第二章 循环系统疾病
第一节 慢性心力衰竭
一、实习地点：内科病房及示教室
二、实习学时：3学时
三、目的与要求：
1、掌握慢性心力衰竭的临床表现及诊断与鉴别诊断和治疗原则
2、熟悉心力衰竭的病因、诱因及急性左心衰竭的急救措施
3、了解心力衰竭的发病机制
四、实习重点：
1、心力衰竭的诊断与鉴别诊断
2、心力衰竭的治疗原则
五、实习内容
[询问病史]
1、患者原有的心脏病史以及有关诱发心力衰竭的因素，如：感染、心律失常、血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当或并发其它疾病等。
2、仔细询问有无左心衰竭的表现：劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸以及咳嗽、咯痰、咯血等肺瘀血的表现及乏力、疲倦、头昏、心慌等心排血量降低的表现。
3、有无右心衰竭的表现：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、水肿等。
[体格检查]
1、原有心脏病的体征。
2、左心衰竭的体征：紫绀、交替脉、奔马律、肺底罗音、心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进。
3，右心衰竭体征：颈静脉怒张，肝颈静脉征阳性，肝脏肿大，腹水及双下肢水肿。
[辅助检查]
1、胸部X线：了解心影形态大小及肺瘀血的程度。
2、超声心动图：了解心腔大小及瓣膜结构，估计心脏功能(收缩功能：EF值，舒张功能：E/A比值)。
3、有创性血流动力学检查：采用漂浮导管在床边进行测定各部位的压力及血液含氧量，计算肺小动脉楔嵌压(PCWP)，左室舒张末期充盈压(LVEDP)，心排指数(CI)。
4、放射性核素检查：了解心腔大小和心脏功能
[诊断与鉴别诊断]
诊断
1、根据病史、症状、体征及辅助检查作出诊断。肺瘀血与体循环瘀血的症状和体征是诊断心力衰竭的重要依据。
2、心力衰竭的完整诊断包括：病因、病理解剖、病理生理及心功能分级(NYHA根据患者症状将心功能分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级，1994年AHA对NYHA方案再次修订，在上述基础上，加上心电图、心脏超声检查等客观评估指标分为A、B、C、D四级)。
鉴别诊断：
(1)左心衰竭的鉴别诊断
①支气管哮喘 支气管哮喘与心脏性哮喘的鉴别见表。
心脏性哮喘与支气管哮喘的鉴别
| 项 目 | 心 脏 性 哮 喘 | 支 气 管 哮 喘 |
| 病 因 症 状 体 征 X线检查 心电图 治疗反应 | 有基础心脏病。无过敏史，病程较短 多见于中年或老年患者，常出现夜间阵发性呼吸困难，每次持续时间短，痰为泡沫状，无色或粉红色 有基础心脏病体征，常有奔马律 左心增大，肺瘀血 可见左房、左室肥大等改变 洋地黄、快速利尿剂、血管扩张剂有效 | 过去有长期反复发作史，病程长 多从青少年起病，以冬春季节较多，每次持续时间长。发作前有咳嗽、胸闷、喷嚏等先兆 无心脏病体征，双肺布满哮鸣音 心脏正常，肺野清晰或有肺气肿征象 正常或右室肥大 用氨茶碱、肾上腺皮质激素等有效。 |
②慢性支气管炎并肺气肿 患者一般病程较长，气急呈进行性加重，而无夜间阵发性发作的特点。有典型的肺气肿体征。虽可有右室增大，但无左室增大及病理性杂音。X线检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等。
(2)右心衰竭的鉴别诊断
①心包积液或缩窄性心包炎：有静脉压增高、颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿和腹水等表现，与右心衰竭相似。但心脏搏动弱，心音遥远，心浊音界向两侧明显扩大，心尖搏动在心浊音界之内侧，心界随体位改变而改变，有奇脉，胸部透视时，肺野清晰，无瘀血现象。超声心动图可显示心包积液的液性暗区。
②心原性水肿与肾原性水肿的鉴别 肾原性水肿发生迅速，从眼睑、颜面开始而遍及全身，有的开始即可有全身浮肿。水肿性质软而易移动，伴有其他肾病的征象，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等改变。
③门脉性肝硬化 虽可有腹水、水肿，但无心脏病史，无心脏病体征，肺内无湿罗音，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，腹水量较多，常有明显脾大，外周水肿不如心脏病显著，肝功能多有明显改变。但右心衰竭晚期，亦可发生心原性肝硬化。
(3)收缩与舒张功能不全性心衰的鉴别诊断
不论收缩和舒张功能不全引起的心衰均表现为体循环和/或肺循环瘀血，从症状和体征上难以区别二者。但舒张功能不全性心衰射血分数不降低，心脏不扩大，两者可通过特殊仪器检查进行鉴别，在治疗上亦有明显差异。
收缩与舒张功能不全性心衰的鉴别
| 项 目 | 收缩功能不全性心衰 | 舒张功能不全性心衰 |
| 发病比例 常见心脏病 射血分数 左室充盈压与容积比(△P/△V) 心排血量(CO) 电机械收缩时间(EMS) 左室射血时间(LVET) 等容收缩期(ICT) 等容舒张期(IRT) 快速充盈期(RFT) 缓慢舒张期(SRP) 左室舒张末期内径(LVEDd) 缩短率(SF) 治疗方法 | 心衰的70% 降 低 曲线正常 降 低 异 常 异 常 异 常 正 常 正 常 正 常 扩 大 降 低 增加心肌收缩力药物、利尿剂、血管扩张剂 | 心衰的30% 肥厚型心肌病、高血压等 正 常 曲线上升 正 常 正 常 正 常 正 常 异 常 异 常 异 常 正 常 增 加 钙离子阻滞剂、β-阻滞剂 |
[治 疗]
1、治疗原则和目的：
①去除病因。
②纠正血流动力学障碍以缓解症状。
③调节心衰代偿机制，拮抗神经体液因子过度激活。
④提高运动耐量。改善生活质量。
⑤防止心脏损害进一步加重。
⑥降低死亡率。
2、治疗方法：
(1)病因治疗：包括基本病因和诱发因素治疗。
(2)减轻心脏负荷。
①休息，限制钠盐摄人
②利尿剂运用
a.噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，轻度心衰25mg每周2次或隔日一次；重度心衰每日75mg~100mg分2~3次口服，同时补充钾盐。
b.袢利尿剂：呋塞米(速尿)，为强效利尿剂，每日20mg~80mg分2~3次口服，重度心衰可增至100mg每日2次，必须注意补钾。
c.保钾利尿剂：螺内酯(安体舒通)20mg每日3次；氨苯喋啶50mg~100mg每日2次。该类药一般与排钾利尿药联合应用。
③血管扩张剂运用
血管扩张剂的临床应用
| 药 名 | 作 用 | 作用持续时间 剂 量 副作用 |
| 心室充盈压 心搏量 | ||
|
.gif){kind=small} 硝酸甘油 不变 静注： 不变 静滴： ， 监测下每5min增加5μg 头痛、心悸 舌下： 舌下：0.3~0.6mg 硝酸异山梨醇 ↓ 不变 口服：20~40min 口服：10~20mg，4次/d 同上 硝普钠 ↓ ↑ 静滴：2.5min 静滴：12.5μg/min, 监测 低血压,突然停药→ 下每5min增加5μg,,直至 反跳，大剂量、长期 出现作用或副作用 治疗→氰化物中毒 酚妥拉明 不变 ↑ 不明 静滴：0.1~0.2mg/min 体位性低血压，心动 过速 卡托普利 ↓ ↑ 6h 首剂：6.25mg，以后12.5 低血压，肾功能减退， ~50mg，3次/d 高血钾，蛋白尿，皮 疹,粒细胞减少,咳嗽 依那普利 ↓ ↑ 12h 首剂：2.5mg，以后2.5~ 低血压，肾功能减退， 5mg，2次/d 高血钾，咳嗽 雷米普利 ↓ ↑ >24h 首剂：2.5mg，以后2.5~ 低血压，肾功能减退， 5mg，2次/d 高血钾，咳嗽 贝那普利 ↓ ↑ >24h 首剂；2.5mg，以后2.5~ 同上 5mg，2次/d |
(3)增强心排血量：
① 洋地黄制剂的应用
洋地黄制剂的应用方法
| 制 剂 | 给药 途径 | 作 用 时 间 | 平均每日 维持量 | |||||
| 开始 | 高峰 | 持续 | 消失 | 剂 量 | 给 药 方 法 | |||
| 洋地黄叶 洋地黄毒甙 毛花甙C 毒毛花甙K | 口服 口服 口服 静脉 静脉 静脉 | 2~4h 2~4h 1~2h 10min 10min 5min | 8~12h 8~12h 4~12h 第一峰 30~60 min 第二峰 4~6h 1~2h 1h | 4~7d 4~7d 1~2d 1~2d 1~2d | 2~3周 2~3周 3~6d 3~6d 2~3d | 0.7g 0.7mg 1.5mg 0.75mg 0.8mg 0.25~ 0.375mg | 3次/d，每次0.1g(首剂0.2g) 共2d 3次/d，每次0.1mg(首剂0.2mg) 共2d 3次/d，每次0.25mg共2d 首剂0.25~0.5mg，4~6h后可再 注射0.25mg 首剂0.6mg或0.4mg，2~4h后再 注射0.2~0.4mg 首剂0.25mg，必要时可在2h后再 注射0.125mg | 0.05g 0.05mg 0.25~ 0.375mg |
③磷酸二脂酶抑制剂：米力农、氨力农等。
(4)β受体阻滞剂：美托洛尔、卡维地洛。待心衰稳定后，从小剂量开始。
(5)改善舒张功能的药物：ACEI，钙拮抗剂，β-受体阻滞剂。
(6)顽固性心力衰竭的治疗：
①寻找潜在病因，并设法纠正。
②注意是否有与心脏无关的其它疾病。
③调整心衰用药，可用强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用；
④不可逆的心衰患者可行心脏移植。
六、复习思考题：
1、心力衰竭有哪些临床表现。
2、左心衰与支气管哮喘如何鉴别？
3、洋地黄制剂的适应症及其中毒的表现与处理。
4、ACEI治疗心力衰竭的作用机制是什么？
5、心力衰竭治疗原则与方法有哪些？
魏宗德
第二节 心 律 失 常
一、实习地点：心内科病房或示教室
二、实习学时：3学时
三、目的要求：
1、掌握常见心律失常的临床表现、心电图特征、治疗方法
2、了解常用抗心律失常药物的分类及应用指征
四、实习重点：
1、室性期前收缩、室性心动过速的临床与心电图表现及治疗
2、陈发性室上性心动过速的临床与心电图表现及治疗
3、心房颤动的临床与心电图表现及治疗
五、实习内容
[询问病史]
1、心律失常发作的诱因、持续时间、缓解方式
2、伴随症状及对病人造成的影响与后果
3、诊治经过
[体格检查]
1、基础疾病的体征
2、注意心脏大小、心率、心律、心音等变化情况
[辅助检查]
1、心电图：识别病窦综合征，期前收缩，心动过速，心房颤动，预激综合征，房室传导阻滞的心电图特征。
2、动态心电图、运动试验、食管心电图等
3、临床心脏电生理检查：心腔内心电生理检查。
4 、其他检查：如X线，心脏超声波等，查明与心律失常同时存在的心脏形态与心功能变化。
[诊断]
1、心悸、晕厥等有关病史
2、心律失常的体征
3、心电图改变
4、参考其他检查结果
[治 疗]
1、去除病因或诱因
2、药物治疗：抗心律失常药物分类
I类：Na+通道阻滞剂：IA：延长动作电位时程，如奎尼丁，普鲁卡因酰胺；IB：缩短动作电位时程，如利多卡因，美西律，苯妥因钠；IC：减慢Vmax，减慢传导，如普罗帕酮，氟卡胺，美卡胺等。
Ⅱ类：β受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔等
Ⅳ类：钙拮抗剂，如维拉帕米、地尔硫卓等。
上述药物中，IB类主要用于室性心律失常，其他药物作用较广泛。
3、心脏电复律：是用电能来使异位快速心律失常转复为窦性心律的方法。
适应症：心室颤动、心室扑动、心房颤动和心房扑动血流动力学不稳定者可首选本法。室性心动过速和室上性心动过速宜先用药物治疗，无效或伴有显著血流动力学障碍时再应用本法。
4、人工心脏起搏：是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流刺激心脏，以带动心搏的治疗方法。
适应症：①心脏传导阻滞：二度Ⅱ型房室传导阻滞，完全性房室传导阻滞，双侧束支和三分支传导阻滞，伴有心动过缓引起的症状尤其是Adams-Stokes综合征发作或心力衰竭者。②病态窦房结综合征：心率极慢引起心力衰竭、黑蒙、晕厥或心绞痛等症状，或有心动过缓—心动过速综合征者。③反复发作的颈动脉窦性晕厥和心室停顿。④异位快速心律失常药物治疗无效者。⑤外科手术前后的“保护性”应用。
5、心导管消融治疗：是通过心导管将电能、激光、冷冻或射频电流引入心脏内以消融特殊病变部位的心肌细胞，藉以融断折返环路或消除病灶治疗心律失常的方法。
适应症：①预激综合征伴反复发作心动过速者。②频繁发作和(或)药物治疗无效的房室或房室结内折返性心动速者。③特发性心房扑动。④心房颤动，药物治疗不能满意控制心室率者。⑤特发性室性心动过速。
六、复习思考题：
1、常见心律失常的心电图诊断。
2、抗心律失常的药物分类与应用范围。
3、心律失常介入治疗适应症。
魏宗德
第三节 原发性高血压
一、实习地点：内科病房或示教室
二、实习学时：3学时
三、实习目的：
1、掌握血压水平的定义及本病的诊断、鉴别诊断和基本治疗方法。
2、熟悉本病的危险因素及其分层、高血压急症的诊断和抢救措施。
3、了解本病的发病因素和发病机制。
四、实习重点：
1、本病的诊断和鉴别诊断。
2、本病的基本治疗方法。
五、实习内容：
[询问病史]
1、发病时间与诱因
3、并发症症状：
心：心悸、气促等。
脑：头昏、头痛、呕吐、麻木、瘫痪等。
肾：尿多、腰痛、浮肿等。
血管：血管夹层的表现。
4、 危险因素： 吸咽、高脂血症、糖尿病、年龄大于60岁男性或绝经后女性、心血管病家族史（发病年龄女性<65，男性<55岁)。
5、 族史：父母、兄弟、姊妹有无高血压历史。
[体格检查]
1、 测量血压：通常测量右上肢，必要时同时测量双上肢及双下肢血压。
血压水平的定义和分类，采用1999年 WHO/ISH 提出的新标准
理想血压：<120／80mmHg
正常血压：<130／85mmHg
正常高限：130～139／85～89mmHg
高血压：
I级：140～159／90～99mmHg
Ⅱ级：160～179／100～109mmHg
Ⅲ级：≥180／110mmHg
2、 有无心尖抬举样搏动，心界是否向左下扩大等高心病体征。
3、 注意颈动脉、上下肢动脉搏动情况；颈或腹部有无血管杂音腹部主动脉搏动情况。
4、腹部有无肿块，肾脏情况等。
5、检查眼底：通常采用 keith-Wagener 分级法
Ⅰ级：视网膜动脉变细；
Ⅱ级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；
Ⅲ级：眼底出现或棉絮状渗出；
Ⅳ级：出血或渗出物伴有视神经乳头水肿。高血压的并发症。
[辅助检查]
1、常规实验室检查：特别是尿液分析、肾功能、心电图、血脂、血糖。
2、其他检查：X线检查、超声心动图、尿微蛋白测定、OGTT及胰岛素释放试验。
3、动态血压监测（ABPM)：了解血压升高的规律及程度，观察降压治疗效果。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、 原发性高血压的诊断：依据临床表现、血压≥140／90mmHg、排除继发性高血压。
2、 高血压的分级：
I级：140～159／90～99mmHg
Ⅱ级：160～179／100～109mmHg
Ⅲ级：≥180／110mmHg
3、 高血压的危险度分层：
低危组：1级高血压无危险因素
中危组：（1)Ⅰ、Ⅱ级高血压有1-2项危险因素。（2)Ⅱ级高血压无危险因素
高危组: （1)Ⅰ、Ⅱ级高血压有3项以上危险因素 （2)Ⅲ级高血压无危险因素
极高危组: （1)Ⅰ、Ⅱ级高血压有心脑肾损害及相关临床表现（2)Ⅲ级高血压有1项以上危险因素
4、高血压危重症：
高血压危象：血压可高达260/120 mm Hg，同时出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红。
高血压脑病：短期内血压明显升高，突然表现中枢神经系统功能障碍，烦躁、意识模糊，抽搐、癫痫样发作，甚至昏迷。
鉴别诊断：
1、肾性高血压：多有肾脏病史，常有小便异常及肾功能改变。
2、内分泌性高血压：常见于嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等。前者血压上升常呈阵发性，血、尿中儿茶酚胺及其代谢产物升高。后者血压常呈轻中度上升，肾上腺超声和CT检查可发现肿瘤或增生。
3、大动脉疾病：有上肢或下肢脉搏减弱或消失，血管造影可见血管狭窄。
[治 疗]
1、非药物治疗：
适用于各型高血压患者，主要措施为限制钠盐摄入、戒烟、减重、适当运动等。
2、药物治疗：常用降压药物（6类)：
（1)利尿剂：塞嗪类:氢氯噻嗪12.5～25mg，1～2次／日,氯噻酮25～50mg，1次／日。保钾类：螺内酯20mg，2次／日，氨苯蝶啶50mg，1～2次／日。吲达帕胺2.5～5mg，1次／日。袢利尿剂：呋塞米20～40rug，1～2次／日。
（2)β- 阻滞剂: 阿替洛尔 50～100mg，1次／日,培他洛尔10～20mg，1次／日，比索洛尔 5～10mg，1次／日，卡维地洛12.5～25mg，1次／日，拉贝洛尔 100mg，2～3次／日，普萘洛尔10～20m4g，2～3次／日，美托洛尔25～50mg，2次／日。
（3)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)：卡托普利12.5～50mg，2～3次／日，依那普利 5～10 mg，2次／日，贝那普利10～20mg，1次／日，培哚普利4～8mg，1次／日，福辛普利10～40 mg，1次／日，西拉普利2.5～5mg，1次／日。
（4)钙离子阻滞剂：硝苯地平5～20m4g，3次／日，地尔硫草30mg，3次／日，尼群地平10mg，2次／日,非洛地平2.5～10mg，1次／日,氨氯地平5～10mg，1次／日,拉西地平4～6mg，1次／日。
（5) 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂： 洛沙坦25～100m4g，1次／日，缬沙坦80mg，1次／日，伊贝沙坦 150mg,1次／日。
（6)a受体阻滞剂：哌唑嗪0.5～2mg，3次／日
当一种首选药物疗效不满意时，可加用第二种药物，或更换另一类药物，通常需要终身治疗。
3、降压药物的选择：遵循个体化用药原则。
（1)、心力衰竭可选用ACEI、利尿剂。
（2)、老年收缩性高血压可选用利尿剂、长效钙离子阻滞剂。
（3)、合并糖尿病或轻中度肾功能不全者可选用A执业药师CEI。
（4)、合并高脂血症可选用a受体阻滞剂，不宜用利尿剂、β- 阻滞剂。
（5)、胰岛素抵抗时ACEI 和α-阻滞剂能增加胰岛素敏感性。
（6)、冠心病时可选用β- 阻滞剂、CCB或ACEI。
（7)、伴妊娠者可选用甲基多巴， 不宜用A-CEI 、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
4、降压目标：一般情况应降至140/90mmH以下。合并糖尿病或肾脏病变者应降130/85mmH以下。
5、高血压危重症的治疗：
（1)迅速降压。
（2)镇静。
（3)脱水剂或快速利尿剂减轻脑病或脑水肿。
六、复习思考题
1、1999年 WHO/ISH 提出的血压水平的定义和分类标准是什么？
2、高血压的危险因素有哪些？怎样进行危险度分层？
3、高血压易并发哪些器官损害？
4、常用降压药物有哪几类？
5、怎样治疗高血压危重症？
6、降压药物的选择应遵循哪些原则？应达到何种降压目标？
罗兴林
第四节 冠 心 病
一、实习地点：内科病房及示教室
二、实习时间：3学时
三、目的与要求：
1、掌握心绞痛发作特点、鉴别诊断和治疗原则。
2、掌握心肌梗死的临床表现、心电图及心肌酶学变化特征，治疗原则。
3、熟悉冠心病临床分型。
四、实习重点：
1、心绞痛临床表现、分型、鉴别诊断和治疗原则。
2、急性心肌梗死的临床表现、心电图与心肌酶学变化特征和治疗原则。
五、实习内容
心 绞 痛
[询问病史]
1、疼痛的性质及部位
2、发作时的诱因
3、发作持续时间与缓解方式
4、有无高血压，糖尿病及高脂血症等相关疾病，有无冠心病家族史等。
[体格检查]
发作时可伴有心率、血压改变，部份患者可有奔马律或第三心音、第四心音或暂时性心尖部收缩期杂音。
[辅助检查]
1、心电图：可有ST段改变，T波平坦或倒置。
2、放射性核素检查：201T1-心肌显象或兼作负荷试验。
3、冠状动脉造影。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：据心绞痛的典型发作特点及缓解方式，结合冠心病危险因素与心电图变化可诊断，同时作心绞痛分型诊断。
鉴别诊断：心绞痛应注意和心脏神经官能症，急性心肌梗死及其它疾病引起的心绞痛鉴别(主动脉瓣狭窄或关闭不全，肥厚型梗阻性心肌病，风湿性冠脉炎等)。不典型疼痛还需与食管病变、消化性溃疡、颈椎病等鉴别。
[治疗]
1、治疗原则：改善冠状动脉血供和减轻心肌耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。
2、心绞痛发作时治疗：
(1)休息：发作时立刻休息。
(2)硝酸脂类药物：
①硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化，1~2分钟开始起作用，约半小时后作用消失。
②硝酸异山梨脂，5~10mg舌下含化，2~5mg见效，作用持续2~3小时。
3、缓解期治疗：
(1)避免各种诱发因素：过饱、过劳，烟酒，精神负担，过度体力活动。
(2)药物治疗：
①硝酸甘油制剂：常用有硝酸异山梨酯5~20mg，口服一日三次。
②β受体阻滞剂：常用有美托洛尔25~50mg，每日2~3次；阿替洛尔12.5~25mg，每日2次。
③钙通道阻滞剂：常用有硝苯地平10~20mg，每日3次；硝苯地平缓释片20~40mg，每日1~2次；地尔硫卓30~60mg。
(3)介入治疗
①经皮穿刺腔内冠状动脉成形术：是扩张冠状动脉内径，解除狭窄，改善其对心肌血液供应的一种非外科手术方法。
适应症：a.稳定型心绞痛药物疗效欠佳或不稳定型心绞痛患者有单支、冠脉近端、局限性不完全阻塞病变；b.管腔狭窄程度≥70%；c.病变范围长度<15mm无钙化的向心性狭窄；d.新近发生的单支冠脉完全性阻塞病变。
②经皮穿刺冠状动脉内支架安置术：是将金属制成的支架，置入病变的冠状动脉内，支撑其管壁，以保持管腔内血流畅通。
适应症：a.冠状动脉成形术治疗引起的冠状动脉急性闭塞；b.冠状动脉成形术疗效不佳或术后发生狭窄。
(4)外科手术治疗：主动脉、冠状动脉旁路移植手术。
心 肌 梗 死
[询问病史]
1、胸痛的性质及伴随症状
2、有无心源性休克发生?
3、有无严重的心律失常?
4、有无心功不全?
[体格检查]
1、血压大都有不同程度下降
2、心尖区第一心音减弱，可有心包摩擦音及各种心律失常，可有心脏轻至中度增大及心尖部收缩期杂音。
[辅助检查]
1、心电图：
特征性改变(有Q波心肌梗死)：①宽而深的病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。
无Q波心肌梗死：无病理性Q波，普遍性ST段压低≥0.2mv。
动态演变：①起病数小时内，可无异常或出现高大T波；②数小时后，ST段呈弓背向上抬高。数小时至2天内出现病理性Q波，为急性期改变，70~80%病理性Q波永久存在；③ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置，为亚急性期；④数周至数月后，T波呈V形倒置，为慢性期。
无Q波性心肌梗死，先是ST段普遍压低，继而T波倒置，此改变持续1~2天以上。
定位和定范围：
心肌梗死的心电图定位诊断
| 导联 | 前间隔 | 局限 前壁 | 前侧壁 | 广泛 前壁 | 下壁① | 下间壁 | 下侧壁 | 高侧壁② | 下后 壁③ |
| V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 aVR aVL aVF Ⅰ Ⅱ Ⅲ | + + + | + + + ± ± | + + + + + | + + + + + ± ± | － + － + + | + + + － + － + + | + + + － + － + + | + － + － － | + + |
2、心肌酶学改变：CK、AST、LDH、CK-MB及Mb、TNT升高的程度及其动态演变。
3、放射性核素检查：静脉注射99mTc-焦磷酸盐或111ln-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行“热点”扫描；静脉注射201TI或99mTc-MIBI进行“冷点”扫描，均可显示心肌梗死的部位和范围。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：根据典型的临床表现，特征性心电图及心肌酶学动态变化即可诊断。
鉴别诊断：
1、心绞痛
心绞痛和急性心肌梗死的鉴别诊断要点
| 鉴别要点 | 心 绞 痛 | 急性心肌梗死 |
| 疼痛 1．性质 2．时限 3．硝酸甘油疗法 血压 坏死物质吸收的表现 1．发热 2．血白细胞增加 3．血清心肌酶增高 心电图变化 | 压榨性或窒息性 短，1～5分钟或15分钟以内 显著缓解 升高或无显著改变 无 无 无 无变化或暂时性ST段和T波变化 | 相似，但更剧烈 长，数小时或1~2天 作用较差 常降低，甚至发生休克 常有 常有 常有 有特征性和动态性变化 |
2、急性心包炎
急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
3、急性肺动脉栓塞
可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
4、急腹症
急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。
5、主动脉夹层
胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振显像有助于诊断。
[治疗]
1、治疗原则：
挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围；保护和维持心功；及时处理各种并发症，防止猝死。
2、治疗方法
(1)监护和一般治疗：休息，镇静，吸氧，监护生命体征等。
(2)缓解疼痛：吗啡，度冷丁等。
(3)再灌注心肌治疗
①溶栓治疗；
适应症：有典型缺血性胸痛，至少心电图相邻两导联ST段抬高≥0.1mv，起病<6小时，年龄<70岁，无使用溶栓药物禁忌症。
溶栓药物：链激酶：经皮试阴性后，60分钟内静滴150万μ，冠脉内给药总量25~40万μ。尿激酶：30分钟内静滴100~150万μ冠脉内给药总量50万μ左右。rt-PA：90分钟内先静注15mg，然后静滴85mg，冠脉内药量减半。
溶栓疗效判断：a: 临床评价标准：心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%；胸痛2小时内基本消失；2小时内出现再灌注心律失常；血清CK-MB酶峰值提前(14小时内)。B:冠脉造影显示冠脉再通。
②经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。
(4)纠正心律失常：一旦发现室性期前收缩或室速立即静注利多卡因50~100mg，每5~10分钟一次，直至有效或总量达300mg，继以1~3mg/min的速度静滴维持。发生室颤应立即电除颤。缓慢心律失常可用阿托品或人工心脏起搏器作临时起搏。
(5)控制休克：根据血流动力学指标(中心静脉压、肺小动脉楔压)补充血容量，应用升压药和血管扩张剂。
(6)其它治疗：β阻滞剂、转换酶抑制剂、抗凝疗法、极化液等
(7)并发症治疗。
(8)恢复期治疗。
(9)右室心肌梗死的处理：纠正低血压、扩张血容量。
六、复习思考题：
1、心绞痛、急性心肌梗死的病理生理、临床表现诊断与鉴别诊断。
2、急性心肌梗死的心电图特征。
3、急性心肌梗死溶栓治疗适应症、方法及疗效判断。
魏宗德
第五节 心脏瓣膜病
一、实习地点：内科病房及示教室
二、实习学时：三学时
三、目的与要求：
1、掌握常见心脏瓣膜病的病理生理改变，临床表现，诊断及治疗原则。
2、熟悉瓣膜病的鉴别诊断与并发症。
四、实习重点：
1、心瓣膜病的临床表现、诊断和治疗原则。
2、心瓣膜病并发症的治疗。
五、实习内容
[询问病史]
l、有无风湿热史，有无反复的溶血性链球菌感染的病史，如扁桃炎，猩红热，关节炎等。
2、有无呼吸困难、咯血、水肿及心绞痛、晕厥等症状。
3、是否有栓塞史，如肺梗死，脑栓塞史。
[体格检查]
1、二尖瓣狭窄：
望诊：二尖瓣面容，心尖搏动向左移位，搏动范围较局限。
触诊：心尖区可触及舒张期震颤。
叩诊：心界向左扩大，呈犁形心
听诊：心尖区递增性隆隆样杂音，左侧卧位更清楚，心尖区第一心音亢进，心尖区可听到二尖瓣开放拍击音，部份患者可伴有房颤(心音强弱不等，快慢不一等)，肺动脉办区第二心音亢进，肺动脉办区可有舒张期递减性杂音(Graham steell杂音)以及三尖瓣区全收缩期杂音。
2、二尖瓣关闭不全
望诊：心尖搏动向左下移位，搏动较弥散。
触诊：可有胎举样心尖搏动。
叩诊：心浊音界向左下扩大。
听诊：心尖区Ⅲ级以上全收缩期杂音，向左腋下传导，第一心音减弱，可被掩盖，肺动脉瓣区第Ⅱ心音亢进或有分裂。
3、主动脉瓣关闭不全
望诊：心尖搏动向左下移位，搏动弥散
触诊：心尖呈抬举性搏动
叩诊：心界向左下扩大，呈靴形心。
听诊：主动脉瓣区第二心音减弱或消失，主动脉瓣区或主动脉瓣副区有舒张早期或全舒张期叹气样递减性杂音，向心尖传导，患者坐位前倾时明显，心尖区可出现舒张隆隆样杂音(Austin Flint杂音)。
周围血管征：点头征，水冲脉，枪击音及毛细血管搏动征。
4、主动脉瓣狭窄
望诊：心尖搏动增强
触诊：主动脉办有收缩期震颤，心尖部抬举性冲动
叩诊：心界向左下扩大
听诊：主动脉办区可闻及3级以上喷射性收缩期杂音，主动脉瓣区第二音减弱。
其它：收缩压降低、脉压减小、脉搏弱
[辅助检查]
1、X线检查：
(1)二尖瓣狭窄：梨形心，左心房、右心室增大，可有肺动脉段突出。
(2)主动脉关闭不全，靴形心，左心室增大，心腰凹陷。
(3)二尖瓣关闭不全及主动脉狭窄：左室肥大
2、超声心动图检查：
(1)二尖瓣狭窄：城墙波，二尖办前后呈同向运动，左房及右室内径增大。
(2)二尖瓣关闭不全：左房增大，左心室内径增大，三尖瓣口可见血液反流频谱。
(3)主动脉瓣关闭不全：左心室内径增大，左室流出道增宽，主动脉内径增宽，主动脉关闭呈双线，多普勒超声可见主动脉瓣下方舒张期端流，二尖瓣前叶可见舒张期纤细搏动。
(4)主动脉瓣狭窄：主动脉瓣口开放受限，瓣膜增厚左室肥厚。
[并发症]
1、 充血性心力衰竭。
2、 急性肺水肿。
3、 心律失常。
4、 感染性心内膜炎。
5、 呼吸道感染。
6、 栓塞。
[诊断与鉴别诊断]
l、病因诊断：
2、病理解剖诊断：
(1)二尖瓣狭窄：心尖区闻及舒张期隆隆样杂音伴左房增大结合X光与心脏超声即可诊断。应注意与其它疾病产生的心尖区舒张期隆隆样杂音相鉴别，如左向右分流的先心病与高动力循环(甲亢、贫血)时二夹瓣区可有短促的隆隆样舒张中期杂音；严重主动脉瓣关闭不全时的Austin-Flint杂音；左房粘液瘤时产生随体位改变的舒张期杂音。
(2)二尖瓣关闭不全：心尖区闻及Ⅲ级以上收缩期杂音伴左房、左室增大结合X光与心脏超声即可诊断。注意与下列产生收缩期杂的疾病鉴别：如二尖瓣脱重，心肌缺血或急性心肌梗死可致乳头肌功能不全，感染性心内膜炎，因左心室增大可致相对性二尖瓣关闭不全，胸骨左缘的功能性收缩期喷射性杂音以及室间缺损与三尖瓣关闭不全的收缩期杂音。
(3)主动脉瓣关闭不全：主动脉区或主动脉瓣副区听到舒张早期叹气样杂音伴有左室增大结合X光与心脏超声即可诊断，应与严重肺动脉高压伴肺动脉瓣相对性关闭不全的Granam-Slell杂音和梅毒性心脏病时于胸骨右缘2肋间的吹风样舒张期杂相鉴别。
(4)主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区Ⅲ级以上收缩期喷射样杂音伴收缩期震颤，结合X光与心脏超声诊断可成立，应注意与其它左心室流出道梗阻性疾病如梗阻性肥厚型心肌病、先天性主动脉瓣上和瓣下狭窄出现的收缩期杂音相鉴别。
[治疗]
1、病因治疗
2、治疗并发症：充血性心力衰竭，急性肺水肿，心律失常，心内膜炎，呼吸道感染及栓塞等。
3、介入治疗：经皮穿刺球囊二尖瓣成形术：是治疗风湿性单纯二尖瓣狭窄的一种非外科手术方法。
充血性心力衰竭，急性肺水肿，心律失常，心内膜炎，呼吸道感染及栓塞适应症：中至重度二尖瓣狭窄，瓣叶较柔软，活动度好，无明显钙化，心功能Ⅱ~Ⅲ级，左心房无血栓者。
4、手术治疗：人工瓣膜替换术及二尖瓣分离术等。
六、复习思考题：
1、常见心脏瓣膜病的病理生理及临床表现与鉴别诊断。
2、常见瓣膜病的超声心动图特征。
3、经皮穿刺二尖瓣球囊成形术的适应症。
魏宗德
第六节 感染性心内膜炎
一、实习地点：内科病房及示教室
二、实习学时：3学时
三、目的与要求：
1、掌握感染性心内膜炎的临床表现，诊断及治疗。
2、熟悉其病因。
3、了解发病机理。
四、实习重点：亚急性感染性心内膜炎的临床表现，诊断及治疗。
五、实习内容：
[原因] 急性者多为金黄色葡萄球菌感染，亚急性者最常见为草绿色链球菌感染。
[询问病史]
1、 心脏病、心脏手术及药瘾等病史情况
2、全身感染症状：发热、畏寒、头背肌肉疼痛等。
[体格检查]
1、心脏病杂音性质改变或出现新的杂音。
2、贫血：多为轻、中度。
3、脾脏大。
4、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、杵状指(趾)等。
[辅助检查]
1、血常规：白细胞增高，血红蛋白下降。
2、血培养：反复多次采血培养可发现病原菌，急性者多为金黄色葡萄球菌，亚急性者最常见为草绿色链球菌。
3、超声心动图：发现心脏瓣膜赘生物。
[并发症]
1、心脏：可并发心力衰竭、心肌脓肿、心肌梗死、心包炎、心肌炎。
2、动脉栓塞的征象，常见部位是脑、脾、肾、冠状动脉，亦见于肠系膜动脉、肢体动脉、肺动脉等。
3、细菌性动脉瘤：多见于亚急性感染性心内膜炎患者。
4、转移性脓肿：多见于急性感染性心内膜炎患者。
5、神经系统：可出现脑栓塞、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎等。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：主要根据四点：
1、心脏病、心脏手术、药瘾史。
2、感染中毒症状。
3、动脉系统栓塞体征。
4、血培养阳性（确诊依据)或超声发现赘生物（重要依据)。
鉴别诊断：本病应注意与风湿热、系统性红斑狼疮、肺栓塞、肺部感染、淋巴瘤等鉴别。
[治疗]
1、抗生素治疗：
为最重要的治疗措施。原则是早期、强力、足量、长程治疗。
在病原菌尚未培养出时，急性者采用萘夫西林2g，每4小时静脉注射或滴注，加氨苄西林2g，每4小时静脉注射或静脉注射注庆大霉素每日160～240mg；亚急性者以青霉素为主或加庆大霉素，剂量同上。
已知致病微生物时，对青霉素敏感的细菌，首选青霉素，400万U每6小时静脉缓注或滴注；或用头孢曲松肌肉注射或静脉注射，每日2g；对青霉素过敏者可用万古霉素15mg／(kg·d)，分两次静脉注射，所有病例均至少用药4周。
对青医.学全在线霉素的敏感性不确定者,青霉素用药量应加大为400万U，4小时一次，同时加庆大霉素每日160～240mg，前者用药4周以上，后者一般用药超过两周。
对青霉素耐药的细菌，青霉素的用量需高达1800万～3000万U，持续静脉滴注，或用氨苄西林2每4小时静脉注射或滴注，加用庆大霉素160～240mg／d，用药4～6周。
金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 ①萘夫西林或苯唑西林2g，每4， 时1次，静脉注射或点滴，用药4～6周；
2、手术换瓣治疗。
六、复习思考题
1、感染性心内膜炎的病因有哪些？
2、临床表现及诊断标准。
3、感染性心内膜炎的抗生素治疗原则与方法。
罗兴林
第七节 原发性心肌病
一、实习地点：内科病房及示教室
二、实习学时：2学时‘
三、目的与要求：
1、握扩张型心肌病的诊断和治疗
2、熟悉原发性心肌病的临床分型：扩张型（DCM)、肥厚型（HCM)、限制型（RCM)、致心律失常型右室心肌病(ARVD/C)。
3了解肥厚型的临床表现，诊断与防治措施。
四、实习重点：扩张型心肌病的诊断和治疗
五、实习内容：
扩张型心肌病
[临床表现]
心肌病中最常见的一型，临床以心腔扩大，充血性心力衰竭和心律失常为特点。
[辅助检查]
1、ECG：左室高电压，ST—T改变，多样易变的各型心律失常。
2、X线检查：普大心或球形心，心搏弱，肺淤血。
3、超声心动图：各房室径增大，心室壁薄、二尖瓣开口小，左室后壁、间隔活动弱。
4、心内膜心肌活检：可见心肌细胞肥大变性、间质纤维化等。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：心脏普大，心律失常及心功不全而能排除其它先天性或获性心脏病即可诊断。
鉴别诊断：
1、风心病二尖瓣关闭不全：
（1)先有长期存在的心尖部收缩期杂音后有左室扩大，与扩张型心肌病相反。
（2)杂音强度对治疗的反应不同。随着心力衰竭的纠正，风心病杂音听得更清楚，而扩张型心肌病杂音可减轻。
（3)超声心动图上风心病有二尖瓣的器质性改变，如二尖瓣增厚、缩短、畸形等，而扩张型心肌病无二尖瓣本身的改变。
2、冠心病缺血性心肌病型：
（1)年龄偏大常在40岁以上，常有高脂血症、高血压病、糖尿病合并存在。部分病例有心绞痛或心肌梗塞史。
（2)超声心动图可有室壁运动节段性减弱。
（3)同位素心肌显像有心肌缺血。
3、大量心包积液：
扩张型心肌病心尖搏动向左下移位和心浊音界一致，而心包积液心尖搏动常不可见，可有心音遥远、奇脉等，超声波检查可发现心包液性暗区。
4、继发性心肌病：有全身性疾病的其它表现，心内膜心肌活组织检查鉴别很有帮助。
[治疗]
1、一般治疗：限制体力劳动
2、纠正心律失常。
3、控制心衰，同一般心力衰竭的治疗。
4、β- 阻滞剂：从小剂量开始，根据症状体征调整用量。如心得安５～10mg／日 氨酰心安6.25～25mg／日 美托洛尔25～50mg／日。
5、介入治疗：置入DDD起搏器。
肥厚梗阻性心肌病
[临床表现]
1、心前区不适，呼吸困难及心绞痛等
2、左室增大及胸骨左沿下段Ⅱ级以上收缩期粗造喷射性收缩期杂音并受药物影响而发生
改变。
[辅助检查]
1、ECG：左室肥厚劳损，各种心律失常，深而窄的Q波，左室异常高电压
2、X线：左室肥大
3、超声心动图；
（1)室间隔非对称性肥厚，室间隔/左室后壁之比≥1.3。
（2)收缩期出现驼峰(SAM)
（3)主动脉收缩中期关闭现象
[诊断与鉴别诊断]
诊断：根据临床表现、胸骨左沿下段喷射性收缩期粗糙杂音及超声心动图改变可诊断
鉴别：本病应与主动脉瓣狭窄，阵旧性心肌梗塞，室间隔缺损等鉴别。
[治疗原则]
1、减轻流出道梗阻，缓解症状，使用β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂。
2、处理心律失常，心功不全。
3、手术治疗切除肥大肌束，消除梗阻
4、介入治疗：对重症梗阻患者可考虑置入DDD起搏器或射频消融。
较少见。心内膜心肌纤维化使心肌僵直和心腔闭塞，心排血量减少，
临床表现类似缩窄性心包炎。
本病预后较差，只能对症治疗。可用利尿剂，必要时（心力衰竭或心房纤颤室率快)可用洋地黄制剂。
六、复习思考题
1、简述扩张型、肥厚型心肌病的临床表现与诊断要点。
2、扩张型心肌病应与那些疾病相鉴别？
2、 扩张型心肌病的治疗方法有哪些？
罗兴林
第八节 病毒性心肌炎
一、实习地点：内科病房及示教室
二、实习学时：1学时
三、目的与要求：病毒性心肌炎掌握的诊断和治疗原则
四、实习重点：病毒性心肌炎的临床表现与诊治。
五、实习内容：
[病因]
多见于儿童和青壮年，可由各种病毒引起，以肠道和呼吸道感染中的微小核糖核酸病毒最常见，如柯萨奇、灰质炎、流感、腮腺炎病毒等。
[临床表现]
1、病前1—2周内多有上呼吸道或肠道急性病毒感染史
2、心肌受损的表现：可有心动过速、过缓、心电图出现ST—T改变、传导阻滞、早搏等，严重者可出现Ⅲ度房室传导阻滞、急性左心衰竭或心原性休克、猝死。
[诊断] 根据近期病毒感染历史及心肌受损的表现做出诊断。
[实验室检查]
可有白细胞增高，咽拭子或粪便中可分离出病毒，血清中特殊抗体滴定度增高，心肌活检组织中可能分离出病毒，电镜下发现心肌细胞中有病毒颗粒。
[治 疗]
1、保护心肌：急性期应卧床休息，应注意补充营养。
2、合并心力衰竭应使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)等。
3、合并心律失常者采取相应药物治疗，
4、合并严重心力衰竭、高度房室传导阻滞者可考虑用肾上腺皮质激素。
六、复习思考题
1、心肌炎的原因有哪些？
2、心肌受损有哪些表现？
3、心肌炎治疗方法有哪些？
罗兴林
第九节 心包疾病
一、实习地点：内科病房及示教室
二、实习学时：1学时
三、目的与要求：
1、掌握急性心包炎的临床表现，诊断及治疗。
2、熟悉急性心包炎的病因。
3、了解缩窄性心包炎临床表现，诊断及治疗要点
四、实习重点：急性心包炎的诊断及治疗
五、实习内容：
急性心包炎
[发病原因]有细菌、病毒、肿瘤、自身免疫、物理、化学等诸多因素，其中以结核性、非特异性、、化脓性和风湿性心包炎较为常见。
[询问病史]
1、 心前区痛：轻者胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时加重。
2、呼吸困难：
3、其他症状：发热、干咳、嘶哑、吞咽困难、烦燥等。
[体格检查]
1、心包摩擦音：是特异性征象、呈抓刮样粗糙的高频音，盖过心音，且较心音表浅。位于心前区，以胸骨左缘第三、四肋间最为明显
2、心包积液征填塞征：
（1)心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音。
（2)心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘左侧。
（3)心音低而遥远。
（4)Ewart 征（背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音)。
（5)颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿、腹水等。
3、心包积液征填塞征：
（1)静脉压升高：颈静脉显著怒张
（2)动脉压下降：急骤大量心包渗液时，出现血压突然下降或休克等。
（3)奇脉：吸气时动脉收缩压下降10mmHg以上，伴有脉搏减弱或消失。
[辅助检查]
1、化验检查：感染性者常有白细胞计数增加，血沉增快。
2、 X线检查：当心包渗液大于250ml时，可见到心影普遍性向两侧增大，心脏搏动减弱或不见。
3、心电图：
（1)急性心包炎：ST段呈弓背向下抬高，T波高，一至数日后，ST段回到基线，T波低平以至倒置，持续数周至数月，后逐渐恢复正常。
（2)心包渗液时有QRS低电压。
4、超声心动图：能显示心包渗液的液性暗区，，估计渗液量及其分布范围。
[诊断和鉴别诊断]
诊断:根据临床表现、心包摩擦音、X线检查、心电图、超声心动图心包渗液的特征改变即可确立诊断。
鉴别诊断:注意与扩张型心肌疾病、缺血性心肌病等鉴别。
[治 疗]
1、病因治疗。
2、对症治疗：如用镇痛药等。
3、心包穿刺以解除心脏压塞症状。
4、心包切开引流，并用抗生素治疗化脓性心包炎。
5、心包切除术指征：急性非特异性心包炎反复发作，以致长期病残。
[病因] 多继发于急性心包炎，
[临床表现] 心率增快，呼吸困难、颈静脉怒张、肝脏肿大、腹水、下肢水肿、但心浊音界无显著增大，通常无杂音。
[辅助检查]
X线检查：心影大小正常，心缘变直，上前静脉扩张。
心电图：有QRS低电压。
超声心动图：显示心包增厚。
[诊断] 根据心包炎病史、体循环淤血征明显，超声心动图特征可确立诊断。
[治疗]早期施行心包切除术。
六、复习思考题
1、急性心包炎的临床表现及各种实验室检查的临床价值。
2、心包填塞的征象与治疗原则。
罗兴林
第十节 心血管介入诊疗技术
冠状动脉的介入性诊断和治疗
1． 选择性冠状动脉造影
是用导管技术在心脏冠状动脉内注入显影剂，能准确、清晰地显示活体冠状血管的解剖结构，是冠心病诊断的金标准。
主要适应症：
（1)用于诊断:
① 不典型胸痛，临床上难以确定诊断。
② 有缺血性心绞痛症状，但运动试验及核素心肌显像无客观指征。
③ 有典型心绞痛症状，无创检查有心肌缺血的冠心病，为进一步制定治疗方案提供客观依据。
④ 不明原因的心脏扩大，心功能不全，心律失常患者。
（2)用于治疗
① 临床上确认为冠心病，欲行冠状动脉内血管成形术或外科搭桥术者。
② 急性心肌梗死出现下列情况进，应考虑急诊冠状动脉造影：
A、发病6小时以内急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PTCA术者。
B、急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经内科治疗无效需急诊手术治疗者。
C、梗死后心绞痛，经内科治疗不能控制者。
2、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)
是用球囊扩张狭窄冠脉的内径，增加心肌的供血供氧的心脏介入性手术。
适应症：
（1)最佳适应证：稳定型心绞痛；单支血管病变；单个病变、近端、短＜10mm，向心性，无钙化、不完全阻塞；左室功能良好；有冠状动脉搭桥术指征。
（2)不稳定型心绞痛、冠脉搭桥术(CABG)后心绞痛；无症状性心肌缺血；急性心肌梗死（24h～7天之间不作)。
（3)多支血管病变；CABG后的血管桥；被搭桥后的冠状动脉本身病变；被保护的左主干病变。PTCA术后再狭窄。
（4)病变远端、分叉处，长＞10mm，偏心性，不规则、有钙化、溃疡、血栓等。
3、冠状动脉内支架植入术(Percutaneous intracoronary stent implantation)
是将可被球囊扩张开的多孔不锈钢管架置入病变冠脉内，支撑管壁，主要用于急性血管撕裂及降低再狭窄。
适应症:
（1)PTCA并发急性闭塞。
（2)PTCA术后再狭窄。
（3)不稳定型心绞痛、左主干病变、搭桥术后静脉桥病变、偏心，钙化、成角及完全闭塞病变，术前预测PTCA术中可能发生内膜撕裂、急性闭塞、术后再狭窄者。
（4)PTCA结果不满意，残留狭窄明显的病变。
心脏瓣膜病的介入治疗
1．经皮二尖辫球囊成形术(PBMV)
适应症：单纯MS、MV活动度好，辫下结构病变轻，无左房血栓，合并MI或AI仅属轻度，无风湿活跃,.辨膜超声积分＜8分(Wikins记分法)
2．成人主动脉瓣、肺动脉瓣球囊成形术
心律失常的介入治疗
1．射频消融术
是用导管电极释放的射频电流(300kHz～1000kHz的高频正弦交流电)，产生能量可控的热效应（50～80℃)使局部组织脱水及凝固性坏死，从而阻断心律失常的折返途径，达到根治快速性心律失常目的的治疗方法。
主要适应症：
（1)预激综合征合并室上心动过速。
（2)折返性室上心动过速。
（3)发作频繁、心室率不易控制的典型心房扑动者。
2．人工心脏起搏
是通过心脏起搏器发放脉冲电流，刺激心脏，以带动心脏搏动的治疗方法。
主要适应症：
（1)缓慢心律失常
① 病窦综合征
② 房室传导阻滞
③ 颈动脉窦晕厥和血管迷走性晕厥
④ 长Q—T期综合征
（2)快速性心律失常(PSVT、VT、伴房内阻滞的快速性房性心律失常)
先天性心脏病的介入治疗
1．经导管动脉导管未闭封堵术
（1)弹簧圈动脉导管未闭封堵术适应症：直径≤2.5mm的动脉导管未闭。
（2)自膨性蘑菇伞动脉导管未闭封堵术适应症：直径＞2.5mm、位置正常的动脉导管未闭。
2．经导管房间隔缺损关闭术
适应证：
（1)继发孔房缺。
（2)小儿病例需根据年龄而定，通常直径≤30mm，成人可更大些。
（3)右室扩大有右室容量负荷增加的证据；④左向右分流；⑤缺损边缘至冠状窦、房室瓣和右上叶肺静脉的距离至少≥5mm。
3．经导管室间隔缺损关闭术
适应证：
（1)肌部室间隔缺损；
（2)室间隔修补术后残余分流；
（3)外伤性或急性心肌梗死后肌部室间隔穿孔。
罗兴林
