第三章普外科疾病
第一节 颈部疾病
目的要求
1.了解颈部出现肿块的常见原因。
2.熟悉颈部肿块的检查方法。
3.掌握颈部肿块的诊断原则。
知识要点
颈部肿块在普通外科疾病中十分常见。颈部的肿瘤、炎症、畸形、结核均可表现为颈部肿块,其中颈部肿块以恶性肿瘤居多数,转移性肿瘤又比原发性肿瘤多见,非甲状腺肿 块比甲状腺肿块多见。因此,在检查颈部肿块的同时也要注意检查身体其他部位有无病变。
一、 颈部肿块
实习方法
带习教师进行病历示教,学生分组到病房对患者进行病史采集,然后综合辅助检查的 结果,提出颈部肿块的初步诊断及治疗原则,同时拟定下一步诊治建议或计划。
【采集病史】
问 诊
1.患者的年龄,肿块初起时的部位。
2.肿块所在部位、发现的时间、生长的速度。
3.肿块局部表现,有无红、肿、热、痛现象。
4.肿块的伴随症状包括咳嗽、咯血、胸痛、鼻出血、声嘶、吞咽因难等。
5.曾接受过何种治疗。
查 体
1.检查肿块所在部位、大小、数目、性质、边界情况、活动度、表面的光滑度,检查肿块有无搏动、震颤、血管杂音。
2.检查肿块与临近组织器官的关系,肿块是否随吞咽而上下活动,是否随伸舌回缩, 有无气管推移受压现象,有无Honers征。
3.全身检查。因为颈部肿块常为全身性疾病在颈部的一种外在表现,所以应检查全身其他部位淋巴结有无肿大,检查有无颈部寒性脓肿,检查锁骨上窝淋巴结时应注意乳 腺、肺、胃肠、膜腺等有无病变。
辅助检查
1.实验室检查
(1)血常规检查。
(2)生化检查。
(3)肿瘤标志物检查。
2.影像学检查
(1)拍摄X射线片。
(2) B超检查。
(3) CT及MRI检查。
(4)血管造影检查。
3.病理学检查
(1)诊断"性穿刺细胞学检查。
(2)切取活组织进行病理学检查。
临床较常见的颈部肿块有慢性淋巴结炎、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤、甲状舌骨囊肿、腮腺混合瘤、甲状腺肿瘤。
【诊断要点】
1.注意肿块发生时患者的年龄,肿块的部位、生长速度。
2.肿块出现时的伴随症状。有无炎症反应,植物神经功能紊乱表现,消化系统症状及多食消瘦症状。
3.注意肿块质地、大小、边界,肿块表现光滑度、活动度及与邻近器官的关系。
【治疗】
1.对原发性肿瘤应尽可能手术切除,再辅以其他治疗。
2.对继发性肿瘤,尤其是怀疑为恶性肿瘤的应先行针刺病理细胞学检查或切取活组 织病理检查明确后,再辅以化疗或放疗。
3.对较软性包块应先用细针穿刺抽吸,防误伤血管瘤。
二、甲状腺疾病
临床上,甲状腺疾病治疗主要指甲状腺功能亢进( hyperthyroidism)的外科治疗。甲 状腺功能亢进(甲亢)在临床表现上分以下三类。
(1)原发性甲状腺功能亢进(原发性甲亢)。
(2)继发性甲状腺功能亢进(继发性甲亢)0
(3)高功能腺瘤:女性多见,男、女发病率之比约为1:3.5,好发于20~40岁人群。
实习方法
带习教师选择2~3例未行手术治疗的甲状腺疾病病例(应包括原发性甲亢、继发性 甲亢、高功能腺瘤)指导学生进行问诊、查体,让学生自己拟定该病例所需的辅助检查、诊断要点及治疗方案。然后由带习教师总结该病的发病机理、临床表现、诊断要点及治疗方案。最后,通过教学录像加深学生对甲状腺疾病的印象。
【采集病史】
问 诊
1.患者有何精神症状改变。患者精神症状改变包括有无紧张、失眠、多疑、易怒,有无手震颤,月经(女性)有无改变。
2.消化道症状改变包括有无多食、易饥、腹泻等,有无消瘦、无力等症状。
3.两侧甲状腺是否对称肿大,有无结节。
查 体
1.生命体征甲状腺功能亢进时生命体征表现为血压增高,脉压差增大,心率增快。
2.眼部表现甲状腺功能亢进时眼球突出及凝视,眼裂增宽及其他眼征。
3.心血管症状表现出脉率快、心慌、心房纤颤和心衰等心血管症状。
4.颈部表现甲状腺功能亢进引起甲状腺弥漫性肿大时,颈部肿块软,可们及肿块 震颤且伴血管杂音。
辅助检查
1.血清飞和T4含量测定均增高,尤其是血清T3的含量可高出正常值的4倍。
2.基础代谢率明显增高。
3.甲状腺摄腆率增高和腆峰值提前出现。甲状腺扫描提示为热结节。
【诊断要点】
1.有甲状腺功能亢进的临床症状,如情绪激动、失眠、多梦、多食、易饥等。
2.有甲亢的体征,如双侧甲状腺肿大,眼征及心血管症状等。
3.实验室检查可见甲状腺摄腆功能增高,血清T3及T4含量增高。
【治疗】
1.外科治疗指征
(1)继发性甲状腺功能亢进或高功能腺瘤。
(2)中度以上原发性甲状腺功能亢进。
(3)胸骨后甲状腺有压迫症状。
(4)放射性核素131I治疗后复发。
(5)抗甲状腺功能亢进药物治疗无效。
(6)伴有甲状腺功能亢迸型心脏病(甲心病)0
2.手术前的准备
(1)一般准备:消除患者紧张情绪,给予镇静剂镇静。
(2)术前检查:①颈、胸摄X射线片了解气管受压情况;②心脏B超、心电图检查; ③喉镜检查声带功能;④基础代谢率测定。
(3)药物准备:①先用硫腺类药物使甲状腺功能亢进的症状控制后再给予腆剂治疗1~2周O ②使用腆剂待甲状腺功能亢进症状控制(情绪稳定、睡眠好、体重增加、脉率 <90次/分,基础代谢率< +20%)后再手术。所用腆剂是复方腆化饵溶液(卢戈氏溶液) ,让患者口服,每日3次,每次1漓,以后每日逐次增加1滴直至每日服用15滴为止。③腆剂与普茶洛尔(心得安)合用,适用于服用腆齐。效果不佳的患者。
3.术后并发症
(1)术后呼吸困难和窒息:术后呼吸困难和窒息多见于术后48h内,其原因包括: ①出血压迫气管;②喉头水肿;③气管塌陷;④喉返神经损伤。
(2)甲状腺危象:甲状腺危象与术前准备不足,甲状腺功能亢进症状未控制好和手术 应激有关,表现为高热(体温> 39℃)、脉率快(脉率>120次/分)、烦躁、大汗、腹泻,甚至昏迷。甲状腺危象若处理不及时易致死亡。
4.治疗方法
(1)给予腆剂治疗,口服复方棋化饵溶液3 ml~5 ml,紧急时用10%腆化纳溶液5 ml ~10 ml加入10%葡萄糖液500ml静脉滴注。
(2)给予大剂量肾上腺皮质激素。
(3)给予肾上腺素能阻滞剂,可选用利血平1 mg~ 2mg肌注。
(4)给予镇静剂,常用苯巴比妥。
(5)其他措施包括降温、输液、输氧、抗感染治疗等。
思考题
1.颈部肿块发生的常见原因及检查方法有哪些?
2.如何鉴别颈部的常见肿块?
第二节 乳房疾病
目的要求
1.熟悉乳房的解剖结构,乳房肿块鉴别诊断要点。
2.掌握正确检查乳房的方法。
3.掌握诊断及治疗乳癌的原则。
知识要点
1.乳房的解剖结构乳腺有15~20个腺叶,腺叶间垂直行走的纤维束称为cooper 韧带。
乳房淋巴输出有4条途径。①经胸大肌外侧分支淋巴管流至腋窝淋巴结,再流向锁骨 下淋巴结。②通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。③通过两乳房间皮下交通淋巴管流向对侧乳房。④经深部淋巴网流向肝脏。
2.乳房的检查方法让患者端坐,两侧乳房充分暴露,以利对比。
(1)视诊:①两侧乳房形状、大小是否对称;②乳房皮肤有无红肿、"桔皮样"改变, 局限性隆起、凹陷、结节、溃疡;③乳头有无内陷、抬高,有无分泌物。
(2)扪诊:①患者坐姿端正,两臂自然下垂,检查者用手指掌面而不是指尖扪诊乳房,不要用手指捏;②按顺序从乳房的外上到外下,内下到内上及中央区依次检查;③若 乳房有包块,注意包块大小、质地、边界、表面光滑度、与皮肤及胸壁有无粘连;④检查 腋窝淋巴结数目,有无融合、固定现象。
一、急性乳腺炎
急性乳腺炎(acutemastitis)是乳腺急性、化脓性炎症,多见于产妇,往往在产后 3~4周内发生。
实习方法
学生在带习教师指导下复习病历或观看电视教学录像。然后,在病房询问患者病史、 查体。最后,带习教师组织学生讨论,拟定急性乳腺炎的诊断及治疗计划。
【采集病史】
问 诊
1.有无分娩史,产后多长时间。
2.有无外伤及乳汁排泄不畅史。
3.乳房局部有无红、肿、痛、发热现象。
4.有无全身中毒症状,有无畏寒、发热。
查 体
1.可见乳房局部皮肤发红、水肿,有触痛性包块,如果已形成脓肿可扪及波动感。
2.可见患侧腋窝淋巴结肿大。
3.乳房局部穿刺可抽及脓液。
辅助检查
1.血常规检查该检查可见白细胞总数及中性粒细胞数增高。
2.乳房B超检查该检查对乳房深部感染效果更佳。
【诊断要点】
1.多有分娩史,尤其初产妇易患该病。
2.乳房有炎症反应,如红、肿、热、痛及触痛性包块。执业兽医
3.有全身感染中毒表现。
【预防】
1.预防最重要,娃振期应保持乳头清洁。
2.定时哺乳,并且每次乳汁必须吸尽。
3.避免婴儿含乳睡眠,一旦乳头有破损要停止哺乳。
【治疗】
1.停止哺乳,吸出满留乳汁,托起乳房。
2.乳腺脓肿未形成前,局部可用25%硫酸筷湿热敷。
3.肌肉注射或静脉滴注青霉素或耐青霉素酶类的抗生素,炎症轻的可口服抗生素。
4.手术原则脓肿形成后,若经穿刺有脓应及时切开引流,引流的方法有以下几种。
(1)应做放射状切口引流。
(2)乳晕下脓肿应沿乳晕边缘做弧形切口引流。
(3)深部脓肿则应在乳房下缘做弧形切口引流。
(4)术中要分离脓肿的房间隔膜,巨大脓腔可在脓肿低位切开行对口引流。
5.中药治疗。
二、乳癌
乳癌(breastcancer)是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国乳癌占全身各种恶性肿 瘤的7% ~10%,在女性仅次子宫颈癌。30~60岁是乳癌的高发年龄,以45~50岁女性 多见。乳癌与女性初潮年龄早,绝经年龄大,未育,未哺乳和家族性遗传等因素均有关。另外,乳腺癌的特殊类型包括炎性乳腺癌( inflammatory breastcarcinrroma)和湿彦样乳 腺癌(Paget"s carinnma of the breast) ,由于它们早期表现类似炎症,故医生诊断时要特别 注意将其与乳腺炎相区别。
实习方法
学生在带习教师指导下复习病历或观看电视教学录像。然后,在病房选择典型病例采 集病史、查体。最后,教师组织学生讨论,拟定乳癌的诊断和治疗计划。
【采集病史】
问 诊
1.发现乳房包块的时间、生长速度,有无疼痛感。
2.有无乳头溢液、腋窝淋巴结肿大症状。
3.乳房包块生长初期很难引起注意,往往是无意间发现乳房包块,此时患者并无明 显不适感觉。
4.癌块生长迅速,同时可出现患侧腋窝淋巴结肿大。随着癌块侵及cooper韧带可使 癌块表面的皮肤凹陷,形成所谓"酒窝征";如果癌块使皮下淋巴管受阻,可使癌块表面 皮肤呈"桔皮样"改变;晚期癌块可侵及胸筋膜,癌块可溃烂,使腋窝淋巴结融合成团。
查 体
1.乳房的观察
(1)双侧乳房是否对称。
(2)乳房表面有无隆起、凹陷、溃烂、色素沉着,有无"桔皮样""酒窝征"、湿彦样 病变。
(3)乳头是否在同一平面,有无凹陷、破溃、色素沉着和脱失,乳头有无溢液现象。
(4)乳晕区是否对称,有无扩大、康烂,有无溃疡、湿彦样改变。
2.乳房扪诊
(1)用手掌指腹按顺序轻按乳房,检查乳房的张力和柔韧度,尤其注意乳房的外上象限和乳尾区域。
(2)检查肿块大小、数目、硬度、边界、活动度,与胸筋膜有无粘连,肿块表面皮肤 有无改变。
(3)检查腋窝淋巴结数目、大小、质地、活动度,有无融合。
(4)检查锁骨上淋巴结和对侧乳房。
辅助检查
1.乳腺红外线扫描检查。
2.液晶热图像检查是利用恶性肿瘤代谢增强、局部体温增高的特性,其乳癌阳性检 出率可达75%。
3.乳房B超检查乳癌的阳性检出率为80%。
4.乳腺铝靶X射线检查和乳腺干板摄影检查对乳癌的阳性检出率为90%0。
5.肿瘤标记物检查。
6.乳腺导管内镜检查。
7.乳房癌块穿刺病理细胞学检查。
【诊断要点】
1.注意乳癌女性好发的年龄段。
2.乳房包块为无痛性,初期并未引起重视,往往是无意间发现乳房包块,此时患者 并无不适感觉。包块质硬、生长迅速,同时可出现患侧腋窝淋巴结肿大。随着包块侵及 cooper韧带可使癌块表现的皮肤凹陷,形成所谓"酒窝征",如果癌块使皮下淋巴管受 阻,可使癌块表面的皮肤呈"桔皮样"改变;晚期癌块可侵及胸筋膜,癌块可溃烂,使腋窝淋巴结融合成团。
3.乳腺癌的特殊类型包括炎性乳腺癌和湿彦样乳腺癌,由于它们的早期表现类似炎 症,故医生诊断时要特别与乳腺炎相区别。
4.影像学检查包括拍摄胸部X射线摄片和乳房B超检查。
5.乳房远红外线检查。
6.肿瘤标记物检查、癌胚抗原(CEA)检查。
7.乳房肿块针吸细胞学检查。
8.乳房肿块冰冻切片检查多用于手术中准备行根治术的患者。国际抗癌协会建议采用的原发癌瘤(T)、局部淋巴结(N)、远处转移(M)的TNM 分类和分期方法如下。
To:原发癌瘤未查出。
Tis:原位癌。
Tt:癌瘤直径~2 cm
T2:癌瘤直径为2cm~5 cm
T3 :癌瘤直径>5 cm
T4:大小不计,癌瘤侵及皮肤或胸壁。
No:同侧腋窝无淋巴结肿大。
Nt:同侧腋窝有淋巴结肿大,尚活动。
N2 :同侧腋窝肿大淋巴结融合,并与周围组织粘连o
N3 :有胸骨旁淋巴结转移。
Mo:无远处转移。
MI:有锁骨上淋巴结及其他远处转移。
根据以上情况组合进行分期如下。
0期: TisNoMo。
I期: T1NoMo.
Ⅱ期: T0-1N1M0, T2N0-1Mo, T3NOM0 。
Ⅲ期: TO-2N2Mo,T3N1-2M0, T4N0-3Mo,任何T与N3M0也的组合。
Ⅳ期:包括M1在内的任何TN组合。
【治疗】
1.手术的原则 I期、Ⅱ期乳癌以改良根治术为主,也可行保留乳房的乳腺腺瘤切 除术。Ⅲ期乳癌可行单乳切除辅以其他治疗。第N期乳癌以化疗、免疫治疗、内分泌治疗,辅以放疗。乳癌根治术切除的范围包括整个乳房,胸大、小肌,腋窝及锁骨下淋巴的 整块切除。乳癌扩大根治术是指在根治术基础上同时切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴 结。
2.化学药物治疗 乳癌的化学药物治疗主张术后患者早期、足量、联合用化学药物治疗,时间以术后6个月内为宜,常用化学药物联合方案有CMF (环磷酸胶、甲氨喋院、 氟腺略皖)方案及CAF (环磷航胶、多柔比星、氟腮喀皖)方案。
3.放射治疗 放射治疗多用于E期以后阳性淋巴结占总数1/2或阳性淋巴结超过 4个的乳癌患者和胸骨旁淋巴结阳性的乳癌患者,放射治疗可降低乳癌的局部复发率。乳 癌的放射治疗分为体外放射治疗和体内放射治疗两种。
4.内分泌治疗
(1)双侧卵巢切除(卵巢去势)治疗。
(2)用三苯氧胶药物治疗乳癌是乳癌内分泌治疗的一大进展,它要求患者术后服用该药3~5年。
5.免疫治疗。
思考题
1.乳房肿块的检查方法有哪些?
2.乳房肿块的鉴别诊断方法有哪些?
3.乳癌的诊断与治疗原则是什么?
第三节 腹外疝
目的要求
1.熟悉腹股沟的解剖生理特点。
2.熟悉疝修补的基本原则,嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则。
3.掌握鉴别腹股沟斜疝和直疝的要点。
知识要点
腹部疝分腹内疝和腹外疝,后者在临床上远比前者多见。腹外疝是指腹腔内脏器或组织因先天或后天形成的薄弱点或缺损孔隙处突向体表而形成的。腹股沟疝最多见,占全部腹外疝的90%以上,其次为股疝。腹外疝临床分类如下。
1.易复性疝(reduciblehernia)易复性疝又称可复性疝,指疝内容物容易回纳入腹的疝。
2.难复性疝(irreduciblehernia)难复性疝是指疝内容物不能或不能完全回纳入腹,且没有引起严重症状的疝。
3.嵌顿疝(incareratedhernia)嵌顿疝是指疝内容物进入疝囊后,由于疝囊颈较小被卡住而不能回纳的疝。
4.绞窄性疝(stragulatedhernia)嵌顿疝发展致使疝内容物造成肠壁因血循环障碍而发生缺血性坏死,即称为绞窄性疝。但有时疝内容物仅为肠壁一部分,系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊,肠腔并未完全梗阻,这种疝称瑞契(Richter) 疝。
一、腹股沟斜疝
腹股沟斜疝(indirectiguinal hernia)是指疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环向 前下斜行经过腹膜,再穿出腹股沟管皮下环进入阴囊。
实习方法
学生在教师的指导下复习病历或观看教学录像片。然后在病房询问患者病史、查体。最后,教师组织学生讨论和总结。
【采集病史】
问 诊
1.询问患者年龄,腹股沟包块出现的时间及伴随症状。
2.包块能否坠入阴囊,能否自行回纳入腹。
查 体
1.检查腹股沟包块的准确部位、形状,平卧或按压后能否因纳入腹。
2.腹股沟管外环有冲击感,包块回纳后用手压迫内环口,腹压增加后不再复出。
【诊断要点】
1.多见于儿童及青、壮年男性,腹股沟区有坠胀、隐痛等不适感,腹压增加时包块 突出,平卧休息时可自行回纳消失,包块多数回纳进入阴囊。
2.包块(疝块)外形呈椭困形或梨形,透光试验阴性。包块回纳后用手指插入皮下环,患者咳嗽可有冲击感;压迫内环,在腹压增加时包块不再突出,此点鉴别腹股沟斜疝甚为重要。
3.术中鉴别应注意精索在痛囊后方,经疝囊颈用手指触摸可发现疝囊在腹壁下动脉。
4.腹股沟斜疝容易嵌顿。
【治疗】
1.非手术治疗方法及其适用范围
(1) 1岁以下婴幼儿可暂不手术。
(2)年老体弱伴其他重要脏器功能障碍者不考虑手术。
(3)嵌顿疝的手法复位。嵌顿疝应用手法复位的条件是:①一般嵌顿时间不足4h; ②痛块反复脱出较大的痛;③老年体弱伴重要器官功能障碍,疝内容物绞窄表现。
2.手术治疗方法及其适用范围
(1)纯疝囊高位结扎术:适用于婴幼儿。
(2)fo格逊氏(Ferguson)法:用于修补腹股沟前壁,适用于青少年。
(3)巴西尼氏(Bassini)法:用于修补腹股沟后壁,适用于成年人。
(4)哈斯特德氏(Halsted)法:与巴西尼氏法相同,用于腹股沟后壁缺损更大的修补。
(5)麦克凡氏(McVay)法:适用于重度薄弱大斜疝、复发疝、直疝。
(6)无张力疝修补术( Tension - free hernioplasty) :采用合成材料作为补片,在无张力情况下进行疝修补。
(7)经腹腔镜疝修补术。
二、腹股沟直疝
腹股沟直疝(directinguinal hernia)是指疝囊经腹壁下动脉内侧的直庙三角区突出, 不经过内环,也不进入阴囊。
实习方法
学生在带习教师的指导下复习病历或观看教学录像片。然后在病房询问患者病史、查体。最后,带习教师组织学生讨论、总结。
【采集病史】
问 诊
1.患者年龄,包块出现时间及伴随症状。
2.包块是否坠入阴囊,能否自行回纳入腹。
查 体
1.腹股沟包块部位、形状,能否自行回纳入腹。
2.用手压迫腹股沟管内环腹压增加,包块仍出现。
【诊断要点】
1.多见于中年男性,一般有长期腹压增加病史。
2.有直疝三角区从后向前突出的包块呈半球形,不会进入阴囊。当包块回纳消失后, 若患者咳嗽可在直疝三角区产生冲击感,压迫内环增加腹压的包块仍突出。
3.术中发现疝环位于腹壁下动脉内侧。
4.直疝不易嵌顿。
【治疗】
腹股沟直疝的治疗方法与腹股沟斜疝的治疗方法相同O
三、股疝
股疝(femoralhernia)是疝囊通过股环,经股管向卵圆窝突出的癌。 实习方法
学生先对2~3例股疝患者进行问诊、查体,加深对股疝的认识,再由带习教师总结 股疝的病因诊治要点。
【采集病史】
问 诊
1.询问患者年龄,股部包块出现的时间。
2.有无腹痛及腹痛的性质。
查 体
检查腹部包块的位置、大小、质地,按压是否能回纳入腹。
【诊断要点】
1.多见于40岁以上女性。
2.腹痛的疝块不大,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现半球形包块,平卧时不消失, 因小咳嗽对疝囊颈冲击不明显,所以患者常无感觉。
3.股疝的疝内容物易嵌顿形成绞窄坏死。
【治疗】
由于股疝极易嵌顿形成绞窄坏死,故一旦诊断明确就应及时手术。手术方法一般采用 McVay氏法,也可采用无张力疝修补术或经腹腔镜疝修补术。
思考题
1.腹外疝有哪些发病因素?
2.腹股沟斜疝与直疝的鉴别、诊断方法各是什么?
3.疝修补术的原则及嵌顿性疝与绞窄性疝的诊断、治疗原则各是什么?
(万礼仪)
第四节 腹部闭合性损伤
目的要求
1.熟悉外伤性肝脾破裂、肠破裂以及膜损伤的诊断和治疗原则。
2.掌握腹部闭合性损伤的诊断和治疗原则。
知识要点
腹部闭合性损伤(closed injury abdomen)在和平年代的发病率占各种损伤发病率的0.4% ~2.0%。随着急救条件的不断改善和急治技术水平的提高,腹部闭合性损伤的死亡率虽然已显著下降,但仍难以令人满意。主要原因是多数腹部闭合性损伤同时伴有严重的内脏损伤,可因大出血、严重的腹腔感染、器官功能衰竭而威胁生命。因此,及时、合理 地诊断和处理腹部闭合性损伤是降低腹部闭合性损伤死亡率的关键O
实习方法
由带习教师指定病例,学生采集患者病历和查体,根据辅助检查的结果进行讨论,拟 定出初步诊断及治疗方案,最后由带习教师总结。备腹部X射线片、腹部B超检查结果、 诊断"性腹腔穿刺结果,已做手术病例要备手术记录。
【采集病史】
问 诊
1.了解受伤经过、致伤因素,明确损伤的部位,暴力的强弱和作用的方向,受伤时的姿势。
2.了解伤后局部和全身的反应,如神志、呼吸等改变。了解伤后的处理经过等。
查 体
1.检查时要分清主、次,要有整体观,应随时注意观察神志、呼吸、脉搏、血压等。
2.检查腹壁有无肿胀、淤斑,腹部有无压痛、肌紧张、反跳痛,肝浊音界有无消失 和缩小。
辅助检查
1.查血常规。进行血、尿、腹腔渗液淀粉酶含量的测定。
2.进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术。
3.腹部X射线片可显示有无脯下游离气体、腹膜后间隙积气等。
4.腹部B超检查结果可显示有无肝、脾等实质性脏器损伤。
5.腹部CT是实质性器官损伤最准确的检查手段之一。
【诊断要点】
1.腹内脏器伤根据全面的体格检查结果,有下列情况之一茬,应考虑到腹内脏器损伤的存在。
(1)腹痛较重,且呈持续性、并有进行性加重的趋势,同时伴有恶心、呕吐等消化道症状。
(2)早期出现明显的失血性休克。
(3)有明显的腹膜剌激征(腹部压痛、反跳痛和肌紧张)。
(4)腹腔积气、肝浊音界缩小或消失。
(5)腹部明显胀气,肠蠕动减弱或消失。
(6)腹部出现移动性浊音。
(7)有便血、呕血或尿血症状,直肠指检发现腹前壁有压痛或波动感,或使指检的指 套染血。
2.明确受损伤脏器的性质
(1)实质性器官:实质性器官包括肝、脾、膜、肾等,在其大血管损伤时,主要临床 表现是腹腔内(或腹膜后)出血。
(2)空腔脏器:空腔脏器包括胃肠道、胆道等,在其破裂或穿孔时,以腹膜炎的症状 为其主要表现。
3.有无腹部以外的多发伤。
4.辅助检查
(1)诊断性腹腔穿刺或灌洗术:诊断"性腹腔穿刺或灌洗术是腹部闭合性损伤诊断率较 高的辅助性诊断措施,其检出阳性率可达90%。
(2)腹部X射线片:X射线片可显示有无脑下游离气体、腹膜后间隙积气等。
(3)腹部B超检查:主要检查肝、脾、肾等实质性脏器的损伤,腹部B超检查对腹 部闭合性损伤的确诊率高达90%。
【治疗】
1.脾破裂 脾破裂一经诊断,多数需紧急手术处理。脾破裂的手术方式通常采用脾切除术。根据情况还可行脾修补术、部分脾切除术、脾动脉结扎术、自体脾移植术。
2.肝破裂 一旦确诊为肝破裂,应立即建立通畅的输血、输液通道。肝破裂损伤较重且出血多者需立即进行手术手术可达到以下几方面的目的。
(1)止血。
(2)清除血凝块和失活肝组织。
(3)处理断裂胆管。
(4)通畅引流。
肝破裂的非手术治疗指征有5类。
(1)入院时患者神志清楚,且能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。
(2)患者血液动力学的各项指标稳定,收缩压在12.0 kPa (90 mmHg)以上,脉率 低于100次/分。
(3)无腹膜炎体征。
(4)腹部B超或CT检查确定肝损伤为轻度( I度~II度)。
(5)未发现其他内脏合并伤。
3.胰破裂 胰破裂确诊后,一旦决定手术,必须首先对胰脏进行全面探查,弄清胰腺的伤情。手术治疗胰破裂的原则是彻底清创,完全止血,制止胰液外漏及处理合并伤。
4.小肠破裂 小肠破裂确诊后应及时进行手术,首先修补其破裂口,如裂口过大或 一段小肠管内有多处裂口,可采用肠切肠吻合术,然后进行腹腔引流,再应用抗生素治疗。
5.结肠损伤 结肠损伤时应及时进行手术,手术方式有以下几种。 (1)将破裂肠段外置或切除造瘦。
(2)首先有选择地采取一期修补或肠切肠吻合术,然后冲洗腹腔,安置引流,再选用有效抗生素抗感染治疗。
6.直肠损伤直肠损伤时,应于近侧结肠双口造瘦, 2~3个月以后再关闭瘘口O。
思考题
1.腹内哪些脏器容易受损伤及后果如何?
2.常见腹腔内脏损伤的特征是什么?
第五节 急性化脓性腹膜炎
目的要求
1.熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因及其临床表现。
2.掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断和治疗原则。
3.了解腹腔脓肿的临床表现及诊断要点。
知识要点
腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分。腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙。男性的腹膜是密封的,女性则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。在急性炎症时腹膜 严重充血、广泛水肿并渗出大量液体,形成急性脓性腹膜炎。
一、急性弥漫性腹膜炎
腹膜炎(peritonitis)是脏、壁层腹膜的炎症,可由细菌,物理、化学损伤等引起。腹膜炎按病因、发病机制、临床表现、病变范围的不同而有多种分类法。急性弥漫性腹膜 炎指急性化脓性腹膜炎(acutesuppurative peritonitis)累及整个腹腔。
实习方法
由带习教师指定急性弥漫性腹膜炎的典型病例,学生自行采集患者病历和查体,了解化验的各项检查报告的结果。根据病情、参考书进行讨论,做出初步诊断及拟定治疗计 划,最后由教师做总结。备腹部B超结果、腹部X射线片、诊断性腹腔穿刺结果,己做 手术的病例要准备手术记录。
【采集病史】
问 诊
1.是否腹痛,腹痛的发病诱因,起病缓、急,腹痛的演变过程,腹痛的性质、部位。
2.是否有消化道症状。是否有消化道症状,包括恶心、呕吐。
3.是否有全身感染中毒症状。全身感染中毒症状包括发热、脉率快、大汗、呼吸急促、血压下降等。
查 体
1.腹膜剌激征是急性弥漫性腹膜炎主要的检查体征,但腹肌紧张的程度随病因及患者全身情况的不同而轻重不一。
2.可见腹胀、腹式呼吸减弱、移动性浊音、肠呜音减弱或消失等现象。
3.可见有空腔器官穿孔时肝浊音界消失或缩小症状。
4.盆腔积液感染时,行直肠指检可见腹前壁有压痛或波动感。
辅助检查
1.血常规检查急性弥漫性腹膜炎可致白细胞增高,有时可见中毒颗粒,这些可经 血常规检查检出。
2.诊断性腹腔穿刺将诊断性腹腔穿刺的穿刺液涂片可检查细菌类型,可做细菌培养及药敏试验等。
3.腹部拍摄X射线片。
【诊断要点】
1.多有消化道症状和全身感染中毒症状0
2.多有腹痛、腹胀症状及腹膜刺激征。
3.腹部立位X射线片可显示有无肠麻痹征象及踊下有无游离气体。B超检查结果可 显示腹腔内有无积液。诊断性腹腔穿刺可抽出腹腔内脓性液体。
【治疗】
1.非手术治疗对症状轻的急性放慢性腹膜炎患者,或病程超过24 h,且腹部体征 已减轻或有减轻趋势的急性放慢性腹膜炎患者,可行非手术治疗。急性弥漫性腹膜炎的非 手术治疗方法包括以下几个步骤。
(1)采取半卧位。
(2)禁食,胃肠减压。
(3)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
(4)补充热量和进行营养支持。
(5)联合、足量使用抗生素抗感染。
(6)对症处理。
2.手术指征
(1)经积极的非手术治疗后,腹膜炎的症状及体征不缓解反而加重。 (2)腹腔原发病变严重,存在空腔器官穿孔或坏死。
(3)腹腔炎症严重,腹腔内大量积液,肠麻痹或全身感染中毒症状突出、严重且合并 休克。
(4)病因不明,腹膜炎无局限趋势。
3.手术方式
(1)处理原发病灶。 (2)彻底清理腹腔。 (3)腹腔充分引流。
二、隔下脓肿
实习方法
由带习教师指定脑下脓肿( subphrer山abscess)病例,学生分组采集患者病史和查 体,了解化验及各项检查结果进行拟诊讨论,做出初步诊断及拟定治疗方案。最后由带习 教师总结。备腹部B超结果或腹部口、腹部X射线片、血常规检查报告等。 【采集病史】
问诊
1.有无近期急性腹膜炎或腹部手术史。
2.是否有全身中毒症状。包括发热、舌苔厚腻、乏力、衰弱、盗汗等。 3.局部症状为脯下持续钝痛,深呼吸时加重。
查体
1.可见脑下局部皮肤凹陷性水肿,皮肤温度升高。
2.可见患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。
3.右踊下脓肿可使肝浊音界扩大。
【辅助检查】
1. X射线透视可见患侧脑肌升高,随呼吸活动度受限或消失,肋脑角模糊。
2. B超检查或CT可明确脑下脓肿范围和脓液秸稠度。
【诊断要点】
1.有无全身感染和中毒症状。
2.有无脑下脓肿。脑下脓肿引起的疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下,有时可致 肩、颈部牵涉痛和昵逆。
3.是否有上腹部和下胸部压痛、叩击痛。
4.胸部X射线检查可见脯肌抬高和肋脑角积液现象;B超检查显示踊下脓肿时,可 见脯下有液性暗区;应用诊断性穿刺可抽出脑下肢液。
【治疗】
1.非手术治疗非手术治疗包括应用抗生素和中药控制感染,以及相应的支持治疗。 2.手术治疗脯下脓肿的手术治疗可引流脯下脓液。
3.超声或CT定位下经皮穿刺在超声或口定位下经皮穿刺可先抽股再冲洗。三、盆腔脓肿
实习方法
带习教师先介绍盆腔脓肿(pelvic abscess)的形成原因、临床表现、辅助检查及治疗 原则,并讲解直肠检查的操作要点。然后指定病例让学生采集患者病史和查体,结合辅助 检查结果进行拟诊讨论。最后由带习教师总结。
【采集病史】
问诊
1.近期有无腹膜炎或腹部手术史。
2.典型的直肠或膀胱刺激症状,如里急后变、尿频、尿急等。
查体
1.直肠检查可发现肛管括约肌松弛,直肠前壁触痛性肿块,有的有波动感。2.经直肠(已婚妇女可经阴道后穹窿)穿刺抽脓,有助于诊断。
【辅助检查】
1.腹部B超或直肠B超检查可帮助明确脓肿的大小及位置等。 2.必要时可做盆腔CT检查,进一步明确诊断。
【诊断要点】
1.盆腔脓肿时,有直肠或膀胱的刺激症状。 2.盆腔脓肿时腹部检查结果多无阳性发现。
3.直肠指检可扪及肛管括约肌松弛,直肠前壁触痛性肿块。 4.腹部B超或直肠B超检查等辅助检查,有助于盆腔脓肿的明确诊断。盆腔脓肿时 盆腔穿刺可抽到脓液O
【治疗】
1.欣肿较小或尚未形成者,在应用抗生素治疗的同时,辅以热水坐浴,温热水灌肠及物理透热等疗法效果较好。
2.脓肿较大者,应经直肠(已婚妇女可经阴道后穹窿)切开引流。
思考题
1. 急性弥漫性腹膜炎按病因分为哪两类?它们各自最常见的致病菌是什么?
2.引起急性化脓性腹膜炎的常见疾病及各自的临床特点是什么?
第三章 胃肠外科疾病
第一节 胃、十二指肠溃窃的外科治疗
目的要求
1.了解胃、十二指肠溃疡的外科手术方式及其并发症。
2.熟悉良性、恶性胃溃荡的鉴别和诊断方法。
3.掌握胃、十二指肠溃疡外科手术的指征。
4.掌握胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔、大出血及幽门梗阻的临床表现、诊断方法及处理原则。
5.掌握胃癌的诊断及治疗方法。
知识要点
胃、十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer)在临床十分常见,因其发生与胃液中的高胃酸作用和胃、十二指肠的秸膜屏障作用减弱有关,故临床又称其为"消化性溃疡"。胃、 十二指肠溃荡的发病率约为1.7% ~5.2%,而十二指肠溃疡与胃溃疡的发病率之比为 2:1~5:1,胃、十二指肠溃疡的男女发病率之比为2:1~4:1。
胃、十二指肠溃疡的外科治疗的手术适应证有以下几类。
1.经内科正规治疗8~12周,溃疡不愈合。
2.内科治疗溃疡已愈合,但在继续治疗中溃疡复发0
3.并发溃疡大出血,急性穿孔及幽门梗阻。
4.胃、十二指肠复合性溃疡。
5.直径2.5 cm 以上的大溃疡及疑有恶变的溃疡。
一、胃、十二指肠溃疡穿孔
穿孔是胃、十二指肠溃疡的常见并发症。十二指肠前壁穿孔多见于十二指肠球部前壁,以男性多见;胃穿孔多见于胃小弯,以老年女性多见。
实习方法
学生在带习教师指导下复习病历或观看电视教学录像片,然后到病房选择典型病例采 集病史、查体。最后,带习教师组织学生讨论、总结。
【采集病史】
问 诊
1.既往有无溃疡病史(少数人可无溃疡病史)。
2.穿孔前有无诱因,如疲劳、情绪波动、饱餐等。
3.有无突发性上腹部。剧痛(呈刀割样痛) ,并迅速蔓延至全腹,伴恶心、呕吐。
查 体
1.患者表情痛苦,面色苍白,出汗,体温升高,脉搏增快。
2.有全腹膜炎表现,即腹部压痛、反跳痛、肌紧张,犹如"板状腹"。叩诊时,有移 动性浊音、肝浊音界缩小或消失,可见肠鸣减弱或消失等气腹征。
3.腹腔穿刺可拙到脓液、混浊渗液。
辅助检查
1.约80%的患者的X射线站立位腹平片可见脑下游离气体、腹脂线消失、肠液气平 面等麻痹性肠梗阻征象。
2.血常规检查可见白细胞记数增高,嗜中性粒细胞增高。
【诊断要点】
1.既往有溃疡病史。
2.突发性上腹刀割断痛迅速波及全腹。
3.全腹膜炎表现、板状腹。
4.气腹征。
【治疗】
1.非手术治疗 非手术治疗适用于病史短、年轻、一般情况好,且无重要器官功能 障碍的空腹穿孔患者。非手术治疗常采用禁食,胃肠减压,纠正水、电解质失衡和抗感染 综合治疗。
2.手术治疗 手术治疗方式分为单纯修补术、胃大部分切除术和在单纯修补基础上 行迷走神经切断和胃空肠吻合术三类。
(1)单纯修补术:其优点是手术简单易行,手术小,手术时间短,创伤小,恢复快。 其缺点是只能解决一种疾病(溃疡或穿孔) ,所以多数患者要再施行第二次手术。单纯修 补术适用于以下四种患者。①病情重,全身情况差的患者;②穿孔时间长,腹腔污染严重 的饱餐患者;③胃、十二指肠局部水肿严重,污染严重的患者;④年老体弱或伴有重要器 官功能障碍的患者O
(2)胃大部分切除术:其优点是可一次性同时解决穿孔和溃疡两个问题,免去了再次 手术的痛苦。其缺点是急诊情况下手术,腹腔污染严重,增加了手术难度和危险性。一般 认为此手术适用于以下三种患者。①全身情况好,空腹穿孔或穿孔时间在12 h内的患者;②有肠梗阻或出血史的患者;③腹腔内炎症和十二指肠、胃壁水肿轻的患者。
(3)在单纯修补基础上行迷走神经切断和胃空肠吻合术。
二、胃、十二指肠溃疡大出血
胃、十二指肠溃疡大出血是指患者呕血或柏油样大便,导致血红蛋白、血细胞比容均 急剧下降,脉搏增快,血压下降,发生休克。患者一般失血量大于50ml就可出现大便隐血阳性或柏油样大便,失血量大于400 ml可出现循环代偿反应,失血量大于800 ml即可 出现休克。患者体征改变主要取决于出血量和速度。
实习方法
学生在带习教师指导复习病历或观看电视教学录像片,然后在病房询问患者病史、查 体,了解大失血给机体带来的失代偿表现。最后,教师组织学生讨论,拟定诊断和治疗计 划,提出需进一步检查的内容。
【采集病史】
问 诊
1.有无溃疡病史或是否曾做过检查被诊断为溃疡病。
2.出血前有无溃疡病史,症状是否严重,有无腹部疼痛加重、恶心、心悸、口渴、 头晕、乏力等症状。该病轻者可见口区血、吐咖啡色液体或解柏油样大便;重者可见血压下 降、出冷汗、休克等。
查 体
1.可见表情淡漠,反应迟钝或烦躁不安。
2.可见生命体征改变,体温可正常,脉搏、呼吸增快,血压下降,脉压差缩小0。
3.可见皮肤、秸膜、眼险苍白,四肢湿冷,少尿,上腹部膨隆有压痛。
4.外周循环表现为毛细血管充盈不良,甲床和口唇轻压即出现苍白缺血改变,松压 后恢复正常慢。
辅助检查
1.实验室检查 实验室检查可见血红蛋白、红细胞记数和血细胞比容均下降。
2.胃镜检查 胃镜检查对诊断具有重要意义,如果患者情况允许,尽可能做胃镜检 查以协助诊断。
3.动脉造影 选择性腹腔动脉、肠系膜动脉插管造影有助于诊断。
4. X射线银餐检查 如果病情允许,应及时做锁餐检查,因其有助于鉴别诊断。
5.放线性核素检查 经静脉注射铸(Tc)标记的红细胞,然后进行扫描,只要出血速度达0.05 ml/min~O.l ml/min就可以在出血部位显像。
【诊断要点】
1.有溃疡病史。
2.有上消化道出血。
3.微循环灌注不足表现。
4.辅助检查。
【治疗】
1.非手术治疗
(1)快速补充血容量:补充血容量的原则是需多少,补多少,血容量的晶胶比例为 3:1,失血量超过全身总量的20%时,应给予一定量鲜血补充。
(2)胃肠减压:经胃管注入生理盐水200 ml加去甲肾上腺素10 mg,可对胃肠进行减压。
(3)常规处理:镇静、给氧、给予Hz受体拮抗剂及生长抑制激素。
(4)止血:经胃镜局部注射硬化剂止血。
(5)介入治疗:介入治疗是采用腹腔动脉,肠系膜上动脉插管治疗栓塞的方法。
2.手术治疗
(1)手术指征:手术指征包括以下六方面。①大出血,短期出现休克;②大出血,经 6h~8h输血共计600 ml ~ 900 ml无效,或24 h内输血1 000 ml不能维持血压;③曾出 现过大出血;④在内科正规治疗过程中发生大出血;⑤高龄患者;⑤除溃疡病外还有其他并发症。
(2)手术方式:手术方式有以下三种。①胃大部分切除;②溃疡旷置术;③溃疡出 血,止血后行迷走神经切除加胃引流术。
三、胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
胃、十二指肠溃疡引起的幽门梗阻有三种,即痉挛性、水肿性和瘢痕性幽门梗阻。痉挛性幽门梗阻经解痊治疗有效,水肿性幽门梗阻经禁食、输液和洗胃有效。痉挛性幽门梗阻的角痊治疗属暂时性缓解方法,而水肿性幽门梗阻的治疗属永久性缓解方法。
实习方法
学生在带习教师指导下复习病历或观看电视录像教学片,到病房询问患者病史、查 体。最后,教师组织学生讨论、总结。
【采集病史】
问 诊
1.既往有无溃疡病史。
2.有无上腹痛、频繁呕吐、腹胀,症状呕吐量是否大且多,呕吐物为隔餐还是隔夜 的酸臭饮食。
查 体
1.可见消瘦、贫血、精神萎靡。
2.上腹膨隆,可见胃型、胃蠕动波,用于拍腹部可闻振水声。
辅助检查
1. X射线锁餐检查。
2.胃镜检查。
【诊断要点】
1.有溃疡病史。
2.有步之繁呕吐,呕吐物为隔夜饮食。
3.有胃满留征。
【治疗】
1.禁食、胃肠减压。
2.纠正水、电解质及酸碱失衡。
3.改善营养、纠正贫血。
4.生理盐水洗胃。
5.手术治疗。
四、胃癌
胃癌(carcinomastomach)是消化道十分常见的肿瘤,居消化道各种肿瘤的首位,40岁以上人群多见,男女患胃癌之比约为2:10
实习方法
学生在带习教师指导下复习病历,或观看电视录像教学片,到病房询问患者病史、查 体。带习教师组织讨论,拟定诊断治疗计划,最后带习教师进行总结。
【采集病史】
问 诊
1.是否有溃疡病史,是否失去溃疡的规律性疼痛。
2.是否有上腹隐痛、饱胀不适、恶心、呕吐、厌食、服药效果不佳等症状。
3.是否有精神差、乏力、贫血,甚至吞咽因难等症状。
查 体
1.可见消瘦、贫血,晚期可出现恶病质。
2.上腹压痛,幽门、胃窦部肿瘤可出现幽门梗阻,上腹部甚至可扪及包块,胃癌晚 期可出现锁骨上淋巴结肿大。
3.胃癌晚期患者可出现呕血、解柏油样大便等消化道症状。
辅助检查
1.大便常规检查可见持续隐血,胃液分析提示游离胃酸缺乏0
2. X射线织餐检查。
3.纤维胃镜检查。
4.超声检查
(1)腹部B超检查。
(2)超声胃镜检查。
5.病理细胞学检查。
【诊断要点】
1.有溃疡病史,短期内出现消瘦、贫血和腹痛失去节律性改变症状。
2.大便隐血试验呈持续阳性,胃液中可见游离胃酸缺乏。
3.癌胚抗原检查呈阳性。
4. X射线顿餐检查。
5.胃镜检查。
6.胃液脱落细胞学检查或活组织病理细胞学检查。
【治疗】
1.手术治疗
(1)胃癌根治术:胃癌根治术指切除原发病灶和部分胃组织,切除至少距肿瘤周边 5 cm 以上的胃组织以及引流区的淋巴结。
(2)胃扩大根治术:胃扩大根治术指包括膜体、膜尾及脾在内的根治术。
(3)联合脏器切除术:联合脏器切除术指包括肝或横结肠等脏器在内的根治术。
(4)姑息性手术:姑息性手术切除包括癌肿在内的部分胃组织,适用于不能行根治术 的患者O
(5)减症性手术:减症性手术指不能行根治术也不能行姑息性切除时,只行单纯性胃 空肠吻合术。
2.化学治疗化学治疗可用多柔比星、丝裂霉素、氟腺峪院等化学药物。
3.放射治疗胃癌对放射治疗不敏感,常配合手术进行。
4.免疫治疗给予干扰素、白介素2等进行免疫治疗。
5.内镜下治疗内镜下治疗适用于无淋巴结转移的早期胃癌患者。
6.腹腔镜下治疗腹腔镜下治疗适用于无淋巴结转移的早期胃癌患者,可切除胃壁 全层,切除范围较内镜子术广。
思考题
1.诱发胃、十二指肠溃荡的因素是什么?
2.胃、十二指肠溃疡的外科手术指征有哪些?其手术方式的选择依据是什么?
3.良性、恶性胃溃疡的鉴别和诊断方法各是什么?
4.胃癌的诊断与治疗原则是什么?
第二节 急性阑尾炎
目的要求
1.了解阑尾炎的病理及临床分类方法。
2.掌握急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断和治疗方法。
知识要点
急性阑尾炎(acuteappendicitis)是外科最常见的急腹症之一,青年人多发。
实习方法
学生在带习教师指导下复习病历或观看电视教学录像片,到病房询问患者病史和查体。带习教师组织学生讨论、总结。
问 诊
1.是否有转移性腹痛。约70% ~80%的患者都有转移性腹痛,疼痛常始于上腹部, 开始时弥散不固定,经数小时(6 h~8 h)后疼痛点即固定在右下腹。
2.是否有消化道症状。早期常有胃肠道反应,如恶心、呕吐。如果盆位阑尾炎刺激 直肠、膀胱,可出现尿频、排便里急后重等症状。
3.是否有全身中毒症状。该症状表现为乏力,体温升高,脉搏增快。如果发生门静 脉炎,则可出现寒颤、高热、黄症。
查 体
1.右下腹压痛右下腹固定压痛是急性阑尾炎重要的体征,其压痛点常位于麦氏点, 部分患者出现在兰兹氏点。娃振合并阑尾炎,则压痛点随娃振月份增加可逐渐上移。
2.腹膜刺激征腹膜刺激征表现为局限性腹膜压痛、反跳痛、肌紧张,但儿童、老 人、孕妇、肥胖患者不明显。如果腹膜炎弥散广泛,则提示可能有阑尾穿孔。老人、儿童发生阑尾穿孔较早,也最多见。
3.右下腹包块如果在右下腹扪及包块,多提示阑尾周围有脓肿形成。
4.其他体征
(1)结肠充气试验呈阳性。
(2)闭孔内肌试验呈阳性,提示阑尾靠近闭孔肌。
(3)腰大肌试验呈阳性,提示阑尾靠近腰大肌前方。
(4)旺指检查时可扪及直肠右前方有触痛。如已形成阑尾周围脓肿,则可触及痛性包 块。
辅助检查
1.血常规检查可见白细胞记数和中性粒细胞均增高,可出现核左移和中毒颗粒0 2.影像学检查
(1)腹部X射线摄片检查:可见盲肠扩张和液气面。
(2)腹部B超检查:可发现肿大的阑尾或阑尾周围的脓肿。
(3)可做腹部CT检查确诊。
【诊断要点】
1.可见转移性右下腹疼痛伴消化道症状。
2.固定右下腹压痛,有局限性腹膜炎表现。
3.全身中毒症状有体温升高、脉搏增快现象。
4.阑尾炎的其他试验体征呈阳性,如结肠充气试验、腰大肌试验等。
5.血常规检查可见白细胞记数、中性粒细胞增高。
【鉴别诊断】
1.胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔有类似于转移性腹痛的表现,常有溃疡病史,压痛以上腹部为主,有气腹征,腹部X射线平片可见脑下游离气体。
2.急性肠系膜淋巴结炎一般急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童,常先有上呼吸道感 染史,其腹部压痛部位偏内侧,范围不大且固定。急性肠系膜淋巴结炎时,可在腹部穿刺 的脓性分泌物中查见葡萄球菌。
3.右侧输尿管结石右侧输尿管结石的临床表现为右下腹阵发性绞痛,疼痛向会阴 部、外生殖器放射,右下腹压痛不明显,腰部叩诊痛明显,尿中可查见红细胞。4.妇产科疾病妇产科疾病如异位娃振破裂,卵巢滤泡及黄体囊月中破裂等均可出现 急性阑尾炎的类似临床表现。若详细询问患者的月经史、停经史、阴道不规则出血史等有助于将其与急性阑尾炎区别O
思考题
1.阑尾的解剖结构特点及其位置如何?
2.阑尾炎怎样分类?
3.阑尾炎的诊断与鉴别诊断方法及其治疗原则各有哪些?
第三节 肠梗阻
目的要求
1.了解肠梗阻的病因、分类及病理改变。
2.熟悉粘连性肠梗阻的诊断,结肠梗阻的诊治原则。
3.掌握肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。
4.掌握单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的鉴别诊断方法。
知识要点
肠梗阻(intestinalobstruction)是指肠内容物不能正常运行,不能顺利通过肠道,由 此而产生的一组临床综合征。肠梗阻具有"痛"、"吐"、"胀"、"闭"四大特征。
实习方法
带习教师指导学生复习病历或观察电视教学录像片,学生在病房询问患者病史、查 体。带习教师组织学生讨论,拟定诊断、治疗方案,最后带习教师进行总结。
【采集病史】
问 诊
1.是否腹痛。肠梗阻引起的腹痛常为阵发性、节律性疼痛,腹内有串气样感觉。肠绞窄引起的腹痛则往往为持续性疼痛。
2.是否呕吐。肠梗阻的呕吐常伴随腹痛发生,以高位肠梗阻时腹痛最为明显;低位肠梗阻早期腹痛不明显;肠梗阻晚期可吐粪臭样内容物。绞窄性肠梗阻呕吐物呈咖啡色或血性,且腹痛不因呕吐而缓解。
3.是否腹胀。低位肠梗阻腹胀症状较突出,高位肠梗阻不明显。结肠闭拌性肠梗阻引起的腹胀和绞窄性肠梗阻引起的腹胀常呈不对称性O
4.是否胚门停止排气排便。早期肠梗阻和不完全性肠梗阻仍可有排气、排便,完全 性肠梗阻则停止排气、排便。绞窄性肠梗阻可出现血便。
查 体
1.全身情况水、电解质及酸碱失衡,重症患者可出现休克。
2.腹部体征注意检查腹部的外伤手术搬痕。腹部膨隆,可见肠型蠕动波,叩击腹 部呈鼓音,肝浊音界缩小,腹部有压痛,腹部肌紧张,特别应注意腹部局限性肿块。绞窄性肠梗阻可出现压痛、反跳痛,有肌紧张及腹膜炎表现。肠梗阻可见肠鸣音亢进,可有高 调肠鸣、气过水声、金属音。肠鸣音减弱或消失则预示肠绞窄。
3.脏指检查绞窄性肠梗阻胚指检查可见指套上有血。
4.腹腔穿刺肠梗阻一般不做腹腔穿刺检查,但如果腹水较多为肠绞窄时,腹腔穿 刺可发现血性腹水。
辅助检查
1.进行血常规检查、血生化常规检查,测定电解质、二氧化碳结合力CO2 -CP)o
2.腹部X射线摄片检查腹部X射线平片可见肠充气,呈阶梯状液平面,孤立性肠拌。
3.腹部B超检查腹部B超检查可发现肠扩张,有时可发现肿块。
【诊断要点】
1.肠梗阻的临床表现 腹痛、呕吐、腹胀,胚门停止排气、排便为肠梗阻的常见临 床表现。
2.肠梗阻的体征 可见腹部膨隆、肠型蠕动波,腹部压痛、肌紧张、叩呈鼓音,可见肠鸣音亢进,呈高调肠鸣、气过水声,肠鸣音消失则预示肠绞窄征象。
3.腹部X射线平片检查 该检查可提示肠充气扩张,可见阶梯状液平面或孤立肠拌。
【鉴别诊断】
在鉴别诊断单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻时,符合下列条件者应考虑其为绞窄性肠梗 阻。
1.腹痛发作急骤,多为持续性疼痛,有阵发性加重现象。
2.病情发展快,迅速出现全身中毒症状,休克发生早。
3.有明显腹膜刺激征,腹部有压痛、反跳痛、肌紧张,可见肠鸣减弱或消失,体温 升高,脉搏加快,白细胞记数均增高。
4.腹胀呈不对称状,腹部有局限性隆起,可有触痛性肿块出现,多为扩大的肠祥。
5.呕吐物呈咖啡色或血性,便血或旺指检查可见指套上有血,腹腔穿刺可见血性液体。
6.积极非手术治疗无明显改善。
7.腹部X射线平片显示:①孤立性"c"或马蹄性肠拌和假肿瘤征。②肠秸膜皱男主消失。③肠间隙增宽,腹脂线消失。
8.生化检查:①血磷增高。②磷酸肌酸激酶(CK)增高。
【治疗】
1.非手术治疗
(1)禁食。
(2)胃肠减压。
(3)纠正水、电解质及酸碱失衡。
(4)解痊治疗(一般不用镇痛剂)。
(5)抗感染治疗。
(6)中药治疗:尤其对粘连性、不完全性肠梗阻可给予扶正理气汤进行治疗。
(7)对症治疗。
2.手术治疗对经非于术治疗未取得良好效果的绞窄性肠梗阻和腹部肿瘤、先天性畸形引起的肠梗阻,均应考虑手术治疗。
(1)手术适应证:①单纯性肠梗阻经内科保守治疗无效;②粘连性肠梗阻一般经保守 治疗3天无效;③结肠闭祥性肠梗阻;④有肠绞窄趋势及表现;⑤麻痹性肠梗阻原发病灶 需手术治疗。
(2)手术原则:①保证患者安全;②解除梗阻,建立肠道通畅运行通路;③尽可能消除病灶。
(3)手术方式:①剖腹探查术;②肠粘连松解术;③肠切肠吻合术;④捷径肠短路术;⑤肠外置造瘘术。
思考题
1.肠梗阻的病因有哪些?
2.肠梗阻的诊断与鉴别诊断方法有哪些?
3.肠梗阻的治疗原则是什么?
4.怎样鉴别诊断绞窄性肠梗阻与单纯性肠梗阻?
第四节 结肠癌
目的要求
1.熟悉结肠癌的病理分型、分期。
2.掌握左、右半结肠癌的表现、诊断方法及治疗原则。
知识要点
结肠癌(∞Ion cancer)是消化道常见的恶性肿瘤,发病率居全身恶性肿瘤发病率的第 5位, 41 ~51岁人群的发病率最高。该病男女发病率之比约为1.5:1~2:1。
实习方法
带习教师指导学生复习病历或观看电视教学录像片,学生在病房询问患者病史、查体。带习教师组织学生讨论,拟定诊断和治疗方案及还需进行的检查项目。最后,带习教 师进行总结。
【采集病史】
问 诊
1.详细询问大使改变情况,是否出现腹泻、便秘、和液便、脓血便。以上症状尤以 右半结肠癌多见。
2.有无腹痛。腹痛是结肠癌的早期症状之一,其部位常不确切,为隐痛,时有腹部串气样痛感,如伴肠梗阻可出现呕吐、阵发性腹绞痛。
查 体
1.腹部体征腹部可有轻度压痛,有时可扪及触痛性包块,晚期常表现为慢性不完 全肠梗阻。以上症状以左半结肠癌多见。
2.全身表现全身表现为消瘦、贫血、低热,晚期可出现腹水、浮肿、甚至恶病质。
辅助检查
1.实验室常规检查该检查显示血红蛋白下降,大便隐血呈阳性,癌胚抗原增高。
2.影像学检查
(1) x射线锁剂灌肠或气顿双重对比造影检查:X射线领剂灌肠或气锁双重对比造影可见肠充盈缺损,教膜破坏,肠管僵硬变窄,肠梗阻时可见液气平面。
(2)腹部B超检查:腹部B超检查除了解病灶外,尚可观察肝脏和腹腔淋巴结有无转移。
(3)腹部CT或MRI检查。
3.内镜检查纤维结肠镜检查不仅可观察病灶,还可取活组织做病理学检查。 4.组织病理细胞学检查。
【诊断要点】
1.临床症状可见腹痛、腹胀,大便习性改变,教液性血便、脓血便等临床症状。
2.体征消瘦、贫血、低热、腹腔包块、肠梗阻表现,甚至腹水、浮肿、恶病质。 右半结肠癌常以消瘦飞贫血、血便等慢性消耗性表现为主。左半结肠癌则以腹部包块、慢性肠梗阻为其主要表现。
3.实验室检查该检查显示大便隐血持续呈阳性。
4.影像学检查X射线锁剂灌肠、气顿对比造影检查,腹部B超检查和口等。
5.纤维结肠镜检查。
6.组织病理细胞学检查。
【治疗】
1.术前准备
(1)纠正贫血、低蛋白血症。
(2)纠正水、电解质及酸碱失衡。
(3)肠道准备:①清洁灌肠法。术前第3日进食少渣饮食,术前第1~第2进食日流 质,术前1~3日口服抗生素,每日3次,术前1日晚清洁灌肠。②全肠道灌洗。术前 12 h~14 h开始口服或经胃管注入灌洗液(等渗电解质液,含氯化饵1. 75 g/L、氯化纳 16 g/L、碳酸氢纳3 g/L) 5 L~10 L,年老体衰及重要器官功能障碍及有肠梗阻患者禁用此法。
2.手术治疗的方法
(1)结肠癌根治术:手术范围包括癌肿所在肠祥及其肠系膜区域淋巴结。①右半结肠切除;②左半结肠切除;③横结肠切除;④乙状结肠癌根治术。
(2)联合脏器切除术:联合脏器切除术包括根治术和临近受累脏器一并切除术。
(3)姑息性手术:①对不能施行根治术的可只切除癌肿;②对癌肿都不能切除的可采 用旁路短路手术缓解肠梗阻。
3.化学治疗化学治疗的常用方案有多柔比星,纹裂霉素,氧脲嘧啶(AMF)和亚叶酸钙,氟脲嘧啶(CF / FU)方案。
4.放射治疗结肠癌对放射治疗不敏感,采用较少。
5.免疫治疗。
思考题
1.结肠癌的病理类型有哪些,怎样进行分期? 2.结肠癌的诊断与鉴别诊断方法有哪些?
3.结肠癌的治疗原则是什么?
第五节 肛管直肠疾病
目的要求
1.了解肛管直肠的解剖生理特点。
3.掌握肛管直肠疾病的检查方法。
4.掌握直肠癌的临床表现、诊断及处理原则。
知识要点
肛管直肠疾病繁多,可由炎症、肿瘤特异性感染引起。在诊断上尤其应注意直肠肿瘤 的诊断,切不可把直肠癌肿的便血误诊为直肠炎症、息肉或痒。
一、肛管直肠周围脓肿
胚管直肠周围脓肿是发生在肛管直肠周围软组织内及其周围间隙内的急性化脓性感染,发展成的旅肿。肛管直肠周围脓肿常因隐窝炎扩散而引起,其特点是脓肿溃破或手术引流后常形成肛瘘。
实习方法
带习教师指导学生复习病历或观看电视教学录像片,学生分组在病房询问患者病史、查体。带习教师组织讨论,拟定诊断和治疗计划及还需进行的检查项目。最后,带习教师进行总结。
【采集病史】
问 诊
1.虹管直肠周围是否持续性疼痛,疼痛性质如何。
2.肛管直肠是否坠胀,有无排尿、排便困难现象。
3.全身症状是否表现为乏力、发热、食欲不振等。
4.是否有慢性直肠炎、溃疡或直肠外伤史。
查 体
1.可见胚管直肠周围皮肤红、肿、发热,有硬结和触痛,甚至可扪及波动感。
2.直肠指检在肛管和直肠内可扪及触痛性包块或波动感。
3.胚管直肠局部穿刺可抽取脓液。
辅助检查
1.血常规检查可见臼细胞及中性粒细胞增高。
2.胚管直肠穿刺抽取脓液进行培养,可确定病原菌种类。
【诊断要点】
1.胚管直肠坠胀、疼痛:排尿、排便困难。
2.肛管直肠周围局部皮肤红、肿、热、触痛,可扪及硬结、包块或波动感。
3.胚指检查在肛管直肠内可扪及触痛性包块。
4.虹管直肠局部穿刺可抽取脓液。
【治疗】
1.非手术治疗
(1)抗感染治疗。
(2)热水坐浴。
(www.lindalemus.com/job/3)局部理疗。
(4)口服轻泻剂保持大使通畅。
2.手术治疗
一旦胚管直肠穿刺抽取到脓液就应进行手术切开引流。不同部位的脓肿手术切口选择不同,除表浅脓肿可采用局麻外,一般都需在腰麻或慨管麻醉下进行,切口应距肛缘 3 cm~5 cm,以免伤及肛门括约肌。
二、肛瘘
肛瘘(analfistula)指肛门周围皮肤相通的肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口三部 分组成。内口常位于直肠下部或肛管内,多为一个;而外口在肛周皮肤上,可为一个或多个
临床多按瘘管的高低位置对胚瘦进行分类。
1.底位肛瘘底位肛瘘指瘘管位于外括约肌深部以下,可分为低位单纯性肛瘘(只一个瘘管)和低位复杂性胚瘦(多个瘘口和瘘管)。
2.高位胚瘦高位胚瘦的瘘管位于外括约肌深部以上,可分为高位单纯性肛瘘(只一个瘘管)和高位复杂性肛瘘(多个瘘口和瘘管)。
实习方法
学生在带习教师指导下复习病历,观看电视教学录像片,分组在病房询问患者病史、 查体。带习教师组织讨论、总结。
【采集病史】
问 诊
1.肛门有无坠胀,大便是否改变,肛门部皮肤有无痛痒、潮湿现象。
2.肛门周围有无反复流出脓性分泌物,且经久不愈。 3.肛门及肛周曾经有无外伤及脓肿。
查 体
1.肛门周围皮肤有红、肿、硬结、瘘口症状。
2.病变处挤压观察有瘘口溢液、脓性分泌物等现象。
3.肛指检查可否们及条索状瘘管。
4.瘘口造影检查可观察到直肠内口部位。
【诊断要点】
1.肛门部皮肤潮湿、瘦痒,瘘口常流出脓性、血性分泌物,且经久不愈,严重者可伴乏力、发热等全身不适感。
2.肛指检查可扪及硬结或索状瘘管,触痛。
3. X射线银剂灌肠、结肠镜检查或经瘘管造影检查可有助其诊断。
【治疗】
胚瘦一般是不会自愈的,均须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管切开,形成敞开创面 而促进其愈合。但瘘管高、低不同采用的手术方式也不同。
1.瘘管切开术 瘘管切开术适用于低位肛瘘,只损伤外括约肌皮下部和浅部,不会 引起胚门失禁。
2.挂线疗法 挂线疗法适用于高位肛瘘,采用橡皮筋或有腐蚀性的药线对高位肛瘘进行机械性压迫。挂线疗法最大优点是不会造成胚门失禁。
3.肛瘘切除术肛瘘切除术适用于低位单纯性肛瘘,手术切除瘘管时可延至健康组织,创面不需缝合。
三、直肠癌
直肠癌(carcinomaof rectum)指乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间的癌肿,是消 化道常见恶性肿瘤,占消化道恶性肿瘤发病率的第二位。
1.直肠癌的特点
(1)直肠癌与结肠癌发生率之比为1.5:10
(2)低位直肠癌的发病率更高,其占直肠癌发病率的75%,多数用肛指检查就可能 触及癌肿包块。
(3) 30岁以下青年人直肠癌的发病率较高,而且还有继续增长的趋势。 2.直肠癌的临床病理(Dukes)分期
(1) Dukes A期:该期癌肿浸润深度限于直肠壁内,未超出浆肌层,无淋巴结转移。
(2) Dukes B期:该期癌肿浸出浆肌层,亦可浸入浆膜外,但仍能整块切除,无淋巴结转移。
(3) Dukes C期:该期癌肿侵犯肠壁全层且伴有淋巴结转移。
(4) Dukes D期:该期癌肿伴有远处转移,局部因广泛浸润而不能整块切除达到根治 的目的。
3.直肠癌的扩散与转移途径
(1)直接浸润:直接浸润一般是指癌肿向肛管周围及肠壁深层浸润生长(沿纵轴浸润) ,癌肿绕肠浸润肠壁一圈约需1~2年。
(2)淋巴转移:这是直肠癌的主要转移途径,上段直肠的癌细胞沿淋巴向上转移,下段直肠癌(以腹膜返折为界)的癌细胞沿淋巴向上和向两侧转移为主,逆向转移很少见。
(3)血行转移:血行转移多见于癌细胞经门静脉转移至肝、肺等。
(4)种植转移:近来种植转移越来越受到重视,该转移途径十分常见。 实习方法
带习教师指导学生复习病历或观看电视教学录像片,学生分组在病房询问患者病史、 查体。带习教师组织学生讨论,最后总结。
【采集病史】
问 诊
1.是否有直肠刺激症状。直肠剌激症状主要表现在患者大使习惯发生改变,肛门坠 胀,排便里急后重,有排不尽的感觉。
2.是否有肠腔狭窄症状。该症状主要表现为大便变形,如变细、有沟槽,肠腔狭窄 严重者还常伴不完全肠梗阻表现,有腹痛、腹胀、肠鸣亢进等症状。 3.是否有癌肿破溃感染症状。该症状表现为大便有新液或脓血便,排便里急后重。 如果癌肿侵犯膀胱,可出现尿频、尿急、尿痛、血尿等症状。
查 体
1.直肠癌一般腹部体征少,下腹可有轻压痛,晚期可因肠腔狭窄出现不全性肠梗阻 表现。
2.胚指检查是直肠癌最重要的检查手段,其检出直肠癌的阳性率约80%0肛指检查 时应特别注意直肠包块的位置、侵犯范围是否能活动。
辅助检查
1.内镜检查可采用直肠镜,乙状结肠镜或结肠镜对其进行检查。
2.气锁双重双比造影术或X射线锁剂灌肠检查。
3.肠腔内B超检查或口检查有助于结肠癌的诊断。
4.肿瘤标记物检测可见癌胚抗原。
5.细胞病理学检查。
【诊断要点】
1.直肠刺激征包括大便习惯改变,大便变形,肛门坠胀,排便里急后重且反复出现秸液便或脓血便。
2.肛指检查或内镜、肠腔内B超检查可发现直肠包块、溃烂,包块为菜花状肿物。
3.取肿瘤组织进行组织细胞学活检。
【治疗】
1.手术方式凡经确诊而又无手术禁忌证的患者都应进行手术治疗。直肠癌的手术治疗有如下方式。
(1)局部切除术:该手术方式较少采用,仅适用于早期瘤体较小,且仅局限于秸膜或 秸膜下层分化程度高的直肠癌。
(2)腹会阴联合直肠根治术(Miles手术) :该手术方式适用于腹膜返折线以下的直肠癌。
(3)经腹直肠癌切除术(直肠前切除Dixon手术) :这是目前应用最多的一种手术方式,适用于距肛缘5 cm以上的直肠癌,其要求远端切缘距癌肿3 cm以上。
(4)经腹直肠癌切除术:该手术方式适用于患者全身情况差,不能胜任Miles手术或 有急性肠梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。以该手术方式切除肿瘤后应在切口近端造口,远端行封闭手术(Hartmann手术)。
2.化学治疗化学治疗作为直肠癌手术的辅助治疗方法,可以经动脉、静脉和腹腔给予化学治疗药物。
3.放射治疗放射治疗适用于术前晚期直肠癌患者或手术未达到根治和术后局部复发患者。
4.免疫治疗及基因治疗。
思考题
1.肛管直肠疾病的检查方法有哪些?
2.肛周脓肿的临床表现及诊断与治疗原则各是什么?
3.肛瘘临床表现及诊断与治疗原则各是什么?
4.痒的临床表现及诊断与治疗原则各是什么?
5.直肠癌的诊断与鉴别诊断方法及其治疗原则有哪些?
第六节 原发性肝癌
目的要求
1.掌握原发性肝癌的诊断方法及治疗原则。
2.了解原发性肝癌的病因及病理。
3.了解原发性肝癌的临床表现。
知识要点
原发性肝癌(primaryhepatic cancer)是我国常见的恶性肿瘤之一, 85%以上肝癌患 者曾有慢性肝炎病毒感染和慢性肝脏疾病病史。我国肝癌的发病率高,多数患者不能早期 诊断,就诊时已属中、晚期,治疗效果差,危害性较大。
实习方法
1.学生分组询问病史、查体。
2.带习教师提供口片及相关检查资料供学生实习。
3.带习教师指导学生讨论并制定治疗方案。
【采集病史】
问 诊
1.有无病毒性肝炎病史。
2.有无恶性肿瘤的全身表现,如进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力及恶病质等。
3.有无肝区疼痛,腹部何时发现包块,包块存在的部位及是否呈进行性长大,有无 黄症、腹水等消化系统症状。
4.有无出血现象,如口区血、便血等。
查 体
1.可见无黄症、恶病质、下肢浮肿等症状。
2.检查肝脏大小、质地,有无结节包块等。
3.检查有无肝掌、蜘蛛痞、腹壁静脉怒张、腹水等症状。
4.检查有无转移征象,有无胸水征,有无左锁骨上淋巴结肿大。
辅助检查
1.血常规检查血常规检查结果常有轻度贫血症状,部分患者有红细胞增多症状。
2.甲胎蛋白测定甲胎蛋白(AFP)测定的高敏方法包括血凝法1:100以上阳性及火箭法大于500μg/L持续2~4周浓度不降而有上升者,可诊断为原发性肝癌。
3. B超检查肝癌B超检查诊断准确率达85%~90%0
4.选择性腹腔动脉造影检查选择性腹腔动脉造影检查为最灵敏的肝癌定位诊断方法,但有肝肾功能损害及腆过敏者禁用。
5. CT检查CT检查的肝癌定位诊断符合率高达90%0
【诊断要点】
1.有肝炎病毒感染,尤其是乙肝病毒感染。
2.有右上腹隐痛不适,右上腹可扪及包块等。
3.可见甲胎球蛋白检测结果达到肝癌的诊断标准。
4. B超、口检查结果显示肝脏占位病变。
【治疗】
1.手术治疗手术切除是原发性肝癌的主要治疗方式早期病例行手术切除可望治愈。
2.抗癌药物治疗抗癌药物的全身化疗效果不佳。对肝癌患者进行肝动脉或/和门静脉插管给药治疗可提高疗效。对晚期肝癌或不能耐受手术的肝癌患者可选择经皮穿刺股 动脉插管到肝固有动脉或患侧肝动脉进行栓塞及注射抗癌药治疗,可获得较好的治疗效果。
3.免疫治疗免疫治疗目前尚处于探索阶段。
思考题
1.原发性肝癌有哪些特殊临床表现?
2.什么是小肝癌?其临床特点是什么?
3.原发性肝癌的手术禁忌证有哪些?
4.原发性肝癌近年来有哪些手术治疗进展?
第七节 急性胆囊炎
目的要求
1.掌握急性胆囊炎的临床表现及治疗原则。
2.了解急性胆囊炎的病因、病理及辅助诊断方法。
知识要点
急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性或/和细菌性炎症,约90%的急性胆囊炎患者合并有胆囊结石。
实习方法
1.学生分组询问病史、查体。
2.带习教师指导学生结合病例讨论急性胆囊炎的临床特点及治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.有无肠姻虫病史、胆囊结石病史。是否做过胃大部切除、迷走神经切断术等。
2.腹痛的性质,发作的时间,有无脂餐诱发或放射痛。
3.有无消化道症状,如恶心、呕吐及黄瘟。
查 体
1.检查体温、脉搏异常情况,检查皮肤、巩膜有无黄症。
2.检查有无肝、脾肿大,右上腹肌紧张、压痛、反跳痛的情况。
3.检查Murphy"s征是否呈阳性,能否扪及肿大的胆囊。
辅助检查
1.血常规检查血常规检查可见血中白细胞计数升高。
2. B超检查B超检查可显示胆囊肿大,胆囊壁增厚,大多数患者可有胆囊结石。
【诊断要点】
1.有右上腹疼痛、发热等症状。
2.有上腹压痛、反跳痛、肌紧张等体征,可扪及肿大的胆囊。
3. B超检查可显示胆囊肿大,胆囊结石等。
【治疗】
1.非手术治疗非手术治疗包括禁食、补液及抗感染治疗。
2.开放法胆囊切除术以开放法胆囊切除术切除胆囊后,急性胆囊炎即可治愈。若患者不能耐受胆囊切除术可行胆囊造瘦术。
3.电视腹腔镜胆囊切除术部分急性胆囊炎病例可行电视腹腔镜胆囊切除术(LC)。
思考题
1.什么叫Murphy"s征?
2.急性结石性胆囊炎患者出现黄瘟意味着什么?
第八节急性重症胆管炎
目的要求
1.掌握急性重症胆管炎的临床表现、诊断方法及治疗原则。
2.了解急性重症胆管炎的病因及病理。
3.了解急性重症胆管炎的鉴别诊断方法。
知识要点
急性胆管炎指由细菌感染所致的胆道系统急性炎症,致病菌常为肠源性需氧菌或厌氧 菌,更多为混合型感染。急性胆道感染常发生在胆道梗阻的基础上。在我国引起胆道梗阻的因素主要是胆管结石,其次为胆道狭窄或胆道烟虫。在急性胆管炎的基础上,如果胆道梗阻未得到解除,病情进一步发展,则会发展为急性重症胆管炎(ACST) 。
实习方法
1.学生分组询问病史、查体。
2.带习教师提供相关检查资料供学生实习。
3.带习教师带领学生讨论并制定治疗方案。
【采集病史】
问 诊
1.是否急性起病,病情进展的情况怎样,既往有无胆管炎反复发作病史。
2.右上腹疼痛的性质,持续的时间等。
3.有无畏寒、发热现象,最高体温是多少。
4.黄瘟的程度、性质。
5.有无恶心、呕吐等消化道症状。
6.有无休克现象。
查 体
1.检查脉搏、血压,体温、呼吸等。
2.检查神志是否清楚,皮肤、巩膜有无黄症。
3.检查右上腹肌紧张,压痛、反跳痛的情况,能否扪及肿大的肝脏,肝区有无叩痛, 能否扪及肿大的胆囊。
辅助检查
1.血常规检查血常规检查测得自细胞总数升高,可有核左移现象。
2.肝功能检查肝功能检查可见白蛋白/球蛋白(NG)比例倒置,谷丙转氨酶 (SGPT)升高,总胆红质及1 min胆红质升高。
3. B超检查B超检查可发现胆囊肿大、胆囊结石,肝内、外胆管扩张,胆管内有 结石及蚓虫等。
【诊断要点】
1.显示Charcot三联征或Reynold五联征。
2.可见上腹压痛、反跳痛,肝区叩痛,皮肤、巩膜黄染。
3.血常检查显示臼细胞总数升高。肝功能检查, NG比例倒置, SG盯升高。
4. B超检查发现胆囊结石,肝内、外胆管扩张,肝内、外胆管结石,虫回虫等。
【治疗】
1.非手术治疗
(1)维持水、电解质的平衡,纠正酸中毒。
(2)抗休克治疗。
(3)抗感染治疗。
2.手术治疗
(1)手术原则:手术原则为解除梗阻,通畅引流,情况允许时解除病因。
(2)手术方式:手术方式根据梗阻的原因、部位,发病的时间,患者的年龄,全身及局部情况决定。手术方法有两种。①胆总管切开取石、减压、引流术;②胆总管或肝管切除减压、引流术。
思考题
1.什么叫Reynold五联征?
2.急性重症胆管炎有哪些严重并发症?
3.急性重症胆管炎患者入院时已发生休克,如何制定其治疗方案?
第九节 胆囊结石病
目的要求
1.掌握胆囊结石病的临床表现及治疗原则。
2.了解胆囊结石的成因。
3.了解胆囊结石的病理及辅助诊断方法。
知识要点
胆囊结石病主要见于成人,近年来发病率有所增高。胆囊结石的成因非常复杂,目前 认为其基本因素是胆汁的成分和理化因素发生改变,导致胆汁中胆固醇呈过饱和状态易于析出沉淀和结晶而形成结石。
实习方法
1.学生分组询问病史、查体。
2.带习教师提供相关检查资料及胆囊结石标本供学生实习。
3.观摩手术或观看胆囊切除术录像。
【采集病史】
问 诊
1.腹痛的部位、性质,有无放射痛,有无脂餐诱发痛。
2.有无畏寒、发热症状,巩膜有无黄染。
3.有无消化道症状,如恶心、呕吐等。
查 休
1.可见皮肤、巩膜有无黄染。
2.检查右上腹有无压痛,能否扪及肿大的胆囊或右上腹包块。
辅助检查
1.血常规检查未合并急性胆囊炎的,血常规检查结果可为正常,如合并急性胆囊 炎,则白细胞总数可升高。
2. B超检查B超检查在胆囊内可见随体位移动的强回声光团,后方伴声影。
【诊断要点】
1.病史右上腹隐痛不适或有脂餐诱发痛等病史。
2. B超检查B超检查可发现胆囊内有随体位移动的强光团后方伴声影。
【治疗】
1.非手术治疗胆囊结石合并急性胆囊炎时,可行抗炎和对症治疗。
2.手术治疗
(1)开放法胆囊切除术:对胆囊结石病可达到根治的目的。
(2)电视腹腔胆囊切除术:其疗效与开放法胆囊切除术一样,但其以损伤小、痛苦小,恢复快而易为患者所接受。
思考题
1.什么叫Mirizzi综合征?
2.胆囊结石的并发症有哪些?
3.电视腹腔镜胆囊切除术有哪些优点?
第十节胆总管结石病
目的要求
1.掌握胆总管结石病的临床表现及治疗原则。
2.了解胆总管结石病的病因及病理。
3.了解胆总管结石病的辅助诊断方法。
知识要点
胆总管结石病有原发与继发之分。原发性胆总管结石是以胆红素钙为主要成分的混合结石,它的发生和发展与胆道感染有密切的关系;继发性胆总管结石是胆囊结石下降于胆总管所致。两者的治疗方式相同,但治疗效果往往后者优于前者。
实习方法
1.学生分组询问病史、查体。
2.带习教师提供相关检查资料及胆红素结石标本供学生实习O
3.带习教师组织学生讨论拟定治疗方案。
【采集病史】
问 诊
1.幼年时期有无胆道烟虫的病史。
2.右上腹疼痛开始发作的时间,有无放射痛,疼痛的性质等。
3.有无畏寒、发热症状,最高体温是多少。
4.黄瘟出现的时间、程度,以及消退的情况。
5.有无消化道症状。
查 体
1.检查皮肤、巩膜有无黄症。
2.检查右上腹有无压痛,肝牌是否肿大,肝区有无叩击痛,能否扪及肿大的胆囊。、
辅助检查
1.肝功能检查可有A/G倒置,总胆红质升高和1 min胆红质升高现象。
2. B超检查可发现胆囊结石,肝内、外胆管扩张,胆总管内可见强回声光团,后方伴声影。
【诊断要点】
1.可见Charcot三联征。
2.查体可见皮肤、巩膜黄染,右上腹压痛等。
3. B超、经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)检查可发现胆总管结石。
【治疗】
1.非手术治疗非手术治疗的目的是维持水、电解质平衡,抗感染,有黄症者使用 维生素K治疗。
2.手术治疗
(1)胆总管切开取石加T管引流术:适合胆总管下端无狭窄患者。
(2)胆肠吻合术:该手术适用于胆总管扩张,其直径二三2.5cm,下端有炎性狭窄的患者。
(3)经内镜下括约肌切开取石术:该手术适用于结石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性 狭窄者。
思考题
1.什么叫Charcot三联征?
2.胆总管结石病的主要病理变化有哪些?
3.胆总管结石病的手术治疗原则是什么?
第十一节肝胆管结石病
目的要求
1.掌握肝胆管结石病的诊断方法及治疗原则0
2.了解肝胆管结石病的病理改变。 3.了解肝胆管结石病的临床表现。
知识要点
肝胆管结石病是指发生于左、右肝管汇合部以上的原发性胆管结石病,是原发性胆管 结石病的重要组成部分,其特点为:①肝胆管位置深在,变异大,给取石带来困难;②各 级肝胆管分支都在肝组织中,每一级肝胆管分支都有相应的肝动脉和门静脉伴行;③肝内 胆管的病理改变复杂,而且直接与肝实质相关联。由于肝胆管结石病的这些特点,为其诊 断和治疗带来了较大的困难。
实习方法
1.学生分组询问病史、查体。
2.带习教师提供PTC、ERCP造影片,并指导学生阅读0
3.带习教师指导学生讨论并制定治疗方案。
【采集病史】
问 诊
1.发病的时间,幼年有无胆道姻虫病史。
2.腹痛的部位、程度、性质,有无放射痛。
3.有无畏寒、发热现象。
4.黄症的程度,有无消退现象。
查 体
1.检查皮肤、巩膜有无黄染。
2.检查上腹部有无压痛及反跳痛,肝区有无叩击痛。
3.检查肝牌是否肿大,肝脏肿大是否对称。
辅助检查
1.血常规检查急性发作时,血常规检查可见白细胞总数升高,Hb可下降。
2.肝功能检查肝功能检查可见A/G可倒置,总胆红质可升高, 1min胆红质可升高。
3. B超B超检查可见肝内胆管扩张及强回声光团伴声影。
4.经皮肝穿刺胆道造影术检查(FTC)盯C检查可见胆管内结石影,可显示结石的部位、多少,肝内胆管狭窄及扩张的情况。
5.逆行性胆膜管造影术(ERCP) ERCP的临床价值与FTC相似。对肝内胆管扩 张不明显的患者做ERCP比盯C容易成功。
【诊断要点1
1.可见右上腹隐痛不适,发热或黄瘟等。
2.可见右上腹压痛、肝区叩痛、肝脏不对称性肿大等。
3. B超检查、肝C检查发现肝内胆管结石。
【治疗】
1.非手术治疗肝胆管结石病的非手术治疗同于胆总管结石病的疗法。
2.手术治疗目前仍为肝胆管结石病的主要治疗方法,其原则是尽可能取尽结石; 切除局限性病肝,根除病变;纠正胆管狭窄;合理选择胆肠内引流术。肝胆管结石病的手术方法有以下几种。
(1)胆总管切开取石加T管引流术:适用肝门部胆管无狭窄的肝胆管结石病例。
(2)高位胆管切开取石加胆肠Roux - y吻合术:切开肝总管及左、右肝管,解除肝 门部胆管狭窄,尽量取尽结石,再行胆肠Roux- y吻合术。
(3)肝叶切除术:适用于局限于某叶段的肝胆管结石病例。肝叶切除术能较彻底地治疗肝胆管结石,但要严格掌握手术适应证。
(4)肝实质切开取石术:该手术适用于肝脏浅表部位的结石,作为治疗肝内胆管结石 的附加手术。
思考题
1.肝胆管结石与胆总管结石的临床表现有何异同? 2.肝胆管结石的手术治疗原则是什么?
第十二节急性膜腺炎
目的要求
1.掌握急性膜腺炎的临床表现、诊断方法及治疗原则。
2.了解急性膜腺炎的病因及发病机理。
3.了解急性膜腺炎的鉴别诊断方法。
知识要点
急性膜腺炎是常见的急腹症之一。急性膜腺炎不仅是膜腺本身的炎症病变,而且是涉 及多个脏器的全身性疾病。引起急性膜腺炎的原因虽然很多,但其临床表现类似,只有严重程度的区别,而无病因上的特异性。
实习方法
1.学生分组询问病史、查体。
2.带习教师提供CT片及相关检查资料供学生实习。
3.带习教师组织学生讨论具体病例并拟定治疗方案。
【采集病史】
问 诊
1.有无大量饮酒、暴食等习惯,有无胆道疾病的病史。
2.腹痛的部位、程度、性质,有无放射痛等。
3有无恶心、呕吐,有无腹胀。
4.有无畏寒、发热等。
查 体
1.可见皮肤、巩膜黄染。
2.检查腹部压痛的部位、范围,腹肌紧张的程度。
3.检查有无移动性的浊音,是否存在肠鸣音。
4.检查皮肤有无出血征象。
辅助检查
1.血、尿淀粉酶检查因发病3 h~4 h可致血淀粉酶升高,而尿淀粉酶升高较血淀粉酶迟。所以血、尿淀粉酶检查值大于正常值,则提示患本病。
2. B超检查B超检查显示膜腺肿大,网膜囊积液。
3. CT检查CT检查能够明确膜腺病变的范围和程度,并能对预后作出判断。
【诊断要点】
1.可见上腹部剧痛,恶心、呕吐等。
2.可见腹膜炎体征等。
3. B超检查可发现胆囊结石、膜腺肿大、网膜囊积液。
4. CT检查可发现膜肿大、膜腺及膜周坏死。
【治疗】
1.非手术治疗
(1)维持水、电解质平衡及酸碱平衡。
(2)解注、镇痛治疗。
(3)防治休克治疗。
(4)抑制膜腺分泌及抑肤酶治疗:该治疗包括禁食、胃肠减压、使用H2受体阻滞齐。 及抑肤酶等O
(5)抗生素的治疗:其主要目的是针对肠源性细菌进行抗感染治疗。
(6)营养支持治疗:它是重症急性膜腺炎的重要治疗措施。
2.手术治疗
(1)继发性膜腺感染或膜周感染的手术治疗:清除膜腺和/或膜周的感染坏死灶,并放置引流。
(2)膜腺假性囊肿的手术治疗:根据情况行内引流或外引流术。
(3)胆源性膜腺炎的手术治疗:根据病情决定手术治疗胆道疾病的时机。
思考题
1.CT对急性膜腺炎的诊断及治疗有何价值?
2.什么叫胆源性膜腺炎,如何决定胆源性膜腺炎的手术时机?
3.什么叫膜腺假性囊肿,膜腺假性囊肿有哪些手术方式?
第十三节门静脉高压症
目的要求
1.掌握门静脉高压症的诊断方法及治疗原则。
2.了解门静脉高压症的病因、病理及临床表现。
3.了解急性食管胃底曲张静脉破裂大出血的治疗原则。
知识要点
门静脉高压症是由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现,它并不是一种单一 的疾病,所有造成门静脉血流障碍的疾病均能引起口静脉高压症。因而门静脉高压症患者在临床上往往表现出门静脉高压原发病的症状。
门静脉压力增高后,临床表现为脾肿大,脾功能亢进,进而发生食管胃底静脉曲张, 呕血和黑大便,以及腹水等症状O在我国90%以上的门静脉高压症是由肝硬化引起的。
实习方法
1.学生分组询问病史、查体。
2.带习教师组织学生讨论和拟定治疗方案。
【采集病史】
问 诊
1.有无肝炎病史,是否到过血吸虫病流行区。
2.有无口区血或便血的历史,口区血或便血的量,有无鼻出血及牙跟出血等现象。
查 体
1.检查有无肝掌及蜘蛛痞,眼结膜是否苍白。
2.检查皮肤、巩膜有无黄症。
3.检查肝脏有无肿大,脾脏肿大的程度。
4.检查有无腹水,腹水量有多少。
辅助检查
1.实验室检查血常规检查常表现为全血细胞、血小板减少等;肝功能检查有臼蛋 白降低, A/G倒置;可见凝血酶原时间延长。
2.食管吞领X射线检查食管吞锁X射线检查显示食管静脉曲张。
3. B超检查B超检查能证实肝硬化、脾大、腹水等。
【诊断要点】
1.肝炎病史、呕血或黑便的历史。
2.查体可见肝脏肿大、腹水等。
3.血常规检查常表现为全血细胞、血小板减少等;肝功能检查可表现为A/G比例倒置,SGPT升高,胆红素升高等。
4.食管吞锁检查可发现食管静脉曲张。
【治疗】
1.门静脉高压症的治疗方法同于急性上消化道大出血的治疗方法。
(1)非手术治疗:①快速补液,维持机体有效血液循环,输鲜血,并使用止血药物; ②使用垂体后叶素;③三腔二囊管压迫止血;④经内镜将硬化剂直接注向曲张静脉内或其 周围和膜下止血。
(2)手术治疗:①断流术;②分流术。
2.脾功能亢进的手术治疗血吸虫病肝硬化合并明显脾功能亢进者,因肝功能较好, 行单纯脾切除术就可以收到较好的治疗效果。而肝炎后肝硬化脾功能亢进者,多有上消化 道出血的病史,在脾切除时需行断流术或分流术。
思考题
1.门静脉高压症腹水形成的原因?
2.门静脉高压症有哪些手术方式,各自的优缺点是什么?
第十四节 周围血管损伤
目的要求
1.熟悉周围血管损伤的病因、病理特点。
2.掌握周围血管损伤的临床表现、诊断方法和治疗原则。
知识要点
周围血管损伤(peripheral vascrular trauma)的致伤因素可分为直接损伤和间接损伤。 周围血管损伤的主要病理改变有血管连续性破坏、血管壁损伤、由热力造成的血管损伤。周围血管损伤的继发性病理改变包括继发性血栓形成、血管损伤部位周围血肿、假性动脉 瘤、损伤性的动静脉瘦等。
实习方法
先由带习教师简单复习理论大课教授的周围血管的解剖特点,周围血管损伤的常见病 因、l临床表现及诊断方法和治疗原则。然后,带习教师带学生到病床旁,先由教师示范询 问患者的病史、查体,再让学生分组分别收集典型病史、体征,拟出诊断及处理方案,并 组织讨论、修正和补充。最后,带习教师结合病例对周围血管损伤的病因、临床表现、诊断方法和处理原则予以概括总结。
【采集病史】
问 诊
1.是否有外伤史,以及受伤经过。
2.是否有活动性出血,失血量多少及出血形式。
3.是否有肢体感觉运动障碍。
4.是否有发热及合并其他部位损伤。
查 体
1.检查具有确诊意义的体征。即检查动脉搏动消失伴有肢体远端缺血征象,搏动性 出血,进行性或搏动性血肿等具有确诊意义的体征。
2.检查具有高度拟诊意义的体征。即检查与创伤不相称的局部肿胀,邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤体征等具有高度拟诊意义的体征O
3.检查静脉损伤的临床体征。即检查自伤口深部持续涌出暗红色血液,并出现缓慢 增大的非搏动性血肿等静脉损伤的临床体征。
辅助检查
1.无损伤检测无损伤检测是在损伤远侧部监听或记录远端动脉信号,以确定周围血管损伤的程度。
2.血管造影检查。
3.术中检查术中检查的目的主要在于辨认周围血管损伤的程度和范围。
【诊断要点】
1.具有确诊意义的症状、体征动脉搏动消失伴有肢体远端缺血征象,搏动性出血, 进行性或搏动性血肿是具有确诊意义的症状、体征。
2.具有高度拟诊意义的症状、体征与创伤不相称的局部肿胀,邻近主干血管的穿 通伤出现伴行神经损伤症状,不能用已知创伤解释的休克为具有高度拟诊意义的症状、体征。
3.静脉损伤的临床诊断依据无动脉损伤,骨折或严重软组织损伤的病例,自伤口 深部持续涌出暗红色血液,出现缓慢增大的非搏动性血肿为静脉损伤的临床诊断依据。
4.特殊检查在创伤远端用多普勒听诊器可听到较弱的动脉信号。
5.血管造影以下情况可考虑血管造影。
(1)诊断性血管造影可排除或确定有无主干血管损伤。
(2)周围血管损伤的临床征象模糊,或创伤部位的手术切口不能直接探查可疑的损伤血管时应做血管造影检查。
(3)已有明确的周围血管损伤临床表现,血管造影可明确周围血管损伤部位和范围, 为选择手术的方式提供依据。
【治疗】
周围血管损伤的治疗包括急救止血治疗及手术治疗两个方面。
1.急救止血治疗。
2.手术治疗手术治疗的基本原则包括止血清创及治疗损伤的周围血管。
手术治疗的方法有如下几种。
(1)止血清创:止血清创法包括用血管钳夹住无损伤血管,或经血管断端插入Fogarty导管并充盈球囊阻断血流。然后修剪已损伤且无活力的血管壁,清除血管腔内的血栓。
(2)处理损伤血管:处理损伤血管法指重建损伤血管的方法。①侧壁缝合术;②补片 移植术;③血管移植术。
(3)术后观察及处理术:术后应严密观察血供情况利用超声多普勒仪定期检测可查 出重建的血管是否通畅,如发现吻合口狭窄或远端血管阻塞,应立即纠正。
思考题
周围血管损伤的急救原则是什么?
第十五节血栓闭塞性脉管炎
目的要求
1.了解血栓闭塞性脉管炎的病因、病理特点。
2.掌握血栓闭塞性脉管炎的临床表现、分期、诊断方法和治疗原则。
知识要点
血栓闭塞性脉管炎(Buerger, TAG病)好发于青壮年男性,病因不明,可能与吸烟、 寒冷、外伤、性激素和前列腺素失调等有关。血栓闭塞性脉管炎主要累及四肢中、/扣动脉 和静脉,尤其是下肢血管。血栓闭管性脉管炎的病变特点为血管全层节段性非化脓性炎症,伴有管腔内血栓形成,并呈周期性发作。
实习方法
带习教师带领学生进行问诊、查体,指导学生学习周围血管疾病简单的检查方法、脉 管炎常见的阳性体征。之后,学生分组在教师指导下问诊、查体、观看辅助检查结果,从 而熟悉脉管炎的临床表现、诊断方法和治疗原则。最后带习教师简单总结,并组织学生进行拟诊讨论。
【采集病史】
问 诊
1.有无吸烟史,吸烟的时间及量等情况。
2.下肢疼痛的程度疼痛有无间隙期。
3.患肢有无麻木及酸胀感。
查 体
1.检查患肢与健侧下肢比较,皮肤温度有无降低,患肢足背动脉搏动是否存在。
2.检查患肢皮肤的颜色,皮肤是否干燥,趾甲有无变形、增厚,小腿肌肉是否萎缩。
3.检查患肢有无感染、坏瘟及慢性溃疡。
辅助检查
1. Bureger试验该试验可显示患肢有无供血不足。
2.腰交感神经阻滞试验该试验可显示患肢血管病变的程度。
3.节段动脉压测定节段动脉压测定可显示病变部位和缺血严重程度。
4.多普勒超声检查该检查可显示血管闭塞的程度。
5.动脉造影动脉造影可确定阻塞的程度、部位、范围及患肢侧支循环的情况。
【诊断要点】
1.病程分期及临床表现
(1)第一期一一局部缺血期:间歇性跋行和患肢动脉搏动减弱等缺血症状为典型的临 床表现。
(2)第二期一一营养障碍期:病情逐渐发展,间歇性破行愈来愈明显,疼痛转为持续性,夜间更剧烈,患者常抱膝而坐,不能入睡。足背动脉搏动消失。小腿肌肉出现萎缩。
(3)第三期一一组织坏瘟期:除第一、第二期的症状加重外,由于严重缺血,患肢远 端发黑、干瘪、坏症。如其继发感染,可转为湿性溃烂,疼痛更剧。
2.大多数患者为青壮年男性,多数有吸烟嗜好。
3.有游走性浅静脉炎病史。
4.除吸烟外,一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。
5.应用多普勒昕诊器检查可据动脉音的强弱判断动脉血流的强弱。同时还可做节段动脉压测定,了解病变部位和缺血严重程度。如跺肢指数正常时,跺肢指数>1.0;如躁 肢指数为0.5~1.0时,应视为缺血性疾病;其中,跺肢指数<0.5时,表示严重缺血。
6.动脉造影可以明确患肢动脉阻塞的部位、程度、范围及病变周围侧支循环建立情况等。
7.血栓闭塞性脉管炎应与以下疾病相区别。
(1)动脉硬化性闭塞症。
(2)多发性大动脉炎。
(3)糖尿病足。
【治疗】
1.一般疗法严禁吸烟,防止受冷、受潮和外伤。对患肢进行功能锻炼,促进侧支 循环建立。
2.药物治疗
(1)中医中药治疗:如给予阳和汤、四妙勇安汤、顾步汤等治疗。
(2)扩张血管及抑制血小板聚集的药物治疗:给予PGE1,α受体阻滞剂和R受体兴奋剂等治疗。
(3)抗生素治疗:并发溃疡感染者,应选用广谱抗生素抗感染治疗。
3.高压氧治疗高压氧治疗的目的是通过血氧量的提高,增加肢体的血氧弥散,改善组织的缺氧状况。
4.手术治疗手术治疗目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道,改善缺血引起的 症状。手术治疗的方式有如下几种。
(1)腰交感神经切除术:适用于月国动脉远侧动脉狭窄或闭塞,即病程分期处于第一、 第二期的患者。
(2)动脉重建术:①旁路转流术;②血栓内膜剥脱术。当动脉广泛性闭塞,即月国动 脉远侧三支动脉均已闭塞时,可试用大网膜移植术或分期动、静脉转流术。
(3)截肢术:适用于足背或趾(指)坏症患者。
思考题
血栓闭塞动脉管炎易造成哪些后果,为什么?
第十六节动脉硬化性闭塞症
目的要求
1.了解动脉硬化性闭塞症的病因、病理特点。
2.掌握动脉硬化性闭塞症的临床表现,诊断方法和治疗原则。
3.掌握动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别要点。
知识要点
动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASJ)是一种全身性疾患,多见于45 岁以上的男性,主要累及大、中动脉,以腹主动脉远侧及儒一股一月国动脉最为多见,病 变后期可以累及月国动脉远侧的主干动脉。由于动脉狭窄或闭塞,易引起下肢动脉慢性缺血的临床表现。随着我国老龄人口逐渐增多,本病发病率有增高趋势。
实习方法
采取分组分析讨论病例的方法,配备ASD血管彩超图片、DSA片及多功能无创血管检查仪等。先由教师指定病例学生自行采集病史和查体,分析化验及各项检查结果。第二 学时,学生根据病情、参考书和文献进行拟诊讨论,拟定初步诊断治疗方案。第三学时进行讨论,由少数学生做中心发言,其余同学补充发言,讨论结束时由教师总结。
【采集病史】
问 诊
1.有无高脂、高盐饮食史,有无高脂血症、糖尿病、冠心病及原发性高血压病史。
2.下肢疼痛的程度,疼痛有无间隙期。
3.患肢有无麻木及胀痛感。
查 体
动脉硬化性闭塞症的查体方法同于血栓闭塞性脉管炎的查体方法。
辅助检查
1.超声波多普勒显像检查可显示血管腔形态及血流情况。
2. X射线摄片有时可见病变动脉段有不规则钙化。
3.动脉造影能准确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞远端主干情况,对选择手术方法有重要意义。
【诊断要点】
1.病程分期及临床表现(同于血栓闭塞性脉管炎的相应情况)。
2.多见于45岁以上男性,且患者多有原发性高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病等病史。
3.无血栓性浅静脉炎。
4.患肢有不同程度的缺血性症状和特征。
5.超声多普勒显像检查可显示血管腔形态及血流情况;X射线摄片检查有时可见病变动脉段有不规则钙化;动脉造影能准确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞远侧动脉主干的情况,对选择手术方法有重要意义。
【治疗】
1.非手术治疗非手术治疗的主要目的为降低血脂和血压,解除血液高凝状态,促使侧支循环形成。非手术治疗方法为减轻肥胖者体重,戒烟和适当运动;非手术治疗的常用药物有阿司匹林、双眩达莫(潘生丁)、前列腺素和妥拉苏林等。
2.手术治疗
(1)经皮腔内血管成形术(PTA) 。
(2)内膜剥脱术。
(3)旁路转流术。
思考题
怎样区别ASO与TAG?
第十七节 动脉栓塞
目的要求
1.了解动脉栓塞的病因、病理特点。
2.掌握栓塞的临床表现、诊断方法和治疗原则。
知识要点
动脉栓塞(arterialembolism)是指血块或血管内的异物成为栓子,随着血液冲入并停 顿在口径与栓子大小相似的动脉内造成动脉阻塞,引起急性缺血的临床表现。动脉栓塞的 特点是起病急骤,症状明显,进展迅速,预后不佳,需积极处理。动脉栓塞主要由血栓造成,此外空气、脂肪、瘤栓等也能成为栓子。
实习方法
带习教师指定病例,学生采集病史和查体,分析化验及各项检查结果,进行拟诊讨 论,做出初步诊断及拟定出治疗方案。最后由教师总结,备Fogarty球囊动脉栓子标本、 病历。
【采集病史】
问 诊
1.有无冠心病、风心病、细菌性心内膜炎及血管疾病等病史。
2.患肢疼痛程度、部位、皮肤色泽和温度改变情况。
3.患股有无麻木和运动障碍。
查 体
1.可见患肢皮肤苍白,皮温降低并有冰冷感觉。
2.可见栓塞平面远侧动脉搏动明显减弱,以至消失,栓塞近侧动脉搏动反而加强。
3.可见栓塞平面远侧肢体皮肤感觉异常,麻木甚至感觉丧失。
辅助检查
参见后面动脉栓塞的诊断要点中的特殊检查。
【诊断要点】
1.多见于心脏病患者。
2.急性动脉栓塞的典型临床表现可概括为"5P" ,即疼痛( pain)、感觉异常(par- thesia)、麻痹( paralysis)、无脉(pulselessness)和苍白(pallor) 。
(1)疼痛:往往是最早出现的症状。疼痛由栓塞部位动脉痉挛和近端动脉内压突然升高引起。
(2)苍白:皮肤色泽和温度改变明显,远端肢体因供血不足,所以不仅皮肤苍白,而且皮温降低并有冰冷感觉O
(3)无脉:由于栓塞及动脉痉挛导致栓塞平面远侧的动脉搏动明显减弱以至消失,栓 塞的近侧动脉搏动反而加强。
(4)感觉异常:由于周围神经缺血引起栓塞平面远侧肢体皮肤感觉异常,麻木甚至丧 失。
(5)麻痹:栓塞发生后,受累肢体可发生组织缺血性坏死并引起严重的代谢障碍,表 现为高血饵症、肌红蛋白尿和代谢性酸中毒,最终导致肾功能衰竭。
3.特殊检查
(1)皮温测试能精确提示变温带的位置。
(2)超声多普勒检查能探测肢体主干动脉搏动突然消失的部位,可以准确地诊断出栓 塞的位置。
(3)动脉造影能T解栓塞部位,远侧动脉是否通畅,侧支循环状况,是否有继发性血栓形成等情况。
【治疗】
1.非手术治疗适应证
(1)小动脉己栓塞。
(2)全身情况严重,不能耐受手术。
(3)肢体已出现明显的坏死征象,手术已不能挽救肢体。
非手术治疗常用药物有纤溶、抗凝及扩血管药物,目前仍以尿激酶为常用。
2.手术疗法手术疗法的目的主要是取栓。
(1)切开动脉直接取栓。
(2)用Fogarty球囊导管取栓。
思考题
1.急性下肢动脉栓塞的主要临床表现有哪些?
2.急性下肢动脉栓塞术中及术后处理特点有哪些?
第十八节单纯性下肢静脉曲张
目的要求
1.了解单纯性下肢静脉曲张的病理解剖特点。
2.掌握单纯性下肢静脉曲张的临床表现、诊断方法和治疗原则。
知识要点
单纯性下肢静脉曲张(Simple lower extremity varicose veins)指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态,多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高、或久坐少动的人群。静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高是引起浅静脉曲张的主要原因。
实习方法
在带习教师指导下,学生询问病史和查体,重点要求学生在查体时运用大隐静脉瓣膜功能试验、交通静脉瓣膜功能试验和深静脉通畅试验。然后由教师阅读下肢静脉造影X 射线片,并从中分析该病的病因、诊断方法和治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.下肢有无酸胀、沉重、乏力等感觉。
2.下肢皮肤有无脱屑、发痒现象。 3.曲张的静脉是否经常破裂出血。
查 体
1.检查下肢静脉曲张的范围、程度。
2.检查小腿、跺部皮肤有无溃疡、色素沉着、湿彦等症状。
3.检查有无血栓性静脉炎。
辅助检查
1.大隐静脉瓣膜功能试验( T rendelenburg试验)。
2.交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)。
3.深静脉通畅试验(Perthes试验)。
4.静脉造影检查对疑有深静脉血栓形成后遗综合征,原发性深静脉瓣膜功能不全者,需做静脉造影检查以明确诊断。
【诊断要点】
1.中老年男性易患该病。
2.患肢易疲劳,有沉重感、胀痛。
3..患肢浅静脉隆起、扩张、弯曲甚至蜷曲成团。
4.小腿、踩部皮肤脱屑、癌痒、色素沉着、湿彦,严重者出现慢性溃疡。
5.特殊检查可利用物理检查全面了解病情后,再做特殊检查确定治疗方法。
(1)大隐静脉瓣膜功能试验(Trendele出urg试验)。
(2)交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)。
(3)深静脉通畅试验(Perthes试验)。
(4)静脉造影检查对疑有深静脉血栓形成后遗综合征,原发性深静脉瓣膜功能不全者,需做静脉造影检查以明确诊断。
【治疗】
1.姑息治疗姑息治疗适用于娃振期妇女、早期轻度静脉曲张患者以及全身情况较差难以耐受手术的患者。姑息治疗的方法有以下几种。
(1)卧床休息,避免久立,将患肢抬高。
(2)穿弹力袜,阻止静脉曲张。
2.注射一加压疗法
(1)适应证:①孤立的小静脉曲张;②术后残留的静脉曲张;③术后静脉曲张复发; ④小腿交通静脉瓣膜关闭不全,伴有皮肤并发症。
(2)常用硬化剂:5%鱼甘油酸纳和甘泊溶液以及3%十四经基硫酸销等。
(3)术后包扎时间:注射一加压疗法术后加压包扎时间较长,大腿部至少应加压包扎 1周,而小腿部则不能少于6周。
3.手术疗法手术是单纯性下肢静脉曲张根本的治疗方法。手术方法包括以下几种。
(1)高位结扎大隐或小隐静脉。
(2)大隐或小隐静脉主干及曲张静脉剥脱。
(3)结扎功能不全的交通静脉,对有色素沉着或溃疡者尤为重要。
思考题
单纯下肢静脉曲张的常见病因及常见的皮损有哪些?
第十九节 原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全
目的要求
掌握原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的临床表现、诊断方法及治疗原则。
知识要点
原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全(primary lower extremity deep vein valve insufficiency, PDVI)指深静脉瓣膜不能紧密关闭,引起血液逆流,其不同于深静脉血栓形成后瓣 膜关闭功能不全及单纯性下肢静脉曲张。原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的病因未明,可 能的发病因素有瓣膜结构薄弱、持久的超负荷回心血量造成瓣膜相对短小而关闭不全、深 静脉瓣膜发育异常和小腿肌肉泵软弱等。
实习方法
带习教师示范询问病史和查体,让学生明确PDVI的主要症状、体征,大量阅读下肢静脉造影X射线片,进一步加深PDVI与单纯下肢静脉曲张及其他继发性下肢静脉曲张的区别。最后由教师组织学生讨论,拟定治疗方案。
【采集病史】
问 诊
1.有无下肢重垂不适、浅静脉曲张、躁部肿胀等症状。
2.足靴区皮肤有无色素沉着现象。
3.站立后是否疼痛、肿胀更明显,是否有湿莎和溃疡。
查 体
1.可见患肢浅静脉曲张、肿胀。
2.可见患肢足靴区皮肤色素沉着,皮下组织纤维化。
3.检查患肢有无溃疡、湿莎等。
辅助检查
1.静脉造影检查静脉造影检查可了解深静脉瓣膜损害程度。
2.静脉测压静脉测压可间接了解瓣膜功能。静脉测压常作为PDVI的筛查方法。
3.无损伤血管检查无损伤血管检查如超声多普勒血流检查和光电容积描记仪检查均能诊断静脉有无逆流。
【诊断要点】
1.临床表现
(1)轻度PDVI:躁部轻度肿胀,下肢重垂不适,浅静脉曲张。
(2)中度PDVI:患肢中度肿胀,足靴区皮肤色素沉着,皮下组织纤维化,但尚无溃疡,久站后可出现胀痛。
(3)重度PDVI:肿胀更明显,浅静脉明显曲张,足靴区伴有广泛色素沉着、湿掺和 溃疡,站立后疼痛。
2.辅助检查浅静脉曲张是深静脉瓣膜关闭不全的主要表现之一,因此凡是表现为浅静脉曲张的患者都应做深静脉瓣膜功能方面的检查。如:静脉造影检查、静脉测压及无损伤血管检查。
【治疗】
凡诊断明确,瓣膜功能不全的E级以上患者均应结合临床表现的严重程度考虑施行深静脉瓣膜重建术。深静脉瓣膜重建的方法主要有以下几种。
1.静脉瓣膜修复术。
2.股静脉瓣膜环形缩窄术。
3.带瓣膜静脉移植术。
4.半臆肌一股二头肌臆月国静脉瓣膜代替术。
思考题
下肢深静脉瓣膜功能可分为几级?它对PDVI治疗有何指导意义?
第二十节下肢深静脉血栓形成
目的要求
掌握下肢深静脉血栓形成的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。
知识要点
下肢深静脉血栓形成(deep renous thrombosis, DVT)指血液在下肢深静脉腔内不正 常地凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍。下肢深静脉血栓形成可分为:周围型,即 小腿肌肉静脉的血栓形成;中央型,也称憾股静脉血栓形成;混合型,即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。
实习方法
带习教师带领学生查看患者,见习DVI阳性特征。之后选择典型病例,学生分组进行问诊、查体,参考下肢静脉造影X射片做出诊断。最后,带习教师总结下肢深静脉血 栓形成的病因、诊断要点和处理原则。
【采集病史】
问 诊
1.患肢有无肿胀、疼痛和活动受限症状。
2.患肢有无沉重感,卧床后是否有明显缓解。
查 体
1.检查有无足背屈牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan征呈阳性)及腓肠肌压痛(Nenhof征呈阳性)。
2.检查有无下肢水肿及水肿的程度。
3.检查腹股沟及患侧腹壁浅静脉有无怒张。
4.检查患肢皮温有无升高。
5.检查患肢深静脉走向有无压痛。
辅助检查
1.顺行静脉造影检查是诊断下肢深静脉血栓形成的最准确的方法。
2.彩色多普勒超声检查也可作为下肢深静脉血栓形成的辅助诊断方法。
【诊断要点】
1.当一侧肢体突然发生肿胀且伴有胀痛、浅静脉扩张时,应疑有下肢深静脉血栓形 成,其三大主要表现即为肿胀、伴有胀痛及浅静脉扩张。
2.下肢肿胀多发于单侧,疼痛不严重,多为沉重感或钝痛,患肢可凹性水肿,皮温 略升高,深静脉走向可有深压痛。周围型及混合型下肢深静脉血栓形成的典型症状是排肠肌僵直, Neuhof征呈阳性(脐肠肌压痛), Homan征呈阳性(膝关节自然屈曲,使患足背屈时疼痛)。中心型下肢深静脉血栓形成的症状常不明显。下肢深静脉血栓形成继发感染 后,患者可出现高热,深静脉走向压痛更明显。
3. 顺行静脉造影检查是诊断下肢深静脉血栓形成的最准确的方法。
【治疗】
1.非手术疗法
(1)一般治疗:卧床休息,抬高患肢,适当使用利尿剂以减轻肢体肿胀。起床活动 时,应穿弹力袜或用弹力绷带。
(2)溶栓疗法:病程在72 h内的患者可采用本法。溶栓疗法的常用药物为尿激酶, 7 d~10 d为一个疗程。
(3)抗凝疗法:抗凝剂有肝素和香豆素衍生物。抗凝疗法最严重的并发症是出血,不 同个体对抗凝剂的剂量敏感程度差异很大,必须在严密的监护下使用。
(4)法聚疗法:法聚药物包括右旋糖厨、阿司匹林、双略达莫和丹参等,能扩充血容 量、稀释血液、降低结稠度,又能防止血小板聚集,因而常用于辅助疗法。
2.手术疗法手术疗法最常用于深静脉血栓形成患者,尤其适用于儒一股静脉血栓 形成而病期不超过48 h者。手术方法主要是采用Fogarty导管取栓术。术后应用抗凝、法 聚疗法2个月,以防止复发。
思考题
1.下肢深静脉血栓形成的病因有哪些?
2.与下肢深静脉血栓形成不同的其他下肢静脉疾病有哪些?
第二十一节下肢淋巴水肿
目的要求
1.了解下肢淋巴水肿的病因和病理特点。
2.掌握下肢淋巴水肿的临床表现、诊断方法和治疗原则。
知识要点
淋巴液回流障碍即淋巴水肿(lymphedema) 0由于淋巴液回流障碍导致淋巴液在皮下 组织积聚,继而引起纤维增生,脂肪组织纤维化,后期股体肿胀,而且皮肤增厚、粗糙、坚如象皮,故又称象皮肿。淋巴水肿可发生于外生殖器和四肢,而以下肢最多见。发病原因可为原发性淋巴水肿,即由淋巴管发育异常所致;又可为继发"I主淋巴水肿,如由丝虫感 染、链球菌感染等造成淋巴管阻塞所致。
实习方法
带习教师指定病例,让学生采集患者病史和查体、了解化验及各项检查报告,尤其是下肢淋巴管造影结果,进行拟诊讨论。最后由教师总结,重点解释"象皮肿"。
【采集病史】
问 诊
1.有无一侧肢体肿胀,开始于足跺部,以后遍及整个下肢。
2.有无患肢水肿逐渐加重,先呈凹陷"性,后压之不再凹陷,皮肤增厚,抬高患肢时 水肿有无消失。
查 体
1.可见患肢肿胀、无压痛,抬高患肢后肿胀消失不明显。
2.晚期可见皮肤增厚、干燥、粗糙、色素沉着,出现疵或棘状物。
辅助检查
下肢淋巴水肿主要可做放射性核素淋巴管造影和淋巴管造影检查来明确诊断。
【诊断要点】
1.下肢淋巴水肿的特点为从踩部开始并逐渐加重的柔软的凹陷性水肿,可持续数月, 不伴其他症状。
2.肢体直径增加使肢体质量增加,患者常主诉患肢疲劳。
3.随着皮下纤维化进展,肢体变硬并发展成非凹陷性水肿,最后皮肤变硬并角化。
4.继发性淋巴水肿常有复发性淋巴管炎和逐渐加重的淋巴水肿。淋巴管炎发作时, 局部红肿、疼痛,淋巴结肿大,有压痛,常伴有突发性寒颤和高热。
5.特殊检查主要做放射性核素淋巴管造影和淋巴管造影检查。
【治疗】
1.非手术治疗方法非手术疗法包括抬高患肢,穿弹力袜,限制水、盐摄入,使用利尿剂,预防感染及采用烘绑疗法。
2.手术治疗方法
(1)全皮下切除植皮术。
(2)真皮皮瓣埋藏术。
(3)带蒂大网膜移植术。
(4)淋巴管一静脉吻合术或淋巴结一静脉吻合术。
思考题
下肢淋巴管疾病与下肢静脉性疾病所致水肿如何区别?
