第二十六章 色素障碍性皮肤病
第一节 雀斑
雀斑（ephelides,freckless)为发生在日晒部位皮肤上的黄褐色或暗褐色色素斑点，中医又称之为“雀儿斑”、“面皮干黯”，女性好发。
【病因病机】
中医认为：由于肾水不足，虚火上炎，郁于孙络血分；风邪外搏，肝肾阴虚，阴不制阳，以致亢盛于上，而发为本病。
西医认为本病与遗传关系密切，为常染色体显性遗传，发病率较高，X线和紫外线过多照射可促发本病并使其加剧。
【临床表现】
⒈皮损特点：为境界清楚的黄褐色或暗褐色点状斑点，分布多对称，针尖至绿豆大小，表面光滑无鳞屑，无自觉症状。
⒉好发部位：面部、颈部及手背好发，也可见于胸部及四肢伸侧。
⒊多在6岁左右出现，常随年龄增长而增多，色素深浅与日光照射有明显的关系，冬季则明显减少。
【组织病理】
基底黑色素细胞颗粒增多，但黑色素细胞并不增多，多巴反应强阳性。
【诊断与鉴别诊断】
本病根据发生于颜面、颈、手背等日晒部位，界清，对称分布的黄褐色、黑褐色点状色素沉着斑，无自觉症状等可确诊。本病应与雀斑样痣、着色性干皮病相鉴别。
⒈雀斑样痣 常在儿童期出现，分布多不对称，色素深浅与季节无关。
⒉着色性干皮病 有家族史，父母多为近亲结婚，多发于幼儿面部，常伴有毛细血管扩张和萎缩，预后不良。
【辨证】
本病辨证多属于肝肾亏虚，虚火上炎，蕴阻肌肤。
【治疗】
（一)中医治疗
⒈ 内治
以补益肝肾、滋阴降火为法。药物可用干地黄、玄参、芦根、知母、黄柏各15g ，枸杞10g ，甘草3g，泡茶饮。或以知柏地黄丸或六味地黄丸口服。
⒉ 外治
中药麦冬、白及、白芷、白蒺藜、牵牛子等份研末，加水调匀外敷面部，每晚１次，每次30分钟；或中药倒膜综合治疗；或以五妙水仙膏治疗。
（二)西医治疗
⒈ 脱色疗法 常用：①3%氢醌霜。②10%~20%白降汞软膏。③20%~30%过氧化氢或3%过氧化氢与10%肥皂水等量混合的溶液。上述药物均外用。
⒉ 腐蚀疗法 可用：①3%乳酸。②50%~70%三氯醋酸。③1%~2%升汞酒精。④25%次硝酸铋。⑤雀斑糊。治疗时应小心，避免形成疤痕或引新的色素沉着。
⒊ 物理疗法 液氮冷冻治疗、CO2激光治疗、电解法治疗等。
【预防与调摄】
避免日晒，夏季外出宜戴宽边帽、使用遮光剂。
（廖勇梅)
第二节 黄褐斑
黄褐斑（choasma)是发生于面部淡褐色或褐色斑，为一种常见的色素沉着性皮肤病。本病相当于中医的“肝斑”，亦称“黧黑斑”，多发于中年妇女。
【病因病机】
中医认为：肾阴不足，肾水不能上承，或肝气郁结，肝失条达，郁久化热，灼伤阴血，致使颜面气血失和而发病。
西医对本病的病因病机研究尚无明确结论，多认为系由于多种原因引起的局部皮肤黑色素增加，内分泌障碍引起。如发于孕妇，多开始于妊娠2~5个月，分娩后逐渐消失，下次妊娠还可再发，称为妊娠性黄褐班；口服避孕药的妇女约20%于服药1~20个月后发生本病，少数慢性疾病（如肝病、结核、癌瘤、慢性酒精中毒等)以及经常用苯妥英钠www.lindalemus.com/kuaiji/、冬眠灵等药物，有时也可发生黄褐斑，这可能是因为蛋白质不足或维生素缺乏等所致营养不良而引起。经常涂擦化妆品及日光照晒，对黄褐斑的发生及加剧也有关系。某些典型的黄褐斑患者，可见于非妊娠及服用避孕药的妇女，也可发生于男性，其原因不明。
【组织病理】
表皮中色素过度沉着，真皮中噬黑素细胞也有较多的色素，有时在血管毛囊周围有少数淋巴细胞浸润。
【临床表现】
⒈皮损特点：呈淡褐色、咖啡色或淡黑色斑片，指盖至钱币大小或呈儿掌大小，形状不规则，境界明显或模糊不清，倾向融合成大片，表面光滑，无鳞屑，无自觉症状。
⒉好发部位：常对称分布于颜面，以颧部、前额及两颊最为明显，亦可累及颞部、鼻梁和上唇部，但不累及眼睑。部分患者的乳晕、外生殖器、腋窝及腹股沟等处皮肤色素亦可加深。
【诊断和鉴别诊断】
本病诊断要点为：①面部皮损为色素沉着斑，平于皮肤，色如尘垢，淡褐或淡黑，无痒痛。②常发生于额、眉、颊、鼻背、唇等颜面部。③多见于女子，起病有慢性过程。④组织病理检查示表皮中色素过度沉着，真皮中噬黑素细胞也有较多的色素；在血管和毛囊周围有少数淋巴细胞浸润。
本病应与下列疾病相鉴别：
（一)瑞尔黑变病
好发于前额、颧部、颈及耳后，也可累及躯干及四肢，呈灰褐或蓝灰色损害，有时略呈网状，境界不清，色素斑上带有粉状鳞屑，可伴皮肤轻度发红及瘙痒。
（二)阿狄森氏病
色素沉着呈全身弥漫性分布，青铜色至黑褐色斑片，除面部外还可见于乳晕、外生殖器等处，有全身症状如体重减轻、乏力、血压降低等。
（三)Civatte皮肤异色病
皮损对称分布于面、颈和上胸部，为红棕色网状色素沉着伴有毛细血管扩张和萎缩。
【辨证】
（一)气滞血瘀
颜面出现黄褐色斑片，腰膝酸软，或急躁易怒，胸胁胀痛。舌质暗，苔薄白，脉沉细。
（二)肝肾阴虚
黄斑褐黑，伴腰膝酸软、倦怠无力、身体赢瘦。舌红，苔少，脉沉细。
【治疗】
（一) 中医治疗
⒈ 气滞血瘀 治宜行气化血，可内服化瘀丸，早晚各服１丸。
⒉ 肝肾阴虚 治宜滋补肝肾，方用六味地黄丸加减。
（二)西医治疗
⒈ 全身治疗
⑴ 维生素C每日1~3克口服或静脉注射。
⑵ 谷胱甘肽400mg和维生素C 1g混合静脉注射，每周２次。
⑶ 硫代硫酸钠20ml加维生素C1g静脉注射。
⒉ 局部治疗
以2%~3%的氢醌霜为好，为防局部刺激，可与肾上腺皮质激素如0.1%地塞米松混合配制成霜剂，每日外擦两次，并避免日光曝晒；其次还可用5%~20%白降汞软膏，或3%双氧水。
【预防和调摄】
⒈ 避免过多日晒。
⒉ 育龄妇女，可采用其他避孕方式，尽量不用口服避孕药。
⒊ 面部慎用化妆品。
⒋ 注意劳逸结合、锻炼身体，以减少慢性疾病的发生率。
（廖勇梅)
第三节 白癜风
白癜风（vitiligo)是一种常见的后天性限局性皮肤色素脱失病，中医称之为“白癜”、“白驳风”等。本病易诊而难治。
【病因病机】
中医认为：情志内伤可致肝气郁结，气机不畅，若复感风邪，搏于肌肤，则致气血失和，血不能营养肌肤，日久肝气横逆而犯脾，出现脾胃不和，风湿遏于经络；肝肾同源，肝亏肾虚，营卫无畅达之机，皮肤腠理失养而致病。
西医对本病病因病机的认识尚不完全明了，目前主要有以下学说：
⒈ 遗传因素
家系调查表明遗传因素与白癜风发病有关，同一家族中有类似患者，为常染色体显性遗传，有一定的外显率。国外统计阳性家族史为18.7%~40%，国内较国外低，约3.9%~10.7%。近期研究表明本病是一种多基因遗传病。
⒉ 神经精神因素
白癜风患者的皮损常对称或按皮肤神经分布，因而有人提出神经学说，推测由于周围神经末梢释放的某些化学因子有抑制黑素生成和破坏黑素细胞的作用。
白癜风患者常伴发植物神经功能紊乱，如白斑出汗增多，表面温度升高，出血时间延长，白癜风伴发斑秃及皮肤划痕征的比率也较高等。
有的患者发病与精神创伤有关，资料表明战争期间的白癜风发病率明显上升。
⒊ 黑素细胞自身破坏学说
研究表明，某些取代酚类有很强的脱色活性，发现带橡皮手套的工人可在接触部位发现白癜风，主要是手套中的抗氧化剂氢醌单苯醚对黑素细胞有选择性的破坏作用。
⒋ 自身免疫学说
本病可能是一种自身免疫性疾病，患者的免疫功能异常涉及到细胞免疫和体液免疫的改变，目前尚未明确的是黑素细胞内在异常刺激黑素细胞特异性抗体产生的细胞破坏，抑或是黑素细胞缺陷和自身免疫反应在药品数据不同的患者中分别存在。
【临床表现】
⒈ 皮损特点：初期皮损为指甲至钱币大小，近圆形、椭圆形或不规则形的色素脱失斑，境界多明显，白斑除色素脱失外，患处没有萎缩或脱屑等变化，白斑多对称分布，一般无自觉症状。在进展期，白斑向正常皮肤移行，有时机械刺激如压力、摩擦，其他如烧伤、外伤后也可继发白癜风（同形反应)。在稳定期，皮损停止发展，成境界清楚的色素脱失斑，损害边缘的色素增加，在有的皮损中可出现散在的毛孔周围岛状色素区。
⒉ 好发部位：全身各处皮肤均可发生，好发于易受摩擦及阳光照射等暴露部位，掌跖、粘膜及视网膜也可累及。
⒊患病率在1%~2%之间，其发病率随地区、人种、肤色而异。
【组织病理】
表皮明显缺乏黑素细胞和黑素颗粒。多巴反应阴性。基底黑素颗粒完全消失。
【诊断和鉴别诊断】
本病根据白斑为后天发生，境界清楚，无炎症，无鳞屑，不萎缩等易于确诊，诊断依据为：①皮肤颜色变白，或斑或点，形状不一，无痛痒。②可发生于身体各处，以四肢、头面多见。③多见于情志内伤青年。④织病理检查示表皮明显缺少黑素细胞及黑素颗粒。基底层往往缺乏多巴染色阳性的黑素细胞。
本病需与下列几种色素脱失性皮肤病相鉴别：
（一)贫血痣
为先天性白斑，多在出生时即已存在，摩擦局部周围皮肤充血发红而白斑处不发红，因此白斑更趋明显。以玻片压之，贫血痣与周围变白的皮肤不易鉴别。
（二)花斑癣
损害为黄豆、绿豆大小圆形、长圆形、大小相似淡白色斑片，多发于胸前、躯干等多汗部位，表面覆以极微细鳞屑，鳞屑中可查见菌丝和孢子。
（三)单纯糠疹
好发于儿童头面部，为圆形或长圆形浅色斑片，白斑的周围无色素沉着环，表面覆以极微细之糠状鳞屑，可自然痊愈。
【辨证】
（一)气滞血瘀
皮肤白斑，或有气郁不舒及心烦不安。舌淡或有瘀斑，苔薄白，脉缓。
（二)肝肾阴虚
白斑，伴倦怠乏力，腰膝酸软，或五心烦热。舌质红，苔少，脉沉细。
【治疗】
（一) 中医治疗
⒈ 气滞血瘀 宜调和气血，祛风通络。方选活人方化裁。血虚者加阿胶；气不足者加生黄芪；汗出恶风者加桂枝、白芍。
⒉ 肝肾阴虚 滋补肝肾，养血祛风。方选一贯煎加女贞子。伴有家族史者可配服六味地黄丸；妇人伴崩漏者，加阿胶；男子遗精者加生龙骨、生牡蛎。
外治可用25％的补骨脂酊外搽。
（二)西医治疗
⒈ 呋喃豆素类
⑴ 内服法 口服8-甲氧基补骨脂素（8-MOP)或5-甲氧基补骨脂素（5-MOP)，2小时后照射日光或长波紫外线。照射时间因人而异，可根据耐受性逐渐增加。
⑵ 外用法 用这些物质的酒精溶液或软膏外涂白斑处，1小时后照射日光或长波紫外线。须根据反应程度调节次数和涂药时间。
⒉ 皮质类固醇激素
⑴ 内服法 强的松15mg，晨8时口服，4个月为１疗程。或强的松每日15mg，分3次口服，连续1.5~2个月。见效后每2～4周递减1片，至隔日服1片时维持3～6个月。
⑵ 外用法 白斑处皮内注射去炎舒松-A，强的松龙混悬液、去炎松混悬液、氢化考的松混悬液等。或外涂0.2%倍他米松酒精或霜、肤轻松软膏、地塞米松软膏、氯倍他索软膏等适量，外用。
【预防和调摄】
⒈避免滥用外涂药物，以防损伤体肤。
⒉适当进行日光浴，有助于白癜风恢复。
⒊多食动物内脏，如肝、肾等。
（廖勇梅)
第四节 瑞尔氏黑变病
瑞尔氏黑变病（Riehl"s melanosis)是一种主要发生在面部的色素沉着病，多见于中年妇女。本病类似于中医的“黧黑黑干黑曾 ” 。
【病因病机】
中医认为本病系因脾虚不能化生精微，气血亏虚，肌肤失养；或因肾水亏虚不能制火，久致燥结而致病。
西医对本病病因病机的认识尚不十分明确，目前认为与多种因素有关，如长期使用含有光感性物质的化妆品，饮食中缺乏维生素A、B族、PP ，以及日光的曝晒等均可引起光敏性皮炎而导致色素代谢紊乱。此外，其还可能与性腺、垂体、肾上腺皮质及甲状腺功能失调有关。
【临床表现】
⒈皮损特点：初期局部皮肤潮红，有瘙痒或烧灼感，以后逐渐变为淡褐色至深褐色斑，边界不清，周围常有围绕毛囊口的点状色素斑。有的尚见毛细血管扩张，毛囊角化及鳞屑。皮损可融合成大片。
⒉好发部位：主要为颜面部及颈部，尤以前额及面颊常见，也可见于双手，前臂、腹部、大腿及其他暴露部位。
⒊病程慢性，女性多见。常伴有缓脉、头痛、食欲减退、消瘦、全身衰弱等。
【组织病理】
病变部位基底细胞液化变性，真皮浅层血管周围有淋巴细胞及组织细胞浸润，真皮乳头及浅层血管周围有噬黑素细胞及游离的黑素颗粒。
【诊断及鉴别诊断】
根据面、颈部等处出现弥漫性淡褐色或紫褐色斑片，网状排列，表面有糠秕状细屑以及全身症状，可以诊断本病。其需与下列疾病相鉴别。
（一)黄褐斑
多发于两面颊、呈蝴蝶状分布，不出现红斑，无自觉症状。
（二)网状萎缩性皮肤异色病
局部呈暗褐色、红褐色、青铜色斑，网状分布，并有白斑及毛细血管扩张，自觉瘙痒，有关节痛和倦怠感。
（三)阿的森病
呈全身性色素斑，并有肾上腺皮质机能低下引起的全身症状。实验室检查尿17-醇、17-羟酮及醛固醇降低，ACTH试验、水试验皆可出现异常。
【辨证】
（一)脾虚不运、气血失和
面及四肢有褐色斑片，食少纳差，食后腹胀，全身无力，倦怠，便溏。
（二)阴阳失调、心肾不交
面色灰暗不华，全身疲倦无力，腰膝酸软，女子月经量少甚至停经。舌质淡或微红，苔薄白无苔。
【治疗】
（一) 中医治疗
⒈ 脾虚型 宜健脾益气，调和气血。药用生白术10g，扁豆15g，陈皮10g，黄芪15g，党参10g，当归10g，红花10g，鸡血藤15g，甘草10g。也可服人参健脾丸。
⒉ 肾虚型 宜调和阴阳、交通心肾。方用六味地黄丸加减。畏寒乏力，腰痛者加肉桂、附子。也可服中成药六味地黄丸、桂附地黄丸。
（二) 西医治疗
⒈ 全身治疗 内服复合维生素B或静脉注射维生素C。
⒉ 局部治疗 使用褪色剂，如3%氢醌霜、复方氢醌霜、SOD霜及15%壬二酸霜等。
【预防和调摄】
⒈ 避免接触石油类物质。
⒉ 补充富含维生素A、维生素D及菸酸的饮食。
