周围血管及淋巴管疾病（见习)
| 第4次实习 | 周围血管及淋巴管疾病 | ||
| 时 间 | |||
| 实习对象 | 2005级临床本及小专业 | ||
| 地 点 | 血管外科示教室 | ||
| 实习教材 | 外科学（人卫版第六版)，教研室编制配套实习指导 | ||
| 学 时 | 3学时 | 带教老师 | 施森 |
| 教学时段划 分 | 1．本次实习课的目的与要求 20分钟 2．学生自己查看病人，老师现场带教、讲解 30分钟 3．以课堂提问并讲解的形式进行病例讨论 50分钟 4．小结 20分钟 | ||
| 主要实习内 容 | 1．周围血管和淋巴管疾病（《外科学》第668页) 2．病房示教： | ||
| 实习目标和 要 求 | ⒈ 掌握动脉疾病的病因、临床表现、诊断和治疗。 ⒉ 掌握下肢血栓形成和下肢静脉曲张的诱因、临床表现、诊断方法和治疗。 ⒊ 掌握腹主动脉瘤概念和类型；临床表现、诊断方法和治疗手段。 | ||
| 实习内容讲 解 | 1．病例讨论提纲： （1)汇报病史； （2)疾病形成的可能因素； （3)临床表现 （4)诊断依据和方法； （5)治疗。 2. 应用对比的方法比较几组概念和病变特点 （1)ASO—TAO （2)静脉血栓—淋巴水肿 （3)静脉血栓—静脉曲张 1．思考题： （1)比较ASO与TAO的异同点。 （2)下肢水肿的常见疾病和鉴别 | ||
| 作 业 与思考题 | 下肢静脉曲张的临床表现和诊治 | ||
| 课后分析与 评 价 | 1．病例讨论分析情况分析：同学们都对病例讨论很感兴趣，准备很充分，讨论很激烈认真，但也存在以下问题：（1)部分同学未掌握好ASO和TAO的鉴别；（2)部分同学未掌握下肢水肿常见疾病 2．作业分析：同学们对静脉曲张特点掌握得较好。 |
教案首页
第 次课 授课时间： 年 月 日
| 课程名称 | 血管外科疾病诊治 | 年级 | 2005 | 专业、层次 | 临床及小专业 | |||
| 授课教师 | 施森 | 职称 | 助教 | 课型（大、小) | 小课 | 学时 | 3 | |
| 授课题目（章、节) | 周围血管和淋巴管疾病 | |||||||
| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 第六版外科学教材 668 | |||||||
| 目的与要求：认识和掌握周围血管疾病的病因、临床表现、诊断和治疗，了解临床与病人沟通、查体技巧及病历书写等。 要求： ⒈ 掌握动脉疾病的病因、临床表现、诊断和治疗。 ⒉ 掌握下肢血栓形成和下肢静脉曲张的诱因、临床表现、诊断方法和治疗。 ⒊ 掌握腹主动脉瘤概念和类型；临床表现、诊断方法和治疗手段。 ⒋ 熟悉淋巴水肿和静脉性水肿的鉴别诊断 | ||||||||
| 教学内容与时间安排、教学方法： 1、课堂重点讲解。 2、带领学生查看病人，结合病人讲解疾病及查看病人技巧方法。 3、学生汇报病史，结合辅助检查片子加深影响 | ||||||||
| 教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 重点： ⒈动脉疾病的病因、临床表现、诊断和治疗。 ⒉下肢血栓形成和下肢静脉曲张的诱因、临床表现、诊断方法和治疗。 ⒊腹主动脉瘤概念和类型；临床表现、诊断方法和治疗手段。 ⒋淋巴水肿和静脉性水肿的鉴别诊断 难点：学生未接触临床，对临床知识陌生，接受临床知识过程较慢。易引起病人误会 | ||||||||
| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
| 肢动脉疾病的主要病因是动脉粥样硬化。吸烟、糖尿病、血脂异常、高血压、高龄是下肢动脉疾病的危险因素。吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最明显。下肢动脉疾病的其他病因包括动脉瘤、血栓栓塞、炎症或创伤、囊肿、筋膜室综合征或先天异常。 下肢动脉疾病的发病率取决于研究人群的年龄、动脉粥样硬化的危险因素以及伴随的其他动脉粥样硬化性疾病情况（如冠心病和脑血管病等)。调查下肢动脉疾病的发病率常用的方法包括基于问卷的间歇性跛行的发生率、脉搏检查和踝臂指数（ABI)等。根据间歇性跛行估测下肢动脉疾病的发生率不敏感，低估了下肢动脉疾病的发生率。在30～44岁年龄段，男性间歇性跛行的年发生率为6/万人，女性为3 /万人。在65～74岁年龄段，男性间医学三基歇性跛行的年发生率升高到61 /万人，女性升高到54/万人。根据病史和体格检查对于检测下肢动脉疾病敏感性同样较低。仅根据异常的肢体脉搏诊断下肢动脉疾病可高估其发生率2倍。使用ABI较使用问卷调查可使下肢动脉疾病的检出率增加2～7倍。以客观的无创检测方法ABI为依据，下肢动脉疾病的患病率在60岁以下的人群中为<5%，60～69岁的人群中为5～10%左右，大于70岁的人群中为20%左右。年龄≥70岁或年龄在50～69岁有吸烟和/或糖尿病史的患者中。下肢动脉疾病的患病率为29%。 在中国，年龄在50岁以上的心血管高危人群中，四分之一存在下肢动脉疾病。北京60以上的老年人中，下肢动脉疾病患者约为五分之一。 患下肢动脉的高危人群包括： 1．年龄≥70岁； 2．年龄在50~69岁之间，有吸烟或糖尿病史； 3．年龄<50岁，有糖尿病和1项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史≥10年； 4．劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛； 5．下肢脉搏检查异常； 6．确诊的粥样硬性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病。 二、下肢动脉疾病患者的预后 多数下肢动脉疾病患者合并有冠状动脉疾病与脑血管疾病，心血管缺血事件增加。心肌梗死（MI)的危险增加20%～60%，冠心病事件导致的死亡危险增加2～6倍。脑卒中的危险增加约40%。下肢动脉疾病患者的年死亡率为4%～6%。与没有下肢动脉疾病的患者相比，下肢动脉疾病患者存在较为严重的冠状动脉病变。一半以上的下肢动脉疾病患者至少有一支经造影证实的冠状动脉病变。约12%~25%的下肢动脉疾病患者有经超声证实的有血液动力学意义的颈动脉狭窄。另一方面，确诊有冠状动脉与脑血管疾病患者中，约1/3的男性与1/4的女性有下肢动脉疾病。 下肢病变进展的情况药品数据取决于肢体缺血的范围、程度、恢复足部动脉循环的可能性与是否及时。一般情况下，仅有跛行表现的患者症状长期保持稳定，并不恶化或改善。跛行不是预测截肢危险的有效指标。ABI减低和糖尿病患者常进展为静息缺血性疼痛和缺血性溃疡。 三、临床表现 1．无症状性下肢动脉疾病 大部分下肢动脉疾病患者没有肢体缺血症状，即没有典型的间歇性跛行症状。但既使如此，这些患者亦通常存在下肢功能不全或下降，并且发生心血管缺血事件的危险增加。这些患者下肢症状常不典型，跛行症状较少见。 无论有无症状，下肢动脉疾病患者都有相似的危险因素，且绝大部分下肢动脉疾病患者有全身动脉粥样硬化，无症状的下肢动脉疾病患者的预后也较差。因此，尽早筛查下肢动脉疾病有可能识别处于心血管缺血危险的高危人群。目前的美国高血压及血脂治疗指南将所有的下肢动脉疾病患者归为高危组别，应当与确诊的冠状动脉疾病患者一样，需要降低危险，并达到相应的治疗目标。 2．间歇性跛行 跛行的定义为劳力时由于活动诱发的缺血所致的局限于特定肢体肌群的疲乏、不适、或单纯疼痛。狭窄部位通常与一定的下肢症状有关。髂动脉的闭塞性病变可致髋部、臀部、大腿部及小腿部疼痛。股动脉与腘动脉的闭塞性病变通常导致小腿部疼痛。胫动脉的闭塞性病变可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木较为少见。 3．严重肢体缺血（CLI) 严重的肢体缺血是指严重的肢体灌注不足引起长期的缺血性静息痛、溃疡和坏疽。CLI患者通常表现为肢体静息痛，有或无营养性皮肤改变或组织坏死。患者不适通常在卧位时加剧，在肢体下垂时减轻。典型的CLI患者通常需要麻醉药止痛；疼痛常常致患者睡眠紊乱，通常不能行走，严重影响了患者的活动。严重CLI患者的生活质量可比末期癌症患者还差。一些同时有糖尿病和CLI的患者表现出严重的CLI与组织坏死，但由于伴有神经病变而没有疼痛表现。 4．急性肢体缺血 无脉、苍白、麻木、运动障碍和厥冷是急性肢体缺血的典型特征性表现。缺血早期皮肤苍白，但随时间推移皮肤常为紫绀。厥冷是一个典型症状，尤其是在对侧肢端温暖时。有些患者有麻木或感觉异常，而糖尿病患者可能没有这种感觉异常。在急性肢体缺血早期感觉受损可能较轻；轻触觉、两点间识别力、振动觉和本体感觉的丧失通常早于深痛觉与压力觉。运动能力的丧失表明严重威胁肢体的缺血。持续疼痛、感觉丧失和足趾肌力减弱是识别肢体处于缺失危险的最重要的特征。肌强直、触痛和被动运动痛是严重缺血的晚期表现，预示着组织缺失。 四、辅助检查方法 血管疾病的患者应用无创血管诊断技术（如ABI、趾臂指数、节段压力测量、双功超声和运动试验)可以得出准确的诊断。肢体的计算机断层扫描血管造影（CTA)和核磁共振血管显像（MRA)以及选择性有创主动脉和下肢血管造影技术可得到清晰的影像学资料。 1. 踝臂指数 2．节段压力测定 3. 双功超声 4. 计算机断层扫描血管成像（CTA) 5．核磁共振血管显像（MRA) 6. 血管造影 五、病史和体格检查的注意事项 1．对下肢动脉疾病的高危人群在询问病史时，应包括以下情况： （1)所有下肢肌肉活动受限，或行走受限病史，包括疲劳、疼痛、麻木或疼痛。应注意是否存在与休息或劳累相关首发于臀部、大腿、小腿或足部不适感。临床判断间歇性跛行可通过爱丁堡间歇性跛行问卷（见附录)。 （2)所有腿或足部的伤口不愈合。 （3)直立或平卧位出现的腿或足部静息痛。 2．体格检查 血管系统体格检查主要内容包括： （1)触诊股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉搏动； （2)听诊双侧股动脉有无杂音； （3)足部检查时应脱去鞋袜，注意观察皮肤颜色、温度和有无破损；若有破损，应对损伤区域进行评估，是否存在溃疡； （4)严重的下肢动脉疾病可能还有以下表现：肢体远端毛发脱落，皮肤的营养性改变和杵状指，应认真检查并记录； （5)评估脉搏搏动强度，并按以下形式记录：0，消失；1，减弱；2，正常；3，增强。 六、治疗 1．纠正心血管危险因素 2. 锻炼和下肢动脉疾病的康复 3．跛行的药物治疗 4．急性缺血的溶栓治疗 目前建议，经导管的溶栓疗法治疗14天之内的急性肢体缺血患者有效，患者能够获益。机械去除血栓装置可以作为一种辅助手段治疗外周动脉闭塞所致的急性肢体缺血。 5．血管成形术 （1)无症状的下肢动脉疾病患者 对于无症状的下肢动脉疾病患者，不推荐进行血管成形术作为预防措施。 （2)间歇性跛行 患者应基于以下几个因素选择血管成形术治疗：症状的严重性；患者自认为明显的功能丧失；药物治疗失败；没有明显合并症；血管解剖适合血管成形术治疗和适当的风险/得益比。与跛行症状相比，全身动脉粥样硬化性疾病、合并的其他疾病的症状对患者生活质量的影响更严重，因而下肢血管成形术也许不能显著改善生活质量。ABI值较低、行走能力明显下降、没有或仅有轻度合并症的患者从包括运动、药物或血管成形术在内的干预措施中受益最大。 （3)严重肢体缺血（CLI) 对于CLI患者，应立即评估并治疗CLI患者存在的可增加截肢危险的因素。虽然严重缺血常为慢性过程，但若不进行血管成形术，灌注进一步下降有可能导致截肢。医师遇到疑似有CLI临床表现的患者时应立即作出判断是否为缺血引起，并评估缺血部位、判断存活的肢体情况、进行治疗的受益和风险，以及考虑介入或外科血管重建手术。并需区别急性肢体缺血和由于血管侧支形成所致的亚急性或慢性肢体缺血。前者需要紧急行介入或手术治疗。而后者可以进行阶段性治疗，或视情况而定是否干预。例如亚急性或慢性CLI患者常首先尝试创伤较小治疗，若治疗失败再考虑外科手术补救。也可采用相反的方案，即首先予外科手术治疗，若手术失败继予经皮血管成形术术治疗。 （4)急性肢体缺血 急性肢体缺血是由于下肢血流灌注急剧降低，若不能马上识别出来并进行治疗，则造成肢体坏死的血管急症。对于突然发生的肢体疼痛和体征（疼痛、无脉搏搏动、苍白、感觉异常和麻痹)的患者应立即检查血管以证实是否为缺血性改变此时，需要马上准备溶栓、介入或外科手术治疗，缺血时间和闭塞部位是能否通过血管成形治疗挽救肢体的关键因素。有急性肢体缺血但无存活肢端的患者不再评估病变情况或尝试进行血管重建。 下肢静脉曲张 病因： 1、静脉压力增高 2、静脉壁先天性薄弱 3、静脉瓣膜功能缺陷 临床表现： 1、清静脉的扭曲和阶段性扩张 2、患肢沉重、酸胀、乏力、小腿肌痉挛、踝部红肿、色素沉着、皮炎 3、血栓性浅静脉炎。 4、溃疡 诊断： 1、在大隐静脉和小隐静脉行径看到扭曲扩张的静脉，即可做出诊断。 2、静脉顺行造影 治疗： 1、保守治疗 2、硬化剂注射治疗 3、手术治疗 静脉阻塞病指各个部位的静脉血栓形成或外界压迫所致的静脉闭塞。 深静脉血栓形成病因： 1、静脉血流缓慢 2、静脉壁损伤 3、血液的高凝状态 诱因：长期卧床、外伤、手术后、恶性肿瘤、心衰、阻塞性肺病 分类： 周围型 小腿肌肉静脉丛 中央型 髂股静脉 混合型 整个患肢 临床表现： 1、一侧肢体的突然肿胀，70%是左下肢 2、肢体的胀痛 3、浅静脉的扩张 4、股三角及腓肠肌压痛；Homans征阳性。 5、肺栓塞 诊断： 1、临床表现 2、彩超 3、静脉顺行造影 4、MRA和CTA 治疗 急性期： 1、药物治疗： （1)抗凝：肝素、华法令 （2)抗血小板：阿司匹林、潘生丁等。 （4)扩血管：PGE1等。 2、手术或介入 | 以讲解和提问为主 |
