阻而成胸痹心痛；病位在心，与肝、脾、肾三脏功能失调有关。其病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、阳虚、阴虚、血虚，且又可阴损及阳，阳损及阴，甚至阳微阴竭、心阳外越；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，且又可相互为病，如寒凝气滞、痰瘀交阻等。临床上常表现为虚实兼夹，如阴虚痰热互见，阳虚可兼痰饮等。发作期以标实表现为主，并以血瘀为突出，缓解期主要有心、肝、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚最为常见。

二、辨证论治

（一)辨证要点

本病以本虚标实，虚实夹杂为主。标实应区别气滞、血瘀、寒凝、痰浊之不同，但临床以血瘀为主；本虚又应区别阴阳气血亏虚之不同，临床以气虚为多。同时临床上常根据疼痛持续时间的长短来辨病情的轻重，疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症；服药后难以缓解者常为危候。一般疼痛发作次数的多少与病情轻重程度呈正比，亦有发作次数不多而病情严重者，临床上须结合实际，具体分析判断。

（二)治疗原则

本病的治疗应本着“急则治标”、“缓则治本”的原则。治疗应权衡轻重缓急,兼顾标本。在发作期以通脉止痛为要，主要选用有速效止痛作用之药剂如气雾剂、滴丸、片剂等以迅速控制病情，缓解心痛；在缓解期以本虚为主，重在根据不同证型予以补气养阴、活血化瘀等治疗，并针对与发病有关的危险因素采取综合性防治措施，控制或消除危险因素，以预防和减少心绞痛的发生。但严重心痛者，应及时采用中西医结合疗法以控制病情，以免发展为心肌梗死。

（三)分证论治

发作期

心绞痛发作时应用宽胸气雾剂等口腔喷雾给药，并舌下含化复方丹参滴丸、速效救心丸缓解疼痛。为预防复发尤其夜间发作，可应用硝酸甘油缓释贴膜敷贴心前区。

【其它疗法】

（1)中成药

①宽胸气雾剂(檀香、细辛、荜茇、高良姜、冰片等组成)：每次舌下喷雾1～2次，具有理气止痛之功。

②复方丹参滴丸(由丹参、冰片等组成)：舌下含化，每次10粒，每日3次。

③速效救心丸(由川芎、冰片等组成)：舌下含化，每次4～6粒，每日3次。

（2)注射剂

①复方麝香注射液(醒脑针)：10～20ml加入5％或10％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。

②灯盏细辛注射液：10ml～20ml加入10％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。

（3)针灸治疗

①针膻中(主穴)，配内关、巨阙、间使，足三里，用泻法。

②指压内关，有较强酸痛感时，令患者深呼吸，一般连续深呼吸3次，疼痛即可减轻。

③取左侧厥阴俞与心俞之间压痛点，揉压1～2分钟，疼痛亦可明显缓解。

缓解期

1．心脉瘀阻

【证候】心胸剧痛，如刺如绞，痛处固定，入夜尤甚，心悸不宁，舌质紫黯有瘀点或瘀斑，脉沉涩或结代。

【治法】活血化瘀，通脉止痛。

【方药】血府逐瘀汤（《医林改错》)加减。

当归10克，生地黄15克，桃仁12克，红花8克，枳壳12克，桔梗10克，白芍15克，柴胡12克，川芎10克，丹参15克，牛膝12克，甘草6克。

加减：若兼胁痛者加香附15克、延胡索18克以增强疏肝理气止痛；若兼心气阴不足者加人参10克(另炖)、麦门冬15克以益气养心；若兼心烦失眠者加酸枣仁20克、夜交藤20克以养心安神。

【其它疗法】

（1)中成药

①复方丹参滴丸：舌下含化，每次10粒，每日3次。

②冠心通片：口服，每次3片，每日3次。

③通脉口服液：口服，每次1支，每日3次。

④通心络胶囊：口服，每次2粒，每日3次。

（2)注射剂

①葛根素注射液：400～600mg加入5％的葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次，15天为1疗程。

②复方丹参注射液：2～4ml肌内注射，或10～20ml加入10％葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每天1～2次，14天为1疗程。

③川芎嗪氯化钠注射液：100ml～200ml，静脉滴注，每日1次，15天为1疗程。

（3)单方验方

①五灵脂(醋制)10克，生姜3克，共捣碎，冲服，每次3克，每日1～2次。

②丹参10克，红花10克，将以上药物制成流浸膏，涂于心前区即可。

（4)针灸治疗

①体针：取内关、心俞、膻中、通里、厥阴穴、巨阙、足三里、膈俞、阴郄；每次选用4～5穴，轮流使用，连续治疗10次后可停针3～5日，再行治疗。

②穴位敷贴：心绞痛宁膏：将丹参、红花加入载体药物中，每次2贴，贴敷心前区，24小时更换1次。

（5)饮食疗法

桃仁粥：桃仁15克，粳米50克，共煮成粥，早晚热服。

2．痰浊痹阻

【证候】胸闷如窒而痛，痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，体胖多痰，或有咳嗽，呕恶痰涎，舌苔浊腻，脉象弦滑。

【治法】化痰泄浊，通阳开胸。

【方药】瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》)加减。

全瓜蒌15克，薤白15克，法半夏12克，陈皮10克，茯苓15克，枳实15克，胆南星12克，生姜3片，甘草6克。

加减：若兼阳虚有寒者，加熟附子12克(先煎)、肉桂3克(焗服)助阳散寒；兼心脉瘀阻者，加丹参20克、三七末3克(冲服)活血通脉；若痰郁化火者，加黄连9克、天竺黄10克清热除痰；若痰扰清窍眩晕者加天麻12克、石菖蒲12克定眩止晕。

【其它疗法】

（1) 中成药

①活血通脉胶囊：口服，每次2粒，每日3次。

②心脉通片：口服，每次3片，每日3次。

③通天口服液：口服，每次1支，每日3次。

④冠心丹参胶囊：口服，每次3粒，每日3次。

（2)注射剂

①碟脉灵注射液：10ml～20ml加入10％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，15天为1疗程。

②红花注射液：20ml加入10％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，15天为1疗程。

（3)针灸治疗

①体针：取内关、心俞、膻中、通里、厥阴穴、巨阙、足三里、膈俞、阴郄、中脘、丰隆；每次选用4～5穴，轮流使用，连续治疗10次后可停针3～5日，再行治疗。

②耳针：选心、皮质下、交感区等埋针或贴王不留行籽，自行按压刺激，亦可达缓解心痛的目的。

（4)饮食疗法

橘皮粥：橘皮15克，粳米50克，共煮成粥，早晚热服。

3．寒凝心脉

【证候】胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸喘息，面色苍白，四肢厥冷，冷汗白出，口淡不渴或吐清涎，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉象沉迟。

【治法】温通心阳，散寒止痛。

【方药】通脉四逆汤（《伤寒论》)加减。

熟附子12克(先煎)，炙甘草10克，干姜10克，葱白9根，桂枝12克，当归10克。

加减：若兼血瘀心痛剧者，加丹参20克、三七末3克(冲服)活血通脉；若兼气虚者，加人参15克(另炖)补益心气。

【其它疗法】

 (1) 中成药

①苏冰滴丸：舌下含化，每次1～4丸，每日3次。

②冠心苏合香丸：口服，每次1～2丸，每日3次。

③血栓心脉宁片：口服，每次3片，每日3次。

（2)注射剂

①复方丹参注射液：2～4ml，肌内注射；或10～20ml加入10％葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每天1～2次，14天为1疗程。

②灯盏花素注射液：40mg加入10％葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每天1次，14天为1疗程。

（3)单方验方

①丁桂香散：丁香1.5克，肉桂1克，檀香0.5克，共为末，为1日量，分2次服。

②参七散：高丽参、大田七，上二药等份，研极细末，和匀，每次1克，每日2～3次，开水或少许葡萄酒送下。

（4)针灸治疗

取内关、心俞、膻中、通里、厥阴穴、巨阙、足三里、膈俞、阴郄；每次选用4～5穴，轮流使用，连续治疗10次后可停针3～5日，再行治疗。

（5)饮食疗法

蒸猪心：猪心1个，人参、高良姜、肉桂各3克。猪心剖开一半，同入猪心内用线缝密，放入大碗内，上锅蒸熟去线，一并食用。每隔1日照前法食1次，吃5个后病况好转，再每隔2日吃1个，吃5个后渐觉好转，又隔3～4天吃1个，至痊愈为止。

4．气阴两虚

【证候】胸闷隐痛，时发时止，心悸气短，甚则闷痛，舌偏红或有齿印，脉细数或结代。

【治法】益气养阴，通脉止痛。

【方药】生脉散（《内外伤辨惑论》)合炙甘草汤（《伤寒论》)加减。

人参l0克(另炖)，麦门冬15克，五味子6克，炙甘草l0克，桂枝9克，生地黄15克，阿胶10克(烊化)，大枣15克。

加减：心血虚明显者，加当归12克、川芎l0克、白芍12克以补养心血；心烦不眠者，加酸枣仁18克、夜交藤20克以宁心安神；心胸闷痛明显者，加丹参18克、三七末3克(冲服)活血通络。

【其它疗法】

（1) 中成药

①生脉饮口服液：口服，每次10ml，每日2～3次。

②芪冬颐心口服液：口服，每次10ml，每日2～3次。

（2)注射剂

①生脉注射液：每次2～4ml，肌内注射，每日1～2次；或20～60ml用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注，每日1次，14天为1疗程。

②参麦注射液：每次2～4ml，肌内注射，每日1次；或10～60ml用于5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注，每日1次，14天为1疗程。

（3)单方验方

①陈皮10克，党参15克，玉竹12克，水煎服，每日1剂，30天为1疗程。

②黄芪30克，石斛15克，丹参15，水煎服，每日1剂，30天为1疗程。

（4)针灸治疗

取内关、心俞、膻中、通里、厥阴穴、巨阙、足三里、阴郄、太溪、三阴交，每次选用4～5穴，轮流使用，连续治疗10次后可停针3～5日，再行治疗。

（5)饮食疗法

①参麦炖猪心：人参6克，麦门冬15克，蜜枣2枚，猪心1个，加水200ml，用瓦盅隔水炖熟，油盐调味食。

②参竹膏：党参300克、玉竹500克，共研为末，加水煎3次，去渣浓缩，加炼蜜250克收膏，每次15克，每日2次，白开水冲服。

5．心肾阴虚

【证候】胸闷胸痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，眩晕耳聋，大便秘结，舌红少苔或无苔，脉象细数。

【治法】滋阴补肾，养心安神。

【方药】 左归饮（《景岳全书》)合天王补心丹（《校注妇人良方》)加减。

山茱萸12克，熟地黄24克，山药15克，枸杞子15克，茯苓15克，五味子6克，当归15克，麦门冬15克，天门冬15克，酸枣仁15克，柏子仁12克，丹参15克，炙甘草6克。

加减：心胸闷痛明显者，加丹参18克、三七末3克(冲服)以活血止痛；心气虚弱者，加人参10克(另炖)补气养心；腰痛者，加续断15克、杜仲15克补肾壮腰止痛。

【其它疗法】

（1)中成药

①天王补心丹：口服，每次1丸，每日3次。

②参松养心胶囊：口服，每次3粒，每日3次。

③天丹通络胶囊：口服，每次3粒，每日3次。

（2)注射剂

①生脉注射液：每次2～4ml，肌内注射，每日1～2次；或20～60ml加入5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注，每日1次，14天为1疗程。

②舒血宁注射液：20ml加入5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注，每日1次，14天为1疗程。

（3)针灸治疗

①体针：取心俞、厥阴俞、内关、膻中、间使、足三里、关元、气海、大椎，每日1次，每次4～6个穴位，10～15次为1个疗程。

②耳针：主穴为心、神门、皮质下、交感，配内分泌、肾、胃。每次选3～5穴，左右耳轮换针刺，留针30分钟，每日或隔日一次，10～15次为1个疗程。 

（4)饮食疗法

①粉葛煲汤：粉葛200克(去皮、切片)，猪瘦肉75克，水适量煲汤，油盐调味，分次饮服。

②参七炖鸡：人参6克，三七3克，鸡肉75克，水200ml，放入瓦盅，隔水炖熟，油盐调味食用。

6．心阳不振

【证候】心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。

【治法】补益阳气，温振心阳。

【方药】参附汤（《妇人良方》)合桂枝甘草汤（《伤寒论》)。

人参15克(另炖)，附片12克(先煎)，桂枝10克，炙甘草10克。

加减：若兼血瘀心痛者，加丹参20克、三七末3克(冲服)活血通脉；兼尿少水肿者，加茯苓20克、猪苓18克、葶苈子10克利水消肿。

【其它疗法】

（1)中成药

①天王补心丹：口服，每次1丸，每日3次。

②参芍胶囊：口服，每次2粒，每日3次。

③振源胶囊：口服，每次3粒，每日3次。

（2)注射剂

①灯盏细辛注射液：10ml～20ml加入10％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，10天为1疗程。

②参芎葡萄糖注射液：100ml静脉滴注，每日1次，10天为1疗程。

（3)单方验方

人参30克，熟附子30克，肉桂15克，共研末后分30份，每次1份冲服，每日2次，30天为1疗程。

（4)针灸治疗

取内关、心俞、膻中、通里、厥阴穴、巨阙、足三里、命门(灸)、巨阙、关元、气海、大椎，每次选用4～5穴，10～15次为1个疗程。

（5)饮食疗法

①白果核桃粥：白果12粒，核桃肉30克，大米40克，水适量煲粥，油盐调味，饮服。

②黄花菜芹菜炒鱼片：鲜黄花菜75克，芹菜75克，鲩鱼或鳙鱼75克(切片)，银耳少许，先用滚水灼熟蔬菜，将鱼片、银耳微炒，然后加入蔬菜及调配料共炒至熟，食用。

三、预防与调护

（一)预防

本病的预防应坚持三级预防：首先积极预防动脉粥样硬化的发生(一级预防)；如已发生，则应积极治疗，延缓病变的进展并争取其逆转(二级预防)；若发生并发症，则应积极处理、防止恶化，延长寿命(三级预防)。中医则强调动静结合，未病先防，既病防变。

1．注意调摄精神：防治本病必须高度重视精神调摄，避免情绪波动，保持心情平静愉快。

    2．注意生活起居：本病的诱发或发生与气候异常变化有关，故要避免寒冷，居处保持安静、通风，注意寒温适宜。

3．注意饮食调节：饮食宜清淡低盐，食勿过饱，忌辛辣刺激之品，严禁抽烟酗酒，多吃水果及富含纤维素食物，保持大便通畅。

（二)调护

1．注意劳逸结合：坚持适当活动，发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静。

2．加强护理及监护：发病时应加强巡视，密切观察舌、脉、体温、呼吸、血压及精神精志变化，必要时给予吸氧，心电监护及保持静脉通道通畅，并做好抢救准备。

四、研究进展

（一)   治法研究

1．专法专方治疗

周氏用益气活血汤（黄芪，党参各15克,丹参20克，川芎，赤芍药，当归，红花，薤白各10克，降香5克)治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛患者65例，可明显减轻症状，改善心电图，减少硝酸甘油用量，其总有效率为87.7%〔新中医 1998,30(3):43〕。

2．中药注射液治疗

杨氏等用黄芪注射液合并川芎嗪注射液治疗冠心病心绞痛32例，取得了良好疗效〔甘肃中医 2001,4(2):24〕。谢氏等采用心血丹(复方丹参)注射液治疗60例冠心病伴心肌缺血患者，结果总有效率86.7%，心电图总有效率52.4%〔陕西中医 2005,10(5):48～49〕。苗氏等用丹参多酚酸盐治疗冠心病心绞痛（心血瘀阻证)480例，试验1组240例，试验2组120例，对照组为120例，分别应用注射剂用丹参多酚酸盐200mg，400mg和丹参注射液20ml，稀释后静脉滴注，结果：试验1组总有效率为88.085%，试验2组为89.744%，对照组为67.257%，两试验组与对照组相比P<0.01〔中医新药与临床药理 2006,17(2):140～142〕。

3．中西医结合治疗

饶氏运用中西医结合方法治疗心绞痛32例，32例均使用硝酸甘油、消心痛等西药,合并使用中药针剂生脉针、复方丹参针或川芎嗪针静脉滴注。其中20例患者除上述治疗外，还根据中医辨证施治原则，给予中药汤剂内服。经临床观察32例患者中，20例中医辨证施治给予服用汤剂者，症状明显好转，发作次数显著减少，缩短住院时间〔现代医药卫生 2005,21(13):1715〕。谢氏运用中西医结合治疗冠心病心绞痛30例，随机分3组，中西医结合组在西药服心痛定或消心痛的基础上(10mg，每日3次)，加服通脉散，每日3次，每次3～5丸。西药组服心痛定或消心痛。中西医结合组有效率93.3%，高于西药组（有效率83.3%)〔中国医药学报 2003,18(7):442〕。

(二)用药研究

刘氏等实验证明，赤芍水浸液有增加冠脉流量、保护心肌缺血损伤和减慢心律等作用，同时对心肌细胞存在钙拮抗作用；并可抑制血小板聚集，实验及临床证明赤芍能明显对抗血栓形成；其对肾上腺素引起的小白鼠肠系膜微循环障碍有一定预防、对抗及治疗作用；赤芍对中枢神经系统有镇静作用〔中国临床医生 2000,28(10):18〕。竺氏认为何首乌、全瓜蒌、决明子、桑寄生、生山楂、郁金、虎杖、茶树根、玉米芯、灵芝、荠菜花等有良好的降血脂作用；活血化瘀之丹参、水蛭等可降低血液黏滞性，扩张血管，增加血流量，改善心脏等器官的微循环，抑制血小板黏附、聚集和释放等；黄芪提取物对心血管系统有明显作用，能双向调节血压，改善心功能，保护心肌细胞，抗氧自由基损害及降低血黏度，抑制血小板聚集；银杏叶提取物主要成分银杏叶总黄酮、银杏叶总内酯均能够有效缓解冠心病心绞痛的临床症状及改善ECG缺血性变化，也同时具有抗氧化和抗脂质过氧化损伤效应的作用〔上海中医药杂志2005,39(7):11〕。（常虹   高小明)

第八节　　慢性心功能不全

心功能不全(Cardiac Insufficiency)是指在有适量静脉血回流的情况下，由于心肌舒缩功能障碍，使心腔压力高于正常[左室舒张末期压﹥18mmHg(2.4kPa),右室舒张末期压﹥10mmHg(1.3kPa)]即为心功能不全，亦称为心力衰竭（heart failure简称心衰)。本病是一种出现以异常水、钠潴留和周围组织血液灌注不足为特征的、复杂的临床综合征，基本表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降及体液潴留造成的肺淤血和外周水肿。心衰呈进行性发展，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定状态，心脏功能仍不断逐渐恶化（self-perpetuating)。若心力衰竭发生在长期代偿失调后，称慢性心功能不全。按症状和体征可分为左心、右心或全心衰竭，根据心脏功能受损的病理生理基础，又分为收缩性心功能不全和舒张性心功能不全。

本病属于中医“心悸”“怔忡”“水肿”“喘咳”“痰饮”“心痹”等范畴。

一、病因病机

中医认为慢性心功能不全的发生主要与“心主血脉”密切相关。凡心脏被外邪侵犯或脏真受损，皆可致心之气血阴阳受损，血脉运行瘀阻，水饮、痰湿内停而发病。一般病之初起，病变多以心肺受损为主，病久则可累及脾、肝、肾等诸脏。其主要病机为外邪侵袭，内舍于心或心脏本虚，使心之气血阴阳功能失调，而见气短乏力、心悸怔忡等；也可由他脏之病及心，脏腑功能失调，导致水饮内停、而见胸闷气短、心悸水肿；瘀血阻脉则见肝积及唇甲青紫等。

二、辨证论治

(一) 辨证要点

本病以正虚为本，邪实为标。病位在心，常五脏俱损，虚实夹杂，标本互见。其本虚有阳虚、气虚、血虚、阴虚之别，标实则有寒凝、气滞、血瘀、水阻、饮停之异。初起病在心肺，症见心悸、咳嗽；久病累及脾肾，可有水肿、动则喘促等；心阳虚脱，且阳损及阴，阴损及阳，诸虚并见，甚则出现阳竭阴亡，心阳浮越之心衰危重证。

（二)治疗原则

以益气补心为本，活血通络、泻肺利水为标。益气补心可改善心肌的营养代谢，增强收缩力，活血通络能扩张小血管，降低外周阻力，泻肺利水可通利小便，减轻前负荷，在此基础上辨证选方用药，可适当选用有强心作用的中药如葶苈子、北五加皮、人参等以巩固疗效。

（三)分证论治

1．心肺气虚兼痰瘀阻滞

【证候】心悸气短，动则尤甚，神疲乏力，时有汗出，胸闷心痛，咳唾痰涎，舌质暗红，或舌下脉络青紫迂曲，苔白腻或白滑，脉弦滑或细或涩或结代。

【治法】补益心肺，通瘀化痰。

【方药】圣愈汤（《景岳全书》)合小陷胸汤（《伤寒论》)加减。

黄芪25克，党参15克，当归15克，川芎10克，白芍12克，干地黄15克，黄连10克，半夏6克，瓜蒌实15克，丹参15克。

加减：若喘促、痰多，加紫苏子12克、葶苈子12克以泻肺平喘；若面白、肢冷，加熟附子12克(先煎)温补阳气；若水肿、尿少，加泽泻15克、猪苓15克利水消肿。

【其它疗法】

（1)中成药

①振源胶囊（内含人参皂甙)：口服，每日3次，每次3粒。

②强心栓(生黄芪、葶苈子、赤芍等)：肛门给药，每次1粒，每日1次，2周为1疗程。

（2)注射剂

黄芪注射液：20～40ml加入5％葡萄糖氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1～2次，7天为1疗程。

（3)单方验方

①罗布麻根，每日9～15克，水煎服，每日1剂，7天为1疗程。

②强心散：蟾酥1份，茯苓9份，共研末，每日300mg，分3次冲服。

（4)针灸治疗

①体针：取内关、间使、少府、心俞、神门、足三里、尺泽、丰隆，每次取穴4～5个，1日1次，7～10天为1疗程，休息2～7天，再行下一疗程。

②穴位注射：每日从内关、间使、定喘、肺俞、心俞中选出1～2穴位，每穴注入当归注射液0.5ml，10天为1疗程。

（5)饮食疗法

莲子冬虫草炖猪心：莲子30克(不去心)，冬虫夏草5～10条，炖猪心1个，水1碗，用瓦盅隔水炖熟，食用。

2．心肾阳虚兼痰饮上逆

【证候】喘促气逆，不能平卧，或夜间喘甚，心悸不寐，咳痰清稀量多，形寒肢冷，腰膝酸软，小便不利，舌质淡紫，苔白腻或白滑，脉沉细或弦细而滑。

【治法】温补心肾，泻肺逐饮。

【方药】参附汤（《妇人良方》)合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》)加味。

人参6克(另炖)，熟附子12克(先煎)，葶苈子12 克，大枣5枚，桑白皮15克，茯苓15克，泽泻15克，桂枝9克。

加减：若无人参者可改用党参25克以益气；如痰涎壅盛者可加浙贝母10克、陈皮12克以除痰止咳而兼通肺络；若兼有脘腹胀满，心痛时作，兼气滞血瘀者可加桃仁10克、红花10克、当归15克、川芎12克、枳实10克行气活血；若兼下肢浮肿者宜加猪苓15克、车前子10克（包煎)利水消肿。

【其它疗法】

（1)中成药

①参附补心丸(由人参、淡附子、大黄等组成，制成丸剂)：口服，每次1丸，每日3次。

②心衰康无糖型颗粒剂：冲服，每次1袋，每日3次。

（2)注射剂

参麦注射液：40ml加入5％葡萄糖氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1～2次，7天为一疗程。

（3)单方验方

①黄芪10克，附片6克，葶苈子15克，甘草6克，每日1剂，水煎服，7天为1疗程。

②葶苈子研末，每日服用3～6克，分3次饭后服用。

③鲜万年青根，每次3克，水煎服，每日2次。

④万年青叶500克，水3000ml，红糖250克煎至2000ml，每次服lOml，每日3次。

（4)针灸治疗

取内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里、肺俞、合谷、膻中、天突，每次取穴4～5个，每日1次，7～10天为1疗程，休息3～5天，再行下一疗程。

（5)饮食疗法

泻肺平喘膏：将葶苈子50克，大枣75枚，枳实150克，蜂蜜240克，做成膏剂，每次10克，每日3次，白开水冲服。

3．心肾阳虚兼水湿泛滥

【证候】下肢或全身水肿，喘促气急，形寒肢冷，腰膝酸软，心悸胸闷，小便短少，舌淡，苔白或白腻，脉沉细。

【治法】温补心肾，通阳利水。

【方药】真武汤（《伤寒论》)合五苓散（《伤寒论》)加减。

人参6克(另炖)，熟附子12克(先煎)，茯苓15克，泽泻15克，猪苓15克，白术12克，桂枝10克，车前子(包煎)10克，甘草6克。

加减：若兼气阴不足者加黄芪30克、麦冬12克益气养阴；若水饮上逆，凌心犯肺而喘促不止者加葶苈子12克、苏子10克、桑白皮15克泻肺利水；若兼血脉瘀阻，口唇发绀，肋下有痞块者加桃仁10克、红花10克、川芎12克、赤芍10克、当归15克、益母草30克以活血祛瘀消肿。

【其它疗法】

（1)中成药

生脉饮口服液：口服，每支10ml，每次2支，每日3次。

（2)注射剂

①参附注射液：20～40ml加入5％葡萄糖氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1～2次,7天为一疗程。

②参附芪注射液，20～40ml加入5％葡萄糖氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1～2次，7天为1疗程。

（3)单方验方

①黄芪10克，附片6克，葶苈子15克，甘草6克，每日1剂，水煎服，7天为1疗程。

②北五加皮粗甙：口服，每次20mg，每日3～4次，服2～3天后改维持量，每日20～40 mg。

③福寿草片：口服，每片重0.19克，每次0.5～1片，每日2次。

（4)针灸治疗

①体针：取水分、水道、阳陵泉、天枢透曲骨，或三阴交、水泉、飞扬、复溜、肾俞，两组穴位可交替使用。每次取穴4～5个，每日1次，7～10天为1疗程，休息2～7天，再行下一疗程。

②耳针：取穴肾上腺、皮质下、心、肺、内分泌，两耳交替取穴，适当刺激后间歇留针，留针2～4小时，7天为1疗程。

（5)饮食疗法

①人参麦冬炖鸡：人参5～lO克，麦冬15克，大枣3枚，母鸡肉lOO克，水1碗，用瓦盅隔水炖熟，食用。

②冬瓜鲤鱼赤小豆汤：冬瓜150克，赤小豆30克，薏苡仁30克，鲤鱼1小条，水适量，煲汤，少许油盐调味食。

4．心肾阳衰兼阳气虚脱

【证候】喘促日久，呼多吸少，动则更甚，身肿尿少，形寒神疲，渐至喘憋持续不解，抬肩撷肚，面赤躁扰，汗出如油，四肢厥冷，舌质淡紫，苔少或无，脉浮大无根。

【治法】回阳救逆，益气固脱。

【方药】参附龙牡汤（《验方》)合通脉四逆汤（《伤寒论》)。

人参15(另炖)，炮附子15克(先煎)，干姜6克，葱白3根，龙骨30克(先煎)，牡蛎30克(先煎)，炙甘草10克。

此型病情极为严重，务必全力抢救，急救时通常先用参附芪注射液20ml加入5％葡萄糖氯化钠注射液250ml中静脉滴注，继而用参附芪注射液40～60ml加入5％葡萄糖氯化钠注射液250ml中静脉滴注以回阳救逆，后再服汤剂或中成药维持疗效。

【其它疗法】

（1)中成药

①生脉饮口服液：口服，每支10ml，每次服2支，每日3次。

②振源胶囊(内含人参皂甙)：口服，每次3粒，每日3次。

（2)注射剂

①参附注射液：20～40ml加入5％葡萄糖氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1～2次,7天为1疗程。

②参附芪注射液：20～40ml加入5％葡萄糖氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1～2次，7天为1疗程。

（3)单方验方

人参10克或红参30克，用瓦盅隔水炖1小时，服用，昏迷者灌服或鼻饲。

（4)针灸治疗 

灸神阙、气海、关元，以回阳固脱。  

（5)饮食疗法

①参糖饮：红参6克，红糖15克，将红参水煎，沸后放入红糖再将糖熬化，一次顿服，昏迷者灌服或鼻饲。

②玉参味蜜饮：西洋参6克，玉竹25克，五味子15克，蜂蜜30克，三味药加水200ml，煎至100ml，去玉竹五味子，调入蜂蜜，每日3剂，频频饮用。  

三、预防与调护

   （一)预防

1．减少各种心脏病的发病率：例如饮食控制，抗感染，去除感染灶，抗风湿，降压，降糖，克服胰岛素抵抗等即可以降低冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病及糖尿病性心脏病的发病率。

2．避免诱因：对已患心脏病的患者，应及时控制和去除心衰发生的各种诱因。例如及时控制感染或去除心内外感染灶，迅速纠正心律失常，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，避免输液过多过快等。育龄妇女患心脏病，应视情况避孕，病情严重者应终止妊娠。

3．适当进行体育锻炼：动静结合，以提高心脏代偿功能和改善全身状况，防止心功能的恶化。对于中、重度心衰患者，则应适当限制活动，以“静”为主。

（二)调护

1．适当安排休息：心衰I度者不宜参加较重的体力劳动和体育活动，心衰Ⅱ度者应该限制其体力活动，心衰Ⅲ度者，则应卧床休息，但要鼓励病人作肢体运动以防血栓形成。

2．加强精神护理：保持室内环境清静，避免精神刺激，解除病人思想顾虑，增强战胜疾病的信心，保持良好的精神状态，以利疾病康复。

3．合理调配饮食

（1)加强营养：饮食易于消化、富于营养，例如鱼类及兔肉、瘦猪肉、鸡肉等。

（2)忌食肥腻、辛辣之品：如动物内脏、蛋黄、墨鱼、章鱼等高脂食品以及浓茶、咖啡等，应戒烟戒酒，少食多餐，防止过饱，多食水果蔬菜。

（3)适当限制食盐：对于心衰水肿者，每日食盐可限制在2～5克之间，对含盐高的食品，例如咸菜、咸蛋、咸鱼、咸鸡、咸猪肉、酱油等亦应限制。

四、研究进展

(一)治法研究

1．专法专方治疗

谢氏运用回阳通痹汤(制附片(先煎)、桂枝各6克，党参12克，白术、茯苓各10克，丹参15克，地鳖虫6克，炙甘草5克)，胸闷加括蒌15克，薤白10克；下肢浮肿加泽泻，猪苓各10克；夜间阵发性咳嗽加葶苈子10克，苏子6克；治疗慢性心功能不全50例，总有效率92%〔浙江中西医结合杂志 2004,14(8):465〕。王氏用参附强心汤(党参30克，制附片、麦冬、五味子各10克，玉竹、葶苈子、车前子各20克，赤芍15克)治疗心力衰竭138例，总有效率为94.9％，基本控制和显效率57.4％，地高辛用量减少，停减率75.5％〔江苏中医 1994,(8):42〕。

2．中药注射液治疗

李氏用参麦注射液治疗顽固性心功能不全，总有效率达到90.54％〔现代中西医结合杂志 2000，9(1):28〕。杨氏采用参麦注射液合西医综合疗法治疗62例心力衰竭患者，结果总有效率和显效率分别为95.2％和67.7％，与对照组(西医治疗)比较差异有非常显著性意义 (P均<0.01)〔中西医结合实用临床急救1997,(7):295～297〕。

3．中西医结合治疗

周氏运用中西医结合治疗慢性心功能不全136 例，治疗组在西医常规治疗基础上加用补气养心胶囊(红参、西洋参、麦冬、黄芪、厚朴、枳实等)治疗，对照组仅采用西医常规治疗，结果: 治疗组总有效率97.5%, 对照组为72.2%，两组差异有显著性意义（P < 0.05)〔陕西中医 2005, 26(11):1136〕。

(二)用药研究

刘氏研究证实红参能增强心肌收缩力，降低周围血管阻力及心肌耗氧量，清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应而保护心脏，与地高辛有协同作用〔河北中医 1995,(2):12〕。(常虹　李紫慕)

第九节　　高血压病

高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性及继发性两大类。对于迄今原因尚未完全阐明的高血压称为原发性高血压(Primary Hypertension)，又称高血压病，此类患者占总高血压患者的95％以上。高血压病是最常见的心血管病之一，长期高血压不仅使冠心病的发病率成倍增加，且是造成脑血管意外及心、肾功能损害的重要原因。目前我国采用国际上统一的标准，即非同一日两次以上收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(DBP)≥90mmHg即诊断为高血压。

本病属于中医 “眩晕”、“头痛”范畴。

一、病因病机

中医学认为本病的发病原因与长期情志失调，脏腑气血功能紊乱；饮食不节损伤脾胃，体内痰浊内生；久病、过劳，伤及人体正气及先天禀赋异常等因素密切相关。在上述病因作用下，机体阴阳平衡失调，脏腑、经络、气血功能紊乱，从而形成以头晕头痛为主要表现的高血压病。其主要病机为长期精神紧张或忧思郁怒，使肝气郁结，气郁化火伤阴，肝阴耗伤，肝阳上亢，上扰头目或肝肾阴虚，不能涵敛阳气，阳气亢逆上冲，而出现眩晕、头痛；饮食不节或忧思劳倦伤脾，使痰湿中阻，或兼内生之风火作祟，则表现头痛、脘闷、眩晕欲仆等；如病程延续，病情进一步发展，使血行不畅，终致瘀血阻络，如病久不愈，阴损及阳，终致阴阳两虚。

二、辨证论治

（一)辨证要点

一辨相关脏腑：高血压病虽病在清窍，但肝、脾、肾三脏及气血功能失调是发病的内在因素，且眩晕为其主症，临床上可根据眩晕所的伴随症来区别病变所累及的相关脏腑；二辨标本虚实：其发病机理主要是上实下虚，上实为肝阳上亢，肝火，肝风上扰，气血并走于上；下虚为肝肾阴虚，水不涵木，肝失滋养，而致肝阳偏盛。患病日久，阴损及阳，又导致阴阳两虚，出现相应的证候。一般说来，该病早期多为肝阳偏盛，中期多属肝肾阴虚，晚期多属阴阳两虚。

（二)治疗原则

本病的早期多属“风、火、痰、瘀”所致，治疗重在潜阳熄风，以平肝清热、化湿除痰、祛瘀通脉为主；中期多属肝肾阴虚，治疗重在滋阴潜阳，以滋补肝肾为主；晚期多为本虚，治疗重在益阴助阳，当以补肾养肝之品调之。

（三)分证论治

1．肝阳上亢

【主证】头晕头痛，面红目赤，烦躁易怒，口干口苦，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦。

【治法】平肝潜阳，清热熄风。

【方药】羚羊角汤（《通俗伤寒论》)加减。

羚羊角15克(先煎)，钩藤18克，石决明30克(先煎)，龟甲20克(先煎)，夏枯草12克，生地黄18克，牛膝12克，白芍15克，菊花12克，牡丹皮15克，酸枣仁18克，甘草6克。如无羚羊角则用水牛角或山羊角25克代替。

加减：若肝火偏盛者，加龙胆草15克以增强清肝泄热之力；如大便秘结者，加大黄1O克以通腑泄热；若阳盛生风眩晕者，加天麻12克熄风。

【其他疗法】

（1)中成药

①牛黄降压丸：口服，每次1～2丸，每日3次。

②复方罗布麻片：口服，每次2片，每日3次。

③夏桑菊冲剂：冲服，每次1小包，每日3次。

（2)注射剂

川芎嗪注射剂：每次160mg加入5％或10％葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注，每日1次，10天为1疗程。

（3)单方验方

①苦丁茶10克，夏枯草30克，野菊花15克，水煎服，每日1剂。

②钩藤30克，水煎10分钟，每日1剂，口服。

（4)针灸治疗

①体针：主穴取风池、曲池、足三里、太冲，肝火炽盛加行间、太阳。每次选主穴2个和配穴1～2个，用泻法，留针20分钟，7天为1疗程。

②耳针疗法：取皮质下、神门、心、交感、降压沟，每穴捻针半分钟，留针30分钟，每日1次，可埋针1～2天，10天为1疗程；或掀针埋藏或王不留行籽按压，每次选2～3穴，每日按压3～5次，7天为1疗程。

③穴位注射：取①足三里、内关；②合谷、三阴交；③太冲、曲池3组穴，交替使用，每穴注射0.25％盐酸普鲁卡因1ml，每日1次，3～5天为1疗程。

（5)饮食疗法

①药茶：菊花饮(杭菊花适量)，双叶饮(霜桑叶，夏枯草各适量)，青葙饮(青葙子，草决明各适量)，桑竹饮(霜桑叶，淡竹叶各适量)等长期冲泡代茶饮用。

②粥类：芹菜粥，用芹菜连根120克，洗净切碎，同粳米250克，共煮粥食用。

2．痰浊中阻

【证候】头晕头重，困倦乏力，心胸烦闷，腹胀痞满，呕吐痰涎，少食多寐，手足麻木，舌淡苔腻，脉象弦滑。

【治法】健脾化湿，除痰熄风。

【方药】半夏白术天麻汤（《医学心悟》)加减。

天麻12克，白术15克，法半夏15克，姜竹茹12克，枳实12克，茯苓15克，石菖蒲12克，远志9克，罗汉果6克。

加减：若痰阻血瘀心胸闷痛者加丹参18克、延胡索12克以活血止痛；若脘闷腹胀，纳呆便溏者，加砂仁1O克(后下)、藿香12克以行气化浊止泻；若痰浊化热，舌苔黄腻者，加黄连1O克以清热；肢麻甚者，加白僵蚕15克、天南星1O克以熄风通络。

【其他疗法】

（1)中成药

①复方七芍降压片：口服，每次2粒，每日2次。

②复方罗布麻片：口服，每次2粒，每日3次。

（2)单方验方

①萝芙木片：口服，每次2片，每日3次。

②复方黄瓜藤片（黄瓜藤、海带根)，口服，每次4～6片，每日3次。

（3)针灸疗法

针风池、曲池、足三里、太冲，痰湿内盛加丰隆、内关，用泻法，留针20分钟，7天为1疗程。

（4)饮食疗法

①山楂荷叶苡米汤：三药各50克，加水适量后去渣，取汁服用。

②橘红糕：橘红粉、白糖、米粉加水均匀混拌，放在笼蒸至15～20分，当点心吃，每次50-100克。

③沙葛或芹菜炒肉片：沙葛120克或芹菜1OO克，瘦猪肉或兔肉或鱼肉50～75克，加适量油盐共炒至熟。

3．血脉瘀阻

【证候】头痛经久不愈，固定不移，偏身麻木，心痛胸痹，面唇发绀，舌质紫黯，脉象弦涩。

【治法】活血祛瘀，疏通血脉。

【方药】血府逐瘀汤（《医林改错》)加减。

赤芍15克，桃仁1O克，生地黄15克，红花LO克，柴胡12克，郁金12克，牛膝12克，益母草18克，合欢皮20克，甘草6克。

加减：兼气虚，自汗者加黄芪30克以补气固表涩汗；若兼血瘀化热者，加牡丹皮12克、地骨皮12克以清瘀热。

【其他疗法】

（1)中成药

①复方罗布麻片：口服，每次2粒，每日3次。

②松龄血脉康胶囊：口服，每次4粒，每日3次。

（2)注射剂

复方丹参注射液：20ml加入5％～10％葡萄糖溶液250～500ml内静脉滴注，每日1次、15～20天为1疗程。

（3)单方验方

压得来片（田七花、钩藤、茯苓、萝芙木总碱等)：口服，每次2片，每日3次。

（4)针灸疗法

针足三里、丰隆、脾俞、阴陵泉，用平补平泻法，每周3次，10周为1疗程。

（5)饮食疗法

①茜水鱼汤：茜草9克，仙鹤草9克，水鱼(鳖)1只，调料适量。将茜草、仙鹤草煎汤，去渣留汁，加入洗净之鱼，炖熟，加入调料，稍煮即可。每日分2次服食。

②荷叶郁金粥：将荷叶1张，郁金15克，共煎汤去渣，再同粳米100克、冰糖共煮成粥服食。

4．肝肾阴虚

【证候】头晕目眩，耳鸣，健忘，口燥咽干，腰膝酸软，五心烦热，小便黄短，大便干结，舌红少苔或无苔，脉弦细或细数。

【治法】滋补肝肾。

【方药】杞菊地黄汤（《医级》)加减。

枸杞子15克，菊花12克，生地黄15克，山茱萸12克，泽泻12克，牡丹皮15克，茯苓15克，山药15克，杜仲20克，酸枣仁18克，甘草6克。

加减：若症见手足心热，盗汗，咽干，舌红少苔等虚火上炎甚者加知母1O克、黄柏1O克、龟甲15克(先煎)以滋阴泻火。

【其他疗法】

（1)中成药：

①全天麻胶囊：口服，每次3粒，每日3次。

②杞菊地黄丸：口服，每次6克，每日3次。

③养血清脑颗粒：口服，每次4克，每日3次。

（2)单方验方

桑寄生15克，每日1剂，水煎服。也可代茶饮。

（3)注射剂

生脉注射液(红参、麦冬、五味子)：每次2～4ml，肌内注射，每日1～2次；或20～60ml加入5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注，每日1次。

（4)针灸治疗

针曲池、足三里、太冲、太溪、三阴交、神门，用平补平泻法，留针20分钟, 7天为1疗程。

（5)饮食疗法

①黄精熟地脊骨汤：将猪脊骨洗净，与黄精15克、熟地15克一起炖2小时，入盐调味，每日一剂，分2次饮服。

②杞子核桃汤：枸杞子30克，核桃肉15克，天麻15克，加水煮20-30分钟，每日一次，分两次饮汤食核肉。

5．阴阳两虚

【证候】头晕眼花，头痛耳鸣，心悸气短，腰酸腿软，失眠多梦，遗精，肢冷麻木，尿频数或少尿水肿，舌淡苔白，脉象弦细，尺弱。

【治法】补肾养肝，益阴助阳。

【方药】金匮肾气丸（《金匮要略》)合二仙汤（《上海赤脚医生手册》)加减。

熟地黄15克，山茱萸12克，山药15克，茯苓15克，牡丹皮12克，泽泻12克，熟附子10克(先煎)，肉桂3克，yin羊藿15克，金樱子30克，炙甘草6克。

加减：若兼见手足心热，盗汗，咽干，舌红少苔等虚火上炎者加知母10克、黄柏10克、龟甲15克(先煎)以滋阴泻火；若畏寒肢冷甚，小便清长，面色晃白者加鹿角胶15克(烊化)、杜仲18克以温阳补肾。

【其他疗法】

（1)中成药

①八珍丸：口服，每次1丸，每日2次。

②附桂八味丸：口服，每次6克，每日3次。

（2)单方验方

芹菜根30克，龙葵60克，水煎服，每日1剂，亦可代茶饮用。

（3)注射剂

参麦注射液(红参、麦冬提取物)：每次2～4ml，肌内注射，每日1次；或20～60ml加入5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注。

（4)针灸治疗

针曲池、足三里、太冲、气海，用平补平泻法，留针20分钟，关元(灸)，7天为1疗程。

（5)饮食疗法

①天麻黄精猪脑羹：上述三者同放入锅中，加水适量，文火煮炖1小时成稠羹汤，每日2次，连服2周。

②天麻炖鱼头：天麻10克，鳙鱼头1／2个，生姜2片，大枣2枚，水1碗，炖熟，油盐调味服食。

三、预防与调护

(一)预防

1.畅情志，慎起居：高血压病的发生多与情志失调、劳倦过度等因素有关，预防高血压病的发生，应避免和消除能导致高血压病发生的各种内、外致病因素，故应保持心情舒畅，防止七情内伤；要注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累；坚持适当的体育锻炼，如练太极拳、太极剑等以达到疏通气血的作用，以增强体质。

2.节饮食：高血压病的发生多与饮食不节有关，故要饮食有节，注意饮食清淡，防止暴饮暴食、过食肥甘醇酒及过咸伤肾之品，尽量戒烟戒酒。

(二)调护

高血压病一经确诊后就要及时治疗，注意休息，严重者当卧床休息；保持情绪稳定，避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动，以防高血压病症状的加重，或发生昏仆；有高血压病史的病人，当避免剧烈体力活动，避免高空作业；有重要脏器并发症者，应卧床休息，住院治疗。

四、研究进展

(一)治法研究

1．专法专方治疗

邓氏用天麻钩藤汤加减(天麻，钩藤，石决明，栀子，黄芩，女贞子，旱莲草，夜交藤，茯苓，丹参，川牛膝)治疗63例患者，治疗后显效21例，有效42例，总有效率100%〔吉林中医2002, 22(3):10〕。张氏用养阴活血汤(沙参30克，麦冬15克，知母15克，黄芩15克，生石决明30克，益母草10克)治疗原发性高血压30例，结果：总效率为86.67%，显效率53.33%〔现代中医药 2004,　(3):25～26〕。陈氏用六味地黄丸加味(熟地黄，泽泻，茯苓，山药，钩藤，夏枯草，牡丹皮，石决明，山茱萸等)治疗原发性高血压377例，总有效率达95%〔新中医 2003,35(5):41～42〕。

2．中药注射剂治疗

罗氏等用葛根素有效降低60例高血压患者内皮素的过量释放，纠正循环中TXA₂-PGI₂平衡失调，疗效显著〔中国中西医结合杂志 2000,20(1):68～69〕。

3．中西医结合治疗

杜氏用自拟降压方为基础方(牛膝，钩藤，泽泻，白芍)并随证加减，结合西药治疗45例患者，每日1剂，水煎分2次口服，12日为1个疗程，共治疗2个疗程，对照组30例，联合口服硝苯地平控释片，卡托普利，双氢克尿噻片，结果：治疗组45例中，显效35例，有效10例，无效2例，总有效率95.6%，对照组30例中，显效8例，有效10例，总有效率为60%〔国医论坛 2004,　19(3):36～37〕。

4．针灸及其他疗法

谢氏等将90例原发性高血压患者，随机分为灵龟八法组、辨证取穴组、降压药物组中，每组30例，在每天规定时间内按规定的方法给予针刺或药物治疗，结果3组均取得明显效果，治疗前后血压值，差异具有显著意义(P<0.05)，而灵龟八法组和辨证取穴组降压效果更好(P<0.001)〔针灸临床杂志 2004,20(7):36～39〕。

梁氏用桑寄生、夏枯草、钩藤、菊花、罗布麻叶、生槐花、灯心草、绿豆衣、薄荷、冰片装入一布袋内，置于睡枕上,用毕将药密封。每袋药可枕1-2个月。治疗高血压患者195例，结果有效(血压下降>1.33kPa,症状改善)180例，占92.3%，无效15例〔中成药 1997，19(1)：26〕。

吴氏等浴足方(怀牛膝、川芎、天麻、钩藤、夏枯草、吴茱萸、肉桂)温热浴足30Min，上午、下午各1次， 2～3周为1个疗程，治疗高血压病32例。结果：降压总有效率84.37%，症状改善总有效率为90.63%〔新中医 2001,33(12):36～37〕。

(二)用药研究

研究表明汉防己的各种生物碱对多种动物均有降低血压的作用。如汉防己甲素的降压效应主要是通过扩张阻力血管所致。它能有效地降低动脉血管的血浆浓度，选择性地扩张动脉阻力血管，使后负荷减低，心输出量增加。汉防己甲素降压时不伴明显的反射性心率增快。目前用于治疗高血压病时，一般单用汉防己甲素提纯的口服或静脉制剂(每次120～180mg，日2次),亦可用汉防己10～20克入煎剂〔中国临床医生 1999,27(12):15〕。（常虹   刘岩)

第十节　　慢性胃炎

慢性胃炎（ChronicGastritis)是指由各种病因引起的胃粘膜慢性炎症。主要是感染、自身免疫、十二指肠液反流等因素引起的胃粘膜的炎症、萎缩和肠上皮细胞化生，按病变发生的部位可以分为慢性胃体炎（A型胃炎)和慢性胃窦炎（B型胃炎)两类。慢性胃炎是常见的消化道疾病之一，本病病程迁延，大多无明显临床症状，可有上腹胀满、疼痛、嗳气吞腐、恶心呕吐、纳呆等症状。本病任何年龄都可以发病，但随年龄增长亦有发病率增高的趋势，男性稍多见于女性。

本病属于中医“胃痛”、“痞满”、“呕吐”等范畴。

一、病因病机

中医认为本病的病因病机多是由于脾胃素虚，加之外邪侵袭所致，主要与外邪犯胃、饮食所伤、情志不畅等有关，导致胃气不调，胃失和降。外感寒、热、湿邪，内客于胃，使胃脘气机阻滞，不通而痛；饮食不节，食滞内生；或寒温失宜，损伤脾胃；或进食不洁之物，邪从口入；或偏食辛辣肥甘厚味，或嗜酒过度，湿热内生，均可引起脾胃运化失职，胃失和降；长期焦虑、忧思、悲伤等，情志不和，肝失疏泄，致使脾失健运，胃失和降，导致肝胃不和或肝郁脾虚；或肝气郁久化火，致肝胃郁热；素体脾胃虚弱，或久病及脾胃，或误治损伤脾胃，致脾运化无力，湿浊内生，阻遏气机。本病病位在胃，与肝脾关系密切。

二、辨证论治

（一)辨证要点

   应辨虚实寒热，在气在血及兼杂证。本病初起多实，病在气分；久病则多以虚为主，或虚实相兼，病在血分。各证在临床上一般不是单独出现或一成不变的，而是相互转化和相互兼杂，如寒热错杂、气血同病、虚中夹实、实中兼虚等。

（二)治疗原则

   治疗以理气和胃为主，审证求因，辨证论治。邪气盛则驱邪为先，正气虚以扶正为主，虚实错杂者，则扶正驱邪并用。

（三)分证论治

1. 寒邪客胃证

【证候】胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口不渴或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦。

   【治法】温胃散寒，行气和胃。

   【方药】良附丸（《良方集腋》)加减。

高良姜12克，吴茱萸6克，香附12克，乌药6克，陈皮9克，藿香12克，炙甘草6克。

加减：有恶寒、头痛等风寒表证者，加苏叶9克、生姜9克以疏散风寒；若兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐者，是为寒夹食滞，加枳实10克、鸡内金9克、制半夏12克以消食导滞，降逆止呕。若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。

   【其他疗法】

（1)中成药

温胃舒胶囊：口服，每次1～2袋，每日2次。

（2)针灸治疗

针中脘、内关、足三里、胃俞，用泻法，中脘可以温针灸。

   （3)饮食疗法

粳米100克，生姜9克。将粳米用水浸泡后，用麻纸5～6层包好，烧成炭，研成细末；用生姜煎水，冲服粳米炭粉末6～9克，早晚各1次。

2．肝气犯胃证

   【证候】胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。

   【治法】疏肝解郁，理气止痛。

   【方药】柴胡疏肝散（《景岳全书》)加减。

柴胡15克，枳壳15克，芍药15克，川芎9克，郁金15克，香附9克，陈皮9克，fo手10克，甘草6克。

加减：胃痛较甚者，加川楝子6克、延胡索9克以加强理气止痛；嗳气较频者，加旋覆花10克以顺气降逆；泛酸者加乌贼骨10克、煅瓦楞子10克中和胃酸；痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证，改用丹栀逍遥散加黄连9克以疏肝泄热和胃。

   【其他疗法】

   （1)中成药

胃苏颗粒：口服，每次5克，每日3次。

（2)单方验方

柴胡6克，炒黄芩、炒白术、香扁豆、炒白芍各9克，炙甘草3克，苏梗6克，制香附、炙延胡各9克，八月札15克，炒六曲、香谷芽各6克。水煎，分2次，饭后1小时温服。 本方为上海名老中医张镜人方，功能调肝和胃，健脾安中。

（3)针灸治疗

针中脘、内关、足三里、太冲、阳陵泉，用平补平泻法。

   （4)饮食疗法

 fo手砂仁瘦肉汤：fo手片15克(鲜品可用30克)，砂仁5克，新鲜猪瘦肉250克。先将fo手片与猪瘦肉洗净，同放进汤煲内，用中火煲汤，1小时后，放进砂仁，再煲5分钟，停火待温，调味，饮汤食猪瘦肉。

3．脾胃湿热证

   【证候】胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，渴不欲饮，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。

   【治法】清化湿热，理气和胃。

【方药】清中汤（《医学统旨》)加减。

黄连10克，栀子6克，制半夏12克，茯苓12克，草豆蔻10克，陈皮9克，生甘草6克。

加减：湿偏重者加苍术10克燥湿醒脾；热偏重者加黄芩10克清胃泄热；伴恶心呕吐者，加竹茹9克、生姜9克以清胃降逆；大便秘结不通者，可加大黄6克(后下)通下导滞；纳呆少食者，加神曲10克、鸡内金9克以消食导滞。

【其他疗法】

   （1)中成药

三九胃泰颗粒：开水冲服，每次6克，每日2～4次。

（2)针灸治疗

针中脘、内关、足三里、内庭、阴陵泉，用泻法。

   （3)饮食疗法

  石仙桃炖猪肚汤：每次取新鲜石仙桃90克(干品30克)，新鲜猪肚500克。将

猪肚切粗片和石仙桃一起放进炖盅内，加适量清水，隔水炖1小时。调味后饮汤食猪肚，一次食不完可分次食用。

4．瘀血阻络证

   【证候】胃脘疼痛如针刺，似刀割，痛有定处，拒按，或见黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩。

   【治法】化瘀通络，理气和胃。

   【方药】失笑散（《太平惠民和剂局方》)加减。

五灵脂10克，蒲黄6克，丹参10克，檀香10克，砂仁6克。

加减：胃痛甚者，加郁金9克、枳壳9克以加强活血行气止痛之功；便黑者，加三七6克化瘀止血；若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为阴虚无以濡养，加麦冬10克、天花粉10克以滋阴润燥。

   【其他疗法】

   （1)中成药

三七粉：口服，每次1.5～3克，每日2次。

（2)单方验方

丹参10克，赤芍9克，五灵脂6克，生蒲黄9克，檀香、砂仁、香附各6克，川楝子9克。水煎服，每日1剂，分2次服。

（3)针灸治疗

针中脘、内关、足三里、梁门、血海，用泻法。

   （4)饮食疗法

红枣益脾糕：当归10克，红枣30克，鸡内金10克，面粉500克，白糖300克，发面适量（用酵母发面)。当归、红枣、鸡内金放入锅内，用武火烧沸后，转用文火煮20分钟，去渣留汁。面粉、白糖、酵母放入盆内，加药汁，清水适量，揉成面团，待面团发酵后，做成糕坯。将糕坯上笼用武火蒸15分钟至20分钟即成，每日1次，作早餐食用。

5．胃阴亏虚证

   【证候】胃脘隐隐作痛，饥而不欲食，口渴思饮，消瘦乏力，口干咽燥，大便干结，舌红少津，脉细数。

   【治法】养阴益胃，和中止痛。

   【方药】沙参麦冬汤（《温病条辨》)合芍药甘草汤（《伤寒论》)加减。

沙参15克，麦冬15克，生地15克，枸杞子15克，当归10克，砂仁6克（后下)，芍药15克，炙甘草6克。

加减：嘈杂泛酸者，加左金丸以制酸；胃脘胀痛较剧，兼有气滞者，加厚朴10克、fo手10克行气止痛；大便干燥难解者，加瓜蒌仁15克润肠通便；若阴虚胃热者，加石斛10克、知母10克养阴清胃。

【其他疗法】

（1)中成药

养胃舒颗粒：口服，每次1～2袋，每日2次。

（2)单方验方

沙参10克，麦冬15克，玉竹12克，石斛、百合各10克，山药、扁豆各12克，白芍9克，川楝子12克。水煎服，每日1剂，分2次服。

（3)针灸治疗

针中脘、内关、足三里、太冲、太溪，用平补平泻法。

   （4)饮食疗法

大枣百合汤：大枣10枚，百合60克，冰糖适量。将大枣洗净，去核；百合洗净，撕散鳞片；将上2味共入砂锅煮烂，加水冰糖适量调匀即可；服法：饮汤，食大枣、百合；每日1次，5～7日为1个疗程。

6．脾胃虚寒证

   【证候】胃痛隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，神疲纳呆，四肢倦怠，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉沉缓。

   【治法】温中健脾，和胃止痛。

   【方药】黄芪建中汤（《金匮要略》)加减。

黄芪30克，党参15克，白术15克，桂枝10克，生姜10克，芍药15克，炙甘草9克，饴糖30克，大枣10克，陈皮10克。

加减：泛吐清水较多者，加干姜10克、茯苓10克以温胃化饮；泛酸者可去饴糖，加黄连9克、煅瓦楞子10克以制酸和胃；胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷者，加理中丸以温中散寒。

【其他疗法】

   （1)中成药

复方田七胃痛胶囊：口服，每次3～4粒，每日3次。

（2)单方验方

云豆500克，红枣250克，红砂糖150克，桂花适量。将云豆以水泡发后，放在锅内加水适量，煮烂，待冷却后包在洁净的布里揉搓成泥，备用；把红枣以水洗后除核，煮烂，趁热加红砂糖150克，桂花适量，拌压成泥冷却后备用；再把云豆泥摊在案板上，用菜刀抹成等厚的长片，上面再摊拌一层枣泥，纵向卷起，垂直方向切成“回”形卷块，即可食用。

（3)针灸治疗

针中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞，用补法。

（4)饮食疗法

温胃羊肉汤：肥羊肉250克，山药75克，生姜8克，葱白15克，胡椒３克，黄酒10克、食盐1.5克左右。姜葱洗净拍破备用。先将羊肉洗净，入沸水锅内，焯去血水，山药用清水浸透后切片，与羊肉一起放入锅内，加入清水适量。投入生姜、葱白、胡椒、黄酒，先用武火煮沸，去泡沫，改文火炖至熟透，捞出羊肉待凉，切片，再将原汤除去姜葱，调味，连山药一起倒入羊肉碗内食用即可。

三、预防与调护

   (一)慎饮食

患者要养成有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食，饥饱不匀。尽量避免进食浓茶、咖啡、烈酒和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽，戒烟戒酒，慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。

（二)调情志

保持乐观的情绪，避免过度劳累与精神紧张。

   四、研究进展

 （一)治法研究

   1.专法专方治疗

何氏用九味汤(柴胡、元胡、白芍、蒲公英、砂仁、九香虫、炙甘草、枳壳、苏梗)治疗慢性浅表性胃炎患者68例，结果：痊愈9例占13%，显效59例占87％，总有效率100% 〔四川中医 1999,17(6):29〕。邹氏用疏肝和胃汤(柴胡、白芍、郁金、茯苓、丹参、蒲公英、甘草)治疗68例患者，结果：痊愈35例(占51.5%)，有效23例(占33.8%)，无效10例(占14.7%)，总有效率85.3%〔广东医学院报 2002,20(5):381〕。王氏用清胃祛瘀汤(黄连、蒲公英、白花蛇舌草、红藤、白及、丹参、血竭、三七粉、香附、降香、生甘草)治疗慢性浅表性胃炎121例，结果：治愈66例，显效37例，有效12例，未愈6例，总有效率95.04%；HP消除98例，占80.99%，根除87例，占71.90%〔山东中医杂志 1999,18(3):11〕。

2. 针灸治疗

方氏用穴位埋线方法治疗慢性胃炎、消化性溃疡800例并与675例具有相似证型但采用H₂受体拮抗剂、解痉、抗酸剂等药物常规治疗组作为对照。结果无论近期或远期疗效，2组差异有显著性意义(P<0.05)，且远期疗效上，治疗组明显优于对照组(P<0.01)〔河南中医药学刊 1999,14(3)∶3〕。张氏用多向埋线疗法治疗慢性胃炎100例并与口服三九胃泰组100例作为对照，结果治疗组痊愈率为90.7%，与对照组比较，差异有显著性意义(P<0.05)〔中国针灸 1998,18(1)∶29～30〕。

3. 中西医结合治疗

杨氏用口服黄连上清丸每次6克，阿莫西林每次0.5克，均每日3次，伴泛酸者加服雷尼替丁每次150mg，嗳气者加服胃复安每次10mg，胃寒者加服附子理中丸6克，胃粘膜糜烂者加服硫糖铝片1克，连服2周，总有效率88.9%〔河北中医 2000,22(3):22〕。刘凤麒以口服阿莫西林胶囊(或灭滴灵)、雷尼替丁、胃必治或加服西沙比利，配合中医辨证分型用药及夹脊穴电针治疗，总有效率为97.13%〔天津中医药 2003,20(5):45〕。孙继铭以和胃汤(生晒参、fo手、炒白术、云茯苓、炙黄芪、姜半夏、陈皮、藿香、苏梗、三七粉、炙甘草)配合雷尼替丁治疗，结果显效率明显优于丽珠得乐对照组〔中医药学刊 2003,21(2):2143～2144〕。

（二)用药研究

吴氏证实：半夏泻心口服液对乙醇及脱氧胆酸钠诱发的实验性慢性胃炎大鼠，可降低其血清MDA含量，提高SOD活力，说明清除氧自由基可能是此药治疗慢性胃炎的作用机理之一〔中药药理与临床 1997,12(6):14～15〕。

鲁氏实验发现，慢性胃炎模型大鼠胃粘膜上皮细胞、壁细胞、主细胞均受到损伤,使PGE2含量亦较正常组显著降低，经中药治疗后，细胞形态及功能均明显恢复，PGE₂水平亦升高，并认为PGE₂升高又可产生细胞保护作用，胃粘膜病变逐渐减轻趋于恢复〔中国中药杂志 1995,20(6):361～36〕。

第十一节　　消化性溃疡

消化性溃疡（PepticUlcer，PU)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(Gastric Ulcer，GU)和十二指肠溃疡(Duodenal Ulcer，DU)。溃疡不同于糜烂，其粘膜缺损超过粘膜肌层。溃疡浅者只累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。临床表现的特点为慢性过程反复发作、发作时上腹痛呈节律性、发作呈周期性。本病是人类的常见病，呈世界性分布，估计10％的人一生中患过此病。据胃镜检查发现率我国南方高于北方，城市高于农村。临床上DU较GU为多见，两者之比约3:1。DU好发于青壮年，GU的发病年龄较迟，平均晚十年。消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。

   本病属于中医“胃痛”、“吐酸”等范畴。

一、病因病机

   中医认为消化性溃疡发病的原因是多方面的，主要有脾胃素虚、饮食不节、情志所伤、外邪犯胃等。

   （一)饮食不节

   饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。

   （二)情志内伤

   忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发本病。

   （三)脾胃素虚

  脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷。若素体脾胃虚弱，运化失职，湿浊内生，气机不畅，若气滞日久或病久入络可致不通而痛。

二、辨证论治

（一)辨证要点

   1．辨缓急：凡病暴作，起病急者，多因外受寒邪，或恣食生冷，或暴饮暴食，以致寒伤中阳，或积滞不化，胃失通降，不通则痛。凡胃痛渐发，起病缓者，多因肝郁气滞，木旺乘土，或脾胃虚弱，土壅木郁，而致肝胃不和，气滞血瘀。

   2．辨寒热：寒性凝滞收引，故寒邪犯胃之疼痛，多伴脘腹胀满拒按，纳呆，苔白，脉弦紧等症。脾胃阳虚之虚寒胃痛，多见隐隐作痛，喜暖喜按，遇冷加剧，四肢不温，舌淡苔薄，脉弱等症。热结火郁，胃失通降的胃痛，多伴烦渴思饮，恶热喜凉，溲赤，便结，苔黄少津，脉象弦数等症。

   3．辨虚实：胃痛而胀，大便闭结不通者多实；痛而不胀，大便不闭结者多虚；喜凉者多实，喜温者多虚；拒按者多实，喜按者多虚；食后痛甚者多实，饥则腹痛者多虚；脉实气逆者多实，脉虚气少者多虚；痛剧而坚，固定不移者多实，痛徐而缓，痛处不定者多虚；新病体壮者多实，久病体衰者多虚；用补法治疗不效者多实，用攻法治疗加重者多虚。

   4．辨气血：胃痛有在气在血之分。一般初病在气，久病在血。凡痛属气分者，多见既胀且痛，以胀为主，痛无定处，时作时止，聚散无形，此乃无形之气痛。凡痛属血分者，多见刺痛，痛有定处，舌质紫暗，此乃有形之血痛。

（二)治疗原则

本病治疗上多用通法，使气血调畅，纳运复常，则其痛自止。但当辨虚实寒热，分别论治。如寒凝者当散寒行气；食积者当消积导滞；气滞者当疏肝理气；肝郁化火者当疏肝泄热；血瘀者当活血化瘀；阳气虚者当温阳益气；阴津亏者当养阴益胃。

（三)分证论治

1. 饮食积滞证

【证候】胃脘胀满疼痛拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化之食物，吐后较舒，不思食，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。

   【治法】消导行滞，和胃止痛。

   【方药】保和丸（《丹溪心法》)加减。

山楂15克，制半夏10克，茯苓12克，莱菔子6克，陈皮9克，神曲12克，连翘10克。

加减：气滞比较明显者，加香附9克、枳壳9克以行气导滞；若食积化热，苔黄，便秘者，加芒硝6克、大黄6克以荡涤通腑。

   【其他疗法】

（1)中成药

摩罗丹：口服，大蜜丸每次1～2丸，小蜜丸每次55～110粒，每日3次。

（2)单方验方

 莱菔子15克水煎，送服木香面4.5克。

（3)针灸治疗

针中脘、下脘、足三里、丰隆、胃俞，用泻法。

   （4)饮食疗法

红茶蜂蜜饮：红茶5克，蜂蜜、红糖各适量。将红茶放入保温杯中，以沸水冲泡，盖上盖温浸lO分钟，再调入蜂蜜与红糖，趁热饮服，每日3次。

2．肝胃不和证

   【证候】胃脘胀满，攻撑作痛，牵及两胁，遇情志不遂而加重，吐酸，善太息，苔薄白，脉弦。

   【治法】疏肝理气，和胃止痛。

   【方药】四逆散（《伤寒论》)加减。

柴胡12克，fo手15克，枳壳12克，广木香10克(后下)，延胡索15克，苏梗15克，郁金15克，川楝子15克，白芍15克，炙甘草6克。

加减：伴反酸者，加海螵蛸10克、浙贝母10克制酸；痛甚者，加三七末(冲服)以祛瘀止痛；嗳气频繁者，加沉香10克、白蔻仁(后下)6克、代赭石15克以顺气降逆；大便不通者，加槟榔10克、大黄(后下)6克以通便。若兼见舌红、苔黄、脉弦数等肝胃郁热症状者，以清化郁热为法，改用方药如下：柴胡15克、郁金10克、大黄6克、蒲公英15克、海螵蛸10克、浙贝母10克、延胡索10克、川楝子6克、竹茹10克、黄连6克、枳壳10克。

   【其他疗法】

   （1)中成药

金沸止痛丸：口服，每次10克，每日3次。

（2)单方验方

鸡内金10克，香附10克，乌贼骨10克，共研细末，每次1～2克，每日3次。

（3)针灸治疗

针中脘、足三里、合谷、太冲、阳陵泉，用泻法。

   （4)饮食疗法

fo手饴糖汤：fo手片15克(鲜品可用30克)，饴糖30克，先将fo手用中火煲汤，1小时后，放进饴糖，再煲5分钟，停火温服。

3．脾胃湿热证

   【证候】胃痛或胸脘胀闷，口干口苦，渴不欲饮，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑或弦数。

   【治法】清热燥湿，理气和胃。

【方药】泻心汤（《伤寒论》)加减。

黄芩15克，黄连10克，大黄10克，蒲公英30克，延胡索15克，fo手15克，枳实10克，厚朴15克，海螵蛸15克，浙贝母10克。

加减：伴恶心呕吐者，加竹茹10克、法半夏10克以清热和胃降逆；大便秘结不通者，加虎杖10克、大黄改后下以清热攻下；纳呆少食者，加鸡内金10克、神曲15克以开胃消滞。

【其他疗法】

   （1)中成药

三九胃泰颗粒：用开水冲服，每次6克，每日2～4次。

（2)针灸治疗

针中脘、足三里、内庭、阴陵泉、丰隆，用泻法。

   （3)饮食疗法

包心菜粥：包心菜500克，粳米50克。先将包心菜水煮半小时，捞出菜后，入米煮粥，每日2次。

4．脾胃虚寒证

   【证候】胃脘隐痛，喜暖喜按，绵绵不断，遇凉痛甚，每于受凉、劳累后疼痛发作，空腹痛甚，得食痛减，口泛清水，纳差，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脉细弱。

   【治法】健脾温中，和胃止痛。

   【方药】理中汤（《伤寒论》)加减。

党参20克，黄芪30克，法半夏10克，白术15克，茯苓15克，砂仁(后下)6克，干姜10克，陈皮6克。

加减：胃脘冷痛、喜温喜按、四肢不温者，为脾胃虚寒，加制附子10克、桂枝10克；泛吐酸水明显者，加吴茱萸6克、海螵蛸10克、浙贝母10克以制酸；大便潜血阳性者，加炮姜炭10克、白芨10克以温中止血。

【其他疗法】

   （1)中成药

小建中胶囊：口服，每次2～3粒，每日3次。

（2)单方验方

小羊羔肠子适量。用法：将小羊肠浸泡、洗净、翻开，用玉米粉外撒，翻转羊肠，放适量油盐，煮食。每天 3次，连食 1个月。

（3)针灸治疗

针中脘、足三里、脾俞、胃俞、关元，用补法。

（4)饮食疗法

①姜韭牛奶汤：韭菜250克，生姜25克，牛奶250克(或奶粉2匙加水溶化)。将韭菜、生姜切碎，捣烂，以洁净纱布绞取汁液，倾入锅内，再加入牛奶，加热煮沸即成。

②胡椒猪肚汤：用猪肚1只洗净，加入胡椒6克，文火炖熟，可适量佐料后服食，每周1～2次。

5．胃阴亏虚证

   【证候】胃脘隐痛或灼痛，午后尤甚，或嘈杂心烦，口燥咽干，纳呆食少，大便干结或干涩不爽，舌质红，舌苔少或剥脱，或干而少津，脉细数。

   【治法】养阴清热，和胃止痛。

   【方药】一贯煎（《柳洲医话》)加减。

生地黄30克，天花粉20克，沙参15克，麦冬15克，石斛15克，白芍15克，川楝子10克，延胡索15克，fo手10克。

加减：泛酸者，加海螵蛸10克、浙贝母10克或配用左金丸以制酸；气阴两虚者，加黄芪15克、党参10克、山药30克以益气健脾；大便干结者，加用火麻仁15克以润肠通便。

【其他疗法】

（1)中成药

阴虚胃痛片：口服，每次6片，每日3次。

（2)单方验方

百合30克，乌药、玄胡各9克，水煎服，每日1剂，2次服。

（3)针灸治疗

针中脘、足三里、三阴交、太溪、太冲，用补法。

6．瘀血阻络证

   【证候】胃脘疼痛有定处，如针刺或刀割，痛而拒按，食后痛甚，或见吐血、黑粪，舌质紫黯，或见瘀斑，脉涩或沉弦。

   【治法】活血祛瘀，通络止痛。

   【方药】失笑散（《太平惠民和剂局方》)合丹参饮（《时方歌括》)加减。

蒲黄10克，五灵脂10克，丹参20克，延胡索15克，三七粉(冲服)3克，郁金15克，枳壳10克,川楝子10克。

加减：气虚者，加黄芪30克、党参15克以补中益气；泛酸者，加海螵蛸15克、浙贝母10克以制酸；瘀热者加赤芍10克、大黄6克以清热祛瘀。

   【其他疗法】

   （1)中成药

祛瘀益胃胶囊：口服，每次5粒，每日3次。

（2)单方验方

蚤休20克，鲜猪肚1只。用法：在猪肚内塞入已用水浸透的蚤休，扎紧猪肚两端。再加水及盐文火慢煲，最后倒出药渣，喝汤食肉。每隔 4天用 1剂，连用一月左右。

（3)针灸治疗

针中脘、足三里、梁门、血海、合谷，用泻法。

   （4)饮食疗法

当归粥：当归粉15克，糯米100克，大枣5个，蜂蜜25克。用糯米、大枣、蜂蜜加水煮至粥将熟时，将当归粉入粥中，改文火稍煮片刻，待粥汤稠粘时即可。每日2次，温热食，10天为1疗程。

三、预防与调护

   （一)畅情志，适劳逸

避免情绪激动和过度劳累，保证充足的睡眠，生活有规律，劳逸适度。

（二)慎饮食

少食烟熏、油炸、辛辣、酸甜、粗糙多渣食物。戒烟戒酒，按时进餐，进食不可过急、过快，注意养成细嚼慢咽的良好习惯，以减少对胃粘膜的机械性刺激。不食过冷、过热、过咸的食物。

   四、研究进展

 （一)治法研究

   1.专法专方治疗

房氏用溃疡汤（黄芪、乌贼骨、丹参、陈皮、黄连、甘草)治疗73例消化性溃疡，治愈63例，好转3例，无效7例，总有效率90％〔中医杂志1990,31(1):25〕。李氏用溃疡散I号(三七粉、乌贼骨粉、枯矾粉)，治疗消化性溃疡50例，治疗组总有效率为98%〔北京中医学院学报 1991,14(6):23～24〕。万氏用愈疡散(珍珠、硼砂、黄连、白及、青黛、琥珀粉)，每早晚饭后2h，6g加蜂蜜20ml调匀后吞用，总有效率96%〔中国中西医结合杂志 1996,16(2):77～79〕。曹氏用益疡灵(由五灵脂、白芨、香附，按15:25:15比例配方，经反复醋炙研成细末装入胶囊)，每日3次，空腹服用，治愈率83.33%，总有效率95.83%〔中国中西医结合脾胃杂志 1997,　5(3):154～156〕。

2. 针灸治疗

谭氏选取胃脘、中脘、足三里等穴应用BD8998胃电治疗仪结合中医辨证药物治疗消化性溃疡32例，并中药治疗32例作对比，结果：治疗组总有效率96.8％明显优于对照组81.2％(P<0.05)〔吉林中医药 1997,(3):7〕。梁氏选取主穴：足三里、胃脘。配穴气滞加肝俞；虚寒加脾俞。应用代针膏(丁香、白芷、干姜、吴茱萸、麝香等组成)贴敷，治疗消化性溃疡33例，并与甲氰咪呱治疗对比，结果：代针膏组总有效率为87.88%，明显优于西药组63.33％(P<0.05)〔中国针灸 2001,21(1):7～8〕。

3. 中西医结合治疗

陈氏应用奥美拉唑配合中药黄芪建中汤治疗十二指肠球部溃疡50例，并与奥美拉唑治疗的50例作对比，结果：中西医结合治疗组痊愈45例，好转3例，无效2例，1年后随访复发4例〔中国中西医结合脾胃杂志 1997,5(3):177〕。曾氏用暖中饮(制附子、干姜、桂枝、当归、丹参，党参、厚朴、苍术、枳壳、吴茱萸、延胡索、炒白芍)并配合硫糖铝片治疗消化性溃疡128例，治愈119例，好转9例，总有效率100%〔浙江中医学院学报 1997,21(2):3〕。李氏辨证分脾胃虚寒型、肝郁犯胃型、胃阴不足型进行论治配合西药雷尼替丁、胃膜素中西医结合治疗消化性溃疡183例，并与西药治疗对比，结果治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)〔云南中医杂志 2002,23(3):4〕。

（二)用药研究

陈氏研究结果表明：黄连、黄芩对HP有高度抑制作用,大黄、地榆、马鞭草对HP有中度抑制作用〔时珍国医国药研究 1996,7(1):25～26〕。卜平等通过益气化瘀中药(黄芪、丹参、茯苓、党参、白术、蒲公英、水蛭粉、甘草)抗溃疡复发的动物实验发现，益气化瘀中药能显著促进胃粘膜细胞的增殖功能，加速溃疡由赤色疤痕向白色疤痕过渡〔南京中医药大学学报 1996,12(5):18～19〕。常氏对丹参抗消化性溃疡的机理进行了探讨，发现注入丹参40分钟后，胃泌素刺激引起的胃液分泌亢进和胃总酸排出的增高受到明显抑制(P<0.05)，胃和十二指肠粘膜血流量显著增加，与对照组相比差，异有显著意义(P<0.01)，推断改善粘膜血流量是丹参抗溃疡的主要机制〔中国病理生理杂志1992,8(5):52〕。王氏等通过川芎嗪对家兔胃粘膜血流量的作用的研究，发现川芎嗪可增加胃粘膜血流量是其抗溃疡的主要机制〔江苏医药 2000,26(1):44～45〕。（　　　)

第十二节　　上消化道出血

上消化道出血（UpperGastrointestinal Hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及胰腺和胆道等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属于此范围。上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道大量出血，临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜损害和胃癌。呕血和黑便是上消化道出血的特征性临床表现。本病好发于冬春两季，男性多于女性，以中青年多见。

   本病属于中医“吐血”、“便血”等范畴。

一、病因病机

   中医认为上消化道出血的病因与饮食不节、情志不和、劳倦过度、久病伤脾等因素有关。上述病因可导致火热炽盛，气血逆乱，迫血妄行；瘀血阻络，血不循经；或脾虚不能统血，均可致出血。

   凡外感风热燥火之阳邪、或风寒之邪郁而化热，热伤营血，邪热迫血妄行，血随胃气上逆而吐血。饮食不节，如饮酒过度，或过食酸辣煎炸之品，均可导致热蕴胃肠，或燥热伤阴，虚火扰动血络，血因火动而产生出血。而忧思恼怒，情志失和则可致肝郁化火，横逆犯胃，损伤胃络，气逆血奔，从而产生吐血；若劳倦过度，或肝病、胃病日久导致脾胃虚弱，统摄无权，则血不循经，溢于脉外。肝主藏血，性喜条达疏泄，若肝病日久迁延不愈，则见气滞与血瘀，造成瘀血阻络，血行失常；或因胃病反复不愈，久病入络，从而使血不循经而外溢。本病病位在胃，与肝脾关系密切。

二、辨证论治

（一)辨证要点

   1．辨有火无火：火盛迫血妄行或火热灼伤胃络而致的吐血，一般多见心烦、面红、血色较红、脉数等症。有火者大多属实，或虚中挟实。无火者，多有中气虚弱或气血亏虚的症状。实证者一般多为初起，久病则多虚证。而有火者，当辨实火虚火，实火如热伤营血，胃火内炽，湿热伤胃，肝火犯胃等证；虚火引起的吐血，主要为阴虚火旺。

   2. 辨证候虚实：主要是根据病程、临床证候及血色。新病吐血，大多属实；久病多虚。实者症见胃脘部疼痛，胀满不舒，出血量多，血色较红或紫黯挟有血块，苔黄脉数；虚者症见脘痛绵绵或不痛，吐血色淡或紫暗不鲜，舌淡脉虚等。

（二)治疗原则

   本病病情较急，尤其是出血多者，往往危及生命。所以根据证候的不同，审证求因，辨证施治，具有十分重要的意义。针对其主要病机，吐血的治疗以清火降逆、凉血止血、活血化瘀、益气摄血主要治则。

（三)分证论治

1. 胃热伤络证

【证候】脘腹胀闷，嘈杂不适，突然呕血，色鲜赤或呈紫暗，夹有食物残渣，胃脘灼热而痛，口干苦，喜凉饮，口泛秽臭，小便短赤，大便色黑呈柏油状，舌质红，苔黄燥，脉滑数。

   【治法】清胃泄火，凉血止血。

   【方药】泻心汤(《伤寒论》)合十灰散(《十药神书》)加减。

大黄6克，黄连12克，黄芩15克，白芨5克，大蓟15克，小蓟15克，茜草根12克，侧柏炭15克，紫珠草30克，牡丹皮12克。

加减：泛酸者，加乌贼骨10克、珍珠粉3克中和胃酸；胃热烦闷，加栀子6克、荷叶炭10克泻热除烦；恶心呕吐者，加代赭石15克、旋覆花10克和胃降逆；热伤胃阴而见舌干口渴者，加麦冬10克、天花粉10克养胃生津。

   【其他疗法】

（1)中成药

云南白药：口服，每次0.5～1克，每日4次。

（2)针灸治疗

针曲池、内庭、大椎，用泻法。

   （3)饮食疗法

藕汁100毫升，白糖20克。将鲜白嫩藕榨取藕汁，加入白糖即可。

（4)外治法

生栀子15克，生大黄15克，陈米醋适量，生药研极细末，醋调成膏状，敷脐。每日1次，待脐发痒时，或吐血止住时可去掉。

2．肝火犯胃证

   【证候】吐血鲜红量多，来势急迫，口苦，胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦数。

   【治法】清肝泻胃，凉血止血。

   【方药】龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》)加减。

牡丹皮12克，栀子炭12克，茜草根l0克，白芍12克，柴胡10克，茯苓15克，黄芩12克，生地黄30克,龙胆草9克，泽泻9克，白茅根15克，甘草5克。

加减：呕吐者，加代赭石15克、竹茹10克降逆和胃；舌红脉数火热炽盛者，加水牛角10克、大黄10克凉血止血；胁痛甚者，加郁金9克、香附10克理气活络止痛。

   【其他疗法】

   （1)中成药

云南白药：口服，每次0.5～1克，每日4次。

（2)单方验方

用嫩荷叶七个，捣汁服。又方：用干荷叶、生蒲黄，等分为末，每服10克，桑白皮煎汤调下。

（3)针灸治疗

针中曲池、内庭、阳陵泉、太冲，用泻法。

3．脾虚不摄证

   【证候】吐血不止，时轻时重，血色暗淡，体倦神疲，面色无华，心悸气短，头晕，舌淡，苔白，脉细弱。

   【治法】健脾益气，养血止血。

【方药】归脾汤(《济生方》)加减。

党参15克，黄芪30克，白术15克，当归12克，茯苓15克，炙甘草6克，仙鹤草30克，血余炭12克，白芨15克，阿胶12克(烊化)。

加减：脾胃虚寒肢冷面白者，加炮姜炭10克、熟附子10克（先煎)、灶心土15克温中止血；挟瘀者，加三七10克、炒蒲黄10克活血止血。

【其他疗法】

   （1)中成药

云南白药：口服，每次0.5～1克，每日4次。

（2)注射剂

 参麦注射液：40～100ml加入5%～10％葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，每日1次。

（3)单方验方

用人参(焙)、侧柏叶(先蒸后焙)、荆芥穗(烧存性)各15克，共研为末，每次取6克加入面粉6克，以水调成稀糊吃下。

（4)针灸治疗

针中脘、足三里、三阴交、脾俞、胃俞，用平补平泻法。

   （5)饮食疗法

荠菜猪肝汤：荠菜500克去根洗净，猪肝200克切薄片，放碗内加盐、水淀粉拌匀。炒锅置旺火上，注入肉汤、酱油、盐，烧开，放入拌好的猪肝片，撇去浮沫，将胡椒粉、味精调入，放入荠菜煮沸，起锅淋上鸡油即成。

4．气随血脱证

   【证候】吐血量多不止，大便溏黑，甚则紫黯，面色及唇甲苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或模糊，舌淡，脉细数无力或微细欲绝。

   【治法】益气摄血，回阳固脱。

   【方药】参附汤(《妇人良方》)。

人参15克(另炖)，熟附子20克(先煎)。

加减：四肢厥冷者，加炮干姜15克温中回阳；汗多，加北芪30克、煅龙骨30克、煅牡蛎30克益气敛汗。

   【其他疗法】

   （1)中成药

云南白药：口服，每次0.5～1克，每日4次。

（2)注射剂

 参附注射液：50～100ml加入5％的葡萄糖盐水250～500ml中静脉滴注，每日1次。

（3)单方验方

用紫草、人参、阿胶（炒)，等分为末，每服16克，乌梅汤送下。

（4)针灸治疗

灸关元、神阙、足三里。

三、预防与调护

   （一)慎起居，调饮食

要做到生活有规律，饮食定时，不酗酒和进食粗糙食物。忌用损害胃粘膜的药物。

（二)防治原发病

积极预防和治疗原发病，保证治疗的连续性和长期性，如降低门脉高压，抗溃疡治疗等。

四、研究进展

（一)治法研究

1.专法专方治疗

刘氏用参芨连胶汤：党参30克(或人参30克另煎兑服)、白芨20～30克、黄连10克、阿胶12克(烊化)、乌贼骨15克、茜草10克、天花粉12克、茯苓15克、山药12克、白术10克、三七粉4克(冲服)，治疗上消化道出血42例，结果显效38例，有效3例，无效1例〔甘肃中医1998,11(2):14〕。缪氏用中成药紫地宁血散(由大叶紫珠、地稔组成)治疗急性上消化道出血32例，总有效率达90.6%〔中药药理与临床 1998,14(3):42〕。苏氏用大黄三七粉(大黄粉15克～20克、三七粉5克～10克，1日3剂，每服用冷开水100～120ml冲服)治疗上消化道出血100例，结果痊愈88例，显效8例，无效4例，总有效率96%〔医论坛 2002,17(2):40〕。

2. 中西医结合治疗

周氏在内镜下用云南白药治疗溃疡性上消化道出血患者54例，术前常规补液、输血、纠正休克、禁食，给予洛赛克针40mg静脉注射，2次/d，经急诊胃镜检查确诊出血灶后经活检孔插入导管，将4克云南白药溶化局部喷洒，如数分钟后仍有出血以同样剂量重复1次，观察3～5分钟将导管和胃镜一起退出，并留置胃管，云南白药0.5克/次，3次/d。结果显效41例(76%)，有效11例(20%)，无效2例(4%)，总有效率96%〔现代中西医结合杂志 2006，15(2):198〕。贺德宝等采用中西医结合治疗上消化道出血30例，西药：静脉用法莫替丁20mg,每12h一次；中医采用辨证治疗。结果治愈21例(70.0%)，显效4例(13.3%)，有效3例(10.0%)，无效2例(6.7%)，总有效率93.3%〔实用中医杂志 2006,22(3):148～149〕。董桂芬用富诗坦联合大黄白及散（生大黄、白及各3g，三七1.5克研碎，冷开水送服，每天3次)治疗上消化道出血45例，结果显效20例，有效23例，无效2例，总有效率95.16% 〔实用中医杂志 2005,21(11):680〕。

（二)用药研究

大黄止血有效成分是α-儿茶素及没食子酸，这两种成分止血作用机理是：促进血小板的粘附和聚积功能，有利于血栓形成；使血小板数纤维蛋白原的含量增加，凝血时间缩短；降低抗凝血酶Ⅲ的活性可促进血凝。另外，没食子酸能降低纤溶酶活性，加速血凝；大黄还能使损伤局部的血管收缩，血管通透性降低，出血时间缩短〔中药材 1988,11(6):3〕。  

白芨水浸出物经动物实验表明，对实质性器官(肝、脾)，肌肉血管出血等外用止血效果颇佳；10%白芨液0.5ml给蛙下腔静脉注射，5～lO分钟末梢血管内血液完全凝集，组织切片观察，见与药物接触创面约1厘米的所有血管均形成血栓〔中药药学(下册) 北京：北京科学技术出版社 1990 :1380〕。现代药理实验表明，白芨能增强血小板第Ⅲ因子活性，缩短凝血酶生成时间，抑制纤维蛋白酶的活性，还能使血细胞凝集，形成血栓而止血〔中草药 1990,27(2):24〕。(　　　)

第十三节　　病毒性肝炎

病毒性肝炎(Viral Hepatitis)是由于多种肝炎病毒引起的一类传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广、发病率高等特点。临床上以乏力、食欲减退、恶心、肝区疼痛、腹胀、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分患者可出现黄疸、发热。按病原学分类，目前已发现肝炎病毒至少有六型(甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型)，病毒性肝炎是世界范围内的严重的公众健康问题，全球约有3亿乙肝病毒携带者，其中1.3亿在我国，约1/3出现肝损害。甲型肝炎多发生于儿童及青少年；乙型肝炎在低发区HBsAg阳性的高峰年龄为20～40岁，高发区的高峰年龄为4～8岁；丙型肝炎以成年多见，约80～90％的输血后感染的肝炎为丙型肝炎。本节主要论述各型肝炎有黄疸的中医治疗。

   本病属于中医“黄疸”、“胁痛”等范畴。

一、病因病机

中医学认为，本病的病因有内伤和外感两个方面，外感多为感受湿热疫毒之邪，内伤则与先天禀赋不足、后天饮食不节有关。外感湿热疫毒之邪，由表入里，蕴积中焦，熏蒸肝胆，使肝脏失于疏泄，胆汁不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而致黄疸；饥饱失常或恣食生冷，或劳倦太过，均可导致脾虚而寒湿内生，困遏中洲，壅塞肝胆，而发本病；嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食不洁，致使脾胃受损，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸而发病。

总之，本病病位在肝，与脾、肾有关，初期以实证为主，证属湿热阻滞；久病虚实夹杂，实为湿阻、气滞、血瘀，虚为脾肾两虚、肝肾阴虚。病久肝、脾、肾俱伤，肝失疏泄，脾失运化，肾与膀胱气化不利，则水湿停聚而成鼓胀。

二、辨证论治

（一)辨证要点

   临床上辨治黄疸，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。

（二)治疗原则

   本病有黄疸者的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。至于急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。

（三)分证论治

阳黄

1．湿热熏蒸，热重于湿证

【证候】身目俱黄，黄色鲜明，口干口苦，恶心呕吐，脘腹胀闷，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

   【治法】清热通腑，利湿退黄。

   【方药】茵陈蒿汤(《伤寒论》)加减。

  茵陈30克，栀子10克，大黄6克，黄柏10克，田基黄15克，连翘15克，赤芍15克，茯苓15克，车前草30克。

加减：热毒内盛，心烦懊恼者，加黄连10克、丹皮10克；胁痛者，加柴胡10克、延胡索10克疏肝理气止痛。

   【其他疗法】

(1)中成药

猪苓多糖胶囊：口服，每次2粒，每日3次。

  (2)针灸治疗

针胆俞、阴陵泉、太冲、内庭、曲池，用泻法。

(3)饮食疗法

    山药赤小豆粥：赤小豆30克，山药30克，大米50克，白糖10克。把赤小豆去杂质，洗净；山药用清水润透，切3厘米见方的薄片；大米淘洗干净。把赤小豆、大米、山药、白糖同放锅内，加水600毫升。把锅置武火上烧沸，再用文火炖煮50分钟即成。每日1次，每次吃粥100克。

   2．湿热熏蒸，湿重于热证

【证候】身目俱黄，黄色鲜明，头重身困，胸脘痞闷，纳呆便溏，小便黄赤，舌苔厚腻微黄，脉濡数或濡缓。

   【治法】清热利湿，运脾化浊。

   【方药】茵陈五苓散(《金匮要略》)合甘露消毒丹(《温热经纬》)加减。

  茵陈30克，白术l0克，厚朴10克，茯苓15克，猪苓15克，藿香l0克，薏苡仁30克，白蔻仁10克，佩兰l0克，车前子15克，黄芩10克，连翘15克。

加减：纳呆食少者，加砂仁6克、麦芽15克以芳香化湿、醒脾开胃；恶心厌油者，加竹茹10克、法夏10克以清热燥湿、和胃止呕。

   【其他疗法】

（1)中成药

天晴复欣胶囊：口服，每次2粒，每日3次。

（2)单方验方

车前草30克，绵茵陈、白花蛇舌草各30克，板蓝根、郁金各10克，水煎，日1剂，分3次服。

（3)针灸治疗

针胆俞、阴陵泉、太冲、内庭、水分，用泻法。

（4)饮食疗法

苡仁丹参炖猪爪：苡仁30克，丹参9克，猪爪(猪脚)2只，绍酒5克，盐5克，生姜5克，葱5克。把丹参润透，切片；苡仁洗净，去杂质；猪爪用镊子夹去残毛，洗净，顺切两半；姜拍松，葱切段。把猪爪、丹参、葱、姜、盐、绍酒同放盆内，腌渍30分钟，然后放入炖锅内，注入清水600ml。将炖锅置武火上烧沸，再用文火炖煮90分钟即成。每日1次，每次吃猪爪半只，喝汤。

3．疫毒炽盛证

【证候】发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，高热口臭，烦躁抽搐，神昏谵语，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数或弦滑。

   【治法】清热解毒，凉血开窍。

【方药】犀角散(《备急千金要方》)加味。

水牛角30克（先煎)，栀子10克，黄连10克，土茯苓15克，茵陈30克，大黄9克，板蓝根15克，生地15克，玄参10克，丹皮10克。

加减：神昏谵语者，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；动风抽搐者，加用钩藤15克、石决明15克，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；衄血、便血、肌肤瘀斑重者，加侧柏叶10克、茜根炭10克凉血止血；腹大有水，小便短少不利者，加马鞭草15克、白茅根30克、车前草15克以通利小便。

【其他疗法】

（1)中成药

安宫牛黄丸：高热神昏时，可用安宫牛黄丸1粒水调口服或鼻饲，或保留灌肠，每日1～2次。

（2)针灸治疗

针百会、印堂、人中、足三里、太冲，用泻法。

（3)饮食疗法

玉米须煲鲜蚌：玉米须60克，鲜蚌肉100克，姜5克，葱5克，盐5克，西芹100克。把玉米须洗净，放入炖杯内，加水250ml，用武火烧沸，文火炖煮25分钟，去渣，留汁液待用。把鲜蚌肉洗净，切薄片；姜切片，葱切段，西芹洗净，切5厘米长的段。把锅置武火上烧热，六成熟时，下入姜、葱爆香，随即加入蚌肉、西芹、盐及玉米须汁液，煮20分钟即成。每日2次，佐餐食用。

阴黄

   1．寒湿阻遏证

【证候】身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，神疲纳呆，脘腹痞胀，口淡不渴

舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

   【治法】温中健脾，化湿利水。

   【方药】茵陈术附汤(《医学心悟》)加减。

制附子10克（先煎)，白术15克，干姜10克，茵陈30克，猪苓15克，茯苓15克，泽泻10克。

加减：脘腹胀满，胸闷、呕恶显著者，加苍术15克、半夏10克以健脾燥湿，行气和胃；胁腹疼痛作胀者，加柴胡10克、醋香附15克以疏肝理气；湿浊不清，气滞血瘀，胁下疼痛，腹部胀满，肤色黧黑，加服丹参10克、当归10克、鳖甲15克、桃仁10克以活血祛瘀软坚。

   【其他疗法】

（1)中成药

肝喜乐片：口服，每次4片，每日3次。

（2)单方验方

干姜茵陈饮：干姜9克，茵陈30克，加水1000ml，煎至400ml加适量红糖，每次饮用200ml，每日2次。

（3)针灸治疗

针胆俞、阴陵泉、关元、水分，用泻法。关元用灸法。

（4)饮食疗法

    肉桂红花鸡蛋面：肉桂5克，红花6克，挂面50克，鸡蛋1只，熟火腿肉30克，番茄30克，姜5克，葱5克，盐5克，素油30克。把肉桂烘干，打成细粉；红花洗净；葱切段，姜切片，熟火腿切薄片，再切成小颗粒；鸡蛋打入碗内调匀；番茄洗净、切碎。把炒锅放在武火上烧热，加入素油。至六成熟时，加入姜、葱爆香，下入鸡蛋、番茄、火腿丁、红花，加入上汤或清水300ml，煮熟，茯苓粉用少许水调匀，代生粉下入锅内勾芡后起锅待用。锅内注入清水600ml，置武火上烧沸，下入挂面、煮熟，盛入大碗中，加入鸡蛋、番茄拌匀即成。每日1次，每次吃面条50克。

   2．脾虚湿滞证

【证候】面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。

   【治法】健脾养血，利湿退黄。

   【方药】黄芪建中汤(《金匮要略》)加减。

黄芪30克，桂枝10克，炒白术15克，茯苓15克，当归10克，白芍15克，大枣15克，茵陈30克，生姜10克，甘草6克。

  加减：气虚乏力明显者，加党参30克，以增强补气作用；畏寒，肢冷，舌淡者，加制附子10克、肉桂3克(焗服)温阳祛寒；心悸不宁，脉细而弱者，加熟地15克、首乌10克、酸枣仁10克补血养心。

【其他疗法】

（1)中成药

益肝灵片：口服，每次2片，每日3次。

（2)单方验方

泥鳅炖豆腐：豆腐(整块)300克，活泥鳅250克(洗净)，加水1000毫升。放入瓦罐文火加热时，泥鳅钻人豆腐里，直至泥鳅肉熟烂，吃泥鳅肉和豆腐，喝汤(可少许加食盐)。每日2次分服。

（3)针灸治疗

针胆俞、阴陵泉、脾俞、胃俞、水分，用平补平泻法。

（4)饮食疗法

陈皮木香鸡：陈皮6克，木香6克，仔鸡肉100克，蘑菇30克，姜5克，葱5克，盐5克，素油30克。把木香、陈皮烘干，打成细粉；仔鸡肉洗净，切成3厘米见方的块；蘑菇发透；去蒂根一切两半；姜切片，葱切段。把炒锅置武火上烧热，加入素油，烧六成熟时，下入姜、葱爆香，随即下入鸡肉、蘑菇、盐、药粉，再加清水50毫升，用文火煲15分钟即成。每日1次，每次吃鸡肉50克。

三、预防与调护

   （一)慎饮食

在饮食方面，要讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻之品，防止助湿生热，碍脾运化。

   （二)适劳逸

注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气侵袭。本病的调护，在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。

（三)调情志

保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。

   四、研究进展

 （一)治法研究

   1.专法专方治疗

贺氏治疗淤热发黄所致的急、慢性病毒性淤胆性肝炎，用赤丹退黄颗粒(赤芍、丹参、葛根、瓜蒌)，在消退黄疸，改善临床症状方面疗效显著〔中国中西医结合杂志 2003,23(7):498～500〕。李氏予退高黄汤(赤芍、水牛角、丹皮、当归、三棱、桃仁、红花、黄芪、瓜蒌等)治疗35例，

结果显效13例，有效15例，无效7例，总有效率为80%〔国医论坛 2003,18(6):19～21〕。宋氏用赤芍茵蓟汤治疗淤胆型肝炎48例，方中赤芍30～50克，茵陈30克，小蓟10克，大黄(后下)5～10克，山楂15克，结果：总有效率为87.15%〔山东中医杂志 2000,19(11):66〕。

2. 针灸治疗

董氏在基本治疗同时加针刺疗法：阳黄取肝俞、胆俞、阳陵泉、内庭、太冲、内关、公孙、大肠俞、天枢；阴黄取至阳俞、胆俞、中脘、足三里、三阴交、命门、气海、天枢、关元，两侧穴位交替进行，疗程21天，结果总有效率为98.75%〔山东中医杂志 2001,20(8):497～498〕。王氏在常规治疗中配合当归注射液足三里穴水俱病注射，隔日1次，20日为1个疗程，治疗慢性淤胆型肝炎46例，取得了较好疗效〔国医论坛 2003,18(4):3〕。

3. 中西医结合治疗

刘氏用甘利欣联合复方丹参注射液及茵陈蒿汤治疗黄疸型病毒性肝炎38例，取得较好疗效，肝功能较治疗前显著好转〔实用中医药杂志 2005,21(8)：477〕。黄氏用拉米夫定配合中药汤剂治疗慢性乙型病毒性肝炎40例,并设对照组36例，2组均给予保肝、护肝、消炎利胆、退黄及对症、支持治疗，对照组：拉米夫定100mg，口服，每天1次，疗程1年。治疗组：拉米夫定(用法同前)，同时服中药清肝汤煎：柴胡、山豆根、枳壳、当归各10克，白花蛇舌草、赤芍、丹参、黄芪各15克，甘草8克，每日1剂，每月连服2周，休息2周，疗程1年。结果：治疗组有效率、肝功和肝炎病毒标志物转阴率明显好于对照组，差异有显著性意义（P＜0.05)〔湖北中医杂志2005,27(7):23～24〕。

（二)用药研究

陈氏采用HBV转基因小鼠体内研究发现，采用不同剂量氧化苦参碱每日一次空腹注射30天后，肝内HBsAg和HBeAg的量与对照组相比均有明显下降，各剂量组之间差异无显著性意义〔第二军医大学学报 1999,20(10):74〕。陈氏用四氯化碳致家兔及氨基半乳糖所致AMSI纯品系小鼠的肝损伤模型中，用氧化苦参碱干预后都观察到对肝细胞有一定的保护作用，表现在ALT降低，肝糖原保存增多，肝细胞坏死较少，其他如肝细胞嗜酸性变、炎性细胞浸润、中央静脉周围炎、瘀血及出血等均较对照组轻〔药学通报 1982,(7):407～409〕。

吴氏研究表明，虫草多糖对四氯化碳肝损伤具有明显的保护作用，但不能改善硫代乙酰胺引起的肝小叶弥漫性水肿变性〔中成药 1995,17(2):2〕。田氏研究表明，牛膝多糖本身无抗病毒活性，但其硫酸化产物具有直接抑制HBsAg、HBeAg等作用〔药学学报1995,30(2):10〕。(　　　　)

第十四节　　肝硬化

肝硬化(Cirrhosisof Liver)是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。通常肝硬化的起病隐匿，病程发展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期肝大片坏死，而3～6个月便发展为肝硬化。目前临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期，但二者界限不明显。临床上表现为多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化是我国常见疾病和主要死亡病因之一。肝硬化占内科总住院人数的4.3%～14.2%，发病高峰年龄在35～48岁，男女比例约为3.6～8:1。  

本病属于中医“鼓胀”、“单腹胀”等范畴。

一、病因病机

   本病主要由于情志所伤、酒食不节、感染血吸虫，以及黄疸、积聚迁延日久所致，发病与肝脾肾三脏受损密切相关。

   （一)情志失调 

肝主疏泄，性喜条达。情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血行不畅，以致肝之脉络为瘀血阻滞。同时，肝气郁结，横逆克脾，运化失职，以致气滞血瘀与水湿交结渐成本病。

（二)酒食不节 

嗜酒过度，或饮食不节，使脾胃受伤，运化失职，酒湿浊气蕴结中焦，升降失司，以致清浊相混，壅塞中焦，土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，致使气、血、水互结而成鼓胀。

   （三)感染血吸虫 

在血吸虫流行区，遭受血吸虫感染，又未能及时进行治疗，晚期内伤肝脾，脉络瘀阻，升降失常，清浊相混，遂成鼓胀。

   （四)黄疸、积聚失治

黄疸属湿邪致病，湿邪困脾，土壅木郁，肝脾受损，日久及肾，导致腹部胀大；积证日久，积块增大，影响气血的运行，气血瘀阻，水湿停聚不化成为本病。

总之，本病的病位在肝，与脾、肾密切相关，初起在肝脾，久则及肾。病机主要为肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结于腹中。

二、辨证论治

（一)辨证要点

   1．辨鼓胀的虚实：一是从体质的强弱、年龄大小、神色方面来进行判断。二是从临床的症状和体征方面来进行判断。从腹胀与浮肿出现的先后、二便的性质、脉象等方面来辨虚实。

   2．辨气结、血瘀、水裹的主次：鼓胀主要是由于气、血、水瘀积于腹内，但在疾病发展的各个阶段，气结、血瘀、水裹的主次又有所不同，应辨明主次，才能恰当用药。大凡鼓胀初起一般以气结为主，按压腹部，随按随起，如按气囊。若治疗不当，病情逐渐深入，病变则以水裹或血瘀为主。以水裹为主者，腹部坚满，摇动有水声，按之如囊裹水。若以血瘀为主，则见腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕。

（二)治疗原则

   鼓胀的治疗，鼓胀初起，多属实证，可根据病情选用行气、利水、消瘀、化积等治法以消其胀。但由于鼓胀病起于肝、脾、肾三脏功能障碍，从病一开始，就是实中有虚，而使用上述治法，又往往能耗伤脏气，因此用药遣方，勿求速效，千万不要攻伐过猛。在治疗过程中，若发现有各个脏腑的虚证出现，尚需适当给予照顾。

鼓胀晚期，则多属虚证，可根据病情，选用温补脾肾或滋养肝肾等治法以培其本。但由于鼓胀病的病机是气、水、血瘀结而成，此时虽属本虚，但仍有标实，故在补虚的同时应兼顾祛邪。

（三)分证论治

1．寒湿困脾证

【证候】腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，怯寒懒动，精神困倦，脘腹痞胀，得热则舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白腻，脉缓或沉迟。

【治法】温阳散寒，化湿醒脾。

【方药】实脾饮（《济生方》)加减。

制附子10克（先煎)，木瓜10克，槟榔12克，茯苓15克，干姜9克，白术12克，炙甘草6克，厚朴10克，草果10克。

加减：若浮肿较甚，尿少者，加猪苓10克、肉桂3克、泽泻10克通阳利水；脘腹胀满者，加枳壳10克、砂仁6克宽中消胀；兼有气虚者，加黄芪30克、党参10克。

【其他疗法】

（1)中成药

五皮丸：口服，每次9克，每日2次。

（2)单方验方

苍术、白术各30克，川、怀牛膝各30克 ,防己、大腹皮各30克水煎服。

（3)针灸治疗

针三阴交、阴陵泉、气海、关元、足三里、肝俞、肾俞，用平补平泻法。

   （4)饮食疗法

茯苓赤小豆粥：茯苓15克，赤小豆50克，大米100克。把茯苓打成细粉，赤小豆洗净，去杂质，用水浸泡2小时；大米淘洗干净。把大米、赤小豆放入锅内，注入清水800ml，用武火烧沸，再用文火炖煮40分钟后，加入茯苓粉，再煮10分钟即成。食法：每日1次，每次吃粥100克。

2．气滞湿阻证

【证候】腹大胀满，按之软而不坚，胁下胀痛，纳呆食少，食后作胀，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦细。

   【治法】疏肝理气，健脾除湿。

   【方药】柴胡疏肝散（《景岳全书》)合胃苓汤（《丹溪心法》)加减。

柴胡15克，枳壳15克，芍药15克，川芎9克，白术15克，香附9克，猪苓10克，茯苓10克，泽泻6克，桂枝10克，陈皮6克，厚朴10克。

加减：口干而苦，苔黄脉数者，为气郁化火，加丹皮10克、栀子6克；胁下刺痛，舌紫脉涩者，为气滞血瘀，加延胡索10克、丹参10克；兼见头晕失眠，脉弦细数者，为气郁化火伤阴，加制首乌15克、枸杞子10克。

   【其他疗法】

（1)中成药

护肝片：口服，每次4片，每日3次。

（2)单执业药师方验方

木香、山楂各l0g，陈皮、红花、大腹皮、苍术各6g，莪术、砂仁各3g，干姜3片，水煎服，每日l剂。

（3)针灸治疗

针三阴交、阴陵泉、气海、足三里、阳陵泉、肝俞、肾俞，用平补平泻法。

   （4)饮食疗法

瓜蒌大腹皮炖猪肚：瓜蒌20克，大腹皮25克，猪肚1个。把大腹皮洗净，瓜蒌洗净；猪肚洗净，放沸水焯透，捞起待用。把猪肚放炖锅内，大腹皮、瓜蒌放在猪肚内，加水1500ml，把炖锅置武火上烧沸，再用文火炖煮l小时即成。每日1次，每次吃猪肚50克，随意喝汤。

3．湿热蕴结证

【证候】腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便不爽或干结，舌暗红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。

   【治法】清热化湿，行气利水。

【方药】中满分消丸（《兰室秘藏》)合茵陈蒿汤（《伤寒论》)加减。

厚朴15克，枳实10克，茵陈蒿15克，栀子6克，大黄10克，姜黄9克，干姜6克，黄芩10克，制半夏10克，知母10克，茯苓15克，白术15克，砂仁6克，人参10克。

  加减：若湿热壅盛症见黄疸者，去人参、砂仁、干姜，加虎杖15克、金钱草15克清热利湿退黄；小便赤涩量少者，加马鞭草10克、滑石15克清热利尿；腹胀甚，腹水不退，尿少便秘者，用舟车丸、甘遂或禹功散等攻下逐水，但此类药作用峻烈，应中病即止，不可久服。

【其他疗法】

   （1)中成药

十枣丸：口服，每次1.5～3克，晨起空腹温开水送下。

（2)针灸治疗

针三阴交、阴陵泉、气海、足三里、阳陵泉、水分、肝俞、脾俞，用平补平泻法。

   （3)饮食疗法

鲜芹菜100～150克，萝卜lOO克，鲜车前草30克，蜂蜜适量，前三味捣烂取汁，加蜂蜜炖沸后温服，每日1次。

4．肝脾血瘀证

【证候】腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗黧黑，胁下刺痛者，面颈胸壁等处可见红点赤缕，手掌赤痕，口干不欲饮，或大便色黑，舌质紫黯，或有瘀斑，脉细涩。

   【治法】活血化瘀，行气利水。

   【方药】调营饮（《证治准绳》)加减。

川芎10克，大黄6克，赤芍10克，莪术6克，延胡索10克，当归10克，瞿麦15克，槟榔10克，葶苈子10克，桑白皮10克，大腹皮15克，陈皮6克，肉桂3克，细辛3克，甘草6克。

加减：若胁下瘕块者，加水蛭6克、穿山甲6克破血化瘀，消瘕散结；

大便色黑者，加蒲黄10克、三七粉3克化瘀止血；腹水甚者，加猪苓15克、车前子10克。

   【其他疗法】

   （1)中成药

大黄廑虫丸：口服，每次6克，每日3次。

（2)单方验方

太子参30克，白术15克，楮实子12克，川萆薢10克，云苓15克，菟丝子12克，土鳖虫3克，甘草6克，丹参18克，鳖甲（醋炙)30克。土鳖虫烘干研成细末。水三碗，入鳖甲先煎半小时，纳诸药煎至一碗，冲服土鳖虫末，渣再煎服。

（3)针灸治疗

  针三阴交、阴陵泉、气海、足三里、阳陵泉、水分、血海、肝俞、脾俞，用平补平泻法。

（4)饮食疗法

田七郁金蒸乌鸡：田七6克，郁金9克，乌鸡1只(500克)，绍酒10克，姜5克，葱5克，盐5克， 大蒜10克。田七切成小颗粒(绿豆大小)；郁金洗净，润透，切片；鸡宰杀后，去毛、内脏及爪；大蒜去皮，切片，姜切片，葱切段。乌鸡放入蒸盆内，加入姜、葱，在鸡身上抹匀绍酒、盐；把田七、郁金放入鸡腹内，注入清水300毫升。把蒸盆置蒸笼内，用武火蒸50分钟即成。每日1次，吃鸡肉50克，佐餐食用。

5．脾肾阳虚证

【证候】腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，神疲怯寒，面色苍黄，脘闷纳呆，下肢浮肿，畏寒肢冷，小便不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。

   【治法】温补脾肾，化气利水。

   【方药】附子理中汤（《太平惠民和剂局方》)合五苓散（《伤寒论》)加减。

制附子10克（先煎)，干姜10克，党参15克，白术10克，甘草6克，泽泻9克，猪苓15克，茯苓15克，桂枝6克。

  加减：若青筋暴露者，加丹参10克、水蛭6克活血化瘀；神疲乏力、少气懒言者，加黄芪30克、薏苡仁15克以益气健脾；肾阳虚衰较甚，症见怯寒肢冷，腰膝酸软者，可改用济生肾气丸。

【其他疗法】

（1)中成药

大温中丸：口服，每次9克，每日3次。

（2)单方验方

黄芪、猪苓、泽泻、茯苓皮、车前子各15g，白术、桂枝各10g，瞿麦12g，椒目3g，水煎服，每日l剂。

（3)针灸治疗

针三阴交、阴陵泉、气海、关元、水分、命门、肝俞、脾俞，用平补平泻法。关元、命门可用灸法。

  6．肝肾阴虚证

【证候】腹大胀满，甚或青筋暴露，面色晦滞，口干舌燥，心烦失眠，牙龈出血，时或鼻衄，小便短少，舌红绛少津，少苔或无苔，脉弦细数。

   【治法】滋养肝肾，化瘀行水。

   【方药】一贯煎（《柳洲医话》)合膈下逐瘀汤（《医林改错》)加减。

生地30克，当归15克，沙参15克，麦冬10克，枸杞10克，赤芍15克，五灵脂9克，桃仁10克，红花10克，丹皮10克，川楝子6克，川芎10克，延胡索10克，香附12克，枳壳9克，甘草6克。

加减：若口干咽燥者，加石斛10克、天花粉10克生津止渴；牙龈出血、鼻衄者，加侧柏叶10克、仙鹤草10克以止血；小便短少者，加车前子10克、猪苓10克利尿；若阴虚阳浮，症见头晕耳鸣，面赤颧红者，加龟板10克、鳖甲10克、牡蛎30克等滋阴潜阳；阴虚内热，症见潮热盗汗，加地骨皮10克、青蒿10克清虚热。

【其他疗法】

   （1)中成药

六味地黄丸：口服，每次6克，每日2次。

（2)针灸治疗

针三阴交、阴陵泉、气海、水分、肝俞、脾俞、太冲、太溪，用平补平泻法。

（3)单方验方

大枣50克，赤小豆500克，活鲤鱼l条(重约500克)，将大枣，赤小豆洗净，鲤鱼洗净，共入锅加水煮至烂熟，分次服食，每日或隔天1次。

三、预防与调护

   (一)防肝病

肝硬化在我国最常见的病因是病毒性肝炎，故积极防治病毒性肝炎，是防止肝硬化的关键。应早期发现病毒性肝炎，积极给予治疗。

（二)慎饮食

预防工、农业化学物品中毒，防治血吸虫病，避免使用对肝脏损伤的药物。肝硬化病人以清淡，富有营养而易消化的饮食为宜，忌食粗糙、质硬及辛辣油腻的食品，严禁饮酒。

（三)调情志

注意保持心情愉快，避免情志过激。

四、研究进展

（一)治法研究

1.专法专方治疗

陶氏用健脾疏肝、活血利水中药：生黄芪40克， 炒苍术、白术、炒柴胡、炒枳壳、制香附、大川芎各10克， 全当归12克，大腹皮12克， 茯苓、炒赤白芍各15克，紫丹参、陈葫芦瓢、泽泻、车前子、猪苓各30克，伴黄疸者，加茵陈、虎杖根；伴阴虚，加生地、麦冬，疗程为15天。临床治疗73例，治愈8例，显效41例，有效13例，无效11例，总有效率为84.93％〔四川中医 1999,17(2):16～175〕。林氏用中药大黄等灌肠治疗肝硬化顽固性腹水26例，总有效率达69.23%〔浙江中西医结合杂志 2002,12(3):97〕。

2. 针灸治疗

赵氏用消鼓散：蟋蟀10只，白胡椒25克， 莪术25克，延胡索30克，附子15克，上述药物研细混合，用醋调匀，敷于神阙、关元二穴，每日更换2次(每次10克)，5天为1疗程，治疗47例，显效29例，有效17例，无效1例，总有效率97.87%〔河南中医 1999,19(3):2815〕。梅氏采用按揉腧穴，熨敷中药：细辛15克，透骨草30克，延胡索10克，红花10克，大黄10克，丹参30克，共研为粗末，装小布袋内备用。敷药：干蟾蜍60克，三七30克，甘遂15克，牵牛子30克，白芥子10克，沉香10克，砂仁10克，白胡椒10克，虎杖30克，冰片6克，共研为细面，装瓶备用，总有效率达90%〔河南中医学院学报 2004,19(4):69〕。

3. 中西医结合治疗

党氏将顽固性肝硬化腹水患者56例在予西药保肝、利尿及支持疗法同时，以中药双味泽苓汤（泽泻、丹参、黄芪各25克，泽兰、玉米须各15克，茯苓、猪苓、白术、大腹皮、车前子(包煎)各30克)为基本方，按辨证加减，另用消鼓方(大黄25克，黄连、乌梅各20克，牡蛎30克)高位保留灌肠，逐水膏(大戟、甘遂、芫花等)敷贴穴位，1个月为1疗程，结果：临床治愈32例，好转16例，未愈8例，总有效率85.7％〔新中医 2002,34(12):48～49〕。

（二)用药研究

现代药理实验表明：茯苓有护肝、利尿、抗菌作用；白术有保肝利胆及免疫增强和免疫调节作用；黄芪有护肝利尿、抗菌、抗病毒及增强细胞、体液免疫功能作用；大腹皮有利尿作用；丹参有抗动脉粥样硬化、纠正肝脏微循环障碍、促进肝细胞再生和抗肝纤维化的作用；当归能显著减轻肝纤维化程度；泽泻能利尿、降血脂；柴胡保肝利胆；车前子有利尿、抗炎作用；鳖甲能抑制结缔组织的增生，提高血浆蛋白；人参、党参均能提高机体免疫力〔现代中药药理与临床[M].天津:天津科技翻译出版公司,2004.〕。

王氏研究表明：丹参能降低肝硬化患者门静脉内径、脾静脉内径、门静脉血流量、脾静脉血流量〔中国中医药科技 2000，7(4):720〕。三七具有改善肝脏微循环，保护血-肝交换功能，减轻肝细胞坏死，促进肝组织修复、再生和抗纤维化作用〔河北中西医结合杂志1998,7(5):671〕。（　　　　　)

第十五节　　肠道易激综合症

   肠道易激综合征（IrritableBowel Syndrome，IBS)是指一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。目前认为IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常。本病起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年或数十年，但全身健康状况却不受影响，最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便形状的改变。本病是最常见的一种功能性肠道疾病，患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。男女比例约1:2。

本病属于中医“腹痛”、“泄泻”、“便秘”等范畴。

一、病因病机

   本病的发生与情志失调，思虑劳倦，饮食不节密切相关。肝主疏泄，郁怒忧愁过度，可致肝失条达，气机不畅，甚则气滞血瘀，脉络不通而腹痛。肝气郁结，横

逆乘脾犯胃，可致脾运失健；脾主运化，思虑劳倦、饮食失调，易伤脾胃，日久及肾，命门火衰，脾失温煦，运化无权，水谷不能化为精微而反为“湿”与“滞”，于是清浊不分，混杂而下，泄泻乃作。湿邪郁久化热，湿热之邪蕴结肠道，故便带粘冻。气机阻滞，不能宣达，肠道通降失常，或气虚阳虚，肠道通降无力，可出现便秘，排便不畅；又或嗜食辛辣之物，胃肠积热，伤津化燥，肠失濡润，腑气不畅，故见大便秘结。肝脾不调，升降失常，大肠传导失司，故腹泻与便秘交替。

本病病位在肠，与肝、脾密切相关，病久及肾，脾肾阳虚，肠腑失于温养，以致病情迁延难愈。

二、辨证论治

（一)辨证要点

   1．辨虚实：凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按者，多属实证；凡病程较长，腹痛不甚者，多属虚证。

   2．辨寒热：腹痛喜暖，手足欠温，完谷不化或排便困难者，多属寒证；小便短赤，口干，渴喜冷饮，便下黄臭或大便干结者，多属热证。

（二)治疗原则

本病早期多属肝郁气滞；若夹寒、夹热、或郁久化火伤阴又可形成寒热错杂，虚实并见的证侯；病久及肾，可表现为脾肾阳虚；气滞日久可致血瘀脉络。本病治疗以调理肝脾气机为大法，腹泻者运脾化湿，便秘者宽肠通下。

（三)分证论治

1. 肝郁气滞证

【证候】大便时结时烂，欲便不能或排便不爽，便带粘冻，矢气频频，腹痛，时及两胁，时时嗳气，苔薄白或微腻，脉弦。

   【治法】疏肝解郁，行气通便。

   【方药】六磨汤（《证治准绳》)加减。

沉香9克(后下)，槟榔12克，乌药12克，枳实15克，大黄6克（后下)，郁金12克。

加减：气郁日久化火，出现烦躁、口苦者，加丹皮10克、栀子10克清肝泄热；夹瘀腹痛，痛有定处者，加丹参10克、延胡索10克以祛瘀止痛；呕吐恶心者，加制半夏10克、竹茹10克和胃降逆。

   【其他疗法】

（1)单方验方

鲜嫩番泻叶100～200克，加适量油盐炒熟食，每日2次。

（2)针灸治疗

针天枢、足三里、三阴交、支沟、阳陵泉，用泻法。

   （3)饮食疗法

郁李仁粥：郁李仁10～15克，粳米100克，将郁李仁捣碎，同粳米煮粥，代早餐服食。

2．肝气乘脾证

   【证候】腹痛肠鸣，泻后痛减，腹泻常因情志变化诱发，胸胁痞闷，烦躁易怒，苔薄，脉弦。

   【治法】疏肝健脾，理气止泻。

   【方药】痛泻要方（《景岳全书》)加减。

白术15克，郁金10克，白芍15克，陈皮9克，甘草6克，柴胡12克，防风12克，木香9克(后下)，葛根18克。

加减：气虚乏力者，加党参15克益气健脾；大肠湿热较重，舌苔黄腻者，加白头翁15克、黄连10克清热化湿；心烦失眠加酸枣仁15克养心安神。

   【其他疗法】

（1)单方验方

取决明子20克，放置茶杯内，白开水冲浸，代茶饮。

（2)针灸治疗

针天枢、足三里、三阴交、支沟、阳陵泉、肝俞、脾俞，用平补平泻法。

   （3)饮食疗法

fo手粥：fo手片30克(鲜品可用60克)，粳米30克，先将fo手用中火煎汤，后入粳米煲粥，每日食用2次。

3．肠燥气滞证

   【证候】大便干燥，粪如羊屎或细杆状，便带粘冻，排便不畅，腹胀腹痛，矢气频频，烦闷易怒，口苦咽干，舌红少苔或舌苔薄黄，脉弦。

【治法】理气宽肠，润肠通便。

【方药】麻子仁丸（《伤寒论》)加减。

火麻仁15克，杏仁10克，郁李仁15克，枳实12克，厚朴10克，广木香10克，白芍10克，玄参15克，大黄6克（后下)。

加减：血虚者，加当归10克、生地黄15克养血润燥；腹痛较剧者，加台乌10克、郁金10克理气止痛。

【其他疗法】

   （1)中成药

双仁润肠口服液：口服，每次10～20毫升，每日2次，早晚分服。

（2)单方验方

取胖大海 5枚，放在茶杯或碗里，用沸水约150毫升冲泡15分钟，待其发大后，少量分次频颇饮服，并且将涨大的胖大海也慢慢吃下，胖大海的核仁勿吃，一般饮服1天即可通畅。

（3)针灸治疗

针天枢、足三里、三阴交、支沟、太溪，用泻法。

   （4)饮食疗法

 猪油蜜膏：猪油、蜂蜜各100克，分别用文火煎煮至沸，待凉，油蜜混合均匀即可，每次服5～10毫升，每日2次。

4．脾胃气虚证

【证候】大便稀烂，或排便不畅，进食生冷肥腻等食物易发生腹泻，或餐后即便，神疲倦怠，纳谷欠佳，腹痛喜按，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。

   【治法】益气健脾，理气化湿。

   【方药】参苓白术散（《太平惠民和剂局方》)加减。

党参20克，白术15克，茯苓15克，砂仁6克(后下)，陈皮6克，桔梗9克，炒扁豆20克，莲子肉15克，炒薏苡仁15克，甘草6克。

加减：脾虚湿重者，加苍术10克、佩兰10克芳香化湿；脾胃虚寒，四肢不温，加干姜10克温中散寒；气虚明显，排出不畅者，加黄芪30克。

【其他疗法】

   （1)中成药

益气润肠膏：口服，每次30克，每日3次。

（2)单方验方

南瓜烧豆腐，可作菜肴，每日1～2次，常食可治愈。

（3)针灸治疗

针天枢、足三里、三阴交、气海、脾俞、胃俞，用平补平泻法。

5．脾肾阳虚

【证候】晨起腹泻，完谷不化，腹部冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡胖苔白滑，脉沉细。

【治法】温肾健脾，固涩止泻。

【方药】四神丸（《证治准绳》)合理中丸（《伤寒论》)加减。

补骨脂15克，白术15克，吴茱萸6克，党参15克，茯苓15克，肉豆蔻6克，五味子6克，干姜6克，炙甘草5克。

加减：泻下不禁，加罂粟壳10克、诃子10克固肠止泻；中气下陷加黄芪30克、升麻6克益气升阳；阳虚明显者，改用肾气丸加肉苁蓉15克以温阳通便；寒热挟杂者，改用乌梅丸平调寒热。

【其他疗法】

（1)中成药

理中丸：口服，每次6克，每日3次。

（2)针灸治疗

针天枢、足三里、三阴交、脾俞、肾俞、命门、神阙，用补法；命门、神阙用灸法。

三、预防与调护

   （一)慎饮食

注意饮食的调理，合理膳食，以清淡为主，多吃粗纤维的食物及香蕉、西瓜等水果，勿过食辛辣厚味或饮酒无度。

（二)调情志，适锻炼

保持心情舒畅，加强身体锻炼，特别是腹肌的锻炼，或腹部按摩，有利于胃肠功能的改善。

   四、研究进展

（一)治法研究

1.专法专方治疗

徐氏运用疏肝健脾法，以痛泻要方为基本方(陈皮10克、炒白芍20克、炒白术30克、防风15克)，痛甚加玄胡，泻剧加乌梅15克、车前子20克，粘液便加黄连、淡附片，排便未尽感者加木香、当归、花槟榔，夹热加黄芩、黄连，治疗75例患者，结果显效48例(64.00%)，有效17例(22.7%)，无效10例(13.3%)，总有效率为(86.7%)〔黑龙江中医药 2004,23(1):39～40〕。陈氏用自拟疏肝理肠汤加减(柴胡6克，郁金6克，白芍15克，法夏10克，茯苓15克，大腹皮10克，川楝10克)，痰结便秘者，加瓜蒌仁10克、枳实10克；气滞腹痛者，加台乌10克、青皮10克；湿困脾胃者，加藿香10克、白术10克；腹泻为主者，加神曲10克、白术10克；疗程为2个月，共治疗本病48例，取得满意疗效，并与单用西药治疗45例进行对照，结果：治疗组和对照组有效率分别为91.60％和68.89％〔湖南中医杂志2004,20(2):39〕。

2. 针灸治疗

敖氏采用耳压、点穴按摩的方法治疗本病，将98例患者随机分为耳压按摩组和西药对照组。耳压按摩组：神门、交感、肝、大肠、脾、肾、肾上腺、肺，用0.5cm×0.5cm胶布将磁珠固定于穴上，7次为1疗程，隔日1次，每日按压5至6次，每穴每次按压21下。点穴按摩背俞穴：肝、胆、脾、胃或相应反应点，用双手拇指沿足太阳膀胱经，点按肝俞、胆俞、脾俞、胃俞或阿是穴，吸气时指压，呼气时还原，按压20分钟，每穴5分钟。西药对照组：用氟哌酸胶囊0.3克,每日服3次,连服1个月为1个疗程。治疗期间两组病例均禁用影响胃肠功能的药物，并嘱患者注意调畅精神，保持情绪稳定，避免进食刺激性食物。结果治疗组显效42例，有效16例，无效2例，总有效率为96％；对照组显效16例，有效10例，无效12例，总有效率为68％，差异有显著性意义（P＜0.05)〔针灸临床杂志2002,18(3)∶36～38〕。

3. 中西医结合治疗

陈氏以西沙必利并中药治疗便秘型肠易激综合症126例，方法：西沙比利(普瑞博思)口服，视病情程度，轻者32h左右排便(气)者予5mg，每天3次。重者超过72h才排便（气)者予10mg，每天3次。中医分型：气滞型共55例(约占43%)，予疏肝理气，柴胡疏肝散加减：柴胡、白芍、枳实、香附、木香、青皮、陈皮、延胡索、火麻仁各10克；肠燥型予除湿行滞、通里攻下，药用薏仁、茯苓、莱菔子、首乌、枳实、厚朴、制大黄、蒲公英各10克。结果：服药后6h排便者18例，12h排便者38例，24h排便者44例，30h排便者17例，48h排便者9例，总有效率达95%〔深圳中西医结合杂志 1997,7(1): 44〕。

（二)用药研究

神曲作为一种治疗胃肠疾病的常用中药，可消食和胃，用于治疗饮食积滞、伤食腹泻和腹胀不适等消化不良症状，庒氏研究表明：中药神曲有调节IBS患者肠道菌群的作用，增加肠道有益菌的数量，改善临床症状。〔中国微生态学杂志 2005,17(1):41～43〕。

现代药理研究证实：白芍主要含有芍药甙，有较好的解痉止痛作用，对大鼠胃、肠、子宫平滑肌呈抑制作用，并有一定的镇静、抗惊厥、扩张血管等作用〔中成药 1995,　26(8):437-440〕。现代药理研究也证明乌梅对大肠杆菌等多种致病菌有抑制作用，并具有抗过敏和缓解平滑肌痉挛等作用〔中国中医药科技 1995,2(6):24～25〕。（　　　)

第十六节　　溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis，UC)又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。本病病变早期有粘膜弥散性炎症，其中结肠炎症在反复发作的慢性过程中，由于大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作慢性病程。本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，亦可见于儿童或老年。男女发病率无明显差别。本病在我国较欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率似有增加，重症也常有报道。

   本病属于中医“腹痛”、“泄泻”、“肠风”、“大瘕泻”、“痢疾”等范畴。

一、病因病机

  本病的病因有外感湿邪，饮食所伤，情志失调，禀赋不足等。感受湿邪，或饮食不节，损伤脾胃，湿浊内生，蕴于大肠，阻滞气机，或思虑劳倦过度伤脾，或恼怒伤肝，肝失疏泄，气机不畅，不通则痛，故致腹痛；肝气乘脾，脾失健运，清浊不分，混杂而下，故成泄泻；日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，可成命门火衰之五更泄泻。以上诸原因亦可致湿邪内蕴或脾虚湿困，湿热或寒湿蕴于大肠，气血与之相搏结，肠道传导失司，脉络受损，气血凝滞，化腐成脓而痢下赤白；伤及气分，则为白痢；伤及血分，则为赤痢；气血俱伤，则成赤白痢。

本病病位在肠，与肝、脾、肾有关。脾虚湿盛是主要的病机，其证以脾虚、肾虚为本，以湿、寒、热、气滞、血瘀等为标。发作期以标实为主或虚实相兼；缓解期则以本虚为主。其症以泄泻为主者，久之则致气阴两伤，暴泻无度可成气阴两衰而最终成亡阴亡阳之变；如便脓血甚或痢下鲜血，则可导致阴血亏虚，甚者气随血脱成厥脱危候。

二、辨证论治

（一)辨证要点

   1．辨痢色：下痢色泽往往随着病的性质而变化，痢下白色，或为粘冻，或涕液状者，一般属寒、属气，病较浅，但久痢亦可见之。白而滑脱为虚寒，白而有脓者则属热；痢下赤色，或纯血鲜红者，一般属热、属火、属血，病较深；痢下赤白相兼者，一般属热者多，为气血俱受邪，深浅皆及。赤白相兼如鱼脑(即脓血状)者，多属热；其中又有赤多白少及赤少白多之别，前者属热，后者可属寒。

   2．辨里急后重：凡外邪所致的里急后重，每便后得减。而寒邪为病，其腹痛而拘急。火热之邪为病，其腹窘迫，肛门灼热。积之为病，其腹痛必多胀满坚硬，痛而拒按；凡虚痢的里急后重，或便后不减。证属虚寒者，腹微痛而不实不坚，或喜揉按，或喜暖熨，或虽痛而并无努责。气虚、气脱者，里急而频见污衣。气陷者，后重而便后转甚。阴血虚者，虚坐努责。

（二)治疗原则

   本病无论虚实，肠中总有积滞，而气血失于疏畅，故导滞、调气、和血为治疗本病的基本原则。然而在具体运用时，则又须根据证情的虚实缓急灵活掌握之。实证者，当以去除肠中邪滞为主，须审其邪之寒、热、燥、湿而分别治之；虚实夹杂者，当区别以虚为主，还是以实为主，抑或虚实并重，而治以补为主，或以泻为主，或补泻兼施。

（三)分证论治

1. 湿热痢

【证候】腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

   【治法】清肠化湿，调气和血。

   【方药】芍药汤（《素问病机气宜保命集》)加减。

芍药24克，黄芩12克，黄连9克，当归10克，甘草6克，木香10克，槟榔10克，大黄6克，金银花15克，肉桂3克(焗服)。

加减：若痢下赤多白少，口渴喜冷饮，属热重于湿者，配秦皮10克、黄柏6克清热解毒；若瘀热较重，痢下鲜红者，加丹皮10克、苦参15克凉血行瘀；若痢下白多赤少，舌苔白腻，属湿重于热者，可去当归，加茯苓15克、苍术10克、陈皮10克等健脾燥湿；若兼饮食积滞，嗳腐吞酸，腹部胀满者，加莱菔子10克、山楂15克等消食化滞；若食积化热，痢下不爽，腹痛拒按者，加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通用之法。

   【其他疗法】

（1)中成药

黄芩素铝胶囊：口服，每次2粒，每日3次。

（2)单方验方

 马齿苋150克水煎，每日两次；或鲜马齿苋捣汁半杯，加蜂蜜两勺，隔水炖温，空腹分两次服。

（3)针灸治疗

针天枢、上巨虚、三阴交、曲池、内庭，用泻法。

   （4)饮食疗法

马齿苋粥：马齿苋500克，洗净，捣烂取汁、粳米100克，将马齿苋汁与粳米同煮粥，空腹食用。

2．寒湿痢

   【证候】腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。

   【治法】温中燥湿，调气和血。

   【方药】胃苓汤（《丹溪心法》)加减。

陈皮12克，苍术10克，白术12克，猪苓12克，茯苓15克，桂枝9克，泽泻15克，生甘草6克，生姜10克，当归10克，木香10克，炮姜10克。

加减：痢下白中兼赤者，加桃仁6克、芍药10克调营和血；脾虚纳呆者加鸡内金10克、神曲15克健脾开胃；寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽，加大黄6克、肉桂3克(焗服)温通导滞。暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。

   【其他疗法】

（1)中成药

藿香正气丸：口服，每次6克，每日3次。

（2)单方验方

凤尾草50克，加水250ml，煎至100ml左右，再加白糖或冰糖10克，分3次服用。

（3)针灸治疗

针天枢、上巨虚、三阴交、中脘、气海，用泻法。

   （4)饮食疗法

鲫鱼粥：鲫鱼肉300克，切作脍，粳米100克，盐、花椒、葱适量，先以米和鱼脍煮作粥，候熟，入盐、椒、葱，食之。

3．疫毒痢

   【证候】起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。  

【治法】清热解毒，凉血除积。

【方药】白头翁汤（《伤寒论》)合芍药汤（《素问病机气宜保命集》)加减。

白头翁15克，黄连10克，黄柏10克，秦皮10克，金银花15克，地榆10克，牡丹皮10克，芍药12克，甘草6克，木香10克，槟榔10克。

加减：若见热毒秽浊壅塞肠道，腹中满痛拒按，大便滞涩，臭秽难闻者，加大黄6克、枳实6克、芒硝6克通腑泄浊；神昏谵语，甚则痉厥，舌质红，苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，神昏高热者，用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍；若热极风动，痉厥抽搐者，加钩藤15克、石决明15克以熄风镇痉。若暴痢致脱，症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，应急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱。

【其他疗法】

   （1)中成药

三黄片：口服，每次2片，每日3次。

（2)单方验方

萹蓄60克，生山楂30克，水煎服，服时加入红白糖各30克，每日 2次。

（3)针灸治疗

针天枢、上巨虚、三阴交、大椎、合谷、太冲，用泻法。

   （4)饮食疗法

大蒜粥：紫皮大蒜30克，粳米10www.med126.com0克，将大蒜去皮，放沸水中煮1分钟后捞出，然后取粳米，洗净，放入煮蒜水中煮成稀粥，再将蒜放入粥内，同煮为粥。

4．虚寒痢

   【证候】腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

   【治法】温补脾肾，收涩固脱。

   【方药】桃花汤（《伤寒论》)合真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》)。

人参10克，白术15克，干姜10克，肉桂3克（焗服)，粳米30克，炙甘草6克，诃子10克，罂粟壳10克，肉豆蔻10克，赤石脂10克，当归10克，白芍15克，木香10克。

加减：若积滞未尽，应少佐消导积滞之品，如枳壳10克、山楂15克、神曲15克等。若痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，加黄芪30克、柴胡6克、升麻6克、党参15克以补中益气，升清举陷。

【其他疗法】

   （1)中成药

补脾益肠丸：口服，每次6克，每日3次。

（2)针灸治疗

针天枢、上巨虚、三阴交、气海、关元，用平补平泻法。气海、关元可用温针灸。

（3)单方验方

用猬皮烧灰，黄酒送服，每次6克，每日2～3次。

（4)饮食疗法

狗肝粥：狗肝1具，洗净切细；粳米100克，蒜、葱、姜、盐、酱适量。狗肝与粳米稀稠调煮粥，合蒜吃，姜、葱、盐、酱随意下，空腹食用。

5．阴虚痢

   【证候】痢下赤白，日久不愈，脓血粘稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。

   【治法】养阴和营，清肠化湿。

   【方药】黄连阿胶汤(《伤寒论》)加减。

阿胶10克（烊化)，当归9克，黄连12克，干姜6克，黄芩10克，芍药10克，甘草6克，生地榆10克。

加减：若虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者，加沙参10克、石斛10克以养阴生津；如痢下血多者，加丹皮10克、旱莲草10克以凉血止血；若湿热未清，有口苦、肛门灼热者，加白头翁15克、秦皮10克清解湿热。

【其他疗法】

（1)中成药

复方阿胶颗粒：开水冲服，每次4克，每日3次。

（2)针灸治疗

针天枢、上巨虚、三阴交、太溪，用泻法。

（3)饮食疗法

葡萄姜蜜汁：鲜葡萄汁、生姜汁各50毫升，绿茶5克，蜂蜜适量，以沸水冲浸绿茶1杯，兑入葡萄汁、姜汁、蜂蜜，每日2次，趁热顿服。

6．休息痢

   【证候】下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白粘冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

   【治法】温中清肠，调气化滞。

   【方药】连理汤(《张氏医通》)加减。

人参10克，白术15克，枳实10克，黄连10克，干姜15克，茯苓15克，甘草6克，木香10克，槟榔10克。

加减：若脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者，用温脾汤加减以温中散寒，消积导滞；若久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者，宜加肉桂3克(焗服)、熟附子10克（先煎)、吴茱萸6克、五味子6克、肉豆蔻10克以温肾暖脾，固肠止痢。

   【其他疗法】

   （1)中成药

固本益肠片：口服，每次8片，每日3次。

（2)单方验方

用鸡内金焙过，研为末，每次3克，每日3次，温开水冲服。

（3)针灸治疗

针天枢、上巨虚、三阴交、脾俞、肾俞、关元，用平补平泻法。

   （4)饮食疗法

 乌梅粥：乌梅10～15克，粳米10克，冰糖适量，先将乌梅煎取浓汁去渣，入粳米煮粥，粥熟后加热冰糖少许，稍煮即可，每日2次，温热食。

三、预防与调护

   （一)畅情志，适劳逸

对长期反复发作或持续不稳定的病人，保持心情舒畅平稳，起居有常，避免劳累，预防肠道感染，对防止复发或病情进一步发展有一定作用。

（二)慎饮食

注意饮食调理，对腹痛、腹泻者，宜食少渣、易消化、低脂肪、高蛋白饮食；对可疑不耐受的食物，如鱼、虾、蝎、鳖、牛奶、花生等应尽量避免食用；应忌食辣椒，忌食冰冻、生冷食品，戒除烟酒嗜好。

   四、研究进展

（一)治法研究

   1.专法专方治疗

刘氏用肠安胶囊（黄芪、白术、黄芩、半夏、陈皮、桔梗等)治疗本病，并与补脾益肠丸对照，结果治疗组临床总有效率为93.80%，肠镜、病理有效率分别为81.30%、84.40%，与对照组比较差异有显著性意义（P<0.05或P<0.01)〔中医杂志 2002,43(2):11〕。王氏用结肠灵胶囊（白头翁、黄连、赤石脂、干姜、当归、人参、黄芪、地榆等)治疗本病，并与柳氮磺胺吡啶对照，结果治疗组和对照组在总疗效、肠粘膜变化、肠粘膜病理变化及对溃结患者免疫功能的影响均有明显差异、治疗组明显优于对照组〔中国中医药科技 2000,7(4):206～207〕。

2. 中药灌肠治疗

张氏以肠涤汤保留灌肠治疗104例，对照组52例予以柳氮磺胺吡啶保留灌肠，结果治疗组治愈率74.04%，总有效率98.02%；对照组治愈率38.46%，总有效率80.78%，两组疗效比较差异有显著性意义（P<0.01)〔中药新药与临床药理 2002,13(5):275〕。吴氏用清洁灌肠方（黄柏10克，生大黄10克，生黄芪10克)和保留灌肠方（白芨10克，制乳、没药各10克，秦皮10克，三七粉3克)两步灌肠治疗本病30例，结果治愈10例，好转17例，无效3例，总有效率90%〔河北中医2002,24(9):648〕。

3. 中西医结合治疗

海氏应用口服柳氮磺胺吡啶及甲哨唑，配合中药灌肠的方法治疗UC，取得满意疗效，治疗组复发率明显低于对照组，方法：水杨酸柳氮磺胺吡啶2克，4次/d，口服，甲哨唑片0.4克，3次/d，口服；灌肠Ⅰ号方：马齿苋、白头翁、黄柏各50克，金银花10克，水煎成100ml，加2%普鲁卡因20ml备用；灌肠Ⅱ号方：血见愁、炒地榆、小蓟各30克，白芨15克，水煎成100ml加2%普鲁卡因20ml备用，两灌肠方交替使用，每晚睡前保留灌肠1次〔陕西中医 2001,22(7):39〕。牟氏用辨证治疗并中药灌肠（白头翁50克，地榆、苦参、白芍各30，黄连、枯矾、乌梅各20克，文火水煎取汁200ml，加入食盐10克，药液温度在40℃左右，每天便后和睡前灌肠治疗，每次注入100ml)，并予盐酸黄连素片0.3，每日4次口服，柳氮磺胺吡啶1克，每日4次口服，治疗1个月后，显效35例，有效13例，无效2例，总有效率96%〔实用中医杂志 2006，22(2):93～94〕。

（二)用药研究

研究发现鱼腥草蒸馏液灌肠可改善UC大鼠结肠动力紊乱，降低结肠炎症指数，减少结肠粘膜上皮细胞凋亡，从而有利于肠粘膜上皮细胞恢复，促进溃疡愈合〔世界华人消化杂志 1999，7(9):768〕。王氏通过研究丹参灌肠对三硝基苯磺酸法造模建立大鼠溃疡性结肠炎模型的治疗作用，发现丹参其对结肠组织中SOD和MDA含量的影响显著，肠壁病理改变在治疗4周时基本恢复正常，与模型组比较，治疗组大鼠结肠粘膜组织中SOD活性显著上升，MDA含量显著下降〔中国肛肠病杂志 2000,20(7):3〕。(　　　　)

第十七节　　慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎（ChronicGlomerulonephritis)简称慢性肾炎，是由不同发病机制、多种病理类型所组成的一组原发性肾小球疾病。临床特点为起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，多数病人可有不同程度的肾功能减退、高血压、贫血。尿常规检查可有不同程度的蛋白，尿沉渣检查可有红细胞、管型。临床上所谓慢性肾炎一般指蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压等肾小球肾炎症状迁延不愈超过1年以上或伴有肾功能减退的原发性肾小球疾病。

本病属于中医“血尿”、“水肿”、“虚劳”、“腰痛”等范畴。国家标准《中医临床诊疗术语》载其对应中医病名为“石水”。

一、病因病机

本病以内因为主，“邪之所凑，其气必虚”，禀赋不足，脏腑柔弱；饮食不节，内伤七情，劳倦伤肾，致正气不足，均是疾病发生、发展的内在原因；感受六yin是发病的外因，但只有在正气虚弱的基础上才能引起疾病，故病机的关键在脏腑虚损，病位在肾，与肺脾关系密切。肺气不宣，脾不运化，或肾失温化可致水液潴留而成水肿；脾不摄精或肾失封藏，精微下注，则可见蛋白尿；精血同源，血不内藏，随尿而泄，则为血尿；肝肾阴虚，阳亢于上，则可致头晕、头痛等血压升高之症。由于起病隐袭，病程较长，发现时多已到病程中后期，故本病主要为本虚标实，虚实夹杂。

二、辨证论治

（一) 辨证要点

本病辨证多属本虚标实，虚实夹杂。本虚主要以肺肾气虚、脾肾两虚、肝肾阴虚为主；标实以外感风邪、湿热内盛、血瘀内阻多见。

（二) 治疗原则

由于本病病机关键为脾肾虚损，湿停瘀阻，病位在肾，与肝脾肺关系密切，故治疗当以健脾补肾、化瘀利湿为治疗原则。

(三)  分证论治

1．风邪袭肺

【主证】素有面浮肢肿，骤然加重，小便量少，可伴恶寒发热，鼻塞流涕，头身痠痛，咳嗽气促，或有咽痛，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。

【治法】疏风宣肺利水。

【方药】越婢加术汤(《伤寒论》)加减。

  麻黄10克，杏仁10克，生姜皮10克，甘草梢6克，生石膏25克，茯苓皮30克，桑白皮15克，白术15克，黄芪18克。

加减：本证多见慢性肾炎的急性发作，恶寒重发热轻, 为风寒外袭，可去石膏，加桂枝10克、防风10克；发热重，恶寒轻，咽痛口干者，为风热外袭，加金银花15克、连翘15克；小便量少者，加车前子15克。

【其它疗法】

  （1)中成药

①荆防败毒散：口服，每次9克，每日3次，适用于风寒外袭者。

  ②羚羊感冒片：口服，每次4～6片，每日3次，适用于风热外袭者。

（2)针灸治疗

针三焦俞、肾俞、肺俞、膀胱俞、合谷、偏历、阴陵泉，采用泻法或平补平泻法。

（3)饮食疗法 

①鲜芥菜适量，水煎代茶。

②用鲤鱼佐胡椒、小茴香、葱、姜作汤配合治疗。

 2．湿热壅盛

   【主证】眼睑浮肿，渐及周身, 皮色绷急光亮，身发疮疡，甚者溃烂，或先有疮疡病史，脘腹痞满，烦热口渴，口干苦，大便干结，小便短赤或如浓茶，舌质红，苔白腻，脉弦数、沉数或濡数。

   【治法】清热解毒, 利湿消肿。

   【方药】麻黄连翘赤小豆汤(《伤寒论》)合五味消毒饮(《医宗金鉴》)加减。

麻黄10克，连翘15克，杏仁10克，赤小豆25克，桑白皮15克，金银花15克，苍术10克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵15克，大腹皮25克。

加减：湿盛糜烂者，加黄柏10克、苦参10克、土茯苓25克；风盛瘙痒者，加白鲜皮15克、地肤子15克；咽痛者，加射干10克、蝉衣10克、牛蒡子10克；尿血者，加侧柏叶15克、白茅根15克、丹皮10克。

   【其它疗法】

（1)中成药

①血尿胶囊：口服, 每次3粒，每日3次。

②黄葵胶囊：口服, 每次4粒, 每日2次。

（2)针灸治疗

 针膀胱俞、三焦俞、中极、水道、阴陵泉、阳陵泉、丰隆,用泻法。

（3)饮食疗法

①苡米30克，赤小豆30克，冬瓜60克，煲汤。

②车前子30克，滑石30克，煎取汁再入陈仓米100克煮粥食以配合治疗。

3．肺脾气虚

   【主证】有水肿病史，水肿不明显或晨起稍肿，神疲乏力，面色少华萎黄，少气懒言，自汗恶风，纳食不香，易感冒，舌淡红，苔白腻，脉细弱。

   【治法】健脾补肺 益气固表。

   【方药】玉屏风散(《世医得效方》)加减。

   黄芪30克，白术15克，防风10克，党参30克，陈皮10克，泽泻10克，甘草6克，茯苓15克。

加减：神疲乏力，两膝酸软甚者，加杜仲15克、狗脊15克；形寒肢冷者加干姜10克、制附子10克、仙灵脾15克；蛋白尿不消者，加金樱子18克、蝉衣10克、益母草24克。

【其它疗法】

（1) 中成药

①玉屏风散：口服，每次6克，每日3次。

②参苓白术散：口服，每次6克，每日3次。

（2)注射剂

黄芪注射液：20～40ml加入5％葡萄糖注射液250m1稀释后静脉滴注，每日1次，7～14天为1疗程。

（3)针灸治疗

针肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、足三里、气海、关元,用补法或艾灸。

（4)饮食疗法 

黄芪、山药、薏苡仁、赤小豆各30克，瘦猪肉250克，煲汤食用。

4．脾虚湿困

【主证】面浮肢肿不甚，或午后双足微肿，肢体困重，神疲乏力，脘腹满闷，纳少便溏，或呕吐痰涎，起病缓慢，病程较长，面白唇淡，舌淡胖有齿印，苔白腻，脉细缓或濡。

【治法】健脾益气，袪湿利水。

【方药】参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减。

  党参15克，黄芪30克，茯苓皮25克，山药25克，陈皮10克，桔梗10克，白术10克，苍术10克，白扁豆15克，薏苡仁30克，木香6克(后下)。

加减：纳少气短，肛门坠胀者，加柴胡10克、升麻6克；腹满甚者，加厚朴10克、枳壳10克；水肿较重者，加泽泻15克、车前子15克。

【其它疗法】

（1)中成药

①参苓白术散：口服，每次6克，每日3次。

②补中益气丸：口服，每次6克，每日3次。

（2)注射剂

黄芪注射液：20～40ml加入5％葡萄糖注射液250m1稀释后静脉滴注，每日1次，7～14天为1疗程。

（3)针灸治疗

针脾俞、肾俞、三焦俞、膀胱俞、阴陵泉、三阴交、足三里，用平补平泻法或用艾灸法。

（4)饮食疗法

①冬虫草10克，老水鸭1只，文火煲汤，调味食用。

②鲤鱼500克，大蒜1根,胡椒、缩砂仁、荜茇各3克，将葱、精盐、花椒、蒜等放入鱼肚煮熟作羹，五味调和食用。

5．脾肾两虚

   【主证】全身浮肿，或有胸腹水，神疲乏力，面白，纳少腹胀，腰膝酸软或足跟痛，便溏尿清，或畏寒肢冷，或遗精、阳痿、早泄，或月经不调，舌淡胖有齿印，或如水滑，舌苔薄白腻，脉沉迟无力或沉细。

   【治法】健脾温肾,利水渗湿。

   【方药】实脾饮(《济生方》)合金匮肾气丸（《金匮要略》)加减。

党参15克，黄芪30克，制附子10克，陈皮10克，白术10克，茯苓15克，干姜10克，肉桂3克（焗服)，熟地12克，山茱萸9克，泽泻12克，山药12克，甘草6克。

加减：纳呆、腹胀明显者，加厚朴10克、枳壳10克；水肿明显者，加车前子15克、猪苓20克；伴胸水而咳逆上气不能平卧者，加葶苈子15克、大枣6克；面色黧黑，腰痛如针刺，舌暗有瘀点瘀斑者，加丹参15克、益母草30克、桃仁10克、红花10克。

   【其它疗法】

（1)中成药

①附子理中丸：口服，每次6丸，每日3次。

②肾炎温阳片：口服，每次4～5片，每日3次。

（2)注射剂

黄芪注射液：20～40ml加入5％葡萄糖注射液250m1稀释后静脉滴注，每日1次，7～14天为1疗程。

（3)针灸治疗

针肾俞、脾俞、足三里、阴陵泉、水分、气海、三焦俞、三阴交，用补法或艾灸。

（4)饮食疗法

黄芪30克，薏苡仁30克，赤小豆30克，粳米100克，煮粥食用。

6．肝肾阴虚, 湿热留恋

   【主证】肢体轻度浮肿，头晕目眩，两目干涩，视物昏花，心悸失眠，五心烦热或午后低热，腰膝酸软，口干咽燥，大便不畅，小便短赤，舌红苔黄，脉细数或弦细。

   【治法】滋补肝肾，清热利湿。

   【方药】杞菊地黄汤（《医级》)加减。

枸杞子15克，菊花10克，知母10克，黄柏10克，熟地黄24克，淮山12克，丹皮10克，猪苓12克，山萸肉12克，当归6克，黄芩15克，茯苓10克，泽泻10克，白茅根30克。

加减：低热盗汗者，加青蒿10克、银柴胡15克；咽痛者，加玄参15克；心烦失眠者，加山栀子10克、竹叶10克。

   【其它疗法】

（1)中成药 

①杞菊地黄丸：口服, 每次6克，每日3次。

   ②知柏地黄丸：口服, 每次6克，每日3次。

（2)注射剂

脉络宁注射液：10～20ml加入5%葡萄糖注射液250ml稀释后静脉滴注，每日1次，7～14天为1疗程。

   （3)针灸治疗

针肾俞、复溜、三阴交、太溪、志室、曲骨、命门、水分，用补法。

   （4)饮食疗法

枸杞子、生地、薏苡仁、赤小豆各30克，粳米100克，煮粥食用。

   7．瘀血内阻

 【主证】病久不愈，水肿迁延不退，血尿或尿蛋白久治不愈，面色暗黑，身有瘀斑，大便色黑，舌质暗红有瘀点瘀斑，苔白，脉细涩、或涩、或结代。

 【治法】理气化瘀。

 【方药】桃红四物汤（《医宗金鉴》)加减。

   黄芪30克，熟地24克，山药12克，丹皮10克，泽泻12克，桃仁10克，红花10克，当归6克，赤芍10克，川芎10克。

加减：咽干咽痛者，加玄参15克、沙参15克；腰痛甚者，加川牛膝15克、川断15克、桑寄生30克。

【其它疗法】

（1)中成药

①大黄廑虫丸：口服，每次6克，每日3次。

②肾康宁片：口服，每次5片，每日3次。

（2)注射剂 

复方丹参注射液：20ml加入5%葡萄糖注射液250ml稀释后静脉滴注，每日1次，7～14天为1疗程。

   （3)针灸治疗

针肾俞、关元、阳陵泉、肩井、膈俞、血海、三焦俞等穴，用平补平泻法。

（4)饮食疗法

赤小豆50克，桃仁15克，粳米100克,煮粥食用，配合治疗。

三、预防与调护

(一) 预防

1.积极防治急性肾炎，避免受冷、受湿、过度疲劳，以免诱发慢性肾炎发生。

2.预防感染，以减少使肾炎恶化的诱因。

3.除非病情严重，一般可以适当活动，以免体力减弱，抵抗力减退。

4.避免使用对肾脏有损害的药物。

5.恢复期要防止外感，预防反复。

(二) 调护

慢性肾炎有浮肿及高血压者应忌盐，其它可用低盐饮食；慢性肾炎伴肾功能不全者，蛋白摄入量不宜过高。同时饮食应忌辛热肥甘厚味之品。另外，慢性肾炎病程较长，经久不愈，易使患者丧失治疗信心，应当克服悲观情绪，树立与疾病做长期斗争的信心，积极配合治疗。

四、 研究进展

(一)  治法研究

    1．辨证分型治疗

陈氏对慢性肾炎采取辨证治疗，脾阳虚弱，水湿逗留者用黄芪建中汤加减；脾肾阳虚，水湿泛滥者以实脾饮加减；脾肾两虚，气血不足者以大补元煎加减；肝肾阴虚，肝阳上亢者用地黄饮子加减。共治疗136例，显效69例，有效45例，总有效率83.82%〔安徽中医学院学报 1998,17(2):22～23〕。刘氏对50例慢性肾炎患者按中医辨证，脾肾两虚型，脾虚湿浊，肝肾阴虚型，分别给予四君子汤加减，五苓散合人参归脾汤，一贯煎加减。结果：完全缓解19例，基本缓解15例，好转10例，无效6例，总有效率为88％〔新中医 1997,29(3):22～23〕。

2．专法专方治疗

杨氏用健脾补肾法治疗84例脾肾两虚型慢性肾炎，药用：党参25克，茯苓、白术各20克，山药、山茱萸、熟地各25克，菟丝子、桑寄生各20克，山楂15克，甘草10克。湿阻者加苡仁、厚朴、茯苓皮、大腹皮各20克；血瘀者加用丹皮、赤芍各15克、丹参20克；阴虚阳亢者熟地改为生地20克，加用黄柏10克、龙骨、牡蛎各30克；肺虚者加用黄芪30克、麦冬20克、五味子10克。结果显效37例，有效42例，无效5例，总有效率达94％〔辽宁中医杂志 2004,31(5):389〕。朱氏采用猪苓汤加减治疗慢性肾炎57例，组方:猪苓12克，茯苓12克，阿胶10克（烊化兑服)，泽泻10克，滑石15克，生地15克，山茱萸10克，茅根10克，僵蚕10克，丹皮10克，甘草3克。气虚者加黄芪、党参；脾阳虚者加白术、干姜；肝阳上亢者加钩藤、石决明、天麻；瘀血者加丹参、川芎、赤芍。结果：治疗组显效34例，有效19例，无效4例，总有效率为93％；西药对照疗组显效25例，有效21例，无效11例，总有效率80.3％，两组比较P<0.05。〔湖南中医杂志 2003，19(2):45〕。

3．中药注射剂治疗

方氏等在常规治疗慢性肾炎的基础上加用川芎嗪注射液治疗，结果：加用川芎嗪注射液组疗效明显优于非加用川芎嗪注射液治疗组（P<0.01)〔中国社区医师 2005,21(2):29～30〕。杨氏在口服益气活血利湿汤基础上加用黄芪注射液治疗慢性肾炎30例，结果加用黄芪注射液组完全缓解12例，基本缓解9例，好转6例，总有效率为90.0％；对照组完全缓解8例，基本缓解8例，好转2例，总有效率为60.0％，治疗组疗效明显优于对照组（P<0.05)〔中国中医药信息杂志 2004,11(3):253～254〕。

4．中西医结合治疗

滕氏在中医辨证治疗基础上加用激素和环磷酰胺治疗慢性肾炎120例，结果显效78例，有效36例，无效6例，总有效率95％〔辽宁中医杂志 2002,29(6):346〕。钟氏对35例慢性肾炎患者，在西药常规治疗同时加用桃红四物汤加味治疗，结果：活血化瘀中药可提高慢性肾炎的总缓解率〔安徽中医学院学报 1995,14(2):59〕。

（二)用药研究

李氏研究表明：雷公藤不仅可单独用于肾炎的治疗，较小剂量雷公藤与小剂量CsA合用，既可提高对机体免疫系统的抑制，又可减轻单独较大剂量用药的毒副作用。雷公藤多甙非特异地清除氧自由基，保护和维持肾小球基底膜电荷屏障的完整性，阻断体外多种刺激因子介导的肾小球白蛋白通透性的增加〔肾脏病与透析肾移植杂志 2003,12(3):251～252〕。陈氏研究表明：黄芪可促进NO合成增加，减少尿蛋白〔重庆医科大学学报 2004,29(1):77～79〕。罗氏研究认为黄芪能有效调节、改善慢性肾炎患者的免疫功能〔临床内科杂志2002,19：92～93〕。（罗仁　朱玲玲)

第十八节　　慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭（ChronicRenal Failure, CRF)简称为慢性肾衰，是指由于各种慢性肾脏疾病，或全身性疾病引起肾脏进行性损害，临床以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾脏内分泌功能失调等为特征的一系列症候群。由于本病常呈现一个慢性、进行性的肾功能损害，直至最后发展为终末肾阶段（尿毒症期)，治疗十分困难，一般预后较差。

临床上根据肾功能损害的不同程度，可以分成以下四个阶段：肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾功能衰竭期、尿毒症期。

本病在中医文献中，根据其少尿、无尿、水肿、恶心、呕吐等临床表现，病情演变经过和预后，常将其归属于“癃闭”、“关格”、“肾风”、“溺毒”、“肾劳”等范畴。

一、病因病机

慢性肾功能衰竭由于是多种肾脏疾患转化而来，因其原发病的不同，病因病机也有差异，但肾元虚衰，湿浊内蕴是其根本病机。感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾常常是其诱发及加重因素。

久患肾脏疾患，肾元亏虚，脾运失健，气化功能不足，开阖升降失司，则当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，形成本虚标实之证。水液内停，泛溢肌肤而为肿，行于胸腹之间，而成胸水、腹水。肾失固摄，精微下泄，而成蛋白尿、血尿；湿蕴成浊，痰瘀阻滞，升降失司，浊阴不降，则见少尿、恶心、呕吐。

感受外邪，特别是风寒、风热之邪是该病的主要诱发及加重因素。感受外邪，肺卫失和，肺失通调，水道不利，水湿、湿浊蕴结，更易伤败脾肾之气，使正愈虚，邪愈实；饮食不洁或不节，脾胃受损，运化失健，聚湿成浊，水湿壅盛，或湿蕴化热而成湿热；脾肾虚衰，则不能化气行水，升清降浊，水液内停，湿浊中阻，而成肾劳、关格之证。肾精亏虚，肝木失养，阳亢风动，遂致肝风内扰。

总之，本病病位主要在肾，涉及肺、脾(胃)、心、肝等脏腑，其基本病机是本虚标实，本虚以肾元亏虚为主；标实为水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。

二、辨证论治

（一)辨证要点

1．辨虚实：面色黯淡无华，神疲乏力，头晕目眩，少气懒言，心悸气短，腰膝酸软，为脾肾心肝虚损，气血不足，属虚；恶心呕吐，泛呕痰涎，胸闷腹胀者，为湿浊内阻，属实。

2．辨呕吐：恶心呕吐兼见口淡不渴，大便溏薄，舌淡胖苔白腻者，为寒湿困脾；若兼有口干欲饮，大便干结，舌红苔腻者，为湿热内蕴。

（二)治疗原则

本病以健脾补肾、扶正泄浊为治疗大法。外感六yin，或邪热内蕴常使病情加重，故疏风宣肺、清热利湿亦常辨证合用。疾病迁延，肝郁气滞，可按“久病入络”配合化瘀通络等法。若病情好转，湿浊渐清，当健脾益气，补肾养血、不可一味攻邪，须知“衰其大半而已”。若病情恶化，则以和胃降逆，通腑泄浊为主，亦应照顾正气。疾病后期，常出现神志不清、抽搐惊厥等邪恶犯心包，肝肾阴亏，虚风内动之象，当涤痰开窍，熄风镇痉。

（三)分证论治

1．气阴两虚

【证候】面色少华，倦怠乏力，腰酸膝软，皮肤干燥，口干不喜饮，五心烦热，或手足不温，大便不调，尿少色黄，舌淡有齿痕，脉沉细。

【治法】益气养阴，健脾补肾。

 【方药】参芪地黄汤（《成方》)加减。

  太子参15克，生黄芪15克，生地黄24克，山萸肉12克，山药12克，枸杞子15克，制首乌12克，茯苓9克，泽泻9克。

　加减：如出现面色萎黄，唇甲色淡，头晕心悸，纳呆乏力，舌淡，脉沉无力等气血亏虚者，治疗以归脾汤或归脾丸。

【其他疗法】

（1)中成药

金匮肾气丸合洋参丸：金匮肾气丸，口服，每次6克，每日2次；洋参丸，口服，每次2粒，每日2次。

（2)注射剂

参麦注射液：30～60ml加入5%葡萄糖注射液100～250ml中静脉滴注，每日1次，10～15天为l疗程。

（3)中药灌肠

用生大黄（后下)15～30克，煅牡蛎50克，蒲公英50克，生甘草6克。浓煎成150～200m1保留灌肠，每晚1次，连续10～15天为1个疗程。

（4)针灸疗法

针肾俞、脾俞、复溜、太溪、志室、曲骨、阳陵泉、膈俞、血海，用补法。

 （5)饮食疗法

黄芪30克，麦冬15克，赤小豆50克，粳米100克，煮粥食用。

2．脾肾阳虚

【证候】面色少华或晦滞，形寒肢冷，两足虚浮，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。脘腹胀满，大便溏薄，夜尿清长，口淡不渴，舌淡苔润，脉沉微迟。

   【治法】温补脾肾，祛湿化浊。

   【方药】实脾饮（《济生方》)加减。

制附子10克（先煎)，干姜10克，苍术10克，陈皮10克，白术15克，党参15克，熟地15克，茯苓15克，木香6克，砂仁6克（后下)，薏苡仁30克，黄芪30克。

加减：脾阳虚弱，水湿不化，时泛痰涎者，加理中化痰丸以温中化痰；脾胃虚寒，胃脘冷痛，得热则苏者用小建中汤或理中丸以温胃散寒止痛；脾肾阳虚，水湿内停，溢于肌肤，见两足虚浮，小便不利者，加真武汤、五苓散心温补脾肾，化气行水。

【其他疗法】

（1)中成药

①金匮肾气丸：口服，每次6克，每日3次。

②附子理中丸：口服，每次6克，每日3次。

（2)针灸疗法

针脾俞、肾俞、关元、气海、命门、足三里、三阴交、膀胱俞、中极、阴陵泉，用平补平泻。

（3)中药灌肠

生大黄（后下)15～30克，制附子10克，肉桂3克，煅牡蛎50克，蒲公英50克，生甘草6克。浓煎成150～200m1保留灌肠，每晚1次，连续10～15天为1个疗程。

（4)饮食疗法 

山药20、黄芪、薏苡仁、赤小豆各30克，草果10克，肉桂3克，粳米100克，煮粥，食用。

3．肝肾阴虚 

【证候】头晕头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。

【治法】滋肾平肝。

【方药】杞菊地黄汤（《医级》)加减。

熟地24克，山萸肉12克，山药12克，茯苓9克，泽泻9克，丹皮9克，　枸杞子15克，菊花6克，潼蒺藜15克，怀牛膝15克。

加减：兼头晕头痛明显，心烦易怒，口苦口干，脉弦数等肝阳上亢之证者，用天麻钩藤饮加减；症见头晕头痛，四肢麻木甚则抽搐、痉厥，舌红苔薄黄，脉弦细等肝风内动表现者，宜育阴熄风，方用羚羊钩藤汤或大定风珠加减。

【其他疗法】

（1)中成药

①杞菊地黄丸：口服，每次6粒，每日3次。

②六味地黄丸：口服，每次6粒，每日3次。

（2)注射剂

参麦注射液或生脉注射液：30～60ml加入5%葡萄糖注射液100～250ml中静脉滴注，每日1次，10～15天为l疗程。

（2)中药灌肠

生大黄（后下)15～30克，煅牡蛎50克，蒲公英50克，生甘草6克。浓煎成150～200m1保留灌肠，每晚1次，连续10～15天为1个疗程。

（3)针灸疗法

然肾俞、肝俞、复溜、志室、阳陵泉、三阴交、太冲，用平补平泻法。

（4)饮食疗法 

麦冬20克，黄芪、生地、薏苡仁各30克，粳米100克，煮粥食用。

4．湿浊困脾 

【证候】胸脘痞闷，纳呆腹胀，口淡乏味，头眩心悸，小便短少，恶心干呕，或呕吐频繁，吐清水痰涎，甚则水入即吐，苔白腻，脉滑或弦。

【治法】和胃降逆，温中化饮。

【方药】小半夏汤（《金匮要略》)加减。

生姜10克，干姜10克，法半夏l0克，竹茹25克，砂仁6克（后下)，桂枝15克，苍术15克，厚朴10克。

加减：呕吐甚者，加代赭石30克、丁香10克；胸闷者加瓜蒌皮15克、枳壳15克。

【其他疗法】

（1)中成药

尿毒清冲剂：口服，每次6～12克，每日3次。

（2)中药灌肠

生大黄（后下)30克，制附子10克，煅牡蛎50克，煅龙骨30克，荆芥穗15克，厚朴10克，蒲公英50克，生甘草6克。浓煎成150～200m1保留灌肠，每晚1次，连续10～15天为1个疗程。

（3)针灸疗法

针脾俞、胃俞、中脘、三焦俞、丰隆、足三里，用泻法或平补平泻法。

（4)饮食疗法　

①法半夏10克，煎取汁，再入陈皮10克，草果10克，粳米30克，煲汤配合治疗。

②用苏叶15克，砂仁6克，黄连3克煎汤代茶。

5．气滞血瘀

【证候】病程绵长，迁延不愈，神疲乏力，胁肋胀满，女子月经延期或经闭，经色暗，有血块，面色晦暗，唇色暗紫，腰酸腰痛，尿道涩痛，舌紫暗，有瘀斑，脉沉涩。

【治法】理气活血化瘀。

【方药】血府逐瘀汤（《医林改错》)加减。

桃仁10克，红花10克，当归10克，川芎10克，黄芩10克，枳实10克，黄芪30克，白茅根30克，丹参15克，柴胡10克，赤芍15克，牛膝15克。

加减：神疲乏力，纳呆腹胀，两胁胀满者，为气虚气滞夹瘀，加厚朴、白术、陈皮各10克，以疏肝健脾，消胀除满；五心烦热，头痛头晕，舌红脉细数者，为阴虚夹瘀，加生地黄25克、丹皮10克、枸杞子18克及二至丸以滋阴清热；畏寒肢冷，腰膝不温者，为阳虚夹瘀，加制附子、仙茅、仙灵脾各10克；瘀血留存多在疾病后期，常与气虚、阴虚、阳虚等同时出现，宜合方应用；若见病程已久，无明显血瘀征象，临床治疗效果欠佳，可适当加入化瘀药物，往往能收到较好的效果。

【其他疗法】

（1)中成药

①复方丹参片：口服，每次4片（滴丸每次10粒)，每日3次。

②血府逐瘀丸：口服，每次6粒，每日3次。

③保肾康：口服，每次3～4片，每日3次。

（2)注射剂

①复方丹参注射液：20～30ml加入5%～10％葡萄糖液250ml中静脉滴注，每日1次，14天为1疗程。一般用2疗程，每疗程之间可间隔5～7天。

②川芎嗪注射液：40～80mg加入5％葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500ml中静脉滴注，每日1次，7～14天为l疗程。

（3)中药灌肠

生大黄（后下)15～30克，制附子10克，煅牡蛎50克，煅龙骨30克，丹参20克，蒲公英50克，海藻30克。浓煎成150～200m1保留灌肠，每晚1次，连续10～15天为1个疗程。

（4)针灸疗法

针脾俞、肾俞、三阴交、肩井、血海、膈俞，用泻法或平补平泻法。

（5)饮食疗法

赤小豆30克，粳米100克，煮粥食用。

6．水凌心肺型

【证候】尿少尿闭，胸胁胀满，喘促痰鸣，咳嗽，心悸，烦躁不安，浮肿，腰以下为甚，或有畏寒肢冷，纳呆腹胀，腰膝酸软，大便溏薄，舌淡暗，苔滑腻，脉弦滑。

【治法】通阳化气，泻水逐饮。

【方药】苓桂术甘汤（《伤寒论》)合葶苈大枣泻肺汤（《伤寒论》)加减。

茯苓15克，桂枝10克，白术15克，党参18克，黄芪30克，葶苈子15克，丹参30克，细辛10克，泽泻10克，五味子10克。

加减：神疲乏力，纳呆腹胀，肢寒畏冷，两膝酸软甚者，为脾肾阳虚，气不化水，上凌心肺，可用济生肾气丸加减，以温补脾肾，化气行水；浮肿甚，腹大者，加牵牛子6克，或用己椒苈黄丸以泻水逐饮。

【其他疗法】

（1)中成药

①舟车丸：口服，每次6 粒，每日3次。

②生脉饮：口服，每次1～2支，每日3次。适用于水凌心肺，心悸气短者。

（2)针灸疗法

针人中、十宣、气海、神门、三阴交、肾俞、心俞、内关，用补法。

（3)饮食疗法

山药、车前子（包)、薏苡仁、赤小豆各30克，白术15克，粳米100克，煮粥食用。

三、预防与调护

（一)预防

1．一级预防：主要是及早发现肾脏病或可能累及肾脏的原发疾病，积极控制，防止发生慢性肾衰。

2．二级预防：对已出现慢性肾衰者，要积极控制诱发加重的可逆因素，治疗原发病，纠正高血压及水、电解质、酸碱平衡失调，以延缓肾衰进展。

3．三级预防：主要针对尿毒症晚期患者，需防治高钾血症、心衰等严重尿毒症并发症。

（二)护理

1．精神、心理护理：即中医所说的调养情志，由于肾脏疾病病程绵长，且易于反复，患者思想包袱较重，因此要学会调养情志，树立战胜疾病的信心，使病体早日康复。

2．饮食起居有规律：保证充足睡眠；摄入高热量（以糖为主)、优质低蛋白饮食，限制进液量，保持水平衡；养成每天定时排便的习惯，有利于排出代谢废物、毒素。

3．注意口腔护理：早晚及餐后应漱口，保持口腔清洁，去除口臭，减少恶心，防止细菌和霉菌生长。

4．加强皮肤护理：勤用温水擦洗，保持皮肤清洁，忌用肥皂和洒精。勤换衣裤、被单。对有严重水肿的病人，更需注意保持皮肤，经常更换卧姿，按摩受压部位，预防褥疮。

5．仔细记录每天液体的出入量，每日定时测量血压，以了解有无水钠潴留等情况。

四、研究进展

（一)治法研究

1．辨证分型治疗 

王氏辨证治疗慢性肾衰氮质血症期患者148例，分为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、脾肾气阴两虚证、肝肾阴虚证，近期有效率达83.1％，高于对照组（有效率50％)（P＜0.05)〔江苏中医 1997,18(12):42～44〕。张氏辨证治疗慢性肾衰氮质血症期患者160例，脾肾阳虚型用金匮肾气丸加减；肝肾阴虚型用六味地黄丸合二至丸；气血两亏型用八珍汤加减；浊毒犯胃型用黄连温胆汤，配合中药灌肠，结果：显效65例，有效57例，无效38例，总有效率76.25％〔河南中医药学刊 1997,12(3):26～27〕。

2．专法专方治疗

王氏用保肾片（制何首乌、菟丝子、泽泻、牛膝等)治疗慢性肾功能衰竭52例，结果：显效率26.9％，有效率51.9％，稳定率5.7％，优于对照组（P＜0.01＝〔中医杂志1990，(10):99〕。王氏用肾衰胶囊（陈皮、大黄、丹参、人参等，每粒含生药3.12克，)治疗74例慢性肾衰，结果：近期显效27例，有效41例，无效6例，总有效率91.8％，明显高于对照组（P＜0.05)﹝中医杂志 1996,37(12):732～734〕。

3．中药注射液治疗

单氏用黄芪注射液治疗慢性肾衰482例，结果：黄芪组的BUN,Scr下降幅度和Ccr上升幅度均明显优于未用黄芪对照组(Ｐ<0.05) ﹝临床军医杂志 2004,32(4):22～23﹞。

4．中西医结合综合治疗 

刘氏用中西医结合的四联疗法治疗慢性肾衰53例，总有效率达86.7％。方法：①全部患者进低蛋白饮食；②每日静滴EAA0.25L（或口服肾安干糖浆14.5克，每日4次)；③每日口服生大黄粉1～2克，元明粉1～2克；④双肾区超短波理疗，每日30分钟；在四联疗法的基础上，加用川芎嗪静滴（160mg加入5％～10％葡萄糖液中)每日1次；4周为1疗程。结果该法对CRF者的肾血流量和Ccr都有显著良性效应﹝中国中西医结合杂志 1997, 14(5):373～375﹞。

（二)用药研究

1．大黄：俞氏研究表明大黄能改善患者的氮质代谢和营养状态，延缓慢性肾衰的发展﹝肾脏病与透析肾移植杂志1995,4(1):32～35﹞；杨氏发现大黄能降低尿素氮、血肌酐的水平，改善脂质代谢，抑制系膜细胞和肾小管上皮细胞的生长，并发现通过下调c-myc的表达以抑制系膜细胞的增殖，且对肾小管上皮细胞肥大的影响超过对增殖的影响，最终减轻肾小球硬化，延缓慢性肾衰的进程﹝中华肾脏病杂志 1993,9(2):65～68﹞。李氏等研究表明大黄可使电灼双肾所致的肾衰模型尿蛋白明显下降，血清白蛋白和总蛋白升高。﹝南京中医药大学学报 1995,11(3):29～30﹞。

2．丹参：卢氏研究发现，丹参可降低早期慢性肾衰患者的血肌酐、尿素氮，并能增加尿量﹝湖北中医杂志1990,(4):14～15﹞。张氏研究表明丹参能抑制人肾成纤维细胞增殖并促进其凋亡，长期使用大量丹参治疗可改善间质纤维化病变，防止或减少瘢痕形成，延缓尿毒症的发生﹝中国中西医结合杂志 1997,17(8):473～475﹞。

3．川芎：余氏发现川芎嗪可抑制纤维母细胞、平滑肌细胞增生，上皮细胞生长，并减少细胞外基质的大量产生﹝中国中西医结合杂志 1995,15(3):134～136﹞。李氏发现川芎可有效地预防环孢素A所导致的肾中毒，改善移植肾的血液循环，促进肾功能恢复﹝中华泌尿外科杂志 1997,18(4):201～204﹞。

4．黄芪：李研究发现黄芪能降低慢性肾衰大量蛋白尿大鼠的血TNF-α及蛋白尿，具有延缓慢性肾功能衰竭进展的作用﹝辽宁中医杂志2005,32(12):1331～1332﹞。李氏研究结果提示：黄芪当归合剂能促进白蛋白基因转录活性﹝中华肾脏病杂志1997,13(1):25～28﹞。陈氏研究发现黄芪当归合剂及黄芪可以增加肾病综合征大鼠肌肉蛋白的储备，从整体上改善肾病鼠蛋白质代谢紊乱状态﹝中华肾脏病杂志1997,13(3):153～155﹞。施氏研究结果表明黄芪对大鼠阿霉素肾病具有保护作用﹝南通医学院学报1996,16(4):503～505﹞。（罗仁  朱玲玲)

第十九节　　肾病综合征

肾病综合征（nephroticsyndrome，NS)简称“肾综”，是以大量蛋白尿（每天>3.5克)、低蛋白血症（白蛋白＜30克/L)、高脂血症（血清胆固醇>6.5mmol/L)及程度不同的水肿为特征的症候群。肾病综合征有原发性和继发性之分，可由多种不同病理类型的肾小球疾病引起，其共同的病理生理改变是肾小球毛细血管壁对血浆蛋白的通透性明显增高。

本病属于中医“水肿”范畴，水肿消退后可参照虚劳、腰痛等论治。在国家标准《中医临床诊疗术语》中，将本病归入“肾水”范畴。

一、病因病机

本病以水肿为主要临床表现，其病因为风邪、水湿、湿热、血瘀以及劳倦内伤或纵欲等，主要与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能的失调有关。由于外邪侵袭，肺之治节失司，可出现面部水肿，或加重原来的水肿；脾虚不能运化则水湿贮留而成水肿；肾虚不能气化，亦可水湿储留而肿。三焦为水湿运行之通道，三焦气化的正常与否，直接与肺、脾、肾三脏的功能有关。另外，肝主疏泄，肝气失于条达，亦可致使三焦气机壅塞，决渎无权，而致水湿内停。在水肿的发生过程中，临床上还要注意水、气、血三者的关系，气行则水行，气滞则水停。病变过程中，主要是肺、脾、肾三脏阴阳气血不足，尤其阳气不足为病变之本；以水湿、湿热、瘀血阻滞为病变之标，表现为虚实夹杂之证。病程中易感外邪，也常因外感而加重病情。如病情迁延，正气愈虚，邪气愈盛，日久则可发生癃闭、肾衰竭等病。

二、辨证论治

（一)辨证要点

首先辨阳水、阴水。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪所致水气潴留；以起病急，头面眼睑先肿，腰以上肿甚为特点，多伴尿少而赤，舌红脉数。阴水多属本虚标实，本虚多为脾肾亏虚，标实有水湿、瘀阻等；以起病缓，肿从下肢始，腰以下肿甚为特点，多伴尿少排尿无力，舌淡脉虚。

其次应辨别外感和内伤。凡起病急，病程短，伴有风寒或风热之表证或湿热内蕴证候者，辨证属实或以实证为主；若有神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉虚者，辨证为肾虚，或以肾虚为主。外感多实，内伤多虚，但外感日久不愈，也可由实转虚；内伤正气不足，表卫虚弱，又易招致外感。

（二)治疗原则

发汗、利尿、泻下逐水为水肿治疗的三个基本原则，即《内经》提出的“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈莝”。阳水表现为表、热、实证，可发汗、利小便或攻逐，以袪邪为主；阴水表现为里、虚、寒证，治以健脾温肾等扶正为主；上半身肿甚，以发汗为主，下半身肿甚，以利小便为主；如有瘀血证候者，可结合应用活血化瘀法。

（三)分证论治

1．风水相搏

【证候】首先眼睑浮肿，继则四肢浮肿、全身浮肿，皮肤光泽，按之凹陷易复，伴有外感风热证或风寒证，舌红或舌苔薄白，脉浮或数。

【治法】疏风透表，宣肺行水。

【方药】越婢加术汤（《金匮要略》)加减。

麻黄9克，生石膏30克（先煎)，白术12克，大枣5枚，浮萍10克，泽泻15克，石韦15克，生姜皮10克。

加减：偏于风热者，加板蓝根15克、连翘15克、黄芩15克以清热解毒；若风寒偏盛，去石膏，加苏叶10克、防风10克以助麻黄疏风散寒解表；若见喘咳，加杏仁10克、前胡10克，甚则加桑白皮15克、葶苈子10克以泻肺平喘行水。若水肿重者，加白茅根30克、车前子15克加强利水消肿。

【其他疗法】

（1)中成药

①防风通圣散：口服，每次6克，每日3次。

②雷公藤总甙片：口服，每次2片，每日3次。

(2) 针灸疗法

针偏历、肺俞、曲池、合谷，用泻法。风热者加大椎等穴；风寒者加列缺、太渊、尺泽等穴，用泻法。

(3) 饮食疗法 

①服药期间可选用薄荷、荷叶各10克煎水代茶饮。

②荷叶10克、车前子、滑石各30克，煎取汁再入粳米100克，煮粥食用。

2．湿热壅盛

【证候】遍身浮肿，皮肤绷急光亮，腹大胀满，胸闷烦热，口苦口干，大便干结或便溏灼肛，小便黄，舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

【治法】清热利湿，利水消肿。

【方药】疏凿饮子（《济生方》)加减。

羌活10克，大腹皮25克，茯苓皮30克，生姜皮、栀子、生大黄（后下)、椒目、商陆各10克，泽泻、槟榔各15克，赤小豆25克。

加减：尿血盛者，加白茅根、大蓟、小蓟各30克；皮肤疮毒者，加金银花25克、连翘10克、蒲公英30克；乏力纳呆者，加白术、黄芪各15克，苍术10克。

【其他疗法】

（1)中成药

①舟车丸：口服，每次1丸，每日2次。

②火把花根片：口服，每次4片，每日3次。

(2) 针灸疗法

针偏历、膀胱俞、三焦俞、阴陵泉、中极、水道、金门，用泻法。

（3)饮食疗法

①服药期间可选用金银花15克、荷叶12克煎水代茶饮。

②或用车前子、滑石、菊花各30克，煎取汁再入粳米100克，煮粥食用。

3．瘀水内阻

【证候】遍身浮肿，少尿或无尿，或尿中有血，伴鼻出血、咯血、便血、皮肤瘀斑；或身重腰痛，小腹拘急，乏力倦怠，纳呆泛恶，或有躁扰发狂；舌体胖有瘀斑，苔腻，脉涩或沉细。

【治法】活血化瘀，利水散结。

【方药】桃红四物汤（《医宗金鉴》)合五苓散（《伤寒论》)加减。

桃仁、红花、当归、川芎、桂枝各10克，赤芍、生地、茯苓、白术、泽泻各15克，黄芪30克，大腹皮30克，炙甘草6克。

加减：晚间热甚者，加丹皮15克、白茅根30克。

【其他疗法】

（1)中成药：

①四物丸：口服，每次1丸，每日2次。

②血府逐瘀丸合五苓丸：口服，每次各1丸，每日3次。

③三七粉，口服，每次1.5～3克，每日2次。

④复方丹参片（滴丸)：口服，每次3片

（滴丸每次10粒)，每日3次。

（2)注射剂

①复方丹参注射液：20～30ml加入5%～10％葡萄糖液500m1中静脉滴注，每日1次，14天为1疗程。一般用2疗程，每疗程之间可间隔5～7天。

②川芎嗪注射液：120～160mg加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，7～14天为l疗程。

（3)针灸疗法

针用肾俞、关元、阳陵泉、肩井、膈俞、血海、三焦俞，用补法。

（4)饮食疗法

服药期间可选用赤小豆50克、粳米100克，煮粥食用。

4．肾气亏虚

【证候】尿多，大量蛋白尿或有血尿，晨起面浮，傍晚足跗肿或肿不甚，腰部冷痛酸重，形体困倦，面色恍白或灰滞，舌淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

【治法】温肾助阳，化气行水。

【方药】济生肾气丸（《济生方》)合真武汤（《伤寒论》)。

熟地24克，山药12克，山萸肉12克，泽泻12克，茯苓15克，肉桂3克（焗服)，熟附子10克（先煎)，yin羊藿15克，牛膝15克，车前子15克，丹皮9克。

加减：若心悸、唇绀、脉结代者，加丹参20克以活血通脉定悸；若喘促、汗出、脉虚面浮者，宜重用人参15克（另炖服)、加五味子15克、煅牡蛎30克以益气固脱，宁心定悸。

【其他疗法】

（1)中成药：

①金匮肾气丸：口服，每次6克，每日3次。

②右归丸：口服，每次6克，每日3次。

（2)针灸治疗

针脾俞、肾俞、命门、关元、大都、足三里、三阴交，用补法。

（3)中药灌肠

黄芪、薏苡仁、淮山、麦冬、白术各30克，粳米50克，煲粥食用。

5．脾肾阳虚

【证候】全身浮肿，形寒怕冷，久病不愈，劳累后小便频数，淋漓不尽，时作时止，夜尿多，尿色混浊，腹胀纳少，面色黯淡，神疲乏力，腰膝酸软，大便或溏，舌淡胖，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

【治法】温肾健脾，利水消肿。

【方药】无比山药丸（《太平惠民和剂局方》)加减。

山药、熟地各25克，茯苓、牛膝、黄芪、巴戟天各15克，制附子、桂枝、山萸肉、菟丝子各10克，车前子15克（包煎)，滑石25克(包煎)，丹参30克。

加减：少腹坠胀者，加党参、白术各15克；畏寒肢冷、面浮肢肿者，重用杜仲25克、巴戟天25克，干姜12克；水肿退而不尽者，加葫芦巴15克、苍术12克、川牛膝12克；恶心欲呕者，加法夏、生姜、吴茱萸各10克；若肿甚，尿蛋白多者，加用桑螵蛸15克，金樱子20克。

【其他疗法】

（1)中成药：

①金匮肾气丸：口服，每次6克，每日3次。

②百令胶囊：口服，每次4粒，每日3次。

（2)针灸治疗

针脾俞、肾俞、命门、关元、气海、足三里、三阴交，用补法或艾炙。

（3)饮食疗法

山药20克，黄芪、赤小豆各30克，肉桂3克，瘦肉50克，粳米50克，煮粥食用。

6．肝肾阴虚

【证候】头晕目眩，两目干涩，视物昏花，心悸失眠，五心烦热，或午后低热，腰膝酸软，口干咽燥，大便干结，小便短赤，舌干红，无苔或有裂纹，脉细数无力。

【治法】滋补肝肾。

【方药】杞菊地黄丸（《医级》)加减。

枸杞子15克，生地24克，丹皮、泽泻、白术、山萸肉各10克，淮山12克，猪苓、茯苓、牛膝、女贞子各15克，菊花10克。

加减：低热盗汗者，加青蒿10克、银柴胡15克；头晕头痛者，加生龙骨、生牡蛎、石决明、代赭石各25克。

【其他疗法】

（1)中成药

①杞菊地黄丸：口服，每次6克，每日3次。

②六味地黄丸：口服，每次6克，每日3次。

③知柏地黄丸：口服，每次6克，每日3次。

（2)注射剂

生脉注射液或参麦注射液：50ml静脉滴注，每日1次，10～15次为1疗程。

（3)针灸治疗

针偏历、膀胱俞、三焦俞、脾俞、肾俞、复溜、三阴交、太白、太冲，用平补平泻法。

（4)饮食疗法

麦冬20克，生地、薏苡仁、赤小豆各30克，粳米100克，煮粥食用。

三、预防与调护

（一)避风寒

家庭居室要清洁、卫生、通风，房间温、湿度适宜，光线充足、明亮。定期空气消毒，可用紫外线灯照射或食醋熏蒸法。一旦感冒，患者可先用板蓝根冲剂、桑菊感冒冲剂、小柴胡冲剂、午时茶等中成药制剂。

（二)慎起居

起居有时，不宜过度疲劳，尤应制节房事，以防损伤真元。

（三)调情志

保持情绪稳定，限制剧烈运动，减少患者的焦虑烦躁与不安，保持睡眠充足。

（四)节饮食

水肿初期，应吃无盐饮食，待肿势消退后，逐步改为低盐，最后恢复普通饮食。忌食辛辣、烟酒等刺激性物品。

（五)慎用药

患病期间尽可能避免使用有可能导致肾损害的药品，如生物制品、解热镇痛类以及易引起过敏反应的抗生素类药物与可致肾损害的中药。

四、研究进展

（一)治法研究

1．辨证分型治疗

张氏将62例NS水肿患者辨证分为6种证型：风热犯肺型、气滞水停型、湿热壅滞型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型，结果：显效率58.1%，总有效率75.8%，全部患者均无不良反应〔中国中西医结合急救杂志 2002,9(3):150〕。

2．专法专方治疗

刘氏用脾肾双补为主，方用生黄芪、党参、升麻、仙茅等组成进行100例临床观察，结果：近期总有效率为89.59%，总缓解率为72.91%，明显优于西药对照组 (Ｐ<005)〔中国中西医结合肾病杂志 2001,2(3):149〕。王氏用肾炎合剂Ⅱ号(雷公藤、黄芪、甘草及清热解毒利湿之品)治疗NS77例，其完全缓解和基本缓解率达50.65%，总有效率达85.71%〔江苏中医1993,(4)：10〕。苗氏用代激素方(黄芪、党参、鹿衔草、巴戟天、杜仲、冬虫夏草等)治疗NS115例，并设对照组(强的松等)100例，2个疗程后，治疗组总有效率86.96%优于对照组70%，追踪6个月，治疗组复发率13%低于对照组55%〔新中医1995,27(10):20〕。

3．中西医结合治疗

高氏将100例NS患者辨证分型，然后分为中药加激素组和纯中药组，结果：中药加激素组完全缓解或基本缓解率为49%，总有效率90.7%，均优于纯中药组〔北京中医药大学学报 1996，19(3):32〕。阎氏用黄芪、当归水煎服，并配合五联疗法治疗NS51例，9例完全缓解，显著缓解7例，部分缓解27例，无效8例〔中国中西医结合急救杂志 2002,(4):202〕。张氏用健肾汤(党参、丹参、补骨脂、yin羊藿、水蛭等)配合强的松治疗NS40例，并设对照组(单用强的松)35例，结果治疗组总有效率100%优于对照组60%〔陕西中医1996,17(10):441〕。薛氏用肾综汤(黄芪、当归、白芍、yin羊藿、桃仁、枸杞子等)配合小剂量地塞米松(1.5mg/日)治疗NS60例，结果总缓解率达93.33%，完全缓解和显著缓解率为85%〔山东中医杂志 1996,15(5):209〕。

（二)用药研究

1．单味药或提取物

马氏用雷公藤多甙配合低分子肝素钙治疗NS，其中对NSⅠ型总有效率为100%，完全缓解率为75%；对NSⅡ型总有效率为86%，完全缓解率为59%〔中国医科大学学报 1997，(1):80〕。李氏用水蛭配合强的松治疗小儿NS高粘滞血症患者，其水肿及尿蛋白消失天数、血浆粘度恢复天数均比对照组(单用强的松)明显减少(Ｐ<0.01)〔中华儿科杂志 1995,(1):282〕。

2．复方

余氏用血府逐瘀汤加黄芪治疗NS38例，结果1年内治疗组和对照组的未复发率分别为68%和54%(Ｐ<0.05)〔浙江中医杂志 1993,28(3):107〕。权氏用水蛭土鳖虫粉(按1∶1装入胶囊)治疗12例NS，结果所有患者尿蛋白明显减少(Ｐ<0.01)，其中4例完全消失，11例肾功能不全恢复正常〔实用中西医结合杂志 1993,6(1):14〕。（罗仁　李保良)

第二十节　　泌尿道感染

泌尿道感染（urinarytract infection, UTI)简称尿感，广义上是指尿路内有大量微生物（包括细菌、真菌和病毒)繁殖而引起的尿路炎症，狭义上是指尿路的细菌性感染。主要症状有尿频，尿急，尿痛，小便淋沥，耻骨弓上不适，还可见腰痛、肋脊角压痛或/和叩痛和寒战，发热，头痛，恶心等全身症状。

有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。依据真性细菌尿是否伴有尿感症状，分为无症状性细菌尿（又称隐匿性细菌尿)和症状性尿感。依据有无尿路功能上或解剖上的异常，尿感还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。依据尿感是初发或是复发，可分为初发尿感（首次发作)和再发性尿感。依据感染的病程可分为急性尿感和慢性尿感，急性尿感包括急性膀胱炎和急性肾盂肾炎。依据感染发生的部位，可分为下尿路感染和上尿路感染。本病多发生于尿路功能或解剖上有异常的患者，女性多于男性。任何细菌侵入尿路均可发病，最常见的致病菌为革兰氏阴性杆菌，其中以大肠杆菌多见。

本病属于中医“淋证”、“腰痛”等范畴。

一、病因病机

中医学认为，尿感病位在于膀胱和肾，且与肝脾有关。病因多由于：饮食不节，多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热，下注膀胱；或下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋。久淋不愈，湿热耗伤正气，或年老、久病体弱，以及劳累过度，房室不节，均可导致脾肾亏虚。脾气虚则中气下陷，肾气亏虚则下元不固，因而小便淋漓不已。七情违和，恼怒伤肝，气滞不宣，气郁可以化火，或者郁于下焦，影响膀胱的气化，则见少腹作胀，小便艰涩而痛，余沥不尽，发为淋证。

本病病机主要是湿热蕴结于下焦，导致膀胱气化不利。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。《丹溪心法·淋》指出：“淋有五，皆属乎热”，论述淋证属于热证，实证。《诸病源候论》指出：“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不尽”，又指出肾脏虚损，膀胱气化失利，湿热之邪则易侵入膀胱，导致膀胱气机不畅。淋证初起多属湿热蕴结膀胱，若病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，或伤津耗气，可导致脾肾两虚，膀胱气化功能下降，病证可由实转虚，虚实夹杂。

二、辨证论治

（一)辨证要点

本病初起以实证常见，日久可转为虚证。实证为湿热之邪蕴结下焦，或偏于湿邪，或偏于热邪，或湿热并重。虚证以脾肾亏虚为主，有偏于脾虚和偏于肾虚的区别。体质虚弱或久病不愈者，可虚实夹杂，既有湿热、气滞，又有脾虚、肾虚。

（二)治疗原则

实则清利，虚则补益是治疗本病的基本原则。实证以膀胱湿热为主者，治宜清

热利湿；以气滞不利为主者，治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。虚实夹杂者，应攻补兼施。

（三)分证论治

1．膀胱湿热

【证候】小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或恶寒发热，或有寒战，口苦口干，恶心呕吐，或有腰痛拒按，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数。

【治法】清热利湿通淋。

【方药】八正散（《太平惠民和剂局方》)加减。

车前子15克，瞿麦15克，萹蓄10克，滑石30克(包煎)，灯心草2扎，栀子10克，大黄6克，炙甘草6克。

加减：见寒热，口苦呕恶者加柴胡10克、黄芩10克、半夏10克、黄连6克；少腹胀痛者加乌药9克，川楝子12克；见肉眼血尿或镜下血尿，加白茅根30克、小蓟、大蓟各15克；湿热腰痛者，加黄柏、苍术、牛膝各10克、薏苡仁24克。

【其他疗法】

（1)中成药

①八正合剂：口服，每次15～20ml，每日3次。

②泌尿宁颗粒：开水冲服，每次12克，每日3次。

③三金片：口服，小片每次5片，大片每次3片，每日3～4次。

④热淋清颗粒（胶囊、糖浆)：颗粒剂，开水冲服，每次1～2袋，每日3次；胶囊，口服，每次4～6粒，每日3次；糖浆，口服，每次10～20ml，每日3次。7天为1疗程，慢性患者连服2～3个疗程。

⑤五淋丸：口服，每次6克，每日2次。

⑥尿感宁冲剂：口服，每次1袋，每日3～4次。

⑦清淋冲剂：开水冲服，每次10克，每日2次。

⑧清热通淋胶囊：口服，每次4粒，每日3次，或遵医嘱。

（2)注射剂

①白花蛇舌草注射液：每次2～4ml，肌内注射，每日2次。

②复方蒲公英注射液：每次2～4ml，肌内注射，每日2次。

（3)针灸治疗

针中极、肾俞、三阴交、水道、膀胱俞，用泻法。

（4)饮食疗法

①连皮冬瓜500克，生薏苡仁100克，加水1000ml，煮熟，饮汤及食冬瓜、薏苡仁；

②白茅根50克，马蹄50克，加水1000ml，煮至300ml，分服。

（5)单方验方

①白茅根30克，金钱草30克，水煎服。

②鲜马齿苋1握，捣汁，每日3次口服。

③鱼腥草30克，水煎服，每日2次。

2．肝郁气滞

【证候】尿频尿急，淋沥不畅，余沥难尽，脐腹满闷，胁痛口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦。

【治法】疏肝理气通淋利水。

【方药】沉香散（《金匮翼》)加减。

沉香6克（后下)，橘皮6克，当归9克，白芍15克，滑石30克，栀子12克，王不留行15克，冬葵子15克，石苇15克，生甘草6克。

加减：胸闷胁胀者，加青皮6克、乌药6克、小茴香6克；有刺痛感者，加红花6克、赤芍15克、川牛膝12克。

【其他疗法】

（1)中成药

①柴胡疏肝散：口服，每次6克，每日3次。

②逍遥丸：口服，大蜜丸，每次1丸，每日2次；浓缩丸，每次8丸，每日3次。

（2)针灸治疗

针肝俞、胆俞、膀胱俞、中极、期门，用泻法。

3．脾肾两虚

【证候】小便不甚赤涩，但淋沥不已，病程较长，缠绵难愈，时轻时重，遇劳加重或诱发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，苔白腻，脉虚弱。

【治法】健脾益肾利湿。

【方药】无比山药丸（《太平惠民和剂局方》)加减。

山药15克，茯苓20克，泽泻15克，生地10克，山萸肉10克，菟丝子12克，炒杜仲15克，川牛膝12克，五味子9克，肉苁蓉10克，赤石脂10克，巴戟天10克。

加减：神疲乏力，少腹坠胀，小便点滴而出者，加黄芪15克、党参15克；若见面色潮红，五心烦热，舌质红，脉细数者，加知母9克、黄柏9克、丹皮9克；若见面色少华，畏寒怯冷，四肢不温，舌淡苔白，脉沉细者，加炮附子6克、肉桂3克(焗服)。

【其他疗法】

（1)中成药

①补中益气丸：口服，水蜜丸，每次6克；浓缩丸，每次8～10丸，每日3次。

②八珍丸：口服，水蜜丸，每次6克，浓缩丸；每次8丸，每日3次。

③六味地黄丸：口服，大蜜丸，每次1丸；小蜜丸，每次9克；水蜜丸每次6克；浓缩丸，每次8丸，每日2次；软胶囊，每次3粒，每日2次。

④金匮肾气丸：口服，蜜丸，每次1丸；浓缩丸，每次8丸，每日2次。

（2)注射剂

①生脉注射液：20～60ml加入5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注，每日1次。

②参麦注射液：20～50ml加入到5％葡萄糖注射液250m1稀释后静脉滴注，每日1次。

③黄芪注射液：10～20ml加入5％葡萄糖注射液250ml稀释后静脉滴注，每日1次。

（3)针灸治疗

针脾俞、胃俞、肾俞、足三里、中极、关元、命门，中极用提插泻法，以麻电感到达前阴。关元穴以呼吸补法，余均施捻转补法。

三、预防与调护

（一) 慎起居

急性肾盂肾炎应卧床休息，多饮水，禁止性生活。慢性患者常可有外感诱发，应注意保暖，避免感受风寒。虚证患者还应加强身体锻炼，以增强体质，并节制房事。平时要做到起居有常，动静结合，避免过劳。

（二) 调情志

尿路感染患者不论是处于急性病期还是慢性病期，尤其是病情反复时，极易产生急躁情绪，故应注意情志调摄，增强病人战胜疾病的信心。平日保持心情舒畅，防止五志太过，郁而化火。

（三) 节饮食

忌食辛辣肥甘食品，忌烟酒等；饮食宜清淡，多食易消化食物，多吃水果、蔬菜、多饮开水或茶。

（四) 讲卫生

注意保持外阴清洁，尤其女性。女性应注意经期卫生，婴儿应注意会阴部及尿布清洁。避免不必要的导尿及泌尿道器械操作，也可减少本病的发生。

四、研究进展

（一)治法研究

1．辨证分型治疗

胡氏分二型辨治，湿热蕴结，郁久成毒型用萹蓄、瞿麦、木通、蒲公英、地丁、连翘、车前子、栀子、大黄、蒲黄、当归、侧柏炭、大黄炭、淡竹叶；湿浊郁结、邪毒内伏型用萆薢、石菖蒲、薏苡仁、黄柏、蒲公英、地丁草、连翘、萹蓄、木通、蔻仁、茵陈、栀子、生地、杏仁、甘草梢。共治疗103例，完全缓解63例，基本缓解20例，好转15例，无效5例〔吉林中医药1998,18(1):13~14〕。赵氏分四型辨治难治性尿感，心火亢盛，下焦湿热型用通淋汤（生地、竹叶、栀子、甘草梢、车前草、小蓟、生藕节、萹蓄、瞿麦)；肾阴不足，膀胱蓄热型用知柏地黄汤（知母、黄柏、山药、丹皮、泽泻、山萸肉、石斛、元参、生熟地、蒲公英、金银花)；脾肾两虚，水湿内停型用健脾益神汤（太子参、炒白术、山药、苡米、泽泻、车前子、山萸肉、茯苓、寄生)；正气虚弱、湿浊内阻型用温胆汤加减（太子参、白术、陈皮、半夏、枳实、竹茹、茯苓)。共治疗60例，痊愈38例，好转19例，无效3例，总有效率95％〔河北中医药学报1998,13(2):22～23〕。

2．专法专方治疗

张氏用公英、连翘、地丁、黄芩、大青叶、板蓝根、木通、生地榆、白花蛇舌草、半枝莲、败酱草、萹蓄、生地根，治疗泌尿系感染132例，痊愈115例有效14例，无效3例，总有效率97.73%〔黑龙江中医药1998,(3):6~7〕。黄氏用通淋合剂（玉米须、白花蛇舌草、白茅根、益母草)治疗急性泌尿系感染156例，总有效率为98.08％，明显优于对照组（P<0.05)〔山东中医杂志 1998,17(5):37~38〕。冯氏用蛇草坤花汤（白花蛇舌草、车前草、败酱草、益母草、金银花、黄芩、黄柏、茯苓、甘草)治疗泌尿系感染60例，治愈34例，好转23例，无效3例，总有效率95％〔河南中医药学刊1998,13(6):37~38〕。董氏用扶正清淋饮（木通、萹蓄、瞿麦、生熟地、丹皮、茯苓、三七、白术、女贞子、山萸肉、滑石、西洋参、甘草)治疗慢性泌尿系感染85例，痊愈64例，好转18例，无效3例，总有效率96.4％〔吉林中医药1999,19(12):19〕。

3．中药注射液治疗

冯氏以清开灵注射液合黄芪注射液静脉滴注治疗复发性尿路感染20例，并与用抗生素治疗的复发性尿路感染10例(对照组)进行比较，治疗组疗效和尿常规转阴率与对照组相比无明显差异〔安徽中医学院学报 1999,18(4):32〕。王氏在应用抗生素基础上加用鱼腥草注射液治疗老年尿路感染，有效率明显高于单纯运用抗生素治疗。〔浙江中西医结合杂志 2005，15(4):226~227〕。

4．中西医结合治疗

李氏治疗急性膀胱炎、急性肾盂肾炎患者在常规用抗生素此基础上，配合八正散治疗，取得了良好的疗效〔临床医药实践杂志 2005,14(9):693〕。刘氏在西医治疗的基础上加用中药八正散加味治疗急性尿路感染，与单纯运用西药组对比。结果：治疗组总有效率97.79％对照组总有效80％，差异有显著性意义（ｐ＜0.05)〔国际医药卫生导报 2004, 10(18):153~154〕。唐氏在西药口服治疗的基础上，加用中药石韦散（石韦、地榆、白术、山药、车前子、瞿麦、滑石、冬葵子、萹蓄、大黄、赤茯苓、甘草)，治疗尿感取得良好的疗效〔中国中西医结合肾病杂志 2003,10(4):595〕。

（二)用药研究

徐氏研究表明复方八正散液对大鼠逆行性大肠杆菌膀胱肾盂感染模型具有增加大鼠尿排量和有效清除尿路细菌感染作用；体外抗菌作用表明本方对大肠杆菌、变形杆菌等尿路感染致病菌有较强的抗菌作用；体内抗菌实验显示对大肠杆菌、变形杆菌感染小鼠具有很好的保护性治疗效果，能显著提高感染小鼠的存活率，降低死亡率〔中药药理与临床 1996,12(4)：7~9〕。周氏报道三金片具有良好的体外、体内抗UEC粘附作用，可杀灭病原菌，有明显提高机体非特异性免疫功能和体液免疫功能的作用〔贵州医药 1998,22(1):20~22〕。（罗仁　李保良)  

第二十一节　　糖尿病

糖尿病（Diabetes Mellitue, DM)是一组以血葡萄糖（简称血糖)水平增高为特征的代谢性疾病。引起血糖升高的病理生理机制为胰岛素分泌缺陷及/或胰岛素作用缺陷。血糖明显增高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视力模糊。糖尿病可危及生命的并发症为酮症酸中毒及非酮症高渗综合征。糖尿病患者长期血糖增高可致各器官组织损害，引起功能不全以致功能衰竭。在慢性并发症中，视网膜病变可导致视力丧失；肾病变可导致肾功能衰竭；周围神经病变可引起活动障碍及足病变。糖尿病患者中，伴发动脉粥样硬化性心血管病、脑血管病及周围血管病变者明显增加，高血压及脂代谢异常亦较常见。如不进行积极防治，由于上述多种因素的影响，糖尿病患者的生活质量将明显降低，寿限将缩短，病死率将增高。

糖尿病属于中医“消渴”范畴。

一、病因病机

消渴病的病因病机比较复杂，由于禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。

禀赋不足，五脏柔弱；或饮食不节，恣食肥甘酒醴、辛辣香燥；或情志过极，郁怒失节；或劳心竭虑，耗伤心阴；或房室不节，纵欲过度；或感染邪毒，罹患热病等因素，致肺、胃、肾受损，郁热内蕴，阴精损耗，气化失常，津液精微失于正常输布，或yin溢血脉，或直趋下泄。病有上、中、下三消之分，肺燥、胃热、肾虚之别。肺燥为主，多饮突出者为上消；胃热为主，多食突出者为中消；肾虚为主，多尿突出者，为下消。病情初起以实证为主，中期虚实并见，后期以虚损为主，病程中多见挟瘀之候。

二、辨证论治

（一)辨证要点

1．辨病位

消渴病的“三多”症状，往往同时存在，但根据其程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，以及肺燥、胃热，肾虚之别。通常以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。

2．辨标本

消渴病以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同，阴虚和燥热表现各有侧重。患病初期多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而气阴两虚，阴损及阳，终致阴阳俱虚。

3．辨本症与并发症

多饮，多食、多尿、乏力及消瘦为消渴病本症的基本表现，以易发生诸多并发症为本病的另一特点。就本症与并发症的关系而言，一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症，但亦有少数患者“三多”及消瘦的本症表现并不明显，而常因痈疽、眼疾、心脑肾等病证为线索，最后确诊为本病。

（二)治疗原则

本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故养阴生津、清热润燥为本病的主要治法。《医学心悟·三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”；可作为治疗消渴病的要旨。

  本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、肾劳等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒，健脾益气，滋补肾阴、温补肾阳等治法。

（三)分证论治

1．肺热伤津证

【证候】口渴喜饮，咽干胸烦，尿频量多，色黄味甜，舌红而燥，苔黄，脉滑数。

【治法】清热润肺，生津止渴。

【方药】消渴方（《丹溪心法》)加减。

天花粉30克，生地黄30克，黄连10克，藕汁10克。

加减：口干甚者，加麦冬15克、葛根15克以生津止渴；大便干燥者，加玄参20克、决明子15克，以润肠通便。

【其他疗法】

（1)中成药

①康威降糖胶囊：口服，每次4粒，每日3次。

②金芪降糖片：口服，每次6片，每日3次。

（2)单方验方

天花粉90克，黄连90克，共为末，制成蜜丸，每次6克，麦冬汤送服，每日2次。

（3)针灸治疗

针脾俞、膈俞、足三里、三阴交、肺俞、胃俞、中脘，用泻法。

（4)饮食疗法

苦瓜蚌肉汤：苦瓜250克，蚌肉100克，熬煮，喝汤吃苦瓜和蚌肉。具有养阴清热，润燥止渴作用。

2．胃燥伤液证

【证候】多食善饥，口渴喜饮，形体消瘦，舌红苔黄，脉滑实有力。

【治法】清胃泻火，养阴增液。

【方药】玉女煎（《景岳全书》)加减。

石膏30克，知母15克，麦冬15克，生地15克，牛膝10克。

加减：燥热便结者，加大黄6克（后下)、火麻仁10克以泻热通便；津伤便难者，加玄参30克、决明子30克以润肠通便；牙龈肿痛者，加栀子10克、蒲公英10克以清热解毒。

【其他疗法】

（1)中成药

①十味玉泉胶囊：口服，每次4粒，每日4次。

②消渴降糖胶囊：口服，每次3～5粒，每日3次。

（2)单方验方

玉米须10克，山药30克，天花粉15克，水煎，分2次服用。

（3)针灸治疗

针脾俞、膈俞、足三里、三阴交、肺俞、胃俞、中脘、曲池，用泻法。

（4)饮食疗法

山药粥：山药60克、粳米60克，共熬成粥，早餐食用，用于多食易饥者。

3．肾虚伤精证

【证候】尿量频多，浊如脂膏，或有甜味，腰膝酸软，遗精失眠，舌红少苔，脉细数。

【治法】滋阴清热，补肾填精。

【方药】知柏地黄丸（《医宗金鉴》)加减。

知母10克，黄柏10克，丹皮10克，茯苓10克，泽泻10克，生地20克，山茱萸15克，淮山药15克。

加减：烦渴多饮者，加天花粉30克以生津止渴；失眠者，加百合10克、酸枣仁15克以养心安神；或加女贞子10克、旱莲草10克以滋养肾阴；视力欠佳者，加枸杞子12克、菊花10克以清肝明目。

【其他疗法】

（1)中成药

消渴灵片：口服，每次8片，每日2次。

（2)单方验方

生地20克，黄芪30克，山萸肉18克，猪胰1具，水煎，分3～4次服用。

（3)针灸治疗

针脾俞、膈俞、足三里、三阴交、肾俞、胃俞、太溪，用平补平泻法。

（4)饮食疗法

山药地黄猪胰汤：山药60克，干地黄30克，猪胰1具，同煎，饮汤吃肉。

4．气阴两虚证

【证候】气虚自汗，乏力消瘦，尿多而清，头晕目眩，口干舌燥，五心烦热，大便干结，舌质暗淡，苔薄少，脉细无力。

【治法】益气养阴，健脾滋肾。

【方药】生脉散（《医学启源》)合六味地黄丸（《小儿药证直诀》)加减。

西洋参10克，麦冬15克，五味子6克，生地30克，淮山药20克，山茱萸15克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克。

加减：自汗明显者，加北黄芪30克以益气固表；口干明显者，加天花粉20克、天门冬10克以生津止渴。

【其他疗法】

（1)中成药

①渴乐宁胶囊：口服，每次4粒，每日3次。

②糖尿乐胶囊：口服，每次3～4粒，每日3次。

③参芪降糖颗粒：口服，每次1袋，每日3次。

④消渴丸（由黄芪、地黄、天花粉、格列本脲组成，每10丸含格列本脲2.5m克)：口服，每次5-10丸，每日3次。

（2)单方验方

生地20克，黄芪30克，山萸肉18克，猪胰1具，水煎，分3～4次服用。

（3)针灸治疗

针脾俞、膈俞、足三里、三阴交、肾俞、胃俞、太溪，用平补平泻法。

（4)饮食疗法

生山药知母汁：生山药粉30克，花粉15克，知母15克，生鸡内金粉10克，五味子10克，葛粉10克。将知母、五味子煎汁去渣，再将山药粉、葛粉、天花粉、内金粉冷水调糊，趁药液沸滚时倒入搅拌为羹。每次服100毫升，每日3次。

5．脉络瘀阻证

【证候】口渴喜饮，胸痛心悸，半身不遂，头晕耳鸣，或有视朦，舌质瘀暗，脉涩或结代。

【治法】益气活血，化瘀通络。

【方药】四物汤（《太平惠民和剂局方》)加味。

黄芪30克，川芎6克，当归10克，赤芍10克，益母草10克，生地20克，丹参15克。

加减：胸痛明显者，加元胡10克以活血止痛；半身不遂者，加蜈蚣2条、地龙10克，或水蛭10克以疏通脉络；头昏、眼花甚者，加红花6克、石决明30克以活血祛瘀、清肝明目；或加石菖蒲6克、葛根15克以宣中辟浊、解肌通脉；眼睛视朦者，加密蒙花10克、菊花10克、枸杞子15克以养肝明目。

【其他疗法】

（1)中成药

①糖脉康颗粒：口服，每次1包，每日3次。

②川黄液：口服，每次10ml，每日3次。

（2)针灸治疗

针脾俞、膈俞、足三里、三阴交、肾俞、胃俞、太溪、太冲、十宣，用平补平泻法。

（3)饮食疗法

苦瓜250克，清炒佐膳，既能清热解毒、除烦止渴，又能降低血糖。

三、预防与调护

（一)饮食调摄

本病除药物治疗外，应特别注意生活调摄。正如《儒门事亲·三消之说当从火断》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制碳水化合物及油脂的摄人，可配以蔬菜、豆类、瘦肉，鸡蛋等，定时定量进餐。

（二)慎起居

起居有常，制定并实施有规律的生活起居制度。戒烟酒、浓茶及咖啡等；讲求卫生，预防感受外邪。

（三)调情志、适运动

保持情志平和，按年龄、性别、体力、有无并发症等情况，循序渐进，长期坚持体育锻炼。

四、研究进展

（一)治法研究

1．辨证分型治疗 

冯氏辨证分型论治，气阴两虚型(32例)治宜益气养阴，补益气血，方用生脉散合八珍汤加减；肝肾亏虚型(60例)治宜滋补肝肾，潜阳降火，方用杞菊地黄丸合一贯煎加减；肝气郁滞型(58例)治宜疏肝理气解郁，方用柴胡疏肝散加减；气滞血瘀型(62例)治宜活血化瘀止痛，方用身痛逐瘀汤加减；气虚型(32例)治宜益气固表，补脾益肺，方用玉屏风散合四君子汤加减；湿热型(56例)治宜清热化湿，方用茵陈蒿汤或三仁汤或甘露饮加减。治疗2型糖尿病300例，结果：显效100例，有效170例，无效30例，总有效率为90％〔河北中医2002,24(5):336～337〕。焦氏从气血津液来辨证论治，按气机失调型(调畅气机，平衡阴阳，选当归、白芍、柴胡、黄芩、白术、郁金、党参等)，气郁津滞型(行气解郁，布津润燥，用厚朴、枳实、升麻、玉竹、石斛、天花粉、黄连等)，气虚液亏型(益气补虚，养津增液，选用黄芪、太子参、麦冬、乌梅、玄参、女贞子、枸杞子等)，气衰血瘀型(补气生血，活血化瘀，宜人参、黄芪、黄精、三七、益母草、牡丹皮、荔枝核等)，结果：治疗组86例中显效35例，有效39例，无效12例，总有效率86.05％；对照组78例中显效24例，有效32例，无效22例，总有效率71.79％，差异有显著性意义(P<0.05)〔新中医 2002,34(1O):33～34〕。

2．专法专方治疗 

王氏以健脾双化饮健脾渗湿化痰(党参18克，黄芪15克，炒苍、白术各12克，炙黄精12克，片姜黄10克，参三七10克，生鸡内金12克等)治疗60例2型糖尿病患者，显效15例，有效40例，无效5例，总有效率达91％〔中国中医药信息杂志 2000,7(1):53〕。张氏应用降糖胰生胶囊治疗240例糖尿病患者，对照组口服消渴丸，结果：治疗组显效135例，有效76例，无效29例，总有效率达88％；对照组123例中显效45例，有效41例，无效37例，总有效率达69.9％，差异有非常显著性意义(P<0．001)〔甘肃中医学院学报 2003,20(2):26～28〕。

3．中西医结合治疗

肖氏以口服瑞易宁片5m克，二甲双胍片0.25克，作对照组；治疗组在对照组治疗方案基础上加服糖络饮(黄芪、葛根、益母草各30克，黄精、生地黄、枸杞子、丹参、泽泻各15克，当归、桃仁、地龙、苍术各10克，水蛭、穿山甲各6克)益气养阴,活血通络，治疗气阴两虚脉络瘀阻型糖尿病46例。治疗后症状积分明显下降、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、胰岛素敏感指数等指标明显改善，与对照组比较，差异有显著性意义(P<0.05，P<0.01)〔辽宁中医学院学报 2004,6(1):35～36〕。杨氏以生黄芪、丹参、桑枝各30克，生地黄、黄精、何首乌、山楂、泽泻、虎杖、决明子各15克，桃仁12克，三七粉3克(冲服)，大黄、黄连各9克为基本方，气虚甚者加党参、白术；肾虚甚者加枸杞子、熟地黄、桑寄生；痰浊盛者加枳实、瓜蒌、苍术、厚朴；瘀血甚者加红花、路路通、水蛭；大便干结者加瓜蒌仁、芒硝、厚朴，配合口服降糖药治疗2型糖尿病36例，结果：治疗后血糖、胆固醇（TC)、甘油三酯(T克)、胰岛素水平(INS)、空腹C肽(CP)水平明显下降，胰岛素敏感性指数(ISI)显著上升，与对照组比较，差异均有显著性意义(P<0.05，P<0.01)〔山东中医药大学学报 2003,27(4):285～286〕。

(二) 用药研究

张氏对黄芪建中汤(黄芪30克，桂枝lO克，白芍15克，大枣6枚，甘草6克，半夏lO克，陈皮lO克)进行实验研究，结果：黄芪建中汤能显著降低实验性糖尿病小鼠的空腹血糖，与格列齐特组比较，差异有显著性意义(P<0.01)〔辽宁中医学院学报 2004,6(4):338〕。

实验研究证明薏苡仁所含的薏苡仁多糖能改善实验性糖尿病大鼠的糖耐量异常，增加其肝糖元和肝葡萄糖激酶活性〔湖南中医学院学报 2001,21(1):17～19〕。

牡丹皮含丹皮多糖，能有效地控制实验性高血糖，明显降低空腹血糖，改善血脂异常，增加胰岛素敏感性指数〔药学通报 2003,38(4):255〕。（曹文富)

第二十二节　　甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism)简称甲亢，系由多种病因引起的甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多导致以机体代谢率增高为主要表现的临床综合征。其中，graves病（又称毒性弥漫性甲状腺肿)是各种病因所致甲亢中最常见的一种，属器官特异性自身免疫性疾病。由于甲状腺素分泌过多，造成机体神经、循环、消化、运动等系统兴奋性增高和机体代谢亢进，graves病患者还可伴有浸润性突眼、少数伴胫前黏液性水肿及指端增厚。

本病属于中医“瘿气”范畴。

一、病因病机

瘿气多因情志内伤，肝郁脾虚，气滞化火，耗伤津液，炼液为痰，气滞则血行不畅，瘀血内生，乃至气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，形成颈前肿块；瘿气日久，肝阴及心阴并损，出现心悸、烦躁，脉数等症；阴虚火旺则急躁易怒、畏热多汗；阴虚阳亢动风，则见手指颤抖；后期可见女子经闭，男子阳痿，性欲减退等久病及肾，阴津亏虚之症。气、痰、瘀三者日久合而为患，引起血脉瘀阻，变生诸症。

瘿气的病变部位主要在肝脾，且与心密切相关。病理性质以实证居多，久病由实致虚，可见气虚，阴虚等虚候或虚实夹杂之候。病变过程中，常发生病机转化。如痰气郁结日久可化火，形成肝火亢盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火旺证；重症患者阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重，出现烦躁不安，谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等病情危重表现。

二、辨证论治

（一)辨证要点

本病的辨证需辨明在气在血，火旺与阴伤的不同及病情的轻重。

1．辨在气在血

颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，属痰结血瘀，病在血分。

2．辨火旺与阴伤

   如症见烦热，易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者，为火旺；如症见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚内热。

（二)治疗原则

治疗以理气化痰，消瘿散结为基本治法。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主，肝火亢盛者，以清肝泻火为主。

（三)分证论治

1．气郁痰凝证

【证候】颈粗瘿肿，精神抑郁或急躁易怒，胸闷心烦，饮食减少或恶心嗳气，大便溏泄，舌苔白腻，脉弦或弦滑。

【治法】理气舒郁，化痰消瘿。

【方药】四海舒郁丸（《疡医大全》)加减。

海蛤粉15克，海藻15克，海螵蛸15克，柴胡12克，昆布12克，赤芍药10克，陈皮10克，fo手10克。

加减：胸闷、胁痛者，加柴胡12克、香附12克理气解郁；恶心欲呕者，加半夏12克、生姜3片降逆止呕；腹胀便溏者，加白术12克、扁豆12克、大腹皮12克健脾益气；瘿肿较硬者，加黄药子6克、露蜂房10克解毒化痰，散结消瘿。

【其他疗法】

（1)中成药

甲亢丸：口服，每次15克，每日2次。

（2)单方验方

穿山龙浸膏（每毫升含生药0.5克)：每次10～20毫升，每日3次。

（3)针灸治疗

针合谷、足三里、天突、间使、三阴交、气瘿、颈3～5夹脊穴，用泻法或平补平泻法。

（4)饮食疗法

fo手粥：fo手9克，粳米60克，红糖适量。fo手水煎去渣，加入粳米、红糖煮粥食用。每日1剂，连服10天～15天。

2．肝火亢盛证

【证候】颈前轻度或中度肿大，质地柔软光滑无结节，心烦易怒，畏热多汗，面部烘热，口苦口干，食欲亢进，目突，双手颤抖，大便量多，舌质红，苔黄燥，脉弦数。

【治法】清肝泻火。

【方药】栀子清肝汤（《类证治裁》)加减。

栀子15克，茯苓15克，丹皮15克，柴胡15克，白芍15克，当归10克，川芎10克，牛蒡子10克，甘草5克。

加减：烦躁易怒者，加龙胆草10克、夏枯草10克、黄芩10克清肝泻火；手颤严重者，加钩藤15克、白蒺藜30克、石决明30克平肝息风；多食易饥者，加白虎汤清泻胃火，益胃护津。

【其他疗法】

（1)中成药

复方甲亢宁片：口服，每次10片，每日3次，1个月为1疗程。

（2)单方验方

黄药子6克，每日水煎服用1剂。

（3)针灸治疗

针合谷、太冲、阳凌泉、间使、三阴交、气瘿、颈3～5夹脊穴，用泻法或平补平泻法。

（4)饮食疗法

青柿子糕：青柿子1000克，去柄绞汁，加蜂蜜1倍，熬膏备用。每次1汤匙，每日2次，连服10天～15天。

3．心肝阴虚证

【证候】颈前肿块或大或小，质地光滑，双手颤抖，心悸不宁，失眠多梦，目眩手颤，善饥能食，消瘦体疲，口咽干燥，舌质红，舌苔薄黄或少苔，脉细数。

【治法】滋阴养血，宁心柔肝。

【方药】天王补心丹（《校注妇人良方》)加减。

生地12克，元参12克，天冬12克，麦冬12克，当归12克，五味子10克，远志6克，酸枣仁12克，人参5克，茯苓15克，柏子仁15克，丹参15克。

加减：手颤严重者，加钩藤12克、白芍12克、白蒺藜12克平肝熄风；大便稀而次数多者，加白术10克、苡仁15克健脾止泄。

【其他疗法】

（1)中成药

复方甲亢膏：口服，每次10克，每日3次。

（2)针灸治疗

针合谷、太冲、阳凌泉、间使、三阴交、气瘿、颈3～5夹脊穴，用泻法或平补平泻法。

（3)饮食疗法

①酸枣仁粥：酸枣仁9克，大米100克煮粥，加糖适量饮服。

②百合银耳羹：百合100克、银耳15克同煮成羹，加冰糖适量服食。

4．心肾阴虚证

【证候】颈前肿大，目突手颤，口干目涩，心悸头晕，烦躁易怒，耳鸣，消瘦，消谷善饥，女子月经不调或闭经，男子阳痿，性欲减退，腰膝酸软，舌质红，无苔或少苔，脉沉细数。

【治法】滋阴养精，补心益肾。

【方药】六味地黄丸（《小儿证药直诀》)合黄连阿胶汤（《伤寒论》)加减。

熟地10克，山药10克，山茱萸10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，黄芩10克，芍药10克，阿胶10克，黄连8克，鸡子黄1个。

加减：耳鸣，腰膝酸软者，加桑寄生15克、牛膝15克壮腰强肾；男子阳痿者，加仙灵脾10克、仙茅10克补肾壮阳；女子月经量少或经闭者，加何首乌15克、益母草30克养血活血。

【其他疗法】

（1)中成药

甲亢灵片：口服，每次7片，每日3次，1个月为1疗程。

（2)针灸治疗

针合谷、太冲、太溪、间使、三阴交、气瘿、颈3～5夹脊穴，用泻法或平补平泻法。

（3)饮食疗法

①川贝丹参粥：川贝、丹参各15克煎汤去渣，加薏米30克，冬瓜60克，红糖适量，共煮为粥。每日1次，连服15天～20天。

②竹菇淡菜煎：竹菇、淡菜各15克，牡蛎各30克，水煎去渣，加红糖适量。每日1剂，连服7天～10天。

5．脾肾阳虚证

【证候】颈前肿大，质软，表情淡漠或神情呆滞，神疲乏力，畏寒肢冷，纳差，腹胀便溏，头晕目眩，腰膝酸软，或面浮足肿，舌边有齿痕，舌苔薄白或白腻，脉沉细弱或沉迟。

【治法】温补脾肾，散结消瘿。

【方药】桂附八味丸（《金匮要略》)加减。

熟地15克，山药15克，山茱萸15克，泽泻15克，丹皮15克，茯苓20克，附子10克，肉桂3克(焗服)。

加减：腹胀明显者，加木香10克、砂仁10克理气行滞；浮肿明显者，加车前子10克利水消肿；纳呆、便溏重者，加yin羊藿10克、巴戟天10克、补骨脂10克温补脾肾；腰膝酸软者，加桑寄生15克、杜仲15克温肾壮骨；颈前瘿肿者，加桃仁10克、红花10克、黄药子10克、浙贝母10克祛瘀化痰散结。

【其他疗法】

（1)针灸治疗

针合谷、足三里、太溪、间使、三阴交、气瘿、颈3～5夹脊穴，用泻法或平补平泻法。

（2)饮食疗法

芹菜芦根汤：芹菜100克、芦根50克煎汤，加糖适量，饮服。

三、预防与调护

（一)调情志

保持精神愉快，防止情志内伤。

（二)节饮食

饮食宜清淡，避免过食辛燥之品，忌用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等。在易容发生缺碘性甲状腺肿地区，经常食用些海带，使用加碘食盐。

（三)注意病变变化

病程中要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经冶不消，增大变硬，应高度重视，防止恶变。

四、研究进展

（一)治法研究

1．辨证分型治疗 

臧氏将甲亢分为肝阳上亢、脾虚肝郁、气阴两亏3型，方药以黄芪、党参、当归、白芍、香附、夏枯草、生牡蛎为基础方随证加减，取得较好疗效〔山东中医杂志 1996,15(3):107～109〕。林氏用甲亢宁（牡蛎、玄参、连翘、山慈菇等组成)治疗阴虚阳亢型甲亢85例，甲亢宁，总有效率97.1％〔中国中西医结合杂志 1999,19(3):144～147〕。

2．专法专方治疗 

刘氏中成药抑亢丸（羚羊角、天竺黄、白芍、石决明、黄药子、延胡索、黄精等l4味药组成)治疗甲亢病200例，结果：临床控制率40％，显效率29％，好转率19.5％，无效率l1.5％，总有效率88.5％〔吉林中医药 2O02,22(2):28〕。周氏用甲亢I号（由黄芪、海藻、昆布、青皮、陈皮、半夏、贝母、玄参、生地、牡蛎各60克，黄药子、丹参各5O克组成)治疗甲亢52例，有效率92％〔实用中医药杂志1999,15(6):25～26〕。

3．中西医结合治疗

李氏用中西医结合治疗甲亢，中药组基本方为太子参10克，麦冬10克，生地10克，白芍10克，夏枯草10克，炒枣仁10克，五味子10克，甘草10克，煅牡蛎20克，生黄芪30-50克；西药组用他巴唑片，结果：中西结合组疗效优于单纯西药组〔江苏中医2OOO,21(1O):2O〕。葛氏采用软坚散结中药配合他巴唑片治疗甲亢l00例，总有效率96％〔四川中医 2004,22(3):51～52〕。丁氏等用甲亢免疫胶囊加丙硫氧嘧啶治疗甲亢44例，并与甲亢平加丙硫氧嘧啶治疗甲亢42例对照。结果：两组总体疗效对比无显著性意义(P>O.05)；在改善肿瘤坏死因子α方面治疗组优于对照组(P<O.05)；在改善甲状腺激素方面治疗组与对照组结果相似(P>O.05)，未见明显毒副作用〔中医研究 2005,l8(lO):3l～32〕。

（二)用药研究

1．复方及单味药

刘氏药理学研究证明：益气养阴、清肝散结两法相结合的甲亢复方具有调节内分泌，增强免疫，改善微循环作用，且含有微量碘元素，可作用于垂体前叶，通过抑制TSH分泌而起到对甲亢的治疗作用，对甲亢有显著的治疗作用〔中国中医药科技 2004,11(1):21～22〕。女贞子养阴益肾，现代药理研究认为，其可增强机体免疫力，对内分泌有双向调节作用〔中医杂志 1998,9(9):517〕。

2．关于含碘中药的使用

含碘中药治疗自身免疫性甲状腺疾病，一直是临床上争论的焦点，目前医家对含碘中药治疗甲亢的看法有三种观点：一是主张使用含碘中药；二是摒弃含碘中药，作为禁忌用药处理；三是根扼病情选用适当含碘中药。以上几种观点虽然都有一定的理论根据，但都缺乏有力的实验证据加以证实〔江苏中医 2000, 21( 4):35〕。（  )

第二十三节　　肥胖症

肥胖病(obesity)是一种代谢疾病，是由于能量摄入过多，超过能量消耗而使多余的能量以脂肪的形式在体内积聚，表现为脂肪细胞增多，细胞体积加大，体重超过按身长计算的标准体重20%以上，体质指数【BMI=体重（kg)/身高（m²)】大于25以上者，是遗传和环境因素共同作用的结果。其中，无明显病因可寻者称为单纯性肥胖，而有明确病因者称为继发性肥胖。肥胖不仅影响工作和生活，更重要的是对人体健康有一定的危害性。现已证实，在肥胖人群中糖尿病、冠心病、高血压、中风、胆石症及痛风等疾病的发病率明显高于体重正常者。近年来随着人民生活水平的提高和寿命延长，肥胖病患者明显增多。

中医历代医籍对肥胖病的论述很多。《内经·素问·阴阳应象大论》即有“肥贵人”的描述。《素问·奇病论》中有“喜食甘美而多肥”的记载。《灵枢·卫气失常篇》根据人皮肉气血的多少将肥胖分为“有肥，有膏，有肉”三种类型。《内经》中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关，极度肥胖者，常易合并消渴、头痛，眩晕，胸痹、中风、胆胀、痹证等。

一、病因病机

本病多因饮食不节、缺乏运动、先天禀赋等导致气虚阳衰、痰湿瘀滞形成。

病机总属阳气虚衰、痰湿偏盛。因饮食不节、缺乏运动、先天禀赋等致脾气虚弱则运化转输无力，水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖；肾阳虚衰，则推动血液运行无力，水液失于蒸腾气化，血行迟缓，水湿内停，而成肥胖。病位主要在脾与肌肉，与肾虚关系密切，与心肺功能失调及肝失疏泄亦有关。

本病多属本虚标实之候。本虚多为脾肾气虚，或兼心肺气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿、血瘀、气滞等，临床常有偏于本虚及标实之不同。历代医家有“肥人多痰”、“肥人多湿”、“肥人多气虚”等说。

病变过程中常发生病机转化，一是虚实之间的转化，如食欲亢进，过食肥甘，湿浊积聚体内，化为膏脂，湿浊化热，胃热滞脾，形成肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致脾虚不运，甚至脾病及肾，导致脾肾两虚，从而由实证转为虚证；而脾虚日久，运化失常，湿浊内生，或土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，或脾病及肾，肾阳虚衰，不能化气行水，可致水湿内停，泛溢于肌肤，阻滞于经络，使肥胖加重，从而由虚证转为实证或虚实夹杂之证。二是各种病理产物之间也可发生相互转化，主要表现为痰湿内停日久，阻滞气血运行，可致气滞或血瘀。而气滞，痰湿、瘀血日久，常可化热，而成郁热，痰热、湿热、瘀热。三是肥胖病变日久，常变生它病。

二、辨证论治

（一)辨证要点

1．辨标本虚实：本病多为标实本虚之候。本虚要辨明气虚，还是阳虚。标实要辨明痰湿、水湿及瘀血之不同。

2．辨明脏腑病位：肥胖病有在脾、在肾、在心肺的不同，临证时需加详辨。临床症见身体重着，神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或恶心，痰多者，病变主要在脾；症见腰膝酸软，动则气喘，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多者，病已累及于肾。若见心悸气短，少气懒言，神疲自汗等症者，病已累及心肺。

（二)治疗原则

  治疗当以补虚泻实为原则。补虚以健脾益气为主，结合益气补肾；泻实常用祛湿化痰法，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内病理性痰浊，水湿，瘀血、膏脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，贯穿于本病治疗的全过程。

(三)分证论治

1．脾虚湿阻证

【证候】形体肥胖，神疲乏力，肢体困重，腹胀纳呆，尿少便溏，舌质淡胖，苔白腻，脉滑或濡。

【治法】健脾化湿。

【方药】防己黄芪汤（《金匮要略》)合苓桂术甘汤（《伤寒论》)加减。

茯苓30克，黄芪20克，车前草20克，泽泻15克，苍术12克，白术10克，防己10克，桂枝10克，甘草5克。

加减：气虚明显者，加太子参30克，以加强补气健脾之力；湿重者，加半夏12克、苡仁30克，以燥湿化痰；腹胀者，加大腹皮15克、厚朴10克、枳壳15克，以行气消胀；纳呆者，加陈皮10克、焦山楂10克、fo手10克，以醒脾健胃，消脂化浊。

【其他疗法】

（1)中成药

减肥降脂片：口服，每次4～6片，每日3次，连服2～3月为1疗程。

（2)单方验方

减肥饮：荷叶、山楂、泽泻各3克，代茶饮，疗程3个月。

（3)针灸治疗

针粱丘、公孙，每日1次，用泻法，产生强烈针感后接电针仪20分钟。

（4)饮食疗法

山药30克、梗米50克、茯苓20克，熬粥，服用，每日1餐量。

2．胃热湿阻证

【证候】形体肥胖，多食易饥，腹胀中满，口干喜饮，大便秘结，头晕头胀，舌质红，舌苔薄黄，脉弦数或弦滑。

【治法】清胃化湿。

【方药】连朴饮（《霍乱论》)合玉女煎（《景岳全书》)加减。

制厚朴15克，制半夏15克，栀子15克，芦根15克，生石膏20克，石菖蒲20克，麦冬20克，知母15克，黄连8克，竹叶10克。

加减：大便秘结者，加芒硝6克，以泻热通便；口渴明显者，加菏叶10克、麦冬15克、天花粉15克，以生津止渴；头晕头胀者，加野菊花10克，以平肝熄风。

【其他疗法】

（1)中成药

防风通圣丸：口服，每次6～10克，每日2～3次。

（2)针灸治疗

针天枢、大横、气海、关元，每日1次，用泻法。

（3)饮食疗法

鲜冬瓜50克、梗米50克、薏苡仁50克、茯苓20克，熬粥食，每日1次

 3．肝气郁结证

【证候】形体肥胖，胸胁苦满闷，烦躁易怒，胃脘痞满，腹胀纳呆，月经失调，舌苔腻，脉弦。

【治法】疏肝解郁。

【方药】逍遥散（《太平惠民和剂局方》)加减。

柴胡10克，白芍10克，当归10克，薄荷6克，茯苓15克，甘草5克，香附12克。

加减：气郁重者，加郁金10克、苍术10克、法半夏12克，以加强疏肝解郁之力；失眠重者，加茯神15克、酸枣仁15克、夜交藤15克，以养心安神；胁痛者，加川楝子10克、川芎10克，以行气活血；腹胀重者，加茯苓30克、大腹皮15克，以行气利湿；口干者，加生地15克，以滋阴润肺；湿热重者，加茵陈蒿15克，以清热利湿。

【其他疗法】

（1)中成药

减肥降脂片：每次 4～6片口服，每日3次，连服2～3月为1疗程。

（2)针灸治疗

①体针：针天枢、大横、阳陵泉、间使，每日1次，用泻法。

②耳针：取神门、脾、胃、内分泌为主穴，并根据病因或症状选配交感、肺、三焦、渴点、饥点、心、肝等穴。

4．痰浊中阻证

【证候】身体肥胖，嗜食肥甘厚味，头晕头胀，腹胀胸闷，肢体困重，手足麻木，咳吐粘痰，舌苔白腻或黄腻，脉滑。

【治法】健脾化痰。

【方药】温胆汤（《备急千金要方》)加减。

半夏12克，枳实12克，竹茹12克，陈皮10克，炙甘草10克，茯苓30克，瓜蒌仁10克，桔梗10克，黄芩10克。

加减：痰浊重者，加二陈汤，以加强理气化痰，健脾祛湿之力；食欲亢进者，加黄芩15克，以清泻胃火；小便不利者，加泽泻15克，以利水通淋；恶心者，加荷叶12克、生姜3片，以和胃止呕。

【其他疗法】

（1)中成药

减肥降脂灵：每次4粒，每日2次口服，1个月为1疗程。

（2)针灸治疗

针天枢、大横、阳陵泉、间使、丰隆、足三里，每日1次，用泻法。

（3)饮食疗法

莱菔子25克、山楂20克、梗米50克，熬粥，每日1次。

5．脾肾阳虚证

【证候】形体肥胖，畏冷肢凉，神疲乏力，腹胀纳呆，腰膝酸软，肢体浮肿，尿清便溏，性欲减退，舌质淡，苔白，脉沉细无力。

【治法】温补脾肾。

【方药】真武汤（《伤寒论》))合防己黄芪汤（《金匮要略》)加减。

黄芪15克，制附片10克（先煎)，党参30克，茯苓30克，白术15克，白芍15克，补骨脂15克。

加减：浮肿者，加车前草12克，以清热利湿消肿；便溏者，加白术15克、fo手10克，以和胃健脾；腰膝酸软者，加牛膝15克、肉苁蓉15克、杜仲15克，以补肾强筋。

【其他疗法】

（1)中成药

减肥降脂灵：口服，每次4粒，每日2次，1个月为1疗程。

（2)针灸治疗

耳针：取神门、脾、胃、内分泌为主穴，并根据病因或症状选配交感、肺、三焦、渴点、饥点、心、肝等穴。耳穴常规消毒后，用止血钳夹住皮内针针圈，将针尖对准穴位刺入，然后以0.5厘米胶布固定埋针，每日自行按压针处2～3次，每次按压1分钟，每4～6日换针1次，两耳穴交替使用。

（3)饮食疗法

鲜冬瓜50克、薏苡仁50克、茯苓20克、梗米50克，熬粥，每日1次。

三、预防与调护

（一)提高认识

肥胖对人体健康危害极大，一旦形成本病，治疗一般不易。对本病积极预防非常必要，应积极主动，持之以恒，坚持治疗。减肥须循序渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重，不宜骤减，以免损伤正气，降低体力。

（二)节制饮食

本病患者饮食宜清淡，忌肥甘醇酒厚味，多食蔬菜，水果等富含纤维素、维生素的食物，适当补充蛋白质。饮食宜低糖，低脂、低盐、低热量；养成良好的饮食习惯，忌多食，暴饮暴食，忌食零食；必要时有针对性地配合药膳疗法。

（三)适当运动

坚持适当的体育锻炼和体力活动：如根据情况可选择散步、快走、慢跑、骑车、爬楼，拳击等，也可做适当家务等体力劳动。运动不可太过，以防难以耐受，贵在持之以恒，勿中途中断。

四、研究进展

（一)治法研究

1．辨证论治研究

张氏辨证治疗治疗该病，脾虚湿阻者，温中健脾、祛痰利湿(药用茯苓、白术、泽泻、玉米须、半夏、桂枝、厚朴、砂仁、木香、鸡内金、山楂等)；肝肾阴虚、湿阻血瘀者，补阴化湿化瘀(药用何首乌、枸杞子、丹参、丹皮、赤芍、桃仁、郁金、茯苓、泽泻、荷叶、山楂、鸡内金等)〔中国中医药科技 1997,4(2):132〕。俞氏将单纯性肥胖病分为4型：痰湿壅滞型，药用陈皮、法半夏、苍术、茯苓、泽泻、莱菔子；胃热滞脾型，药用生太黄、枳实、泽泻、山栀子、泽兰、白蒺藜、山楂、朴硝；脾虚湿阻型，药用人参、苍术、白术、石菖蒲、茯苓、猪苓、泽泻、川厚朴、薏苡仁、砂仁；气滞血瘀型，用柴胡疏肝饮加减〔江苏中医 1995，16(5):40～4l〕。

2．专法专方治疗

刘氏采用减肥丸(苍术、陈皮、泽泻、山楂各12克，茯苓、大腹皮各15克，车前子24克，香附9克，半夏、大黄各6克，制为丸剂，每次4克，每日3次，口服，30天为1疗程，治疗2个疗程)，治疗肥胖症186例。治疗前平均体重为79.6kg，治疗后降至72.4kg，总有效率为93%〔陕西中医 2003,24（9):787～788〕。刘氏用减肥降脂灵胶囊(含人参、虎杖、番泻叶、海藻酸钠等)治疗单纯性肥胖症99例，3个月后体重及甘油三脂下降显著(P<0.001)，有效率90.9%〔安薇中医临床杂志 200l,l3(1):38〕。

3．中西医结合治疗

张淑亭用降脂减肥健美饮(含党参、熟地、猪苓、茯苓、白术、车前子、泽泻、丹参、山药、何首乌、山楂、大黄、炒枳壳)治疗高脂肥胖症。其中，中药组45例，有效率95.6%；西药组45倒(芬氟拉明20mg，日3次)，有效率80.0% ；中西医结台组(加服芬氟拉明20mg／d)139例，有效率92.8%〔河北中医 1995,17(4):17～18〕。林氏用实脾轻身饮(干姜、附子、白术、厚朴、山楂、草豆蔻仁、大黄、泽泻、甘草)治疗单纯性肥胖66例，短期及中期有效率明显比对照组(服用芬氟拉明)高〔中国中西医结合脾胃杂志 l999,7(2):110～111〕。

（二)用药研究

冯氏现代研究表明：以芦荟人黄素甙为主要成分的减之胶囊，能促进肠蠕动，加速甘油三酯、胆固醇的排泄，减少甘油三酯、胆固醇的吸收而起到减肥降脂作用，此外还能抑制脂肪酶的活性，从而减少外源性脂质的吸收；对肥胖大鼠具有明显的减肥及调节与改善脂质代谢的作用〔浙江预防医学 2004,16(4):18～20〕。

研究提示桑甚醋对动物有减肥去脂功能，可促使脂肪转变为体能消耗，还可使摄入的糖与蛋白质等代谢顺利进行〔中国酿造 2004,(1):5-8〕。华氏研究表明：降脂合剂（薏苡仁、茯苓、白术、泽泻、莲子、绞股蓝、草决明、生牡蛎、杏仁、紫草、甘草、仙人掌、番薯叶、芝麻壳等14味中草药)能改善肥胖大鼠的脂类代谢，保护脂质过氧化损伤，因而能有效地预防和减少动脉粥样硬化的发生〔广西医科大学学报 2004, 21(4):250～251〕。（　　　)

第二十四节　　脑卒中

脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。依据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中；前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。临床表现为不同程度的神经功能缺失症状。我国1986～1990年大规模人群调查显示，脑卒中发病率为109.7～217/10万，发病率男:女比为1.3～1.7:1。发病率、患病率和死亡率随年龄增长。本病与高血压、心脏病、糖尿病、高血脂症及饮食习惯等有密切关系。脑卒中预后受病变性质、病因、严重程度和病人年龄等影响，10年存活率约为35％。

本病属于中医学“中风”、“偏枯”、“风痱”等范畴。

一、病因病机

中医学认为，脑卒中是由于脏腑功能失调，正气虚弱，在情志过极，劳倦内伤，饮食不节，用力过度，气候骤变等诱发下而发病。其病机为气血亏虚，气虚则血行不畅，脑脉为之瘀阻不通；或痰热互结，闭阻经络，上蒙清窍，脑失濡养；或阴虚风动，血随气逆，挟火挟痰，横窜经脉，蒙蔽脑窍，表现为眩晕、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等神经功能缺失症状。甚者导致血不循脑脉，溢于脉外，而成本病危候，表现为头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等。

二、辨证论治

（一)辨证要点

中风根据有无神志障碍可分为中经络、中脏腑。中脏腑者出现神志障碍，病位深，病情较重。中脏腑又有闭证、脱证之分，闭证多见于中风骤起，病性以实为主，根据热象的有无，又有阳闭与阴闭之分；脱证多由闭证恶化转变而成，病性以虚为主，病势危急，预后凶险。本病按病程可分为急性期、恢复期、后遗症期三个阶段，应抓住各期不同的病理特点有针对性的辨证施治。本病起病急骤，变证尤多，中经络与中脏腑之间可相互转化，中脏腑向中经络转化病势为顺，若中经络向中脏腑转化则为逆。应及时掌握病势逆顺，采取相应对策。

（二)治疗原则

急性期以标实更突出，急则治其标，分别投以平肝熄风，清热涤痰，化痰通腑，活血通络，醒神开窍等法；脱证则应治本为先，急需益气回阳、扶正固脱；至于内闭外脱，又当醒神开窍、扶正固本兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清，而正虚已现，治宜扶正祛邪，并当配合针灸、按摩及其他康复法治疗。

（三)分证论治

中经络

1．络脉空虚，风邪入中

【证候】手足麻木，肌肤不仁或突然口眼�Z斜，言语不利，口角流涎，甚则半身不遂，或兼见恶寒发热，肢体拘急等，舌苔薄白，脉浮弦或弦细。

【治法】祛风通络。

【方药】大秦艽汤（《河间六书》)加减。

秦艽15克，石膏30克，甘草6克，川芎10克，当归10克，白芍15克，羌活10克，独活10克，防风10克，黄芩12克，白芷6克，生地12克，熟地12克，白术9克，茯苓12克，细辛3克。

加减：头晕目眩，痰涎多，苔白腻者，加半夏10克、胆南星10克以化痰通络；舌质暗，或有瘀斑，脉涩者，加丹参15克、鸡血藤20克、穿山甲20克以祛瘀活络。

【其他疗法】

（1)中成药

醒脑再造丸：口服，每次1丸，日3次。

（2)注射剂

①灯盏花素注射液：10～15ml加5％葡萄糖生理盐水500ml中静脉滴注，每日1次，15天为1疗程。

②川芎嗪注射液：40～80mg加入5％葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，15天为1疗程。

（3)针灸治疗

针水沟、三阴交、足三里、阴陵泉、丰隆、环跳、风市、阳陵泉、极泉、曲池、外关，用泻法。

（4)饮食疗法

贝母粥：贝母粉15克，粳米50克，冰糖适量，粳米、冰糖如常法煮粥，煮至半开汤未稠时，加入贝母粉，改用文火稍煮片刻，视粥稠时停火，每日早晚服。

2．肝肾阴虚，风阳上亢

【证候】半身不遂，肢体强痉，口舌�Z斜，素有头晕头痛，耳鸣目眩，腰酸腿软，舌质红，苔白或薄黄，脉弦细而数。

【治法】滋养肝肾，平肝熄风。

【方药】镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》)加减。

怀牛膝15克，生龙骨20克，生牡蛎20克，生龟版10克，白芍15克，玄参15克，天冬15克，川楝子12克，生麦芽12克，茵陈15克，甘草6克。

加减：心中烦热者加黄芩9克、生石膏20克；头痛重者加生石决明30克、夏枯草15克。

【其他疗法】

（1)中成药

①脑立清：口服，每次10丸，每日2次。

②清眩治瘫丸：口服，水蜜丸，1次6g，日2次。

（2)注射液

刺五加注射液：40～80ml加入5﹪葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日1次，15天为1疗程。

（3)针灸治疗

针水沟、三阴交、曲池、内关、极泉、外关、环跳、阳陵泉、太冲，用泻法。

（4)饮食疗法

芹菜粥：新鲜芹菜60克（切碎)、粳米100克，放砂锅内，加水如常法煮粥，每日早晚温热服食。

3．痰热腑实，风痰上扰

【证候】半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌�Z斜，腹胀便秘，头晕目眩，口粘痰多，舌蹇，舌红，苔黄腻或黄燥，脉弦滑。

【治法】通腑泄热化痰。

【方药】星蒌承气汤（《临床中医内科学》)加减。

全瓜蒌15克，胆南星10克，生大黄15克，芒硝9克。

加减：若头晕重者加钩藤15克、菊花15克、珍珠母30克；若舌质红而烦躁不安、彻夜不眠属痰热内蕴兼阴虚者，加生地20克、麦冬20克、茯苓15克、夜交藤20克。

【其他疗法】

（1)中成药

心脑静片：口服，每次4片，每日2～3次。

（2)注射液

①醒脑静注射液：每次2～4ml，肌肉注射，每日1～2次。

②毛冬青甲素注射液：20ml加入5％葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1～2次。

（3)针灸治疗

针水沟、三阴交、内关、上巨虚、丰隆、天枢、环跳、风市、阳陵泉、极泉、曲池、外关，用泻法。

中脏腑

1．闭证

【证候】突然昏仆，不省人事，半身不遂，口噤，两手握固，肢体强痉，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数等。

【治法】辛凉开窍，清肝熄风。

【方药】至宝丹（《太平惠民和剂局方》)一粒灌服或鼻饲，并用羚羊角汤（《通俗伤寒论》)加减。

至宝丹：水牛角、牛黄、玳瑁、麝香、龙脑、朱砂、琥珀、雄黄、安息香、金银箔。

羚羊角汤：羚羊角30克，龟版20克，生地30克，丹皮15克，白芍15克，柴胡12克，薄荷6克，蝉衣15克，菊花15克，夏枯草15克，石决明30克。

加减：痰涎多者加竹沥20克、胆南星15克，或用竹沥水鼻饲，每次30～50ml,间隔4～6小时1次。兼抽搐者加全蝎15克、蜈蚣12克熄风止痉。

若在突然昏仆，半身不遂，口噤，两手握固，肢体强痉的同时，伴面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓，当用辛温开窍，除痰熄风的苏合香丸一粒灌服或鼻饲以开窍，并用涤痰汤加减（半夏15克，胆星15克，橘红12克，枳实12克，茯苓12克，人参6克，菖蒲12克，竹茹12克，甘草8克)。

【其他疗法】

（1)中成药

①安脑丸：口服或鼻饲，每次1～2丸，每日2次。

②安宫牛黄丸：口服或鼻饲，每次1丸，每日1～2次。

（2)注射液

清开灵注射液：100ml加入5％葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次。

（3)针灸治疗

针水沟、十宣、内关、风池、太冲等，用泻法，十宣用三棱针点刺出血。

2．脱证

【证候】突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体瘫痪，舌痿，脉微欲绝。

【治法】回阳固脱。

【方药】参附汤（《妇人良方》)急煎灌服或鼻饲。

人参15克，附子6克。

【其他疗法】

（1)注射液

①参附注射液：20ml加入25％葡萄糖注射液20ml，静脉缓慢推注，每15～30分钟1次，连续3～5次。

②参麦注射液：20ml加入50％葡萄糖注射液40ml静脉注射；或20～100ml加入10％葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1～2次。

（2)针灸治疗

取穴：关元、神阙、足三里、水沟、内关。以大艾炷灸关元、神阙，以危候转轻为佳，足三里可针灸并施，水沟、内关平补平泻。

（3)饮食疗法

五味子汤：五味子10克，苏叶18克，人参12克，砂糖100克，加水3000ml，煎至1500ml，滤去渣，在病人苏醒后口服或鼻饲。

后遗症

半身不遂

【证候】偏身瘫痪不用，肢体麻木，甚则感觉完全丧失，口舌�Z斜，或偏侧肢体强痉而屈伸不利，或见患侧肢体浮肿，舌质淡紫或紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白腻，脉弦涩或脉细无力。

【方药】补阳还五汤（《医林改错》)加减。

黄芪120克，归尾12克，川芎9克，桃仁12克，地龙15克，赤芍15克，红

花10克。

加减：兼言语不利者加菖蒲15克、远志15克化痰开窍；若以患侧下肢瘫软无力突出者加桑寄生20克、川断30克、怀牛膝15克、熟地20克、山萸肉15克、肉苁蓉20克补益肝肾。

【其他疗法】

（1)中成药

①复方丹参滴丸：口服，每次10粒，每天3次。

②消栓通络片：口服，每次6片，每天3次。

（2)注射液

血塞通注射液：20～40ml加入10％葡萄糖注射液250～500ml中静脉点滴，每日1次。

（3)针灸治疗

①针刺肩髃、曲池、合谷、外关、内关、环跳、阳陵泉、足三里、三阴交、解溪、昆仑等用补法或平补平泻。中风失语者，加廉泉，并点刺金津、玉液出血。

②电针：主穴分两组交替使用。甲组肩髃透臂臑，曲池透少海，合谷透后溪，环跳透承扶，承山透阴陵泉，昆仑透太溪。乙组肩髃透臑会，曲池透支沟，外关透内关，髀关透风市，阳陵泉透阴陵泉，太冲透涌泉。配穴随症加减。用断续波调至患肢适度抽动为宜。

③耳针：取脑点、皮质下、肝、肾、三焦、瘫痪部位相应穴。失语加心，吞咽困难加口、耳迷根、咽喉。

④穴位注射：用当归注射液、维生素B₁注射液、维生素B₁₂注射液，于患侧肩髃、曲池、阳陵泉、足三里，健侧心俞、肝俞、脾俞、肾俞，每穴注射2ml。

（4)推拿治疗

常用手法有推、按、捻、搓、拿、擦等法，以患侧颜面部、背部、肢体为重点，取穴有风池、肩井、天宗、肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承山等。

（5)饮食疗法

牛蹄筋50克、当归10克，加水文火煮至极烂，去当归，食筋饮汤，每日1次。

三、预防与调护

（一)密切观察病情变化

急性期病情极不稳定，短时间内可出现各种变证，应密切观察病情，掌握疾病动态，重点注意神志、瞳神、气息、脉象等变化，并采取相应的应对措施。

（二)康复护理

从中风开始应积极鼓励和辅导患者进行康复护理。早期多以被动运动为主，并进行肢体按摩，之后以自主运动为主，对中风言语蹇涩或失语患者，应引导语言训练，应做到耐心、循序渐进，可配合针灸、推拿、拔火罐等综合治疗。

（三)慎起居，调情志饮食

老年人应重视适量的体育锻炼，如太极、气功、散步等，使气机宣畅，血脉流通。保持心情舒畅和情绪稳定，避免精神刺激；饮食要清淡，多食瓜果蔬菜，保持大便通畅，避免过食肥甘厚味及嗜烟酗酒。

（四)重视中风先兆症状，避免复发

中老年人经常出现一过性头晕，肢麻肉惕者，乃中风先兆，应引起重视，及早诊治，以防发生中风。对已有中风病史的患者，仍应加强预防调摄，以防为主。

四、研究进展

（一)治法研究

1．专法专方治疗

郑氏用活血通栓饮(川芎、赤芍、红花、葛根、水蛭粉、蜈蚣粉、川牛膝、地龙)为基本方随证加减，治疗本病217例，总有效率99％﹝河南中医药学刊 1994,9(5):31﹞。吕氏用通腑醒神汤(生大黄、胆南星、玄参、首乌、沉香、生牡蛎、盐黄柏、石菖蒲、天麻)，每日l剂，治疗本病50例，治愈和显效率为78％﹝山东中医杂志 1996,15(1):12﹞。李氏等用化裁温胆汤(陈皮、制半夏、茯苓、枳实、竹茹、石菖蒲、胆南星、水蛭、黄连、白术、山楂、甘草)治疗本病97例，总有效率93.33％﹝中国中医急症1999,8(6):244﹞。

2．中药注射液治疗

牛氏等用刺五加注射液治疗本病并与复方丹参注射液作对照，结果两组均有满意疗效，而刺五加注射液治疗者疗效更好﹝中西医结合实用临床急救 1996,3(9):404﹞。曹氏总结近年来用清开灵注射液治疗中风病的情况，其中治疗急性缺血性中风453例，总有效率86.98％；治疗急性出血性中风290例，总有效率83.79％，认为急性期尽早应用效果更好﹝中国中医急症 1999,8(4):l76﹞。黎氏观察在西医常规治疗基础上加用红花注射液的治疗组急性脑梗死神经功能缺损程度评分及血液流变学指标改善优于对照组﹝中国中医急症 2005,14(7):609～610﹞。

3．中西医结合治疗

胡氏用常规西药加具有活血化瘀、镇肝熄风、益气通络作用的中药治疗8周判断疗效。痊愈76例（55.47％)，显效42例（30.66％)，好转17例（12.41％)，无效2例（1.46％)，总有效率98.54％﹝中华实用中西医杂志 2003,3(16):1200﹞。

（二)用药研究

血塞通主要成分是三七, 具有活血祛瘀、通脉活络的作用,药理研究证实, 三七总甙能显著降低全血粘度、血浆粘度、红细胞压积及纤维蛋白原含量, 抑制红细胞表面电荷的增加, 使红细胞均匀地分散在血浆中, 从而有利于血液畅流, 同时使血小板表面电荷增加, 使其不容易发生粘附、聚集而有利于防止血栓的形成和血栓再发，增加脑血流量，改善缺氧状态﹝中国中医急症 2000,9(3):130﹞。

红花主要成分红花甙和红花黄色素, 可降血脂、抗凝血、抗血栓形成和扩血管作用。红花注射液可改善急性脑梗死病人血液循环，改善血粘度﹝中国新药与临床杂志 2001,20(4):273～275﹞。（谢炜)

第二十五节　　血管神经性头痛

头痛(headache)是临床常见的症状，指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。中医的头痛概念为：外感或内伤引起头局部经脉的血滞所引致的慢性、不断复发的头痛。血管性头痛属西医慢性头痛，系颅内外血管舒缩功能障碍、大脑皮层功能失调和机体生化物质改变所致的头痛。临床以偏头痛较多见，我国发病率男性35.0/10万/年，女性124.5/10万/年，男女患病率之比为1:4，且发病率呈上升趋势。其临床特点为单侧或双侧的搏动性痛或胀痛，病程缠绵反复，迁延日久不愈。

本病属于中医“偏头痛”、“头风”、“脑风”等范畴。

一、病因病机

头痛的病位在头，涉及脾肝肾等脏腑，风、瘀、痰、虚为主要致病因素，脉络阻闭，神机受累，清窍不利为其病机，有外感与内伤和证候虚实之分。外感头痛，多由风邪引起，挟寒、挟热、挟湿，引起血脉痹阻而失养，绌急而病，其证属实。内伤头痛，多因内伤而成，有因肾虚、气虚、血虚而造成脉络失充，清窍失养而发病，其证属虚者；又有肝阳、痰浊、瘀血致经脉血滞，清窍不利而发病，其证属实或虚实夹杂。

二、辨证论治

（一)辨证要点

头痛辨证当分清外感与内伤及虚实。外感头痛，为时短暂，多由风邪为主，但必须注意分析其挟寒、挟热、挟湿；内伤头痛以气血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血致病为多见，为时较久，有虚有实，或虚中挟实，错综复杂。内伤夹外感者，必须分清主次，明辨标本。

（二)治疗原则

本病发生是因脉络痹阻绌急或失养，清窍不利而成，因此治疗时必以调神利窍、缓急止痛为基本原则。临证时，对外感头痛，治以祛邪为急；内伤头痛，以补虚扶正为先；本虚标实者，或先以治标，继则扶正，或标本兼顾，当因证制宜。

（三)分证论治

外感头痛

1．风寒证

【证候】头痛起病较急，其痛如破，连及项背，恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉多浮紧。

【治法】疏风散寒。

【方药】川芎茶调散（《太平惠民和剂局方》)加减。

川芎12克，荆芥12克，白芷6克，羌活6克，细辛3克，防风6克，薄荷后下12克，甘草6克。

加减：若巅顶头痛，干呕，吐涎，四肢厥冷，苔白，脉弦，用吴茱萸汤加半夏、藁本、川芎。若头痛背冷，足寒气逆，脉沉细，用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎。

【其他疗法】

（1)中成药

①川芎茶调丸：饭后清茶冲服，每次6克，每日2次。

②都梁丸：口服，每次1丸，每日3次。

（2)单方验方

白芷研为细末，温开水冲服，每次6克，每日3次，连用7～10天。

（3)针灸治疗

针列缺、迎香、支正、风门、风池、合谷、印堂、太阳，用泻法，并可加灸。

（4)外治法

香白芷，切，用萝卜汁浸透，晒干为末，白汤下。

（5)饮食疗法

葱姜粥：葱白、姜适量，洗净，粳米30～50克，米醋少许，水750ml共煮粥食。

2．风热证

【证候】头痛而胀，甚则头痛如裂，发热或恶风，口渴欲饮，面红耳赤，便秘溲黄，舌红苔黄，脉浮数。

【治法】疏风清热。

【方药】芎芷石膏汤（《医宗金鉴》)加减。

川芎12克，白芷12克，菊花15克，石膏20克，羌活9克，藁本15克。

加减：若舌红少津，加知母、石斛、天花粉；若头痛如雷鸣，头痛起核或肿痛红赤，用清震汤合普济消毒饮加减；若大便秘结，口鼻生疮，合用黄连上清丸。

【其他疗法】

（1)中成药

①清眩片：口服，每次4片，每日2次。

②牛黄上清片：口服，每次4片，每日2次。

（2)单方验方

葛根10～30克，水煎分两次服，连用10～15天。

（3)针灸治疗

针尺泽、鱼际、曲池、大椎、外关，用泻法，大椎可用三棱针点刺出血。

（4)饮食疗法

菊花粥：菊花、粳米煮粥，用于风热感冒、发热头痛。

（5)外治法

决明子炒、研，茶调敷两太阳穴。

3．风湿证

【证候】头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡滑。

【治法】祛风胜湿。

【方药】羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》)加减。

羌活10克，独活10克，藁本10克，防风10克，川芎10克，蔓荆子10克，炙甘草6克。

加减：若胸闷纳呆、便溏，加厚朴、陈皮；若恶心呕吐者，加生姜、半夏、藿香；若夏季暑湿引起头痛而胀，见身热汗出，胸闷口渴者，用黄连香薷饮加藿香、佩兰。

【其他疗法】

（1)中成药

九味羌活颗粒：开水冲服，每次1袋，每日2～3次。

（2)针灸治疗

针太阳（患侧)、太冲（患侧)、合谷（健侧)、列缺和率谷，用泻法。

（3)饮食疗法

荷叶粳米粥：荷叶30克切细丝，入粳米50克加水共煮粥，每日2次。

内伤头痛

1．肝阳证

【证候】头胀痛而眩，心烦易怒，胁痛，夜眠不宁，口苦，舌红苔薄黄，脉沉弦有力。

【治法】平肝潜阳。

【方药】天麻钩藤饮（《杂病证治新义》)加减。

天麻9克，钩藤后下12克，石决明18克，栀子9克，黄芩9克，川牛膝12克，杜仲9克，益母草15克，桑寄生15克，夜交藤15克，朱茯神15克。

加减：若头痛剧烈、口苦、便结，加夏枯草、丹皮、生地；失眠加枣仁、远志。

【其他疗法】

（1)中成药

镇脑宁胶囊：口服，每次4粒，每日3次。

（2)单方验方

芦根决明茶：芦根、决明子各30克，水煎代茶频饮。

（3)针灸治疗

针悬颅、颔厌、风池、太冲、丘墟、阿是穴，眩晕者加四神聪，用泻法。

（4)饮食疗法

芹菜根煮鸡蛋：取芹菜根250克，洗净切碎，与鸡蛋2枚加水煮至蛋熟，食蛋饮汤。

（5)外治法

吴茱萸适量研末，用醋或凡士林调如软膏，于晚上敷贴于涌泉穴，次日除去，连贴10～15次。

2．肾虚证

【证候】头痛而空，每兼眩晕，腰痛酸软，神疲乏力，遗精，带下，耳鸣少寐，舌红少苔，脉沉细无力。

【治法】补肾养阴。

【方药】大补元煎（《景岳全书》)加减。

熟地黄20克，山药18克，山茱萸12克，枸杞子15克，党参15克，当归10克，杜仲15克，白芍12克，女贞子15克，甘草6克。

加减：若肾阳不足者，可用右归丸；若兼见外感寒邪者，用麻黄附子细辛汤。

【其他疗法】

（1)中成药

杞菊地黄丸：口服，每次6克，每日3次。

（2)单方验方

广安头痛方：女贞子、旱莲草、茯苓各15克、山萸肉12克、菊花9克，水煎服，每日1剂。

（3)针灸治疗

针百会、肝俞、肾俞、三阴交、太冲透涌泉；五心烦热甚者，可加劳宫、涌泉，用补法。

（4)饮食疗法

枸杞鸡汤：取枸杞30克、母鸡1只，煮汤食用。

3．气血两虚证

【证候】头痛而晕，心悸不宁，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色晃白，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

【治法】气血双补。

【方药】八珍汤（《正体类要》)加减。

人参9克，白术9克，白茯苓9克，当归9克，川芎9克，白芍药9克，熟地黄9克，甘草6克。

加减：若肝血不足，头晕目眩、爪甲不荣、视物模糊，加首乌，枸杞，黄精、枣仁；若因肝血不足，阴不敛阳，肝阳上亢引起头痛耳鸣、腰膝酸软、五心烦热等，宜去川芎加石决明、钩藤、牡蛎、女贞子。

【其他疗法】

（1)中成药

当归补血丸：每次1丸，每日2次。

（2)单方验方

养血祛风汤：当归、川芎各15克，蔓荆子、辛夷花各10克，细辛5克，水煎服，每日1剂。

（3)针灸治疗

针上星、百会、血海、足三里、三阴交，用补法，亦可加灸。头痛缓解后，酌灸肝俞、脾俞、肾俞、气海。

（4)饮食疗法

木耳羹：木耳15克，加水胀发洗净，加入清水300ml，冰糖10克，文火炖烂即可服食。

4．痰浊证

【证候】头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，舌胖大有齿痕，苔白腻，脉沉弦或沉滑。

【治法】健脾化痰，降逆止痛。

【方药】半夏白术天麻汤（《医学心悟》)加减。

半夏10克，天麻10克，茯苓10克，橘红10克，白术15克，生姜6克，甘草6克。

加减：如胸脘痞闷加厚朴、枳实以和中行气；若痰湿郁久化热，出现口干、便结加黄芩、竹茹以清化热痰。

【其他疗法】

（1)中成药

复方天麻片：每次4片，每日3次。适用于痰浊之头痛。

（2)单方验方

川芎，洗切，晒干，为末，炼蜜为丸如小弹子大，不拘时嚼一丸，淡茶汤送下。

（3)针灸治疗

针中脘、丰隆、百会、印堂、阿是穴，用平补平泻法。呕吐者，加内关；便溏者，加天枢。

（4)饮食疗法

加味橘皮粥：将橘皮15～20克、半夏10克煎取汁，去渣，然后下山药30克，与适量粳米煮粥；或将橘皮晒干，与山药、半夏共研为细末、每次用3～5克调入已煮沸的稀粥中，再同煮为粥服食。

5．瘀血证

【证候】头痛经久不愈，其痛如刺，固定不移，或头部有外伤史者，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉细或细涩。

【治法】通窍活络化瘀。

【方药】桃红四物汤（《医宗金鉴》)加减。

桃仁10克，红花10克，白芍15克，当归10克，川芎10克，熟地15克，白芷10克。

加减：头痛甚者，加虫蚁搜剔之品如：全蝎、蜈蚣、地龙；若夹寒邪，遇寒痛甚，加细辛、桂枝。

【其他疗法】

（1)中成药

①大川芎口服液：口服，每次10ml，每日3次。

②正天丸：口服，每次6g，每日2～3次。

（2)注射剂

①川芎嗪注射液：40～80mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次。

②丹参注射液：10ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，连用5天。

（3)单方验方

头痛神效方：川芎15～20克，白芍10～20克，当归、生地黄、桃仁、红花、防风、羌活、白芷各10克，独活6克，鸡血藤30克。每日1剂，水煎服。

（4)针灸疗法

针阿是穴、合谷、三阴交、膈俞、委中；眉棱骨痛者，加攒竹；侧头痛者，加太阳；后头痛者加天柱、风池；头顶痛者，加四神聪。用补泻兼施法；或阿是穴、委中刺络出血。

（5)外治法

当归、川芎各12克，香附9克，食盐30克，共研成粗末，炒热，用纱布包裹，外敷于头痛处。

三、预防与调护

（一)慎起居

头痛的急性发作期，注意生活和心理卫生，劳逸结合，保持心情舒畅，避免淋雨受凉或太阳光持续暴晒。

（二)用药法

患病期间避免服用导致本病发生的药物，并可服用预防头痛的药物和食物。

（三)节饮食

不宜吃辛辣油腻的食物，同时限制烟酒，避免或过多食用诱发头痛的食物，如酒类、巧克力、动物内脏和柠檬汁等。平时可食用蜂蜜、豆腐、鸡蛋、香菇、蘑菇、银耳、黑木耳、黄花菜、芝麻等。

（四)康复法

在头痛缓解后应注意情志、饮食及寒温等的调护，适当锻炼身体，以防止复发。

四、研究进展

（一)治法研究

1．辨证分型治疗

陈氏认为头痛的病因病机是多风、多瘀、多痰、多虚，四者杂合而至发为慢性头痛。治宜活血疏风为本，基本方药为桃红四物汤加防风、羌活、独活、白芷、鸡血藤。风寒型以基本方加麻黄附子细辛汤；风热以基本方加黄芩、柴胡、生石膏；瘀血型以基本方加大活血药用量；痰湿头痛以基本方药加五苓散，或二陈汤或吴茱萸汤；肝肾阴虚型头痛以基本方加菟丝子、钩藤、生龙骨、生牡蛎。在此基础上创立活血疏风、祛湿补虚的新正天丸，用川芎、当归、白芍、生地黄、桃仁、红花、白芷、羌活、独活、防风、附子、细辛、麻黄、钩藤、鸡血藤、黄芪、泽泻、茯苓、生龙骨、生牡蛎等组成，治疗341例慢性头痛患者，基本恢复118例，显效182例，好转35例，总有效率98.2%〔山东中医杂志 1999,18(1):8～9〕。

2．专法专方治疗

敖氏采用桃红四物汤加味治疗血管性头痛患者120例，临床治愈70例，总有效率91.67%〔新中医 2001,33(9):60～61〕。李氏以熄风化痰、活血通络为原则，拟熄风化痰通络汤治疗98例，总有效率为89.8%〔甘肃中医 2000,13(6):22〕。文氏以疏肝理气、活血止痛法为治法，用通络止痛汤治疗神经血管性头痛62例，总有效率94.94%〔陕西中医 2005, 26(12):1318～1319〕。

3．中药注射液治疗

王氏等用复方丹参注射液按头痛部位循经取穴进行穴位注射治疗血管性头痛70例，并另设50例患者口服西药作为对照组，结果复方丹参注射液穴位注射对血管性头痛的疗效优于对照组。〔四川中医 2000,18(11):55〕。李氏观察刺五加对偏头痛的治疗效果，治疗组30例予刺五加300mg静脉滴注，每日1次；对照组口服苯噻啶2.5mg及泰必利100mg，每日3次。治疗30天后，治疗组头痛每月发作频度显著减少，头痛发作时间显著缩短，与对照组比较，差异有显著性意义（P<0.01)〔现代中医西结合杂志 2005,14(2):191～192〕。

4．中西医结合治疗

夏氏观察血管性头痛病人107例，治疗组55例，对照组52例，两组均服用盐酸氟桂利嗪胶囊，治疗组同时服用中药方：羌活、全蝎、防风、川芎、白芷、薄荷、苍术、钩藤、黄芩、僵蚕、细辛、甘草。结果：治疗组治愈33例，总有效率96.4%，对照组治愈21例，总有效率

为86.5%，差异有显著性意义〔新中医 2005,37(9):71〕。余氏观察110例血管性头痛患者，对照组50例采用西医常规治疗，口服卡马西平及苯妥英钠；治疗组60例在口服卡马西平及苯妥英钠的基础上加用镇肝熄风汤治疗，结果：治疗组总有效率为95%，复发率为13.3%；对照组总有效率为72%，复发率为45.5%，差异有显著性意义〔新中医 2005, 37(10):75〕。

（二)用药研究

现代药理研究证实川芎、白芍对中枢神经有镇静作用，能改善血管舒张功能，解除血管平滑肌痉挛，而缓解头痛；丹参可降低血小板聚集，有抗凝、镇痛及促进组织修复作用；白芷、细辛有镇痛及局部麻醉作用〔实用中医药杂志 2000,16(9):10〕。朱氏运用川芎、桃仁、红花、芍药、当归、防风、白芷、羌活、独活、麻黄、附子、细辛、茯苓、泽泻、黄芪等药组成新正天丸治疗血管性头痛，现代药理研究证实川芎嗪可提高血小板内环核腺苷酸水平，对Ca²⁺内流有双向调节作用，可促进血管内皮细胞分泌前列腺环素，抑制血栓烷A₂合成酶的活性；黄芪能扩张血管，调节细胞内环核苷酸浓度，降低血小板膜粘附分子表达。新正天丸药效学实验表明，该药有一定的镇痛作用，可抑制血小板聚集，降低血液粘稠度〔中国中西医结合杂志 2001,　21(11):822～824〕。（谢炜)

第二十六节　　血管性痴呆

血管性痴呆（vascular dementia，VD)是脑血管疾病导致的认知功能障碍临床综合征，是痴呆第三位常见的病因。VD可由主要脑动脉闭塞引起大面积皮质梗死，主要病因是动脉粥样硬化；或由于皮质下白质、基底节或丘脑多发性腔隙梗死所致。还有许多病人存在神经性痴呆病变，表现混合性痴呆。临床表现以不同程度的智能障碍为主，还有性格障碍、情感障碍、记忆障碍和行为障碍以及局灶性神经症状和体征。早期临床诊断尤为重要，预后相对较好。

本病属于中医“痴呆”、“呆痴”、“呆病”范畴。

一、病因病机

本病多发于老年人，患者多因脑髓空虚，气血不足，痰浊蒙窍，瘀阻脑络、以及心肝火旺而发病。其基本病机为肾精气血亏虚，使脑髓失养，神明无所依附，而致理智活动、记性减退，出现神情涣散，反应迟钝，呆滞善忘等；或痰瘀上扰清窍，闭阻脑络，脑髓失聪，神机失用，发为痴呆。亦有年老精衰，加之情志过极，心火偏亢，扰乱神明而发病。

二、辨证论治

（一)辨证要点

本病乃本虚标实之证，临床以虚实夹杂者多见。本虚者不外乎精髓、气血、阴阳等正气的衰少；标实者不外乎痰火、瘀血、火邪等病理产物。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调。辨证当分清虚实，辨明主次。

（二)治疗原则

补虚益损，解郁散结是本病的治疗大法。对脾肾不足，髓海空虚者，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散，痰滞应清，以冀气充血活，窍开神醒。同时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；另外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。

（三)分证论治

1．髓海不足

【证候】耳鸣耳聋，记忆模糊，失认失算，精神呆滞，发枯齿脱，腰脊酸痛，骨痿无力，舌质瘦色红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细。

【治法】补肾益髓，填精养神。

【方药】七福饮（《景岳全书》)加减。

党参15克，白术15克，炙甘草6克，远志12克，杏仁10克，鹿角胶15克，龟版胶15克，紫河车12克。

加减：若舌质红而苔黄腻者，为内蕴痰热，干扰心窍，加用清心滚痰丸，每次1丸，日服2次。

【其他疗法】

（1)中成药

①补肾宜脑丸：口服，每次1丸，每日3次。

②补脑丸：口服，每次3～6克，每日2～3次。补肾填精，健脑益智，安神镇惊、化痰熄风。适用于精血不足，髓海空虚，心脑失养及风痰扰心者。

（2)注射液

参麦注射液：60ml加入5％葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次。

（3)针灸治疗

①针百会、神庭、心俞、肾俞，用捻转补法。

②梅花针疗法：四神聪、夹脊（3、5、7、12、14椎)轻刺激，每日或隔日1次，10次1疗程。

（4)饮食疗法

核桃粥：核桃仁50克，大米100克，煮粥，每晨起服食，连服半月。

2．脾虚气陷

【证候】健忘迟钝，头中空痛，神疲气少，体倦乏力，二便自遗，舌淡苔白，脉细弱。

【治法】健脾益气，升阳举陷。

【方药】益气聪明汤（《原机启微》)加减。

黄芪30克，升麻6克，蔓荆子10克，白术10克，葛根15克，党参12克，川芎10克，陈皮10克，益智仁15克，诃子15克。

加减：神呆苔腻加菖蒲10克、远志10克；失眠多梦加夜交藤、合欢皮各15克。

【其他疗法】

（1)中成药

①补中益气丸：口服，每次服6克，每日2～3次。

②归脾丸：口服，每次服6克，每日3次。

（2)注射液

黄芪注射液：20～40ml加入5％葡萄糖500ml中静脉滴注，每日1次。

（3)针灸治疗

①针心俞、脾俞、膈俞、三阴交、百会，用补法。

②穴位注射：当归注射液注射双侧足三里，每穴每次2ml，每日1次。

（4)单方验方

灵芝片或灵芝糖浆：口服，片剂每次1片，糖浆每次5ml，每日3次，3月为1疗程。

3．痰浊蒙窍

【证候】终日无语，表情呆钝，智力衰退，口多涎沫。头重如裹，纳呆呕恶，脘腹胀痛，苦笑无常，舌质胖大有齿痕，苔腻，脉滑。

【治法】健脾化浊，豁痰开窍。

【方药】洗心汤（《辨证录》)加减。

人参9克，白术12克，半夏10克，神曲12克，制南星10克，甘草6克，陈皮10克，菖蒲15克，炮附片9克，肉豆蔻9克。

加减：纳呆腹胀明显者，加茯苓10克、砂仁6克；舌质紫暗加丹参10克、川芎10克；若症见健忘神呆，时作谵妄，舌红苔黄，脉细数，此属心火亢盛，当清心泻火开窍；用黄连解毒汤加味：黄连10克、黄柏10克，黄芩10克、栀子10克、生地10克、玄参10克、灯心草3克、菖蒲10克、远志10克。

【其他疗法】

（1)中成药

①指迷茯苓丸：口服，每次6克，每日2次。

②二陈丸：口服，每次6克，每日3次。

（2)注射液

醒脑静注射液：20～40ml加入生理盐水500ml中静脉滴注，每日1次。

（3)针灸治疗

①针刺：脾俞平补平泻，阴陵泉、丰隆，用泻法，神庭、百会捻转补法。

②头针：选取双侧语言区及晕听区。

（4)外治法

健康药枕：杭菊花500克，荷叶300克，草决明300克，绿茶500克，青葙子200克，红花100克，辛夷花100克，制成药枕睡之。

4．瘀血内阻

【证候】言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，肌肤甲错，面色黧黑，唇甲紫暗，双目暗晦，口干不欲饮，舌质暗，或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

【治法】活血化瘀，通络开窍。

【方药】桃红四物汤（《医宗金鉴》)加减。

桃仁12克，红花10克，赤芍15克，川芎10克，白芷10克，当归10克，生地10克，郁金15克，丹参15克。

加减：大便燥结加大黄10克、芒硝10克；如见头痛，呕恶等症，多为久病瘀血化热，致肝胃火逆，加钩藤10克、菊花10克、夏枯草10克、竹茹10克以清肝和胃。

【其他疗法】

（1)中成药

①麝香心脑乐：口服，每次4片，每日3次。

②抗脑衰胶囊：口服，每次5～6粒，每日3次。

（2)注射液

川芎嗪注射液：40～80ml加入5％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日1次，15天为1疗程。

（3)针灸治疗

①针肝俞、膈俞、大陵、太冲，用泻法。

②耳针：针取耳门、皮质下、肾、脑点、交感、心、枕。每次2～3穴，每日2次，20次为1疗程。

（4)饮食疗法

补髓汤：猪脊骨200克，鳖（250克左右)1只，调料适量。将鳖及猪脊骨洗净切块，放入调料小火炖烂，至汤白液浓，加胡椒粉及味精调味，食肉饮汤。

三、预防与调护

（一)精神调摄，智能训练，调节饮食起居。

重视精神调摄，关心病人的心理需求，既是预防措施，又是治疗的重要环节。病人应养成有规律的生活习惯，饮食宜清淡。

（二)医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除情志因素。

对早期痴呆者要鼓励参加简单的户外活动或社交活动，以振奋精神，增强体质；对重症病人则应注意生活照顾，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。平素应调节情志勿使其过激。

（三)要防止病人自伤或伤人。

四、研究进展

（一)治法研究

1．专法专方

于氏自拟康脑灵胶囊(核桃、桃仁、川芎、当归等组成)治疗该病总有效率为63.33％,对健忘、反应迟钝、表情呆板、失眠多梦、语言颠倒、肢体麻木不遂、腰膝酸软等症状改善明显,提高社会功能及活动能力,脑复康作对照组总有效率50％,均能明显改善简易智能状态量表(MMSE)、社会功能活力调查表(FAQ)积分值(P﹤0.05，P ﹤0.01)﹝中国医药学报 2003, 18(2):　93～96﹞。夏氏用百岁方口服液(黄芪、葛根组成)治疗符合DSM-Ⅳ诊断标准的VD患者,结果表明能够改善临床症状,降低血脂,改善血液流变学特性,提高患者多种智能量表积分,总有效率为76.68％,而对照组为60.71％,差异有显著性意义 (P﹤0.01)﹝中国中西医结合杂志 2001,　21(8):569～572﹞。

2．中药注射液治疗

谢氏观察复方丹参注射液可显著提高患者赫金斯基缺血量表（HIS)、日常生活功能量表（ADL)成绩，有促进脑细胞修复，改善脑代谢，提高智力等作用﹝浙江中医杂志 1997, (4):156﹞。张氏等选择了76例血管性痴呆患者,应用醒脑静进行治疗,结果：醒脑静能显著改善患者的认识、记忆、操作、计算和日常生活的能力,增加MMSE、HDS和ADL积分值,治疗组明显优于对照组﹝陕西中医 2003,24(2):134～135﹞。

3．中西医结合治疗

潘氏等以中药化痰健脑汤联合脑复康、长春西汀为治疗组36例,对照组33例用喜得镇加脑复康治疗，结果:治疗组中医症状积分、ADL积分低，MMES积分增加，治疗前后差异有非常显著意义(P<0.01),治疗组与对照组差异有显著性意义(P<0.05)﹝实用中医药杂志 2005, 21(12):732～733)。王氏等将60例患者随机分为两组,各30例,两组均用尼莫地平治疗,治疗组配合中医中药口服,对照组用尼莫地平,结果:治疗组指标改善优于对照组﹝医学理论与实践 2005,18(9):1037～1038﹞。

（二)用药研究

黄芪注射液能减轻模型大鼠细胞损伤，提高水迷宫学习获得能力，记忆巩固能力，减轻其神经缺损的积分﹝辽宁中医杂志 1997,24(6):263﹞。段氏应用培养的乳鼠神经细胞研究了大黄素对β淀粉样蛋白(βAP)所致神经元毒性损伤的保护作用。结果发现大黄素能保护神经元免受βAP1-40毒性损伤,减少βAP1-40诱发的细胞凋亡。由于βAP1-40是与老年性痴呆发病密切相关的毒性蛋白，因此推测大黄素可能具有抗老年痴呆作用﹝中华医学研究杂志 2002,2(1):1﹞。刘氏发现银杏叶主要活性成分黄酮类和萜类能清除自由基,减少细胞膜流动性及蛋白质构象的改变,具有保护大脑皮层神经元的作用﹝中草药 1993,24(2):81～82﹞。（谢炜)

第二十七节　　抑郁症

抑郁症（depression)是情感性精神障碍（mood disorder)的一种临床类型，以显著而持久的情绪低落为主要临床特征，表现为精力减退、持续疲乏、活动减少及兴趣感丧失，精神运动迟滞，多伴有躯体症状，可伴有焦虑或躁狂发作。临床生化检查多无特异性异常，主要由抑郁自评定量表确诊。通常在体质易感性基础上，因精神刺激发病。抑郁症为临床高发病，并常隐匿起病，有较高致残率，对患者和社会危害较大。某些特定类型抑郁症如儿童、老年、更年期、产后、卒中后抑郁症有特定易发人群。

本病属于中医“郁病”范畴，“脏躁”、“百合病”、“卑惵”中也有相关描述，重型抑郁症患者可出现“癫病”症状，有精神病症状的抑郁症患者临床上应注意与精神分裂症相鉴别。

一、病因病机

中医学认为，抑郁症的病机在于气机郁滞，脏腑功能失调，即“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”（《灵枢·口问》)，或由于个人性别、年龄、体质差异不同，一遇刺激易发本病。发病之初多由情志不舒导致肝失条达，气机郁滞，可见胸满抑郁等症状，病位在肝；肝失疏泄久之则气滞痰阻或横克脾土导致脾失健运，纳差乏力，嗜卧少动；日久心失所养，神思运动迟钝甚至可见木僵。病情多为由实致虚的过程。

二、辨证论治

（一)辨证要点

本病见症多样，且因人、因时而异，稳定性差，但总以情绪抑郁为主，神思迟缓、行动减少。同样的症状在虚证实证中都可见，临证时首应辨清症状虚实真假，在气在血，病变涉及脏腑。注意隐匿性、躁郁性等特定类型抑郁症的鉴别诊断。

（二)治疗原则

怡情易性是治疗本病的基本原则。病程早期重在疏肝解郁、调气活血；后期重在调补脏腑。郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。

（三)分证论治

1．肝气郁滞

【证候】精神抑郁，情绪不宁，有痛哭，欲自杀等发作性表现，或伴见烦躁，易激惹，善叹息，或伴见胸胁胀满，不思饮食，大便不调，入睡困难或早醒，多见体象歪曲等躯体症状，苔薄腻，脉弦。

【治法】疏肝解郁，理气畅中。

【方药】柴胡疏肝散（《景岳全书》)加减。

陈皮醋炒10克，柴胡12克，川芎6克，香附10克，枳壳10克，芍药15克，炙甘草6克。

加减：嗳气脘闷者，加苏梗15克、半夏10克和胃降逆；食滞腹胀加神曲9克、山楂10克消食化滞。

【其他疗法】

（1)中成药

①柴胡疏肝丸：口服，每次9克，每日3次。

②解郁安神颗粒：口服，每次5克，每日2次。

③舒肝丸：口服，每次5丸，每日3次。

（2)针灸治疗

针期门、太冲、阳陵泉、支沟、内关、足三里、足三里、脾俞、胃俞，用泻法。

（3)饮食疗法

绿萼梅、玫瑰花、合欢花、柑桔皮适量泡水代茶饮。

2．脾虚痰阻

【证候】情绪抑郁，多愁善感，兴趣下降，倦怠乏力；纳差悲观较他证明显；失败感，易激惹，多疑较他证为轻；或神思昏蒙，嗜卧少动，胸胁脘腹胀满，善叹息；或妄见妄闻；或眩晕，恶心，泛吐痰涎；或咽部不舒，如有物梗塞；舌质淡红或淡白，脉细或弦细。

【治法】疏肝健脾，解郁化痰。

【方药】逍遥散（《太平惠民和剂局方》)合半夏厚朴汤（《金匮要略》)加减。

柴胡12克，当归10克，白芍15克，陈皮10克，炙甘草6克，半夏10克，厚朴10克，茯苓10克，生姜9g，苏叶10克。

加减：烦躁、舌红苔黄者，加竹茹9克、瓜蒌9克、黄芩6克清化痰热。

【其他疗法】

（1)中成药

①逍遥丸：口服，每次9克，每日3次。

②礞石滚痰丸：口服，每次9克，每日1～2次。

（2)针灸治疗

针脾俞、丰隆、足三里、神门、心俞；妄见妄闻者加睛明、听宫，用平补平泻法。

（3)饮食疗法

玫瑰菊花粥：干玫瑰花10克，白菊花10克，橘红10克，糯米50克，粳米100克，同煮食用。

3．心脾两虚

【证候】情绪低落明显，无昼夜变化，面色萎黄，心悸，倦怠乏力，神思运动迟滞明显，纳差，腹胀，少寐，尤以早醒为明显，或善悲欲哭，易惊胆怯，绝望善疑，舌质淡胖或有齿痕、脉沉细或细弱。

【治法】健脾养心，补益气血。

【方药】归脾汤（《济生方》)加减。

炒白术9克，茯神9克，黄芪12克，龙眼肉12克，炒枣仁12克，人参6克，木香6克，甘草6克，当归9克，远志6克。

加减：躁扰、失眠者，加柏子仁9克、夜交藤12克、合欢皮12克，养心安神。

【其他疗法】

（1)中成药

①归脾丸：口服，每次6克，每日3次。

②解郁安神颗粒：口服，每次5克，每日2次。

③参芪五味子片：口服，每次5片，每日3次。

（2)针灸治疗

针神门、心俞、三阴交、足三里、中脘、章门，用补法；加灸脾俞、心俞、足三里。

（3)饮食疗法

①酸枣仁粥：酸枣仁末15克，粳米100克，先煮粳米至将熟，加入酸枣仁末再煮片刻即可，早晚温服。

②龙眼肉粥：龙眼肉15克，红枣5枚，粳米100克，煮粥，早晚温服。

4．脾肾阳虚

【证候】情绪抑郁，表情沮丧，神思迟钝，嗜卧少动，倦怠乏力；或严重精神运动性抑制乃至抑制性木僵；伴面色苍白，形寒肢冷，纳差腹胀，大便溏，小便清长，舌质淡胖或有齿痕，脉沉细或细弱。

【治法】温补脾肾，行气解郁。

【方药】右归丸（《景岳全书》)合理中丸（《伤寒论》)加减。

熟地24克，山药12克，山茱萸9克，枸杞子9克，菟丝子12克，鹿角胶12克，杜仲12克，肉桂3克，当归9克，制附子6克，人参9克，干姜9克，甘草6克，白术9克。

加减：畏寒肢冷加补骨脂6克、仙茅6克、仙灵脾6克；气短自汗加黄芪12克。

【其他疗法】

（1)中成药

①右归丸：口服，每次9克，每日3次。

②肉蔻五味丸（蒙族中药)：口服，每次6粒，每日2次。

（2)针灸治疗

灸肾俞、命门、关元，针补心俞、神门、大钟、百会、上星、风府。

（3)饮食疗法

枸杞子酒：干枸杞子200克，30度左右白酒300ml。将干枸杞子洗净加入白酒，密封一周后开始饮用，边饮边加白酒。每日晚餐时饮用5～10ml。

三、预防与调护

（一)畅情志

本病发病关键为情志内伤，故心理调护“意疗”具重要意义。中医情志疗法中的情志相胜法“忧伤于肺…以喜胜之；思伤于脾…以喜解之”不仅可以调节情志障碍，也可治疗躯体障碍。此外，移念疗法、语言疏导法、内观静养法可运用。

（二)适当运动

劳逸有节，则气血得以流通。体育运动可以提高去甲肾上腺素的分泌，5–羟色胺的代谢，调控人的不良情绪，特别是太极拳、瑜伽等身心兼修的有氧运动，更为适合。

（三)调饮食

现代研究证明富含不饱和脂肪酸的食物如海产品、鱼类等具有抗抑郁功效，而含饱和脂肪酸的如人造黄油等对情绪具不良影响，应注意避免。宜多食含维生素B、E的食物，如小米、黄豆等，特别是结合辨证食用中医具有食疗价值的食物如山药、枸杞子、玫瑰花等。忌咖啡、烟酒、浓茶等刺激性食物。

四、研究进展

（一)治法研究

1．专法专方治疗

魏氏采用逍遥散加味治疗抑郁症30例，痊愈率60%,总有效率81%〔中医研究 1999,12（5)：54～55〕。平氏运用自拟柴芍解郁汤（柴胡、白芍、香附、枳壳等)治疗抑郁性神经症72例，总有效率87.5%〔中医研究 2005,18(10):48～49〕。李氏用大定风珠治疗产后抑郁症，治愈38例，总有效率81.6%〔中医药学刊 2005,23(8):1491〕。

2．针灸治疗

金氏证明针刺印堂、百会对动物模型脑内单胺类神经递质的调节作用﹝中华精神科杂志 1999,32(4):2﹞。徐氏证明针刺印堂、百会穴可使抑郁症患者下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA)恢复正常﹝中国针灸2004,24(2):78～80﹞。刘氏用调理髓海法，取穴百会、风府、风池、上印堂治疗脑卒中后抑郁症（PSD)30例，总有效率80%﹝中国针灸 1997，17(9):543～544﹞。

4．中西医结合治疗

许氏运用化痰通络、疏郁开窍中药复方（白僵蚕、全蝎、丹参等)配合西药（赛乐特等)治疗焦虑抑郁症，总有效率93.3%﹝陕西中医 2005,26(8):778～779﹞。福建医科大附院神经内科治疗为分3个不同年龄段中医论治：青年使用解郁I号（柴胡、香附、郁金等)，中年使用解郁Ⅱ号（仙茅、仙灵脾、巴戟天、夜交藤等)，老年使用解郁Ⅲ号（酸枣仁，生地黄，知母，百合等)，配合西药：三环类抗抑郁药（丙米嗪等)与5-羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀等)，及心理疗法取效〔中国临床康复2005,27(2):132～133〕。

（二)用药研究

李氏证明合欢花水提物对“行为绝望”动物模型有明显抗抑郁功效，认为可能与槲皮苷成分有关〔河北医科大学学报 2003,24(4):214～217〕。陈氏证明石菖蒲中的α-细辛醚能提高模型动物全脑的5-HT含量，从而发挥与氟西汀同样的抗抑郁效用〔中药材 2001, 1(1):40～41〕。万氏通过比较三种贯叶连翘的抗抑郁功效，发现与其总金丝桃素没有量效关系，认为其抗抑郁功效是多成分共同作用结果〔中药材 2003,26(3):187～190〕。瑞士研究人员认为银杏影响控制认知和睡眠的脑内神经分泌系统，可用于急性抑郁的治疗〔国外医学中医中药分册　2000,　22(2):121〕。Dar等证明槟榔的正己烷及水提物都能抑制小鼠脑组织中单胺氧化酶活性，发挥抗抑郁功效，以水提物更有效〔Dar A,Khatoon S,Rahamn G,et al Phytomedicine,　1997,　4(1):41 〕。孟氏证明柴胡加龙骨牡蛎汤可以增加抑郁模型大鼠脑内单胺神经递质的含量〔中药药理与临床 2003,19(6):1～3〕。伊藤忠信等发现单剂量给予柴胡加龙骨牡蛎汤或柴胡桂枝干姜汤时有促进模型动物多巴胺（DA)神经系统神经递质代谢的作用﹝国外医学 中医中药分册 2000,22(4):203～206﹞。张氏证明白金散对模型动物的抗抑郁功效与其对5-羟色胺能系统与多巴胺能系统的调节有关﹝中国中医药学报 2004,11(5):146～147﹞。（谢炜)

第二十八节　　类风湿关节炎

类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA)是一种原因不明的系统性自身免疫性疾病。主要特征是周围关节的慢性、对称性、侵蚀性滑膜炎。临床表现为不同程度关节疼痛、肿胀、畸形和功能障碍。可伴发皮下结节、血管炎、心包炎、肺间质纤维化、神经炎、虹膜炎等关节外表现。大部分患者血清类风湿因子（rheumatoid factor，RF)滴度增高。本病呈全球性分布，我国的患病率为0.32％～0.36％。

本病属于中医“痹证”、“痹病”的范畴。

一、病因病机

迄今为止，类风湿关节炎的病因仍然不明，可能与遗传背景、感染、性激素等相关。中医认为其与感受外邪和饮食、生活环境有关，但是否发病还与荣卫之气调和与否、腠理致密与否有关。

本病的病因病机可以简要地概括为“正虚”、“邪侵”、“痰瘀”六个字。正气不足，则邪气易侵，如汗出当风，居住湿地，以致风寒湿等外邪侵入。风邪善行而数变，感之则多关节受累。寒邪凝滞收引，感之则筋骨屈伸困难，气血阻滞不行，疼痛；湿邪粘滞凝着，感之则患处肿胀，缠绵不愈；火热之邪炎上，炽伤阴津，受之则关节红肿灼痛。邪气留着关节、经络日久，经络气血运行不畅而变生瘀血、痰浊，深入筋骨，停留关节骨骼，痰瘀胶结，痹阻加重，关节强直、畸形而致残。此外邪气内侵还可导致脏腑阴阳气血受损。

二、辨证论治

（一)辨证要点

本病为本虚标实之证。初起以邪实为主，病久则以正虚为多。急性发作期以湿热阻络或寒热错杂证较多见，在缓解期则以肝肾两虚，气血不足证为主；瘀血阻络在不同发展阶段都可伴随而见；寒湿阻络证在寒冷地区或冬季相对较多。

（二)治疗原则

本病初起或发作期以祛邪为先，根据感邪的不同，分别治以祛风、散寒、除湿、清热等法。在病变的中后期或缓解期则以扶正为主，因病变主要累及筋肉、骨节，根据中医肝主筋，脾主肌肉四肢，肾主骨的理论，法当以补益肝肾，健脾益气养血为主。

（三)分证论治

1．湿热阻络证

【证候】关节或肌肉局部红肿，灼热，疼痛，有重着感，发热，口渴不欲饮，步履艰难，尿黄，烦闷不安，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

【治法】清热除湿，宣痹通络。

【方药】当归拈痛汤（《兰室秘藏》)加减。

当归9克，羌活15克，防风9克，升麻6克，猪苓9克，泽泻9克，茵陈15克，黄芩9克，苍术6克，白术5克，葛根6克，人参6克，知母9克，炙甘草6克，苦参(酒浸)6克。

加减：关节肿胀甚者，加萆薢9克、木瓜15克、薏苡仁25克。

【其他疗法】

（1)中成药

湿热痹颗粒：开水冲服，每次1袋，每日3次。

（2)针灸治疗

①体针：主穴：以督脉、阳经穴为主，足三里、阴陵泉、丰隆；配穴：上肢肩、肘、腕关节痛甚者取风池、肩髃、曲池、外关、虎口透后溪；下肢关节痛甚者取肾俞、环跳、阳陵泉、足三里、绝骨、丘墟、太冲、三阴交等；指关节痛剧变形者加合谷透后溪，腕关节痛甚者加阳池；肩关节痛甚者加肩髃、肩贞；膝关节疼痛屈伸不利者加鹤顶、膝眼；踝关节肿痛变形者加解溪、昆仑；脊椎病变者加相应节段的夹脊穴，以多刺、浅刺、疾刺，或刺络出血。

②穴位注射：取穴：根据辨证多采用原穴、郄穴、合穴等特定穴及一些经验穴，方法：一般情况下，轻度疼痛可选用中草药活血化瘀类如当归注射液，中、重度疼痛则应采用作用强烈的具有消炎止痛的中药如追风速注射液、蜂毒制品，每次治疗选用4个注射点。

③电针：在毫针针刺的基础上，以关节邻近穴位为主，一般选用疏密波或变频连续波，刺激强度中等，时间一般应在30 分钟以上。

2．寒湿阻络证

【证候】肢体关节冷痛，重着，痛有定处，昼轻夜重，常于天寒雨湿季节发作，得热痛减，遇寒则增，舌质胖淡，舌苔白腻，脉弦紧，弦缓或沉紧。

【治法】温经散寒，祛湿通络。

【方药】乌头汤（《金匮要略》)加减。

制川乌9克，麻黄9克，白芍15克，甘草9克，生黄芪15克。

加减：寒盛者加附子、防风、桂枝；湿盛肢肿者，防己、萆薢、薏苡仁、木瓜。

【其他疗法】

（1)中成药

寒湿痹颗粒（由附子（制)、制川乌、黄芪、桂枝、麻黄、白术（炒)、当归、白芍等组成)：开水冲服，每次3克（无糖型)或5克（减糖型)，每日3次。

（2)针灸治疗

①体针：主穴：以督脉、阳经穴为主，大椎、曲池；配穴同风热阻络证，脊椎病变者加相应节段的夹脊穴，以多刺、浅刺、疾刺，或刺络出血。

②温针：主穴：大椎、至阳、命门、腰阳关、华佗夹脊；配穴：肩髃、合谷、曲池、足三里、阳陵泉、解溪、外关；方法：先取华佗夹脊穴，左右间隔交替及大椎等，后取四肢穴位，采用0.3毫米粗、40毫米长的毫针，速刺进针，捻转得气后，针炳上插入1.5～2厘米长艾条，将艾条点燃，待艾条燃尽后取针。

3．寒热错杂证

【证候】关节红肿热痛，遇寒痛甚，触之不热，或关节作痛，自觉局部怕冷，但触之发热，皮肤结节红斑，关节强直、变形，局部喜热，微恶风寒，舌质淡红，舌苔黄，或黄白相兼，脉紧数，弦紧或弦数。

【治法】清热除湿，温经散寒。

【方药】桂枝芍药知母汤（《金匮要略》)。

桂枝12克，白芍9克，甘草6克，麻黄6克，生姜15克，白术15克，知母12克，防风12克，炮附子9克。

加减：热盛伤阴，口渴心烦者，加生地15克、麦冬12克；皮肤红斑者，加丹皮9克、赤芍15克、生地15克、紫草15克。

【其他疗法】

（1)中成药

寒热痹颗粒（由桂枝、防风、白芍、知母、附子、干姜、麻黄等组成)：用开水冲服，每次10克，每日3次。

（2)针灸治疗

体针：主穴：大椎、曲池、肾俞、关元；配穴：同风热阻络证，用平补平泻法。

4．瘀血阻络证

【证候】肌肉关节刺痛，痛处固定不移，久痛不已，痛处拒按，局部肿胀，或瘀斑或硬结，或面部黯黧，肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮，舌质暗紫或有瘀斑，脉细涩或沉涩。

【治法】活血化瘀，舒筋通络。

【方药】身痛逐瘀汤(《医林改错》)。

桃仁10克，红花6克，当归10克，五灵脂10克，制香附6克、秦艽9克，羌活9克，牛膝9克，乳香6克，地龙15克，炙甘草9克，川芎6克。

加减：瘀血明显，关节肿痛、强直、畸形、活动不利者，加莪术9克、三七6克、地鳖虫5克；痰瘀交阻，疼痛不已者，加白花蛇9克、全蝎5克、蜈蚣1～2条、胆南腥9克。

【其他疗法】

（1)中成药

瘀血痹颗粒（由乳香（炙)、威灵仙、红花、丹参、没药（炙)、川牛膝、川芎、当归等组成)：开水冲服，每次10克，每日3次。

（2)针灸治疗

体针：主穴：大椎、曲池、膈俞、关元，血海；配穴：同风热阻络证，用泻法。

5．肝肾两虚证

【证候】关节烦疼或骨蒸潮热，筋脉拘急，腰膝酸软，夜重日轻，头晕目眩，形体消瘦，咽干耳鸣，失眠盗汗，关节屈伸不利，关节变形，精神不振，男子遗精，女子月经量少，舌淡或红，苔白或少苔，脉沉细。

【治法】滋补肝肾，强壮筋骨。

【方药】独活寄生汤（《备急千金要方》)加减。

独活9克，桑寄生15克，秦艽10在，防风6克，细辛3克，桂枝6克，杜仲15克，牛膝12克，当归15克，赤芍12克，熟地黄15克，川芎9克，党参12克，茯苓9克，甘草6克。

加减：腰膝酸软、乏力等肾气虚盛者，加鹿角霜15克、川断、杜仲、莬丝子各12克；畏寒肢冷、关节疼痛拘急者，加附子12克、干姜10克、巴戟天12克、仙灵脾12克。

【其他疗法】

（1)中成药

①尪痹冲剂（由生熟地、附片、骨碎补、yin羊藿、独活、桂枝、防风、蜈蚣、知母、皂刺、羊胫骨、白芍、红花、威灵仙、伸筋草、补骨脂等组成)：开水冲服，一次1袋，每日2～3次；重者，每次2袋，每日2～3次。

②益肾蠲痹丸（由熟地、仙灵脾、鹿衔草、淡苁蓉、全当归、蜂房、祁蛇、地鳖虫、僵蚕、蜣螂虫、炮山甲、全蝎、蜈蚣、干地龙、甘草等组成)：口服，每次6克，每日2次。

（2)针灸治疗

①体针：主穴：大椎、血海、肾俞、命门、关元；配穴：同风热阻络证，上述穴位中选用4～6穴，针用补法。

②穴位：同风热阻络证。

③温针：同寒湿阻络证。

④电针：同寒湿阻络证。

三、预防与调护

因本病的病因病机为正虚、邪侵，因此固护正气，防止邪气入侵对预防发生或反复发作与加重有重要的意义。应尽量避免汗出当风或久居寒冷、潮湿之地。

（一)饮食

本病发作期间如表现为热甚者，忌食辛辣刺激及助热生湿的食物，如葱蒜、牛肉、羊肉、狗肉、公鸡等。应特别注意防止脾胃受损，抗风湿病药物宜饭后服用，避免饮酒。

（二)康复

  病变活动期关节肿痛明显时应适当减少关节负重活动。缓解期应配合适当运动，以散步为主，配合肌肉、关节训练，以保持或改善关节活动。

（三)规范治疗

本病特别强调长期、规范治疗，药物调整应在医生指导下进行。多数类风湿关节炎患者病情表现为多周期性，即反复发作，时轻时重。需要经过长期治疗才能得到控制，部分患者需终生治疗。有20%左右的患者呈单周期性，经过治疗可以达到临床痊愈或长期缓解。

尽管迄今为止类风湿关节炎的发病机制仍不甚明了，治疗上尚无特效方法。但只要患者能在风湿病专业医师的指导下，能够得到早期诊断、规范治疗、定期复查，配合心理调节和功能锻练，大多数能收到较好的疗效，达到减轻疼痛及控制关节炎症，恢复关节功能和阻止软骨及骨破坏的目的。

四、研究进展

（一)治法研究

1．辨证分型治疗

田氏提出风湿阻络、寒湿阻络、湿热阻络、气血虚弱、肝肾阴虚、阳气不足6型，治疗时分别以疏风通络、散寒除湿法，方用防风汤加减；散寒止痛、祛风除湿法，方用乌头汤加减；清热通络、祛湿止痛法，方用白虎加桂枝汤合三妙散；调补气血法，方用黄芪桂枝五物汤加减；滋养肝肾、除湿通络法，方用六味地黄汤加减；通络止痛法，方用真武汤加味〔西南国防医药 2003,13(6):635～637〕。王氏将RA分为4型：风湿热毒阻络型，治用祛风化湿，清热解毒，活血通络法，方用五味消毒饮加味(银花、连翘、防风、黄芩、桃仁、地龙、薏苡仁、丝瓜络、野菊花等)；痰瘀阻络型治用清热化痰，祛瘀通络，用桃红四物汤加味（羌活、独活、白芷、桃仁、红花、象贝母、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、fo手等)；肝肾亏虚型，治拟温补肝肾，利水通络，用补肾养肝祛寒汤（鹿角片、杜仲、巴戟、肉苁蓉、山茱萸、黄芪、党参、泽泻、络石藤等)；气血两虚型，治拟补气养血，祛寒通络，用补气养血通络汤（党参、天麻、白术、当归、茯苓、千年健、威灵仙、桑枝等)〔上海中医药杂志　2003,37(8):15～17〕。

2．专法专方治疗

许氏以清热利湿解毒、活血通络止痛为治法，采用四藤饮（雷公藤、清风藤、忍冬藤、鸡血藤、桑枝、白芍、知母、蜂房、yin羊藿、川芎、地龙、全蝎、桑寄生)，共治疗RA123例，总有效率为95.94%〔中医杂志 2003,44(10):760～761〕。谢氏用桂枝芍药知母汤（桂枝、赤芍、麻黄、白术、防风、白芍、知母、甘草、制附子、生姜)治疗RA60例，总有效率为87.5%〔湖南中医学院学报 2003,23(5):49-51〕。孟氏用祛湿活血汤（雷公藤、制马钱子、苍术、独活、川芎、木瓜、乌梢蛇、制附子、丹参、全蝎、威灵仙、细辛、石膏、知母)治疗本病40例，总有效率87.5%〔湖南中医杂志 2003,19(5):19～19〕。刘氏用清痹片（白花蛇舌草、黄芪、地黄、清风藤、防风、甘草、乳香、没药等)治疗RA患者60例，总有效率为93.34%〔天津中医药 2004,2l(3):196～198〕。

3．中西医结合治疗

禹旭对84例RA患者给予黄芪注射液、川芎嗪注射液静脉滴注，正清风痛宁片、双氯灭痛、倍他米松口服，结果总有效率达85.7%〔湖南中医杂志 2003,19(5):57～58〕。刘氏采用右归饮加减（黄芪、熟地、山药、山茱萸、枸杞、杜仲、全蝎、制附子、制乳香等)，加西药甲氨喋呤、消炎痛、地塞米松治疗本病60例，总有效率为91.67%〔陕西中医　2003,24(3):208～209〕。

   （二)用药研究

1．对单味药的研究和使用

雷公藤制剂如雷公藤多甙片及火把花根片有较好的抗炎、镇痛及免疫调节作用，主要副反应：胃肠道反应、肝损害、骨髓受抑及对生殖系统的影响。正清风湿痛宁为青风藤有效提取物，抗炎作用明确〔山西中医 2003,19(2):19～20〕。

2．马兜铃酸肾病的问题

马兜铃酸具有肾毒性，含马兜铃酸中药材的肾毒性作用与马兜铃酸含量和用药时间长短有一定关系，短期大剂量服用可引起急性马兜铃酸肾病，出现急性肾功能衰竭；长期间断或持续小剂量服用可引起慢性马兜铃酸肾病，出现慢性进行性肾功能衰竭；小剂量间断服用数周至数月可出现肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病，出现肾小管酸中毒和/或范可尼综合征。目前，马兜铃科药材关木通、马兜铃、青木香、寻骨风、广防已、朱砂莲已检出马兜铃酸，天仙藤检出马兜铃酸类物质。建议在服用含马兜铃酸的中药材或中成药时，必须严格控制剂量和疗程，并注意肾小管及肾小球功能监测〔药品不良反应信息通报 2004,6〕。（方勇飞)

第二十九节　　系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（systemiclupus erythematous, SLE)是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病。我国发病率约为75/10万。育龄女性多见，幼儿及老人也可发病。其基本病理改变是免疫复合物所介导的血管炎。遗传、感染、环境、性激素、药物等综合因素所致的免疫紊乱导致了该病的发生。

系统性红斑狼疮因伴有较多的脏腑证候，很难明确地划属于某一病证。如有人根据其全身证候认为本病近于中医所称“温毒发斑”之类。有人从皮疹特征出发称之为“红蝴蝶”、“蝴蝶丹”、“阴阳毒”、“日晒疮”等。有人认为本病可累及周身，故称为“周痹”，而多关节疼痛属于“痹症”，有肾炎、肾功能损害属“水肿”，有肝脏损害属“黄疸”、“胁痛”，有心、脑、肺及长期发热等相应地称为“心悸”、“喘证”、“眩晕”、“头痛”、“内伤发热”等中医病名。

一、病因病机

红斑狼疮病起于先天禀赋不足，复因七情内伤，或劳累过度，或误服温燥之药过多，或感受温热外邪，导致气血阴阳失常、脏腑亏损而发为本病。

(一)先天不足

本病多有先天禀赋不足，阴阳失调，肾阴亏耗。女子体阴而用阳，阴常不足，少妇、少年正值气火旺盛之时，故多有阴虚内热，外邪乘虚而入，“邪入于阴则痹”，痹阻先在阴分，阴虚为本，血虚有火，时有外感引发，病深则阴阳两虚。

(二)外感六yin

在六yin中，风、暑、火、燥四邪，被称为阳邪，外能伤肤损络，内能波及营血、脏腑。如兼肾虚水亏，则阴虚火旺更炽，火盛伤血，血热妄行，可致多脏器损伤。

本病基本病机是素体虚弱，真阴不足，热毒内盛，痹阻脉络，内侵脏腑。病位在经络血脉，以三焦为主，与心、脾、肾密切相关，可及于肝、肺、脑、皮肤、肌肉关节遍及全身多个部位和脏腑。 

本病初病在表，四肢脉络痹阻，先表后里，由表入里，由四肢脉络入内而损及脏腑脉络。在内先在上焦由上而下，渐至中焦再及下焦，由轻渐重，由浅渐深。在表在上较为轻浅，在里在下较为深重，若表里上下多脏同病，当为重症。如再由下而上弥漫三焦，五脏六腑俱损，上入巅脑最为危重。

二、辨证论治

(一)辨证要点

本病慢性活动期，病人以阴虚内热为最常见，可贯穿在整个病程各个证候中。阴虚内热常与血热、瘀热相互交结，较易为外邪所诱发而急性发作。急性发作病例，以气营热盛证为主，待高热退下后，邪向阴虚内热转化。狼疮性肾炎的中晚期伴有低蛋白血症、肾性高血压、肾功能不全者，常由阴虚内热转为气阴两虚、脾肾两虚、阴阳两虚。

(二)治疗原则

常见的分型，按西医对红斑狼疮的诊断分急性活动期与缓解期。去除病因是治愈本病的关键。本病发作时多因邪实，治疗重在祛邪解毒，故以祛风清热解毒、活血化瘀通络为主；久病或缓解期以本虚为主，当以益气养血，实卫固表之品以扶正，防其复感而发。

(三)分证论治

1．阴虚内热证

【证候】长期低热，手足心热，面色潮红而有暗紫斑片，口干咽痛，渴喜冷饮，目赤齿衄，关节肿痛，烦躁不寐，舌质红，少苔或苔薄黄，脉细数。

【治法】养阴清热。

【方药】玉女煎（《景岳全书》)加味

生地30克，生石膏30克，麦冬12克，玄参12克，黄芩15克，生苡仁30克，知母12克，忍冬藤30克，虎杖30克，地骨皮12克，桑枝 15克，生甘草6克。

加减：关节痛者加海风藤15克、青风藤15克；低热加青蒿10克；口干加石斛12克、玉竹10克；咽痛者加荆芥穗9克、连翘15克。

【其他疗法】

（1)中成药

火把花根片：口服，每次3～5片，每日3次。祛风除湿，舒筋活络，清热解毒。

（2)单方验方

青蒿琥酯：成人60mg/d，小儿1.2mg/kg/d，先用5%碳酸氢钠溶液溶解后加生理盐水6ml，静脉推注，每天1次，首量加倍，1月为一疗程。

（3)饮食疗法

①二母元鱼：元鱼500克，贝母、知母、前胡、柴胡、杏仁各5克，食盐少许，葱姜等调料少许。取出元鱼内脏，将元鱼冼净切块，加贝母、知母、前胡、柴胡、杏仁，放入调料，加水没肉，置锅中蒸1小时，即可食用。

②山药枸杞粥：山药30～60克，枸杞子20～30克，粳米100克。前二味煎水取汁，再加粳米煮成粥，早晚食用。

2．毒热炽盛证  

【证候】高热不恶寒或稍恶寒，满面红赤，红斑红疹，咽干，口渴喜冷饮，尿赤而少，关节疼痛，口腔溃疡，舌红苔黄，脉滑数或洪数。

【治法】清营凉血，解毒退热。

【方药】清瘟败毒饮（《疫疹一得》)加减。

水牛角30，克生石膏30克，寒水石30克，滑石30克，生地30克，玄参12克，银花12克，知母12克，黄芩15克，苡仁30克，丹皮15克，赤芍9克。

加减：高热不退，加清开灵滴丸，以加强清热泻火之力；关节痛加忍冬藤、桑枝15各克治痹通络；衄血、尿血加藕节炭10克、白茅根15克以清热凉血；如有头痛呕吐寒战，舌苔转黄厚，热毒较甚者，加黄连9克、黄柏、大黄各10克、贯众15克、板蓝根15克等清热解毒；有可疑神志不清者可服用安宫牛黄丸。

【其他疗法】

（1)中成药

狼疮丸（由金银花、连翘、赤芍、薄公英等17味中药组成)：口服，每次5.4克，每日2次。系统性红斑狼疮急性期首次服用量加1倍，每日3次。

（2)单方验方

土茯苓30～50克，白糖或红糖适量，加水煎汤饮用，每日1剂。清热解毒除湿。可以用于本病急性期或慢性活动期

（3)饮食疗法

①雪梨贝母膏：雪梨三个，川贝母30克，百合100克，冰糖适量，熬膏，有润肺止咳作用，用于狼疮性肺炎、肺纤维化等。

②桑枝鸡：桑枝60克，绿豆30克，鸡肉250克，将鸡肉洗净，加入适量的水，放入绿豆及洗净切段的桑枝，清炖至肉烂，用盐、姜、葱等调味，饮汤食肉，量自酌。

3．热郁积饮证

【证候】胸闷胁胀胸痛，心悸怔仲气促，时有微热，咽干口渴，烦热不安，红斑丘疹，舌红苔厚腻，脉滑数、濡数，或结代。

【治法】清热蠲饮。

【方药】葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》)加减。

葶苈子15克，桑白皮15克，知母12克，生地18克，沙参12克，黄芩15克，生苡仁30克，猪苓12克，茯苓12克，郁金12克，杏仁12克，甘草6克，大枣6枚。

加减：发热加生石膏30克加强清热；畏冷或白痰多者加桂枝6克、白芥子6克，以通调水道，反佐化饮；心悸、脉结代加玉竹10克、五味子6克、丹参15克、龙齿30克养心宁神；咳痰加象贝10克、炙百部12克清肺止咳；气急胸闷加炙苏子10克、瓜蒌皮15克、川朴10克宽胸顺气。

【其他疗法】

（1)中成药

昆明山海棠片：口服，每次3～5片，每日3次。本品有较强的免疫抑制作用及良好的抗炎功效，能抑制炎症时毛细血管通透性增高，减少渗出，抑制增生。

（2)单方验方

雷公藤糖浆：口服，每毫升含生药1克，每次10～15ml, 每日3次。

（3)饮食疗法

银花薏仁粥：生薏仁60克，赤小豆20克，冬瓜20克（去皮)，鲜银花10克，冰糖少许。先将薏仁、赤小豆煮粥，待半熟时加入冬瓜，煮熟后纳银花和冰糖即成。

4．脾肾两虚证

【证候】肌肤红斑色暗，面部色泽淡黄，腰膝酸软，倦怠乏力，畏寒肢冷，甚则四肢末梢厥逆，呈青紫色或白蜡色，胸腹有胀满感觉，下肢浮肿，尿少，心悸气短，舌质淡，舌体胖，边尖齿痕，苔白腻，脉沉细。 

【治法】温肾壮阳，健脾利水。

【方药】真武汤（《伤寒论》)加减。

制附子15克(先煎)，党参30克，白术12克，茯苓15克，苡仁30克，砂仁6克（后下)，陈皮12克，丹参20克，川芎15克，郁金12克，生姜10克，大枣10克。

加减：面色不华，白细胞下降加黄芪30克、女贞子、制首乌各15克；膝酸腰痛加杜仲、川断各10克、桑寄生15克；面部升火潮红加知母、黄芩各10克；畏冷，舌淡，脉细弱，加肉桂3克(焗服)；有尿蛋白或血尿加黄芪30克；胃纳不振，大便溏薄，加山药15克、芡实10克、鸡内金12克、山楂10克；头晕头痛，血压升高者，加菊花12克、钩藤15克、白蒺藜12克、天麻15克；高血压必须及时控制，恶心呕吐，二便俱少者，加大黄10克、元明粉12克、木香、川朴各10克；已出现慢性肾功能衰竭、氮质血症或尿毒症，必须及时利尿通便，保护肾功能。

【其他疗法】

（1)中成药

抗狼疮灵胶囊：银花、连翘、丹参、白藓皮各15克，防风、桃仁、红花各10克，研细末，装入0.5克胶囊内，早晚各服5粒。

（2)单方验方

青蒿琥酯：成从60mg/d，小儿1.2mg/k克/d，先用5%碳酸氢钠溶液溶解后加生理盐水6ml，静脉推注，每天1次，首量加倍，1月为1疗程。

（3)饮食疗法

阳春白雪饼：陈仓米粉750克，糯米粉750克，白砂糖750克，莲子米750克，芡实120克，怀山药120克，茯苓12克，共为饼备用。

5．瘀热伤肝证

【证候】手足瘀点累累，斑疹斑块暗红，两手白紫相继，两腿网状青斑，脱发，口糜，口疮，鼻衄、肌衄，关节肿胀疼痛，月经衍期，小便短赤，有蛋白尿或血尿，低热或自觉烘热，烦躁多怒，口苦口干，大便燥结，苔薄舌红，舌光红刺或边有瘀斑，脉细弦、涩数。

【治法】活血凉血，清热养肝。

【方药】当归龙荟丸（《宣明方论》)加减。

当归25克，青黛12克，山栀子15克，木香10克，黄芩15克，黄柏12克，龙胆草8克，芦荟15克，丹参15克，生地15克，玄参12克，知母12克，黄芩15克，青皮10克，川牛膝12克。

加减：若肌衄鼻衄，血小板减少，加制首乌15克、茜草12克、生地榆15克、水牛角30克；雷诺征严重，寒热错杂者，加桂枝6克、红花10克活血通络，温凉并用；闭经加威灵仙15克、益母草30克活血通络；关节肿痛，加忍冬藤15克、赤芍12克清热祛风、活血通络。

【其他疗法】

（1)注射剂

红藤注射液：8ml加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注，每日1次，10次为1疗程。

（2)单方验方

红藤糖浆：口服，每次10ml，每日3次。

（3)饮食疗法
　　冬瓜饮：冬瓜500克（去皮、瓤)，西瓜500克（去皮、子)。以水3碗，煮冬瓜（切条)至水一碗，去渣待冷，再将西瓜肉用纱布包裹绞汁，加入冬瓜汁内冷饮之。每日1剂，连服1周。

6．气血两亏证

【证候】神倦，乏力，口淡不渴，纳差，面色苍白，易感冒，自汗出，身上有瘀斑或瘀点，月经衍期，舌质淡，苔薄白，脉虚。 

【治法】补气养血，健脾止血。

【方药】八珍汤（《正体类要》)加减。

生地15克，熟地15克，首乌12克，女贞子15克，茜草12克，党参15克， 茯苓15克，当归6克，川芎6克，藕节30克，黄芪12克，白术12克，白芍12克，陈皮6克，生甘草6克。

加减：鼻衄加阿胶10克、墨旱莲15克；红细胞减少加当归10克、鹿角片10克、阿胶12克；血小板减少，加羊蹄根15克、花生衣12克，加重首乌用量；白细胞减少，加重黄芪、女贞子的用量。

【其他疗法】

（1)中成药

帕夫林（白芍总苷)胶囊：口服，每次0.6克，每日3次，半年为1疗程。

（2)单方验方

刺五加参，洗净，煎取汁代茶饮，不拘次数。

（3)饮食疗法

乌发蜜膏：制何首乌200克，茯苓200克，当归50克，枸杞子50克，牛膝50克，补骨脂50克，菟丝子50克，黑芝麻50克，女贞子50克。将以上药物加适量水浸泡，发透后加热煎煮，沸后再煎30分钟，煎煮3次，合并煎汁，先以武火令沸，再改文火缓煎，制成稠膏时加入1倍量蜂蜜，调均后再加热至沸，即可停火，放凉后装瓶备用，每服1汤勺，以沸水冲化顿服，每日两次，可滋阴养血，用于治疗系统性红斑狼疮所致的贫血和脱发症状。

三、预防与调护

（一)慎起居

有重要脏器并发症者，应卧床休息，住院治疗，避免日光曝晒，避免受凉、接触花粉、蚊虫叮咬。

（二)慎用药

患病期间尽可能避免使用有可能导致本病发生的药品，如普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪、甲基多巴、苯妥英钠、青霉胺、磺胺、金制剂、心得安、利血平和避孕药等芳香胺类、肼类、巯基化合物和苯类药物。

（三)饮食调理

红斑狼疮病人的饮食调理可结合临床辨证中虚实寒热及以上食物的属性进行，对症选用，还可根据现代研究中的人体代谢所需物质进行调配食物，如红斑狼疮患者50%以上有明显的肾脏损害，蛋白质常常从尿中大量丢失造成低蛋白血症、水肿，引起身体的很多病理变化，因此必须及时补充足够的蛋白质。补充的蛋白质要以动物性优质蛋白质为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。食物量要适当，瘦肉每天每人不超过100克，鸡蛋不超过2个，如果食入量过多，病人不但不能完全吸收，还增加肾脏负担。肾病尿蛋白阳性患者，最好少食或不食用豆类及豆制品。

从临床看，红斑狼疮患者能量代谢发生障碍，在形成低蛋白血症的同时，有的还形成高脂血症，特别是当患者伴有发热时，消化功能降低，故宜多吃清淡容易消化的食物，不宜多食富含脂肪的大鱼大肉。

有肾脏损害的病人，大多伴有水肿，在采用激素治疗时，又会导致水钠潴留，因此要限制病人的食盐摄入量，给予低盐饮食，以免水肿症状加重。
　　激素是治疗红斑狼疮的首选药物，在红斑狼疮患者长期使用激素后，使糖代谢功能发生紊乱，严重者可形成糖尿病。所以在长期大量使用激素的患者中，提倡少食高糖食物，限制糖的摄入量，是十分必要的。

红斑狼疮的病理基础是全身性血管炎，此时血管的通透性增加，出现内脏器官的炎症表现或出现雷诺现象，因此要多吃含有维生素C的食物。长期服用激素治疗的患者，可引起钙磷代谢紊乱，骨钙丢失，造成骨质疏松，严重者可造成骨坏死，因此平时除常规服用补钙剂以外，还应多吃一些含钙食物等。

另外，表现为为阴虚内热的红斑狼疮病人不宜食用羊肉、狗肉、鹿肉、桂圆等性温热的食物。香菜、芹菜久食易引起光过敏，使患者面部红斑皮损加重，故不宜食用。辛辣食物，如辣椒、生葱、生蒜等能加重患者内热现象，不宜食用。绝对禁止吸烟、饮酒。

（四)康复法

本病初愈，正气未复，瘀血尚留，应注意调畅情志，配合适当运动，如练太极拳、太极剑等以达到经脉气血流通，促进机体早日康复。

四、研究进展

（一)治法研究

1．辨证分型治疗

 张氏等共治SLE 472例，分为4型：①毒热炽盛、气血两燔型，方以玳瑁、白茅根、生地炭、丹皮等加味；②气阴两伤、血脉瘀滞型，方以南沙参、党参、黄芪、玉竹、丹参等加味；③脾肾不足、气血瘀滞型，方以黄芪、白术、女贞子、丹参等加味；④脾虚肝郁、经络阻痹型，方以黄芪、党参、白术、柴胡、鸡血藤等加味，结果总有效率为80%﹝中医杂志 1989,30(9)：35﹞。魏氏将SLE分为9型：①阴虚内热型，以知柏地黄汤加减；②气营热盛型，方用清瘟败毒饮加减；③热郁积饮型，以葶苈大枣泻肺汤合泻白散加减；④瘀热痹阻型，以生地黄散加减；⑤脾肾两虚型，以济生肾气丸加减；⑥阴阳两虚型，自拟阴阳互通汤（yin羊藿、海藻、山楂、黄芩等)加减；⑦气血两虚型，自拟基本方（生熟地黄、首乌、女贞子、山茱萸等)加减；⑧肾虚瘀热型，以左归饮合半夏天麻白术饮加减；⑨瘀热伤肝型，以丹栀逍遥散加减（云南中医中药杂志 2001,22(4):8)。

2．专法专方治疗 

杨氏等运用狼疮静(生地黄、熟地黄、山茱萸、半枝莲、白花蛇舌草、益母草)治疗42例SLE，取得较好效果〔中国中医药信息杂志 2000,7(9):34～35〕。许氏用凉血化瘀滋阴法，以生地黄、赤芍、牡丹皮、鱼腥草、益母草、土茯苓、紫草、丹参、红花、黄精、青蒿、金银花为基本方，治疗SLE24例，完全缓解和基本缓解18例〔河南中医 1999,19(6):16〕。

3．中西医结合治疗

王氏等对1029例患者分脾肾阳虚、肝肾阴虚、热毒炽盛、气阴两伤、脾虚肝郁5型进行辨治,并使用小剂量激素，结果其有效率及10年以上存活率明显高于纯西药组〔北京中医 1999, 18(2):5〕。刘氏等分阴虚内热、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀5型论治，同时应用针刺、音频电疗、激素等综合治疗，可明显减轻症状，改善机体状态，提高疗效〔云南中医学院学报 2000,23(3):42～44〕。

（二)用药研究

时振声教授认为，急性期应以清热解毒为主，兼顾气阴，方用犀角地黄汤合五味消毒饮加减；缓解期以扶正为主兼顾祛邪，如选用归芍地黄汤加益母草、白茅根以滋养肝肾，选补中益气汤或五味异功散加菟丝子、金樱子、补骨脂以健脾益肾，选参芪地黄汤、大补元煎以益气养阴〔辽宁中医杂志 1998,25(9):396〕。叶任高教授认为，本病以肾虚为本，湿热毒邪为标，而瘀血阻滞又是其病理改变的关键，在治疗过程中，强调抓住湿、热、毒、瘀、虚，立清热利湿，解毒化瘀之法，创“狼疮方”一方，疗效明显〔实用中西医结合杂志 1998, 11(8):730〕。

刘氏等研究发现，中药大黄素能明显抑制狼疮性肾炎患者肾活检组织体外培养分离的肾成纤维细胞的分裂增殖，并通过促使c-myc蛋白高水平表达诱导细胞发生凋亡〔中国中西医结合杂志 2000, 20(3):196〕。陈氏等研究发现，大剂量狼疮颗粒对大鼠佐剂性关节炎有显著抑制作用，并能显著增加佐剂性关节炎大鼠体重。对家兔Arthus反应亦有显著抑制作用。其作用机理可能与抑制白细胞游走，稳定溶酶体膜，促进自由基清除，抑制P克、组胺、5-羟色胺等炎症介质的合成与释放，并抑制它们的致炎活性有关〔成都中医药大学学报 1999, 22(3):32〕。（王勇)

第三十节　　痛风

 痛风（gout)是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛

风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残。本病病程漫长，后期常并发肾功能衰竭、动脉硬化、冠心病、脑血管意外等。

本病属于中医“痹证”范畴，与“历节”、“白虎历节”等病证候相类似。

一、病因病机

中医学认为形成本病的主要原因在于先天禀赋不足，或年老体虚脏腑功能失调，脾肾功能紊乱。脾失健运，升清降浊无权，则痰浊内生；肾失气化，升清降浊失司，则湿浊排泄缓慢，以致痰浊内聚。此时感受风寒湿热之邪、劳倦过度、七情所伤，或酗酒食伤，或关节外伤等，加重并促使痰浊流注关节、肌肉、骨胳，致气血运行不畅而形成痹痛，即痛风性关节炎。本病的性质是本虚标实，以肝肾亏虚，脾运失调为本，后及他脏，以风寒湿热、痰浊、瘀血闭阻经脉为标。

二、辨证论治

（一)辨证要点

痛风为本虚标实之证，以脾肝肾功能失调为本，痰湿浊毒内停或感受外邪为标，以机体代谢失调、气血凝滞、痰瘀痹阻经络为其主要病机。先天不足，正气亏虚，经脉失养；或湿浊排泄缓少，流滞经脉；或脾运失司，痰浊凝滞关节；或感受外邪，邪痹经脉，气血运行不畅；均致关节、筋、肌肉疼痛、肿胀、红热、麻木、重着，屈伸不利而形成本病。久病不愈则血脉瘀阻，津液凝聚，痰浊瘀血闭阻经络而关节肿大、畸形、僵硬、关节周围瘀斑、结节，并且内损脏腑，可并发有关脏腑病证，则病情复杂而严重。其病位初期表现在肢体、关节之经脉，继则侵蚀筋骨，内损脏腑。

（二)治疗原则

去除病因是治愈本病的关键。本病发作时多因邪实，治疗重在祛邪通络，以祛风清热或散寒、除湿通络、化痰、活血化瘀为主；久病或缓解期以本虚为主，当以补益气血、调补肝肾、祛风胜湿、活络止痛以扶正祛邪，防其复感而发。

（三)分证论治 

1．风湿热痹证

【证候】关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，兼发热，恶风，口渴，烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红，苔黄，脉弦滑数。

【治法】清热通络，祛风除湿。

【方药】白虎加桂枝汤（《金匮要略》)。

生石膏30克，知母10克，粳米10克，甘草6克，桂枝10克。

加减：热盛者，选加忍冬藤30克、连翘15克、黄柏10克；阴津耗伤者，加生地15克、玄参15克、麦冬12克；肿痛较甚者，加乳香、没药各10克、秦艽15克、络石藤、海桐皮、桑枝各15克、地龙12克、全蝎3克；关节周围有红斑者，加生地、丹皮各15克、赤芍12克；下肢痛甚，加牛膝15克、木瓜12克、独活10克；上肢痛甚，加羌活10克、威灵仙15克、姜黄9克。

【其他疗法】

（1)中成药

①雷公藤提取物片(丁甲片)：口服，每片20mg，每次2～3片，每日3次，14日为1疗程，用于急、慢性期关节痛。

②痛风舒胶囊：口服，每次2粒，每日3次，用于湿热瘀阻所致的痛风。

③痛风定胶囊：口服，每次2～4粒，每日3次，用于急性痛风性关节炎。

④湿热痹冲剂：口服，每次l～2袋，每袋l.0克，日2～3次，14日为1个疗程。  

（2)单方验方  

①虎刺鲜根或花30克(干根10～15克)，煎汁用酒冲服，有清热通络之效。

②黄柏6克，威灵仙6克，苍术10克，陈皮6克，芍药15克，甘草10克，羌活6克，共为末服，有清热除湿、活血通络之功，主湿热型痛风。

（3)针灸治疗

①风湿热痹宜针不宜灸：常用穴位：肩痛取肩禺、肩贞、肩井、压痛点；肘痛取合谷、手三里、曲池、尺泽；腕痛取阳池、外关、合谷、太冲，膝痛取膝眼、阳陵泉、曲泉，踝痛取中封、昆仑、解溪、丘墟、委中、绝骨，第1足跖痛取太冲、太白、三阴交拇趾痛取太白、大都、太冲、三阴交。

②耳针疗法：关节相应部位，神门，肝，肾，皮质下。操作　每次选3～5穴，行强刺激，留针30分钟，或用耳穴压豆法。

③火针放血：对于痛风性关节炎反复发作，局部红肿疼痛较甚，明显影响肢体活动者，可采用火针放血治疗，见效快，疗效好。方法为：选用患侧的穴位：行间、内庭、太冲、陷谷及患部阿是穴，常规消毒后，将火针在酒精灯上烧至由红转白亮后对准穴位速刺疾出，每穴如此点刺2～3针，深度为1～2厘米。出针后即有暗红色血液从针孔流出。术后，嘱患者在48小时内保持针孔干燥清洁。

（4)外治法：

药浴法：由桑枝500克、络石藤200克、忍冬藤60克、鸡血藤60克、海桐皮60克、豨莶草100克、海风藤100克组成，煎水沐浴。

2．风寒湿痹证

【证候】关节肿痛，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，风邪偏胜则关节游走疼痛，或恶风发热等；寒邪偏胜则关节冷痛剧烈，痛有定处；湿邪偏胜者，肢体关节重着疼痛，痛有定处，肌肤麻木不仁；舌苔薄白或白腻，脉弦紧或濡

【治法】祛风散寒，除湿通络。

【方药】薏苡仁汤（《类证治裁》)。

羌活10克，独活10克，防风10克，苍术10克，当归10克，桂枝10克，麻黄6克，薏苡仁20克，制川乌6克，生姜6克，甘草6克。

加减：风邪偏胜者，加祛风通络之品，如海风藤、秦艽各15克，寒邪偏胜者，加温经散寒之品，如制草乌6克、制附子12克、细辛6克；湿邪偏胜者，加胜湿、通络之品，如萆薢、川木瓜各10克；对皮下结节或痛风石加祛痰、化石通络之品，如天南星9克、金钱草30克、炮山甲15克之类。 

【其他疗法】

 （1)单方验方

红花、白芷、防风各15克，威灵仙10克，黄酒煎服。

（2)针灸治疗

①体针：风寒湿痹宜针灸并施，常用穴位同风湿热痹证。

②耳针疗法：同风湿热痹证。

（3)外治法

①膏药外贴患处，如麝香追风膏，关节止痛膏等。适用于风寒湿痹证。

②山慈姑10克，生南星10克，加75％酒精浸泡，作疼痛部位离子导入。

③熏洗法：马钱子、生半夏、艾叶各20克，红花15克，王不留行40克，大黄、海桐皮各30克，葱须3根，煎汤2000ml，置于桶内，以热气熏蒸患部，待药液变温后，浸洗患处，每日2次，7天为1疗程。

④当归散：防风、当归、藁本、独活、荆芥穗、牡荆叶各30克。上药为粗末，盐120克同炒热，袋盛熨之患处。

⑤头子软膏：乌头、附子、当归各60克，羌活、细辛、桂心、防风、白术、川椒、吴茱萸各30克，猪脂500克。上药细切如豆大，以醋微淹之，经一宿，加猪脂煎煮，去渣，内药微火煎之，候附子色黄即可成膏，收瓷盒中。由用时贴患处。

⑥药浴法(祛风活血方)：羌活9克，独活9克，桂枝9克，当归12克，荆芥9克，防风9克，秦艽9克，路路通9克，川红花9克。煎水熏洗患处，每日2～3次。

3．痰瘀痹阻证

【证候】关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛、固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫黯，舌淡胖，苔白腻，脉弦或沉涩。

【治法】活血化瘀，化痰通络。

【方药】桃红饮（《类证治裁》)合二陈汤（《太平惠民和剂局方》)。

桃仁10克，红花10克，当归10克，川芎10克，茯苓10克，陈皮6克，甘草6克，威灵仙15克，制半夏10克。

加减：皮下结节，加南星、白芥子各10克；关节疼痛较甚，加乳香、没药各10克，土元6克；关节肿甚者，加土茯苓30克、滑石20克；关节久痛不已，加全蝎3克、乌梢蛇10克、炮甲15克；久病体虚，面色不华，神疲乏力，加党参、黄芪各15克。

【其他疗法】

（1)中成药：

①舒筋活血丸（由土鳖虫、桃仁、骨碎补、熟地、栀子、桂枝、乳香、自然铜、儿茶、当归、红花、怀牛膝、续断、白芷、赤芍、三七、苏木、大黄、马钱子、冰片组成)：口服，温水送服，每次1丸，每日3次。

②舒筋活血片：口服，每次5片，每日3次。适用于慢性期痰瘀阻滞痹证。

（2)单方验方

①党参60克，白术60克，熟地黄60克，山药30克，海浮石30克，黄柏60克，锁阳15克，南星30克，龟板30克，干姜灰15克，共为末，粥糊为丸，每次9克，每日3次。

②钩藤根250克，加烧酒适量，浸1天后分3天服完，有理气活血止痛之功。

③牡丹藤1500克，牛膝30克，钻地风60克，五加皮250克，红糖250克，红枣250克，烧酒5000克 ，密封1个月。口服，每次30ml，每日3次服。
④凌霄花根(紫葳根)10克，浸酒或以酒煎服，有活血止痛之功。
⑤珍珠莲根(或藤)、钻地风根、毛竹根、牛膝各30～60克，丹参30～120克，水煎服，兑黄酒，早晚空腹服。

（3)针灸治疗

本证宜针不宜灸。常用穴位参见风湿热痹证。

4．气血不足，肝肾亏虚证  

   【证候】关节疼痛，反复发作，日久不愈，时轻时重或游走不定，甚或关节变形，屈伸不利，腰膝疫痛或足跟疼痛，神疲乏力，心悸气短，面色少华，舌淡，苔白，脉沉细弦，无力。

   【治法】补益气血，调补肝肾，祛风胜湿，活络止痛。

   【方药】独活寄生汤（《备急千金要方》)。

党参15克，茯苓15克，当归10克，白芍15克，熟地15克，川芎10克，杜仲15克，牛膝15克，肉桂3克(焗服)，细辛6克，独活10克，桑寄生15克，防风10克，秦艽10克，甘草6克。

加减：冷痛较甚者加制附子12克(先煎)、制川乌6克(先煎)、干姜9克；腰膝痠痛较明显者，加黄芪20克、鹿角霜15克、续断12克；关节重着，肌肤麻木者，加薏苡仁30克、苍术15克、鸡血藤30克。

【其他疗法】

（1)中成药

①金匮肾气丸（由熟附子、桂枝、熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻组成)：口服，每次6克，淡盐水送服，每日3次。具有温补肾阳功效，主治肝肾不足偏阳虚型痛风。

    ②六味地黄丸（由熟地、山茱萸、炒山药、丹皮、茯苓、泽泻组成)：口服，每次6克，淡盐水送服，每日3次。具有滋阴补肾功效。主治肝肾不足偏阴虚型痛风。

（2)针灸治疗

  久痹正虚以艾灸为宜。常用穴位参见风湿热痹证。

三、预防与调护

(一)节饮食

预防痛风病的发作，首先要节制饮食，碳水化物可促进尿酸排出，可选用牛奶、鸡蛋、米面、蔬菜、水果等；中药百合含秋水仙碱，故可多吃鲜百合（清炒或煮汤)，可有效预防高尿酸血症而治疗痛风。同时避免大量进食高嘌呤食物，如动物内脏、骨髓、海味、蛤蟹及鱼虾类、肉类、豆类、菠菜及发酵食物等；同时严格戒酒，防止过胖。

（二)慎起居

注意保暖，避免过度劳累、紧张、受寒、关节损伤等诱发因素。

（三)多饮水

大量饮水，每日保持2000～000ml，促进尿酸排出。

（四)慎用药

不宜使用抑制尿酸排出的药物。

（五)常复查

对患者的家族进行普查，及早发现无症状的高尿酸血症者，定期复查，如血尿酸高达420μmol／L以上时应使用促进尿酸排出或抑制尿酸生成的药物，以使血尿酸恢复正常而防止本病的发生。

四、研究进展

（一)治法研究

1．辨证分型治疗

方氏将本病分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚4型论治。对湿热蕴结型治以活血散结、清热解毒方用四妙散加减；瘀热阻滞型治以清热散瘀、通络止痛，方用枝藤汤加减(桑枝、忍冬藤、牛膝、生地、丹皮、白芍、乳香、没药等)；痰湿阻滞型治以涤痰化浊、散瘀泄热，方用涤痰汤加减；肝肾阴虚型治以六味地黄汤加减。共治疗112例，显效78例，有效28例〔辽宁中医杂志 2000,27(2):66〕。颜氏将本病辨为湿热蕴结、瘀血阻滞、肝肾亏虚3型：湿热蕴结型(急性期)治以清热利湿、通络止痛，方用三妙丸加味；瘀血阻滞型(慢性期)治以活血化瘀、通络止痛，方用桃红四物汤加减；肝肾亏虚型治以祛风湿、补肝肾、活血通络，方用独活寄生汤加减。治疗34例，总有效率为91.18%〔湖南中医学院学报 2000,20(2):55〕。

2．分期治疗

吴氏分二期论治：急性发作期乃湿热浊毒瘀滞经络，治以清热利湿、化瘀泄浊通络，方用白虎加桂枝合四妙散；间歇期脾肾两虚、浊毒瘀滞，治以健脾补肾、化瘀泄浊，方用保元汤合防己黄芪汤，治疗36例，治愈8例，显效19例，好转7例〔中医研究1999,12(2):22〕。刘氏以加味当归四逆汤治疗痛风性关节炎36例，急性期加知母、石膏、桑枝；慢性期加黄芪、山茱萸、枸杞，痊愈12例，显效13例，有效7例，总有效率为88.9%〔湖南中医杂志 1999,15(3):47〕。

3．专法专方治疗

张氏治以龙胆泻肝汤加减，共治疗35例，治愈19例，好转13例，总有效率为91.43%〔河北中医 2000,22(2):132〕。闫氏用当归拈痛汤加减（当归、羌活、防风、葛根、知母、泽泻、猪苓、白术、苍术、黄芩、苦参、党参、甘草、桃仁、红花等)清热利湿、活血祛瘀为主治疗本病32例，临床治愈4例，好转25例，无效3例，总有效率为90.63%〔云南中医药杂志2005,26(3):4〕。

4．针灸疗法

张氏采取局部刺络放血疗法，迅速排放高黏度、高压力、含有大量尿酸盐的血液，降低血管张力，改善毛细血管阻力，减少局部炎性刺激以达到治疗目的，总有效率 100%〔人民军医 2004，47(3):157〕。李氏用针罐结合治疗急性痛风性关节炎，与秋水仙碱进行对照；结果: 差异无显著性意义（P>0 05)〔中医外治杂志 2002,11(1):41〕。董氏采用正清风痛宁针剂穴位注射治疗痛风性关节炎，总有效率 80%〔黑龙江中医药 2002,(1):50〕。

5．外治法与内外合治法

赵氏采用中医内外同治痛风100例，急性期清热利湿、疏风通络、消肿止痛，药用黄柏、丹参、虎杖、青风藤等；慢性期健脾益气、补肾通络、疏风止痛，药用土黄芪、丹参、鸡血藤等；外治活血通脉、软坚化瘀、消肿止痛，药用皂角、川军、透骨香等熏洗，浸泡患处。总有效率达86%，〔武警医学 2000,11(6):358〕。

6．中西医结合疗法

赵氏用中西医结合疗法治疗痛风，中药:急性期以白虎桂枝汤加利水药加减，慢性期加黄芪、熟地、红参、仙灵脾等。西药:急性发作期按常规服用秋水仙碱，发作间歇期及慢性期按常规口服丙磺舒及别嘌呤醇，总有效率为100%〔中国中医药科技 2000,7(4):220〕。

（二)用药研究

现代药理学证实：山慈菇鳞茎内含有秋水仙碱及其衍生物秋水仙酞胺等物质，具有止痛作用〔江苏中医,2000,21(12):9〕。萆薢扩张末梢血管，使局部血液循环得到一定改善，从而消除因局部血液循环不良而致的某些代谢性酸性产物如5－轻色胺、缓激肽等堆积，减少其对神经末梢刺激，使疼痛得以减轻〔北京中医药大学学报 2002,25(2):61〕。土茯苓、金钱草、车前子有显著利尿作用，同时增加尿酸、尿素及氯化物排泄。黄柏、生地、薏以仁可抗炎、解热、镇痛，降低毛细血管通透性，改善局部酸性环境，利于痛风石溶解〔中国中医基础医学杂志 2001,7( 5):41〕。张氏以新癀片清热祛风利湿、活血消肿定痛，治疗急性痛风性关节炎210例，总有效率94%〔中国中西医结合杂志 2000；20(3):232〕。（张荣华)

第三十一节　　强直性脊柱炎

强直性脊柱炎((AnkylosingSpondylitis，AS) 是一种主要侵犯中轴关节、以骶髂关节炎和脊柱强直为主要特点的风湿性疾病，属自身免疫病，基本病变为附着点炎症，即肌腱、韧带、关节囊等骨附着部位炎症、纤维化以至骨化。早期表现为腰骶部痛或不适、晨僵、胸廓活动受限。症状可在静止、休息时反而加重，活动后缓解，夜间腰痛可影响睡眠，最后可因脊柱强直而致残疾。常见于青少年，男女比例约为5～8:1。病因及发病机制迄今未明，一般认为与遗传因子人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)和肠道或泌尿生殖道细菌感染有关。

本病属于中医“痹证”范畴，又称为“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“尪痹”。

一、病因病机

强直性脊柱炎的发病是内因与外因相互作用的结果。患者先天禀赋不足，素体虚弱，肝肾亏虚，或房室不节，或病久阴血暗耗；复又风寒湿邪乘虚侵袭，深入骨骱、脊柱，使气血运行失常，产生瘀血痰浊，筋脉失调，骨质受损，使筋挛骨弱而邪留不去，成为顽痹，迁延时日，久痹入络，可经久不愈。其性质为本虚标实，肾虚为本，风寒湿为标。

二、辨证论治

(一)辩证要点

本病临床上虚实夹杂，以本虚标实多见，早期多以本虚标实为主，风寒湿痹阻，不通则痛，或久而化热，故可见腰脊僵痛，项背僵直，经久不愈；中晚期邪炼成痰浊淤血，则转为痰浊瘀血痹阻筋骨。临床上可根据疼痛的性质，关节肿胀与否来辨别风、寒、湿。中晚期可根据伴随症状辨其病理的“痰”、“瘀”。缓解期疼痛较轻或无明显症状，但仍需巩固治疗，辩证以肾虚为主。

(二)治疗原则

以固本治标为治则。发作时多因邪实，治疗重在驱邪通络，根据“风”、“寒”、“湿”、“痰”或“瘀”偏盛拟定治法，缓解期以本虚为主，当以固本求源，补益肝、脾、肾。

(三)分证论治

1．风湿痹阻型　

【证候】病程短，腰骶疼痛，不能转摇，俯仰受限，脚肿如脱，呈游走痛，痛无定处，恶风，头眩短气，温温欲吐，舌淡，苔白，脉浮或弦。

【治法】祛风通络除湿。

【方药】薏苡仁汤（《类证治裁》)加减。

薏苡仁20克，苍术10克，地龙15，桂枝12克，芍药15克，知母12克，防风15克，麻黄9克，白术15克，甘草6克，当归12克，独活12。

加减：项背发僵者加姜黄10克以通经散寒；脊背疼痛甚者加羌活10克以散寒止痛；腰部重着者，加独活10克、狗脊10克以祛风胜湿；若有腰部、膝或踝闪扭病史加用活血药红花、泽兰各10克。

【其它疗法】

（1)中成药

①复方雪莲胶囊：口服，每次2粒，每日2次。

②七味玄驹蠲痹口服液：口服，每次10～20ml，每天3次。

③金乌骨通胶囊：口服，每次3粒，每天3次。

④正清风痛宁缓释片：口服，每次60mg，每天2次。

（2)注射剂

①葛根素注射液：0.4克+10%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，每日1次,连续使用15天。

②正清风痛宁注射剂：每次50mg，肌肉注射，每日1次。

（3)单方验方

鲜寻骨风捣汁，每次半杯，每日3～6次。

（4)针灸治疗

针风门、膈俞、肝俞、关元，配合局部取穴，用平补平泻法，每日1次。

（5)饮食疗法

薏苡粥：薏苡仁150克、薄荷15克、荆芥15克、葱白15克、豆豉50克，将薄荷、荆芥、葱白、豆豉用清水1500ml，烧开后文火煎10分钟，滤取原汁盛于碗内，倒去药渣，将锅洗净，将薏苡仁洗净后倒入锅内，注入药汁，置火上煮至薏苡仁开裂酥烂即可食用，适用于肝肾阴虚兼风湿阻络者。

2．寒湿痹阻

【证候】腰脊冷痛，难以屈伸，遇冷痛剧，恶寒喜温，遇阴雨加重，甚者背心冷痛如冰，下肢关节酸楚拘急，行步乏力，二便不畅，女子带下清稀，绵绵不断，舌淡红，苔白厚，脉弦紧。

【治法】温经散寒，通络除湿。

【方药】乌头汤（《金匮要略》)加减。

制川乌9克，麻黄9克，白芍15克，甘草9克，生黄芪15克，茯苓15克　白术15克，干姜9克，甘草6克。

加减：若冷痛甚，拘急不舒，加熟附子15克、麻黄6克、桂枝15克以温阳祛寒；若痛而沉重加苍术15克以燥湿散寒；若腰痛左右不定或关节游痛，加独活12克、防风10克、牛膝12克、桑寄生15克以祛风通络补肾。

【其它疗法】

（1)中成药

复方雪莲胶囊：口服，每次2粒，每日2次。

（2)注射剂

正清风痛宁注射剂：每次50mg，肌肉注射，每日1次。

（3)针灸治疗 

针华佗夹脊、配合肾俞、关元，阿是穴，用平补平泻法，每日1次；腰部隔饼灸法，每天3～5次；或艾灸10～20分钟，隔日一次。

（4)外治法

强脊炎浸浴法：药物由川椒目、海藻、鸡血藤各30克，羌活、独活、制半夏、昆布、木瓜、桂枝各15克，制川乌、制草乌各5克组成。功效：温通经络，化瘀止痛。主治：早、中期强直性脊柱炎腰背疼痛，活动受限者。用法：上药纱布包之，用水3000ml，煎20分钟，倒入浴缸温水中，水量以能浸泡整个人体为度。每次浸浴半小时，每周2次。

（5)饮食疗法

桂浆粥：肉桂2～3克，粳米50～100克，红糖适量。将肉桂煎取浓汁去渣，再用粳米煮粥，待粥煮沸后，调入肉桂汁及红糖，同煮为粥，或用肉桂末1～2克调入粥内同煮服食，适用于寒湿阻络者。

3. 湿热痹阻

【证候】腰脊强痛，俯仰困难，双侧或单侧髋、膝、踝关节疼痛、肿胀，灼热，夜间痛甚，影响睡眠，周身沉重不适，长期低热，烦闷，汗多，多饮，咽喉疼痛，口苦口干，恶心呕吐，下身湿痒，大便粘滞不爽，小便黄赤，舌质红苔黄腻、脉滑数。

【治法】清热除湿，宣痹通络。

【方药】四妙丸（《成方便读》)加味。

苍术15克，黄柏15克，薏苡仁30克，川牛膝15克，姜黄10克，泽兰10克，宽筋藤30克，生甘草6克。

加减：腰骶四肢关节痛甚者加用骨碎补10克、青风藤20克、红藤10克、忍冬藤15克以舒筋活络；心烦不得眠者加栀子、淡豆豉各12克以清心除烦；咽痛加牛蒡子10克清热利咽；小便黄少，加车前草、泽泻各10克以清热利尿；若下身湿痒，加黄柏10克、虎杖10克清热化湿；若恶心呕吐，加白蔻6克、竹茹12克化湿止呕。

【其它疗法】 

（1)中成药

新癀片（由九节茶、三七、牛黄、珍珠层粉等组成)：口服，每次3粒，每日3次。具清热解毒、活血化瘀、消肿止痛功效。

（2)针灸治疗

针肾俞、大肠俞、三阴交、阳陵泉，配合局部取穴，委中放血、用泻法，每日1次。

（3)外治法

热痹外洗方：桑枝500克、海风藤、络石藤各200克、豨莶草100克、海桐皮、忍冬藤、鸡血藤各60 克，诸药共研细末，纱布包扎好，加水3000ml煎煮，过滤去渣，乘热洗浴患部。每日1次，每次约1小时，7～10日为1疗程。

（4)饮食疗法

单味苡仁粥：取苡米仁末，用粳米煮粥常食。对急性期湿热型患者有辅助治疗作用。

4．瘀血阻络

【证候】病程长，腰脊强痛，僵直，俯仰困难，有外伤或腰部劳伤史，膝或踝痛，爪甲色紫暗，皮肤有瘀斑，舌暗，有瘀斑、瘀点，苔白或微黄，脉弦涩。

【治法】活血化瘀，通络止痛

【方药】桂枝茯苓丸（《金匮要略》)加减。

桂枝10克，丹皮15克，茯苓15克，生地15克，当归10克，红花10克，川芎10克，赤药15克。

加减：若腰部重浊加独活、狗脊各12克以除湿通络；若疼痛晚上加剧，加三七10克活血定痛；若腰痛拒按，可加地鳖虫、乳香各10克以增强活血止痛。

   【其它疗法】 

（1)中成药

益肾蠲痹丸：口服，每次8克粒，每日3次，温肾壮督，通络止痛。

（2)注射剂

红花注射液：40ml加入葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。

（3)单方验方

白花丹参根，晒干，粉碎，用白酒浸15天，配成浓度为5％～10％的白花丹参酒。每次温服20～30ml，每日3次。

（4)外治法 

熏洗疗法：威灵仙、生甘草各60克，羌活、独活、川乌、草乌各30克，地鳖虫20克。用法　用蒸熏治疗机，每日蒸熏2次，每次30～40分钟，3～4周为1疗程。功效：疏通经络，活血化瘀，行气止痛。主治：强直性脊柱炎腰背痛重者。

（5)饮食疗法

桃仁粥：每次取桃仁15克、粳米160克，将桃仁捣烂如泥，加水研汁，去渣，加粳米煮为稀粥，即可食用。

5．脾肾阳虚 

【证候】腰脊强痛，畏寒怕冷，四肢清冷，遇冷刺痛，夜尿多，两膝冷，胫冷，髋骶沉重，行不困难，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细、沉迟。

【治法】温运脾胃，宣痹通络。

【方药】右归饮（《景岳全书》)加减。

熟地15克，淮山药15克，山茱萸10克，枸杞15克，杜仲15克，肉桂3克(焗服)，狗脊15克，附片10克，炙甘草6克。

加减：若四肢清冷，加桂枝、干姜各10克以温经散寒；若纳差、脘痞，加砂仁6克、木香15克以健脾醒胃；若步履艰难，加骨碎补15克、五加皮10克；若腰脊难伸，加牛脊髓30克。

【其它疗法】 

（1)中成药

①益肾蠲痹丸：口服，每次8克，口服，每日3次。

②金匮肾气丸：口服，每次6克，淡盐水送服，每日3次。

（2)注射剂

参附注射液：20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，每日1次。

（3)针灸治疗

针脾俞、肾俞、足临泣、委中、命门、太溪，用补法，可灸，每日1次。

（4)饮食疗法

雪花鸡汤：党参150克，雪莲花30克，峨参15克，苡仁1000克，光鸡10k克，生姜50克，葱白50克 。制作：①把鸡宰杀后，去毛及内脏，洗净掺入清水40k克。②将党参、雪莲花洗净切成4cm 长的段，峨参切成0 1cm厚的片，用纱布包好，放入锅中。薏苡仁洗净用纱布另包亦放入锅中，同时加入生姜、葱白，先用旺火将汤煮沸，改用文火炖2～3小时左右即可。③捞出鸡肉砍成2～3cm见方的块，按定量放入碗中，再把煮熟的薏苡仁捞出，解开抖散，分撒入碗中，加入药汤，用食盐略调味即可食用。适用于脾肾虚寒，风湿阻络型强直性脊柱炎。

6．肝肾亏虚

【证候】腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩，头晕目眩，视物模糊，耳鸣，胁痛，颧红咽干，甚者烦热盗汗，小便赤，大便干，舌红苔薄少苔，脉细弦数。

【治法】补肝肾，强腰府。

【方药】独活寄生汤（《备急千金要方》)加减。

杜仲15克，牛膝15克，桑寄生15克，当归12克，生地12克，芍药9克，川芎12克，人参12克，茯苓12克，秦艽12克，防风9克，独活15克，细辛5克，桂枝9克，川断15克，狗脊15克。

加减：若颧红盗汗甚加旱莲草15克、熟地20克以滋阴清热；血虚者加四物汤。

【其它疗法】 

（1)中成药

金乌骨通胶囊：口服，每次3粒，每天3次。祛风除湿、滋补肝肾、活血通络。

（2)外治法

熨法：用肉桂30克 吴茱萸90克 生姜120克 葱头30克花椒60克，炒热，以绢帕包裹，熨痛处，冷则再炒热。每日2～3次，每次30分钟。10日为1疗程。

（3)饮食疗法

雪凤鹿筋汤：干鹿筋200克，雪莲花3克，蘑菇片50克，鸡脚200克，火腿25克，味精5克，绍酒1 0克，生姜、葱白、食盐、顶汤各适量。制作：①将鹿筋加入开水浸泡2天后，切成指条块下锅，加入姜、葱、绍酒和水，将鹿筋煨透取出。②鸡脚用开水烫透，脱去黄衣，斩去爪尖，拆去大骨，放入罐内；将雪莲花洗净后用纱布袋松装放入罐子内，上面再放鹿筋、火腿片、蘑菇片，加入顶汤、绍酒、生姜、葱白，上笼蒸至鹿筋熟软时取出(约2小时)，滤出原汤，汤中加入味精、食盐，搅匀后倒入罐子内再蒸半小时，取出即可食用。适用于肝肾亏虚、寒湿阻络型强直性脊柱炎。 

三、预防与调护

（一)预防

1. 避风寒：避免感受风寒湿邪侵袭，注意保暖；避免久处潮冷多风环境。

2. 节饮食：注意饮食卫生，戒烟酒，少食生冷硬辣食。

3. 适劳逸：适当锻炼，避免劳损，避免搬运重物。

4. 节房事：注意生活规律，注意泌尿生殖系统卫生，防止房室过劳，使肾气盛，精足髓满，筋骨强壮。

5. 畅情致：保持心情舒畅，认识强直性脊柱炎的发病规律，树立长期与疾病斗争的信心，坚持服药结合功能锻炼的治疗。

（二)康复指导

1．保持良好姿势：

①卧硬板床，用低枕头或不用枕头，以保持腰颈部脊柱生理弧度。每天早晚各俯卧位半小时，以维持直立姿势，防止脊柱及髋关节变形。腰椎弧度消失或强直者平卧时背部垫一小枕，防治脊柱向后畸型形成。

②坐、站立及行走时应保持挺胸收腹，练习背靠墙站立姿势，以保持良好姿势。

2. 运动练习 目的：建立对抗畸形方向的肌肉力量。各种锻炼幅度由小到大，不要强行伸展屈曲关节，逐渐延长运动时间，运动量要循序渐进，持之以恒。当疾病处于活动期、关节伴有明显症状时，以休息为主，各种活动均应在床上进行，以免导致关节创伤和加重疼痛。

①颈椎：头颈部左右侧屈、前屈、缓慢后伸及左右缓慢旋转。

②脊柱及髋关节：拱桥式训练：仰卧位，以枕、双肘、双足跟为支点，向上提胸腹，使腰和背离开床面，呈“拱桥式”，持续5~10秒回复原位，休息5~10秒再行上述动作。两头翘：俯卧位，两臂自然放于体侧，头胸及四肢同时上抬，离开床面，只让腹部着床，呈“两头翘”，保持5~10秒回复原位，休息5~10秒再行上述动作。双手叉腰，腰部左右缓缓旋转。病人腰背部靠墙直立，屈髋屈膝并下蹲，再让病人站立。

③胸廓：a.呼吸训练：直立位，挺胸收腹同时深呼吸，胸式呼吸和腹式呼吸交替进行。b.扩胸运动。

3．鼓励患者进行耐力性运动，如游泳、慢跑、太极拳等，有助增强肌力，促进心肺功能，防止脊柱畸形。

四、研究进展

（一)治法研究

1. 分期分型治疗

黄氏将本病分为3期:早期、活动期、稳定期。早期:①寒湿型：治宜温经散寒、除湿助阳，药用羌活、独活、桂枝、防己、防风、炮附子、鸡血藤、苡仁、白术、丹参、郁金、乌梢蛇、秦艽等；②湿热型：治宜清热化湿、舒筋活络,药用忍冬藤、生石膏、知母、滑石、茯苓、鸡血藤、桑枝、防风、地龙、木瓜、丹参等；活动期:治宜解毒祛湿、化痰通络，药用金银花、板蓝根、土茯苓、虎杖、川牛膝、半夏、陈皮、苡仁、川断、赤芍、白芍、丹参、独活、羌活、土鳖虫、炙甘草等。稳定期:①肾虚督寒型：治宜温肾壮督,药用淡附片、鹿角片、炒杜仲、熟地、炙山甲、狗脊、怀牛膝、桑寄生、威灵仙、独活、制乳香、制没药、川断等；②肝肾阴虚型：治宜补益肝肾、壮筋通络止痛,药用六味地黄丸加鸡血藤、地龙、透骨草、生地、狗脊、川断、骨碎补、蜂房、鹿衔草、乌梢蛇、水蛭、皂角刺、泽泻等；③气虚血瘀型：治宜益气祛痰,药用补阳还五汤加全蝎、蜈蚣、水蛭、延胡索、田七、威灵仙、千年健等〔浙江中医杂志2003,3:99〕。

2．专法专方治疗

李氏用四妙勇安汤加味治疗强直性脊柱炎43例，处方：金银花、当归、玄参、蒲公英、薏苡仁各 30克、雷公藤（先煎1小时)、羌活各20克，葛根、牛膝、补骨脂、地龙、威灵仙、薏苡仁各15克，肉桂6克，细辛5克。水煎服，药渣放入袋中热敷背，结果：显效21例，有效18 例，总有效率90％。〔湖北中医杂志2000,22(4):22〕。李氏用阳和汤加减治疗早期强直性脊柱炎31例，处方：熟地、黄芪各30克、麻黄、炮姜各2克、鹿角胶、白芍各9克、肉桂、甘草各3克、当归、木瓜各12克、地龙、白芥子各6克。总有效率94%。〔陕西中医 2005,26(8):799～80〕。郑氏以竹节风汤治疗强直性脊柱炎89例，组成:竹茹10克，松节15克，防风10克，川断15克，骨碎补12克，桂枝9克，独活10克，白芍12克，威灵仙12克，穿山甲10克，地龙10克，全蝎10克，当归12克，制马钱子2克，乌梢蛇10克，有效率93.3%〔河南中医学院学报 2005,20(118):63～64〕。

3．中西医结合治疗

易氏用正清风痛宁配合云克治疗本病30例，清风痛宁片，3片/次，3次/d；云克200mg加入0.9%生理盐水500ml静脉滴注，1次/d，连用5d。其后再用云克A剂2套(11ml)，B剂2套(10mg)，静脉推注，隔日1次，共8次，总有效率93.33％〔中国医师杂志 2002,4(2)：209～210〕。

4．蜂针治疗

伦新等以蜂针疗法治疗AS30例，以病变脊柱及其附近的夹脊穴为主穴，配合大杼、膈俞、肾俞、秩边、阳陵泉等穴交替进行，平均每次取10个穴左右。方法：先做皮试，初诊患者均应在一侧肾俞穴作蜂毒试验。治疗：穴位皮肤常规消毒后，医者用镊子轻夹活蜂腰部，使其尾部接触穴位，蜂刺将自动刺入穴位。让蜂针仍留于穴位10～20分钟后拔出蜂针刺。一般一只蜂蜇一个穴位，用蜂数由初期的小量到量多，逐日增加。隔日治疗1 次，15次为1个疗程，连续3个疗程，结果临床控制12例，有效14例，无效4例〔四川中医 2000, 18(2):41〕。

（二)用药研究

实验表明，益肾通督方对急、慢性炎症，特异性和非特异性炎症，渗出性和增生性炎症均有较强抗炎作用，对热刺激和化学刺激引起的小鼠疼痛反应有明显抑制作用，免疫实验表明，该方不但能提高小鼠的非特异性免疫调节，还能提高特异性免疫调节作用血液流变学，改善血液粘度，减少阻力的作用，有一定的活血化瘀作用〔北京中医 1995,(6):12〕。卢氏等用骨痹饮(由防己12克，金银花30克，土茯苓30克，黄柏12克，生水蛭9克，川牛膝20克，骨碎补20克，白芍20克，独话15克组成)分别对小鼠实验性纸片肉芽肿、佐剂性关节炎以及大鼠腹腔巨噬细胞产生白细胞介素-1(IL-1)、脾细胞产生的IL- 2均有抑制作用〔中国中西医结合杂志 1999,19(7):399～401〕。（王勇)

第三十二节　　再生障碍性贫血

再生障碍性贫血（AplasticAnemia，AA)简称再障，是由于多种原因引起的骨髓造血干细胞缺陷、造血微环境损伤以及免疫机制改变，导致骨髓造血功能衰竭，出现全血细胞减少为主要表现的疾病。根据起病缓急、病情轻重、骨髓损伤程度和转归等，国内分为急性和慢性两型，国外分为轻、重两型。各年龄组均可发病，但以青壮年多见，男性多于女性，北方多于南方。我国上个世纪60年代即开始了中医治疗再障的研究，中西医结合治疗再障成为现阶段治疗再障的主要趋势。

本病属于中医“虚劳”、“血证”等范畴。

一、病因病机

中医称再生障碍性贫血为“髓劳”。因先后天不足，精血化生无源，或因有毒药物及理化因素伤正，邪毒瘀阻，新血不生。临床常见面色、眼睑、口唇、指甲苍白、头晕、心悸、耳鸣、腰膝酸软、出血、皮肤紫斑、发热等表现。故又有“虚劳”、“血枯”、“血证”等名称。本病为六yin、七情、饮食不节、药毒、邪毒等影响到心、肝、肾、脾、骨髓，引起血虚、出血及虚劳诸证，后者又会加重五脏亏损和肾之衰惫，如此循环往复，而使病情不断恶化。

二、辨证论治

（一)辨证要点

因肾与精血化生关系最为密切，辨证论治应以肾为核心。临床表现主要有三个方面：血虚、出血、发热，三者当中血虚是本，出血和发热是标。

（二)治疗原则

再障病程短者、病情轻者疗效好，病程长者、病情重者疗效差。所以，治疗再障强调早期。急则治其标，缓则治其本。应注意疾病的发展，根据疾病的不同时期选择合理的治疗方案。

（三)分证论治

1．肾阴虚

【证候】面色无华，唇淡，甲床苍白，低热，手足心热，盗汗，皮肤及口腔、牙龈、鼻出血，妇女月经量多，口渴，大便干燥，舌质淡，脉细数。

【治法】滋阴补肾，益气养血。

【方药】左归丸（《景岳全书》)合当归补血汤（《内外伤辨惑论》)加减。

熟地黄30克，何首乌12克，山茱萸12克，枸杞子12克，女贞子12克，旱莲草15克，玄参12克，紫草15克，黄柏12克，龟甲胶12克，锁阳12克，菟丝子12克，黄芪30克，当归6克。

加减：贫血重者，加血肉有情之品，如阿胶12克、鹿茸粉12克、鹿角胶12克、紫河车12克以填精生血；出血重者，加生地黄30克、生地榆12克、茜草12克、白茅根15克、土大黄12克、大蓟12克、小蓟12克、仙鹤草12克、水牛角12克等以清热凉血止血；低热者，加青蒿15克、鳖甲12克、地骨皮12克、银柴胡12克、白薇12克等以养阴除虚热；盗汗者，加浮小麦15克、煅龙骨30克、煅牡蛎30克以收敛止汗。

【其他疗法】

（1)中成药

①左归丸（浓缩丸)：口服，每次8丸，饭前半小时温开水送服，每日2次。

②知柏地黄丸：口服，大蜜丸每次1丸，或小蜜丸每次9g，或水蜜丸每次6g，或浓缩丸每次8丸，空腹温开水送服，每日2～3次。

（2)单方验方

止血散：止血草、头发炭、蒲黄炭等组成，上药各等分，共为细末，每次10克，用藕粉糊调，且不需进食。

（3)饮食疗法

①生羊胫骨1～2根，敲碎，大枣10～20枚，糯米适量，同煮稀粥，每日2～3次分服，10～15天为1疗程。

②红枣炖兔肉：红枣15枚，兔肉250克，放入瓦锅内，加调料，加水炖熟服用。

③每日用黑芝麻、核桃肉各9克，分3次嚼服。

（4)含漱法

齿龈出血者可用2％明矾水和五倍子、地骨皮各50克煎水含漱。

（5)鼻饲法

昏迷者，加入安宫牛黄丸或至宝丹化水鼻饲，以清热开窍。

2．肾阳虚

【证候】面色无华，唇淡，甲床苍白，畏寒喜暖，手足冷凉，腰酸，阳痿，夜尿多，大便稀溏，虚胖或浮肿，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，脉细无力。

【治法】补肾助阳，益气养血。

【方药】右归丸（《景岳全书》)合当归补血汤（《内外伤辨惑论》)加减。

菟丝子12克，补骨脂12克，肉苁蓉12克，巴戟天12克，锁阳12克，仙茅12克，yin羊藿12克，益智仁12克，熟地黄30克，何首乌12克，黄芪30克，当归6克。

加减：便溏重者，加党参15克、白术12克、茯苓15克、怀山药15克以健脾益气；虚胖或浮肿者，加泽泻12克、车前子12克、怀牛膝12克以利水渗湿；易感冒者，加生黄芪30克、防风10克、白术10克、板蓝根15克以益气固表；畏寒明显者，加制附子10克以温阳散寒。

【其他疗法】

（1)中成药

①右归丸（浓缩丸)：口服，每次8丸，饭前半小时服用，每日3次。

②大菟丝子丸：口服，每次6克，日服2次。

（2)单方验方：

造血王糖浆（由首乌、丹参、黄精、阿胶、鱼鳔胶、熟地、肉苁蓉、杜仲、枸杞、商陆、生地榆、鹿胶、龟胶、冬虫夏草组成)：口服，每次40毫升，每日2次。

（3)针灸疗法

针足三里、膈俞、肾俞、膏盲，发烧加曲池，出血加血海，肝大加肝俞，脾大加脾俞，用平补平泻法。

 （4)饮食疗法

胎盘一个，漂洗干净，切片，同生姜数片先炒，再加瘦猪肉250g，红枣20枚，炖熟加盐调味，分次食用。

3．肾阴阳两虚

【证候】面色无华，唇淡，甲床苍白，阴虚阳虚两证并见，心悸，气短，周身乏力，舌淡，脉细弱。

【治法】阴阳双补，益气养血。

【方药】二仙汤（《上海赤脚医生手册》)合当归补血汤（《内外伤辨惑论》)加减。

熟地黄30克，枸杞子12克，何首乌12克，山茱萸12克，玄参12克，菟丝子12克，补骨脂12克，yin羊藿12克，肉苁蓉12克，巴戟天12克，黄芪30克　当归6克。

加减：久治无效者，除调整用药、增加剂量外，如无出血倾向，在补肾的基础上，加活血药如丹参12克、鸡血藤12克、川芎10克、三七6克。

【其他疗法】

（1)中成药

①阿胶补血浆：口服，每次10ml，每日2～3次。

②河车大造丸：口服，水蜜丸每次6g，或小蜜丸每次9g，或大蜜丸每次1丸，每日2次。

（2)单方验方

生血散：首乌、商陆、血见愁、牛膝、肿节风、枸杞、桂元肉、菟丝子、鸡血藤、白芍、黄芪、甘草等各10克，每日1剂，水煎服。

（3)针灸治疗
 针大椎、肾俞、足三里、膏盲、血海，用补法。

（4)饮食疗法

猪骨杞果汤：猪骨250克，枸杞子15克，黑豆30克，红枣20枚，调味品适量。四味加水1500ml，炖汤，去骨，入调味品。食豆，食果，服汤。每日2次分服，隔日1剂，宜长期服食。

三、预防与调护

（一)慎起居

避免长期暴露在有害物质（如电磁辐射、重金属、化学药品等)环境中，患者起居室或病房空气要新鲜，阳光充足，定时紫外线消毒，重型再障患者有条件者可住隔离室。患者应卧床休息，出血严重时，应绝对卧床休息。保护皮肤和粘膜，尽量勿受外力碰撞，衣着应宽松柔软。一般情况下，应尽量避免手术，女性必须避孕。

（二)慎用药

不宜使用对造血系统有影响的药品如氯霉素、保泰松及解热镇痛药等，再障患者出现高热，以物理降温为主，若无消化道出血，可使用少量激素，但应注意预防激素引起的消化道出血。在病情获得基本缓解后，3～6个月不宜停药，应坚持将原有效方药减量服用，如从1日1剂减为2日1剂，维持3个月以后，减成3日1剂，或4日1剂，再维持6个月以后，继用药膳疗法，必须坚持治疗2年以上，直至痊愈。

（三)节饮食

注意饮食宜清淡，勿食用辛辣食品，有出血倾向者，宜进食无渣半流质饮食。有消化道出血时，宜暂时禁食或予以流质，待病情好转时，可给少量半流质饮食，避免进食粗硬辛辣食物。加强饮食营养，进食易消化，高蛋白、高维生素、低脂饮食，可适当使用大枣山药粥，甲鱼汤，排骨汤，牛肉、海参等。

（四)康复法

患者必须学会自我调养的方法，减轻紧张心理，激起求生欲望，增强战胜疾病的信心，与医生配合，争取最好的治疗效果。

四、研究进展

（一)治法研究

1．专法专方治疗

刘氏自拟解毒补托汤治疗再障74例，结果：基本治愈26例，缓解21例，明显进步19例，无效8例，治愈缓解率为63％，总有效率为89％〔吉林中医药 1997,(2):5〕。周氏等用健脾补肾活血为主的基本方治疗再生障碍性贫血36例，基本治愈7例，缓解10例，明显进步13例，无效6例，总有效率为83.3％〔上海中医药杂志 1995,15(7):12～14〕。

2．中西医结合治疗

徐氏等将57例再障病人随机分为两组，I组(治疗组)，30例服用康力龙(2mg，每日3次)和复方皂矾丸(7～9粒，每日3次)；II组(对照组)，27例服用康力龙(2mg，每日3次)和再障生血片(4片，每日3次)，结果治疗组30例再障患者基本治愈5例、缓解9例、明显进步11例、无效5例，总有效率83.3％，明显优于再障生血片加康力龙组(总有效率29．6％)〔华西医学 2003,18(1):47～48〕。

(二) 用药研究

复方皂矾丸由皂矾、海马、西洋参等组成，皂矾含有10种元素，其中铁、铜、钻等都是造血必需之原料，该药具有温肾健髓、益气养阴、生血止血的功能〔中华血液学杂志 2000, 21(3):157〕。周氏研究表明：黄芪、当归、熟地、女贞子、何首乌、菟丝子等可降低、减少IFN-Y造血负调因子含量的作用〔中国中西医结合杂志2000,20(3):173～175〕。刘氏等用⁶⁰C_O照射的瑞氏种小鼠作为再生障碍性贫血模型，观察温补肾阳与滋补肾阴两类中药方治疗再生障碍性贫血的疗效。结果：对血小板及骨髓有核细胞，温补肾阳方的作用优于滋补肾阴方，随用药时间延长，疗效亦随之增强〔山东中医杂志 1998,17(4):176～177〕。（  　　)

第三十三节　　过敏性紫癜

过敏性紫癜（AllergicPurpura)又称为出血性毛细血管中毒症。属于一种变态反应性毛细血管炎。主要是机体对某些致敏物质发生变态反应，引起毛细血管通透性和脆性增高，致使皮肤、黏膜及内脏器官出血水肿。临床特点为皮肤紫癜，伴有腹痛、关节痛和/或肾脏病变等。本病以青少年及儿童为多见，男性多于女性，以春秋两季发病者居多。去除病因是治愈本病的关键。肾脏受累的程度及其持续时间是本病的重要预后因素。

本病属于中医“血证”、“斑疹”、“紫癜风”范畴。

一、病因病机

本病的发生与体质密切相关。患者素禀不足，复因外感风热毒邪及饮食不当等因素而发病。其病机为风热毒邪侵yin腠理，深入营血，灼伤营阴；或素体阴虚血分伏热，又复感风热，风热与血热相搏，壅盛成毒，致使脉络受损，血溢脉外，离经之血即为瘀血，瘀血内阻，可表现为腹痛、关节及软组织肿痛。热毒或瘀血伤及肾脏，则可致肾脏病变而见血尿、蛋白尿等。久病不愈，失血过多则血虚，血为气之母，血亏日久则气血生化无源，终致气虚血少，血虚则脉络失养，气虚则统摄无权，而致出血，病情反复缠绵。

二、辨证论治

（一)辨证要点

本病以实证者居多，虚证者较少。风热毒邪是常见的病因，并且可使病情加重或导致疾病复发。病初多为热伤血脉，稍久则以瘀血阻络为多；经久不愈常耗气伤血，则见气血亏虚之见证，病邪深入到脏腑者病程较长。临床上可根据皮肤紫癜的颜色，审病因“热”、“瘀”或“虚”；根据伴随症状，察病性的“寒”、“热”、“虚”、“实”。

（二)治疗原则

去除病因是治愈本病的关键。本病发作时多因邪实，治疗重在祛邪解毒，故以祛风清热解毒、活血化瘀通络为主；久病或缓解期以本虚为主，当以益气养血，实卫固表之品以扶正，防其复感而发。

（三)辨证论治

1．风热伤络

【证候】病程较短，紫癜色红或红紫，甚则融合成片，皮肤瘙痒或起风团，

伴身热面赤，五心烦热，咽红肿痛，口渴，溲赤便干，尿血，舌质红或红绛，苔薄黄或黄腻，脉数。

【治法】清热解毒，凉血祛风。

【方药】银翘散（《温病条辨》)合犀角地黄汤（《备急千金要方》)加减。

金银花15克，连翘12克，板蓝根15克，黄芩12克，水牛角粉10克，丹皮12克，生地黄15克，赤芍12克，紫草15克，大枣10枚，蝉蜕10克。

加减：热盛烦躁，紫斑密集而广泛者，冲服紫雪丹1～2支以凉血解毒；皮疹严重加茜草15克、仙鹤草15克以活血、凉血、收敛止血；鼻衄加藕节12克、侧柏叶12克以清肺止血；尿血加大蓟12克、白茅根20克以凉血止血。

【其他疗法】

（1)中成药

①银黄口服液：口服，每次10～20ml，每日3次。辛凉解表，清热解毒。主治热伤血络证兼咽红肿痛和热盛者。

②防风通圣丸：口服，每次6克，每日2～3次。解表通里，清热解毒。适用于热伤血络证兼发热恶寒、皮肤瘙痒、关节肿痛及大便干燥者。

（2)注射剂

清开灵注射液：每次4ml，肌肉注射；或20～30mI加入0.9％生理盐水或5％葡萄糖注射液250～500ml中静脉滴注，每日1次，适用于高热不止者。

（3)针灸治疗

针血海、足三里、曲池、内庭、太冲、风池、合谷，用泻法。针血海时，用2～3寸长的针，针尖斜向上刺，使针感到达臀部。

（4)饮食疗法

花生米煲大蒜：将花生米（连衣)100克，大蒜（去皮)100克放入沙锅内煲熟食用。隔日1次，连食5次。

（5)外治法：百草霜15克，龙骨30克，枯矾30克，共研为细末，用湿面条蘸药塞鼻，可以止鼻衄。

（6)含漱法：金银花6克，连翘6克，黄柏6克，儿茶6克煎水含漱，吹布冰硼散，可以治疗咽痛重者。

2．瘀血阻络

【证候】病程较长，反复发作，紫斑色紫黯或紫红，关节痛及腹痛，皮肤粗糙，白睛见紫或紫红色血丝，咽干，舌体色黯或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉涩或弦。

【治法】活血化瘀，解毒祛风。

【方药】桃红四物汤（《医宗金鉴》)加味。

桃仁6克，红花9克，当归9克，川芎9克，赤芍9克，生地黄15克，丹参12克，紫草15克，大枣10克，蒲公英15克，黄芩12克。

加减：关节痛加乳香10克、没药10克以化瘀止痛；腹痛加玄胡索12克、川楝子10克以理气活血止痛。

【其他疗法】

（1)中成药

①景天三七糖浆：口服，每次10～15ml，每日3次。

②三七粉：口服，每次1.5～3克，每日2次。

③复方丹参片（滴丸)：口服，每次3片（滴丸每次10粒)，每日3次。

（2)注射剂

复方丹参注射液：20ml加入5％～10％葡萄糖溶液250～500ml内静

脉滴注，每日1次、15～20天为l疗程。

（3)单方验方

鲜地龙50条去泥土置于清水内，加3～5滴植物油。待其吐出腹中泥土至透明状后将其置于干净的容器内，撒上白糖100g，将阿胶15克烊化与之一起冲服乌贼骨粉10克，此为成人一日剂量，小儿可酌减。分3次服用。

（4)针灸疗法

①体针：针足三里、曲池、合谷、血海，用泻法。

②耳针：取脾、内分泌、肾上腺、肺等穴位。

(5) 饮食疗法

茜草水鱼汤：茜草9克，仙鹤草9克，水鱼（鳖)1只，调料适量。将茜草、仙鹤草煎汤，去渣留汁，加入洗净之鱼，炖熟，加入调料，稍煮即可。每日分2次服食。

3．气血两虚

【证候】紫癜反复，迁延不愈，紫癜隐约散在，色浅淡，劳累后加重，面色

无华，神疲倦怠，心悸气短，腹胀便溏，食欲减退，蛋白尿，舌淡红，薄白苔或少苔，脉虚大或沉细。

【治法】补气养血，凉血解毒。

【方药】八珍汤（《正体类要》)加味。

党参20克，白术10克，茯苓12克，炙甘草6克，当归10克，川芎10克生地黄15克，赤芍12克，紫草15克，大枣10克。

加减：蛋白尿明显加黄芪20克、益母草15克以益气补肾；尿血重加女贞子20克、旱莲草20克以滋阴补肾，凉血止血。

【其他疗法】

（1)中成药

①八珍丸：口服，每次1丸，每日6克。补气养血。

②归脾丸：口服，每次6克，每日3次。补益心脾，养血化斑。

（2)单方验方

大枣4份，藕节1份。将藕节水煮至粘胶状，再加入大枣同煮，每日食适量大枣。

（3)针灸治疗

针或灸足三里、三阴交、血海；腹痛者加针三阴交、太冲、内关；用泻法。

（4)饮食疗法

①人参莲草粥：旱莲草9克煎汤去渣，入粳米60克、白糖适量煮粥；人参9克另煎，加入粥中。每日分2次服食。

②花生：每日吃120～180克带衣花生米；或花生衣30克，红枣l0枚水煎服。每日1剂，5～7天为1个疗程。

四、预防与调护

（一)慎起居

有重要脏器并发症者，应卧床休息，住院治疗。单纯皮肤型，可以户外活动，但不应日光曝晒，避免受凉、接触花粉、蚊虫叮咬。

（二)慎用药

患病期间尽可能避免使用有可能导致本病发生的药品，如生物制品、解热镇痛类以及易引起过敏反应的抗生素类药物等

（三)节饮食

忌食动风助火的发物（如虾、蟹、猪头肉、公鸡肉、芫荽、葱、姜、巧克力、蚕豆)、辛辣酒酪等。宜食用清淡易消化的食物，如新鲜绿叶蔬菜、水果等。血热及阴虚患者，可辅以绿豆、百合、藕粉、莲子、西瓜、荸荠、梨等清热养阴，生津止血；但腹型病人不宜过食生冷、高纤维素、易产气的食物；肾炎水肿者应限制盐的摄入，每日食盐为0.5克～2.0克即可。

（四)康复法

本病初愈，正气未复，瘀血尚留，应注意调畅情志，配合适当运动，如练太极拳、太极剑等以达到经脉气血流通，促进机体早日康复。

四、研究进展

（一)治法研究

1．专法专方治疗

耿氏运用犀角地黄汤加减治疗48例小儿过敏性紫癜，基本方：水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍药、金银花、连翘、地榆、紫草、槐花、茜草根。发热、咽痛加生石膏、板蓝根；腹痛加白芍药、甘草、木香、延胡索；关节肿痛加秦艽、桑枝、牛膝、忍冬藤；累及肾脏尿血加大蓟、小蓟、白茅根；蛋白尿、管型加雷公藤、鸡血藤、益母草；阴虚火旺加地骨皮、龟板。结果治愈41例，有效6例，无效l例，总有效率为97.9％。﹝河北中医2002,(24)3:196﹞。高氏运用桃红四物汤加减治疗36例过敏性紫癜，结果：治愈2O例，有效14例，无效2例，总有效率94.4％﹝四川中医 2001,19(10):48﹞。

2．中药注射液治疗

仲氏对98例过敏性紫癜患儿采用静滴川芎嗪，静滴剂量为3～5mg／(kg·d)，加入l0%葡萄糖注射液l50～500ml，2～ 4h滴完；结果：74例患儿的皮疹在治疗后3～l0天消退，l9例在治疗2周内消退，3周以内消退者有5例，无l例皮疹持续超过4周﹝中华血液学杂志 1997，18(6):325﹞。

3．中西医结合治疗

李氏运用中药紫地汤辨证加减，配合西米替丁口服，经治后，38例病人痊愈32例，好转4例，有效2例﹝中医研究 2002,15(1):47﹞。李氏治疗本病48例用西药：强的松、左旋咪唑、大剂量维生素C；中药：自拟金蝉消斑汤(金银花、蝉蜕、赤芍、黄芩、连翘、荆芥、防风、茯苓、大枣、甘草)治疗，疗效满意﹝中华实用中西医结合杂志1999,12(8):1288。

(二) 用药研究

张氏在临床实践中发现大剂量蝉蜕治疗过敏性紫癜，不但能迅速消除症状，而且有缩短病程，减少复发的作用。紫草中的紫草素等能抑制毛细血管通透性的亢进，亦能抑制局部水肿，与紫草凉血止血作用相符，紫草素可缓解胃肠道平滑肌的痉挛性疼痛，因而常用于腹痛、呕血、便血等消化道症状﹝中医杂志 1999,35(7):389﹞。活血化瘀药物能扩张血管，改善微循环，降低毛细血管通透性，调节免疫功能，抑制或减轻变态反应性炎性损害，防止肾脏纤维组织增生。如丹参、赤芍、白鲜皮、紫草、地龙、三七等具有祛瘀止血通络而不留瘀之功能；仙鹤草、白茅根、小蓟等尤长于止血尿﹝实用中医肾病学　上海：上海中医学院出版社，1990:541﹞。

   萧氏认为乌梅与白芍既可敛气补肝，又能和营止痛，对紫癜所致的衄血、腹痛均有良好的疗效﹝新中医 2001 33(12):6﹞。张氏认为大枣、甘草合用，共奏补气益血、补脾和胃之功，制止血液外溢，现代药理研究发现口服大枣后靶细胞内cAMP与cGMP的比值增高是大枣有抗过敏作用的药理机制。甘草含甘草次酸，有肾上腺皮质激素样作用，从而有抗过敏作用。二药合用能增强机体抗变态反应性疾病的能力﹝四川中医 1996,(8):49﹞。张氏认为丹参注射液具有抗过敏及稳定肥大细胞膜，降低IgE及IgG的作用，故对于变态反应的第一、二阶段均有良好的阻抑作用。丹参能有效清除体内自由基。减轻脂质过氧化物对肾细胞及各种亚细胞器功能受损，从而减轻对肾小球滤过膜的损害，减轻蛋白尿﹝浙江中西医结合杂志 2001,ll(6):352～353﹞。