第五章 骨科疾病
第一节 骨折概论
目的要求
1.掌握骨折的临床表现与重要合并症的诊断方法和治疗原则。掌握影响骨折愈合的因素。
2.熟悉骨折的急救及治疗原则。了解开放性骨折的处理特点,了解骨折延迟愈合与不愈合的防治原则。
3.骨折内固定的适应证与石膏应用原则。
知识要点
骨的完整性或连续性被中断称为骨折( fracture) 。
实习方法
1.带习教师指导学生了解骨科诊治程序。带习教师对各实习组学生收集的典型骨折病案予以评叙,尤其对骨折移位机制这一诊断依据进行重点讲解,指导学生拟定治疗方案。通过实习培养学生的临床工作思维能力。
2.结合病例、了解牵引术、石膏绷带、外固定的适应证及操作要点。
【采集病史】
问 诊
L受伤的原因、时间与部位。
2.疼痛、畸形部位，程度及功能障碍情况。
1. 伤后处理经过，运送方式。
2. 有无伤口及出血，出血量多少。
3. 是否合并其他脏器损伤。
4. 既往病史。
5.
查 体
1.骨折专有体征检查
(1)畸形:骨折后,外力与肌肉收缩使骨端移位产生畸形。
(2)假关节活动:在肢体没有关节的部位,骨折后可出现关节样活动。
(3)骨擦音或骨擦感:骨折断端活动时可听到骨擦音,有骨擦感。
2.疑有骨折的检查
(1)局部压痛:①骨折时局部疼痛损伤局部沿骨干按摸可查明压痛点;②叩击伤肢末 端,可引起骨折部纵向叩痛;③挤压两侧憾翼以检查骨盆骨折。
(2)淤斑和肿胀:损伤部位的淤斑或肿胀可提示骨折,会阴部淤斑见于骨盆骨折等。
(3)功能障碍:骨折后患肢可出现功能障碍且局部有特定压痛与纵向叩击痛。辅助检查 X射线摄片检查可显示骨折的类型和位置。X射线摄片检查包括两位(正、侧位)、 两节(上、下关节)、两次(2周后复查)、两侧(患、健侧对比)检查。
【诊断要点】
1.外伤史。
2.全身情况。
3.局部情况局部有肿胀、畸形、青紫淤斑、骨擦音或骨擦感、假关节活动。
4. X射线摄片检查X射线摄片检查可明确骨折的部位和分类。
【治疗】
骨折的治疗原则是复位、固定、功能锻炼。
1.复位
(1)复位标准:必须达到功能复位,争取达到解剖复位。
(2)复位时间:尽快进行复位,若全身情况不允许或局部组织肿胀严重,须待全身或 局部情况好转后再进行复位。
(3)复位方法:在良好的麻醉下,进行手法复位、牵引复位和切开复位。切开复位应 注意指征。切开复位指征包括:①手法复位未达到功能复位;②关节内骨折,需解剖复 位;③骨折断端间有软组织嵌顿;④多发性,或同一肢体多发骨折,或同一骨多段骨折; ⑤合并重要血管、神经损伤的骨折;⑥有畸形愈合的陈旧骨折。
2.固定固定的方法有内固定法和外固定法之分。
(1)固定的作用:①维持复位,以利骨折愈合;②减轻疼痛,便于护理;③为关节和肌肉的活动创造条件。
(2)固定的方法:①外国定法。包括小夹板法石膏绷带法和外固定器法。小夹板法和石膏绷带法适于四肢闭合性骨干骨折。小夹板法的操作要点是必须加衬垫,保持固定的松 紧度,布带可上、下移动1 cm,可严密观察。石膏绷带的塑形好,固定可靠,使伤员便 于运送,但可致关节僵硬,伤肢严重肿胀时切忌管型石膏,另外固定范围必须包括骨折的 远、近关节。外固定器法适于感染性和三度开放骨折。②内固定法。骨折复位后,利用内 固定材料,如钢板、螺钉、髓内钉,固定骨折断端,以维持和促进骨折愈合。一般四肢长 管骨骨折时以髓内钉固定为主O
3.功能锻炼
功能锻炼的作用是促进骨折愈合和恢复功能。可在理疗师帮助下,利用器械与仪器促 进伤后骨折关节功能恢复。
思考题
1.骨折的临床表现及治疗原则有哪些?
2.骨折愈合标准是什么?
第二节 上肢骨、关节损伤
目的要求
1.熟悉肢骨干骨折、挠骨下端骨折的移位特点、诊断方法和治疗原则。
2.了解锁骨骨折、股骨骨架上骨折和前臂双骨折的移位特点、诊断方法和治疗原则。
3.熟悉肩、肘关节脱位及小儿挠骨头半脱位的诊断及复位方法。
知识要点
上肢骨损伤(Traumoof upper extremity)与关节损伤是骨科的常见病和多发病.在\上肢骨与关节的易损伤部位多与重要血管、神经毗邻,因此,在外伤时应注意骨折有无合 并血管、神经损伤,以便尽早确诊、治疗。上肢骨和关节损伤的早期正确处理,对预后极 为重要。
实习方法
1.带习教师针对股骨骨折、股骨棵上骨折及前臂双骨折的患者分析其移位机制、处理要点和常见的并发症,从而,加深学生对课堂学习内容的理解。
2.对常见锁骨骨折及柯氏骨折由学生协助进行手法复位及外固定,加深学生对骨科 创伤的认识。
【采集病史】
问 诊
1.有无外伤史。外伤史包括受伤时间、部位、机制。
2.疼痛、畸形位置及功能障碍部位。
3.伤后运送方式,治疗过程。
4.创伤部位及出血量多少。
5.既往病史。
查 体
1.检查全身情况可见神志、呼吸、循环状况等全身情况有无异常.
2.检查局部情况
(1)可见外伤后出现局部肿胀、畸形、皮下淤斑、上肢功能障碍情况。
(2)外部可有假关节活动,畸形,骨擦感或骨擦音。
(3)可见关节损伤部位的血管、神经损伤情况。
辅助检查
1.一般检查尿常规、血常规检查。
2特殊检查X射线、CT、MRI摄片检查。
【诊断要点】
1.有明确外伤史。
2.外伤后出现局部肿胀、畸形,功能障碍,假关节活动,骨擦音及骨擦感。
3. X射线、口、MRI摄片可明确上肢骨关节损伤的部位及类型。
【治疗】
1.保守治疗大多数上肢骨损伤早期均可采用手法复位,复位后以外固定法(小夹 板法、石膏固定法)进行固定这一保守治疗。如锁骨、股骨干骨折时,可采取此法保守治疗。
2.手术治疗
(1)手术法复位。
(2)牵引复位:如尺骨鹰嘴骨折的牵引复位等。
(3)切开复位:切开复位的指征包括:①手法复位未达到功能复位;②关节内骨折,需解剖复位;③骨折断端间有软组织嵌顿;④多发性,或同一肢体多发骨折,或同一骨多 段骨折;⑤合并重要血管、神经损伤;⑥有畸形愈合的陈旧骨折。
3.关节复位 肩关节复位采用Hippocrates术。患者仰卧,腑窝处垫棉垫,术者站在 患侧床边以同侧足跟置于患者腋下靠胸壁处,双手握住患肢于外展位做徒手牵引,以足跟 顶在腋部作为反牵引力持续牵引,同时内收、内旋上肢,可闻及复位弹日向提示复位成功。 术后三角巾悬吊及固定患肢3周。
挠骨头半脱位多见于5岁以下小孩。术者一手握住小孩伤侧腕部,另一手托住伤侧肘 部,以拇指压在挠骨头位,使伤侧肘关节屈曲至90。后,伤侧前臂旋后、旋前活动,可闻 及复位弹响提示复位成功。
4.功能锻炼。
思考题
1.肩关节脱位的临床表现及治疗原则是什么?
2.股骨干骨折的临床特点及治疗原则是什么?
第三节手外伤与断肢再植
目的要求
1.了解手外伤的检查方法。
2.熟悉手外伤的治疗原则。
知识要点
手外伤(handsurgery trauma)十分常见,由于手的解剖复杂、组织精细,要恢复手功能对于的外伤治疗提出了更高的要求。
实习方法
由带习教师讲解手部解剖特点,学生选择典型病例进行查体,加深对于肌腿和神经损伤,手部清创特点、术后功能锻炼的重要性的认识。
【采集病史】
问 诊
1.有无手部外伤史。其外伤史包括受伤的时间、部位、机制。
2.于外伤后的疼痛、畸形位置及功能障碍部位。
3.伤后运送方式,治疗过程。
4.创伤出血量的多少。
5.既往病史。
查 体
1.检查全身情况可见神志、呼吸、血液循环等全身情况有无异常。
2.检查局部情况
(1)皮肤情况检查:①创口的部位及性质检查;②皮肤缺损的估计;③皮肤的活力判 断。皮肤的活力判断包括:①皮肤的颜色与温度;②皮肤毛细血管回流实验;③皮瓣的形 状、大小、方向及长宽之比;④皮缘的血供情况。
(2)肌膛的检查:可判断指伸、屈肌臆损伤部位,预后及损伤性质,可鉴别指深、浅 屈肌臆损伤。
(3)神经的检查。
(4)血管的检查:可显示了解手指血供情况。
(5)手再植条件的评估。
辅助检查
1.一般检查尿常规、血常规检查。
2.特殊检查特殊检查包括X射线、CT、MRI摄片检查。
【诊断要点】
1.有明确外伤史。
2.受伤处肿胀、畸形,功能障碍,可闻及骨擦音及骨擦感。
3.皮肤肌臆血管神经损伤的评估。
4.手断肢再植条件的评估。
5. X射线、CT、MRI摄片可明确骨、关节损伤的部位及类型。
【治疗】
手外伤的治疗原则为早期清创,正确修复深、浅组织的解剖结构,一期闭合伤口,术 后早期进行伤侧手功能锻炼。
1.恢复伤侧手的解剖连续性只要条件允许(如再植术) ,应通过血管、神经、肌 脏、骨路修复尽可能抢救手的功能。
2.闭合伤口在正确的清创基础上闭合创口,防治感染。
3.早期功能锻炼根据损伤及修复情况,制订合理的伤侧手的功能锻炼计划,防治子关节受损。
思考题
1.手部损伤的特点及治疗原则是什么?
2.手深、浅屈肌胞的检查方法及治疗原则是什么?
3.断肢再植的适应证及手术原则是什么?
第四节下肢骨、关节损伤
目的要求
1.熟悉股骨转子间骨折、股骨干骨折及腔昨骨骨折的移位特点、临床表现和治疗原则。
2.了解股骨颈骨折及膝半月板损伤的临床表现和治疗原则。
3.了解销关节脱位的诊断及复位方法。
知识要点
下肢骨损伤(traumaof lower extremity)、关节损伤在现代生活中越来越普遍,其特 点是高能量,高速度碰撞造成复杂的多发性下肢骨、关节损伤,因其复杂的多发性损伤使 本类患者对诊治的要求更高。
实习方法
带习教师指导学生床前采集病史、检查体格。最后,学生结合关节影像学资料讨论、 分析并拟定诊断和治疗方案。
【采集病史】
问 诊
1.有无外伤史。外伤史包括受伤的时间、部位、机制。
2.下肢骨、关节损伤的疼痛、畸形位置及功能障碍情况。
3.伤后运送方式,治疗过程。
4.出血量多少。
5.既往病史。
查 体
1.检查全身情况可见神志、呼吸、血液循环状况等全身情况。
2.检查局部情况
(1)可见外伤后出现局部肿胀、畸形,皮下淤斑,上肢功能障碍情况。
(2)可见假关节活动,下肢骨、关节损伤后短缩、成角畸形状况,及局部压痛、纵向叩痛症状。可闻及骨擦感,有骨擦音,及局部压痛、纵向叩痛情况。
(3)骨气关节损伤所致的周围血管损伤,神经损伤的表现。
辅助检查
1.一般检查一般检查包括尿常规、血常规检查。
2.特殊检查特殊检查包括X射线、CT、MRI摄片检查。
【诊断要点】
1.有明确外伤史。
2.可见下肢骨、关节损伤的肿、胀、畸形,功能障碍,骨干假关节活动,可闻及骨擦音,有骨擦感。
3. X射线、CT、MRI摄片可明确下肢骨、关节损伤的部位及类型。
【治疗】
1.手术治疗
(1)手术法复位治疗。
(2)牵引复位治疗。
(3)切开复位治疗:切开复位治疗的指征包括以下几种。①经保守治疗失败的不稳定 性骨折;②非临终患者的移位性骨折;③具有阻碍生长倾向的骨能损伤;④伴有筋室综合 征需行切开复位·⑤移位的关节内骨折需解剖复位;⑤骨折断端间有软组织嵌顿;⑦多发 性或同一肢体多发骨折,或同一骨多段骨折;③合并重要血管、神经损伤的骨折;⑤有畸 形愈合的陈旧骨折。
2.假关节脱位的复位治疗在良好麻醉下,用Allis法进行镜关节脱位的复位。伤者 卧于地上,一助手双手固定伤者骨盆儒岭,术者握住患者小腿上份帮伤者屈曲镜、屈膝 90° ,持续牵引、外旋、内收,若闻及复位弹响则提示复位成功。复位后可见畸形消失。复位后应再皮牵引固定下肢2周。
3.功能锻炼。
思考题
1.镜关节脱位的临床表现及治疗原则是什么?
2.股骨颈骨折的分型与治疗原则是什么?
第五节骨盆骨折
目的要求
熟悉骨盆骨折的分类、并发症和治疗原则。
知识要点
骨盆骨折(fractureof the pelvis)通常是由低能量损伤引起稳定骨折和高能量损伤所 致的不稳定骨折,后者的预后有较高的病残率和死亡率。骨盆骨折的治疗重点在于判断骨折是否稳定。
实习方法
带习教师指导学生查体、分析典型病案。同时,学生借助解剖标本和影像学资料了解骨盆骨折的分类及临床表现,从而对骨盆骨折的并发症、病情转归和危险性加强认识。
【采集病史】
问 诊
1.有无外伤史,外伤史包括受伤的时间、部位、机制。
2.骨盆骨折的疼痛、畸形位置及功能障碍情况。
3.伤后运送方式,治疗过程。
4.出血量多少。
5.既往病史。
查 体
1.检查全身情况可见低血压和休克,是否合并其他脏器的损伤等全身情况。 2.局部情况可见局限皮肤青紫、淤斑,肢体长度不对称,骨盆挤压与分离实验呈 阳性等局部情况。
辅助检查
1.一般检查一般检查包括尿常规、血常规检查。
2.特殊检查特殊检查包括X射线、CT、MRI摄片检查。
【诊断要点】
1.有外伤史,常伴休克。
2.会阴及下腹有青紫、淤斑。
3.骨盆挤压与分离实验呈阳性。
4.可合并腹膜后血肿,可有腹腔内脏器、膀胱或后尿道损伤,可有直肠损伤和腰慨 神经损伤。
5. X射线、CT、MRI摄片可明确是否有骨盆骨折及其类型。
【治疗】
1.对低能量造成的稳定性骨盆骨折以保守治疗为主,用多头带环形固定骨盆,让患 者卧床休息,进行对症治疗即可。
2.对高能量损伤造成的不稳定骨盆骨折,应进行手术切开、复位、固定。
3.对休克患者应积极进行输血、输液,补充血容量的治疗,在尽快明确受伤程度的 同时,应对并发症予以治疗。
思考题
1.骨盆骨折怎样分型及其可能出现的并发症是什么?
2.骨盆骨折的急救原则是什么?
第六节 脊柱骨折
目的要求
1.熟悉胸、腰椎骨折的分类、临床表现及治疗原则。
2.了解颈椎骨折的治疗原则。
知识要点
脊柱骨折(fractureof the spine)以胸、腰段骨折多见,由于其并发脊髓和马尾神经 损伤,所以有很高的致残率,并可危及患者的生命。目前,高能量、高速损伤是引起胸、 腰椎骨折的重要原因。
实习方法
1.通过带习教师的病例示教,学生应了解脊柱骨折的临床表现及治疗方法。
2.带习教师指导学生床前采集患者病史、查体,使学生掌握脊柱骨折时各损伤平面 的特点,预后的认识。
【采集病史】
问 诊
1.有无外伤史。外伤史包括受伤时间、部位、姿势、机制等。
2.脊柱骨折的疼痛、肿胀、畸形位置及功能障碍情况。
3.伤后运送方式,治疗过程。
4.出血量多少。
5.既往病史。
查 体
1.检查全身情况神志、呼吸、血液循环等全身情况有无异常。
2.检查局部情况
(1)可见局部疼痛、肿胀、畸形。
(2)可见脊髓及马尾神经损伤表现,即损伤平面以及运动及感觉障碍。
3.检查是否合并其他脏器的损伤。
辅助检查
1.一般检查→般检查包括尿常规、血常规检查。
2.特殊检查特殊检查包括X射线、CT、MRI摄片检查。
【诊断要点】
1.有明确外伤史。
2.有肿胀、畸形,有运动及感觉功能障碍,可见骨干假关节活动,骨擦音及骨擦感。
3. X射线、CT、MRI摄片可明确脊柱、脊髓损伤部位及类型。
【治疗】
1.抢救搬运应采取正确的搬运方式抢救搬运患者。
2.保守治疗单纯而稳定的脊柱骨折采取卧床休息, 3日后行腰背肌功能锻炼3月复查后可逐渐增加下地时间。
3.手术治疗
(1)手术治疗的目的是通过手术方式解除脊髓压迫和恢复脊柱的稳定性。
(2)手术指征:①脊柱骨折或脱位伴有交锁或不稳定者;②脊柱骨折复位不满意, 仍不稳定者;③椎管内有碎骨片侵占者;④截瘫平面不断上升者。
(3)固定方式:①前路固定即椎体钉, Kaneda、TSRH、Z一钢板等固定;②后路固 定即Harrvington" Luque、RF、AF、steffe、ISOLA、AO内固定、椎弓根钉等内固定材料固定。
思考题
1.颈、胸、腰椎骨折的分类及其急救治疗原则是什么?
2.试述全瘫和不全瘫的鉴别诊断方法有哪些?
第七节运动系统的慢性损伤
目的要求
熟悉常见的运动系统慢性损伤的诊断方法和治疗原则。
知识要点
运动系统的慢性损伤(chronic injury of the sport system)远较急"性损伤多见。骨、关节及软组织均可因慢性损伤所致的无菌性炎症而受到损害,表现出以疼痛为主的综合征症状。
实习方法
在门诊跟带习教师诊治为主,以掌握常见运动系统的慢性损伤:股骨外上保炎、肩周 炎等的临床表现及主要治疗措施。
【采集病史】
问 诊
1.职业、工种、机器操作过程、劳动强度与病损的关系。
2.运动系统慢性损伤的疼痛的部位、性质及诱因。
查 体
1.可见无明显的外伤史。
2.可见长期局部疼痛使活动功能受限。
3.局部体征少,局部有压痛。
辅助检查
X射线摄片检查可以鉴别来自骨源性的疾患。
【诊断要点】
1.病史包括从事的职业、工种、机器操作过程及劳动强度。
2.局部体征有压痛,但无红肿。
【治疗】
1.药物治疗服用非简体类消炎镇痛药治疗。
2.局部理疗局部理疗的目的是改善血液循环,促进炎性产物吸收,如TDP红外线、微波、离子介入等。
3.局部封闭治疗局部封闭治疗可采用醋酸强的松龙加局麻药进行痛点封闭。
4.手术松解和修复治疗对顽固性慢性损伤者或保守治疗无效者可行手术松解或修复治疗。手术松解和修复治疗时应防治结合以预防有害因素侵入患部。
思考题
运动系统慢性损伤的临床特点和治疗原则各是什么?
第八节腰腿痛及颈肩痛
目的要求
1.了解腰腿痛及颈肩痛的病因、发病机制、诊断方法及治疗原则。
知识要点
腰腿痛、颈肩痛(low - back and sciafic pain, cervical - shoulder pain)的症状和病因以损伤和退行性病变最常见,常与职业和生活、劳动方式有关,其疼痛性质常为局部疼痛、反射痛、放射痛,以上三种疼痛类型对腰腿痛、颈肩痛的诊断有重要意义。
一、腰惟间盘突出症
腰椎间盘突出症(lumbar disc disease)的主要病因为腰椎间盘退行性病变,好发于青壮年,男女发病率之比为4 : 1 ~ 6 : 1, 80 %的腰椎间盘突出症患者年龄在20~50岁之间, 90%以上腰椎间盘退行性病变出现在腰第4、第5,腰第5、饿第1两椎间隙,其中又以 前者多见。
实习方法
1.学生借助腰腿痛典型病例了解腰椎间盘突出症的病因和发病机制。
2.通过床前采集病史、查体明确腰椎间盘突出症的诊断、鉴别诊断方法及临床治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.年龄。
2.有无诱发因素,包括腰姿不正,突然负重,腰部外伤。
查 体
1.可见脊柱生理弧度改变,腰椎侧突,前突消失,活动受限情况。
2.有压痛。病变棘突问及脊旁1 cm处按压有放射痛。
3.直腿抬高加强试验是否呈阳性。
4.神经系统感觉执业药师异常,肌力下降。
辅助检查
X射线平片、X射线造影(脊髓造影、颈腰外造影、脊椎静脉造影)、口、MRI摄片 检查及电生理测试是腰椎间盘突出症的主要检查方法。
【诊断要点】
1.年龄。
2.有腰痛、坐骨神经痛症状。腰椎间盘突出症患者腰痛发生率可达91 %,坐骨神经 痛发生率可达97%0
3.脊柱姿态改变、局部压痛、神经系统改变、直腿抬高加强试验呈阳性。
4. X射线、CT脊髓造影摄片检查能准确显示病变间隙、突出物方向及大小、神经受压情况。
【治疗】
1.非手术治疗 非手术治疗可使80%患者症状缓解或治愈。非手术治疗的指征: ①年轻、初次发作或病程短;②休息后缓解;③X射线摄片检查提示无椎管狭窄,卧床休息和骨盆牵引可缓解。
2.手术治疗 严格非手术治疗半年无效或神经受压严重者可行椎间盘及髓核摘除术。
二、颈椎病
颈椎病(cervicaldisc disease)的主要病因是颈椎退行性病变,多见于中老年男性。颈 椎病可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和复合型5类。
实习方法
1.带习教师通过典型病案示教,加深学生对颈椎病的病因、发病机制及治疗原则的 了解。
2.带习教师指导学生阅读影像学资料(如CT MRI、脊柱X射线平片等)。
【采集病史】
问 诊
1.有无颈肩痛并向上肢放射的症状。
2.上肢有无肌力下降,手指动作不灵活等症状。
3.当头部或上肢姿势不当或突然受牵拉时是否发生触电样剧痛。
4.是否有囚脓运动、行走受限及持物不稳的表现。
5.是否有交感神经兴奋或抑制的症状。如头痛、头晕、耳鸣、跳过速或过缓的症
6.是否有脑供血不足。如头昏、头痛。
7.是否有自下而上的运动神经原性瘫痪症状。
查 体
1.可见头偏向患侧,上肢肌萎缩,局部压痛,上肢上举、外展、后伸受限。
2.可见上肢牵拉试验,压头试验呈阳性。
3.可见下股有感觉障碍、生理反射亢进、肌张力亢进、颈椎病理反射阳性。
辅助检查
1.脊髓造影摄片检查,脑脊液动力试验,脑脊液生化检查。
2. X射线平片、CT、 MRI摄片检查。
3.椎动脉造影为椎动脉型颈椎病的主要辅助检查方法。
【诊断要点】
1.职业、工种。
2.病史、症状。
3.查体。
4.辅助检查。依据以上资料,可明确患者所患颈椎病的类型(五种)。交感型颈椎病与椎动脉型颈椎病症状相似,应仔细加以辨别。
思考题
1.颈椎病的定义,怎样分型?
2.试述L4LS"LsSI椎间盘突出症的定位体征有哪些?
第九节骨与关节化脓性感染
目的要求
1.掌握骨与关节急性化脓性感染的发病机制、早期诊断及治疗原则。
2.熟悉慢性化脓性骨髓炎的病因、诊断方法及治疗原则。
知识要点
化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitis)的病因为化脓性细菌感染所致,可波及骨膜、骨松质、骨皮质。其感染途径有:①血源性感染;②开放性感染;③邻近软组织直接 蔓延。
一、急性血源性骨髓炎
急性血源、性骨髓炎(acute haematogenous osteomyelitis)以溶血性金黄色葡球菌感染最为常见。儿童骨前板附近血流丰富,流动缓慢,因此急性血源性骨髓炎好发于儿童长骨干 前端。本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成,后期有新生骨成为骨性包壳。早期诊断是本病治疗的关键。
实习方法
带习教师选择急、慢性骨与关节化脓性感染的典型病例,学生在带习教师指导下进行 病史采集后,分组讨论、分析并拟定诊断及治疗方案。
【采集病史】
问 诊
1.年龄、有无外伤史。
3.患区是否剧痛。
查 休
1.可见肢体半屈曲状,皮温高,有局限性压痛。
2.有时可出现病理性骨折体征。
辅助检查
1.一般检查一般检查包括白细胞计数、分类检查,脓培养、血培养检查,局部脓 肿分层穿刺检查。
2.特殊检查特殊检查包括X射线、CT放射性核素骨显像摄片检查。
【诊断要点】
1.本病儿童多见,常有外伤史及皮肤感染史。
2.起病急骤,毒血症症状重。
3.剧烈疼痛时体呈屈曲状,皮温高,有局限性压痛,有时可出现病理性骨折体征。
4.臼细胞计数>10X109/ L,中性粒细胞计数>90%,脓培养、血培养检查呈阳性, 局部脓肿分层穿刺检查可见穿刺物培养阳性,x射线放射性核素检查、两周后出现滑膜反应放射性核素骨显像, CT可以显示>1 cm的旅肿。
【治疗】
1.早期诊断是本病治疗的关键。
2.抗生素治疗早期、足量、联合、有效的抗生素治疗在本病发病5天内可以控制 炎症。可根据血培养与药敏试验结果选择抗生素。
3.手术治疗本病的手术治疗方法为钻孔引流法或开窗减压法。
二、慢性骨髓炎
慢性骨髓炎(chronicosteomyelitis)的发病原因为:①骨髓炎在急性感染期未得到彻 底控制且反复发作;②骨髓炎系低毒性细菌感染引起。
实习方法
带习教师对典型病例进行分析,使学生了解慢性骨髓炎的临床演变特点与治疗措施的关系。最后,学生在带习教师的指导下拟定慢性骨髓炎的治疗方案。
【采集病史】
问 诊
1.是否有急性血源性骨髓炎或开放性骨折史。
2.是否有持续或间断低热、局部肿痛、窦道经久不愈症状。
查 体
1.可见局部红、肿、压痛、窦道形成,皮肤色素沉着。
2.可并发病理骨折体征,可见邻近关节畸形。
辅助检查
X射线摄片检查是慢性骨髓炎的主要检查方法。
【诊断要点】
根据病史、体征,结合X射线平片,诊断慢性骨髓炎不难,特别是有死骨排出史, 诊断更易。
【治疗】
慢性骨髓炎的治疗以手术为主,治疗原则是消除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。
思考题
1.慢性骨髓炎的病理演变过程是怎样的?
2.血源、性骨髓炎的诊断及治疗原则是什么?
第十节骨与关节结核
目的要求
1.掌握骨与关节结核的早期诊断方法和治疗原则。
2.熟悉假关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指征。
3.了解膝关节结核的临床表现和治疗原则。
知识要点
骨与关节结核(sreletal tuberculosis)好发于儿童与青少年,常为继发性结核病,原发 病灶为肺结核或消化道结核。骨与关节结核的好发部位脊柱约占50% ,其次为膝关节、假关节、肘关节。
实习方法
1.带习教师对典型病例的分析,使学生了解骨与关节结核的演变特点及临床表现特征。
2.学生通过采集病史、查体了解骨与关节结核的特有体征。如寒性脓肿及窦道形成, 驼峰畸形、拾物实验征及关节棱形肿胀等。
【采集病史】
问 诊
1.年龄、外伤史。
2.是否有低热乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、贫血症状。
3.是否有病变部位活动疼痛加剧症状,儿童常有夜啼。
查 体
1.可见局部压痛、肿胀、功能障碍,肌肉痉挛、萎缩。
2.可见关节畸形,窦道,肢体瘫痪,骨折,脱位等体征。
辅助检查
1.一般检查一般检查包括血常规、血沉、脓培养检查等。
2.特殊检查特殊检查包括X射线、CT" MRI摄片检查,关节镜检查及活检。
【诊断要点】
1.本病青少年多见,常有外伤史。
2.有结核毒血症症状、局部冷脓肿或瘘管形成0
3.局部疼痛,活动加剧,儿童有夜啼。
4.有局部压痛、肿胀、功能障碍、肌肉痉挛、萎缩以及关节畸形、窦道形成、肘体斑疾、骨折、脱位等并发症。
5.发病两周后X射线检查显示可呈阳性, CT检查可以发现脓肿, MRI检查具有早 期诊断价值,B超检查可以探查脓肿位置、大小,滑膜活检可定性。
【治疗】
1.全身治疗全身治疗包括支持治疗和抗结核药物治疗。
2.局部治疗
(1)局部制动。
(2)局部注射抗结核药物。
(3)手术治疗。手术方式包括:①切开排脓;②病灶清除术;③关节融合,骨关节成 形术。手术指征包括:①死骨较大股肿不能自行吸收或窦道久治不愈;①单纯骨、滑膜结 核治疗未能控制,即将发展为全关节结核;③脊柱结核合并截瘫。
一、脊柱结核
脊柱结核(spinetuberculosis)的发病率占全身关节结核发病率的首位,以腰椎结核 发病率最高,胸椎次之,颈椎更次之。脊椎结核以儿童多见, 30岁以上人群发病率明显下降。
实习方法
带习教师对典型病例进行讲解,使学生了解脊柱结核特有的临床表现及治疗原则。
【采集病史】
问 诊
1.年龄。
2.是否有结核毒血症症状,儿童是否有夜啼现象。
3.是否有骨疼痛,疼痛随活动力日重,休息后缓解症状。
查 体
可见局部压痛,后突畸形,腰椎结核拾物征呈阳性。
辅助检查
1.一般检查一般检查包括血常规、血沉检查。
2.特殊检查特殊检查包括X射线、CT、MRI摄片检查。
【诊断要点】
1.根据病史、体征可初步诊断。
2. X射线平片可显示脊柱结核以骨质破坏和椎间隙狭窄为主,伴有寒性脓肿。
3.影像学资料如CT、X射线平片等可显示病灶部位,死骨形成空洞。
4. MRI具有早期诊断价值。
【治疗】
1.全身支持治疗。
2.局部石膏背心固定2个月O
3.手术切开引流,病灶清除、融合。
二、关节结核
关节结核(injonttuberculosis)的发病率占全身骨结核发病率的第3位,以单纯滑膜结核多见。
实习方法
带习教师指导学生采集患者病史、查体及进行诊断、治疗、预后评价,使学生认识关节结核的早期诊断,早期治疗是获得关节功能恢复的重要前提。
【采集病史】
问 诊
1.是否有结核毒血症症状。
2.是否有假关节疼痛,活动时加重,休息可缓解的症状。
3.是否有断行。
4.是否有夜啼现象。
查 体
1.可见患者大腿和臀部肌肉萎缩。
2.股三角和臀部有压痛,大转子叩击痛。
3.可见窦道形成,假关节有病理性脱位体征。
4. Thomas征呈阳性,"4"字试验呈阳性。
辅助检查 关节结核的辅助检查主要有血常规、血沉检查,x射线平片、CT, MRI等摄片检查。 【诊断要点】
综合病史、体征和辅助检查结果可对关节结核进行确诊。
【治疗】
1.全身支持治疗。
2.抗结核药物治疗。
3.单纯滑膜结核可进行非手术方法治疗,若无效则可进行滑膜切除术;单纯骨结核 可施行病灶清除术及松质骨充填死腔;全关节结核,患者年龄在15岁以上且关节硬化严重者,在进行病灶清除后应同时进行镜关节融合术, 15岁以下患者不宜行融合术。
思考题
骨结核手术适应证及围手术期处理方法有哪些?
第十一节骨肿瘤
目的要求
1.熟悉骨肿瘤的分类,良性与恶性骨肿瘤的鉴别诊断方法和治疗原则。
2.了解骨软骨瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤及骨肉瘤的临床表现、诊断要点和治疗原则。
知识要点
骨肿瘤(bonesarcoma)分为原发性和继发性两大类,均有良性和恶性之分。患者的年龄与各种骨肿瘤的发病率密切相关。解剖部位与骨肿瘤的发生也相关,骨肿瘤多见于长骨的干儒端。
实习方法
1.带习教师示教典型病例,使学生加深对良、恶性骨肿瘤的鉴别方法的理解。
2.带习教师对典型病例的分析,使学生了解骨肿瘤的各项诊断措施的作用及了解目前骨肿瘤的最新治疗进展。
【采集病史】
问 诊
1.是否有疼痛,疼痛性质,是否为夜间痛,是否有消瘦、恶病质症状。良性肿瘤一 般无疼痛。
2.是否有肿块,肿块是否迅速增大。良性肿瘤生长缓慢,恶性肿瘤则生长迅速。
查 体
1.可见局部皮温增高。浅静脉怒张者多系恶性肿瘤。
2.一般骨肿瘤有肿胀、功能障碍、压痛等症状。
辅助检查
1.特殊检查:X射线摄片检查,放射性核素显影、CT、MRI摄片检查。
2.生化测定。
3.血、尿常规检查。
4.活检、细胞学穿刺等病理检查。
【诊断要点】
根据骨肿瘤患者的病史、特征,再结合辅助检查,确诊良、恶性骨肿瘤较为容易。
【治疗】
恶性骨肿瘤一般采用以手术为主的综合治疗方法。术前、术后均应与化疗、放疗、免疫疗法、中药疗法相结合。
思考题
良、恶性骨肿瘤的鉴别、诊断(症状、体征、生化、影像学)要点有哪些?
