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第 6 次课 授课时间：20062年108月3-530日
课程名称 | 外科学护理学<总论> | 年级 | 2004级 | 专业、层次 | 护理本科 | |||
授课教师 | 职称 | 主任医师 | 课型) | 大 | 学时 | 4 | ||
授课题目（章、节) | 第六章 外科营养支持病人的护理 (Surgical Nutrition) | |||||||
基本教材及主要参考书 （注明页数) | 外科护理学第三版 护理学基础第二版 黄家驷外科学第五版 | |||||||
目的与要求： 1、了解手术对人体代谢的影响及病人营养状况的判定 2、了解外科病人的营养需要 3、掌握外科病人的营养补www.lindalemus.com/zhicheng/充方法和营养治疗与护理 | ||||||||
教学内容与时间安排、教学方法： 内容：1、禁食和创伤手术对人体代谢的影响 35分钟 2、人体热量需要和病人营养状况的判定 25分钟 3、营养补充的途径、方法，所用营养液的种类和组成。 100分钟 方法：多媒体、大量图表并配合课堂讨论等 | ||||||||
教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 重点：1、讲解单纯禁食和创伤应激对人体代谢的不同影响，提出外科病人的营养问题和营养治疗的特殊性。 2、重点讨论人体营养需求，加深对静脉营养制剂配方和组成的理解。 3、重点讨论静脉营养治疗和护理，包括适应症、配方、途径、并发症。 | ||||||||
教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
基 本 内 容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 |
一、正常人体的基本营养代谢 (一)蛋白质和氨基酸代谢 1、蛋白质的合成：足够热量的提供、氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作用能促进蛋白质的合成。 2、蛋白质的分解：能量供给不足、外源性蛋白质摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌能促使蛋白质的分解。 3、正常机体蛋白质需要量为0.8~ 1.0g/kg.d相当于氮0.15g/kg.d；应激时蛋白质需要量为1.2~1.5g/kg.d相当于氮0.2~0.25g/kg.d。 (二)能量需要与储备 1、储备：机体的能量储备包括糖原、蛋白质和脂肪。脂肪为体内最大的能源储备。正常情况下机体的热能15%来源于蛋白质，85%来源于糖和脂肪。在营养支持治疗时，需使热:氮比例在100~150:1才能保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料。 2、能量需要：与年龄、身高、体重等有关，一般正常成人每天基本需要量为25Kcal/kg。 二、饥饿、创伤后的代谢变化 (一)饥饿时的代谢变化 1、代谢率降低，能量需求减少； 2、血糖降低，脂肪分解供能，以减少蛋白质的分解； 3、葡萄糖的利用无障碍，外源性葡萄糖的输入可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。 (二)创伤等应激时机体代谢改变 1、能量消耗增加，呈高代谢状态，增加程度与创伤等应激程度有关； 2、糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抗性，血糖升高； 3、蛋白质分解增加，外源性葡萄糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。 三、营养状态的评定 1、病史：导致营养不良的原因。 2、体查：体重低于标准体重15%以下，三头肌皮皱厚度、上臂周径低于标准值10%以下。 3、实验室检查： ①内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋 白、前白蛋白测定； ②淋巴细胞计数：<1500 ③三甲基组氨酸测定和氮平衡试验 四、营养支持治疗 (一)适应症 1、严重营养不良的病人； 2、严重创伤、感染或术后发生严重并发症估计较长时间不能正常进食者。 (二)方式：胃肠营养和胃肠外营养两大类 (三)原则 消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠营养，不能或不宜经消化道或经消化道不能满足需要者再选用胃肠外营养。
五、胃肠营养(Enteral Nutrition) (一)特点 1、消化道功能正常或致少上段小肠 (约100cm)吸收功能正常； 2、符合生理，并发症少，费用低，容易实施。
(二)肠内营养配方 1、以整蛋白为主的制剂：需要消化，溶液渗透压较低。 2、以蛋白水解产物氨基酸为主的制剂：不需消化，渗透压较高。 (三)实施：口服途经或各种管饲途径。 (四)并发症及护理 1、误吸； 六、胃肠外营养(Parenteral Nutrition) (一)特点 1、不需要消化道参与，对消化道腺体的分泌有抑制作用； 2、不符合生理 ，易产生并发症，费用高。 (二)胃肠外营养制剂 1、葡萄糖：为肠外营养的主要能源物质。浓度>10%不宜经周围静脉输注。超过5mg/kg. min、5g/kg.d的过快或过量输入可导致高血糖甚至高渗性昏迷。 2、脂肪乳剂 ①以大豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳化剂，甘油为等渗调和剂； ②产热高、性能稳定； ③为等渗溶液，可经周围静脉输入； ④以含长链脂肪酸和中链脂肪酸1:1配方 最常用； ④可预防必需脂肪酸的缺乏和低磷血症； ⑤脂肪乳剂供热占总能量20~30%为宜，成人一般1~2g/kg.d。 3、复方氨基酸溶液 ①分为平衡氨基酸溶液和特殊型氨基酸溶液两大类；②B、支链氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸的特殊作用； 4、维生素：水溶性维生素需每天给予，禁食2~3周需补充脂溶性维生素。 5、微量元素 6、电解质
(三)输入方式 1、单瓶输注 2、全营养混合输注(All in One) (四)输入途径 1、周围静脉途径 2、中心静脉途径 (五)并发症和护理 1、技术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关，其中空气栓塞最为严重。 2、代谢性并发症 ①高血糖或低血糖； ②必需脂肪酸的缺乏以及高脂血症或脂肪超载综合征； ③水、电解质紊乱； ④微量元素的缺乏； ⑤肝功能损害； ⑥胆汁的淤积，胆结石的形成； ⑦肠粘膜的萎缩，肠粘膜屏障的减弱等。 3、感染性并发症 主要是导管性脓毒症，还包括穿刺部位感染以及肠源性感染等。 | 多媒体图片 多媒体图片 多媒体图片 配合课堂讨论 多媒体图片 举例说明 多媒体图片 举例说明 多媒体图片 配合课堂讨论 | ▲重点 （20分钟)
▲重点（15分钟)
（5分钟)
第一节课完 （10分钟)
▲重点（20分钟)
（10分钟)
第二节课完
（10分钟)
（5分钟)
▲重点（25分钟)
第三节课完
（10分钟)
（10分钟) ▲重点（20分钟)
医.学全在线www.lindalemus.com第四节课完
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小 结 | 本次课主要讲述了:禁食和创伤手术对人体代谢的影响,人体热量需要和营养状况的判定 ,营养补充的途径、方法，所用营养液的种类和组成。 重点讲解单纯禁食和创伤应激对人体代谢的不同影响，提出外科病人的营养问题和营养治疗的特殊性。讨论人体营养需求，加深对静脉营养制剂配方和组成的理解。讨论静脉营养治疗和护理，包括适应症、配方、途径、并发症。 |
复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1、不同的代谢状况对营养治疗的影响？ 2、外科病人营养治疗的方法以及选择原则？ 3、静脉营养的并发症及其预防和护理？ |
下 次 课 预 习 要 点 | 肿瘤 |
实 施 情 况 及 分 析 |
