2003级本科内分泌内科学教研室见习教案
| 第1次见习 | |||
| 时 间 | 2006—3—06（第一次重复：2006—4—17，第二次重复：2006—5—15) | ||
| 实习对象 | 2003级临床本科 | ||
| 地 点 | 内分泌内科病房 | ||
| 实习教材 | 内科学（人卫版第六版)，教研室编制配套实习指导及网络课件 | ||
| 学 时 | 3学时 | 带教老师 | 陈洁 www.lindalemus.com |
| 教学时段划 分 | 1、见习前讲解（包括病史询问要点、体格检查要点)； 40分钟 5、学生归纳病人的临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据；20分钟 | ||
| 主要见习内 容 | 1、见习前讲解（包括病史询问要点、体格检查要点)； 5、学生归纳病人的临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据； | ||
| 见习目标和 要 求 | 1、掌握甲亢的主要临床表现。 2、熟悉主要诊断方法，各种实验室检查的正常值、临床意义、影响因素。 3、掌握三大治疗方法的适应症、禁忌症、优缺点，特别是内科治疗的方法及注意事项。 | ||
| 见习内容讲 解 | [询问病史] 1、病前有无精神创伤史，生活是否紧张、环境有无变化、能否适应? 2、病后有无性情改变?如易激动、急躁、精神神经过敏、失眠、思想不集中、记忆下降、忧郁、多虑、躁狂等神经精神症状? 3、食量如何?增加或减少?有无腹泻、便秘、易饥等消化系统症状? 4、有无怕热、喜冷、多汗、消瘦等基础代谢增高的表现? 5、有无心跳、心悸、气急等心血管系统症状? 6、月经情况怎样?量是多是少?时间长短如何?有无停经?有无流产、早产? 7、颈大?颈部有无疼痛、触痛、压迫? 8、眼球有无突出?有无眼胀、眼痛、流泪、怕光、头痛? 9、就诊情况，用过什么药物?时间、剂量、效果如何?用过含碘的中西药否? [体格检查] 1、注意病人有无激动、兴奋、多话、多动?反应是敏捷还是迟钝? 2、双手有无细震颤?手是否有多汗、潮湿、温暖?胫骨前有无粘液性水肿? 3、眼球是否突出? 有无眼裂增宽(Dalrymple"s sign)? 双眼聚合力差(Mobius"s sign)? 眼球向下看时有无眼睑挛缩不能跟随眼球下落(VonGraefe"s sign)? 有无眼向上看时不能皱额(Joffroy"s sign)? 上眼睑有无水肿(Basedow"s sign)? 闭眼时上睑有无震颤(Rosenbach"s sign)? 少瞬眼(Stellwag"s sign)? 眼结膜有无充血水肿? 角膜有无溃疡? 视力有无减退? 4、甲状腺有无长大，是否对称?有无结节?质地如何?有无压痛、有无震颤和血管杂音?甲状腺长大属几度? 甲状腺分度： 0度：看不到，扪不到。 I度：看不到，扪得到。 Ⅱ度：看得见，扪得到，不超过胸锁乳突度肌后缘。 Ⅲ度：超过胸锁乳突肌后缘。 5、心脏有无长大?第一心音强度?有无心脏杂音?心率快慢? 心律整齐否?有无心衰表现?脉压差大小?有无周围血管征? [辅助检查] 一、甲状腺浓度直接测定： 1、血清TT3、TT4测定：正常值、优点、缺点。 2、血清FT3，、FT4,测定：正常值、优点。 3、促甲状腺激素积放激素(TRH)兴奋试验：原理、优越性和临床应用。 4、甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定。 二、甲状腺功能的间接检查 1、BMR测定：简易计算法，了解影响因素。 2、甲状腺吸碘率：方法、正常值、影响升高或降低的因素、禁忌症? 3、T3抑制试验；原理、方法、临床意义、禁忌症? ， [诊断] 和[鉴别诊断] 多数典型者可根据症状和体征作出初步诊断，不典型者要作实验室检查，需与下列疾病 1、纯性甲状腺肿：有地方性和散发性二种，甲状腺肿大而无甲亢症状，吸碘率高，但可被T3抑制试验所抑制。 2、神经官能症：可有出汗、怕热、心悸、失眠等，但甲状腺功能检查正常。 3、结节性甲状腺肿：有甲亢症状，甲状腺肿大而有结节，扫描为热结节。 4、恶性肿瘤等。 [治疗] 1、一般治疗： 休息、营养、B族维生素、β-受体阻滞剂(心得安)的应用。 2、内科治疗： 适应症：①病情轻，甲状腺轻至中度肿大者；②发病年龄<20岁或妊妇、合并严重心肝肾不宜手术者；③术前准备、④术后复发者；⑤放射性131碘治疗前后的辅助治疗。 药物种类：包括硫脲类（丙基硫氧嘧啶为代表)和咪唑类（他巴唑为代表)，其作用机制：主要为抑制T3,T4的生成。 剂量与疗程：可分为初治期，减量期及巩固维持期三阶段，初治期他巴唑30~40mg/d,丙基硫氧嘧啶300~450mg/d，疗程需1.5—2年左右。 副作用：①皮疹。②白细胞减少，严重者可出现粒细胞缺乏症。③偶尔可见中毒性肝炎，药物性黄疸及关节疼痛等。 疗效与预后：此类药物对绝大多数患者均有效，但停药后的缓解或复发率差异甚大。 治疗期的合并用药：①β-受体阻滞剂。②甲状腺激素制剂。 3、放射性131碘治疗： 适应症：①中度甲亢、年龄>25岁者；②抗甲状腺药物治疗过敏、无效或复发者；③合并心肝肾不宜手术者、术后复发者；④某些高功能结节者。禁忌症：绝对禁忌症为妊妇、哺乳期妇女。 剂量与疗效：首先应作甲状腺吸131I率及甲状腺扫描，计算甲状腺的重量，并根据最高吸131I率，计算出需要的同位素量。 并发症：①主要是永久的甲状腺功能减退。②反射性甲状腺炎或www.lindalemus.com/kuaiji/甲亢症状加重。 4、手术治疗 适应症与并发症率： 术前准备：用抑制甲状腺素生成的药物及复方碘剂。 并发症：①创口出血；②伤口感染；③甲亢危象；④喉上及喉返神经损伤；暂时性或永久性甲状旁腺功能减退；⑥术后甲减；⑦术后甲亢复发；⑧突眼可能恶化。 [复习要点] 甲亢的临床表现，诊断，实验室检查结果的意义及主要治疗方法及适应症禁忌症。 | ||
| 作 业 与思考题 | 1．以每组同学问诊查体的病人为例完成一份完整病例。 2．复习甲亢的病理生理改变、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 | ||
| 课后分析与 评 价 | 1． 病例讨论分析情况分析：同学们都对病例讨论很感兴趣，准备很充分，讨论很激烈认真，但也存在以下问题：部分同学未掌握好问病史及查体的方法,尤其是甲状腺触诊方法。 2． 作业分析：部分同学未掌握好病历书写的格式方法 |
