第 1 次课 授课时间：2006年9月4-8日
课程名称 | 胸部外科学 | 年级 | 2002级 | 专业、层次 | 医疗系本科 | |||
授课教师 | 李志明 | 职称 | 教授 | 课型(大、小) | 大 | 学时 | 3 | |
授课题目（章、节) | 胸部损伤(第二十六章 第一~六节) | |||||||
基本教材及主要参考书 | 1. 吴在德. 统编外科学教材. 第五版. 人民卫生出版社 2. 黄家驷. 胸心外科手术学. 人民卫生出版社，P407-414 3. 郭兰敏，苏应衡. 实用胸部外科手术学. 山东科技出版社，P357-381 | |||||||
目的与要求： 1、了解胸部解剖生理、胸部外伤分类及病因 2、熟悉胸部损伤的临床表现、诊断、急救和治疗 3、掌握胸部损伤的病理生理、急诊处理及方法 | ||||||||
教学内容与时间安排、教学方法： 内容：1、胸部损伤概论 1学时 2、气胸及肋骨分析 1学时10分钟 3、血胸 30分钟 方法：多媒体 | ||||||||
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 重点与难点：胸部外伤的临床表现、诊断方法、处理原则 突出重点：胸部外伤的临床表现、病理生理 难 点：胸部外伤的诊断、急诊处理原则 | ||||||||
教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
基 本 内 容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
胸部损伤Lnjury of chest
第一节 概论 一、解剖复习 1. 胸腔负压 正常胸腔负压为： 吸气时：-10.1～10.35kpa -8～-10cmH2O 呼气时：-0.4～0.71kpa -3~-5cmH2O 平均：-0.71kpa，即-5cmH2O 2. 胸膜腔负压的意义 有利于肺组织的收缩与舒张 有利于静脉回流，即相当于负压泵 二、胸部外伤病因 平时：车祸、跌损、建筑伤、刀刺伤等 重时：灭器伤、爆震、爆炸伤 胸部外伤是临床常见的急诊，轻者影响病员生活、工作、学习，重者常危及病员生命。举例…………（电影……) 三、胸部损伤分类 根据胸膜腔是否与外界相通，分为：闭合性、开放性损伤两类。 1. www.lindalemus.com/shouyi/闭合性损伤 原因：暴力挤压、冲撞及钝器打击引起，常致软组织挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸，甚至心脏大血管破裂、膈肌破裂、膈疝等。 十分强烈的暴力可引起创伤性窒息………▲该类损伤应高度重视有无内脏损伤。 2.. 开放性损伤： 定义：分为： 穿通伤： 贯通伤： 多由利器所致，伤情多严重、危急，这里要明确：胸膜联合伤概念 四、胸部外伤的病理学改变 胸部外伤后，常破坏 1. 胸腔负压 原因 ——→ 气胸、血胸 2. 胸部的完整性←→肋骨骨折，反常呼吸 3. 气管的通畅、完整性←→异物、损伤、断裂 4. 肺容量及顺应性←→受压、挫伤、湿肺 5. 心脏、大血管损伤←→失血性休克 6. 胸腹联合伤——呼吸循环受损 7. 膈疝—→呼吸循环系统负压↓，回心血↑ 上述原因造成： 气体交换障碍——严重缺O2 回心血量↓—→循环功能↓ 失血性休克—→血容量↓↓ 致病人呼吸、循环功能障碍，或衰竭 病人表现为： 五、临床表现 1. 呼吸困难…… 2. 休克…… 3. 咯血…… 4、疼痛…… 六、体征 由体表到深层分为四组 1. 胸壁体征 皮下气肿，反常呼吸、开放伤口、肋骨骨折 2. 胸内体征 纵隔闭合性、开放性气胸 血胸(非进行、进行性、凝固性) 呼吸道梗阻(异物、湿肺等) 3、深层体征 纵隔气肿、气管移位、胸腹联合伤、膈疝、心包填塞等。 4、全身体征 生命体征：T、P、R、BP 神智改变 其他系统：脏器的损伤 名词概念 多处伤、复合伤、胸腹联合 七、诊断 要求：快速、准确、果断、及时 根据：1. 病史 2. 体征(四组体征) 3. 胸部摄片、CT、器官造影 4.诊断性胸穿 诊断易于成立。 八、治疗 胸部损伤 后果严重，要求治疗方法正确、有效、及时。 应该指出：胸部摄片、CT、造影是诊断治疗的关键和依据，但必须是病情允许，目的明确。 （一)胸部外伤的急救处理原则 1. 快速、准确作出诊断 2. 不能有呼吸循环系统功能障碍 3. 确定抢救顺序，先重后轻 4. 首先维持呼吸道通畅，再处理其他损伤脏器。 5. 胸外伤合并多处伤，如脑外伤等，亦应是维持呼吸道通畅。 6. 积极抗休克治疗，必要时立即进入手术抢救治疗。 (二)具体措施 1. 保持呼吸道通畅，迅速清除呼吸道异物、分泌物，必要时行紧急气管切开。 2. 恢复胸膜腔负压 变开放性为闭合伤 张力性气胸应立即 多发性肋骨骨折，反常呼吸应积极包扎、因定…… 3. 胸壁伤口的清创处理 5. 给O2 九、胸部外伤剖胸探查指征 1. 进行性血胸 2. 疑有广泛的肺裂伤或气管断裂 3. 心脏大血管破裂，心包填塞 4. 胸腹联合伤，膈疝等 5. 胸内异物有存溜 较大、尖锐、非金属异物…… 第二节 肋骨骨折Fracture of Rib 解剖复习…… 一、病因 暴力、车祸、建筑伤、斗殴、战伤 分为： 直接暴力—暴力作用点、骨折 间接暴力—暴力作用点外其他部位骨折 二、病理改变 氧化性肋骨骨折，其病理改变较轻，重者： 1. 肋骨骨折→断端出血，肋向血管断裂→血肿、血气胸→疾病；压迫肺、失血性休克；感染 2. 多根多处肋骨骨折→反常呼吸、主动度受限，气体交换障碍，致呼吸困难、严重缺O2，纵隔摆动。 名词解释： 反常呼吸…… 单纯性肋骨骨折…… 多根多处肋骨骨折…… 纵隔摆动…… （胸外伤、致两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔随呼吸运动向两侧左右摆动者，叫纵隔摆动，亦叫纵隔扑动，常于开放性气胸、反常呼吸时出现，后果严重，需紧急处理。) 创伤性湿肺…… 三、症状 1. 疾痛…… 2. 呼吸困难 伴气胸或血气胸和反常呼吸时为甚。 四、诊断 较易成立…… 五、治疗 (一)制重力 方法：1. 胸带固定…… 2. 腹布固定…… 3. 牵引固定…… 4. 内固定 (二)止痛 方法：1. 制动是最好止痛 2. 局封…… (三)止血…… (四)并发症的处理 (五)抗感染治疗、TAT…… (六)伤口的处理 第三节 气胸 Traumatic Pneumothorax 定义…… 一、病因 气体来源：①……肺 ②气管 ③食管 ④外界 二、气胸的分类 根据受伤情况分为三类： (一)闭合性气胸 Close pneumothorax 定义：…… 特点：…… (二)开放性气胸 Oper pneumothorax 定义…… 1、其病理生理改变： —→胸膜肺休克、回心血量↓，病员烦躁、抽搐、昏迷→可很快死亡。 胸型伤口越大，果越严重。 2. 临床表现 ①呼吸困难；②显著发绀；③气促 ④烦躁、抽搐、昏迷、休克 3. 体征 ①口唇发绀；②气管移位；③胸壁伤管镜出入的吮吸声(或嘶嘶声)；④皮下气肿；⑤外侧鼓音，呼吸音消失 4. 诊断 诊断极易成立 5. 治疗 (1)原则 ①封闭胸壁伤口，变开放式闭合 ②恢复胸膜腔负压(胸穿或闭式引流管) ③纠正呼吸、循环功能(治疗原发因素) ④抗感染…… (2)具体措施 ①迅速封闭伤口，用干净布类、衣物，最好是无菌制度士林油纱，注意点数目……，要求够大，够厚，牢固不松。 ②胸腔闭式引流，排尽胸内气体、液体，以利肺彭胀及静脉回流。 3. 清创 4. 给O2、输液，必要时输血 5. 止痛、制动 6. 皮下气肿、纵隔气肿的处理 7. 如有食管、气管、膈肌、心脏等脏器的损伤，或有异物存留，应紧急开胸探查。 8. 对孔及抗菌素治疗。 第三节 张力性气胸 Tenisona Pnenmothorax 张力性气胸，又叫活瓣性气胸 定义： 一、张力性气胸的病理改变 这类病人，死于窒息，病情凶险。 (二)临床表现及体征 1. 极度烦躁 2. 全身发绀 3. 呼吸困难 4. 休克症状明显 5. 患侧胸廓半满、隆起，活动度降低，鼓音、呼吸音消失。 6. 气管向健侧明显移位 7. 皮下、纵隔气肿呈进行性加重 8. 胸腔穿刺、空针针蕊可被弹性。 9. X-线：明显气胸征，肺、纵隔被压向健侧，一般没有时间行胸部摄片。 10. 有50%的病人合并有血胸咯血。 (三)诊断 极易成立 (四)急诊处理原则 1. 立即穿刺减压…… 2. 立即行胸腔闭式引流…… 3. 野外抢救…… 4. 皮下及气管前筋膜切开减压…… 5. 给O2，对症，抗感染…… 第四节 血胸 Traumatic Hemothorax 定义：…… 一、病因： 外伤致胸壁、胸腔脏器或血管下皮裂出血。穿通伤、开放伤的血胸发生率为60%~80%，大量血胸和胸内大出血是胸外伤病人死亡的重要原因之一。 血液来源： 1. 肺裂伤…… 2. 胸壁血管……（乳内、胸壁) 3. 心脏、大血管损伤 （其病情凶险、死亡率最高，常需紧急手术，抢救成功与否，与就诊时间，诊断是否准确，处理是否及时有直接关系)。 4. 胸腹联合伤 二、血胸分类 (一)根据出血量分为： 小量血胸 500ml以下，膈动窦消失 中等量血胸 500~1000ml，平肺门 大量血胸 1000ml以上，平肺门以上 (二)根据出血是否继续，分为 1. 非进行血胸……出血停止、医.学全在线www.lindalemus.com量少 2. 进行性血胸……出血继续，量大▲ 3. 凝固性血胸，出血速度快,量大，凝固。 关键：判断有无活动性出血。 下列情况多为进行性血胸（即手术探查指征)： ①休克症状逐渐加重，抽出的血液很快凝结。 ②脉搏持续增快，血压不断下降。 ③经积极抗休克治疗(输液输血)，血压不升，或升高一点，很快再次下降。 ④经胸穿或胸腔闭式引流，引流量200~250ml/H，持续3小时以上，或24小时引流出1000ml以上。 ⑤病员有大量胸腔积液体征，胸穿抽不出血液。 ⑥Hb测定和红细胞测定，其指标数持续下降。 ⑦胸部叩诊，其浊音界逐渐升高，X-线监测，提示胸腔阴影增大。 三、血胸的病理生理改变 小量(非进行性)血胸、病理改变不明显。 中等量，病理改变明显。 大量(进行性、凝固性)血胸，其病理生理改变明显，变化快，如不及时处理，病员很快死亡。 四、临床表现 主要是大量血胸(即进行性血胸及凝固性)的表现。※▲ 五、治疗 1. 非进行性血量(小量血胸)对症观察、抗感染，必要时行胸穿。 2. 进行性血胸诊断明确，开胸手术治疗加抗感染。 3. 凝固性血胸，如无继续加重的休克，病情稳定，可待3~7天后手术清除血凝块，休克不能控制垧，立即手术。 | 多媒体 多媒体 多媒体 举 例 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 |
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小 结 | 1、该内容较多，课时偏短。 2、没有足够时间举例及介绍国内外目前在这方面的治疗、研究新进展。 |
复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1、多根多处肋骨骨折引起呼吸循环功能障碍的机理是什么？ 2、进行性血胸的诊断依据是什么？ 3、剖胸探查指征是什么？ 作业——解释：反常呼吸、损伤性湿肺 |
下 次 课 预 习 要 点 | |
实 施 情 况 及 分 析 |
