第三篇 性传播疾病
性传播疾病（sexually transmitted disease, STD)是以性交为主要传播途径的一些传染病，以往称为性病（venerealdisease)或称花柳病。传统性病或称经典性病包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿。其他一些由于性接触或类似行为所致疾病，目前也归为性病，统称性传播疾病，如非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖系统念珠菌病、滴虫病、细菌性阴道炎、阴虱病、获得性免疫缺陷综合征、疥疮、传染性软疣、乙型肝炎、甲型肝炎、巨细胞病毒感染、梨形鞭毛虫病、阿米巴病、沙门菌病、B型链球菌病、性病性盆腔炎等。目前对STD的范围和应包括的病种尚有争议，本篇着重列出8种重点防治性病。
第三十章 梅毒
梅毒（syphilis)，是由苍白螺旋体引起的一种慢性性传播疾病，早期主要侵犯皮肤和粘膜，晚期可使多个系统器官受累，如心脏、中枢神经系统。
【病因病机】
中医认为梅毒的传染有精化传染、气化传染及胎传染毒等。精化传染是与患者性接触精泄时毒气乘肝肾之虚入里；气化传染是通过接吻、哺乳、接触污染物品等染触秽毒，毒气循脾肺二经传入；胎中染毒是禀受于母体之毒而发。一旦受邪，则毒邪聚累于五脏。毒气外发于皮毛、阴茎，内伤于骨髓、关窍、脏腑，变化多端，证候复杂。
西医归因于病原体苍白螺旋体的感染，又称梅毒螺旋体，为细长螺旋形微生物，暗视野显微镜检查可见其特殊运动方式，银浸染法或免疫荧光技术亦可检出。其传染途径主要由性接触传染，其他途径有经胎盘使胎儿感染，非性接触传染如接吻、握手、妇科检查、哺乳，间接接触传染为接触受污染的物品所致，个别患者因输血受到感染。
【临床表现】
（一)梅毒的分类与分期：根据传染途径将其分为后天（获得性)梅毒与先天（胎传)梅毒，两者按病程发展可分为早期梅毒与晚期梅毒。具体如下：
一期梅毒 硬下疳
早期梅毒 二期早发
(病期2年以内) 二期梅毒 二期复发
后天梅毒 早期潜伏梅毒
晚期良性梅毒（皮肤、粘膜、骨、眼等)
晚期(三期)梅毒 心血管梅毒
(病期2年以上) 神经梅毒
梅毒 晚期潜伏梅毒
早期先天梅毒
(年龄小于2岁)
先天梅毒 晚期良性梅毒(皮肤、粘膜、骨、眼等)
晚期先天梅毒 心血管梅毒
(年龄大于2岁) 神经梅毒
先天潜伏梅毒
（二)各期梅毒主要损害表现
⒈ 后天梅毒
一期梅毒主要症状为硬下疳，潜伏期为3周左右，受侵部位大多为生殖器，起初为单个暗红色丘疹或斑丘疹，很快糜烂溃变为浅溃疡。典型硬下疳直径约1~2cm，圆形或类圆形，边界清楚，触之有软骨样硬度，无疼痛及触痛，偶发2~3个，或发生于口唇、舌、扁桃体、乳房、肛门等处。2~6周后，未经治疗者可痊愈。感染1~2周后，附近淋巴结（尤以腹股沟淋巴结最多见)开始肿大，称为梅毒横痃，其质硬，不融合，无疼痛、发红、发热及化脓等现象，消退晚于硬下疳。
二期梅毒系一期未治疗或治疗不规范，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环并大量繁殖播散所致。常先有流感样全身症状及全身淋巴结肿大，继之出现以皮肤、粘膜疹为主的临床表现，骨、内脏、眼和神经系统的症状轻微或少见，皮损形态多样，如斑疹、斑丘疹或脓疱疹等，其共同特点为：广泛对称，疏散不融合，发展与消退缓慢；客观症状明显而主观症状轻微；常呈铜红色、褐红色，好发于掌跖；常伴粘膜、毛发、骨损害；损害内梅毒螺旋体较多，传染性强，梅毒血清反应阳性。
二期梅毒皮损主要有：①斑疹性梅毒疹：即梅毒性玫瑰疹，是最早出现的二期梅毒疹，圆形或椭圆形，直径0.5~2cm，互不融合，淡红色到褐红色，发生于躯干两侧、肩、臀、四肢内侧，掌跖部者呈暗红色鳞屑斑，具有特征性，常无自觉症状，消退后不留痕迹。②丘疹性梅毒疹：较前者出现稍晚，常见为豆形丘疹性梅毒疹，轻度高热，直径数厘米，呈肉色或铜红色，分布于颜面、躯干、四肢屈侧，掌跖部者呈暗黄红色斑，浸润较为深在，有特征性。丘疹鳞屑性梅毒疹呈暗红色扁平丘疹，可融合成斑片，上覆粘连性鳞屑，似银屑病样损害。毛囊性藓样梅毒疹较为少见，开口于毛囊的顶端有鳞屑的丘疹呈圆锥形，位于其他部位则呈圆顶形，可群集形成鳞屑性斑块。晚期或复发性二期梅毒皮疹常较局限且不对称，群集、融合。如环状梅毒疹，呈环状，弓形或回旋状，上覆鳞屑，边缘稍高，由微小扁平丘疹组成，面部尤其是皮肤粘膜交界处多见，如口角及鼻旁沟、颊部及面中部，阴部尤其是阴茎及阴囊处亦常见。花繖形梅毒疹较少见，为成群小的卫星状丘疹环绕于大的丘疹周围。扁平湿疣呈直径1~3cm红褐色蕈样斑块，基底宽而无带，表面呈灰白色，有渗液，皱褶部皮肤如肛周、生殖器部位多见。③脓疱性梅毒疹：较罕见，发生于营养不良抵抗力差的患者，在红色浸润基底上形成脓疱，缓慢演变为浅小溃疡，上覆痂皮，较深在的溃疡则称脓疱样梅毒疹，痂皮厚积似蛎壳则称蛎壳状梅毒疹，皮损广泛分布，颜面部前额等处、甲周及掌跖常被累及www.lindalemus.com/pharm/。
二期梅毒粘膜损害常与皮损伴发。其中：①梅毒性咽炎：可伴发扁桃体炎或喉炎，咽喉充血明显，弥漫性潮红，扁桃肿大，可有声嘶或失音，舌出现剥脱性斑片常为舌背靠中缝处一个或数个大小不等、境界清楚、缺乏乳头的光滑区。②粘膜斑：具有特征性www.lindalemus.com/jianyan/，呈扁平、圆形糜烂面，境界清楚，上覆湿润灰白色伪膜，见于扁桃体、舌、咽或小阴唇、阴道、宫颈部等。
二期梅毒性秃发及甲损害：眉、须、头部不规则分布的秃发区内毛发不全脱落，呈虫咬状；甲受累出现甲床炎、甲沟炎、甲变形。
三期梅毒系早期梅毒未经过治疗或治疗不充分并潜伏2~4年后约1/3患者发生，可累及皮肤、粘膜、骨、内脏尤其心血管及中枢系统，危及生命。晚期梅毒的共同特点为：损害数目少，破坏性大，不对称分布，愈后遗留萎缩性瘢痕；客观症状重而主观症状轻；损害内梅毒螺旋体很少，传染性小或无传染性；梅毒血清反应阳性率低。
三期梅毒皮损主要有：①结节性梅毒疹：呈直径2mm或更大的红褐色或铜红色结节，质硬，有浸润，簇集状排列，上覆粘连性鳞屑或痂皮，顶端坏死软化形成糜烂及溃疡，不对称地发生于头、肩胛、背及四肢伸侧等处，自觉症状轻，愈后留有瘢痕及色素沉着或减色斑。②梅毒性树胶肿：起初为深在性皮下结节，逐渐增大与皮肤粘连形成暗红色浸润性斑块，中间软化破溃流出粘稠树胶状脓汁，破坏性最大，可继续扩大呈圆形或椭圆形，边界清楚，溃疡壁垂直向下，边缘整齐呈紫红色，因一边愈合另一边继续发展可形成肾形或马蹄形溃疡，数月后结疤痊愈。常单发于小腿等处，自觉症状轻微。③近关节结节：较为少见，为发生于肘、膝、髋关节附近的豌豆至胡桃大圆形或卵圆形结节，质硬，对称分布，呈正常皮色，无明显自觉症状，不易自行消退。
三期粘膜梅毒主要发生于口腔、鼻腔和舌。口腔硬腭呈结节性树胶肿，硬腭近中央部位往往发生穿孔，具有特征性。鼻中隔亦常形成树胶肿，累及骨膜和骨质出现鼻中隔穿孔和鞍鼻形成。舌树胶肿破溃后形成穿凿性溃疡，边缘柔软不规则。自觉症状都很轻微。
三期骨梅毒常见为长骨骨膜炎，其次为对称发生于扁骨如颅骨的树胶肿，可形成死骨及皮肤溃疡。
三期内脏梅毒以心血管梅毒常见，也可累及其他任何内脏。感染10~20年后，约10%~30%未经正规治疗的患者发生心血管梅毒，主要表现为主动脉炎，进一步发展成主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。肝树胶肿次之，胃肠道、呼吸及泌尿生殖系统损害少见。
三期神经梅毒：主要为脊髓痨及麻痹性痴呆。该两病各有其特点，脑脊液检查有助于诊断，包括细胞数目增多，蛋白定量阳性，特有的胶金曲线，脑脊液梅毒血清反应阳性等。
⒉ 先天梅毒
早期先天梅毒发生于2岁以内，患儿往往早产、营养不良、清瘦、烦躁、皮肤干皱脱水呈老人面貌，哭声低弱嘶哑，重者有贫血及发热。
早期皮损约在出生后3周~3月出现。其与后天梅毒二期皮损相似，呈斑疹、丘疹、脓疱疹等。斑疹多见于掌跖、口周、臀部，口周及肛周皮损常融合成深红色浸润性斑片，皮肤弹性降低并有放射状皲裂，愈后留下放射性瘢痕，具有特征性。丘疹大而浸润，对称分布于面部、两臂、臀部及下肢等部位，暗红色，表面可有鳞屑。脓疱疹少见，发生于掌跖或甲上皮、腕、踝等处，由大疱迅速化脓破裂形成糜烂面，有渗液则称梅毒性天疱疹。复发性先天早期梅毒疹，多呈丘脓疱疹，环状梅毒疹及肛周和皱褶部位的湿丘疹和扁平湿疣，常发生于1岁以后。
早期粘膜损害：最为常见和特殊的表现为鼻炎，鼻腔阻塞，大量血性粘液性分泌物流至唇部，可有溃疡形成累及鼻骨，导致鼻中隔穿孔或发生鞍鼻。口腔可出现粘膜白斑，喉头及声带受累可致声嘶或失音。
早期先天骨梅毒可出现四肢骨软骨炎，不能活动，牵动四肢时婴儿啼哭，即Parrot假性麻痹。梅毒性指炎为一到数个手指的弥漫性梭形肿胀，可伴溃疡。也可出现骨膜炎及骨髓炎。
早期先天内脏梅毒可有全身淋巴结、肝和脾肿大。亦有肾病综合征和肾小球肾炎并发者。
早期先天神经梅毒以脑膜炎多见，可有不同程度脑水肿。
晚期先天梅毒常于2岁以后发病，与后天梅毒晚期相似。临床上可见早期活动性梅毒损害所遗留的永久性标记，这些标记性损害具有特征性。
皮肤粘膜损害症状类似后天性梅毒，但发病率较低，主要为树胶肿，发生于硬腭、鼻粘膜，破溃后形成上腭穿孔和鞍鼻。
眼的损害以间质性角膜炎最常见，角膜周围炎症较重，出现弥漫性云雾状角膜时具有特征性，可发展至角膜混浊、失明。
骨的损害表现多为骨膜炎，胫骨受累时引起胫骨肥厚前弓称军刀状胫。长骨和颅骨可发生树胶肿。偶有双侧渗出性关节炎，膝关节肿胀且轻度强直，无疼痛，即Clutton关节。
神经梅毒可使脑膜、脑膜血管、脑实质受累，表现出一个或多个肢体麻痹，第8脑神经受累则导致神经性耳聋、视神经萎缩、癫痫发作、脊髓痨、麻痹性痴呆等。
晚期先天梅毒标记性损害较多，如哈饮森三联征：哈饮森牙的切牙切缘中央呈半月状短缺，上宽下窄，牙体短而厚呈圆柱状，牙间隙增宽；实质性角膜炎呈急性表现为流泪、疼痛、失明，抗梅毒治疗无效，多发生于5~25岁；神经性耳聋常发生于学龄儿童，先出现眩晕，随之丧失听力。其他标记性损害如额骨圆凸、短颌、硬腭高耸、鞍鼻、桑椹牙、胸锁关节增厚、孔口周围放射状瘢痕、军刀胫、Clutton关节、下颌骨相对隆凸等。
⒊ 潜伏梅毒包括先天和后天梅毒，分为早期（感染2年以内)和晚期潜伏梅毒（感染2年以上)，是感染后经一定活动期由于治疗和抵抗力增强，临床症状暂时消失，但未完全治愈，血清反应仍为阳性且已排除假阳性。
【实验室检查】
1. 梅毒螺旋体检查适用于早期梅毒皮肤粘膜损害，如硬下疳、湿丘疹、扁平湿疣等。其方法可选用暗视野检查、直接荧光抗体检查法、涂片镀银染色法等。
2. 梅毒血清学试验在硬下疳出现2~3周开始呈阳性，是诊断梅毒的必需方法，对潜伏梅毒尤为重要。可根据条件选择非螺旋体抗原血清反应或螺旋体抗原血清反应，如用非螺旋体抗原血清的反应（VSR或RPR)筛选，再对疑诊病例做进一步检查，如FTA-ABS试验，若为阳性，结合病史、体检可以确诊。
3. 脑脊液检查用以除外神经梅毒，项目可包括细胞计数、总蛋白测定、VDRL试验及胶体金曲线等。
【诊断及鉴别诊断】
根据病史，临床皮肤粘膜及其他系统损害的表现，结合实验室检查结果综合分析，必要时可进行家属调查，追踪观察和试验治疗，以便作出正确及时的诊断。
由于梅毒各期表现复杂，病程长，与很多非梅毒性疾病表现相似，故应结合相关章节知识予以鉴别排除其他诊断，如一期梅毒应与软下疳、生殖器疱疹、固生型药疹、Behcet综合征、龟头包皮炎、下疳样脓皮病等鉴别；二期斑疹梅毒应与多形红斑型药疹、玫瑰糠疹等鉴别；二期丘疹性梅毒应与银屑病、丘疹坏死性结核疹等鉴别；扁平湿疣应与尖锐湿疣仔细鉴别；梅毒口腔粘膜斑应与扁平苔藓、阿弗他口炎的口腔粘膜损害鉴别；结节性梅毒疹和树胶肿应与寻常狼疮、慢性溃疡等鉴别。
【辨证】
（一)肝经湿热：外生殖器及肛门或乳房等处有单个质地坚韧的丘疹，四周焮肿，患处灼热，腹股沟色白坚硬之肿块如杏核或鸡卵大小，或于胸、腹、腰、四肢屈侧及颈部杨梅疹、杨梅痘或杨梅斑。伴口苦纳呆、尿短赤、大便秘结。苔黄腻，脉弦数。
（二)痰瘀互结：疳疮呈紫红色，四周坚硬突起，或横痃质坚韧，或杨梅结呈紫色结节。或腹硬如砖，肝脾肿大。舌淡紫或黯，苔腻或滑润，脉滑或细涩。
（三)脾虚湿蕴：疳疮破溃，疮面淡润，或结毒遍生，皮色褐暗，或皮肤水疱、滋流黄水，或腐肉败脱，久不收口。伴筋骨痠痛、胸闷纳呆、食少便溏、肢倦体重。舌胖润，苔腻，脉滑或濡。
（四)气血两虚：病程日久，结毒溃面肉芽苍白，脓水清稀，久不收口，面色萎黄，伴头晕、眼花、心悸怔忡、气短懒言。舌淡，苔薄，脉细无力。
（五)气阴两虚：病程日久，低热不退，皮肤干燥，溃面干枯，久不收口，发枯脱落。伴口干咽燥、头晕目眩、视物昏花。舌红，苔少或花剥苔，脉细数无力。
【治疗】
（一)中医治疗
⒈ 肝经湿热证型：治宜清肝解毒，利湿化斑。方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草6g，黄芩9g，车前子9g，当归3g，栀子9g，泽泻12g，木通9g，柴胡6g，生地9g，甘草6g，土茯苓30g，牡丹皮9g，赤芍药10g。
⒉ 痰瘀互结证型：治宜祛痰解毒，化痰散结。方用二陈汤合消疠丸加土茯苓、桃仁、红花、夏枯草；陈皮15g，半夏15g，茯苓9g，甘草5g，玄渗10g，牡蛎（煅)20g，川贝9g。
⒊ 脾虚湿蕴证型：治宜健脾化湿，解毒化浊。方用芎归二术汤加减。白术、苍术、川芎、归身、人参、茯苓、薏米仁、皂刺、厚朴、防风、木瓜、木通、穿山甲片（炒)、独活各5g，银花10g，甘草5g，精猪肉100g，土茯苓30g。
⒋ 气血两虚证型：治宜补气养血，扶正固本。方用十全大补汤：党参3g，白术10g，茯苓、炙甘草5g，当归10g，川芎5g，熟地黄15g，白芍8g，黄芪15g，肉桂9g。
⒌ 气阴两虚证型：治宜益气养阴，补肾填精。方用生脉散合大补阴丸加减：土茯苓30g，地骨皮10g，人参10g，麦冬15g，五味子6g，黄柏120g，知母120g，地黄180g，龟板180g，菊花15g，银柴胡10g。脊髓痨者加服地黄饮子。地黄饮子：熟干地黄、巴戟天（去心)、山茱萸、石斛、肉苁蓉（酒浸、焙)、附子（火包)、五味子、官桂、白茯苓、麦门冬（去心)、菖蒲、远志（去心)各等份。
（二)西医治疗
须早期、足量、正确完成疗程。
⒈ 治疗方案
一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏期梅毒，肌注普鲁卡因青霉素G 80万u，每日1次，连续10~15d，总量800万~1200万u。或肌注苄星青霉素G，每侧臀部注射120万u共240万u，每周1次，共1~3次。青霉素过敏者可口服盐酸四环素或红霉素0.5g/每次，每天4次，连服15d；或强力霉素0.1g口服，每日2次，连服15d。孕妇及肝功障碍者不宜用四环素和强力霉素。
晚期良性梅毒包括三期皮肤、粘膜、骨损害及晚期潜伏梅毒，肌注普鲁卡因青霉素G80万u，每日1次，共20d。或苄星青霉素G240万u，分两侧臀部注射，每日1次，共3次。对青霉素过敏者选用盐酸四环素或红霉素0.5g口服，每日4次；或强力霉素0.1g，每日2次，共30d。
心血管梅毒不用苄星青霉素，有心衰时先控制心衰症状，用小剂量水剂青霉素G开始，第一、二日肌注10万u，每日1次，第三日20万u，每日2次，自第四日起肌注普鲁卡因青霉素G80万u，每日1次，连续15d为1疗程，共2个疗程，之间停药2周。对青霉素过敏者以盐酸四环素或红霉素0.5g口服，每日4次，连服30d。
神经梅毒以水剂结晶青霉素G200万~400万u静脉滴注，每4h 1次，连续10~14d，继以苄星青霉素G肌注，每周1次，于两侧臀部各注射120万U，共3次。或肌注普鲁卡因青霉素G240万u，每日1次，同时口服丙磺舒0.5g，每日4次，共10~14d，继以苄星青霉素G肌注，用法同前。对青霉素过敏者的治疗同心血管梅毒。
孕妇梅毒在妊娠初3个月和妊娠末3个月分别给予普鲁卡因青霉素肌注，每日80万u，连续10d。对青霉素过敏用红霉素0.5g口服，每日4次，15d为1疗程，在妊娠前3月和末3月分别用1疗程。
胎传梅毒早期可用苄星青霉素G以每千克体重5万u给药，分两侧臀部1次肌注，用于脑脊液正常时。若无条件检查或脑脊液异常，以水剂青霉素G静滴，每千克体重5万u，每日1次，10~14d连续用药；或普鲁卡因青霉素G按每千克体重5万u肌注连续10~14d。
晚期胎传梅毒以普鲁卡因青霉素G每千克体重5万u肌注，每日1次，连续10d为1疗程。对间质性角膜炎可合用皮质类固醇激素治疗。对青霉素过敏者，8岁以下儿童不用四环素，红霉素可按每千克体重7.5~12.5mg给药，分4次口服，连续30d。
⒉ 治疗中青霉素不良反应及预防
个别患者可发生洁海氏反应，亦称治疗休克，发生于注射青霉素第一针后数小时到24小时内，表现为损害部位症状加重，可伴发热，经12~24h症状及发热可逐渐减轻。早期梅毒皮疹、骨膜炎及晚期非重要器官的梅毒，损害症状加重时间较短且常无严重后果；内脏晚期梅毒以及胎传梅毒内脏有病变时反应后果极其严重。预防的方法，可在注射青霉素前1d开始口服强的松5mg，每日4次，连续3d。
治疗矛盾发生于大剂量青霉素急速治疗某些晚期内脏梅毒，损害不能正常修复，病情加重，如有心血管或肝脏损害时可引起心衰与心绞痛反复发生或黄疸、肝硬化。因此治疗时应谨慎用药，切忌一开始即用大剂量青霉素治疗。
【预防与调摄】
1. 净化社会风尚，禁止卖yin嫖娼，加强性病防治。
2. 早诊断、早治疗，规范用药，坚持疗程，并建立追踪随访制度。
3. 孕妇胎前检查，必要时避孕或中止妊娠。
4. 夫妇双方共同防治。
