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第 次课 授课时间： 年 月 日
| 课程名称 | 外科学 | 年级 | 2005级 | 专业、层次 | 临床本科 | |||
| 授课教师 | 万礼仪 | 职称 | 教授 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 3 | |
| 授课题目（章、节) | 胃十二指肠疾病 | |||||||
| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 外科学、卫生部规划教材、腹部外科学 | |||||||
| 目的与要求： 1、了解胃十指肠溃疡的病因、发病机理。 2、掌握胃十二指肠溃疡的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。 3、掌握胃十二指肠溃疡急性大出血、出口梗阻和急性穿孔的手术适应症。 4、熟悉胃大部切断和迷走神经切断术治疗溃疡病的适应症和并发症。 5、了解胃Ca的临床表现、诊断、鉴别诊断。 | ||||||||
| 教学内容与时间安排、教学方法： 教学内容： 1、溃疡病的病因、发病机理。 2、溃疡并发大出血，穿孔，出口梗阻的临床表现、诊断、鉴别诊断。 3、溃疡病因并发大出血，穿孔，出口梗阻的手术适应症及手术原则。 4、胃大部切除和迷走神经切断术的原理、方法和并发症。 5、良、恶性溃疡的鉴别诊断。 时间安排： 1、溃疡病的发病机理 10分钟。 2、溃疡病并发大出血，出口梗阻、穿孔的诊断和处理 60分钟。 3、溃疡病的手术适应症、手术原则 30分钟 4、良、恶性溃疡鉴别 20分钟。 教学方法：讲授。 | ||||||||
| 教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 教学重点及突出重点： 1、胃十指肠溃疡的并发大出血、穿孔、出口梗阻。 2、胃十二指肠溃疡并发大出血、穿孔、出口梗阻的手术适应症。 3、胃大部切除和迷走神经切断术的适应症和并发症。 教学难点及突破难点： 1、胃十二指肠溃疡并发症大出血、穿孔、出口梗阻的诊断，治疗原则。 2、胃大部切除和迷走神经切断术手术方法，适应症及并发症。 | ||||||||
| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
| 胃十二指肠潰疡的外科治疗 (surgical treatment of gastrodudenal ulcer) 一、病因和发病机制 1. 幽门螺杆菌(helicobacter pylori)感染。 2. 高胃酸分泌：迷 走神经↑胃泌素↑壁细胞↑。 3. 胃粘膜屏障损害：非甾体抗炎药、激素等。 4. 其他因素：遗传、血型等。 二、十二指肠溃疡的临床特点 1. 多见于30 岁左右的男性 。 2. 周期性、节律性上腹痛（饥饿痛和夜 间痛)，进食和抗酸药能缓解。 3. 体检 时右上腹可有压痛。 三、胃溃疡的临床特点 1. 多为40-60岁，好发于胃小弯 2. 胃溃疡多伴有慢性胃炎 3. 餐后痛，节律性不如十二指肠溃疡明显，抗酸药疗效不明显，易复发。 4. 5%可恶变 5. 可分为四型：I型 角切迹附近，低酸；II型 胃窦区，常与十二指溃疡并存，高酸；Ⅲ型 幽门管，与药物有关，高酸；Ⅳ型 高位溃疡，低酸。 四、辅助检查 1. X线钡餐：可见一周围光滑、整齐的龛影，其周围粘膜呈放射状集中 2. 纤维胃镜：能区分溃疡属活动期、愈合期或瘢痕期，还能取材作病理检查，区分良恶性 五、十二指肠溃疡手术适应症 （一)内科治疗： 制酸药+抗幽门螺杆菌药+粘膜保护药，4周一疗程，必要时3个疗程。 （二)外科治疗： 1. 并发急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。 2. 内科治疗的顽固性溃疡：ø>2cm，骈胝性溃疡、球后溃疡。 3. 胃十二指肠复合溃疡 4. 愈合后又反复发作，有出现并发症的危险。 六、十二指肠溃疡手术方式 1. Billroth II式胃大部切除术，国内常用。 2. 迷走神经切断术，国外常采用。 七、胃溃疡手术适应症 1. 严格内科治疗溃疡不愈合或短期复发者； 2. 发生出血、幽门梗阻、穿孔及穿透性溃疡； 3. 胃十二指肠复合溃疡； 4. ø>2.5cm的巨大溃疡或高位溃疡； 5. 疑为恶变者 八、胃溃疡的手术方式 1. 对无并发症的胃溃疡，以Billroth Ⅰ式胃大部切除术为宜。 2. II、 Ⅲ型， 十二指肠有严重炎症或瘢痕、或胃酸较高，Billroth II式胃大部切除术。 3. Ⅳ型胃溃疡， Billroth II式胃大部切除术或胃大部切除Roux-en-Y吻合 4. 骈胝性溃疡、位置过高的Ⅳ型胃溃疡，旷置式胃大部切除术。 （acute perforation) 十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁；胃穿孔多见于胃小弯；游离穿孔与包裹性穿孔。 化学性腹膜炎→细菌性化脓性腹膜炎→休克 一、临床表现 1. 多有溃疡病史，穿孔前症状加重，或有情绪紧张、过劳、刺激性食物药物、饱食等诱因。 2. 急发上腹部刀割样剧痛，很快波及全腹，难以忍受，面色苍白、出冷汗、脉搏细速，伴恶心、呕吐。 3. 卷曲不愿动，腹式呼吸减弱或消失，全腹有压痛、反跳痛，腹肌呈板状，尤以右上腹为甚，肝浊音界缩小或消失，移浊(±)，肠鸣音减弱或消失。 4. X线：站立位，80%的病人右膈下见到 游离气体。 5. 腹穿液含胆汁或食物残渣。 （一)以下情况导致诊断困难 1. 既往无典型溃疡病史； 2. 体征不典型； 3. 空腹穿孔，漏出物少； 4. 身体很虚弱； 5. 后壁穿孔，漏出物进入小网膜； 6. 起病后使用了止痛剂； 7. X线：无膈 下游离气体。 二、非手术治疗 指征：一般情况好，症状和体 征轻，空腹小穿孔病人；穿孔超过24小时，腹膜炎局限；水溶性造 影剂检查穿孔已闭合。无出血、幽门梗阻及癌变。 方法：胃肠减压； 输液；抗生素，抑制胃液分泌。 6-8小时后病情加重，应立即手术。 （一)手术治疗 1. 单纯穿孔修补缝合术 优点：操作简 便，手术时间短，危险性较小。 缺 点：以后可能再次手术。 2. 彻底的手术：包括胃大部切除术，穿孔缝合加高选迷切，迷 走神经切断加胃窦切除术。 要求：病人情况较好，穿孔在12小时以内，腹内炎症和水肿较轻，经正规治疗或治疗期间的溃疡，无严重伴发病。 胃十二指肠溃疡大出血 (massive bleeding) 溃疡大出血指患者呕血或大量黑便，引 起RBC、HB 急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克或休克前期症状。一般出血量在800ml以上。是上消化道大出血最常见的原因（50%)。常见出血部位是球部后壁和胃小弯。 一、临床表现 1. 突然呕血或柏油样大便。 2. 过去多有溃疡病史。 3. 病人心慌、口渴、软弱无力，甚至昏倒。 4. 可出现休克。 5. 少数病人可伴有穿孔。 二、非手术治疗 1. 补充血容量：快速滴注平衡液、代血浆及全血。 2. 给氧、镇静、制酸剂及生长抑素，胃管注入去甲肾上腺素盐水。 3. 急症胃镜可诊断和局部止血 4. 介入治疗 四、急症手术指征 1. 严重大出血，短期内休克或6-8小时输血600-800ml病情不好转 2. 年龄大于60 岁 3. 以前发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻 4. 正在治疗的溃疡大出血 5. 胃溃疡伴发大出血 6. 胃镜示动脉出血或血管裸露 五、手术方式 1. 包括溃疡在内的胃大部切除术 2. 对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，不能切除，需行溃疡旷置时，应缝扎溃疡底部及周围出血动脉 再作胃大部切除术或迷走神经干切断加胃窦切除。 胃十二指肠溃疡 瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction) 一、溃疡引起的幽门梗阻可分三种： 1. 瘢痕性：永久性 2. 痉挛性：暂时性 3. 炎症水肿性：暂时性 常见于十二指肠球部溃疡和II、 Ⅲ型胃溃疡。 二、临床表现 1. 呕吐特点：呕吐物多为隔夜食，酸臭味；量大，一次可达1000-2000ml；不含胆汁；吐后胃部舒适 2．腹痛：阵发性胃收缩痛，伴嗳气、恶心和反胃。 3. 慢性消瘦表 现，贫血，失水，低钾碱中毒。 4. 胃型，胃蠕动波，上腹振水声 三、诊断 1. 溃疡病史，特征性呕吐和体征特点即可诊断。 2. X线钡餐：胃扩大，张力低，6小时、甚至24小时胃内还有钡存留。 四、治疗 1. 胃肠减压，抽出胃液，盐水洗胃 2. 输液，维持水、电解质平衡 3. 纠正贫血，改善营养 4. 手术：胃大部切除术为主，情况极差 时，可行胃空肠吻合加迷走神经干切断术。 五、胃十二指肠溃疡手术方式 1. 胃切除术(gastrectomy) ：包括胃切除及胃肠重建两大部分 2. 胃迷走神经切断术(vagotomy )： （1)迷走神经切断术(truncal vagotomy) （2)选择性迷走神经切断术(selective vagotomy ) （3)高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy ) （4)胃大部切除术的范围 切除范围：胃的远侧2/3-3/4（胃体的远侧部分、胃窦部、 幽门和十二指肠球部的近侧)。 十二指肠溃疡和II、 Ⅲ型胃溃疡≥60% Ⅰ型胃溃疡50% （5)胃大部切除治疗溃疡的机制 1. 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌； 2. 切除大部分胃体，减少了壁细胞、主细胞数，阻断胃酸分泌； 3. 切除了溃疡本身和溃疡的好发部位。 （6)胃大部切除术的基本方法 1. Billroth I式胃切除术（即胃大部切除胃十二指肠吻合术)，多适用于胃溃疡。 优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后并发症较少。但为了减少残胃与十二指肠吻合的张力，常胃切除的范围不够，可引起溃疡复发。 2. Billroth II式（胃大部切除胃空肠吻合术)，切除远端胃后，缝闭十二指肠残端，残胃和上端空肠吻合。 优点：胃切除较多，胃空肠吻合也不会有张力，术后溃疡复发率低。 3. Roux-en-Y胃空肠吻合法，此术式较复杂，较少使用。 （7)胃切除胃肠重建的基本要求 1. 胃切除不少于60%（ Ⅰ型胃溃疡50% )； 2. 胃溃疡病灶应尽量切除；必要时采用旷置术 3. 胃空肠吻合时，从Treitz韧带至吻合口的长度要适当； 4. 胃肠吻合口以3CM大小为宜； 5. 胃肠吻合口位于结肠前或结肠后，按习惯进行 （8)胃迷走神经切断术 1. 迷走神经干切断术，又称全腹腔迷走神经切断术 并发症：胃排空障碍、小肠吸收运动功能失调、胆囊舒缩功能障碍和胆结石形成，需附加引流术。 2. 选择性迷走神经切断术，又称全胃迷走神经切断术 并发症：胃排空障碍，需附加引流术 3. 高选择性迷走神经切断术，又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术 并发症：短暂胃排空障碍 缺点：溃疡复发率高，不适用胃溃疡、幽门梗阻、需长期服用可诱发溃疡病的药物。 六、手术方式的选择 1. 胃溃疡应以胃大部切除术，尤以毕 I式 为首选； 2. 十二指肠溃疡，迷走神经切断术（在其他国家)为首选；在我国，毕II式胃大部切除被广泛采用。 3. 使用吻合器进行胃肠吻合和缝合，能缩短手术时间、简化操作； 4. 腹腔镜胃切除、吻合术 七、术后并发症 1. 术后胃出血：止血不好，粘膜坏死，粘膜下脓肿，遗留病变、应激等 2. 十二指肠残端破裂：处理不当、输入襻梗阻。 3. 胃排空延迟：功能性，神经切断 4. 术后呕吐： （1)输入襻梗阻：急性—输出襻压迫，内疝 慢性—过长扭曲，过高压迫 （2)输出襻梗阻：远端压迫 （3)吻合口梗阻：过小，水肿 5. 倾倒综合症(dumping syndrome) （1)早期倾倒综合症：进食后30分钟发生无力、头昏、大汗、面色苍白、心动过速、呼吸深大；上腹饱胀、腹泻。 机理：肠源性血管和性物质↑及渗透压↑→一过性血容量↓ 治疗：低糖食物，少吃多餐，选用较干的饮食，进食后平卧可减轻症状。生长抑素注射。改为Billroth I式或Roux-en-Y吻合。 （2)晚期倾倒综合症，又称迟发性倾倒综合症，过去称低血糖综合症，发生率 低，症状出现在餐后2--4小时。 原因：食物过快进入空肠，血糖急速增高，胰岛分泌大量胰岛素，使血糖降低所致 预防和治疗：饮食控制，生长抑素注射 6. 碱性反流性胃炎 由胆汁、胰液入胃破坏粘 膜屏障造成。 症状：胸骨后烧烁痛，进食后加重，制 酸剂无 效；呕吐物含胆汁，胃液中无游离酸贫血，胃镜活检为慢性 萎 缩性胃炎。 治疗：胃粘膜保护剂、胃动力药、消胆胺等，严重者，改B II式为 Roux—Y型胃肠 吻合术 7. 吻合口溃疡：切除不够，胃窦粘膜残留，迷走神经切断不全或再生，输入襻过长。 8. 营养性并发症：体重减轻；贫血；腹泻与脂肪泻；骨病。 胃癌(gastric carcinoma) 在我国，胃癌在恶性肿瘤中占首位。 病因尚未完全明确。与胃的良性慢性疾病和 粘膜上皮异型增生等因素有关。50岁以上多见，男女之比约2：1。 一、病理（大体类型) 1. 早期胃癌：病变仅侵及粘膜或粘膜下层，不论病灶大小，有无淋巴结 转移均早期胃癌。 2. 进展期胃癌：又称中（侵及肌层)晚期（侵及浆膜及浆膜外)胃癌。 1)按Borrmann分型分四型： ① I 型（结节型)； ② II型（溃疡限局型)； ③ III 型 （溃疡浸润型)； ④ IV型（弥漫浸润型)。 二、病理（组织类型) 世界卫生组织(1979)分类法 1. 乳头状腺癌； 2. 管状腺癌； 3. 低分化腺癌； 4. 粘液腺癌； 5. 印戒细胞癌； 6. 未分化癌； 7. 特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。 三、胃癌的浸润和转移 （1)直接浸润 淋巴转移：主要途径，与浸润深度有关，早期也可有转移 。分16组和3站 。 （2)血行转移 （3)腹膜转移 转移至卵巢称为Krukenberg瘤 四、胃癌的分期 UICC(1987)TNM分期：以肿瘤的浸润深度、淋巴结及远处转移为指标。 T：浸润深度： T1：浸至粘膜或粘膜下； T2：浸至肌层或浆膜下； T3：穿破浆膜； T4：侵及邻近结构或或器官。 N：N1：原发灶3CM以内的淋巴结转移； N2：3CM以外的淋巴结转移。 M：M0：无远处转移； M1：有远处转移，包括12、13、14、16组LN。 五、临床表现 早期胃癌无明显症状； 上腹痛、不适或恶心呕吐；可以发生上消化道出血，穿孔或梗阻；胃窦癌可有类似溃疡病症状，按溃疡或胃炎治疗，症状可以暂时缓解；晚期出现消瘦、贫血、腹部包块、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大。 六、诊断 早期诊断困难，对40岁以上，有胃病、症状反复发作的病人，应定期检查 1. X线钡餐双重对比造影，确诊率>86%； 2. 钎维胃镜，可同时取病理、细胞学检查，大大提高诊断阳性率，是诊断早期胃癌的有效方法； 3. 超声胃镜，能观察胃壁各层和胃周淋巴结有无转移，有助于术前分期。 4. CT与PET：淋巴结和远处转移，有助于术前分期。 七、治疗 1. 手术治疗：胃切除和胃周淋巴结的清除 2. 全身辅助化疗、www.lindalemus.com/yaoshi/生物疗法 3. 局部放疗、腹腔灌注疗法、介入治疗 4. 中医药治疗 1)手术治疗 1. 胃癌根治术(radical gastrectomy)：胃切除标本的 切缘 1 cm内无或有癌细胞浸润；淋巴清除 超越或等于已有转移的淋巴结的范围；根治度： A、B级。 2. 非根治性手术：仅切除原发灶和部分 转移灶；根治度： C级。 3. 姑息性手术：原发病灶未能切除，为 减轻梗阻、出血、穿孔等并发症采用的各种手术。如胃部分切除，胃空肠吻合。 4. 扩大根治术：加脾、胰体尾切除 5. 联合脏器切除：联合肝，横结肠切除。 2)切除要求 距原发灶＞5cm； 喷门上３～４cm 幽门下３～４cm 小网膜、大网膜、横结肠系膜千叶、胰腺被膜、原发灶及所连胃整块切除。 八、化疗 早期胃癌原则上可不化疗，但如恶性程度高、癌灶面积＞5cm2、多发癌灶、年龄＜40岁应化疗。其余均应化疗。 途经： 全身化疗（静脉用药) 腹腔灌注化疗； 动脉介入化疗 常用药物：氟尿嘧啶，阿霉素，丝裂霉素，叶酸钙，喃氟啶，顺铂等。 通常2—3种药物联合使用。如FAM 、MF 、ELP方案。 九、预防 1. 饮食：避免含亚硝酸盐的食物；牛奶有保护胃粘膜的作用； 2. 治疗癌前疾病：如胃息肉，胃溃疡，慢性胃炎，特别是萎缩性胃炎。胃镜活检有不典型增生者应高度重视。 3. 对高危人群进行普查。 良性十二指肠淤滞症 又称肠系膜上动脉综合症（superior mesenteric artery syndrome)。 一、病因病理 肠系膜上动脉压迫十二指肠第三部产生梗阻。 二、临床表现 呕吐，多在饭后2—3小时或夜间出现，呕吐物含胆汁和食物，俯卧位、膝胸位可使呕吐症状缓解。反复发作，缓解期可长可短；病史长者可有消瘦、脱水和营养不良。 三、诊断 1. 病史 2. X线钡餐：十二指肠降部扩张；造影剂在水平部远侧脊柱中线中断（笔杆征)；钡剂2—4小时内不能从十二指肠内排空。 3. 超声检查：夹角＜130，近端肠管扩张。 四、治疗 1. 非手术治疗：发作期禁食、洗胃、补液、营养支持；餐后俯卧或左侧卧位； 2. 手术治疗：十二指肠水平部与空肠第一部作侧侧吻合。 |
| 小 结 | 重点掌握以下内容： 1. 急性乳腺炎是哺乳期妇女常见疾病，应重视预防，脓肿切开引流应避免损伤乳管。 2. 乳腺囊性增生病是中年妇女的常见病，属非炎症、非肿瘤良性疾病，与内分泌失调有关，表现为乳腺内多发性结节，成团、成簇，质韧，与月经有关的周期性疼痛和肿块变化。主要是对症治疗，绝经后常缓解。 3. 乳腺癌居女性恶性肿瘤第一位或第二位，表现为乳腺内边界不清质硬肿块，可出现乳头及皮肤改变和腋淋巴结转移，TNM分期与预后有关，强调以手术为主的综合治疗。手术范围倾向缩小，即多采用限制性手术。 |
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1. 急性乳腺炎的治疗措施? 2. 乳腺囊性增生病的临床表现？ 3. 乳腺癌的临床表现？乳头及皮肤改变的发生机理？ 4. 乳腺癌的综合治疗措施及其适应症？ |
| 下 次 课 预 习 要 点 | . 1．腹外疝的概念、病因、病理和类型。 2．腹股沟区的解剖。 3．腹股沟疝手术修补的基本原则。 4．腹股沟疝手术修补的主要方式。 5．腹股沟疝(斜疝和直疝的鉴别)。 6．股管的解剖。 |
| 实 施 情 况 及 分 析 |
