第 2次课 授课时间:2006 年5 月 日
课程名称 | 神经外科 | 年级 | 2003级 | 专业、层次 | 临床医学 | |||
授课教师 | 詹书良 | 职称 | 教授 | 课型(大、小) | 大课 | 学时 | 3学时 | |
授课题目(章、节) | 颅脑损伤 | |||||||
基本教材及主要参考书 | 裘法祖,主编. 外科学6版. 北京:人民卫生出版社. 2003 | |||||||
目的与要求: 目的:通过颅脑损伤有关的基本知识讲述,使学生了解头皮损伤一般知识,熟悉颅骨骨折表现与处理。掌握原发性脑伤的损伤方式、损伤机理和临床表现。 掌握急性颅内血肿的临床表现和诊断方法。 要求: 1、了解头皮损伤的分类、临床表现及治疗方法。 2、熟悉颅骨骨折的分类、临床表现和诊断。颅底骨折的治疗原则。 3、掌握原发性脑伤的损伤方式、损伤机理和临床表现。 4、熟悉颅内血肿的分类临床表现和诊断方法。 5、掌握急性硬膜外(下)血肿的临床表现和诊断方法。 6、了解开放性颅脑损伤的分类和治疗原则。 7、了解颅脑损伤的治疗原则和方法。 | ||||||||
教学内容与时间安排、教学方法: 内容:头皮损伤的分类、临床表现及治疗方法。颅骨骨折的分类、临床表现和诊断。颅底骨折的治疗原则。原发性脑伤的损伤方式、损伤机理和临床表现。颅内血肿的分类临床表现和诊断方法。。开放性颅脑损伤的分类和治疗原则。颅脑损伤的治疗原则和方法。 时间:120分。 教学方法:使用教学多媒体大课讲授。 | ||||||||
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点: 第一个重点是颅底骨折的临床表现。先从颅底的解剖讲解开始,根据颅底的解剖特点,进而讲解不同部位颅底骨折的临床特点。 难点是原发性脑伤损伤机理。根据颅脑的解剖特点以及颅脑损伤的不同受力方式,讲解受力点与脑伤的内在关系,使明了不同的受力方式产生不同脑伤的机理,进而掌握各种脑伤的临床表现。 第二个重点是将各种昏迷类型进行鉴别。采用绘图列表的进行讲解,以便学生理解。 | ||||||||
教研室审阅意见: 教研室主任签名: 年 月 日 | ||||||||
基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
颅脑损伤 raniocerebral injury 第一节 头皮损伤scalp injury 一、解剖特点 二、头皮血肿 scalp hematoma 皮下血肿 骨状腱膜下血肿 骨膜下血肿 处理 三、头皮裂伤 scalp leceration 表现 处理 四、头皮撕脱伤 scalp avulsion 表现 处理 第二节 颅骨骨折 skull fracture 一、解剖 二、分类:线形骨折 凹陷性骨折 三、线形骨折 1.头盖骨线形骨折 liear fracture of skull vault 2.颅底骨折 skull base fracture a.临床表现 颅前窝 颅中窝 颅后窝 b.诊断:临床表现, X片,CT。 c.处理:原则:不堵流,头高患侧卧,防感染,忌腰穿。 手术:CSF漏 > 4w ,视神经损伤。 四、颅骨凹陷性骨折 depressed skull fracture 1.表现 2.诊断 3.手术指征 a. 骨折范围大,RICP; b. 脑重要功能区受压,失语,瘫痪; c. 骨折凹陷深度 > 1cm; d. 静脉窦受压; e. 开放性; g. 前额骨折, 影响外观。 第三节 脑损伤 brain injury
一、病因:交通事故 , 工伤,打架斗殴…。 二、损伤方式: 1.直接损伤 a. 加速性:运动的物体打击静止的头。 b. 减速性:运动的头撞击静止的物体。 c. 挤压伤:头部双侧受力。 2.间接损伤 a. 传递伤: 臀部着地致脑受损伤。 b. 甩鞭伤:头旋转运动致胎脑损伤。 c. 胸部挤压伤:压力经腔静脉致弥漫性脑出血。 d. 旋转伤:产生与甩鞭伤相近的脑损伤。 三、损伤机理 1.接触力: 着力部位的直接作用力所致的损伤。颅骨内陷、回弹。 2.惯性力: 脑受伤后继续受惯运动产生的脑与周围组织摩擦产生的损伤。 3.冲击伤: 加速性损伤, 接触力造成着力点附近的脑损伤。损伤局限、轻。 4.对冲伤: 减速性损伤, 惯性力造成 对侧的脑损伤。常见枕着造成额、颞部脑损伤、伤较重。 四、分类: 1.原发性 a.闭合性 弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤 脑干损伤 下丘脑损伤 b.开放性 2.继发性 a. 颅内血肿 b. 脑水肿 c. 颅内感染 脑震荡 cerebral concussion 一、定义:头受外力作用, 脑组织轻微受损,昏迷在半小时以内, 醒后有逆行遗忘,头痛,恶心等症状。 二、病理、发病机理: 无内眼可见之病理改变机理不清,与轻微弥漫脑伤有关。 三、临床表现 1.意识障碍 : 昏迷 < 30" ; 2.逆行性遗忘:不能回忆受伤前的情况; 3.NS检查:(-); 4.LP :(-www.lindalemus.com/job/); 5.CT : (-)。 四、诊断:外伤史,昏迷,遗忘,NS: (-) , CT: (-)。 弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury 一、定义:头受惯性力作用,脑白质轴索广泛损,长时间昏迷及神经系统泛化损害。 二、病理:半球白质、胼胝体、内囊、脑室周围、脑干点、片状出血,神经轴索断裂,可见“回缩球”。 三、临床表现 1.意识障碍:长时间昏迷,脑水肿加重; 2.瞳孔:单、双侧散大,光反射(一); 3.NS :广泛损害; 4.CT:脑白质散在点状出血。 四、诊断:昏迷, 瞳孔, 体征 ,CT散在出血点。 cerebral contusion and laceration 一、定义:头受外力作用,脑组织受损,昏迷在半小时以上,神经系统受损,生命体征改变,SAH。 二、病理: 挫伤: 脑伤较轻,皮层出血、坏死 , 血管损伤→SAH,脑水肿3-7天达高峰。受伤脑组织萎缩形成癍痕,成为癫痫灶。脑裂伤: 脑伤程度更重,脑有裂口向深层延伸。 三、临床表现 1.意识障碍 : 昏迷 >30" 数日、数周 ; 2.RICP :可轻 ,可重 ; 3.NS检查:有阳性体征, 瘫痪 , 失语等; 4.生命体征 :常有脉博缓慢 ; 5.LP :(+); 6.CT : 片、点状出血。 四、诊断:伤史, 昏迷, NS, SAH, LP, CT。 原发性脑干损伤 primary brain stem injury 一、定义:头受外力作用,脑干受损,表现为持续昏迷,瞳孔变化 无常,双侧椎体束受损,生命体征明显改变。 二、病理:脑干结构紊乱,轴索断裂,挫伤,出血 , 软化,常与脑伤并发。 三、临床表现 1.意识障碍 : 持续昏迷 数周 、数月…; 2.RICP :不一定有; 3.瞳孔:时大 ,时小 , 变化无常; 4.NS检查:双侧椎体束受损 , 去脑强直; 5.生命体征 :明显改变 ,高烧 ,BP不稳等 6.CT : 脑干片、点状出血。 四、诊断: 伤史, 昏迷, NS,CT。 下丘脑损伤 hypothalamus injury 第三节 开放性脑伤 open brain injury 一、病因:非火器: 锐器、钝器…; 火 器: 子弹、弹片…。 二、分类 1.切线伤; 2.盲管伤; 3.穿通伤; 4.颅内反弹; 5.颅外反弹。 三、临床表现 1.伤口,出血,异物感染; 2.ICP不一定高; 3.局部脑伤重。 四、治疗 1.现场:止血,补液,处理伤口; 2.清创:清洗,取异物,补硬膜; 3.防感染,使用抗生素。 第四节 颅内血肿 intracranial hematoma 一、定义:颅脑损伤后,继发颅内出血,幕上20 ml 以上,幕下10 ml 以上,产生 I ICP,脑受压等。 二、分类 1.按解剖分:硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 2.按时间分:特急性:< 3h; 急 性: < 3d; 亚急性: > 3d, <3w ; 慢 性:> 3w。 3.按数量分:单发,多发。 三、临床表现 1.外伤史:加速性 , 减速性 ; 2.脑受压: 昏迷,NS阳性体征; 3.IICP; 4.脑疝。 四、诊断 1.病史:外伤史 , RICP 。 2.体征:定位体征。 3.着力点:依损伤机理确定血肿部位与类型。 4.辅查:X片、CT。 硬膜外血肿 extradural hematom 一、定义:头受外力作用,出血聚集在硬膜外,表现有中间清醒期 , I ICP , 脑受压, 脑疝等。 二、病因、形成机理 1.脑膜中动、脉静脉损伤、出血; 2.脑膜静脉窦损伤、出血; 3.板障静脉损伤、出血。 三、临床表现 1.外伤史,加速性; 2.意识障碍:中间清醒期,迟发昏迷; 3.瞳孔:先缩小,后散大; 4. RICP:清醒期有头痛、呕吐; 5.NS: 椎体束征( + ) …; 6.生命体征: Cushing反应。 7.辅查:X片: 骨折线, C T : 棱形高密 急性硬膜下血肿 acute subdural hematom www.lindalemus.com一、定义:头受外力作用(减速性),出血聚集于硬膜之下, 有意识好转期或逐渐加重, I ICP,脑疝等症状。 二、病因 1.脑表面小动脉、静脉出血; 2.桥静脉出血,脑伤轻 ,似硬膜外血肿。 三、表现 1.外伤史,枕部着地; 2.意识障碍:中间意识好转期,昏迷加深; 3.急性RICP:频繁呕吐; 4.脑疝 ; 5.生命体征改变 :Cushing反应; 6.CT:新月形高密度影。 慢性硬膜下血肿 chronic subdural hematoma 一、发病机理:轻微头外伤(>50岁)→蛛网膜损伤→ 蛛网膜囊肿 , 其内桥静脉出血 → 血肿。血肿液化、溶解 →包膜, 外包膜血,血液内FDP↑,出血不凝→血肿渐长大→RICP。 二、临床表现 1.慢性RICP; 2.脑受压:轻,偏瘫,尿失禁,智能下降。 脑内血肿 intracerebral hematoma 脑室出血和脑室血肿 intraventracular hemorrhage and hematoma 迟发性外伤性颅内血肿 delayed traumatic intracranialH. 第五节 颅脑损伤处理 一、病情观察: 1.意识 a.传统:清醒,模糊,浅昏迷,深昏迷。 b.GCS 评分 c.昏迷曲线图。 2.瞳孔 3. NS体征 ; 4.生命体征: T、P、BP、R ; 5.其它 : 烦燥 , 癫痫等。 二、监测 1.CT:定时,伤后4-6小时阳性率高; 2.ICP M. :脑挫裂伤ICP > 3kpa,予后差; 3.BAEP: 了解脑干功能,判断预后。 三、分级 1.轻 (Ⅰ): 脑震荡 , GCS : 13-15分 ; 2.中 (Ⅱ) : 脑挫裂伤 ,小血肿,GCS:8-12分 ; 3.重 (Ⅲ) : 脑干损伤, 血肿,GCS:3-7分。 四、处理 1.急诊 a. 轻 : 留查,CT,对症 ; b. 中:住院,CT,监测 ; c. 重 : 住院,手术,CT ,ICU。 2.一般治疗 : 同I ICP 。 3.脱水治疗: 同I ICP。 4.手术治疗 a.开放性损伤; b.颅内血肿 保守治疗征:血肿量:幕上< 40ml, 幕下< 10ml, 中线结构移位: <0.5, ICP < 2.7 KPa, GCS > 9 分。 手术指征:脑疝、脑疝前期 ; 意识逐渐加深 ; 局灶牲定位体征加重 ; ICp > 2.7 KPa ; 血肿量:幕上>40ml,幕下>10ml; 中线结构移位: >1cm ; 保守治疗中病情加重。 手术方式:血肿清除术, 去骨瓣减压术, 钻孔探查术, 脑室引流术, 钻孔冲洗引流术。 5.对症治疗:高烧,精神症状 ,SAH , 癫痫, | 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 | 讲述 90分钟 简单讲述 2分钟 简单讲述 2分钟 简单讲述 3 分钟 简单讲述 3 分钟 简单讲述 4 分钟 简单讲述 4 分钟 简单讲述 4分钟 讲 述 2分钟 详细讲解 6分钟 详细讲述 8分钟 简单讲述 2分钟 课间休息10分钟 讲 述 4分钟 讲 述 4分钟 讲 述 4分钟 简单讲述 2分钟 简单讲述 2分钟 讲 述 5分钟 简单讲述 5分钟 详细讲述 7分钟 讲 述 7分钟 课间休息 10分钟 简单讲述 6分钟 简单讲述 3分钟 简单讲述 3分钟 讲 述 28分钟 第二次课结束 |
小 结 | 颅脑损伤是神经外科常见病、多发病,了解其损伤机理、分类,掌握其临床表现对临床急救治疗有重要的意义。通过大课讲解,临床见习,可基本掌握颅脑损伤的有关知识。 |
复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1.头皮损伤有哪些? 1. 颅骨骨折的分类? 2. 原发性脑伤的定义? 3. 什么是颅内血肿? 4. 怎样诊断颅内血肿? 5. 颅脑损伤的处理原则。 |
下 次 课 预 习 要 点 | 1. 颅内肿瘤的分类 2. 常见的颅内肿瘤有哪些? 3. 怎样诊断颅内肿瘤? 4. 颅内肿瘤的治疗原则? 5. 怎样鉴别硬膜下脊髓内肿瘤和脊髓外肿瘤? |
实 施 情 况 及 分 析 |