第十九章 大疱性皮肤病
本组皮肤病的主要皮损为大疱或疱疹，病因不甚明了。由于免疫学、遗传学和电子显微镜检查的进展，已证实其中大部分属于自身免疫病。本章仅介绍天疱疮、大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎。
第一节 天疱疮
天疱疮（pemphigus)是以表皮棘层细胞间抗体沉积引起棘层细胞松解，表皮内水泡形成为特征的自身免疫性皮肤粘膜大疱病。中医也称本病为“天疱疮”者。
【病因病机】
中医认为，本病内因心火，脾湿蕴蒸，复感风热暑湿之邪，致使火邪犯肺，不得疏泄，熏蒸不解，外越皮肤而发。亦有因湿热内蕴，日久化燥，耗气灼津，致使气阴两伤。
西医对本病认识不很清楚，目前较多的证据表明它是一种自身免疫性疾病：①皮损棘细胞间有免疫球蛋白沉积，即天疱疮抗体存在。②血清中存在天疱疮抗体，与临床活动性平行。③血液透析除去天疱疮抗体可获短期临床缓解。④寻常型天疱疮母亲所生的婴儿有天疱疮皮损，12周后可缓解，说明天疱疮抗体可通过胎盘转移。⑤高滴度天疱疮抗体多次反复注射兔的皮内，可产生棘细胞松解。⑥天疱疮抗体加入组织培养表皮皮片中，可产生棘细胞松解，其程度与抗体滴度相一致。⑦使用免疫抑制剂治疗有明显疗效。天疱疮的发病机理可能是由于抗表皮鳞状细胞间质的自身抗体与细胞间质结合，表皮细胞的多种蛋白酶受到激活，后者分解细胞外被多糖引起表皮细胞粘合不良和棘层松解，从而导致表皮内裂隙和大疱形成。
【临床表现】
天疱疮分为四型：寻常型、增殖型、落叶型和红斑型。
（一)寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris)
是天疱疮中最常见而又较严重的一个类型，皮肤及粘膜均易受损。多发生于中年人，儿童罕见。一般在无前驱症状情况下发病。约60%患者于皮肤损害之前数月出现口腔粘膜糜烂，经久不愈，在病程中可累及咽、喉、食管、外阴和肛门等处。本病典型表现是在正常皮肤上出现大小不一的浆液性水疱和大疱，疱壁薄，松弛，易破，若以手指将疱轻轻加以推压，可使疱壁扩展，水疱加大，或稍用力推擦或搔刮外观正常的皮肤，亦可使表皮细胞松解而致表皮脱落或于搓后不久在搓处发生表皮内疱，叫做棘突松解征或尼氏征（Nikolsky"ssign)。本病开始可仅有少数水疱，一般在2月至半年遍发全身，情况严重。疱壁破后呈潮红糜烂面，渗出浆液，渐凝成污秽痂壳，引起疼痛。若继发感染，则有脓疱及脓痂。糜烂面常向周围扩大，在其边缘可见如领圈状分离的表皮。病变常见于易受摩擦及受压处，如背、腋、臀、下腿及外阴等处。大面积摩烂或渗液过多时，可使体液及蛋白质等丧失，又因口腔损害影响进食，使体质逐渐虚弱，而引起肺炎或败血症。最后可因全身衰竭，继发感染或激素副作用等而致死。
（二)增殖型天疱疮（pemphigus vegetans)
为寻常型的一个异型，极少见。常发生于免疫力较强或经激素控制病情缓解的寻常型天疱疮患者。发病年龄较轻，口腔损害出现较迟，病程进展缓慢。损害主要限于腋、股、臀沟、乳房下、脐、生殖器和肛周等处。早期损害与寻常型相似，皮损特点为松弛性水疱，溃破后形成糜烂面，逐渐形成肥厚性肉芽，表面有浆液，脓液渗出和小脓疱，结成污秽厚痂，有腥臭味。常伴有疼痛。陈旧性损害表面略干燥，呈乳头瘤状，可有裂隙。
（三)落叶型天疱疮（pemphigus foliaceus)
本型早期损害常限于头皮、面和躯干上部，而后迅速或缓慢地发展至身体的大部分或全身。因病变原发于棘层细胞上部，所以疱壁非常菲薄而脆弱，甚至有时难以形成水疱，即使形成亦较小并松弛易破。表皮剥脱面渗液不多，其脱屑层层粘连成疏松厚痂，在进行期可完全无水疱，脱屑更多似剥脱性皮炎，通常无口腔粘膜损害。预后较寻常型天疱疮为佳，日光曝晒可使损害加重，有时能自行缓解。
（四)红斑型天疱疮（pemphigus erythematosus)
本型又称Senear-Usher综合征，较常见，有人认为本型为落叶型天疱疮的局限性，为天疱疮中的良性型。鼻及颊部常出现蝶形红斑，表面被有角化及脂溢性鳞屑，类似红斑狼疮或脂溢性皮炎。胸、背、四肢等处可见在红斑基础上出现松弛性薄壁小疱，破后形成污褐色脂溢性鳞痂，不易脱落。口腔粘膜很少受侵犯。尼氏征阳性。病程慢性，水疱时愈时发，持续多年，偶可发展至全身，转化为落叶性天疱疮，但患者健康一般不受影响。有人认为极少数红斑型天疱疮是天疱疮并发红斑狼疮。
【组织病理】
天疱疮的基本病程变化是表皮棘细胞的棘突松解，细胞间失去粘连，受外力作用即形成表皮内裂隙和大疱。其位置的深浅对天疱疮的分型及鉴别有重要意义。疱液中有些细胞体积大，球形，胞核大，深染，核周围淡蓝色晕，胞浆为嗜碱性，称为棘突松解细胞或Tzank细胞，对诊断有价值。寻常型天疱疮的裂隙发生在基底细胞上方，疱顶由表皮大部分组成，疱底为基底细胞，附于真皮乳头上的基底细胞向表皮内腔隙突入，称为绒毛。增殖型天疱疮早期病理表现同寻常型以后绒毛形成，表皮突向下增殖，棘层肥厚和乳头瘤样增生较为突出，落叶型、红斑型天疱疮的棘突松解部位主要在颗粒层或棘层上部。
电镜及免疫电镜检查：⑴电镜检查主要是棘层细胞间粘合质或糖被膜溶解、桥粒破坏、棘层松解。⑵免疫电镜检查发现IgG沉积在表皮细胞间隙内。
【诊断及鉴别诊断】主要依据有：①多有早期口腔粘膜损害。②在正常皮肤上发生水疱和大疱，尼氏征阳性。③ 组织病理改变都是伴有棘层细胞松解的表皮内水疱。④直接免疫荧光检查见IgG沉积于表皮细胞间。应与以下疾病鉴别：
（一)大疱性天疱疮
多见于老年患者，为张力性大疱，不易破裂，破裂后易愈合。尼氏征阴性。组织病理检查，水疱位于表皮下。直接免疫荧光检查基底膜带有IgG和C3呈线状沉积。
（二)疱疹样皮炎
多形性皮疹，除水疱外尚有红斑、丘疹、风团等多种损害，多聚集成群。水疱较小，排列呈环状。病理组织检查无棘层松解，水疱位于表皮下。直接免疫荧光检查真皮乳头有IgG和C3呈颗粒状沉积。
（三)中毒性表皮坏死松解症
发病急，发展迅速，全身症状重。皮损为大面积深红色或暗红色斑片上迅速出现松驰性大疱及大片表皮剥脱，似大面积烫伤，尼氏征阳性。
（四)剥脱性皮炎型药疹
应与落叶型天疱疮鉴别。常在发疹前有明确服药史，一般在服药后3周内发出皮疹。起病急，全身症状重，停药后皮疹可渐减轻。
（五)重症多形红斑
发病急剧，伴高热、头痛、关节痛等全身症状。皮损为水肿性红斑、水疱、大疱等。粘膜损害广泛、严重，口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门及呼吸道粘膜可广泛受累，发生大片糜烂及坏死。病理检查表皮内和/或表皮下水疱，棘层松解征阴性。直接、间接免疫荧光检查阴性。
【辨证】
天疱疮多属实证、热证。大多数病人表现为全身大疮，渗出结痂，热则痒重，脉洪滑或弦滑，舌质红，黄苔或黄腻苔。
（一)热毒炽盛型
发病急骤，水疱迅速扩展或增多，糜烂面鲜红。身热口渴，便干溲赤，心烦易怒。舌质红绛，苔少或黄，脉弦滑或数。
（二)心火炽盛型
口腔糜烂或疮面色红，遍身燎浆大疱，津液渗出不止，心烦口渴，小便短赤。舌质红，苔黄或白，脉弦滑微数。
（三)湿热蕴结型
糜烂面大或湿烂成片，口渴不欲饮或恶心呕吐。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
（四)脾虚湿蕴型
结痂，较厚而不易脱落，或疱壁紧张，潮红不著，倦怠乏力，腹胀便溏。舌淡胖，苔白腻，脉沉缓。
（五)气阴两伤型
病程日久，已无水疱出现，汗出，口渴而不欲饮水，倦怠无力，气短懒言，或五心烦热。色质淡红，舌体胖微，苔少或苔剥，脉沉细而数。
【治疗】
（一)中医治疗
⒈ 热毒炽盛型 法宜清热解毒，凉血清营。方用解毒凉血汤加减。高热不退者加犀角粉0.5g;大便干燥者加大黄。
⒉ 心火炽盛型 法宜清心泻火，清脾除湿。方用清脾除湿饮加减。高热者加生玳瑁、生石膏；心火炽盛者加莲子心、黄连；口腔糜烂者加金莲花、金雀花；大便干燥者加大黄。
⒊ 湿热蕴结型 治以清热利湿为主。方用龙胆泻肝汤加减。
⒋ 脾虚湿执业护士网蕴型 治以健脾利湿为主。方用参苓白术散加减。
⒌ 气阴两伤型 法宜益气养阴，清解余毒。方用解毒养阴汤加减。
（二)西医治疗
⒈ 一般治疗 补充蛋白质食物及多种维生素，注意血容量、每日出入液量及电解质平衡等。必要时输血浆或鲜血。注意口腔和外阴卫生，防止细菌和真菌感染。
皮质激素是目前治疗本病的首选药物。一经确诊，应及时足量地用药。以强的松计算，每日60～80mg，分次服用。治疗剂量主要视病人临床类型及病情而定。用量是否足够，可根据：①有无新发皮损及出现的速度。②糜烂面渗出是否减少。③尼氏征现象是否减轻。④血中天疱疮抗体滴度的变化。待病情缓解并稳定后非常缓慢地减少用药量，避免加重及复发。
⒉ 免疫抑制剂 轻型病例可与皮质激素同时使用，重症病例宜先用皮质激素控制活动后再加用免疫抑制剂。硫唑嘌呤，每次口服50mg，每日2次。环磷酰胺，以每日每公斤体重2mg计算，分次服用。每周应检查白细胞总数，4×109/L以上方可使用。
⒊ 其它 不适用皮质类固醇及免疫抑制剂治疗或病情控制不理想者，可用硫代苹果酸金钠或血浆除去法治疗。
⒋ 局部治疗 对增殖性损害病例，还应注意局部清洁，防止继发细菌感染，可用1:8000高锰酸钾液或1:5000新洁尔灭清洗病灶，糜烂面外擦0.1%雷fo奴尔锌氧油或10%紫草油。口www.lindalemus.com/yaoshi/腔粘膜损害病例宜进软食，可用3%硼酸液漱口。
（黄忠奎)
第二节 大疱性类天疱疮
大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid)是一种慢性泛发性表皮下大疱性皮肤病。其表皮基底膜带有IgG和C3呈线状沉积。中医亦将本病为“天疱疮”范畴。
【病因及发病机制】
目前认为本病是一种自身免疫性疾病，直接免疫荧光检查可见IgG和补体C3沿基底膜带沉积，约80%的患者可在血清中检测到抗基底膜带的IgG抗体，也常检测到IgA和IgM抗体。本病发病机理可能是抗基底膜带抗体沉积于基底膜带与抗原结合，激活补体，继发肥大细胞脱颗粒而释放嗜伊红白细胞化学转化因子，吸引嗜伊红白细胞到基底膜带局部，嗜伊红白细胞继之脱颗粒，释放出破坏组织的蛋白分解酶，导致基底膜带透明板损伤而形成水疱。
中医对本病的认识同天疱疮。
【临床表现】
多于老年发病，偶见于青壮年。起病时常先在肢体出现红斑、丘疹或荨麻疹样损害，约数周后开始发生水疱，水疱多发生在红斑基底上或正常皮肤上，呈球形，直径约1～2cm至5～6cm，疱壁厚，紧张，饱满，内含浆液。尼氏征阴性。损害常于1-2周内发展至全身，主要分布于四肢屈侧、腹部、腰部、腋及腹股沟等处；有瘙痒及烧灼感。水疱一般不易破裂，破裂后的糜烂面较易愈合，留下色素沉着。少数可有粘膜受累。
本病通常无全身症状。实验室检查，白细胞增多。部分病例可自行缓解，但年老体弱而有继发感染者亦可导致死亡。
【组织病理】
为表皮下水疱，疱顶为正常表皮，疱腔中为血清及纤维素凝结形成的网，其中有许多嗜酸性粒细胞，也有嗜中性白细胞及淋巴细胞。在大疱周围乳头顶部，有时可见嗜酸性白细胞为主的小脓疡。电镜检查水疱发生于基底细胞浆膜和基底板之间的透明板内。直接免疫荧光检查对本病的诊断较可靠。抗体结合在皮损周围的基底膜上，呈线状免疫荧光，主要为IgG和C3。
【辨证】
参见天疱疮。
【诊断】诊断要点：①起初损害为水疱或大疱，疱壁紧张，棘突松解征阴性。②组织病理见水疱发生在表皮下。③直接免疫荧光检查见基底膜带透明板中有IgG抗体和C3沉积，呈线形。④患者多见于老年人，全身症状轻。本病应与寻常型天疱疮、疱疹样皮炎、线状IgA大疱性皮病等鉴别。
【治疗】
（一)中医治疗
参照天疱疮治疗。
（二)西医治疗
1. 皮质类固醇 为首选药物，用强的松每日40～60mg，多数可控制病情。必要时可采用短期氢化可的松或氟美松静脉点注。
2. 免疫抑制剂 环磷酰胺、硫唑嘌呤或氨甲蝶呤等。根据具体情况单独或与皮质类固醇合并应用。
3. 局部治疗 主要对症治疗和预防感染。
（黄忠奎)
第三节 疱疹样皮炎
疱疹样皮炎（dermatitis herptiformis)为一良性慢性复发性皮肤病。表现为红斑、风团、丘疹、小疱、大疱等多形性皮疹，以水疱为主要损害，伴剧烈瘙痒。常反复发作。本病可能是一种对麸质及自身抗原的免疫功能异常性疾病。
【病因病机】
尚不明了。目前多倾向为一种与谷胶敏感性肠病密切相关的免疫介导性疾病。患者往往在遗传基础上发病。80～90%患者真皮乳头部可见IgA和C3呈颗粒状沉积，偶见IgM和IgG沉积，几乎所有患者血循环中均有免疫复合物。约90%的患者经组织学检查证明小肠粘膜固有板有单一核细胞浸润，绒毛萎缩，上皮细胞变扁平。临床上20%患者有腹泻，服无谷胶饮食后，可使腹泻减轻。患者HLA-B8发生率高达8%，HLA-DRW3发生率高达90%，其发病机理可能为抗原通过胃肠道进入遗传易感的宿主，引起免疫反应，从而导致胃肠损害并激发分泌性IgA抗全的产生。被吸收的小麦抗原形成小麦抗原IgA免疫复合物进入血循环并沉积于各种器官，包括皮肤和肾脏，激活替代补体途径，产生炎症并形成水疱。
中医认为，本病多因脾失健运，脾虚湿盛，外感风邪，风湿相搏，郁久化热，发于肌肤腠理而发病。
【临床表现】
本病发生于青、中年人，偶见于儿童和老年人。皮损呈多形性，常有红斑、丘疹、风团及水疱。而以水疱最为突出，偶见大疱。有时以抓痕、结痂为主，而原发疹却不明显。水疱常集簇成群，呈环形、不规则形分布，疱壁紧张，不易擦破，棘突松解征阴性，愈后留下色素沉着。皮损分布有特殊性，常对称分布于四肢伸侧，如膝、肘、臀。口腔粘膜极少见。有剧痒，常出现于皮损之前，亦可有烧灼和刺痛感。病情可反复加重与缓解，病程慢性，部分可自愈。
【病理变化】
1. 组织病理 早期皮损和水疱周围皮肤的组织病理改变，常具有特征性。真皮乳头顶端见嗜中性白细胞聚集并形成微脓肿。乳头顶端与其上方表皮分离，形成表皮下疱。疱液中有嗜中性白细胞和少量嗜酸性白细胞及纤维蛋白。
2. 直接免疫荧光检查 取无损害皮肤，可在80%病例中，于真皮乳头顶部基底板之下，可见颗粒状IgA及补体C3的沉积，为本病的特征。
【辨证】
全身有大小不等、形状不定的红斑水疱，反复发作，自觉剧痒，体温不高，睡眠不好，食少，四肢沉重，舌苔白或腻，脉弦滑微数。辨证属于脾虚湿盛，外感风邪，郁久化热。
【诊断】
诊断依据：①多形性皮损的簇集性水疱最为突出。②分布于四肢伸侧。③剧烈而持久的瘙痒。④病程较长，反复发作。⑤活体组织检查示表皮下疱，疱内及真皮乳头部有嗜中性白细胞。⑥直接免疫荧光检查示真皮乳头处有颗粒状IgA沉积。
【治疗】
（一)中医治疗
法宜健脾除湿，疏风清热。方用防风、生薏米、生枳壳、生白术、生黄柏、车前子、生地、丹皮、茯苓。发热者加生石膏，脾虚明显者加山药。
（二)西医治疗
⒈ 一般治疗
⑴ 忌用含有谷胶如麦类制成的食物和含碘食物如海带等。
⑵ 忌用含碘药物。
⒉ 全身治疗
⑴ 氨苯砜（DDS)是治疗本病的首选药物，一般每日口服100～150mg，病情缓解后可逐渐减至最低维持量。在治疗过程中应注意红细胞减少等副作用。
⑵ 皮质激素，每日口服20～40mg，对部分患者有效。
⑶ 抗组胺药。
⒊ 局部治疗
以止痒和防治继发感染为主
