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外科学-授课教案心胸外科:胸部损伤

外科学:授课教案心胸外科 胸部损伤:第 1 次课                    授课时间:2006年9月4-8日课程名称胸部外科学年级2002级专业、层次医疗系本科授课教师李志明职称教授课型(大、小)大学时3授课题目(章、节)胸部损伤(第二十六章 第一~六节)基本教材及主要参考书1. 吴在德. 统编外科学教材. 第五版. 人民卫生出版社2. 黄家驷. 胸心外科手术学. 人民卫生出版社,P407-4143. 郭兰敏,苏应衡.

第 1 次课                      授课时间:2006年9月4-8日

课程名称

胸部外科学

年级

2002级

专业、层次

医疗系本科

授课教师

李志明

职称

教授

课型(大、小)

学时

3

授课题目(章、节)

胸部损伤(第二十六章  第一~六节)

基本教材及主要参考书

1. 吴在德. 统编外科学教材. 第五版. 人民卫生出版社

2. 黄家驷. 胸心外科手术学. 人民卫生出版社,P407-414

3. 郭兰敏,苏应衡. 实用胸部外科手术学. 山东科技出版社,P357-381

目的与要求:

1、了解胸部解剖生理、胸部外伤分类及病因

2、熟悉胸部损伤的临床表现、诊断、急救和治疗

3、掌握胸部损伤的病理生理、急诊处理及方法

教学内容与时间安排、教学方法:

内容:1、胸部损伤概论 1学时

2、气胸及肋骨分析  1学时10分钟 

3、血胸   30分钟

方法:多媒体

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点:

重点与难点:胸部外伤的临床表现、诊断方法、处理原则

突出重点:胸部外伤的临床表现、病理生理

难  点:胸部外伤的诊断www.lindalemus.com/pharm/、急诊处理原则

教研室审阅意见:

教研室主任签名:

年   月   日



基  本  内  容

教学手段

课堂设计和时间安排

 

胸部损伤Lnjury of chest

 

第一节 概论

一、解剖复习

1. 胸腔负压

正常胸腔负压为:

吸气时:-10.1~10.35kpa

-8~-10cmH2O

呼气时:-0.4~0.71kpa

-3~-5cmH2O

平均:-0.71kpa,即-5cmH2O

2. 胸膜腔负压的意义

有利于肺组织的收缩与舒张

有利于静脉回流,即相当于负压泵

二、胸部外伤病因

平时:车祸、跌损、建筑伤、刀刺伤等

重时:灭器伤、爆震、爆炸伤

胸部外伤是临床常见的急诊,轻者影响病员生活、工作、学习,重者常危及病员生命。举例…………(电影……)

三、胸部损伤分类

根据胸膜腔是否与外界相通,分为:闭合性、开放性损伤两类。

1. 闭合性损伤

原因:暴力挤压、冲撞及钝器打击引起,常致软组织挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸,甚至心脏大血管破裂、膈肌破裂、膈疝等。

十分强烈的暴力可引起创伤性窒息………▲该类损伤应高度重视有无内脏损伤。

2.. 开放性损伤:

定义:分为:

穿通伤:

贯通伤:

多由利器所致,伤情多严重、危急,这里要明确:胸膜联合伤概念

四、胸部外伤的病理学改变

胸部外伤后,常破坏

1. 胸腔负压  原因 ——→ 气胸、血胸

2. 胸部的完整性←→肋骨骨折,反常呼吸

3. 气管的通畅、完整性←→异物、损伤、断裂

4. 肺容量及顺应性←→受压、挫伤、湿肺

5. 心脏、大血管损伤←→失血性休克

6. 胸腹联合伤——呼吸循环受损

7. 膈疝—→呼吸循环系统负压↓,回心血↑

上述原因造成:

气体交换障碍——严重缺O2

回心血量↓—→循环功能↓

失血性休克—→血容量↓↓

致病人呼吸、循环功能障碍,或衰竭

病人表现为:

五、临床表现

1. 呼吸困难……

2. 休克……

3. 咯血……

4、疼痛……

六、体征

由体表到深层分为四组

1. 胸壁体征

皮下气肿,反常呼吸、开放伤口、肋骨骨折

2. 胸内体征

纵隔闭合性、开放性气胸

血胸(非进行、进行性、凝固性)

呼吸道梗阻(异物、湿肺等)

3、深层体征

纵隔气肿、气管移位、胸腹联合伤、膈疝、心包填塞等。

4、全身体征

生命体征:T、P、R、BP

神智改变

其他系统:脏器的损伤

名词概念

多处伤、复合伤、胸腹联合

七、诊断

要求:快速、准确、果断、及时

根据:1. 病史

2. 体征(四组体征)

3. 胸部摄片、CT、器官造影

4.诊断性胸穿

诊断易于成立。

八、治疗

胸部损伤 后果严重,要求治疗方法正确、有效、及时。

应该指出:胸部摄片、CT、造影是诊断治疗的关键和依据,但必须是病情允许,目的明确。

(一)胸部外伤的急救处理原则

1. 快速、准确作出诊断

2. 不能有呼吸循环系统功能障碍

3. 确定抢救顺序,先重后轻

4. 首先维持呼吸道通畅,再处理其他损伤脏器。

5. 胸外伤合并多处伤,如脑外伤等,亦应是维持呼吸道通畅。

6. 积极抗休克治疗,必要时立即进入手术抢救治疗。

(二)具体措施www.lindalemus.com/hushi/

1. 保持呼吸道通畅,迅速清除呼吸道异物、分泌物,必要时行紧急气管切开。

2. 恢复胸膜腔负压

变开放性为闭合伤

张力性气胸应立即

多发性肋骨骨折,反常呼吸应积极包扎、因定……

3. 胸壁伤口的清创处理

4. 抗感染,伤风抗毒素等

5. 给O2

九、胸部外伤剖胸探查指征

1. 进行性血胸

2. 疑有广泛的肺裂伤或气管断裂

3. 心脏大血管破裂,心包填塞

4. 胸腹联合伤,膈疝等

5. 胸内异物有存溜

较大、尖锐、非金属异物……

第二节  肋骨骨折Fracture of Rib

解剖复习……

一、病因

暴力、车祸、建筑伤、斗殴、战伤

分为:

直接暴力—暴力作用点、骨折

间接暴力—暴力作用点外其他部位骨折

二、病理改变

氧化性肋骨骨折,其病理改变较轻,重者:

1. 肋骨骨折→断端出血,肋向血管断裂→血肿、血气胸→疾病;压迫肺、失血性休克;感染

2. 多根多处肋骨骨折→反常呼吸、主动度受限,气体交换障碍,致呼吸困难、严重缺O2,纵隔摆动。

名词解释:

反常呼吸……

单纯性肋骨骨折……

多根多处肋骨骨折……

纵隔摆动……

(胸外伤、致两侧胸膜腔压力不平衡,纵隔随呼吸运动向两侧左右摆动者,叫纵隔摆动,亦叫纵隔扑动,常于开放性气胸、反常呼吸时出现,后果严重,需紧急处理。)

创伤性湿肺……

三、症状

1. 疾痛……

2. 呼吸困难

伴气胸或血气胸和反常呼吸时为甚。

四、诊断

较易成立……

五、治疗

(一)制重力

方法:1. 胸带固定……

2. 腹布固定……

3. 牵引固定……

4. 内固定

(二)止痛

方法:1. 制动是最好止痛

2. 局封……

(三)止血……

(四)并发症的处理

(五)抗感染治疗、TAT……

(六)伤口的处理

第三节 气胸

Traumatic Pneumothorax

定义……

一、病因

气体来源:①……肺

②气管

③食管

④外界

二、气胸的分类

根据受伤情况分为三类:

(一)闭合性气胸 Close pneumothorax

定义:……

特点:……

(二)开放性气胸 Oper pneumothorax

定义……

1、其病理生理改变:


—→胸膜肺休克、回心血量↓,病员烦躁、抽搐昏迷→可很快死亡。

胸型伤口越大,果越严重。

2. 临床表现

①呼吸困难;②显著发绀;③气促

④烦躁、抽搐、昏迷、休克

3. 体征

①口唇发绀;②气管移位;③胸壁伤管镜出入的吮吸声(或嘶嘶声);④皮下气肿;⑤外侧鼓音,呼吸音消失

4. 诊断

诊断极易成立

5. 治疗

(1)原则

①封闭胸壁伤口,变开放式闭合

②恢复胸膜腔负压(胸穿或闭式引流管)

③纠正呼吸、循环功能(治疗原发因素)

④抗感染……

(2)具体措施

①迅速封闭伤口,用干净布类、衣物,最好是无菌制度士林油纱,注意点数目……,要求够大,够厚,牢固不松。

②胸腔闭式引流,排尽胸内气体、液体,以利肺彭胀及静脉回流。

3. 清创

4. 给O2、输液,必要时输血

5. 止痛、制动

6. 皮下气肿、纵隔气肿的处理

7. 如有食管、气管、膈肌、心脏等脏器的损伤,或有异物存留,应紧急开胸探查。

8. 对孔及抗菌素治疗。

第三节 张力性气胸

Tenisona Pnenmothorax

张力性气胸,又叫活瓣性气胸

定义:

一、张力性气胸的病理改变

这类病人,死于窒息,病情凶险。

(二)临床表现及体征

1. 极度烦躁

2. 全身发绀

3. 呼吸困难

4. 休克症状明显

5. 患侧胸廓半满、隆起,活动度降低,鼓音、呼吸音消失。

6. 气管向健侧明显移位

7. 皮下、纵隔气肿呈进行性加重

8. 胸腔穿刺、空针针蕊可被弹性。

9. X-线:明显气胸征,肺、纵隔被压向健侧,一般没有时间行胸部摄片。

10. 有50%的病人合并有血胸咯血。

(三)诊断

极易成立

(四)急诊处理原则

1. 立即穿刺减压……

2. 立即行胸腔闭式引流……

3. 野外抢救……

4. 皮下及气管前筋膜切开减压……

5. 给O2,对症,抗感染……

第四节 血胸

Traumatic Hemothorax

定义:……

一、病因:

外伤致胸壁、胸腔脏器或血管下皮裂出血。穿通伤、开放伤的血胸发生率为60%~80%,大量血胸和胸内大出血是胸外伤病人死亡的重要原因之一。

血液来源:

1. 肺裂伤……

2. 胸壁血管……(乳内、胸壁)

3. 心脏、大血管损伤

(其病情凶险、死亡率最高,常需紧急手术,抢救成功与否,与就诊时间,诊断是否准确,处理是否及时有直接关系)。

4. 胸腹联合伤

二、血胸分类

(一)根据出血量分为:

小量血胸 500ml以下,膈动窦消失

中等量血胸 500~1000ml,平肺门

大量血胸 1000ml以上,平肺门以上

(二)根据出血是否继续,分为

1. 非进行血胸……出血停止、量少

2. 进行性血胸……出血继续,量大▲

3. 凝固性血胸,出血速度快,量大,凝固。

关键:判断有无活动性出血。

下列情况多为进行性血胸(即手术探查指征):

①休克症状逐渐加重,抽出的血液很快凝结。

②脉搏持续增快,血压不断下降。

③经积极抗休克治疗(输液输血),血压不升,或升高一点,很快再次下降。

④经胸穿或胸腔闭式引流,引流量200~250ml/H,持续3小时以上,或24小时引流出1000ml以上。

⑤病员有大量胸腔积液体征,胸穿抽不出血液。

⑥Hb测定和红细胞测定,其指标数持续下降。

⑦胸部叩诊,其浊音界逐渐升高,X-线监测,提示胸腔阴影增大。

三、血胸的病理生理改变

小量(非进行性)血胸、病理改变不明显。

中等量,病理改变明显。

大量(进行性、凝固性)血胸,其病理生理改变明显,变化快,如不及时处理,病员很快死亡。

四、临床表现

主要是大量血胸(即进行性血胸及凝固性)的表现。※▲

五、治疗

1. 非进行性血量(小量血胸)对症观察、抗感染,必要时行胸穿。

2. 进行性血胸诊断明确,开胸手术治疗加抗感染。

3. 凝固性血胸,如无继续加重的休克,病情稳定,可待3~7天后手术清除血凝块,休克不能控制垧,立即手术。

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1、该内容较多,课时偏短。

2、没有足够时间举例及介绍国内外目前在这方面的治疗、研究新进展。

1、多根多处肋骨骨折引起呼吸循环功能障碍的机理是什么?

2、进行性血胸的诊断依据是什么?

3、剖胸探查指征是什么?

作业——解释:反常呼吸、损伤性湿肺

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