第 1 次课 授课时间:2006年9月4-8日
课程名称 | 胸部外科学 | 年级 | 2002级 | 专业、层次 | 医疗系本科 | |||
授课教师 | 李志明 | 职称 | 教授 | 课型(大、小) | 大 | 学时 | 3 | |
授课题目(章、节) | 胸部损伤(第二十六章 第一~六节) | |||||||
基本教材及主要参考书 | 1. 吴在德. 统编外科学教材. 第五版. 人民卫生出版社 2. 黄家驷. 胸心外科手术学. 人民卫生出版社,P407-414 3. 郭兰敏,苏应衡. 实用胸部外科手术学. 山东科技出版社,P357-381 | |||||||
目的与要求: 1、了解胸部解剖生理、胸部外伤分类及病因 2、熟悉胸部损伤的临床表现、诊断、急救和治疗 3、掌握胸部损伤的病理生理、急诊处理及方法 | ||||||||
教学内容与时间安排、教学方法: 内容:1、胸部损伤概论 1学时 2、气胸及肋骨分析 1学时10分钟 3、血胸 30分钟 方法:多媒体 | ||||||||
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点: 重点与难点:胸部外伤的临床表现、诊断方法、处理原则 突出重点:胸部外伤的临床表现、病理生理 难 点:胸部外伤的诊断www.lindalemus.com/pharm/、急诊处理原则 | ||||||||
教研室审阅意见: 教研室主任签名: 年 月 日 | ||||||||
基 本 内 容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
胸部损伤Lnjury of chest
第一节 概论 一、解剖复习 1. 胸腔负压 正常胸腔负压为: 吸气时:-10.1~10.35kpa -8~-10cmH2O 呼气时:-0.4~0.71kpa -3~-5cmH2O 平均:-0.71kpa,即-5cmH2O 2. 胸膜腔负压的意义 有利于肺组织的收缩与舒张 有利于静脉回流,即相当于负压泵 二、胸部外伤病因 平时:车祸、跌损、建筑伤、刀刺伤等 重时:灭器伤、爆震、爆炸伤 胸部外伤是临床常见的急诊,轻者影响病员生活、工作、学习,重者常危及病员生命。举例…………(电影……) 三、胸部损伤分类 根据胸膜腔是否与外界相通,分为:闭合性、开放性损伤两类。 1. 闭合性损伤 原因:暴力挤压、冲撞及钝器打击引起,常致软组织挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸,甚至心脏大血管破裂、膈肌破裂、膈疝等。 十分强烈的暴力可引起创伤性窒息………▲该类损伤应高度重视有无内脏损伤。 2.. 开放性损伤: 定义:分为: 穿通伤: 贯通伤: 多由利器所致,伤情多严重、危急,这里要明确:胸膜联合伤概念 四、胸部外伤的病理学改变 胸部外伤后,常破坏 1. 胸腔负压 原因 ——→ 气胸、血胸 2. 胸部的完整性←→肋骨骨折,反常呼吸 3. 气管的通畅、完整性←→异物、损伤、断裂 4. 肺容量及顺应性←→受压、挫伤、湿肺 5. 心脏、大血管损伤←→失血性休克 6. 胸腹联合伤——呼吸循环受损 7. 膈疝—→呼吸循环系统负压↓,回心血↑ 上述原因造成: 气体交换障碍——严重缺O2 回心血量↓—→循环功能↓ 失血性休克—→血容量↓↓ 致病人呼吸、循环功能障碍,或衰竭 病人表现为: 五、临床表现 1. 呼吸困难…… 2. 休克…… 3. 咯血…… 4、疼痛…… 六、体征 由体表到深层分为四组 1. 胸壁体征 皮下气肿,反常呼吸、开放伤口、肋骨骨折 2. 胸内体征 纵隔闭合性、开放性气胸 血胸(非进行、进行性、凝固性) 呼吸道梗阻(异物、湿肺等) 3、深层体征 纵隔气肿、气管移位、胸腹联合伤、膈疝、心包填塞等。 4、全身体征 生命体征:T、P、R、BP 神智改变 其他系统:脏器的损伤 名词概念 多处伤、复合伤、胸腹联合 七、诊断 要求:快速、准确、果断、及时 根据:1. 病史 2. 体征(四组体征) 3. 胸部摄片、CT、器官造影 4.诊断性胸穿 诊断易于成立。 八、治疗 胸部损伤 后果严重,要求治疗方法正确、有效、及时。 应该指出:胸部摄片、CT、造影是诊断治疗的关键和依据,但必须是病情允许,目的明确。 (一)胸部外伤的急救处理原则 1. 快速、准确作出诊断 2. 不能有呼吸循环系统功能障碍 3. 确定抢救顺序,先重后轻 4. 首先维持呼吸道通畅,再处理其他损伤脏器。 5. 胸外伤合并多处伤,如脑外伤等,亦应是维持呼吸道通畅。 6. 积极抗休克治疗,必要时立即进入手术抢救治疗。 (二)具体措施www.lindalemus.com/hushi/ 1. 保持呼吸道通畅,迅速清除呼吸道异物、分泌物,必要时行紧急气管切开。 2. 恢复胸膜腔负压 变开放性为闭合伤 张力性气胸应立即 多发性肋骨骨折,反常呼吸应积极包扎、因定…… 3. 胸壁伤口的清创处理 5. 给O2 九、胸部外伤剖胸探查指征 1. 进行性血胸 2. 疑有广泛的肺裂伤或气管断裂 3. 心脏大血管破裂,心包填塞 4. 胸腹联合伤,膈疝等 5. 胸内异物有存溜 较大、尖锐、非金属异物…… 第二节 肋骨骨折Fracture of Rib 解剖复习…… 一、病因 暴力、车祸、建筑伤、斗殴、战伤 分为: 直接暴力—暴力作用点、骨折 间接暴力—暴力作用点外其他部位骨折 二、病理改变 氧化性肋骨骨折,其病理改变较轻,重者: 1. 肋骨骨折→断端出血,肋向血管断裂→血肿、血气胸→疾病;压迫肺、失血性休克;感染 2. 多根多处肋骨骨折→反常呼吸、主动度受限,气体交换障碍,致呼吸困难、严重缺O2,纵隔摆动。 名词解释: 反常呼吸…… 单纯性肋骨骨折…… 多根多处肋骨骨折…… 纵隔摆动…… (胸外伤、致两侧胸膜腔压力不平衡,纵隔随呼吸运动向两侧左右摆动者,叫纵隔摆动,亦叫纵隔扑动,常于开放性气胸、反常呼吸时出现,后果严重,需紧急处理。) 创伤性湿肺…… 三、症状 1. 疾痛…… 2. 呼吸困难 伴气胸或血气胸和反常呼吸时为甚。 四、诊断 较易成立…… 五、治疗 (一)制重力 方法:1. 胸带固定…… 2. 腹布固定…… 3. 牵引固定…… 4. 内固定 (二)止痛 方法:1. 制动是最好止痛 2. 局封…… (三)止血…… (四)并发症的处理 (五)抗感染治疗、TAT…… (六)伤口的处理 第三节 气胸 Traumatic Pneumothorax 定义…… 一、病因 气体来源:①……肺 ②气管 ③食管 ④外界 二、气胸的分类 根据受伤情况分为三类: (一)闭合性气胸 Close pneumothorax 定义:…… 特点:…… (二)开放性气胸 Oper pneumothorax 定义…… 1、其病理生理改变: —→胸膜肺休克、回心血量↓,病员烦躁、抽搐、昏迷→可很快死亡。 胸型伤口越大,果越严重。 2. 临床表现 ①呼吸困难;②显著发绀;③气促 ④烦躁、抽搐、昏迷、休克 3. 体征 ①口唇发绀;②气管移位;③胸壁伤管镜出入的吮吸声(或嘶嘶声);④皮下气肿;⑤外侧鼓音,呼吸音消失 4. 诊断 诊断极易成立 5. 治疗 (1)原则 ①封闭胸壁伤口,变开放式闭合 ②恢复胸膜腔负压(胸穿或闭式引流管) ③纠正呼吸、循环功能(治疗原发因素) ④抗感染…… (2)具体措施 ①迅速封闭伤口,用干净布类、衣物,最好是无菌制度士林油纱,注意点数目……,要求够大,够厚,牢固不松。 ②胸腔闭式引流,排尽胸内气体、液体,以利肺彭胀及静脉回流。 3. 清创 4. 给O2、输液,必要时输血 5. 止痛、制动 6. 皮下气肿、纵隔气肿的处理 7. 如有食管、气管、膈肌、心脏等脏器的损伤,或有异物存留,应紧急开胸探查。 8. 对孔及抗菌素治疗。 第三节 张力性气胸 Tenisona Pnenmothorax 张力性气胸,又叫活瓣性气胸 定义: 一、张力性气胸的病理改变 这类病人,死于窒息,病情凶险。 (二)临床表现及体征 1. 极度烦躁 2. 全身发绀 3. 呼吸困难 4. 休克症状明显 5. 患侧胸廓半满、隆起,活动度降低,鼓音、呼吸音消失。 6. 气管向健侧明显移位 7. 皮下、纵隔气肿呈进行性加重 8. 胸腔穿刺、空针针蕊可被弹性。 9. X-线:明显气胸征,肺、纵隔被压向健侧,一般没有时间行胸部摄片。 10. 有50%的病人合并有血胸咯血。 (三)诊断 极易成立 (四)急诊处理原则 1. 立即穿刺减压…… 2. 立即行胸腔闭式引流…… 3. 野外抢救…… 4. 皮下及气管前筋膜切开减压…… 5. 给O2,对症,抗感染…… 第四节 血胸 Traumatic Hemothorax 定义:…… 一、病因: 外伤致胸壁、胸腔脏器或血管下皮裂出血。穿通伤、开放伤的血胸发生率为60%~80%,大量血胸和胸内大出血是胸外伤病人死亡的重要原因之一。 血液来源: 1. 肺裂伤…… 2. 胸壁血管……(乳内、胸壁) 3. 心脏、大血管损伤 (其病情凶险、死亡率最高,常需紧急手术,抢救成功与否,与就诊时间,诊断是否准确,处理是否及时有直接关系)。 4. 胸腹联合伤 二、血胸分类 (一)根据出血量分为: 小量血胸 500ml以下,膈动窦消失 中等量血胸 500~1000ml,平肺门 大量血胸 1000ml以上,平肺门以上 (二)根据出血是否继续,分为 1. 非进行血胸……出血停止、量少 2. 进行性血胸……出血继续,量大▲ 3. 凝固性血胸,出血速度快,量大,凝固。 关键:判断有无活动性出血。 下列情况多为进行性血胸(即手术探查指征): ①休克症状逐渐加重,抽出的血液很快凝结。 ②脉搏持续增快,血压不断下降。 ③经积极抗休克治疗(输液输血),血压不升,或升高一点,很快再次下降。 ④经胸穿或胸腔闭式引流,引流量200~250ml/H,持续3小时以上,或24小时引流出1000ml以上。 ⑤病员有大量胸腔积液体征,胸穿抽不出血液。 ⑥Hb测定和红细胞测定,其指标数持续下降。 ⑦胸部叩诊,其浊音界逐渐升高,X-线监测,提示胸腔阴影增大。 三、血胸的病理生理改变 小量(非进行性)血胸、病理改变不明显。 中等量,病理改变明显。 大量(进行性、凝固性)血胸,其病理生理改变明显,变化快,如不及时处理,病员很快死亡。 四、临床表现 主要是大量血胸(即进行性血胸及凝固性)的表现。※▲ 五、治疗 1. 非进行性血量(小量血胸)对症观察、抗感染,必要时行胸穿。 2. 进行性血胸诊断明确,开胸手术治疗加抗感染。 3. 凝固性血胸,如无继续加重的休克,病情稳定,可待3~7天后手术清除血凝块,休克不能控制垧,立即手术。 | 多媒体 多媒体 多媒体 举 例 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 |
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小 结 | 1、该内容较多,课时偏短。 2、没有足够时间举例及介绍国内外目前在这方面的治疗、研究新进展。 |
复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1、多根多处肋骨骨折引起呼吸循环功能障碍的机理是什么? 2、进行性血胸的诊断依据是什么? 3、剖胸探查指征是什么? 作业——解释:反常呼吸、损伤性湿肺 |
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实 施 情 况 及 分 析 |