2003级本科内科学教研室见习教案
| 第4次见习 | |||
| 时 间 | 2006—9—21（第一次重复：2006—9—22，第www.lindalemus.com/zhuyuan/二次重复：2006—9—25) | ||
| 实习对象 | 2003级临床本1班、13班、21 班 | ||
| 地 点 | 呼吸内科病房 | ||
| 实习教材 | 内科学（人卫版第五版)，教研室编制配套实习指导及网络课件 | ||
| 学 时 | 3学时 | 带教老师 | 陈洁 |
| 教学时段划 分 | 1、见习前讲解（包括病史询问要点、体格检查要点)； 20分钟 5、学生归纳病人的临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据；30分钟 | ||
| 主要见习内 容 | 1、见习前讲解（包括病史询问要点、体格检查要点)； 5、学生归纳病人的临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据； | ||
| 见习目标和 要 求 | 1、掌握支气管扩张的临床表现及体征。 | ||
| 见习内容讲 解 | 支气管扩张（Bronchiectasis)是支气管的慢性异常扩张的疾病。临床特点为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或)反复咯血。 一、 病因 二、 诊断要点 1、症状： ⑴ 咳嗽、咳脓痰：大多从儿童及青年起病，慢性反复发生，痰量较多且与体位改变有关，多数在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎病史。 ⑵ 咯血：慢性反复发生，可以痰中带血，可以出现大咯血，危及生命。有些病例只表现为咯血而无明显的咳嗽咳脓痰称为“干性支扩”。 ⑶ 其他症状：畏寒、发热、消瘦、贫血、呼吸困难等。 2、体征： ⑴ 罗音：双下肺背部及下胸部（好发部位)性质固定、部位固定、持续时间长的湿罗音，有时可闻及哮鸣音。 ⑵ 消瘦、贫血、杵状指（趾)：见于病程长而反复发生肺部感染者。 3、实验室检查： ⑴ 胸部平片：下肺纹理粗乱，环状阴影或沿支气管分布的卷发状阴影，感染时阴影内可出现液平面。 ⑵ 胸部CT：管壁增厚的支气管柱状扩张或成串成簇的囊状病变。尤其是近年来高分辨率CT（HRCT)的普及应用，有取代支气管造影的趋势。 ⑶ 支气管碘油造影：可确定病变范围、部位和性质。但目前使用较少，仅在需要手术治疗之前检查。 ⑷纤维支气管镜：有助于病因和定位诊断，也用作局部治疗。 三、 鉴别诊断 1、慢性支气管炎：多发生于中年以上吸烟患者，反复咳嗽、咳痰和（或)喘息，冬春季加重，咳白色泡沫痰及少量脓性痰，肺部罗音广泛。 2、肺脓肿：起病急，寒战、高热、咳嗽、咯大量脓臭痰。X线见局部浓密炎症阴影，中有空洞伴液平，有效抗生素治疗可完全消退吸收。慢性者往往有急性肺脓肿的病史。 3、肺结核：可有低热、盗汗等结核中毒症状，X线及痰结核菌检查可作出诊断。 4、先天性肺囊肿：X线可见肺内多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄，周围肺组织无浸润，胸部CT和支气管造影有助于诊断。 5、弥漫性泛细支气管炎（DPB)：有慢性咳嗽、咳痰，活动时呼吸困难，胸片和CT可见肺内弥漫分布的边界不太清楚的小结节影，或合并肺间质纤维化。确诊靠肺组织活检。大环内酯类抗生素治疗2月以上有效。 四、 治疗 1、保持呼吸道引流通畅： ⑴ 祛痰剂：溴已新（必嗽平) 8mg~16mg tid；复方甘草合剂 10ml tid；氨溴索片 30mg tid或75mg qd。 ⑵ 支气管扩张剂：氨茶碱 0.1 tid；必要时也可以使用β2受体激动剂如沙丁胺醇（喘乐宁)或M胆碱受体阻滞剂如异丙托溴铵（爱喘乐)吸入治疗。 ⑶ 体位引流：原则上应使患肺处于高位，引流支气管开口朝下，但若痰多者要防止窒息的发生。每日2次~4次，每次15min~30min。 ⑷ 经纤支镜吸痰：用生理盐水冲洗稀释痰液，同时局部滴入敏感抗生素。每周可以冲洗2次~3次。 2、控制感染：根据病情及药敏选择抗菌药物。 ⑴ 全身用药：轻症可以口服青霉素或第一、二代头孢菌素，也可加用大环内酯类（罗红霉素、克拉霉素等)和喹诺酮类抗菌药物；重症患者常需静脉使用抗菌药物，可选用第三、四代头孢菌素联合氨基糖甙类药和大环内酯类、喹诺酮类，并适当选用各种酶抑制剂（舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸)。有厌氧菌感染时可加用甲硝唑、替硝唑、克林霉素等。 ⑵ 局部用药：反复多次经纤支镜局部生理盐水灌洗后注入敏感抗生素。 3、手术治疗：需要手术治疗的支气管扩张病例并不多。反复发生呼吸道感染或（和)大量咯血威胁生命，经药物治疗不易控制，病变范围不超过二叶，年龄在40岁以下，全身情况良好，可作肺叶与肺段切除。 4、咯血的处理：严密观察咯血情况，防止致命并发症—窒息的发生。 ⑴ 少量咯血（＜100ml/日)：云南白药 0.5 qid；安络血 10mg im. bid；止血敏2g~4g，静滴，qd；氨甲环酸0.5g~1g，静滴，qd。 ⑵ 中等量以上（＞100ml/日)咯血，要采取综合措施，积极止血。 ① 一般止血药：同上述。 ② 血管收缩剂：垂体后叶素6u~10u加入盐水或糖水20ml~40ml中静推，后以12u~20u置于5%~10% G.S中静滴，15滴~20滴/min，可24小时维持，咯血量减少后再逐渐减量直至停用。对妊娠、高血压、冠心病、肺源性心脏病、心力衰竭、动脉硬化患者应列为相对禁忌。 ③ 血管扩张剂：近年来在治疗咯血中受到广泛重视。A. 酚妥拉明或硝酸甘油10mg~20mg加入5%~10% G.S 250ml~500ml中静点，每日1次~2次，注意副作用，密切监测血压变化，适当补充血容量；B. 普鲁卡因300mg~500mg加入5%~10% G.S 250ml~500ml中静点，一日总量尽可能控制在1000mg以内，注意必须作过敏试验；C. 其他如硝苯地平、消心痛、654-2、阿托品、冬眠灵等也有使用者。 ④ 糖皮质激素：地塞米松10mg~20mg/d；氢化可的松100mg~300mg/d；甲强龙80mg~160mg/d，一般使用3d~5d。注意激素的副作用和禁忌症。 ⑤ 纤支镜下止血：A. 冰盐水（4℃)灌洗；B. 气囊导管止血；C. 局部滴入凝血酶、去甲肾上腺素、肾上腺素等止血药；D. 激光或冷冻。 ⑥ 支气管动脉栓塞术：对大多数顽固性、致命性、反复性咯血均有效，但应先通过支气管镜明确出血部位。可选用明胶海绵、聚乙烯醇栓、无水酒精或导入钢圈等栓塞出血的动脉。 | ||
| 作 业 与思考题 | 书写入院病历 | ||
| 课后分析与 评 价 | 1． 病例讨论分析情况分析：同学们都对病例讨论很感兴趣，准备很充分，讨论很激烈认真，但也存在以下问题：部分同学未掌握好问病史及查体的方法 2． 作业分析：部分同学未掌握好病历书写的方法 |
