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第 次课 授课时间： 年 月 日
| 课程名称 | 外科学 | 年级 | 2005级 | 专业、层次 | 临床本科 | |||
| 授课教师 | 万礼仪 | 职称 | 教授 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 3 | |
| 授课题目（章、节) | ||||||||
| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 外科学、卫生部规划教材、腹部外科学 | |||||||
| 目的与要求： 1、了解腹外疝的概念、病因、病理和类型。 2、熟悉腹股沟区解剖。 3、熟悉腹股沟疝手术修补的基本原则。 4、掌握腹股沟的鉴别诊断。。 | ||||||||
| 教学内容与时间安排、教学方法： 教学内容： 1、腹股沟区解剖及病因。 2、临床类型（腹股沟斜疝、直疝、股沟、滑动性疝、嵌顿疝等)。 3、疝的手术方法、一般分三类：①疝囊高位结扎；②各种疝修补术；③疝形成术。 时间安排： 1、腹股沟疝的解剖、分类、病因 10分钟。 2、疝的鉴别诊断 10分钟。 3、疝的各种手术方法 20分钟 教学方法：讲授。 | ||||||||
| 教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 教学重点及突出重点： 1、腹股沟区解剖。 2、各类型腹股沟疝的诊断。 3、腹股沟疝的各种治疗措施。 教学难点及突破难点： 1、腹股沟的解剖。 2、腹股沟的各种手术方法。 | ||||||||
| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 | ||||||||||||||||||||||||
| 腹外疝 一、定义 疝(hernia)：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。 二、病因 1. 腹壁强度降低 ①先天性薄弱点：腹股沟管、股管、脐环 ②后天性损害：手术、外伤、感染、神经损伤、老年、久病、肥胖等。 2. 腹内压增高 三、腹外疝的构成 疝囊+疝内容物+疝被盖 疝囊：底、体、颈。疝囊颈是疝环(疝门)所在部位。 （一)临床类型 易复性(reducible hernia) 难复性(irreducible hernia)：粘连、巨大、滑动疝。 嵌顿性（incarcerated hernia)：包括肠管壁疝（Richter疝)、Littre 疝、逆行嵌顿或Maydl。 绞窄性疝(strangulated hernia)：疝内容物血供完全中断，出现坏死。 1. 腹股沟疝 斜疝(indirect inguinal hernia)经腹股沟管突出 直疝(direct inguinal hernia)经直疝三角突出 2. 腹股沟管的解剖 内口（深环) 外口（浅环或皮下环) 前壁：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，外1/3腹内斜肌。 后壁：腹横筋膜和腹膜。 上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘或联合腱。 下璧：腹股沟韧带和腔隙韧带。 3. 直疝三角 外侧边：腹壁下动脉 内侧边：腹直肌外缘 底 边：腹股沟韧带 4. 发病机制 先天性斜疝：腹膜鞘突未闭或闭锁不全。 后天性斜疝：腹横筋膜薄弱，腹横肌和腹内斜肌发育不全。 直疝：腹横筋膜薄弱，腹横肌和腹内斜肌的弓状下缘发育不全或位置偏高。 四、临床表现 腹股沟区肿块：站立、行走、咳嗽、劳动时出现，因平卧或用手还纳而消失。斜疝肿块可掉入阴囊。 外环口扩大，咳嗽时指尖有冲击感。 压内环试验：还纳后压住内环斜疝肿块不出现，直疝仍出现。 嵌顿性疝：用大力时疝块出现，伴剧痛，不易回纳。如疝内容物为肠管，可伴有机械性肠梗阻症状。 绞窄性疝：嵌顿时间久，局部有炎症明显，甚至脓肿，肠瘘。 五、斜疝和直疝的鉴别
1. 睾丸鞘膜积液 2. 交通性鞘膜积液 3. 精索鞘膜积液 4. 隐睾 5. 急性肠梗阻 六、非手术治疗 半岁以内婴幼儿：绷带或棉线束带 年老体弱或有器质性疾病不能耐受手术：疝带 七、手术治疗 基本原则：关闭疝门，加强或修补腹股沟管壁。 方 法：单纯疝囊高位结扎术 疝修补术：传统修补 无张力疝修补术 术前准备：先纠正腹内压增高因素 单纯疝囊高位结扎术 适 应 症：婴幼儿的先天性斜疝 绞窄疝局部严重感染 方 法：于疝囊颈部贯穿缝扎 八、传统疝修补术 加强腹股沟管前璧： Ferguson（1907)法 适用于腹股沟管后壁或腹横筋膜尚健全的病例，如儿童，青年人小型斜疝。 加强腹股沟管后璧： 1. Bassini法（1887)：成人一般的斜疝、直疝。 2. Halsted法（1899)：老年人。 3. McVay法（1948)：巨大斜疝、复发疝和股疝。但张力大。 4. Shoudice法（1945):腹股沟管后璧或腹横筋膜薄弱明显者。 九、无张力疝修补术 （一)传统疝修补术 缺点：缝合张力大，组织愈合差，术后有牵扯感，疼痛，易复发。 优点：费用低。 （二)无张力疝修补术 优点：无张力，愈合好，下床早，恢复快，适应范围广。 缺点：费用高，有排异和感染的危险。 （三)无张力疝修补术操作方法 1. 花瓣形网片体填充疝环 2. 长条形网片加强腹股沟管后壁又叫无张力填充式疝修补术，1986年正式命名，被认为是疝修补术划时代的里程碑。 十、经腹腔镜疝修补术 优点：微创，痛苦小，恢复快，美观，可同时发现处理并发疝、双侧疝。 1. 经腹腹膜前法。 2. 完全腹膜外法 3. 腹腔内网片贴置法 十一、嵌顿疝和绞窄疝的处理 嵌顿疝手法复位：3~4H内，局部压痛不明显，无腹膜炎体征。年老体弱或有器质性疾病不能耐受手术的无绞窄疝。复位后应观察24小时。 除上述情况外，嵌顿疝应急诊手术。绞窄疝应紧急手术。 术中肠管生机的判断：颜色为紫黑色，无光泽和弹性，刺激后无蠕动，无动脉搏动表示已坏死。 必要时采用热敷和0.5%普鲁卡因系膜根部封闭后观察。 十二、股疝 疝囊经股环、股管向卵圆窝突出而形成。 多家见于老年多产妇女。 极易嵌顿绞窄。 （一)股管的解剖 狭长漏斗形，1~1.5cm，有上下两口。 上口：称股环，前为腹股沟韧带，后耻骨梳韧带，内为腔隙韧带，外为股静脉。覆有股环隔膜。 下口：为卵圆窝，为阔筋膜的薄弱部分，覆有筛状板 （二)临床表现 卵圆窝处半球形肿块，站立、咳嗽时胀痛。 极易嵌顿，为网膜或部分肠管壁，出现机械性肠梗阻症状。嵌顿后如未及时处理易发生绞窄。绞窄后未及时处理可发生局部感染、脓肿、肠瘘。 （三)鉴别诊断 1. 腹股沟斜疝 2. 脂肪瘤 3. 肿大淋巴结 4. 大隐静脉曲张结节样膨大 5. 髂腰部结核性脓肿 （四)治疗 及时手术，嵌顿绞窄时应紧急手术。 （五)方式：McVay法 关闭股环 腹股沟韧带应“Z”形切断，复位后应仔 细修复。 |
| 小 结 | 重点掌握以下内容： 1. 腹外疝是普外科中常见病。通常是体现人某个脏器或组织离开正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一部位称之。且必需依靠外科治疗。首先应掌握腹股沟解剖特点、病因及疝的分类。 2. 腹外疝修补分三大类： ①单纯疝囊高位结扎； ②各种疝修补术； ③疝成形术，熟悉并掌握各种类型疝修术，尤其是无张力疝修补。 |
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1. 何谓腹股沟管、海氏三角。 2. 临床上如何鉴别腹股直疝、斜疝与股疝。 3. 无张力疝修补手术的适应症。 |
| 下 次 课 预 习 要 点 | 1. 胃十二指肠溃疡的了解、发病机理。 2. 溃疡病并发大出血、穿孔、梗阻的临床表现，诊断，鉴别诊断。 3. 溃疡病并发症大出血、穿孔、梗阻的手适应症和并发症。 4. 胃大部切除和迷走神经切断术的原理、方法和并发症。 5. 胃Ca的诊断及治疗原则。。 |
| 实 施 情 况 及 分 析 |
第 次课 授课时间： 年 月 日
| 课程名称 | 外科学 | 年级 | 2005级 | 专业、层次 | 临床本科 | |||
| 授课教师 | 万礼仪 | 职称 | 教授 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 3 | |
| 授课题目（章、节) | 肠梗阻（腹外疝) | |||||||
| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 外科学、卫生部规划教材、腹部外科学 | |||||||
| 目的与要求： 1、了解肠梗阻的病因、分类、病理改变。 2、掌握肠梗阻的临床表现、诊断。 3、掌握单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别诊断。 4、熟悉肠梗阻非手术治疗方法和手术适应症。 5、了解粘连性肠梗阻的诊断和治疗原则。 | ||||||||
| 教学内容： 1、肠梗阻的病因、分类、病理。 2、肠梗阻诊断程序，临床共同表现。 3、单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的鉴别诊断。 4、肠梗阻手术和非手术治疗原则。 5、粘连性肠梗阻的诊断和治疗。 时间安排： 1、肠梗阻的病因、分类、病理 10分钟。 2、肠梗阻的诊断，单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别诊断 40分钟。 3、肠梗阻的手术和非手术适应症，粘连性肠梗阻的诊治 30分钟。 教学方法：讲授。 | ||||||||
| 教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 教学重点及突出重点： 1、肠梗阻的病理特点。 2、肠梗的共同临床表现，单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别。 3、肠梗阻手术和非手术治疗适应症。 教学难点及突破难点： 1、肠梗阻的病理特点。 2、单纯和绞窄性肠梗阻的鉴别。 3、肠梗阻手术和非手术适应症。 | ||||||||
| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
| 肠 梗 阻 intestinal obstruction 一、肠梗阻的含义 肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称为肠梗阻。 二、病因和分类 1. 机械性(mechanical ) 肠梗阻：肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变。 2. 动力性肠梗阻：神经反射或毒素，分为麻痹性肠梗阻(paralytic ileus)和痉挛性肠梗阻。 3. 血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成 根据肠壁有无血运障碍分为 单纯性肠梗阻：仅为肠内容物通过障碍。 绞窄性肠梗阻：肠内容物通过障碍的同时伴肠管血运障碍。 根据梗阻部位分为 高位肠梗阻：系小肠高位梗阻（空肠以上) 低位肠梗阻：指回肠及以下结肠梗阻 根据梗阻程度和病程 根据梗阻程度：完全性和不完全性 根据病程：急性和慢性 闭袢性肠梗阻 临床上习用的肠梗阻名词多系指急性肠梗阻或慢性肠梗阻急性发作。 一般认为慢性、不完全性肠梗阻多为单纯性；而急性、完全性肠梗阻则可能为单纯性，但绞窄性机械性肠梗阻必然为急性完全性。 三、病理和病理生理 （一)局部变化： 梗阻以上肠管扩张、蠕动增加 梗阻以下肠管瘪陷、空虚 梗阻肠管扩张→肠壁变薄→压力增高→肠壁血运障碍→肠壁水肿、充血、增厚、暗红色→肠壁失活、紫黑色→坏死、穿孔。 （二)全身变化 水电解质酸碱平衡紊乱：低钠、低钾、代谢性酸中毒。原因：呕吐、不能进食、大量潴留在肠道内、水肿和渗出。 休克：由水电解质酸碱平衡紊乱及细菌感染中毒引起。 呼吸及循环功能障碍。 四、临床表现 痛、吐、胀、闭 （一)腹痛 绞窄或胀痛。疼痛性质与病因有关 阵发性腹痛——单纯性机械性梗阻 持续性腹痛、阵发性加剧——绞窄性梗阻 持续性胀痛——麻痹性梗阻 （二)呕吐 高位肠梗阻：频繁、明显、早期呕吐。 低位或结肠梗阻：呕吐物为粪臭味。 绞窄性梗阻：呕吐血性物。 （三)腹胀 高位梗阻:腹胀不明显 低位梗阻及麻痹性肠梗阻：腹胀明显 结肠梗阻：闭袢性肠梗阻，腹周膨胀 肛门停止排气排便 少许排气排便：不完全性或高位梗阻 全部停止：完全性梗阻 排血性便：绞窄或肠套叠等 五、体征 望：腹胀、肠型、蠕动波、不对称性肿块。 扪：触痛、肿块、腹膜刺激征。 叩：叩诊鼓音、移浊（-)或（+)。 听：肠鸣亢进、高调、气过水声或肠鸣音消失。 直肠指检：血迹、肿块、套头。 全身：脱水、酸中毒、感染及休克的表现等。 六、检查 1、腹部X线： 平片（立位、或侧卧位)——肠管扩张、 液气平面（鱼骨刺、弹簧样、结肠袋)。 钡剂灌肠——肿瘤、肠套叠、肠扭转。 2、化验检查：WBC、Hb、RBC↑、Na、K、CI↓酸中毒、尿比重↑等。 七、诊断 必须辨明下列6个问题 1、是否为肠梗阻 根据肠梗阻四大症状、体征、X线表现。 与输尿管结石、卵巢囊肿扭转、急性坏死 性胰腺炎等鉴别。 2、是机械性还是动力性梗阻 机械性：绞痛、肠型、肠鸣亢进、轻—中度腹胀，X线梗阻www.lindalemus.com/hushi/以上肠管扩张。 动力性：胀痛、无肠型、肠鸣减弱或消失、高度腹胀、 X线大小肠均充气扩张。病因上与机械性梗阻也有不同。 3、是单纯性还是绞窄性梗阻 1)疼痛程度剧烈，间隙期逐渐缩短，从阵发性腹痛发展到持续性腹痛。 2)早期休克、抗休克治疗疗效不显著。 3)腹膜刺激征。 4)呕吐或胃肠减压有血性物、排血性大便、直肠指检血染、腹腔穿刺血性液体。 5)不对称性腹胀，局部隆起或压痛肿块。 6)积极非手术治疗无好转。 7)X线：弧立、突出胀大肠袢或有“假肿瘤影”、“咖啡豆”征、“马蹄形”、肠间隙增宽。 4、是高位还是低位梗阻 高位梗阻：呕吐早而频繁，腹胀不明显， X线位置高、仅见空肠鱼骨刺征。 低位梗阻：呕吐迟而少，有粪样物，腹胀明显， X线位置低、可见阶梯状液气平回肠弹簧样、结肠袋征。 5、是完全性还是不完全性梗阻 完全性：呕吐频繁，腹胀明显， X线梗阻以下肠（结肠)内无积气。 不完全性：呕吐腹胀轻， X线梗阻以下肠（结肠)内有积气。 6、梗阻原因 手术、损伤、炎症史——粘连性梗阻 老年人结肠梗阻——肿瘤性梗阻 儿童（2岁内)——肠套叠 新生儿梗阻——肠道先天性畸形 青壮年饱食、剧烈运动后腹痛——小肠扭转 八、治疗原则 解除梗阻，矫正梗阻所引起的全身病生理理紊乱。 （一)基础治疗 1. 禁食、胃肠减压。 2. 纠正水、电解质、酸碱平衡。 3. 防治感染，使用抗阴性杆菌、厌氧菌的抗生素。 4. 对症治疗：解疼、止痛。 （二)非手术治疗 单纯性、不全性、粘连性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 痉挛性肠梗阻 蛔虫、粪块性肠梗阻 肠炎性疾病引起的不全梗阻 肠套叠早期 非手术治疗措施 （1)基础治疗 中药、针灸 胃管内注入生植物油 空气灌肠复位 经乙状结肠镜插管复位乙状结肠扭转 腹部按摩或巅簸疗法 （2)病因治疗 （3)手术治疗 绞窄性肠梗阻 肿瘤性肠梗阻 先天性肠道畸形 非手术治疗无效的单纯性肠梗阻 （4)会计资格手术方式 解除梗阻原因：如松解粘连、切开取异物、套叠或扭转复位。 肠切肠吻合术：如肿瘤、狭窄、坏死肠段。 短路手术： 肠造口或肠外置术：适用病情极严重、局部病变所限、严重伴发病（心肺功能衰竭)。 （5)肠管活力（生机)的判断 （6)肠管无生机表现 ①肠管颜色暗黑色或紫黑色 ②肠壁失去张力、蠕动、刺激无收缩反应 ③进入肠管的终末动脉无搏动 ④切开浆膜无出血或仅有少许暗红色液体 必要时可热敷或系膜根部注射0.5%普鲁卡因封闭后观察。 粘连性肠梗阻 是一种较常见的急腹症，是肠梗阻最常见梗阻类型，其发生率约占各种类型肠梗阻的20%以上，是由于肠粘连或腹腔内粘连带所致。 一、病因 先天性—发育异常、畸形、胎粪性腹膜炎 后天性—手术、创伤、炎症、出血、异物 （一)引起粘连性肠梗阻的条件 1. 一组肠袢彼此紧密粘连成团并固定于腹壁 2. 局限性粘连肠管折叠 3. 局限性粘连肠管牵拉成角 4. 粘连带压迫肠管 5. 肠管疝如粘连带形成的环孔 6. 以粘连处为支点肠袢扭转 （二)引起梗阻的诱因： 1. 肠道功能紊乱 2. 暴饮暴食 3. 突然改变体位 4. 剧烈运动等。 二、诊断 1. 有引起粘连的病因 2. 痛、吐、胀、闭的症状及体征 3. 腹部X线摄片（肠梗阻征象) 三、预防 1. 及时、正确治疗腹腔炎症、腹部创伤。 2. 腹部手术后早期活动、促进肠蠕动。 3. 手术中注意（医源性因素)：操作轻柔、勿损伤撕裂浆膜、腹膜；止血彻底、避免大块组织结扎；避免长时间肠管暴露；防止异物带入遗留腹腔；减少不必需的腹腔引流。 4. 腹腔内放置防粘连的药物 四、治疗 一般均采取非手术处理，通过及时、正确的非手术治疗，多数病人可以避免手术。 下列情况应考虑手术： 1)怀疑绞窄性肠梗阻。 2)保守治疗无效的单纯性完全性肠梗阻。 3)反复发作的单纯性肠梗阻 五、手术方法 手术方法按粘连具体情况而定。 1)粘连松解术 2)粘连肠段切除 3)小肠折叠排列术（Noble 氏法) 4)短路手术 小肠折叠排列术（Noble 氏法) 小肠折叠排列术（Noble 氏法) |
| 小 结 | 重点掌握以下内容： 1、肠梗阻是肠内物不能正常运行，顺利通过肠道，称为肠梗阻。痛、吐、胀、闭是肠梗阻的临床表现特性，要能正确诊断。 2、单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻临床诊断是十分重要的，必须掌握绞窄性肠梗阻的临床表现。 3、肠梗阻并非都需手术治疗，要求掌握肠梗阻的手术和非手术治疗适应症。 |
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1、何谓肠梗阻。 2、何谓绞窄性肠梗阻。 3、绞窄性梗阻临床表现有哪些？ 4、粘连性肠梗阻的手术适应症？ |
| 下 次 课 预 习 要 点 | 1、何谓肛瘘。 2、肛管、直肠的解剖特点。 3、痔的病因、分类、治疗特点。 4、肛窦炎、肛周脓肿，肛瘘的病因、病理、临床表现特点和手术治疗方法。 5、直肠Ca的早期诊断，、临床表现、诊断和治疗方式。 6、左、右半结构Ca的临床特点、术前准备和治疗原则 |
| 实 施 情 况 及 分 析 |
