第三章 代谢与内分泌系统疾病
第一节 糖 尿 病
一、实习地点：内分泌科及示教室
二、实习学时：3学时
三、实习目的：
1、掌握糖尿病的主要症状，并发症表现及其产生的病理生理。
2、掌握诊断方法，诊断标准和分型。
3、掌握饮食疗法，降糖药和胰岛素治疗的原理，适应症和使用方法。
四、实习重点：
1、糖尿病的主要症状，并发症表现。
2、掌握诊断方法，诊断标准和分型。
3、降糖药和胰岛素治疗的原理，适应症和使用方法。
五、实习内容：
[询问病史]：
1、病前有无特殊诱因，如感染，发烧，外伤，手术，妊娠，分娩，口服激素等病史，有无家族史，父母兄弟，姊妹中有无同样患者，有无肥胖，有无高血压，冠心病史。
2、有无“三多一少”症状，如饮食量增加多少，每日饮水量、尿量有多少，最胖时体重有多少，体重是增是减，减少多少。
3、注意并发症表现，如视力有无下降，牙齿有无脱落，血压是否升高，有无心悸，心前区不适，心绞痛，有无头昏，头痛等心血管病变表现，有无咳嗽，咯痰，咯血等呼吸道的症状，有无尿频，尿急，尿痛，浮肿等肾盂肾炎、肾病表现，有无皮肤感染，手脚麻木，感觉异常等症状，有无恶心，呕吐，神志不清，昏迷等酮症酸中毒的症状。
[体格检查]：
1、营养发育情况如何，是否消瘦，营养不良，贫血，水肿，还是肥胖，超体重。
2、意识状态如何，呼吸是否深大，有无酮味。
3、皮肤弹性如何，有无失水，水肿，有无皮肤感染，疖、痈、溃疡，足有无溃烂，胫前有无色素斑，口腔牙齿有无脱落，牙龈有无溢脓，粘膜有无津液。
4、视力如何，有无白内障，视网膜病变。
5、双肺望、扪、叩、听有无异常发现。
6、心界大小，心率，节律如何，有无心衰表现，血压多少。
7、神经系统检查：感觉、痛觉、腱反射有无异常。
[辅助检查]
1、小便常规：尿糖定性，尿比重，尿蛋白定性检查。
2、血糖：空腹血糖正常值为3.8~6.1mmol几，餐后2小时血糖<7.8mmol／L，病人是多少。
3、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：查空腹血糖后口服75克葡萄糖(加水300m1)，以后半小时，1、2、3小时分别血糖共五次。正常半小时、1小时最高， 2小时<7.8mmol／L，3小时血糖应降到空腹水平。
4、糖化血红蛋白检查：
5、其他检查：血脂、电解质、血酮体、血PH、 CO2-CP、尿素氨、肌苷、尿微量白蛋白等检查。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、糖尿病标准（WHO标准)：有症状(三多一少) + 任何时候血糖≥11．1mmol／L或空腹血糖≥7.0mmol／L，或2小时血糖≥11.1mmoJ可诊断为糖尿病。如症状不典型者，需另一天再次证实。
2、糖耐量异常或糖耐量减低(1GT)：空腹血糖>7.0mmol／L， 2小时血糖7.8~11.0mmol／L之间。
鉴别诊断：
1、尿糖阳性需与肾性糖尿、妊娠期糖尿、滋养性糖尿、应激性糖尿、非葡萄糖尿、乳糖尿鉴别。
2、具有口渴、多尿等症状应与尿崩症鉴别，此病尿多，尿比重低，尿糖阴性，血糖正常。
3、具有高血糖症应于继发性糖尿病，如胰腺炎，胰腺癌，柯兴氏综合征，肢端肥大症等继发性糖尿病鉴别。
4、糖尿病患者发生高渗性糖尿病昏迷，酮症酸中毒昏迷应与低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒症等的鉴别。
[治疗]
1、糖尿病五大治疗方法：饮食、运动、药物、糖尿病教育和病情监测，强调长期、综合、个体化治疗。
2、饮食治疗：掌握饮食治疗的原则、方法，并为一个病人计算一个饮食。
原则：根据理想体重和劳动强度为患者确定适当的总热卡，结合我国的饮食习惯，糖类占60%左右，蛋白质12%~15%，脂肪25%~30%。食物的种类在原则上与正常人膳食相同，应少食单糖、甜食及油腻，主食中可增加富含纤维素及维生素的粗粮，多食新鲜蔬菜。动、植物脂肪比例为1/2左右。
3、 口服降糖药：
① 磺脲类：适应于单纯饮食治疗效果不佳的2型糖尿病。常用药物有：格列本脲（优降糖)，格列齐特（达美康)，格列吡嗪（美吡达)。副作用：主要为低血糖反应。
② 双胍类：适应于肥胖的2型糖尿病。常用药物有：二甲双胍。副作用有：胃肠道反应；用降糖灵剂量较大的患者，有可能引起乳酸性酸中毒，尤其是原有肝、肾功能障碍或合并有重症感染，缺氧等情况时更易出现。
③ α-葡萄糖苷酶抑制剂：适应于轻到中度的2型糖尿病尤以餐后血糖升高而空腹血糖升高不显著的2型糖尿病。常用药物有：阿卡波糖（拜糖平)。主要副作用为肠胀气、肛门排气增多、腹泻。
④ 噻唑烷二酮衍化物：为一种胰岛素增敏剂，明显降低血脂；轻度降血压；抗氧化；能有效减轻胰岛素抵抗；无低血糖反应。药物有皮格列酮和罗格列酮。
4、胰岛素治疗：
适应症：① 1型糖尿病；② 2型糖尿病患者经饮食、运动及口服降糖药治疗血糖不能满意控制者；③ 糖尿病伴急性并发症、合并症者；④ 2型糖尿病合并有心、脑、眼、肾、神经等并发症和消耗性疾病者；⑤妊娠糖尿病。
种类及作用特点：可归为三类，即短效胰岛素，中效胰岛素，长效胰岛素
剂量的估测与调整：遵循小剂量开始、个体化的原则。
胰岛素的反应：低血糖反应；过敏反应等
5﹑糖尿病大血管并发症的处理
血糖控制；降压治疗；纠正致粥样硬化脂相；阿斯匹林等抗血小板治疗。
6﹑微血管并发症的处理
早期严格控制血糖及血压、血脂。
7、酮症酸中毒和高渗性糖尿病昏迷的治疗方法。
六、复习思考题
1、为一名糖尿病患者制定一份具体地饮食计划。
2、糖尿病患者的降糖药物选择。
钟海花 徐勇
第二节 水和电解质平衡失调
一、实习地点：内分泌科病房或示教室
二、实习学时：3学时
三、实习目的：
1、掌握常见的水电解质失衡的临床表现、诊断及治疗原则。
2、了解少见的水电解质失衡的诊断及治疗。
四、实习重点：
1、水与钠离子平衡失调的病因、临床表现、实验室检查、治疗。
2、低钾与高钾血症的病因、临床表现、实验室检查、治疗。
五、实习内容：
[询问病史]
1、在询问原发病的同时应注意询问患者自起病以来的饮食情况、饮水情况、是否口渴、尿量多少？
2、注意询问患者的排便情况，有无腹泻及呕吐，出汗及发热情况如何？
3、有无胃肠减压、引流、造瘘、肠梗阻等伴发疾病？
4、有无大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病？
5、有无胸腹腔炎性渗出液的引流，如反复大量的放胸、腹水？
6、有无反复大量应用利尿剂，胰岛素、皮质激素、去氧皮质酮、甘草类等药物？
7、是否合并了肾上腺皮质功能减退症、库欣综合征、原发性醛固酮增多症、恶性肿瘤、肝硬化晚期、甲亢、慢性肾功能不全等疾病？
8、是否输注大量库存血，摄入含钾较多的食物及药物；是否合并了重度溶血性贫血，大面积烧伤、创伤，肿瘤接受大剂量化疗，血液透析，横纹肌溶解症等。
[体格检查]
1、注意检查患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2、检查患者皮肤的弹性、湿润度，呼吸的频度、深度，精神状态、尿量改变等。
3、检查患者的口腔黏膜，神经反射，心脏、肺部及腹部体征。
[辅助检查]
1、高渗性失水时可出现尿比重增高、血红蛋白升高、平均红细胞比容升高、血钠升高（>145mmol/L)和血浆渗透压升高(>310mmol/L)。严重者可出现代谢性酸中毒、氮质血症。
2、等渗性失水时血钠、血渗透压正常，尿量少，尿钠少或正常。
3、低渗性失水时血钠降低(<130mmol/L)，血浆渗透压降低(<280mmol/L)，晚期尿量少，尿比重低，尿钠少。血细胞比容增高，红细胞、血红蛋白增高，血尿素氮增高。
4、水中毒时血浆渗透压、血钠降低，血浆蛋白、血红蛋白、红细胞、血细胞比容、平均血红蛋白浓度降低，平均红细胞体积增大。
5、低钠血症时血清钠浓度降低<135mmol/L。高钠血症时血清钠浓度增高>150mmol/L。
6、低钾血症时www.lindalemus.com/yaoshi/血清钾浓度减低<3.5mmol/L，心电图示T波宽而低，Q-T间期延长，出现U波和各种心律失常。高钾血症时血清钾浓度增高>5.5mmol/L，心电图示高尖T波，PR间期延长，P波消失，QRS波增宽，ST段和U波融合和各种心律失常。
[诊断]
据患者的原发病，诱因，合并症，临床表现，体格检查，实验室检查结果等可作出诊断。
[治疗]
在治疗过程中严密监测，详细记录出入量，列出平衡表，量出为入。定期检查患者的内环境情况，作为诊断、判断疗效、观察病情演变的基础指标。要掌握和监视心、肺、肾、循环功能变化。
1、对于失水的患者，应积极治疗原发病，严密观察每日出入量及监测电解质等指标的变化和脱水体征的改变。依据失水的类型、程度、机体情况，决定补液量、种类、途径和速度。
2、对于水过多或水中毒患者首先应积极治疗原发病，控制水摄入及不适当的补液。轻症限制进水量，严格记录24小时出入水量，以供水少于尿量为目标，或适当加用利尿剂。急重症水过多和水中毒，以保护心、脑功能为目标，以脱水和（或)纠正低渗为目的。
3、缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症的治疗与低渗性失水、水过多和水中毒相同。转移性低钠血症治疗上以去除原发病和纠正低钾为主。
4、浓缩性高钠血症的治疗与高渗性失水相同。潴钠性高钠血症的治疗，除了控制钠摄入外，也可采取5%葡萄糖溶液稀释疗法或鼓励多饮水，但必须同时使用排钠型利尿剂，且需严密监护患者的心肺功能，防止输水过多过快，以免导致肺水肿。
5、低钾血症的患者应积极治疗原发病，给予富含钾的食物，预防钾缺乏，同时及时补钾。口服补钾最安全，静脉有氯化钾、谷氨酸钾、门冬氨酸钾等，静脉补钾应注意补钾浓度不能太大、速度不能太快，不能静脉推注、补钾量不能太多。
6、对于高钾血症的患者应早期识别，积极治疗原发病，控制钾的摄入。可予以10%葡萄糖酸钙，5%碳酸氢钠、25~50%葡萄糖和胰岛素、高渗盐水等药物来降低血钾，保护心脏；同时可予以利尿剂、阳离子交换树脂及透析疗法等促进钾离子的排出。
六、复习思考题
1、哪些疾病容易导致水和电解质紊乱？如何诊断水和电解质平衡紊乱？
1、 治疗低钾血症、高钾血症各有哪些措施？
钟海花 徐勇
第三节 痛 风
一、实习地点：内科内分泌组病房及示教室 。
二、实习学时：3学时
三、实习目的：
掌握主要临床表现、实验检查及诊断、治疗方法。
四、实习重点：
主要临床表现及治疗方法。
五、实习内容：
[询问病史]
1、病人的年龄、性别、家族史。有无酗酒、过饱、疲劳、走路过多、寒冷、感染8或手术史。
2、有无关节疼痛、关节疼艰起病缓急、起病时间、受累关节、疼艰的性质、加重或缓解素，关节疼艰发作次数及发作趋势，关节疼痛间歇期情况、时间长短‘
3、有无头痛、发热．
4、有无肾绞痛、血尿、少尿、无尿、浮肿。
5、有无关节畸形，痛风石形成。
6、经过哪些治疗，疗效如何．
[体格检查]
2、 检查关节有无红肿热痛及功能障碍，尤其是拇指的跖趾关节。
2、检查有无浮肿，苍白及肾区叩痛．
[辅助检查]
1、血尿酸升高：男性患者和经绝期后的妇女血尿酸水平417›umol/L，经绝期前的妇女血尿酸›357umol/L。
3、 尿尿酸测定：
3、关节囊液检查可见针形尿酸盐结昌及白细胞。
4、X线检查：周围软组织肿胀，邻近软骨骨质“凿孔”样缺损。
5、痛风石活检及紫尿酸氮化学鉴定。
6、白细胞、血沉可增高，B超等可发现肾脏改变及尿路结石。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、如仅有血尿酸持续升高而无临床症状，可诊断为高尿酸血症。
2、当中年以上，特别是男性，突然出现第一跖趾关节、踝等单个关节剧烈红、肿、痛、热等急性关节炎的表现，结合血尿酸水平升高，秋水仙碱治疗能迅速缓解症状者，应考虑痛风。关节囊液检查发现尿酸盐结晶，则为痛风诊断的有利证据。对反复发作致慢性关节炎的患者，受累X关节的线检查有助于诊断。
鉴别诊断：
1、类风湿性关节炎：可有晨僵，类风湿因子可阳性；无血尿酸各项升高。
2、类固醇结晶性关节炎：常见于女性，受累关节为类固醇封闭注射的关节。血尿酸水平正常，秋水仙碱治疗无效。
3、银屑病关节炎：X线示关节间隙增宽，未节指、趾呈笔帽状。
4、与继发性痛风鉴别。
[治疗]
1、低嘌呤、低蛋白、低脂肪、低盐、多饮水、不饮酒。
2、急性关节炎期：秋水仙碱，首剂0.5~1.0mg，口服，以后每小时0.5mg直至症状缓解，或出现胃肠道反应不能耐受时。非甾体类抗炎药，吲哚美辛（消炎痛)，开始剂量为25~50mg，每日2~3次，直至症状完全缓解。糖皮质激素一般不用。
3、痛风间歇期治疗：排尿酸药物，痛风利仙，每日剂量25~100mg，一次口服；抑制尿酸生成药物，别嘌呤醇，一般用量100mg，每日1~3次。
4、慢性痛风性关节炎治疗：除以上外可物理治疗；手术治疗。
5、高尿酸血症治疗。
六、复习思考题：
1、如何鉴别痛风性关节炎和其他关节炎？
2、本病的临床表现与治疗。
钟海花 徐勇
第四节 甲状腺功能亢进症
一、实习地点：内分泌科病房。
二、实习学时：三学时，前一学时采集病史及查体，后二学时示教及讨论。
三、实习目的：
1、掌握甲状腺功能亢进症（甲亢)的主要临床表现。
2、熟悉主要诊断方法，各种实验室检查的正常值、临床意义、影响因素。
3、掌握甲亢三大治疗方法的适应症、禁忌症、优缺点，特别是内科治疗方法及注意事项。
四、实习重点：
1、甲亢的主要临床表现。
2、甲亢三大治疗方法的适应症、禁忌症、优缺点，特别是内科治疗的方法，不良反应及注意事项 。
五、实习方法：
[询问病史]
1、病前有无精神创伤史，生活是否紧张、环境有无变化、能否适应?
2、病后有无性情改变?如易激动、急躁、精神过敏、神经过敏、失眠、思想不集中、记忆下降、忧郁、多虑、躁狂等神经精神症状?
3、食量如何?增加或减少?有无腹泻、便秘、易饥等消化道系统症状?
4、有无怕热、喜冷、多汗、消瘦等基础代谢增高的表现?
5、有无心跳、心悸、气急等心血管系统症状?
6、月经情况怎样?量是多是少?时间长短如何?有无停经?有无流产、早产?
7、颈大?颈部有无疼痛、触痛、压迫感?
8、眼球有无突出?有无眼胀、眼痛、流泪、怕光、头痛?
9、就诊情况，用过什么药物?时间、剂量、效果如何?用过含碘的中西药否?
[体格检查]
1、注意病人有无激动、兴奋、多言、多动?反应是敏捷还是迟钝?
2、双手有无细震颤?手是否有多汗、潮湿、温暖?胫骨前有无粘液性水肿?
3、眼球是否突出?有无眼睑裂增宽(Dalrymple"ssign)?双眼聚合力差(Mobius"s sign)?眼球向下看时有无眼睑挛缩不能跟随眼球下落(VonGraefe"s sign)?有无眼向上看时不能皱额(Joffroy"ssign)?上眼睑有无水肿(Basedow"s sign)?闭眼时上睑有无震颤(Rosenbach"s sign)?少瞬眼(Stellwag"ssign)?眼结膜有无充血水肿?角膜有无溃疡?视力有无减退?
4、甲状腺有无长大，是否对称?有无结节?质地如何?有无压痛、有无震颤和血管杂音?甲状腺长大属几度?
甲状腺分度：
0度：看不到，扪不到。
I度：看不到，扪得到。
Ⅱ度：看得见，扪得到，不超过胸锁乳突度肌后缘。
Ⅲ度：超过胸锁乳突肌后缘。
5、心胸有无长大?第一心音强度?有无杂音?心率快慢?节律整齐否?有无心衰表现?脉压差大小?有无周围血管征?
[辅助检查]
甲状腺功能的间接检查
1、基础代谢率的测定：甲状腺功能亢进时，基础代谢率升高,但影响因素多。
2、甲状腺吸碘率：诊断符合率可达90%，可用于鉴别不同病因的甲亢，但不能反映病情的严重程度，且受多种食物和含碘药物的影响，也受多种疾病的影响。
3、T3抑制试验；主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高是由甲亢还是单纯性甲状腺肿所致；也可用于长期抗甲状腺药物治疗后，预测停药后复发的可能性。
4、跟腱反射时间的测定。
甲状腺浓度直接测定：
1、血清TT3、TT4测定：血清中的TT3、TT4与蛋白结合的量达99.5%以上，甲状腺激素结合球蛋白的量及结合力的变化会影响TT3、TT4
2、血清FT3 、FT4测定：FT3、FT4不受血甲状腺激素结合球蛋白的影响，直接反映甲状腺的功能状态。
3、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验：其临床应用的 意义与T3抑制试验相似，但对冠心病或甲亢性心脏病的患者较安全。
4、甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定：该指标有早期诊断的意义；对判断病情活动，是否复发也有价值；还可作为停药的重要指标。
[诊断和鉴别诊断]
诊断：
多数典型者可根据症状和体征作出初步诊断，不典型者要作实验室检查。
鉴别诊断：
1、单纯性甲状腺肿：有地方性和散发性二种，甲状腺肿大而无甲亢症状，吸碘率高，但可被T3抑制试验所抑制。血清T3、T4正常或T3偏高，TSH正常或偏高，TRH兴奋试验呈正常反应。
2、神经官能症：可有出汗、怕热、心悸、失眠等，但甲状腺功能检查正常。
3、以消瘦、低热为主要表现者应与结核、恶性肿瘤鉴别；以腹泻为主要表现者应与慢性结肠炎鉴别；以心律失常为主要表现者应与冠心病、风湿性心脏病鉴别；以突眼为主要表现者应与眶内肿瘤鉴别。
[治疗]
1、一般治疗：休息、营养www.lindalemus.com/zhicheng/、B族维生素、
2、药物治疗：
适应症：病情较轻、甲状腺较小者；青少年甲亢或年龄在20岁以下者；妊娠期甲亢；年迈体弱或合并严重的心、肝、肾等疾病不宜手术者；术前准备；术后复发；作为放射性碘治疗的辅助治疗。
药物种类：
① 抗甲亢药物：丙基硫氧嘧啶（PTU)；甲巯基咪唑（他巴唑，MM)。
剂量与疗程：可分为控制症状，减量及维持三阶段，需1.5~2年以上。开始PTU300mg~400mg/d，或MM30mg~40mg/d,分2~3次口服，至症状缓解T3、T4恢复正常时可减量，每2~4周减PTU50mg~100mg/d，MM5mg~10mg/d，减至维持量。
② β—受体阻滞剂(心得安等)的应用。
3、放射性131碘治疗：
适应症：中度甲亢，年龄在30岁以上；药物过敏，疗效不佳，或停药后复发者；术后复发者；合并心、肝、肾等疾病不宜手术者；甲亢由自主性高功能甲状腺腺瘤或结节所致者。
禁忌症：妊娠及哺乳期的甲亢患者；有严重心、肝、肾等功能不全，或活动期肺结核者；白细胞低于3.0×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/者，严重浸润性突眼及甲状腺危象的患者。
并发症：主要是永久的甲状腺功能减退。
4、手术治疗
适应症：中度或重度甲亢；甲状腺巨大、有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢。
并发症：创口出血；伤口感染；甲亢危象；喉上及喉返神经损伤；暂时性或永久性甲状旁腺功能减退；术后甲减；术后甲亢复发；突眼可能恶化。
六、复习思考题
1、甲亢的临床表现，诊断要点有哪些？
2、如何根据病人的实际情况选择适合的治疗手段？
钟海花 徐勇
第五节 甲状腺功能减退症
一、实习地点：内分泌科病房
二、实习学时：三学时，前一学时采集病史及查体，后二学时示教及讨论。
三、实习目的：
1、掌握本病的主要病因、原发性甲减和继发性甲减的区别
2、掌握本病的临床表现和治疗方法。
3、了解本病的病理生理、实验室和影像学检查。
四、实习重点
1、本病的临床表现。
2、原发性甲减和继发性甲减的区别。
3、本病的基本治疗方法。
五、实习内容：
[询问病史]：
1、颈部是否长包块，是否作过甲状腺手术或有无放射、药物治疗史?
2、有无畏寒、乏力、少汗、懒言、少动?有无记忆力减退，反应迟钝?
3、有无体重增加，面部及四肢浮肿?有无皮肤逐渐变干、粗，毛发脱落?
4、有无食欲不振、腹胀、便秘?有无心累、气短、发音低沉?
5、有无四肢、肩背肌肉及关节疼痛?
6、女性有无月经紊乱，男性有无阳萎、性欲减退等?
7、生长及居住地区有无甲状腺肿流行?家族有无类似疾病患者?
[体格检查]
1、注意病人有无表情淡漠，反应迟钝，动作缓慢?有无皮肤干燥，脱屑、毛发干、稀、缺乏光荤?面部是否呈姜黄色、浮肿但压之无凹陷?是否鼻宽、舌大、唇厚、语言不清?
2、甲状腺多数扪不到，少数可肿大明显，质硬。
3、是否脉搏缓慢，血压偏低，心界扩大，心音低钝?
4、是否腹胀?移动性浊音是否阳性?四肢是否出现非凹陷性水肿?
[辅助检查]
1、血红蛋白偏低，血糖偏低，血清胆固醇、低密度脂蛋白可增高。
2、甲状腺摄碘率降低。
3、血清TT4和／或FT4降低，早于TT3和／或FT3，。TSH升高提示原发性甲减，TSH降低提示下丘脑一垂体甲减。
4、TRH兴奋实验，基础TSH水平低而TRH刺激后，血清TSH无反应者，提示垂体性甲减；延迟升高者为下丘脑性甲减。
5、甲状腺微粒体抗体，甲状腺球蛋白抗体明显增高者，多属自身免疫性甲状腺疾病所致的原发性甲减。
7、心电图：为窦性心动过缓，低电压，T波低平或倒置。
8、B超；有无胸腔、心包、腹腔积液。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
据患者典型的临床表现及甲状腺功能的检查可作出诊断。在确诊甲减的基础上，可进一步检查鉴定病变部位，并尽可能的作出病因诊断。
鉴别诊断：
1、呆小病应与其他原因引起侏儒症与发育不良鉴别。
2、黏液性水肿常需与贫血、肾病综合征、肾炎、特发性水肿及垂体前叶功能减退相鉴别。
3、伴蝶鞍增大，高泌乳血症的甲减，应排除垂体肿瘤。
4、具有甲状腺肿大的患者应与不伴有甲减的单纯性甲状腺肿、慢性甲状腺炎相鉴别。
5、确诊本病时还应排除非甲状腺疾病导致的甲状腺功能异常，即低T3和/或低T4综合征。
[治疗]
1、治疗原则：多数甲减需终生替代治疗，选用甲状腺激素的开始用量和最适维持量，应遵循个体化原则。
2、常用制剂与剂量：
（1)左旋甲状腺素(L-T4)：起始量25~50ug／d，每次可增25ug，维持量100~150ug／d。
（2)干甲状腺片：起始量10~20mg／d，每周增加10~20mg，维持量60~180rug／d。
3、治疗中的注意事项：
治疗必须从小剂量开始，缓慢增加剂量。治疗过程中，应密切观察用药物反应，如有头痛、心慌、怕热等反应可酌情减量。
4、对症治疗：
可补充铁剂、维生素、叶酸等以纠正贫血；胃酸缺乏者可给予稀盐酸合剂；合并心脏长大，心包积液，心衰者待替代疗法奏效后可明显好转；慎用麻醉镇静剂，以免诱发昏迷。
六、复习思考题
1、应怎样鉴别原发性和继发性甲减？
2、甲减的临床表现、诊断及如何对甲减患者进行替代治疗。
李 佳 徐 勇
第六节 腺垂体功能减退症
一、实习地点:内分泌科病房和示教室。
二、实习学时：1～2小时
三、实习目的：掌握本病主要病因、临床表现、实验检查及治疗方法。
四、实习重点：
1、本病的临床表现。
2、引起本病的主要病因。
3、替代疗法及如何抢救垂体危象。
五、实习内容：
[询问病史]：
1、病前有无分娩时或分娩后大出血历史，有无垂体手术、创伤、放射性损伤历史，有无颅内感染或炎症历史，有无颅内肿瘤或转移瘤历史。
2、有无性欲减退、月经稀少或闭经、阴腋毛脱落、生殖器及乳房萎缩，产后少乳或无乳。
3、有无怕冷，少汗，浮肿，便秘，毛发脱落，反应迟钝，表情淡漠甚至昏迷。
4、有无食欲减退，体重下降，极度乏力，血压下降，甚至恶心、呕吐、高热、休克等。
5、有无视野缺损、失明、头痛、呕吐。
[体格检查]
1、检查阴、腋毛、外生殖器，乳房，毛发；
2、检查有无浮肿、苍白，有无腱反射迟钝，精神及意识状态。
3、检查有无皮肤色素浅淡、脉搏细弱、低血压；
4、检查有无视野缺损、视神经萎缩、视乳头水肿。
[辅助检查]
1、促性腺激素(LH、FSH)、促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、泌乳素(PRL)、生长激素(GH)血浆水平低于正常。
2、血性激素(睾酮、雌二醇)、甲状腺素(T3、T4)及rT，、皮质醇水平降低，尿游离皮质醇、17-羟类固醇降低。
3、下丘脑释放激素兴奋试验：呈延迟反应或无反应。
4、血糖、血钠、红细胞及血红蛋白水平降低。
5、X线、CT、MRI检查：可能发现病变。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
病史中有产后大出血的历史，或有垂体手术、放疗的历史，以及其他各种病因，并有性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能低下的症状，以及有明显垂体前叶功能减退的体征，经测定血中各种垂体激素，以及相应的靶腺激素后即可确诊。
鉴别诊断：
1、周围靶腺疾病：如原发性甲状腺功能减退，原发性能上腺皮质功能减退，尤其是多发性靶腺功能减退。
2、神经性厌食：其反T3，水平升高、血皮质醇水平升高。
3、慢性消耗性疾病：如恶性肿瘤、结核、淡漠型甲亢等。
4、垂体危象应与感染性休克，甲状腺功能亢进危象，原发性甲状腺功能减退危象鉴别。
[治疗]
1、肾上腺皮质激素替代治疗：可用氢化可的松30mg/d，可的松37.5mg/d，强的松5~7.5mg/d，上午8时服用2/3，下午2时左右服用1/3。病情好转后酌情减量，以最小量维持。
2、甲状腺激素替代治疗：可用左旋甲状腺素(L-T4)50ug/d开始，逐渐加（1~2周)至100~200ug/d（维持剂量)，或干甲状腺片20mg/d开始，逐渐加量至60~180mg/d维持
3、性激素替代治疗：人工月经周期：用已烯雌酚或炔雌醇或结合雌激素及甲地孕酮或黄体酮；月经恢复性欲差者可加用小剂量男性激素。男性者可用庚酸睾丸酮或甲基睾丸酮或丙酸睾丸酮等替代治疗。
六、复习思考题
在临床上如何诊断及治疗腺垂体功能减退症？
李 佳 徐 勇
第七节 皮质醇增多症(柯兴氏综合征)
一、实习地点：内分泌科病房。
二、实习学时：3学时
三、实习目的：
1、掌握皮质醇增多症的主要临床表现。
2、熟悉主要诊断方法，各种实验室检查的正常值，临床意义，影响因素。
3、熟悉皮质醇增多症不同病因的治疗方法。
四、实习重点：
本病的主要临床表现、治疗方法和鉴别诊断。
五、实习内容：
[询问病史]
1、临床有无非糖皮质激素历史，剂量多大、疗程多久。
2、有无肥胖，体态有无变化。
3、病后有无精神，情绪变化及高血压的症状，如情绪不稳定、烦躁、失眠多梦、头昏头痛、性格有无改变，抑郁，少言等。
4、有无性功能障碍，女性月经减少，不规则或停经，男性性欲减退，阳痿等。
5、面色是否红润，皮肤有无色素改变，分布，形态。
6、毛发有无异常，女性有小胡?
7、病程久者，有无心累、气短、腰背痛、身体变矮、驼背。
[体格检查]
1、注意病人有无向心性肥胖，满月脸、水牛背、多质血症、痤疮。
2、皮肤是否菲薄，下腹部，臀部，大腿海外侧，国窝、上胸近腋窝部、女性乳房下部或外上部等处能否见皮肤紫纹，是否粗大而呈棱形，是否对称分布。·
3、是否头发稀疏，发际低下眉浓，阴毛、腋毛、汗毛粗长，女性阴毛呈男性分布，阴蒂肥大。
4、有无高血压、心脏扩大、双下肢浮肿。
6、有无脊柱弯曲、椎体压痛或病理性骨折。
[辅助检查]
一般实验室检查
1、血红细胞趋于增多，血红蛋白增高，白细胞正常或稍高。
2、空腹血糖正常或偏高，糖耐量正常或降低，可呈糖尿病曲线。血钠正常或稍高，1/3左右的病例血钾、血氯偏低，呈低钾低氯性碱中毒。
3、X线摄片或骨密度提示骨质疏松，重者可有病理性骨折。
肾上腺皮质功能测定：
1、尿游离皮质醇升高，多大于304nmol/24小时。
2、24h尿17-0H升高。
3、血浆皮质醇水平升高，昼夜节律消失。夜间血皮质醇水平升高意义较大。
4、地塞米松抑制试验：本症患者血、尿皮质醇水平不被小剂量地塞米松所抑制，大剂量抑制试验因病因不同，血、尿皮质醇水平可被抑制或不被抑制。
定位检查：垂体CT或MRI检查，肾上腺超声波检查、CT、MRI或同位素扫描检查。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：少数典型者可根据症状和体征作出初步诊断，
鉴别诊断：不典型者要作实验室检查，需与下列疾病相鉴别。
1、单纯性肥胖：部分肥胖者有高血压、紫纹、月经少、或闭经、多毛、尿17-0H增高，酷似本症，可借助小剂量地塞米松抑制试验或血浆皮质醇昼夜节律变化试验区别。
2、青少年肥胖性紫纹：其紫纹呈淡红色、数目多、细小、分布广、少数人轻度满月脸、多毛、驼峰等；生长发育快，体重超重，实验室检查系正常。
3、肥胖生殖无能综合症、颅骨内板增生症、双侧多囊卵巢综合征：上述各症除肥胖外，均有其相应的临床表现，尿游离皮质醇正常，血皮质醇昼夜节律存在，且可被小剂量地塞米松抑制试验所抑制。
4、长期酗酒者、抑郁症患者。
[治疗]
1、手术治疗
Cushing病首选治疗为经蝶窦切除垂体微腺瘤，垂体大腺瘤需作开颅手术。肾上腺腺瘤手术切除可根治，肾上腺腺癌应尽早手术治疗。
2、放射治疗
3、药物治疗 阻断肾上腺激素合成药物有米托坦、酮糠唑等。
皮质醇增多症治疗的目的是去除引起本症的病因，从而纠正皮质醇增多的状态，尽量不损害垂体及肾上腺的功能。
六、复习思考题
柯兴病的临床表现与鉴别诊断、治疗原则？
钟海花 徐勇
第八节 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症
一、实习地点：内分泌科病房和示教室
二、实习学时：1-2学时
三、实习目的：
1、掌握本病的主要病因，临床表现，主要诊断方法和治疗方法。
2、熟悉本病的病理生理、肾上腺危象的诊断和抢救措施。
四、实习重点：
1、本病的临床表现。
2、本病的主要诊断方法和治疗方法。
3、肾上腺危象的诊治。
五、实习内容：
[询问病史]：
1、醛固酮缺乏症状：倦怠、全身乏力、虚弱消瘦、直立性低血压、昏厥、休克。
2、皮质醇缺乏症状：
（1)胃肠道：食欲减退、嗜碱食、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、体重下降。
神经、精神系统：乏力、淡漠、疲劳、嗜睡、精神失常。
（2)心血管系统：头昏、心悸、眼花、直立昏厥。
（3)代谢与内分泌系统：低血糖、低血钠症状；皮肤粘膜危素沉着：时间多久？变化情况如何，如何分布？
（4)生殖系统：女性阴毛、腋毛脱落、月经失调或闭经、男性性功能减退。
3、如病因为结核且病灶活跃者，常有潮热、盗汗、体质虚弱消瘦更严重或伴咳嗽、胸痛。
4、注意有无其他自身免疫病并存，如甲状腺功能减退症、桥本甲状腺炎、甲状旁腺功能减退症、1型糖尿病、卵巢功能早衰、恶性贫血、白斑病的相应临床表现。
[体格检查]
1、有无消瘦、虚弱、嗜睡、精神失常、失水。
2、皮肤粘膜色素沉着情况，尤其要注意口唇、牙龈、口粘膜、舌、关节伸屈面、掌纹、乳晕、腋窝、会阴部、外生殖器、肛门、疤痕、摩擦处，颜色为焦煤、棕黄、棕黑或褐色？
3、有无阴毛、腋毛稀疏。
4、有无血压降低、心界缩小、心音低钝。
5、有无肺内或肺外结核病的体征。
[辅助检查]
1、血液生化：可有低血钠、高血钾、Na/k常小于30。如果脱水明显时有氮质血症，可有空腹低血糖、糖耐量曲线低平。
2、血常规检查：常有正细胞型正色素性贫血、少数合并恶性贫血。白细胞分类示中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞明显增多。
3、影像学检查：可示心脏缩小，呈垂直位。肾上腺区X线摄片及CT检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。肺部有无结核病变。
4、血皮质醇、24小尿皮质醇、24小时尿17-羟常降低，但也可接近正常。
5、ACTH试验探查肾上腺皮质储备功能，具诊断价值：原发性者血尿皮质醇和尿17-OHCS、17-KS不升高，继发性者呈延迟反应。
6、血浆基础ACTH测定：原发性者升高，继发性者降低。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
对于有乏力，食欲减退，体重减轻，血压降低，皮肤粘膜色素沉着者，需考虑慢性肾上腺皮质功能减退症。
鉴别诊断：
应当与继发性肾上腺皮质功能低下鉴别；与慢性肝炎、肝硬化、肺心病的色素沉着相鉴别；与黄褐斑，瑞氏黑变病，血色病，慢性砷中毒，黑色素斑—胃肠息肉等鉴别；需与一些慢性消耗性疾病相鉴别。
[并发症]
肾上腺危象：常发生于应激情况下，表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常，常有高热、低血糖症、低钠血症、血钾可低可高。如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。对这类患者应同时治疗，并作ACTH兴奋试验。
[治疗]
1、激素治疗：
糖皮质激素替代治疗：氢化可的松30mg/日，可的松37.5mg/日或强的松7.5mg/日，上午8时前服2/3，下午4时前服1/3。
食盐及盐皮质激素：食盐8~10g/日以上，9α-氟氢可的松0.05~0.1mg上午8时一次口服或去氧皮质醇油剂1~2mgim Qd，甘草硫浸膏3~5ml Tid。
2、病因治疗：如有活动性结核者，应积极抗结核治疗。如病因为自身免疫者，则应检查是否有其他腺体功能减退，作相应治疗。
六、复习思考题：
如何诊断和治疗慢性肾上腺皮质功能减退症？
马红艳 徐 勇
第九节 尿 崩 症
一、实习地点：内分泌科病房和示教室
二、实习学时：1-2学时
三、实习目的：
1、掌握本病的主要病因、发病机制、临床表现和治疗方法。
2、熟悉本病的诊断试验方法及其结果分析、鉴别诊断。
四、实习重点：
2、本病的主要病因、发病机制。
2、临床表现和治疗方法。
五、实习内容：
[询问病史]：
1、是否有颅脑损伤、垂体部位手术、肿瘤、炎症、结核等病史。
2、是否有家族史。
3、有无多尿、烦渴、多饮、限制饮水后尿量仍多，尿清淡如水。
[体检检查]
有无皮肤、唇、舌干燥，有无汗液、唾液减少，有无纳差，便秘、体重减轻、头痛、乏力、肌肉酸痛等慢性失水征。
继发性尿崩症除上述表现外，尚有原发症的症状与体征。
[实验室检查]
1、完全性尿崩症24小时尿量5-10L，比重低于1.005，尿渗透压常为50-200mmol/L，尿常规正常，尿糖阴性。部分性尿崩症24小时尿量2.5-5L，如限制饮水，尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血浆渗秀压，可达290-600mmol/L。
2、血糖正常，肾功能检查正常，血浆渗透压正常或轻度升高，尿渗透压降低。
3、禁水试验：尿崩症患者禁水以后，尿量无明显减少，比重一般不超过1.010，渗透压仍低，不超过血浆渗透压。
4、禁水—加压素试验：禁水一定时间，当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时（高峰平顶)，注射加压素。尿崩症患者尿量减少，尿比重和渗透压进一步升高。精神性烦渴者接近正常人，即不升高或升高不超过5%。肾性尿崩症在禁水后尿液不能浓缩，注射加压素水剂后仍无反应。
5、血浆精氨酸加压素测定（放射免疫法)：本病患者低于正常水平，禁水后也不增加或增加不多。
6、中枢性尿崩症的病因诊断：尿崩症确定之后，必须尽可能明确病因。进行蝶鞍X线摄片、视野眼底检查、CT或MRI等检查以明确有无垂体或附近的肿瘤。
[诊断与鉴别诊断]：
诊断：
根据症状如烦渴、多饮、多尿、尿量及比重、渗透压等，再结合限水及禁水加压素试验，可以区别各类尿崩症。
鉴别诊断：
应与精神性烦渴、肾性尿崩症、慢性肾脏病变、糖尿病、尿钙过高、低钾血症等鉴别。
[治疗]
1、激素替代疗法
①加压素水剂：5~10u，皮下注射，每3~6小时1次。长期应用不方便。
①鞣酸加压素注射液（长效尿崩停)（5u/ml)：肌注，开始时0.1ml，以后根据尿量逐步增加。
③去氨加压素：为人工合成的加压素类似物，鼻腔喷雾或滴入，每日用药2次，另有口服、皮下注射剂型。此药抗利尿作用强，副作用少，为目前治疗尿崩症比较理想的药物。
2、其他抗利尿药物：
①双氢克尿噻：25mg Bid~Tid，适当补充钾盐。
②卡马西平：0.2g Bid~Tid。
③氯磺丙脲：0.2g Qd，注意严重低血糖、水中毒。
3、病因治疗
六、复习思考题
尿崩症的诊断和鉴别诊断？
马红艳 徐 勇
