泸州医学院临床医学系（院)皮肤性病学教室
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| 课程名称 | 皮肤性病学 | 年级 | 03级本 | 专业、层次 | 临床医学 | ||||
| 授课教师 | 陈德宇 | 职称 | 教授 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 3 | ||
| 授课题目（章、节) | 第9讲 结缔组织疾病 | ||||||||
| 基本教材或主要参考书 | 陈德宇,主编. 中西医结合《皮肤性病学》 北京: 中国中医药出版社.2005.10. | ||||||||
| 教学目的与要求： 1. 熟悉结缔组织病的定义；红斑狼疮的病因和发病机制 2. 盘状红斑狼疮的临床表现、诊断和治疗 3. 掌握系统性红斑狼疮的临床分型、诊断及治疗原则 4. 掌握皮肌炎和硬皮病的临床表现、诊断及治疗
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| 大体内容与时间安排，教学方法： 内容: 教 具：黑板、多媒体课件 板书提纲: 第九讲 结缔组织疾病 第一节 红斑狼疮 第二节 皮肌炎 第三节 硬皮病 教学进程：(120min) 组织教学5分钟, 概述15分钟，红斑狼疮40分钟，皮肌炎20分钟，硬皮病20分钟，小结及课堂测试20分钟 方法： 多媒体教学、结合临床对应的疾病举例以加深印象 | |||||||||
| 教学重点、难点： 重点：系统性红斑狼疮的临床分型、临床表现、诊断标准，皮肌炎的临床表现及诊断
难点：红斑狼疮、皮肌炎的发病机制 | |||||||||
| 教研室审阅意见：
教研室主任签名：
2006年9月28日 | |||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和 时间安排 |
| 第九讲 结缔组织病 结缔组织病(connective tissue disease, CTD)是一类与免疫有关的人体多器官多系统结缔组织的炎症性自身免疫病。其以疏松结缔组织发生粘液样变性、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎为主要组织病理特征。传统的结缔组织病包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎及类风湿性关节炎、风湿热等。本章仅介绍属皮肤科的常见结缔组织病。 疾病种类：①红斑狼疮 ②皮肌炎 ③硬皮病 ④类风湿性关节炎 ⑤干燥综合征 ⑥混合结缔组织疾病 ⑦重叠综合征 第一节 红斑狼疮 一、概念 红斑狼疮(lupus erythematosus, LE)是一种原因未明可累及多器官或多系统的自身免疫性结缔组织病。 红斑狼疮为一种病谱性疾病；病谱的一端为盘状红斑狼疮，另一端为系统性红斑狼疮。其间还包括播散性盘状红斑狼疮、深部红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮及重叠型红斑狼疮等亚型。临床上常见的有盘状红斑狼疮、亚急性红斑狼疮及系统性红斑狼疮三种。红斑狼疮相当于中医的红蝴蝶疮。多见于15-40岁的女性，男女之比约为1：9。临床上可分为盘状红斑狼疮（DLE)、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE)和系统性红斑狼疮（SLE)。 二、病因病理 1. 中医病因病机 病因 红斑狼疮的发生总由先天禀赋不足，肝肾亏损而成。 ①肝主藏血，肾主藏精，精血不足，导致阴虚火旺，虚火上炎，兼因腠理不密，外邪入侵，热毒入里，瘀阻脉络，内伤于脏腑，外阻于肌肤所致。②肝气郁结，久而化火，以致气滞血瘀而发。③因疾病日久而致气血两伤，致脾虚肝旺，或致脾肾阳虚而发病。④热毒蕴结肌肤，上泛头面则发生盘状红斑狼疮；热毒内传脏腑，瘀阻于肌肤、关节，则发红斑狼疮。 2. 西医病因病理 (1)遗传因素：流行病学证据：约0.4%-5%的SLE患者的一级或二级亲属患有SLE或其它自身免疫性疾病，比一般人群高数百倍；同卵双生患SLE的比率比异卵双生明显增高。HLA相关性分析证据：SLE与HLA-II类基因（主要为DQ)及III类基因（C4AQ)密切相关。 （2)性激素：SLE在育龄期女性发病率高。动物实验发现雌激素可加重患病小鼠的病情，而雄激素则可缓解病情。提示雌激素与SLE发病有关。 （3)环境因素：日光、紫外线、寒冷、外伤、手术、妊娠、感染、过度劳累、营养不良、精神创伤和药物（青霉素、抗结核药物、降血压药物、特比萘芬)。 发病机制 红斑狼疮的发病是一种综合因素所致。当一个具有遗传因素(易感基因)的人，在受病毒、紫外线、药物及内分泌等因素作用下，导致正常免疫耐受性丧失，抑制性T细胞数量和质量的异常，进而不能调控有潜能产生自身抗体的B淋巴细胞，致使产生各种自身抗体，通过多种类型的变态反应（主要为II型和III型)引起全身组织、器官的损伤。由于本病发生的自身免疫反应的部位是全身的疏松结缔组织，特别是皮肤、血管壁、浆膜、滑膜、心内膜等部位，故一旦发病，就可以在不同时期产生皮肤、关节、肾脏、浆膜及其他脏器的病变。 组织病理：红斑狼疮的皮肤病变：盘状和系统性的组织病理改变基本相同。表皮角化过度和角质栓，棘层萎缩变薄，基底细胞液化变性。真皮浅层水肿，毛细血管扩张，红细胞外溢，胶原纤维水肿并有纤维蛋白样变性。SLE皮下脂肪层病理改变为灶性粘液样变性和反应性淋巴细胞浸润。（DLE皮损表现为表皮角化过度、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性。真皮血管及附属器周围淋巴细胞浸润。晚期浸润较轻，真皮上部胶原增多、硬化，皮肤附属器减少或消失。SCLE同DLE。)
三、临床表现 临床症状多种多样，变化多端。在疾病早期，症状较单一，且不典型，有时仅表现一个或两个器官的症状，颇易误诊。本节仅介绍盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮和系统性红斑狼疮。临床表现1.盘状红斑狼疮(discoid lupus erythematosus, DLE)DLE多见于青年女性，男女之比为1:3，若皮损局限于头、面部时为局限型，若累及手、足、四肢和躯干等处称为播散型。 皮疹特点：皮损为境界清楚的持久性萎缩性红斑或斑块，形如盘状，故称盘状损害。其上覆有粘着性鳞屑；鳞屑底部有钉状角质栓；揭去鳞屑可见扩大的毛囊口。萎缩红斑上可见毛细血管扩张。此外，盘状损害周围可见色素脱失或色素沉着带。皮损好发于面部，尤以两颊和鼻背突出，呈蝶形分布（图18-2)。患者对日光敏感，在日晒或过度劳累后加重。 自觉症状极少或有微痒。有时可发生低热、乏力、关节酸痛。 病程慢性，故又称慢性皮肤型红斑狼疮(chronic cutaneous lupus erythematosus)。少数病例皮损可自然消退，约1%~5%DLE患者可发展为SLE。 ［①分为局限型和播散型。皮损仅累及头面者为局限型DLE，皮损泛发于全身者为播散型DLE。皮损为黄豆至钱币大小的红色丘疹、斑丘疹和斑块，表面覆有粘着性鳞屑，去除鳞屑可见扩大的毛囊口中有角质栓，后期皮损中央萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或色素脱失。发生于头皮者可引起永久性脱发。②一般无全身症状，少数患者可出现低热、乏力、关节酸痛等，很少累及内脏。约4%-5%的DDLE可发展为SLE］ 2.亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE)：（1)皮肤表现：主要有丘疹鳞屑型和环形红斑型，通常发生于面部、躯干上部和四肢。（2)系统表现：常有不同程度的全身症状。3.系统性红斑狼疮（SLE)：（1)皮肤粘膜损害：特征性损害有蝶形红斑、盘状狼疮、指趾腹末端淤点、紫癜、甲周红斑、狼疮发、光过敏和口腔溃疡。非特征性损害有荨麻疹、结节性红斑、网状青斑和雷诺现象等。（2)肾脏损害：即狼疮性肾炎，表现为蛋白尿、血尿、管形尿和肾功能的改变。病理分为微小病变型、局灶型、系膜增殖型、弥漫增殖型和膜性肾小球肾炎。（3)关节炎：红肿、疼痛，一般无关节破坏。（4)浆膜炎：胸膜炎和心包炎。（5)血液系统损害：血液三系减少。（6)神经精神损害：狼疮性脑病，表现为神经精神症状。(约25%患者累及中枢神经系统，多为脑部血管炎病变及抗神经元抗体所致。中枢神经系统受累者称为神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus, NP狼疮)。引起NP狼疮的病理学基础为脑局部血管炎及微血栓；可表现为各种神经精神障碍症状，如躁动、幻觉、猜疑、妄想、强迫观念及癫痫等。出现NP狼疮表现者均为疾病处于活动期、病情危重。如及时治疗，症状可以缓解。)（7)消化系统损害：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝损害。（8)心血管损害：心包炎、心肌炎、心内膜炎、动脉炎和静脉炎。（9)肺脏损害：间质性肺炎和ARDS。（10)全身症状：发热、乏力、体重减轻等。（11)免疫学异常：ANA阳性、抗Sm抗体阳性、抗ds-DNA阳性、抗心磷脂抗体阳性、抗RNP抗体阳性、Ro抗体阳性、La抗体阳性、免疫球蛋白升高、补体（C3)降低。四、皮肤狼疮带实验（LBT)：患者的皮损、暴光处和非暴光处的外观正常皮肤直接免疫荧光检查发现皮肤BMZ有IgG、IgA、IgM和Cwww.lindalemus.com/zhicheng/3的沉积即LBT阳性。DLE及SCLE仅皮损处出现阳性。非暴光处外观正常皮肤阳性为SLE，且提示有肾脏损害。五、SLE诊断标准：11项中符合4项即可诊断。（1)蝶形红斑（2)盘状狼疮（3)光过敏（4)口腔溃疡（5)关节炎（6)浆膜炎（7)肾脏损害（24小时尿蛋白大于0.5g)（8)血液系统损害（9)中枢神经系统损害（10)ANA阳性（11)抗Sm或抗ds-DNA阳性。六、临床治疗：（1)避免各种诱发加重因素。（2)糖皮质激素（3)免疫抑制剂（4)丙种球蛋白（5) 支持、对症治疗
(6)中医治疗［略］ (1)辨证论治 ①热毒炽盛证 证候 见于急性活动期SLE。面部水肿性蝶形红斑，或皮肤瘀点，瘀斑及血疱；伴有高热不退，烦躁口渴，神昏谵语，抽搐，关节肌肉疼痛，大便干结，小便短少；舌质红绛，苔黄腻，脉洪数或细数。 治法 凉血化斑，清热解毒。 方药 犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。神昏、烦躁、高热者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹等。 ②气阴两伤证 证候 斑色暗红；伴有不规则发热或低热，手足心热，自汗盗汗，心烦少眠，头晕乏力，关节痛，足跟痛，月经量少或闭经；舌质红，苔薄，脉细数。 治法 益气养阴，活血通络。 ③脾肾阳虚证 证候 面色无华，眼睑，下肢浮肿，胸胁胀满，腰膝酸软，面热肢冷，口干不渴；舌质淡胖，苔少，脉沉细。 治法 温肾助阳、健脾利水。 方药 附桂八味丸合真武汤加减。 ④脾虚肝旺证 证候 皮肤紫斑，胸胁胀满，腹胀纳呆，头昏头痛，耳鸣失眠执业药师，月经不调或闭经；舌紫暗或有瘀斑，脉细弦。 治法 健脾清肝。 方药 四君子汤合丹栀逍遥散加减。 ⑤气滞血瘀证 证候 多见于DLE和SCLE；红斑暗淡，角栓形成，皮肤萎缩；倦怠乏力；舌黯红，苔白或光面舌，脉沉细。 治法 疏肝理气，活血化瘀。 方药 逍遥散或血府逐瘀汤加减。腹胀恶心者，加姜半夏、陈皮、厚朴；瘀斑者，加白花蛇舌草、鸡冠花；头昏失眠者，加孩儿参、旱莲草。 ⑵外治 皮损处可选用白玉膏或黄柏霜外涂。 ⑶单味中药 预防与调摄 1.避免日光暴晒，无论盘状红斑狼疮，还是系统性红斑狼疮均应避免日光、紫外线的照射。深部红斑狼疮尚须防冻。 2.避免过度劳累，注意劳逸结合，加强营养；病情严重时需卧床休息。 3.避免精神创伤、受凉感冒及妊娠等各种诱发因素。 4.避免使用雌激素类避孕药和青霉素、链霉素、磺胺药、肼苯达嗪及普鲁卡因酰胺等药，临床资料表明：该些药物可诱发和加重SLE。 5.树立战胜疾病的信心，减少精神压力，定期随访检查治疗。 6.营造良好的家庭氛围和工作环境，对红斑狼疮的治疗、稳定及完全康复起着非常重要的作用。健康教育第二节 皮肌炎概念：是一种主要累及皮肤和肌肉的自身免疫性疾病。各年龄组均可发病，通常好发于40-60岁的患者。一、病因和发病机制：可能与遗传、感染、免疫、肿瘤等有关。（1)遗传：具有HLA-DR3、-DR6、-DR7、-DR52等位基因位点者发病风险高。（2)感染：主要是病毒感染。（3)免疫：体液免疫和细胞免疫。（4)肿瘤：约20%的皮肌炎患者合并鼻咽部、肺部、消化道、乳腺和生殖系统恶性肿瘤。二、临床分型：①完全型皮肌炎。 ②无肌病性皮肌炎。 ③多发性肌炎。 ④皮肌炎合并恶性肿瘤。 ⑤皮肌炎合并其它结缔组织疾病。 ⑥儿童皮肌炎。三、临床表现：皮损、肌炎和全身症状。1.皮损：（1)特征性皮损有双上睑和上胸V字形区水肿性紫红色斑片、Gottron征、皮肤异色病样改变。（2)非特征性皮损有甲周红斑、皮肤钙化、皮肤水疱、大疱和溃疡。（3)Gottron征：手指关节、肘关节和膝关节的伸侧紫红色斑疹、斑片、斑丘疹和丘疹，表面覆有粘着性鳞屑。（4)皮肤异色病样改变：面颈、躯干和四肢皮肤紫红色斑疹、斑片、毛细血管扩张、色素沉着、减退或脱失、皮肤萎缩和多毛等。2.肌肉症状：通常累及肩胛带肌、四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部肌群，严重可累及呼吸肌和心肌。受累肌肉出现肿胀、疼痛、压痛和无力。不同部位的肌群受累出现相应的表现。特别是咽喉部肌群病变后表现为吞咽困难、饮水呛咳、口腔分泌物增多、声音嘶哑等。3.血清肌酶：包括肌酸磷酸激酶（CPK)、谷草转氨酶（AST)、乳酸脱氢酶（LDH)和醛缩酶（ALD)不同程度的升高。4.肌电图：显示受累肌肉为肌源性损害。5.肌肉活检：肌纤维肿胀，横纹消失，透明样、颗粒样或空泡变性，淋巴细胞浸润。6.其它表现：间质性肺炎、肾脏损害、血液系统损害和发热等。四、临床诊断：诊断依据如下：①皮肤损害。②肌肉症状。③血清肌酶。④肌电图。⑤肌肉活检。（根据典型皮疹和肌肉症状即可确诊，必要时测定血清肌酶，尿肌酸及肌电图、肌活检以协助诊断)。皮疹应与日光性皮炎、接触性皮炎、SLE等相鉴别。肌肉损害需与肌营养不良症、重症肌无力症相鉴别。五、临床处理原则：急性期应重用糖皮质激素或免疫抑制药，配合应用蛋白合成剂、中医辩证及支持治疗；缓解期中西医治疗并重，以调节免疫，并继续给予高蛋白和维生素丰富的饮食。小儿皮肌炎在用糖皮质激素的同时，应配合抗生素治疗。六、预防与调摄 1．去除感染病灶。寻找并消除各种诱发加重因素。 2．检查有无并发恶性肿瘤，特别是中年以上患者。 3．急性期患者应卧床休息，给予高蛋白和维生素丰富的饮食等支持治疗；加强健康教育。
第三节 硬皮病一、概念：是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织疾病，分为局限型和系统型。局限型病变仅累及皮肤，系统型不仅皮肤，而且肺脏、肾脏、心脏和消化系统等内脏器官亦受到累及。二、临床表现：1.局限型硬皮病：又称为硬斑病，分为斑块状硬斑病、线状硬斑病和泛发性硬斑病。皮损分为水肿期、硬化期和萎缩期。（1)斑块状硬斑病：皮损为圆形、椭圆形或不规则形淡红色水肿性斑片，稍高出皮面，经久不消，逐渐扩大并硬化，后期发生萎缩变薄。（2)线状硬斑病：皮损沿单侧肢体呈线状或带状分布。病初为条带状硬化性水肿性红斑，发展迅速，可累及皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜，最终硬化固定于下方的组织而致严重畸形、运动受限。皮肤、皮下组织和骨骼均逐渐萎缩凹陷。（3)泛发性硬斑病：皮损广泛分布于躯干和四肢。2.系统性硬斑病：又称为系统性硬化症，包括肢端硬化型硬皮病、CREST综合征和进行性系统性硬化症。(1)皮损：通常累及面部和双上肢，严重累及全身。表现为肿胀、紧张、变硬。手指发生溃疡、坏死和指骨吸收。雷诺现象明显。(2)内脏损害：食管、胃肠道、肺部、肾脏、心脏等受累后出现相应的表现，严重影响脏器的功能。(3)CREST综合征：钙质沉着（calcinosis)雷诺现象（Raynaud phenomenon)食管受累（esophagus)指硬皮症（sclerodactylia)毛细血管扩张（telangiectasis)。(4)免疫学异常：ANA阳性、抗ss-DNA阳性、抗Scl-阳性，一般抗Sm阳性、抗ds-DNA阳性。三、组织病理：早期真皮中下层胶原束肿胀、均质化，真皮和皮下血管周围淋巴细胞浸润、嗜酸粒细胞浸润。以后真皮胶原纤维束硬化、血管内膜增生、管壁狭窄闭塞、皮肤附属器明显减少或消失。四、临床诊断及鉴别诊断诊断硬皮病的主要依据是皮肤硬化。 局限性硬皮病应结合局部皮肤斑状或线状水肿及硬化性损害，表面有光泽，呈象牙色的特点不难诊断。 系统性硬皮病诊断应结合 ①雷诺氏现象；②皮肤弥漫性水肿及硬化；③多发性关节痛及关节炎；④肺纤维化或吞咽困难等特点。感觉时值测定延长和组织病理检查对硬皮病的诊断有参考价值。 局限性硬皮病需与斑状萎缩、萎缩性硬化苔藓相鉴别。 五、临床治疗：（1)一般治疗（2)糖皮质激素（3)免疫抑制剂：秋水仙碱和青霉胺。（4)扩管抗凝，活血化淤(5)局部治疗 (6)中医治疗［略］ （1)辨证论治 ①寒湿阻滞证 证候 多见于局限性硬皮病，四肢或胸前皮肤呈片状，条状皮损，弥漫性实质性肿胀，摸之坚硬，蜡样光泽，手捏不起，渐有萎缩，色素加深或脱失，痛痒不显；舌质淡或暗，苔薄白，脉沉缓或迟。 治法 温经散寒，养血通络。 方药 当归四逆汤。皮疹硬化萎缩者，加鸡血藤、鬼箭羽、刘寄奴；肢冷畏寒、腰膝酸软者，加肉桂、鹿角胶及附片。 ②脾肾阳虚证 证候 多见于系统性硬皮病，初起皮肤肿胀发亮，以后皮肤逐渐变硬萎缩，口唇缩小，指(趾)端青紫；伴有关节疼痛，腰酸膝软，毛发脱落，畏寒肢冷，胸闷短气，腹胀纳呆，大便溏泻，月经紊乱或遗精阳萎；舌质淡胖或有齿痕，苔薄，脉沉细。 治法 温补肾阳，健脾，通络。 方药 肾气丸合阳和汤加减。皮疹累及肢端者，加红花、桂枝、片姜黄；腹胀纳呆者，加厚朴、山楂、健曲；气短乏力者，加大枣、人参或太子参。 ③血瘀经脉证 证候 四肢皮肤板硬，麻木不仁，肢端冷紫，肤色黯褐，关节肿痛，伴有面色晦黯，唇紫，口干不饮，月经不调，舌质瘀斑或紫黯、苔白，脉细涩。 治法 活血化瘀，理气通络。 方药 桃红四物汤加减。气虚体弱者加黄芪、人参；阳气不足里寒甚者，加附片、肉桂、炮姜；关节肿痛甚者，加秦艽、防己、鸡血藤。 ⑵外治 ①熏洗 伸筋草、透骨草各30g，艾叶、细辛各15g，乳香、没药6g；水煎熏洗患处，每天早、晚各1次，每次20～30分钟。 ②按摩 红花60g，白酒250ml浸泡7天后，取药酒按摩患处。 ⑶单方成药 ①桂附地黄丸 适用于脾肾阳虚者。 ②阳和丸 适用于寒湿阻滞者。 (7) 预防与调摄 1.防寒保暖，防止外伤，避免主动和被动吸烟。 2.多食含丰富维生素、高蛋白易消化的食物，避免食用辛辣刺激和寒凉食品。 3.避免精神创伤或过度紧张，保持愉快乐观的情绪。 4.适当休息，加强体育锻炼。 5.物理保健：中药汽疗、音频及保健按摩等均有助于疾病的恢复。 ( 陈德宇.)
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| 小 结 | 红斑狼疮是一种常见的自身免疫性结缔组织病，多见于15-40岁的女性，男女之比约为1：9。临床上可分为盘状红斑狼疮（DLE)、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE)和系统性红斑狼疮（SLE)。SLE诊断按照1997年美国风湿病学会的11条诊断标准皮肌炎是一种主要累及皮肤和肌肉的自身免疫性疾病。各年龄组均可发病，通常好发于40-60岁的患者。硬皮病是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织疾病，分为局限型和系统型。SLE和皮肌炎的治疗以糖皮质激素为首选。硬皮病还可用秋水仙碱以减轻皮肤硬化和缓解动脉痉挛，或D-青霉胺以抑制胶原分子间的交联。 |
| 复习思考题 、 作 业 题 | 1. 简述系统性红斑狼疮的临床表现。 2. 试述系统性红斑狼疮的诊断标淮。 3. 简述皮肌炎的临床表现。 4. 简述局限性硬皮病的临床表现。 5. 简述CREST综合征的临床特点。 |
| 下 次 课 预 习 要 点 |
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| 实 施 情 况 及 分 析 |
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