第四章 泌尿系统疾病
第一节 泌尿系损伤
目的要求
1.掌握泌尿系统损伤的病理特点、诊断方法及急诊处理原则。
2.了解泌尿系统各部位损伤的病因及有关病理解剖特点。
3.了解肾、膀胱损伤的症状、诊断方法、鉴别诊断方法及治疗原则。
知识要点
泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见,膀胱损伤次之,输尿管损伤少见。泌尿系统损 伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的并发症,因此,外伤时除应注意有无泌尿系统损 伤外,也要注意有无合并其他脏器损伤。对其尽早确诊是初期处理的基本要求,这对泌尿系统损伤的预后极为重要。
一、肾损伤
肾损伤(renalinjury)多发生于20~40岁的男性。因肾位置深在,其前、后、内、外侧均受到腹腔肌肉、脊柱及肋骨的良好保护,故一般不易损伤。只有当暴力直接伤及肾 区或肾本身有病变时才易发生损伤。
实习方法
由带习教师组织肾损伤、尿道骑跨伤病例,指导学生分组采集病史、查体。由教师组 织学生阅读X射线片及各种造影检查结果,分析病情,拟定诊断及治疗方案。
【采集病史】
问 诊
1.有无外伤史,以及受伤经过。
2.是否有血尿,包括肉眼血尿或镜下血尿。
3.腰部疼痛及肿痛情况。
4.是否有全身发热症状及泌尿系统以外部位损伤。
查 体
1. 可见局部肾区压痛,腰肌紧张,肾脏肿痛、饱满、肿块。
2. 合并其他器官损伤时可出现相关的特殊体征。
辅助检查
1.一般检查一般检查包括尿常规、血常规检查。
2.特殊检查特殊检查包括超声波、静脉肾盂造影、血管造影、放射性核素肾扫描、 CT、MRI等检查。
【诊断要点】
1.明确的外伤史,常伴有休克。
2.血尿是肾损伤最常见而且重要的症状,血尿的严重程度一般可提示肾损伤的严重 程度。
3.肾疼痛且有肿块,肾出血(血肿)及尿外渗,伤侧腰、全腹疼痛明显并形成腰腹 部肿块,还可以出现腹膜剌激症状。
4.全身中毒症状为感染发热。因肾周围血肿与尿外渗有可能继发感染,出现全身发 热及局部疼痛等感染症状。
5.特殊检查如B超、CT、MRI检查是肾损伤的主要诊断方法。B超、口、MRI检 查对肾损伤的定性诊断率为100 % 0在无口及MRI条件的医院,可采用大剂量静脉点 滴尿路造影检查法(IVU) ,对肾损伤有重要诊断价值。
【治疗】
1.防治休克肾损伤后应尽早进行输血、输液、止痛、抗感染治疗,防治休克。在 休克得到纠正的同时,应尽快明确损伤的程度及有无其他合并伤存在。
2.非手术治疗肾损伤多数可通过非手术疗法治愈。非手术疗法适用于肾挫伤、轻微肾损伤,要求患者绝对卧床休息两周,同时给予镇痛、止血、抗感染药物并严密观察病情变化。
3.手术治疗手术治疗适于开放性及严重肾损伤或伴有其他器官损伤的病例。术前应做口或静脉尿路造影检查,了解对侧肾的功能情况。手术力求最大限度地保存肾组 织,做肾修补或肾部分切除,并应彻底清除肾内血肿、异物等,清洗伤口,并对肾周围做 充分引流。术后加强抗感染治疗。
二、输尿管损伤
输尿管损伤(ureteralinjury)多见于医源性损伤,如手术损伤或器械损伤,放射治疗可造成输尿管放射性损伤,亦偶见外伤性损伤。
实习方法
选择病例供学生查体及询问病史,再由教师指导学生阅读尿路造影片。
【采集病史】
问 诊
1.是否有盆腔手术史和器械操作史。
2.是否有少尿、无尿或血尿症状。
3.有无腰痛或腹胀感染症状。
4.有无切口或阴道流尿现象。
查 体
1.肾区有无叩痛,有无腰肌紧张、饱满,腹部有无压痛,有无移动性浊音。
2.切口有无清亮液体溢出或阴道流尿现象。
3.切口局部是否有肿胀、感染及体温升高现象。
辅助检查
1.一般检查尿常规、血常规,生化检查,电解质检查。
2.特殊检查
(1) B超检查:B超可显示有无腹腔积液、输尿管扩张、肾积水等情况。
(2)排泄性尿路造影检查:可显示有无造影剂外溢。
(3)膀胱镜或逆行造影检查:可显示损伤或梗阻部位。
3. CT检查。
【诊断要点】
1.有损伤史,如输尿管内器械操作及盆腔手术损伤史。
2.单纯一侧输尿管结扎,开始可不出现症状,多数在术后1d~4d出现肾区疼痛。双侧输尿管损伤或结扎可出现少尿或无尿症状,晚期可出现尿毒症。
3.输尿管破损者可有尿外渗、发热、寒颤等体征并可出现腹胀症状。尿外渗可从切口浸出或形成假性尿囊肿,后期可引起阴道流尿。
4.静脉尿路造影(IVU)及逆行造影检查,可确定损伤部位及范围。
【治疗】
1.输尿管因输尿管镜等器械损伤时,最好置入双猪尾导管进行内引流。
2.术中发现输尿管断裂,应立即做对端吻合或输尿管膀胱吻合术并内置双猪尾支架管引流。
3.治疗输尿管损伤晚期合并症时,若输尿管狭窄,可做输尿管扩张术;若输尿管阴道瘘或下端狭窄,则可行输尿管膀胱再植术。
三、膀胱损伤
膀胱损伤(bladderinjuries)主要指临床上遇到的膀胱破裂(bladder rupture) ,按照破 裂的位置与腹膜的关系,分为腹膜内破裂和腹膜外破裂。腹膜内破裂时,裂口与腹膜相 通,大量尿液进入腹膜腔而引起腹膜炎。腹膜外破裂多并发于骨盆骨折或穿通伤,易引起出血及尿外渗。穿通伤常合并其他器官损伤,表现为血尿自伤口或阴道及直肠漏出。
实习方法
带习教师选择病例供学生床旁了解体征及症状,最后,带习教师指导学生阅读膀胱造影片。
【采集病史】
问 诊
1.有无外伤史,如骨盆骨折,下腹部挤压伤等。
2.如为穿通伤应询问有无尿液从伤口流出O
3.伤后是否排尿,有无血尿,有无剧烈的尿急感却排不出尿的现象。
查 体
1.腹部有无腹膜刺激症状,有无移动性浊音。
2.有无尿液从伤口流出。
辅www.med126.com助检查
1.一般检查:血常规、尿常规,生化检查。
2.特殊检查
(1)骨盆平片检查,必要时做腹部平片检查。
(2)导尿术即注水实验检查,必要时可做膀胱造影检查,了解膀胱破裂的程度及范围。
【诊断要点】
1.下腹部外伤史、骨盆骨折史等,或于难产或膀胱尿道内手术中器械操作后出现下腹部及耻骨后区疼痛。
2.有血尿或排尿障碍,患者有尿急或排尿感,但无尿液排出或仅排出少许血尿。
3.导尿检查发现膀胱空虚或仅有极少www.med126.com血尿,则应考虑膀胱破裂并有尿外渗的可能。
4.膀胱内注水实验显示膀胱是否破裂,其方法为在膀胱内注入无菌生理盐水300 ml 后,稍等片刻再抽出,若抽出量明显少于注入量,则表明膀胱破裂。
5.骨盆平片和膀胱造影检查可了解骨盆骨折情况和有无异物存留,并可明确膀胱破 裂的程度及范围。
【治疗】
1.抗休克治疗,包括镇痛、输血、输液等治疗。
2.轻度膀胱挫伤或膀胱破裂,可留置导尿管引流尿液并预防感染。
3.急诊手术治疗的主要目的是进行尿液引流及控制出血,膀胱破口的修补以及膀胱 裂口和尿外渗的引流等。
四、尿道损伤
尿道损伤(urethralinjuries)是泌尿系统最常见的损伤,多见于男性青壮年,女性尿道损伤发生率只占约3%0男性尿道由尿生殖脑分为前、后两部分,前尿道的球部位于会阴部,常发生会阴骑跨式球部尿道的损伤;膜部和前列腺交界处的后尿道是尿道最固定的部位,亦容易损伤。外伤性骨盆骨折移位易造成一尿生殖脯撕裂,最终至膜部尿道撕裂或断裂。
实习方法
学生观察骑跨伤病例,了解血尿外渗的范围,前、后尿道损伤的鉴别诊断方法。最后,带习教师指导学生阅读尿道造影片。
【采集病史】
问 诊
1.有无尿道内器械操作史,如膀胱镜,尿道探子等。
2.有无会阴骑跨伤、骨盆挤压伤或骨盆骨折。
3.伤后是否排尿或有尿道流血症状。
查 休
1.尿道外口有无血迹。
2.阴茎、阴囊、会阴是否青紫肿胀,下腹部是否丰满或有尿滋留症状。
3.骨盆挤压试验是否呈阳性。
4.若有后尿道断裂,肛门指检则可显示前列腺与尿道有断裂沟及前列腺向上移位并有浮动感。
辅助检查
1.一般检查一般检查包括血常规、心电图、流凝时间检查,必要时做配血检查。
2.特殊检查特殊检查包括以下几种。①骨盆平片;②试行导尿,若能置入尿管即保留,不能插入尿管也不必重复进行,以免加重损伤;③必要时可做尿道造影以明确尿道 损伤的部位及程度。
【诊断要点】
1.骑跨伤、骨盆骨折伤、尿道开放性损伤后出现尿道滴血、血尿、排尿困难或尿滋留等症状,应考虑尿道损伤,诊断时要注意以下三个方面。
(1)伤后的血尿是否由尿道损伤所致。
(2)确定尿道损伤的部位及程度。
(3)确定有无合并其他脏器损伤。
2.尿道损伤部位出血淤积于会阴及阴囊部易形成血肿。
3.排尿障碍表现为排尿困难,甚至急性尿滋留。
4.尿外渗是由于尿道损伤引起尿滋留未及时处理,以致尿液从尿道破损处渗出所致。 尿外渗的范围随损伤的部位不同而各异。前尿道损伤破裂时,会阴、阴茎和下腹壁均有尿外渗;后尿道断裂时,尿外渗在膀胱、前列腺周围并向腹膜后蔓延。
5.骨盆平片检查显示有骨盆骨折,尤其是耻骨上、下肢骨折;尿道造影检查可见造 影剂外溢,证明尿道有破裂。
【治疗】
1.治疗休克的同时应进行镇痛、补液、止血、抗感染等治疗。
2.如能插入导尿管,则应留置导尿管10 d~14 d后再拔出。
3.球部尿道断裂应进行急诊手术,清除血肿,将尿道修剪后做尿道端端吻合术,并恢复尿道连续性且充分引流血肿及防止尿外渗。
4.膜部尿道断裂时往往有骨盆骨折,故病情较重,一般不主张行急诊吻合术,而主张行尿道会师术。于尿道内留置导尿管3~4周后拔出,耻骨上膀胱造瘦。若有尿线变细现象,可定期行尿道扩张术;若病情不允许,也可做单纯膀胱造瘦术待血肿吸收或癫痕 软化3个月后再做尿道手术。
思考题
1.在诊治肾损伤的过程中,应如何观察病情变化,怎样掌握外科手术指征?
2.为什么前、后尿道损伤部位不同,其损伤机制也不同两者的治疗方法又有哪些区别?
3.如何掌握膀胱损伤的诊断方法及治疗原则?
第二节泌尿、男生殖系感染
目的要求
1.了解泌尿、男生殖系感染的发病原因。
2.熟悉泌尿系各种感染的诊断方法及治疗原则。
3.了解生殖系感染的治疗方法。
知识要点
泌尿、男生殖系感染(genitourinary infection)是临床上的常见病。在泌尿系感染中, 下尿路感染多于上尿路感染,其中女性多见。男生殖系感染中以前列腺炎( prostatitis) 多见,附睾炎次之。临床上对泌尿、男性生殖系感染准确的诊断,合理的治疗甚为重要。
1.泌尿、男生殖系由于解剖结构的特殊性(即女性尿道口与阴道口相互靠近,而男生殖及排尿共用一个通道。泌尿系统的尿道外口,开口于体外)使感染的机会增多并且易出现逆行感染。
2.上尿路与下尿路的感染途径不一样,其临床症状及治疗原则也各不相同。
3.在诊断及治疗上不仅要注意泌尿、男生殖系有无解剖的结构异常,是否有其他外科疾病存在,还要注意是否有诱发因素存在。
一、尿路感染
尿路感染临床上较为常见,主要为上行感染。引起尿路感染最常见的细菌为大肠埃希 菌。男性发生尿路感染多与尿路畸形、结石、梗阻,前列腺炎等有关。 尿路感染的重要诊断依据是尿液中有细菌存在。正常人远端尿道有细菌存在,所以, 不能因尿液中培养出细菌而肯定有尿路感染,而应在尿细菌培养时,做菌落计数加以确 诊。另外一种简便诊断尿路感染的方法是尿涂片染色。在尿涂片染色中细菌为阴性或阳 性,球菌或杆菌将对指导治疗有帮助。
实习方法
1. 选好1-2个病例,学生分组采集病史,做一般查体检查。
2. 2.教师参与讨论并归纳泌尿、男生殖系感染的诊断方法及治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.有无寒颤、高热及腰痛。
2.有无尿路刺激症状,高血压,颜面浮肿等。
3.有无血尿、脓尿。
查 体
1.肾区有无压痛及叩击痛,体温是否升高。
2.耻骨上区有无压痛睾丸、附睾有无压痛。
3.有无阴道炎、尿道教膜脱垂、处女膜及尿道外口畸形。
辅助检查
1.一般检查尿常规、血常规化验。
2.特殊检查
(1)尿培养、细菌计数检查。
(2)肾功能检查。
(3)静脉尿路造影检查。
(4)膀胱镜检查。
(5)肾穿刺活组织检查,对以上辅助检查不能明确诊断时的可用该法。
【诊断要点】
1.有尿路刺激征、腰痛、肾区叩击痛。
2.尿常规检查多数有脓细胞,可见白细胞管型,尿涂片及培养可查出致病菌。
3.静脉尿路造影检查,可了解尿路有无畸形、梗阻、结石等。
【治疗】
1.选用有效抗生素抗感染治疗。
2.急性期卧床休息。
3.由外科疾病引起的尿路感染应及早手术治疗。
二、男生殖系感染
男生殖系感染多为细菌性前列炎、非细菌性前列炎、急性睾丸及附睾炎、慢性附睾炎。其中有的与后尿道炎、精囊炎及附睾炎同时存在。男生殖系细菌性感染的常见致病菌是大肠埃希菌及葡萄球菌。
生殖系统感染大多由尿道上行感染引起,致病菌以大肠埃希菌及葡萄球菌最多。临床表现多样化,男生殖系感染的急性炎症可见寒颤、高热,尿频、尿急、排尿困难。男生殖系受感染的诊断主要靠症状和前列腺液检查,必要时可做三段尿培养。
实习方法
带习教师选择病例让学生了解该病的主要症状及体征,必要时学生可分组到专家门诊 实习。
【采集病史】
问 诊
1.有无会阴不适、腰慨部胀痛或排尿不适症状。
2.有无耻骨上区疼痛症状。
3.大便时尿道是否有滴白现象。
4.有无性欲减退,睡眠不好症状。
查 体
1.外生殖器检查尿道外口有无红肿、流脓症状。
2.肛门指检前列腺有无压痛。
3.睾丸、附睾是否肿大,有无压痛。
4.做前列腺检查,必要时做尿三段培养。
【诊断要点】
1.全身症状有寒颤、高热等。
2.有会阴不适,腰慨部疼痛。
3.有尿频、尿急,尿道口滴白现象。
4.肛门指检见前列腺肿大且有明显压痛。
5.前列腺常规检查可见卵磷脂小体减少、白细胞增多或者有脓细胞。
【治疗】
1.用抗生素对症治疗。
2.热水坐浴治疗。
3.物理热疗(微波、射频等)。
4.睾丸炎可做患侧精索封闭治疗缓解症状。
思考题
1.尿路感染定位诊断的临床意义是什么? 2.为什么女性比男性更易患尿路感染?
第三节泌尿、男生殖系结核
目的要求
1.掌握肾结核的临床表现及检查方法。
2.掌握泌尿系结核的全身治疗和局部治疗方法。
3.了解泌尿系结核并发症的处理原则。
4.了解附睾部位硬结的鉴别诊断。
知识要点
泌尿、生殖系结核( geni tourinary tuberculosis)常为全身结核病的一部分,它和身体其他部位结核病灶有密切联系。结核的原发病灶多为肺部、骨路等。男生殖系结核多为肾 结核的并发症,也可直接由血行播散所致,临床以附睾结核多见。当结核分枝杆菌经血至 肾后,引起的肾结核性病理改变多没有临床症状,被称为病理型肾结核。结核分枝杆菌继 续浸润及发展至破坏泌尿系统时,出现的临床症状称临床型肾结核。
实习方法
1.学生分组床旁采集病史。
2.阅读泌尿系结核的X射线片。
【采集病史】
问 诊
1.有无尿频、尿急进行性加重现象是否有尿痛及血尿现象。
2.有无结核病史及结核特有的临床表现。
3.有无生殖系结核病史。
查 体
1.腰部有无压痛及叩击痛,有无肾肿大症状。
2.有无附睾结核,输精管串珠样变及阴囊皮肤窦道形成。
辅助检查
1.一般检查血常规、尿常规检查,肾功能检查。
2.特殊检查
(1) 24h尿液做抗酸杆菌检查。
(2)腹部X射线片、胸部X射线片检查,静脉肾造影检查。
(3)膀胱镜检查(膀胱容量小于SOml时为该检查的禁忌证。
【诊断要点】
1.有临床症状逐渐加重的尿路刺激症状,甚至有尿失禁(膀胱孪缩)症状,有明显的尿痛及血尿现象。
2.有尿液改变,连续两次以上查到尿液中有耐酸杆菌。
3.泌尿系X射线平片检查可见到肾区有钙化斑。静脉尿路造影可见到肾盂肾盏边缘模糊不规则,或空洞性破坏病灶。
4.附睾有不规则硬块,输精管有串珠样改变。
【治疗】
1.抗结核药物治疗。
2.当对侧肾脏正常时,可切除严重酸坏死或结核性脓肿的一侧肾。
3.有生殖系结核形成皮肤窦道者应进行手术切除。
4.晚期泌尿、生殖系结核应对症治疗,控制严重的并发症。
思考题
临床上遇到哪些泌尿系症状应考虑肾结核的可能性?
第四节 尿路结石
目的要求
1.对尿路结石形成的机制及结石引起的泌尿系统病理、生理变化有一定了解。
2.掌握上尿路结石与下尿路结石的诊断方法与鉴别诊断方法。
3.掌握上尿路结石与下尿路结石的治疗原则及方法。
知识要点
尿路结石(urolitniasis)是最常见的泌尿外科疾病之一。其病理生理改变与结石的部 位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关。结石与梗阻、感染互为因果,互相影响,在 诊断中应重视病史的询问及X射线摄片检查的重要指导作用,对梗阻无尿时,其诊断及 鉴别诊断更具有意义。尿路结石的男女发病率比例约为3:1,尿路结石的形成机制尚未完 全阐明。尿路结石的治疗复发率高,有明显地区性。近年来,由于生活习惯及饮食结构的 改变,上尿路结石有明显增长趋势,而下尿路结石尤其是儿童膀胱结石已很少见。在肾和 膀胱内形成的结石,根据形成机制的不同可分为与代谢有关的结石和感染性结石。
一、肾结石
肾是结石形成最主要的部位,肾结石(renal calculi)是尿中溶解度很低的物质,多为 感染性结石。其成分多为草酸钙、磷酸钙、尿酸盐、磷酸绞续。结石逐渐增大可阻塞尿 液、造成感染和肾功能损害,因此肾结石的早期发现和及时治疗尤为重要。
实习方法
1.学生分组在泌尿外科病房采集病史及查体。
2.由带习教师辅导学生阅读并讲解腹部X射线平片、静脉尿路造影及CT片,以及尿路结石X射线片。
3.让同学们对思考题进行讨论,由教师引导、提示给出正确答案。
【采集病史】
问 诊
1.有无腰腹痛史,尤其是运动后疼痛加剧或伴有血尿的病史。
2.尿液中有无排出结石史。
3.有无因尿路结石而行手术,或行尿路其他手术的历史。
查 体
1.有无肾区叩击痛,输尿管走行点有无深压痛。
2.上腹部是否可扪及包块。
辅助检查
1.一般检查尿液pH 值测定。尿常规检查,检查尿液有无红细胞、陈细胞、盐类晶体等。血常规检查,测定血液生化值。肾功能、血磷钙检查等。
2.特殊检查
(1) B超是尿路感染首选的检查方法。
(2) KUB。
(3)静脉肾盂造影检查。
(4)必要时可做逆行造影或口检查。
【诊断要点】
1.运动后腰痛加剧或出现血尿。
2.腰腹疼痛时有放射性痛,并有肾区叩击痛。
3.影像学检查可提示肾区有钙化影。尿路造影能明确结石部位、大小及数目,并可了解有无梗阻、积水,对侧肾功能损害情况。
【治疗】
1.尿路中小于5 mm的结石靠多饮水及药物治疗多能排出;大于5 mm的结石选用体外震波碎石治疗(extyacorporeal shock ware litrotripsl, ESWL)多能排出。
2.肾盂内在30 mm以内的结石可进行碎石治疗。
3.鹿角状结石的治疗方法有以下几种。
(1)肾镜取石配合碎石治疗。
(2)肾穿刺后碎石。
(3)手术取石一一原位降温实质切开取石术。
4.尿路结石合并症的治疗方法有如下几种。
(1)广谱抗生素控制感染。
(2)肾盂结石合并狭窄的手术取石及肾盂成形术。
(3)肾皮质小于3mm或脓肾、肾无功能及恶变者可行肾切除术。
二、输尿管结石
输尿管的结石大多来自肾脏。根据输尿管的解剖特点,结石容易停留在以下部位。
1.肾盂与输尿管交界处。
2.输尿管与动脉交界处。
3.女性阔韧带处,男性输精管横跨输尿管处。
4.输尿管、膀胱壁内段。
5.输尿管、膀胱开口处。
如果输尿管结石在以上这些部位停留以致嵌顿,很容易引起其上方的输尿管和肾盂扩张积水,应尽早治疗。
实习方法
带习教师选择病例。学生了解症状、体征,肾绞痛的临床表现,阅读腹部X射线平片及尿路造影片。
【采集病史】
问 诊
1.有无突然发作的疼痛,同时有无放射性痛。
2.有无肾区隐痛或持续胀痛。
3.有无长时期镜下血尿或有无肾区肿块。
4.有无结石排出史。
查 体
1.肾区有无叩击痛,上腹部有无包块。
2.尿管走行区有无深压痛,绞痛时有腹肌抵触感。
3.已婚妇女可经阴道双合诊扪及输尿管下端结石。
辅助检查
1.一般检查尿常规、血常规检查。
2.特殊检查
(1)腹部X射线平片95%的结石可显示。静脉尿路造影显示输尿管上段扩张积水。 若梗阻严重,则可见肾功能减退,造影延迟或肾不显影。
(2) B超检查可显示结石影及输尿管扩张积水或肾积水,阴性结石B超也能显示。
(3) CT检查有助诊断与骨略重叠的小结石。
【诊断要点】
1.腹痛时沿输尿管放射痛。
2.尿常规检查可检出尿液中有红细胞、白细胞或脓细胞。
3.输尿管下端的结石可引起尿路刺激症状。
4.腹部X射线平片及尿路造影95%可显示结石部位及梗阻程度。
5. B超对阴性结石及有无梗阻肾积水有诊断价值。
【治疗】
1.输尿管内小于5 mm的结石80%可自行排出。
2.输尿管内5 mm~10 mm的结石建议行碎石治疗。
3.输尿管内结石较大(>10 mm),又伴肾积水,则以手术取石为好。双侧中下段输尿管结石以经腹一次性手术取石为好。输尿管结石术前应常规进行X射线定位照片。
三、膀胱结石
原发性膀胱结石(vesical calculi)现在我国已不多见。过去该病在男孩子中的发病率 较高,主要与营养不良及低蛋白质饮食有关。
继发性膀胱结石多与膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction, B∞)、膀胱及输尿管内长期留置导尿管有关。
实习方法
带习教师选择病例。学生在带习教师指导下详细询问病史,体征,掌握该病的病理特 征,阅读X射线平片。
【采集病史】
问 诊
1.有无排尿中段及终末段尿痛或放射到阴茎头部疼痛。
2.有无血尿及排尿刺激症状。
3.有无排尿困难现象。
查 体
1.双合诊检查双合诊检查指膀胱排空后可以触及较大结石的检查。
2.金属尿道探子检查金属尿道探子检查指探子碰到结石后有触到结石感觉的检查。
辅助检查
1.一般检查尿常规、尿脱落细胞学检查。
2. X射线及B超检查。
3.膀胱镜检查。
【诊断要点】
1.有尿疼痛(终末加剧)或血尿史。
2.有排尿中段疼痛及排尿困难史。
3. B超及X射线片检查可见膀胱区有结石钙化影。
4.膀胱镜可显示结石的大小、数目。
【治疗】
1. 20 mm以内的膀胱结石可进行膀胱镜碎石术排除,大于25 mm的膀胱结石及有膀脱镜检查禁忌证的患者应采用手术取石法排出O
2.膀胱结石的治疗应考虑有无原发梗阻病因,如前列腺增生症、膀胱恕室症等。凡有会引起膀胱结石及原发梗阻的病因均应尽可能予以对因治疗。
思考题
1.怎样区别肾、输尿管结石引起的肾绞痛和普外科急腹症引起的肾绞痛?两者的诊 断方法有哪些不同?
2.如何掌握膀胱内手术取石的指征?
3.怎样预防和减少膀胱结石的复发?
(刘顺忠)
第五节 泌尿、男生殖系肿瘤
目的要求
1.掌握膀胱肿瘤及肾脏肿瘤的病理特点,诊断方法及治疗原则。
2.了解输尿管肿瘤、前列腺肿瘤、睾丸肿瘤、阴茎肿瘤的诊断方法及治疗原则。
知识要点
1.泌尿、男生殖系的肿瘤绝大部分均为恶性肿瘤。
2.肾癌与肾盂癌在肿瘤起源、发病部位、肿瘤生物学特征、临床特点、CT及X射线检查结果特征、诊断方法、治疗方法及预后等方面均不同。
3.血尿是尿路肿瘤的最常见表现。
4.尿路肿瘤的血尿常不伴疼痛,常间歇发作,如不重视易延误诊断。
一、肾脏肿瘤
肾脏肿瘤(tumor of kidney)可分为良性及恶性两大类, 85%以上为恶性。肾脏肿瘤 常见的成人类型为肾癌(renal carci noma)及肾盂癌(carcinoma of renalpelvis) ,在儿童则肾母细胞瘤几乎是惟一常见的肾肿瘤,其发生率在儿童腹部肿瘤中占首位。
实习方法
1.选择1~2个典型病例,组织学生询问病史、查体,以了解尿路肿瘤的临床特点。
2.选择2~4个典型病例的口及X射线片,让学生了解尿路肿瘤的CT及X射线片的特征。
【采集病史】
问 诊
1.血尿间歇性无痛性全血尿症状是肾癌和肾盂肿瘤的主要症状,肾盂肿瘤的该症状更明显,及时做膀胱镜检查可见输尿管口喷血。
2.疼痛肾包膜膨胀引起腰部钝痛不适,肾癌及肾盂肿瘤出血量大或有血块时可引起肾绞痛。
3.肿块较大的肾癌或肾盂肿瘤致梗阻性肾积水可触及腰部或上腹部包块。儿童肾母细胞瘤95%以腹部包块为第一症状。血尿、疼痛、肿块三症状即所谓肾肿瘤三联症, 实际是肾脏肿瘤的晚期症状。
4.肾外病征肾脏肿瘤坏死及产生致热源出现发热;肾脏肿瘤产生肝脏毒素致肝功 障碍;肾脏肿瘤使肾内动脉梗阻或受压致肾素升高而产生肾性高血压;肾静脉或下腔静脉癌栓致持续精索静脉曲张;肾脏肿瘤肺转移出现咳嗽、血痰;肾脏肿瘤晚期出现消瘦、贫 血、衰弱等恶病质症等。
查 体
1.肾区检查检查肾区有无肿块,肿块的大小、质地、活动度、表面情况,有无压 痛叩击痛等。
2.男性阴囊检查检查阴囊有无精索增粗成团症状。
3.血压检查血压有无增高。
辅助检查
1.一般检查血常规、尿常规、尿脱落细胞学检查。
2.特殊检查B超检查,静脉肾盂造影检查,放射性核素扫描,血管造影,逆行肾 孟造影,膀胱镜检查。
【诊断要点】
肾及肾外病征可为诊断提供重要线索,肾脏肿瘤的最后诊断有赖于尿路造影、B超、 CT等检查。
1.临床表现肾脏肿瘤的症状多变,应注意血尿、腰部不适或疼痛及肾外病征;肾 孟肿瘤以血尿为主要症状(90%以上患者出现) ;肾母细胞瘤主要为男性儿童腹部包块表现。
2. B超B超检查对肾脏肿瘤诊断的准确性达90%以上。在健康检查时B超检查的 常规应用对早期诊断无症状的肾脏肿瘤具有重要意义。
3. X射线检查X射线腹部平片(KUB)及静脉肾盂造影( IVP)可显示肾脏肿瘤 的肾影增大,一部分肾实质外突及肾盂肾盏受压变形、拉长、狭窄等所谓"肾占位性病变"征象;若为肾盂肿瘤可显示肾盂的充盈缺损。
4. CT及MRI检查CT及MRI检查的诊断准确性高并能对肾脏肿瘤作出较准确的 分期,对治疗有重要的指导意义。
5.其他
(1)膀胱镜或输尿管镜检查:可确定出血来源及排除膀胱内病变。
(2)肾动脉造影:除具诊断意义外,尚可同时进行选择性肾动脉栓塞术(术前栓塞或 不能手术者的姑息治疗措施)。
【治疗】
肾脏肿瘤的治疗以手术为主。放疗、化疗、免疫治疗等对肾脏肿瘤的治疗效果不肯定,可作为手术的辅助措施或晚期不能手术者的姑息治疗手段。
1.手术治疗肾脏肿瘤患者除晚期不能耐受手术外均应考虑手术治疗。肾癌及肾母细胞瘤的标准手术方式为根治性肾切除术,肾盂癌的标准术式为肾、输尿管及膀胱袖状切 除术。
2.放射治疗对肾癌或肾盂肿瘤中不宜手术的病例或手术切除不彻底有肿瘤残留的病例可试行放射治疗;肾母细胞瘤的大部分瘤细胞对放射治疗敏感,故手术切除后应辅以放疗提高疗效,巨大肾母细胞瘤可先放疗使肿块体积缩小,然后再手术切除。
3.化学治疗肾母细胞瘤对化疗有效,可作为手术治疗的辅助措施,其化学治疗的 有效药物有长春新碱、多柔比星等。
4.肾动脉化疗栓塞术肾动脉化疗栓塞术可作为术前或不能手术者的姑息性治疗措施。
二、膀胱肿瘤
膀胱肿瘤(tumor of urinary bladder)是泌尿系统常见肿瘤,可分为上皮性和非上皮性 两类,约90% ~-95%为上皮性肿瘤。临床所见膀胱肿瘤具有两种不同的生物学行为,一 种主要向膀胱腔内乳头状生长,另一种主要向膀胱壁及膀胱外的浸润性生长,后者预后较 差。
实习方法
带习教师选择膀胱癌病例。学生在带习教师指导下详细询问病史,掌握其临床病理特征。
【采集病史】
问 诊
1.血尿血尿特点为全程无痛性肉眼可见血尿,常伴血块,可间歇反复发作。
2.膀胱刺激征肿瘤组织坏死或伴感染时出现膀胱刺激征。
3.排尿困难或尿滋留膀胱颈部带蒂的肿瘤阻塞或血块阻塞膀胱颈等造成排尿困难或尿滋留。
4.晚期征膀胱肿瘤晚期可出现下腹包块、下肢肿胀、恶病质等晚期征。
查 体
膀胱肿瘤的膀胱双合诊是用右手食指伸入直肠或阴道,而左手则在耻骨上区推压膀脱,可初步估计肿瘤的浸润范围及深度。
辅助检查
1.一般检查 血常规、尿常规检查、尿脱落细胞学检查。
2.特殊检查 B超检查、静脉肾盂造影检查、CT或MRI检查、膀胱镜及活检、膀 脱造影检查。
【诊断要点】
40岁以上反复肉眼可见血尿者首先应考虑膀胱肿瘤的可能。
1.膀胱镜检查膀胱镜检查能直接了解膀胱肿瘤的数目、位置、大小、基底部情况、是否浮动有蒂、与输尿管口的关系等。同时对一些不能确定为肿瘤的可疑病变可做活检以 明确诊断。
2.尿脱落细胞学检查尿脱落细胞学检查的阳性率随肿瘤恶性程度增高而增高。
3. B超检查B超检查可发现lcm甚至0.5cm肿瘤,对分期亦有帮助。
4. CT或MRI检查CT或MRI检查可了解肿瘤的浸润程度,亦可了解淋巴结肿大情况。
5.静脉肾盂造影静脉肾盂造影的目的是了解有无上尿路病变及肿瘤是否浸及输尿管口而致肾积水。
【治疗】
膀胱肿瘤的治疗较复杂,应根据不同的病理特点及临床过程等选用不同的方法。
1.手术治疗
(1)经尿道切除膀胱肿瘤(TUR - Bt):适用于T?期以下的表浅膀胱肿瘤,大小以不超过2cm为好。
(2)膀胱部分切除术:手术较简单,能保留膀胱功能,故易为患者接受。该手术适用于无经尿道切除膀胱肿瘤条件或不能经尿道切除膀胱肿瘤的较大的表浅膀胱肿瘤。膀胱部 分切除术的切除边缘应距肿瘤边缘2cm 以上。膀胱肿瘤如靠近输尿管开口还应做输尿管末端切除,并将输尿管重新移植于膀胱。
(3)全膀胱切除术:适用于多发性、体积小、浸润深、恶性程度高的膀胱肿瘤及反复 多次复发的膀恍肿瘤O
(4)单纯性输尿管乙状结肠移植术或单纯性输尿管皮肤造口术:晚期膀胱肿瘤不能耐 受全膀胱切除术者,为减轻症状可做单纯性输尿管乙状结肠移植术或单纯性输尿管皮肤造口术。
2.化学治疗
(1)保留膀胱手术后膀胱灌注化疗药物:目的是为了预防复发。常用化疗药物有嚓替 q辰、多柔比星、丝裂霉素、起基喜树碱等。方法为导尿后将化疗药物稀释到60 ml注入膀 脱,拔去尿管,每15 min变换体位1次,保留2h~3h后排尿。每周1次, 4~6周后改每月1次,疗程1~1.5年。
(2)晚期膀胱癌的化学治疗:目前主要采用M-VAC方案。
3.放射治疗 放疗效果一般不如全膀胱切除术,常只用作综合治疗的一部分。
思考题
肾癌与肾盂癌的区别是什么?
第六节 泌尿系统梗阻
目的要求
1.掌握前列腺增生症的主要临床表现、诊断方法及治疗原则。
2.了解泌尿系统梗阻的常见原因。
知识要点
1.泌尿系统的结石、肿瘤、结核、炎症、先天畸形、术后搬痕等各种原因均能导致尿路梗阻。
2.泌尿系统梗阻的基本病理改变是梗阻以上尿路扩张积水,初期管壁肌增厚、收缩力增加,后期失代偿管壁变薄、肌张力减退。
3.梗阻可引起的泌尿系统功能的改变即肾小球泼、过率降低,肾血流量减少,尿液浓 缩功能下降,尿的酸化能力受损,但尿稀释能力一般不受影响。
4.梗阻可能引起的并发症包括泌尿系统感染、结石,继而影响肾功能。
5.前列腺增生症(benign prostatic hyperlasia)是老年男性的常见疾病,表现为前列腺的良性增生,最终阻塞尿道而造成尿滋留。
实习方法
带习教师选择2~3个泌尿系统梗阻患者,让学生掌握泌尿系统梗阻的病理生理特点、 ,临床特征、诊断及治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.尿频尿频主要是指夜间排尿次数增多。早期可仅为夜尿频。
2.排尿困难排尿困难表现为排尿费力、尿线细、排尿射程短。
3.尿滋留严重排尿困难、排尿滴沥或完全不能排出可导致尿滋留,甚至可出现充 盈性尿失禁。排尿费力还可致痛或房等疾病。
查 体
1.尿滋留时下腹部膨隆、叩浊。
2.查肛
(1)前列腺增大,其程度可分为Ⅰ~Ⅲ度增大。
(2)前列腺表面光滑。
(3)前列腺中央沟变浅或消失。
(4)前列腺质地中等偏韧。
(5)前列腺无压痛。
辅助检查
1.一般检查血常规、尿常规检查。
2.特殊检查
(1)残余尿测定:排尿后插入尿管或超声检查可测定膀胱内残余尿量。
(2)肾功能检查:肌西干、尿素氮测定。
3. B超、IVP、尿动力学检查,膀胱镜检查等。
【诊断要点】
1.夜尿频、排尿困难等临床症状。
2.直肠指检。
3. B超、尿动力学检查、残余尿测定等。
【治疗】
1.药物治疗
(1)α受体阻滞剂:盐酸坦洛新(tamsulosin hlydrochloeide)、高特灵、络欣平、特拉瞠嗦( lerazosin)等。
(2) 5一α还原酶抑制剂:非那雄胶( finasteride)等。
2.手术治疗
(1)经尿道手术:术前估计增生不超过50 g或不能耐受开放手术者。
(2)开放手术:耻骨上及耻骨后前列腺摘除术等。
思考题
前列腺增生的治疗原则有哪些?
