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内科学-授课教案理论教案:代谢内分泌糖尿病

内科学:授课教案理论教案 代谢内分泌糖尿病:课程名称 内科学 年级 03本 专业、层次 临床医学、中医(含皮肤)、麻醉、高起班 授课教师 万沁 职称 副教授 课型(大、小) 大 学时 3 授课题目(章、节) 糖尿病 基本教材或主要参考书 叶任高主

 课程名称

内科学

 

年级

03本

 

专业、层次

临床医学、中医(含皮肤)、麻醉、高起班

授课教师

万沁

职称

副教授

课型(大、小)

学时

3

授课题目(章、节)

糖尿病

基本教材或主要参考书

叶任高主编.内科学(人卫版第六版).北京:人民卫生出版社. 2004.

陈灏珠主编.实用内科学.第12版.人民卫生出版社.2005.

廖二元 ,超楚生主编 .内分泌学. 人民卫生出版社.2001.

教学目的与要求:

一、掌握糖尿病的诊断方法和一般治疗、饮食治疗及使用降糖药物的原则。

二、熟悉糖尿病的临床表现、发展规律和常见并发症。

三、了解本病的基本概念和当前对糖尿病分类的意见。

四、了解糖尿病长期良好控制的重要意义。

内容与时间安排,教学方法:

内容:

1、糖尿病的定义;  5分钟

2、临床流行病学;     5分钟

3、糖尿病的分型及发病机理;   10分钟  

4、糖尿病的临床表现; 5分钟

5、并发症主要是慢性并发症的表现;   25分钟

6、实验室检查;   20分钟

7、诊断和鉴别诊断;  10分钟

8、糖尿病的治疗 ;   30分钟

9、糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷。   10分钟

方法:CAI, 多媒体幻灯片展示示意图、典型病例体征。大量图片简图加深感性认识,简表对比加深理解,示意图有助机理的理解。

教学重点、难点:

 

重点:糖尿病的临床表现包括慢性并发症的表现;糖尿病的诊断和治疗。

难点:糖尿病的临床表现包括慢性并发症的表现;糖尿病的实验室检查。

教研室审阅意见:

教研室主任签名:

 

年  月  

2003级临床医学本科内科学教案 授课时间:2006.09.04

讲授内容和要点: 

一、定义

是由于多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性紊乱

由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素生物作用障碍或二者同时存在致血糖水平升高。慢性高血糖可导致各种组织损伤,特别是眼睛、肾脏、神经系统、心脏及血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭

二、临床流行病学

 T2DM患病率:1979:1.00%

   1996:3.21%

   2002:4.37%

三、分型及发病机制;

1型糖尿病

2型糖尿病

其他特殊类型糖尿病

妊娠期糖尿病

四、临床表现

1、代谢紊乱症候群:

   多尿(渗透性利尿)、口渴、多饮、多食、消瘦、

   生长发育受阻、皮肤瘙痒、视力模糊;

2、慢性并发症或伴发病 ;

3、反应性低血糖 ;

4、围手术期高血糖;

5、无明显症状。

五、并发症

(一)急性并发症

1、糖尿病酮症酸中毒(DKA)  Diabetic Ketoacidosis  2、高渗性非酮症糖尿病

 Hyperosmolar  nonketoacidotic diabetes

3、乳酸中毒

4、低血糖

5、感染:皮肤化脓性  真菌  DM合并肺 结核 

  肾盂肾炎  膀胱炎

(二)、慢性并发症:

 1.大血管病变:动脉粥样硬化(Atherosclerosis,As)

   器官损害:

 脑血管病、冠心病、糖尿病性心www.lindalemus.com/sanji/肌病、高血压、周围血管病变

2. 微血管病变

微血管:微小动脉-静脉之间(<100um)毛细血管及微血管网。

典型病变:微循环障碍;血管瘤形成;微血管基底膜增厚;

(1)、糖尿病肾病

主要病理:

    毛细血管间肾小球硬化症

    病史>10年者常见

    可见于T1D(为其主要死因)

    T2D(冠心病,脑血管As、DN)

分期:

I期:肾脏体积增大,GFR升高、入球小动脉扩张、球内压增加;

II期:毛细血管基底膜增厚、AER间歇升高;

III期:早期肾病,出现MAU:AER20-200ug/min (N<10ug/min)

IV期:临床肾病;GFR下降、浮肿、高血压;  

AER > 200ug/min

尿Alb 排出量 > 300mg/24h

尿蛋白总量 > 0.5g/24h

V期:尿毒症

(2). 神经病变:

微血管病变及山梨醇旁路代谢增强引起。

周围神经病变

运动神经病变

单神经病变(动脉神经、外展神经麻痹)

=招生简章607;自主神经病变:

瞳孔改变,排汗异常,胃轻瘫,糖尿病腹泻

体位性低血压,持续心动过速,糖尿病性膀胱……

(3). 糖尿病足

   病因:

1.  末梢神经病变;

2.  下肢动脉供血不足;

3.  细菌感染。

   表现:

1.  足部疼痛;

2.  深溃疡;

3.  肢端坏疽。

(4). 糖尿病心肌病、营养不良性关节

(5). 糖尿病视网膜病变

病程>10年者:视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、

屈光改变、虹膜睫状体病变;

糖尿病视网膜病变  

六、实验室检查

  1、血糖测定:葡萄糖氧化酶法。静脉血。

  正常范围 3.9-6.0 mmol/L。

  2、葡萄糖耐量试验:

  ①口服葡萄糖耐量试验(OGTT):

清晨8am,空腹及口服75g Glu后2h 测静脉血浆糖。

  ②静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT):

胃肠吸收功能不好或者临床研究

注意事项:

确诊为DM者

应激状态、感染、使用了影响糖代谢药物、进食过少(<250g/日碳水化合物),不宜作此试验

  3. 糖化血红蛋白和果糖胺测定

糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobins A1)  GHbA1(a,b,c)

   HbA1c:血红蛋白β链 N 端颉氨酸 — G 非酶促反应

   正常值:HbA1c 3%-6%。

   可反映4-12周前的血糖平均水平

   果糖胺(fructosamine,FA)

   血浆蛋白(Alb)— G 非酶促反应

   正常值: FA 1.7-2.8mmol/L

   可反映2-3周前的血糖平均水平

  4. 血浆胰岛素和C肽测定

   方法:RIA,ELISA,化学发光法 

   INS 基础值:5-20mU/L

   Glu刺激后30-60分上升5-10倍

   180-240分回到基础水平

   C-P基础值:0.4nmol/L

   Glu刺激后30-60分上升5-6倍

   C-p清除慢、肝摄取率低

   C / I > 5

   不受外源胰岛素影响

七、诊断和鉴别诊断

   空腹血浆葡萄糖(FPG)

FPG 3.9-6.0mmol/L — NFG

FPG 6.1-6.9mmol/L — IFG

FPG 7.0mmol/L — DM  

(需另一天证实) 空腹: 8小时无热量摄入

   OGTT2小时血浆葡萄糖分类

   2hPG < 7.7mmol/L (— NGT

   2hPG 7.8 -11.1mmol/L  — IGT

   2hPG ≥ 11.1mmol/L — DM

  (需另一天证实)

糖尿病诊断标准

   有糖尿病症状:

   随机PBG≥200mg/dl

   FPG≥126mg/dl

   OGTT2hPG≥200mg/dl

   症状不典型者,需要在另一天再证实

鉴别诊断

   疾病:甲亢、应激状态、慢性肝病;

   药物:维生素C水杨酸盐、青霉素

DHCT、Cortisol、避孕药、抗忧郁药

   内分泌疾病:肢端肥大症、库欣综合症

八、治疗

(一)、一般治疗: 糖尿病教育

(二)、饮食治疗:

(三)、糖尿病运动治疗

   运动强度(心率/分) = 170 -年龄

   运动量 = 运动强度 × 时间

   注意事项:

  规律、强度合适、激烈、长时间运动要监测血糖并调整药量、运动前血糖较低时先加餐、餐后1小时运动、血糖<14mmol/L

(四)、降糖药治疗

口服药物治疗

促胰岛素分泌剂

(3)药代动力学

(4)副作用:

   ①主要副作用为低血糖。低血糖不容易早期察觉,且持续时间长,可导致永久性神经损害

   ②部分磺脲药可能有心血管不良反应

   认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道,妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应

2. 双胍类药物:

种类:①苯乙双胍   ②二甲双胍

作用机理

   ①减少肝脏葡萄糖的输出

   ②促进外周葡萄糖利用,尤其是肌肉

   ③降低脂肪和葡萄糖的氧化

   ④增加小肠葡萄糖的转换

药代动力学

   ①摄取6小时内,从小肠吸收  

   ②达峰时间为1-2小时

   ③半衰期为4-8小时

   ④从肾脏中清除

副作用

   ①常见反应: 恶心、呕吐、 腹胀、腹泻

   ②乳酸性酸中毒:多发老人, 肾功能不全

3. α-葡萄糖苷酶抑制剂:

机理:抑制小肠黏膜上皮细胞α-葡萄糖苷酶(麦芽糖酶, 淀粉酶,蔗糖酶), 延缓碳水化合物吸收。

药代动力学:达峰时间:1-1.5h;半衰期:2.7-9.6小时

剂量:阿卡波糖:50mg;伏格列波糖:0.2mg

副作用: 消化道反应,结肠部位未被吸收的碳水化合物经细   菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻

4. 噻唑烷二酮类(thiazolidinedione,TZD):

  胰岛素增敏剂

5. 服用口服降糖药的要求:

安全、有效;副作用小;依从性佳

同时降低空腹及餐后血糖

降低HbA1C;无严重低血糖

胰岛素治疗

 1. 适应症:

①1型DM

②DKA、高渗非酮症昏迷(1、2型)、  进行性视网膜病变

③活动性肺结核、急性感染、手术

④妊娠、分娩、哺乳

⑤严重肝、肾、胰腺损害

⑥口服降糖药治疗血 糖控制不良

制剂类型及特点

类别    制剂   开始  高峰   持续 

短效胰岛素  RI   0. 5  2 ~ 4   6 ~ 8  

中效胰岛素   NPH   1 ~ 3  6 ~ 12  18 ~ 26

长效胰岛素   PZI 3 ~ 8  14 ~12  28 ~ 36

  混合胰岛素:短效/中效按照一定比例配制

急性并发症

一、糖尿病酮症酸中毒(DKA) Diabetic Ketoacidosis

(一)  定义

(二)  发病机制和病理生理

1、   高血糖

2、酮症形成

3、脏器和组织病变

4、代谢紊乱

(三)DKA的诊断

1、诊断的要点 

2、DKA的危重指标。 。

(四)治疗

1、治疗的目的

2、治疗措施

(1)补液、快速、足量

(2)胰岛素

(3)纠正电解质紊乱

(4)纠正酸中毒  轻中度酸血症在酮体消失后酸中毒可自行纠正,只有当PH<7.1,CO2cp<20VOL%可适当补钾。 

(5)消除各种诱因和积极治疗各种合并症。

二、NHHDC

(一)定义

(二)发病机理

(三)诊断要点

(四)治疗

1、补液  同DKA,但应注意

2、胰岛素治疗  同DKA

3、补钾  同DKA

4、老年人,严重的高渗状态者,在排除脑出血性疾病后,可给予小剂量肝素

5、在补足容量后,血浆渗透压下降不明显,血Na+仍显著增高者可行血液透析治疗。

6、去除诱因,防治多器官功能衰竭。

(五)预后不良指征。

简图

图片/示意图

简表

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简表

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(★-重点,☆-难点,)

★概念   (5分钟)

(5分钟)

 

(10分钟)

★   (5分钟)

  

★ 

(25分钟)

(第1节课完)―――――――――――

  

☆     (20分钟)

 

  

  (10分钟)

 

 

(第2节课完)―――――――――――★   (30分钟)

 

  

★   (10分钟)

(第3节课完)―――――――――――

 

 

 

复习思考题、作业题

 

1. 糖尿病的诊断标准是什么?
2. 糖尿病有什么临床特点?
3. 糖尿病在哪些情况下必须用胰岛素?

4.糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病的治疗要点?

5.病案分析

   患者女,18岁,因烦渴、多饮、多尿、消瘦20天,嗜睡1天入院。20天前,患者不明原因地出现烦渴、多饮,达4000ml/d,并多尿,体重下降6千克,未重视。1天前患者出现嗜睡,头痛,极度乏力而入院,入院查:T37.1℃;R28次/分;Bp  120/73mmHg,精神差,消瘦,面色红润,皮肤较干燥,口腔唾液少,呼吸深大,双肺无干湿罗音,心音不大,心率:102次/分,律齐,无杂音,腹无压痛、反跳痛;肝肾区无叩痛,双下肢不肿,神经系统体征<一>。

请给出  1、诊断

  2、需做的实验及检查

 3、处理要点。

 

 

下次课

预习要点

 

 

1、腺垂体功能减退症的临床表现,诊断与防治。

2、腺垂体功能减退症的病因。

3、本症的发病机理。

 

 

实施情况及分析

1、通过收集教学反馈信息及时发现教学中的不足之处,进一步从教学内容、教学手段、教学方法等方面进行改革、提高教学质量;

2、教学反馈信息来源包括:学生课后提问及反馈,同行专家听课,本室老师听课,师生座谈会及学生填写反馈信息表等;

3、学生对多媒体课件用于教学的反映。

 

 

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