内科学-授课教案见习教案:呼吸肺脓肿

第2次见习

肺脓肿

时  间

2006—9—21（第一次重复：2006—9—22，第二次重复：2006—9—25)

实习对象

2003级临床本1班、13班、21 班

地  点

呼吸内科病房

实习教材

内科学（人卫版第五版)，教研室编制配套实习指导及网络课件

学  时

3学时

带教老师

陈洁

教学时段划  分

1、见习前讲解（包括病史询问要点、体格检查要点)；  20分钟
2、学生分组进病房询问病史及体格检查； 30分钟
3、学生回示教室报告病历摘要；   20分钟 
4、请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果 10分钟

5、学生归纳病人的临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据；30分钟
6、老师讲评并小结当天见习内容。    10分钟

主要见习内  容

1、见习前讲解（包括病史询问要点、体格检查要点)；
2、学生分组进病房询问病史及体格检查；
3、学生回示教室报告病历摘要；
4、请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果

5、学生归纳病人的临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据；
6、老师讲评并小结当天见习内容。

见习目标和 要 求

1、掌握肺脓肿的临床表现及体征。
2、掌握肺脓肿的诊断依据，鉴别要点及主要治疗方法。
3、熟悉主要的实验室诊断方法的临床意义。

见习内容讲  解

肺脓肿（Lung abscess)是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，发病男多于女，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死，液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。

一、病因

病原菌随致病的途径和机体的状态而有所区别。

吸入性肺脓肿的厌氧菌感染达80%以上，其中一半为兼性感染；气道阻塞引起者多为混合感染；膈下或肝脓肿转移者多为大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等感染；原发于肺感染形成的脓肿可以是结核分枝杆菌、肺炎克雷白杆菌、星形诺卡菌等感染；血行播散者则多为葡萄球菌，也有链球菌感染。

二、诊断要点

1、症状：起病急，寒战、高热、多为驰张热型，咳嗽，约在病后10~14天，咳出大量脓臭痰，部份伴有胸痛，咯血。肺脓肿破溃到胸膜腔，有突发胸痛、气急，出现脓气胸（20%~30%)。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，可有贫血、消瘦。血源性肺脓肿多先有原发性病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰、痰量不多，极少咯血。

2、体征

叩诊浊音，语颤增强，呼吸音减低，可闻及湿罗音和管样呼吸音。慢性肺脓肿有贫血、消瘦、杵状指。

3、实验室检查

（1)化验检查：白细胞总数达（20~30)×10⁹/L，中性粒细胞90%以上，核左移，中毒颗粒。痰脓性，留置分层，痰培养可获病原菌，慢性患者红细胞和血红蛋白减少。

（2)X线胸片：早期呈大片浓密炎症影，10天左右炎变中出现空洞，液平，慢性肺脓肿www.lindalemus.com/zhuyuan/脓腔壁变厚，可呈蜂窝状。

三、鉴别诊断

1、肺炎球菌肺炎：多呈稽留热，口唇疱疹，有铁锈样痰，病程较短，X线为段叶性肺实变影，没有空洞形成，有效治疗2周痊愈。

2、空洞肺结核继发感染：肺结核病起病缓慢，具有药品数据结核中毒症状，痰较少无臭味易有咯血，X线所见空洞多无液平，其周围常有结核卫星病灶，痰查结核杆菌阳性。

3、支气管肺癌：无明显毒血症状，痰量亦较少，X线所见空洞呈偏心，无液平，周边有分叶、细毛刺，周围炎症不明显，纤支镜及病理学检查可确诊。

4、肺囊肿继发感染：发热、多量脓痰和病灶内液平易误诊为肺脓肿。但感染中毒症状及病灶周围炎症反应较轻，感染控制后可显露出边缘光滑的薄壁囊腔。

四、治疗

1、抗菌治疗：首选青霉素，800万~1200万u/日，分2次静滴，病情好转后改为肌注，疗程一般8~12周，用至X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。青毒素疗效不佳改用林可霉素1.8~3.0g/d静滴，或克林霉素0.6~1.8g/d或甲哨唑0.4静滴，耐甲氧西林的葡萄球菌选用万古霉素0.5静滴，一日3~4次。若革兰氏阴性杆菌选用二代、三代头孢菌素，氟喹诺酮类。

2、体位引流

3、局部用药：鼻导管或经环甲膜穿刺滴药，经皮肺穿刺留置导管注射药物，或经纤支镜局部用药。

4、外科手术：适应症：肺脓肿病程超过3个月，内科治疗不能减少脓腔，并有反复感染、大咯血，经内科治疗无效，伴有支气管胸腔瘘或脓胸经抽吸冲洗脓液疗效不佳者。

作  业

与思考题

书写入院病历

课后分析与 评 价

1．  病例讨论分析情况分析：同学们都对病例讨论很感兴趣，准备很充分，讨论很激烈认真，但也存在以下问题：部分同学未掌握好问病史及查体的方法

2．  作业分析：部分同学未掌握好病历书写的方法