课程名称 | 内科学 |
年级 | 03本 |
专业、层次 | 临床医学、中医(含皮肤)、麻醉、高起班 | |||
授课教师 | 万沁 | 职称 | 副教授 | 课型(大、小) | 大 | 学时 | 3 | |
授课题目(章、节) | ||||||||
基本教材或主要参考书 | 叶任高主编.内科学(人卫版第六版).北京:人民卫生出版社. 2004. 陈灏珠主编.实用内科学.第12版.人民卫生出版社.2005. 廖二元 ,超楚生主编 .内分泌学. 人民卫生出版社.2001. | |||||||
教学目的与要求: 一、掌握糖尿病的诊断方法和一般治疗、饮食治疗及使用降糖药物的原则。 二、熟悉糖尿病的临床表现、发展规律和常见并发症。 三、了解本病的基本概念和当前对糖尿病分类的意见。 四、了解糖尿病长期良好控制的重要意义。 | ||||||||
内容与时间安排,教学方法: 内容: 1、糖尿病的定义; 5分钟 2、临床流行病学; 5分钟 3、糖尿病的分型及发病机理; 10分钟 4、糖尿病的临床表现; 5分钟 5、并发症主要是慢性并发症的表现; 25分钟 6、实验室检查; 20分钟 7、诊断和鉴别诊断; 10分钟 8、糖尿病的治疗 ; 30分钟 方法:CAI, 多媒体幻灯片展示示意图、典型病例体征。大量图片简图加深感性认识,简表对比加深理解,示意图有助机理的理解。 | ||||||||
教学重点、难点:
重点:糖尿病的临床表现包括慢性并发症的表现;糖尿病的诊断和治疗。 难点:糖尿病的临床表现包括慢性并发症的表现;糖尿病的实验室检查。 | ||||||||
教研室审阅意见:
教研室主任签名:
年 月 日 | ||||||||
2003级临床医学本科内科学教案 授课时间:2006.09.04
讲授内容和要点: 一、定义 是由于多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性紊乱 由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素生物作用障碍或二者同时存在致血糖水平升高。慢性高血糖可导致各种组织损伤,特别是眼睛、肾脏、神经系统、心脏及血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭 二、临床流行病学 T2DM患病率:1979:1.00% 1996:3.21% 2002:4.37% 三、分型及发病机制; 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病 四、临床表现 1、代谢紊乱症候群: 多尿(渗透性利尿)、口渴、多饮、多食、消瘦、 生长发育受阻、皮肤瘙痒、视力模糊; 2、慢性并发症或伴发病 ; 3、反应性低血糖 ; 4、围手术期高血糖; 5、无明显症状。 五、并发症 (一)急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒(DKA) Diabetic Ketoacidosis 2、高渗性非酮症糖尿病 Hyperosmolar nonketoacidotic diabetes 3、乳酸中毒 4、低血糖 5、感染:皮肤化脓性 真菌 DM合并肺 结核 (二)、慢性并发症: 1.大血管病变:动脉粥样硬化(Atherosclerosis,As) 器官损害: 脑血管病、冠心病、糖尿病性心www.lindalemus.com/sanji/肌病、高血压、周围血管病变 2. 微血管病变 微血管:微小动脉-静脉之间(<100um)毛细血管及微血管网。 典型病变:微循环障碍;血管瘤形成;微血管基底膜增厚; (1)、糖尿病肾病: 主要病理: 毛细血管间肾小球硬化症 病史>10年者常见 可见于T1D(为其主要死因) T2D(冠心病,脑血管As、DN) 分期: I期:肾脏体积增大,GFR升高、入球小动脉扩张、球内压增加; II期:毛细血管基底膜增厚、AER间歇升高; III期:早期肾病,出现MAU:AER20-200ug/min (N<10ug/min) IV期:临床肾病;GFR下降、浮肿、高血压; AER > 200ug/min 尿Alb 排出量 > 300mg/24h 尿蛋白总量 > 0.5g/24h V期:尿毒症 (2). 神经病变: 微血管病变及山梨醇旁路代谢增强引起。 周围神经病变 运动神经病变 单神经病变(动脉神经、外展神经麻痹) =招生简章607;自主神经病变: 瞳孔改变,排汗异常,胃轻瘫,糖尿病腹泻, 体位性低血压,持续心动过速,糖尿病性膀胱…… (3). 糖尿病足 病因: 1. 末梢神经病变; 2. 下肢动脉供血不足; 3. 细菌感染。 表现: 1. 足部疼痛; 2. 深溃疡; 3. 肢端坏疽。 (4). 糖尿病心肌病、营养不良性关节 (5). 糖尿病视网膜病变 病程>10年者:视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、 屈光改变、虹膜睫状体病变; 糖尿病视网膜病变 六、实验室检查 1、血糖测定:葡萄糖氧化酶法。静脉血。 正常范围 3.9-6.0 mmol/L。 2、葡萄糖耐量试验: ①口服葡萄糖耐量试验(OGTT): 清晨8am,空腹及口服75g Glu后2h 测静脉血浆糖。 ②静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT): 胃肠吸收功能不好或者临床研究 注意事项: 确诊为DM者 应激状态、感染、使用了影响糖代谢药物、进食过少(<250g/日碳水化合物),不宜作此试验 3. 糖化血红蛋白和果糖胺测定 糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobins A1) GHbA1(a,b,c) HbA1c:血红蛋白β链 N 端颉氨酸 — G 非酶促反应 正常值:HbA1c 3%-6%。 可反映4-12周前的血糖平均水平 果糖胺(fructosamine,FA) 血浆蛋白(Alb)— G 非酶促反应 正常值: FA 1.7-2.8mmol/L 可反映2-3周前的血糖平均水平 4. 血浆胰岛素和C肽测定 方法:RIA,ELISA,化学发光法 INS 基础值:5-20mU/L Glu刺激后30-60分上升5-10倍 180-240分回到基础水平 C-P基础值:0.4nmol/L Glu刺激后30-60分上升5-6倍 C-p清除慢、肝摄取率低 C / I > 5 不受外源胰岛素影响 七、诊断和鉴别诊断 空腹血浆葡萄糖(FPG) FPG 3.9-6.0mmol/L — NFG FPG 6.1-6.9mmol/L — IFG FPG 7.0mmol/L — DM (需另一天证实) 空腹: 8小时无热量摄入 OGTT2小时血浆葡萄糖分类 2hPG < 7.7mmol/L (— NGT 2hPG 7.8 -11.1mmol/L — IGT 2hPG ≥ 11.1mmol/L — DM (需另一天证实) 糖尿病诊断标准 有糖尿病症状: 随机PBG≥200mg/dl FPG≥126mg/dl OGTT2hPG≥200mg/dl 症状不典型者,需要在另一天再证实 鉴别诊断 疾病:甲亢、应激状态、慢性肝病; DHCT、Cortisol、避孕药、抗忧郁药 内分泌疾病:肢端肥大症、库欣综合症 八、治疗 (一)、一般治疗: 糖尿病教育 (二)、饮食治疗: (三)、糖尿病运动治疗 运动强度(心率/分) = 170 -年龄 运动量 = 运动强度 × 时间 注意事项: 规律、强度合适、激烈、长时间运动要监测血糖并调整药量、运动前血糖较低时先加餐、餐后1小时运动、血糖<14mmol/L (四)、降糖药治疗 口服药物治疗 促胰岛素分泌剂 (3)药代动力学 (4)副作用: ①主要副作用为低血糖。低血糖不容易早期察觉,且持续时间长,可导致永久性神经损害 ②部分磺脲药可能有心血管不良反应 认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道,妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应 2. 双胍类药物: 种类:①苯乙双胍 ②二甲双胍 作用机理 ①减少肝脏葡萄糖的输出 ②促进外周葡萄糖利用,尤其是肌肉 ③降低脂肪和葡萄糖的氧化 ④增加小肠葡萄糖的转换 药代动力学 ①摄取6小时内,从小肠吸收 ②达峰时间为1-2小时 ③半衰期为4-8小时 ④从肾脏中清除 副作用 ①常见反应: 恶心、呕吐、 腹胀、腹泻 ②乳酸性酸中毒:多发老人, 肾功能不全 3. α-葡萄糖苷酶抑制剂: 机理:抑制小肠黏膜上皮细胞α-葡萄糖苷酶(麦芽糖酶, 淀粉酶,蔗糖酶), 延缓碳水化合物吸收。 药代动力学:达峰时间:1-1.5h;半衰期:2.7-9.6小时 副作用: 消化道反应,结肠部位未被吸收的碳水化合物经细 菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻 4. 噻唑烷二酮类(thiazolidinedione,TZD): 胰岛素增敏剂 5. 服用口服降糖药的要求: 安全、有效;副作用小;依从性佳 同时降低空腹及餐后血糖 降低HbA1C;无严重低血糖 胰岛素治疗 1. 适应症: ①1型DM ②DKA、高渗非酮症昏迷(1、2型)、 进行性视网膜病变 ③活动性肺结核、急性感染、手术 ④妊娠、分娩、哺乳 ⑤严重肝、肾、胰腺损害 ⑥口服降糖药治疗血 糖控制不良 制剂类型及特点 类别 制剂 开始 高峰 持续 短效胰岛素 RI 0. 5 2 ~ 4 6 ~ 8 中效胰岛素 NPH 1 ~ 3 6 ~ 12 18 ~ 26 长效胰岛素 PZI 3 ~ 8 14 ~12 28 ~ 36 混合胰岛素:短效/中效按照一定比例配制 急性并发症 一、糖尿病酮症酸中毒(DKA) Diabetic Ketoacidosis (一) 定义 (二) 发病机制和病理生理 1、 高血糖 2、酮症形成 3、脏器和组织病变 4、代谢紊乱 (三)DKA的诊断 1、诊断的要点 2、DKA的危重指标。 。 (四)治疗 1、治疗的目的 2、治疗措施 (1)补液、快速、足量 (2)胰岛素 (3)纠正电解质紊乱 (4)纠正酸中毒 轻中度酸血症在酮体消失后酸中毒可自行纠正,只有当PH<7.1,CO2cp<20VOL%可适当补钾。 (5)消除各种诱因和积极治疗各种合并症。 二、NHHDC (一)定义 (二)发病机理 (三)诊断要点 (四)治疗 1、补液 同DKA,但应注意 2、胰岛素治疗 同DKA 3、补钾 同DKA 4、老年人,严重的高渗状态者,在排除脑出血性疾病后,可给予小剂量肝素。 5、在补足容量后,血浆渗透压下降不明显,血Na+仍显著增高者可行血液透析治疗。 6、去除诱因,防治多器官功能衰竭。 (五)预后不良指征。 | 简图 图片/示意图 简表 图片/示意图 简图 图片/示意图 简表 图片 图片 图片 简表 图片 简表 图片 简图 图片 图片 图片 图片 图片 | (★-重点,☆-难点,) ★概念 (5分钟) (5分钟)
(10分钟) ★ (5分钟)
★ (25分钟) (第1节课完)――――――――――― ★
☆ (20分钟)
★ (10分钟)
☆ (第2节课完)―――――――――――★ (30分钟)
★ (10分钟) (第3节课完)――――――――――― |
复习思考题、作业题 |
1. 糖尿病的诊断标准是什么? 4.糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病的治疗要点? 5.病案分析 患者女,18岁,因烦渴、多饮、多尿、消瘦20天,嗜睡1天入院。20天前,患者不明原因地出现烦渴、多饮,达4000ml/d,并多尿,体重下降6千克,未重视。1天前患者出现嗜睡,头痛,极度乏力而入院,入院查:T37.1℃;R28次/分;Bp 120/73mmHg,精神差,消瘦,面色红润,皮肤较干燥,口腔唾液少,呼吸深大,双肺无干湿罗音,心音不大,心率:102次/分,律齐,无杂音,腹无压痛、反跳痛;肝肾区无叩痛,双下肢不肿,神经系统体征<一>。 请给出 1、诊断 2、需做的实验及检查 3、处理要点。 |
下次课 预习要点
| 1、腺垂体功能减退症的临床表现,诊断与防治。 2、腺垂体功能减退症的病因。 3、本症的发病机理。 |
实施情况及分析 | 1、通过收集教学反馈信息及时发现教学中的不足之处,进一步从教学内容、教学手段、教学方法等方面进行改革、提高教学质量; 2、教学反馈信息来源包括:学生课后提问及反馈,同行专家听课,本室老师听课,师生座谈会及学生填写反馈信息表等; 3、学生对多媒体课件用于教学的反映。 |
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