第十一章 杆菌性皮肤病
第一节 麻风病
麻风病（Leprosy)是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病。它主要侵犯皮肤、粘膜及周围神经，淋巴结、骨骼和内脏器官也可受累。据世界卫生组织（WHO)估计，全世界约有麻风病人1150万，已登记者约530万，主要分布于亚洲、非洲及拉丁美洲。我国自20世纪50～80年代，由于加强了麻风病的社会性防治措施，共发现麻风病患者约50万人，预计现已减少40万人（治愈30万余人)，新发病例显著减少，流行区也有缩小，现只有患者7万余人，正努力争取本世纪末基本消灭麻风。
中国古代医著《内经》中就有麻风病的记载，说明该病很早就流行。各种医书记载名称不同，有“疠风”、“大风”、“癞”、“麻疯”、“大麻疯”等。
【病因病机】
（一)中医对本病的认识
中医认为，本病系因感受风疠之邪而致，多见体虚元气不充之人发病，或经常接触患者及其污染之厕所、床、被、衣服、用具等，感染疠气，袭入血脉，客于经络，留而不去，与血气相干，致营卫不和，yin邪散溢，故面色败、皮肤伤、鼻柱坏、须眉落。
（二)西医的病因病理
⒈ 病原菌 为麻风分枝杆菌（Hansen bacillus),呈短小棒状或稍弯曲，长约1～8m，宽2～4m，非完整者可呈短棒状、双球状、颗粒状、念珠状等形态，可集簇、平行排列成球团状或束刷状。抗酸染色呈红色，革兰染色为阳性。麻风杆菌在体外，经夏季日光照射2～3小时即丧失其繁殖力，在60℃加热1小时或紫外线照射2小时，其活力丧失。一般消毒可用煮沸、高压蒸汽、漂白粉液、石炭酸、福尔马林熏蒸等均可将其杀死。
⒉ 传染途径 主要是直接传染。麻风患者为本病唯一传染源，特别是瘤型患者，其皮肤、粘膜、淋巴结、周围神经等组织内含有大量麻风杆菌。麻风杆菌主要通过破损的皮肤、粘膜进入人体。和具有传染性的麻风患者，特别是与瘤型患者经常直接接触是主要的传染方式。通过患者咳嗽、喷嚏射出的飞沫亦是重要的传播方式。人对麻风杆菌有不同程度的自然获得性免疫。一般儿童免疫力较低，成年人中绝大多数对麻风杆菌有较强的抵抗力，不易受感染。麻风既不胎传，也不遗传。
麻风呈不均匀的集簇性分布和地方性流行。本病的流行主要取决于传染源的存在以及易感人群与患者的密切接触。此外，与社会因素、地理环境及气候等亦有密切关系。
⒊ 病理 麻风杆菌侵入人体后发病与否，以及病理演变过程、临床表现等，均取决于人体对麻风杆菌的免疫力。免疫力强者，虽受本菌侵犯，但可不发病，或发病后能不医自愈，或发病亦属结核样型，不具传染性；对麻风杆菌缺乏免疫力者，感染后表现为瘤型，且具传染性；免疫力软弱者，则表现为界线类麻风。
麻风杆菌在人体内引起的组织变化随机体免疫力而不同。麻风杆菌进入免疫力强的机体可不引起任何组织变化，仅在真皮内短暂存在，麻风杆菌不能存活。如果存活下来，慢慢繁殖，真皮内的组织细胞和血液内的单核细胞能发挥防御功能，移向细菌，吞噬后将其慢慢分解。这些细胞的胞浆有保存碱性燃料的能力，弱酸不易使之退色，故称嗜复红细胞。这一阶段可持续数月或数年，最终亦不出现临床症状。麻风杆菌进入易感者机体内，则产生组织变化，早期改变尚无麻风病理特点，仅有非特异性炎症浸润，成为未定类麻风。以后随机体免疫力由强到弱，分别演变为结核样型、界线类及瘤型麻风。免疫力低下者其组织细胞吞入麻风杆菌后，细菌在细胞内繁殖，退行性变，形成菌球、泡沫结构和混浊小滴，组织细胞变为麻风细胞，形成泡沫细胞肉芽肿，这是瘤型麻风的病理改变。免疫力较强者，组织细胞吞入麻风杆菌后变为上皮样细胞，周围有许多淋巴细胞包围，形成结核样肉芽肿，这是结核样型麻风的病理特点。
【临床表现】
多发于青壮年。感染后潜伏期平均约2～5年，最短的仅3个月，长者可达10年以上。早期在典型症状开始之前，可有前驱症状如全身不适、肌肉关节酸痛、四肢感觉异常等，但常因症状不很明显而较难确诊。根据临床症状、细菌检查、麻风菌素试验及病理检查等，可将麻风分为五种类型（1973年第十次国际麻风会议建议采用的五级分类法)，现分述如下：
（一)结核样型（TT)
此型患者对麻风杆菌的抵抗力较强，病情稳定，发展缓慢。麻风杆菌被局限于皮肤和周围神经。皮损早期表现为边缘清楚的红色或浅色斑疹。典型皮损是大的红色斑片，或由成簇丘疹形成的片状或环状损害。皮损表面干燥，可有鳞屑，伴以毳毛脱落，不出汗和明显的浅感觉障碍。皮损好发于四肢、面部、肩部和臀部等易受摩擦的部位。周围神经常在早期即受累，一般只有1～2根神经干，如耳大神经、尺神经、腓总神经变粗变硬，有压痛医学招聘网，常为单侧。病久者，受损神经支配区可出现肌萎缩、爪形手、垂腕、垂足、指骨吸收及营养性溃疡等。此型无全身症状，预后较好。
常规细菌检查阴性，麻风菌素试验呈强阳性，细胞免疫功能正常或接近正常。
（二)界线类偏结核样型（BT)
皮损常为斑疹或斑块，色红或淡黄，边界清楚，有时在大片损害附近出现卫星状损害，表面多光滑或附少量鳞屑。皮损多发，以躯干、四肢、面部为多，分布较广泛；浅感觉障碍出现较TT稍迟且稍轻，眉毛一般不脱落，粘膜、淋巴结、睾丸、眼及内脏较少受累，且程度轻微。此型预后一般较好，发生麻风反应时易产生畸形残废。
本型查菌阳性（＋～＋＋＋)，麻风菌素试验弱阳性，可疑或阴性，细胞免疫功能比正常人低下。
（三)中间界线类（BB)
本型皮损的特点为多形性和多色性。疹型有斑块、浸润和结节等，并可有多种形态。颜色有浅色、橘黄、棕黄、红色、棕揭色等。边缘可一侧清楚，另一侧不清楚。有的中央有“打洞区”，内缘清楚，而外缘不清楚。有的环状损害红白相间呈靶形。损害表面光滑，触之较软，数目较多，大小不一，分布广泛，多不对称。神经受损后，浅感觉障碍比TT轻些；眉毛常不脱落，粘膜、淋已结、睾丸、眼及内脏可受累。
本型查菌阳性（＋＋～＋＋＋＋)，麻风菌素试验阴性，细胞免疫功能介于两极型之间。
（四)界线类偏瘤型（BL)
皮损主要是浅在的弥漫性浸润，常呈粉红色，可有斑疹、斑块、丘疹或结节，表面光亮，红色或橘红色；损害数目较多，分布较广，有对称倾向；浅感觉障碍较轻，出现较迟；周围神经干累及数目较多，粗大，质软。眉毛稀少或脱落；早期可累及粘膜，中、晚期淋巴结、睾丸、眼及肝脾等常受累。
本型查菌强阳性（＋＋＋＋～＋＋＋＋＋)，麻风菌素试验阴性，细胞免疫功能示有缺陷。
（五)瘤型（LL)
本型的特点是患者对麻风杆菌的抵抗力很低，麻风杆菌侵入体内后大量繁殖，并经淋巴管或血循环播散全身，故发展较快，除皮肤及粘膜有广泛损害外，晚期常侵犯多种组织和器官，皮损数目多而对称，传染性强。按病期、轻重、范围可分早、中、晚三期：
1．早期瘤型（L1) 损害以斑疹为主。表现为浅色、浅黄色或淡红色斑，边缘模糊不清，表面油腻光亮；多见于四肢伸侧、面部、躯干等。浅感觉稍迟钝或正常，有蚁行感或微痒；周围神经干受累轻，无畸形；眉毛外1/3脱落稀疏，为早期临床特点之一；鼻粘膜可充血、肿胀或糜烂，浅淋巴结肿大，无明显内脏损害。
2．中期瘤型（L2) 损害分布更广泛，以浸润性和弥漫性损害为主，有的形成结节；浅感觉障碍，四肢呈套型麻木；眉毛、睫毛、头发脱落明显；鼻粘膜充血，有浸润或结节；周围神经普遍累及，除浅感觉障碍外，可产生运动障碍和畸形，足底可见营养性溃疡；淋巴结、肝、脾、睾丸等可中度肿大。
3．晚期瘤型（L3) 以弥漫性浸润及结节性损害为主。在面部，多数结节或斑块融合成大片凹凸不平的损害，称“麻风狮面”；口唇肥厚，耳垂肥大；部分患者鼻梁塌陷，鼻中隔穿孔；眉毛、睫毛、胡须、头发等大部分脱落，甚至全部脱光；有的皮肤广泛萎缩，伴明显浅感觉和出汗障碍；周围神经受累可出现面瘫、手足运动障碍和畸形、骨质吸收及足底溃疡等；淋巴结、睾丸、眼和内脏器官受累严重，睾丸及附睾可出现萎缩，常引起阳痿、乳房增大、不育等；部分病人卵巢受累，出现月经失调。
本型查菌极强阳性（＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋)，麻风菌素试验阴性，细胞免疫功能呈明显缺陷。
（六)未定类（I)
是原发的早期麻风表现，未列入五级分类中，性质不稳定，可自行消退，亦可持续为未定类麻风，或向其它类型转变。演变为哪一型则依患者机体免疫力的强弱而定。本型临床症状较轻，不累及内脏，易被忽视。皮损表现为淡红斑或浅色斑，边缘清楚或不清楚，数目一片或数片，分布不对称，有不同程度的浅感觉障碍。
查菌多阴性，少数为弱阳性（＋)，麻风菌素试验多数阳性。
麻风反应：是机体对麻风杆菌抗原的一种变态反应。药物、气候、精神因素、预防注射、外伤、酗酒、过度疲劳、月经不调、妊娠等因素可诱发。其分Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型麻风反应为细胞免疫型变态反应，表现为部分或全部皮损红肿、浸润、局部发热，但无全身症状，受累的神经干粗大，有疼痛和触痛。主要见于TT、BT及BB型；Ⅱ型麻风反应为免疫复合物型变态反应，表现为发热、头痛、麻风性结节红斑反应，严重时出现多形红斑或坏死性红斑，神经干肿大并有压痛，其他尚可有急性虹膜睫状体炎、急性睾丸和附睾炎、淋巴结肿大、关节肿痛及血白细胞数增高等，多见于LL及BL型。无论哪一型反应，均应积极处理，否则可引起畸形加重等不良后果。
【实验室检查】
（一)麻风杆菌检查
主要从皮损和粘膜上取材。选择活动性皮损，局部乙醇消毒，戴消毒手套，一手将取材区皮肤捏起，另一手持手术刀作5mm长、3mm深切口，刮取组织液，在载物片上做约7mm的圆形涂片，在火焰上加热、固定，抗酸染色，镜检。切口以棉球贴压。一般应同时作6处切口取材。
阳性涂片的细菌密度按以下标准（Ridley对数分级法)，按六级记录，每级间呈10倍之差：
0 200个油镜视野未检出麻风菌（至少100视野)
1＋ 100个视野内查见1～10条菌
2＋ 10个视野内查见1～10条菌
3＋ 平均每个视野内查见1～10条菌（至少50视野)
4＋ 平均每个视野内查见10～100条菌（至少50视野)
5＋ 平均每个视野内查见100～1000条菌（至少50视野)
6＋ 平均每个视野内的菌数在1000条以上，并有大量菌团（至少50视野)
细菌指数（BI)＝各个涂点“＋”数的总和/查菌部位数。结果计算至小数点后两位。
（二)麻风菌素试验
是一种测定机体对麻风杆菌迟发性细胞免疫反应的方法，可有助于对患者抵抗力及预后的估计，并有助于分型。目前通用粗制麻风菌素作为变应原。
1．试验方法及结果判断 在前臂屈侧皮内注射粗制麻风菌素0.1m1。结果：早期反应：注射后48小时观察结果，注射处有浸润性红斑，直径＞20mm者为强阳性（+++)，15～20mm者为中阳性（++)，10～15mm者为弱阳性（+)，5～10mm者为可疑（±)，＜5mm者为阴性（－)；晚期反应：注射后21天观察结果，注射处有红色浸润性结节并有破溃者为强阳性（+++)，结节浸润直径5～10mm者为中阳性（++)，3～5mm者为弱阳性（+)，轻度结节浸润或＜3mm者为可疑（±)，局部无反应者为阴性（－)。
2．临床意义 早期反应阳性表示机体对麻风杆菌的敏感性；晚期反应阳性表示机体对麻风杆菌具有免疫力。如为阴性，则示机体对麻风杆菌的细胞免疫反应受到抑制，缺乏免疫力。
（三)组胺试验
用1:1000磷酸组胺水溶液0.05～0.1ml，分别皮内注射于健康皮肤和皮损处，20秒后，正常皮肤处先出现直径约10mm的红斑（称原发性红斑)，再经30～40秒，在原红斑的周围出现直径30～40mm的红斑，边缘弥散不整（称第二红斑)，以后在注射的红斑处出现风团。如不出现第二红斑即为异常。此法适用于麻风浅色斑或白斑的确诊。
（四)毛果芸香碱出汗试验
在皮损及其周围正常皮肤，分别涂上碘酊，待干燥后，在两处分别皮内注射1:1000毛果芸香碱0.1ml，立即撒上薄层淀粉，3～5分钟后，如皮损处无蓝点出现，或蓝点少于正常皮肤，则提示局部出汗功能障碍。此法适用于任何疑为麻风的皮损。
（五)立毛肌功能试验
分别在正常皮肤及皮损处皮内注射1:10万苦味酸菸碱各0.1ml，如神经未稍正常，则立毛肌收缩有起鸡皮现象，否则表示神经末梢受累。
【诊断及鉴别诊断】
麻风病的诊断必须结合病史、临床表现、细胞检查及组织病理检查等方面的资料，周密地加以综合分析才能作出。确立麻风诊断的主要依据有：①有皮损并伴有浅感觉障碍及闭汗，或仅有一麻木区。②周围神经干或皮支神经粗大。③皮损组织切片内查到麻风杆菌。④病理组织中见到特异性病变。以上4条中除第3条外，如只有1条存在，应慎重而不宜轻易下诊断，若有2条或2条以上者一般可确立诊断。此外，组胺试验、毛果芸香碱出汗试验及立毛肌功能试验等对明确诊断也有一定参考价值。麻风菌素试验对诊断没有直接意义，但有助于分型和测定其免疫状态。
鉴别诊断方面，由于麻风皮损的形态多种多样，因此易与其它皮肤病相混淆，但麻风皮疹常有不同程度的浅感觉障碍和不出汗，以及周围神经干粗大等可资鉴别。早期瘤型皮损虽无明显浅感觉障碍，但细菌检查常为阳性。缺乏皮损的麻风患者则需与某些神经科疾病相鉴别：
（一)贫血痣
皮损为单个或数个，面积小，可类似于未定类或结核样型麻风。本病存在于出生时或幼儿早期，常呈线条状，皮肤纹理正常，无感觉障碍。
（二)体癣
虽可出现环形皮损，但感觉正常而有痒感，神经干不粗大。
（三)白癜风
应与早期重型麻风的白斑相鉴别。白癜风的皮肤色素完全脱失，界限清楚，无感觉改变，表面毳毛也变白。
（四)斑秃
个别斑秃患者发展到普秃时，伴有眉毛脱落，此时易与麻风混淆。斑秃无感觉障碍和皮疹，皮肤查菌阴性。
（五)结节性红斑
应和麻风反应的结节性红斑鉴别。此病多见于女性下肢，春秋好发，无麻风其它体征，皮肤查菌阴性。
（六)寻常狼疮
皮损常位于面部，表现为鼻颊部红褐色结节损害，以后形成大片红褐色浸润损害，损害中心通常有溃疡和疤痕。玻片压诊可见有苹果酱色结节。本病破坏性较强，但神经并不受累，感觉正常，神经也不粗大。
（七)股外侧皮神经炎
位于大腿外侧，有感觉减退但无皮疹，无肌萎缩及运动障碍，周围神经不粗大。
（八)非麻风性周围神经炎
多具有有关发病因素，如病毒、细菌感染、营养不良、化学药物中毒及代谢障碍等，并伴有其它诱发疾病症状如糖尿病及铅、汞、砷等中毒症状。本病无浅神经粗大，可同时发生感觉、运动和营养障碍，而麻风多以感觉障碍为先，以后才出现运动障碍。
（九)面神经麻痹
可由中耳炎、带状疱疹、腮腺肿瘤等疾病引起，只有单一面瘫而无其它神经受累和皮损，这在麻风中罕见。
（十)脊髓空洞症
较少见，病程缓慢。病变为胸髓以上发生空洞，出现有关部位的感觉丧失、肌无力和萎缩，易误认为纯神经炎性麻风。本病在上肢尤其手指逐渐发生肌肉软弱、多汗及知觉障碍；出汗实验及组织胺试验皆呈阴性反应；淋巴结及神经干都不肿大。
【辨证】
（一)实证型
此证多为结核样型麻风。皮疹为红色或暗红色斑疹，边界清楚，表面干燥或有脱屑，不痛不痒或有麻木感，周围神经粗大质硬，体质壮实，舌红苔黄，脉弦。
（二)虚证型
此证多为瘤型麻风。皮疹浸润性斑块或结节，表面干燥，灰暗无光，麻木不仁，或四肢肌痿，足底溃烂，体弱乏力，大便不实，舌淡苔薄，脉沉迟或细弱无力。
（三)虚实夹杂型
此型多为界线类和未定类麻风。皮疹或为浅色斑、暗红斑，或为浸润性斑块、结节，范围较小，数目较少，有不同程度的麻木感，神经粗大或粗大不明显，舌淡红苔薄白，脉沉细。
【治疗】
（一)中医治疗
总的治则：可概括为3条：①祛邪：驱风祛湿，攻毒杀虫，清热解毒，以消除麻风的致病因素。②扶正：以增强机体的抗病能力。③活血通络：经络气滞血瘀是各型麻风普遍存在的病机，治疗均应加入理气活血、化瘀通络之品。
⒈ 实证型 治宜清热解毒，祛风化瘀。方用解毒搜风化瘀汤：苦参、穿心莲、赤芍、丹参各15g，金银花、蒲公英、鸡血藤各20g，苍耳子、防风、僵蚕、丹皮各12g，甘草5g。
⒉ 虚证型 治宜益气养血，化瘀通络。方用解毒扶正汤：黄芪、蒲公英各20g，党参、白术、茯苓、丹参各15g，苡仁、白花蛇舌草各30g，川芎、穿山甲各12，甘草5g。
⒊ 虚实夹杂型 治宜解毒祛风，调和营卫，扶正祛邪。方用和营解毒汤：防风、白术、大枣、熟地黄、生地黄、蚤休各15g，鱼腥草、土茯苓各20ｇ，苍耳子、紫草各12g，甘草5g。
也可运用以下成药或单方：
① 万灵丹、神应消风散、磨风丸 第1天服万灵丹1粒，温酒送下；第2～4天服神应消风散，每天6g，早晨空腹温酒送下；第5～6天服磨风丸，每次60～70丸（约9g)，每天2次，温酒送下。连续循环应用，至痊愈为止。
②苍耳草膏 每次1匙，每天3次，开水冲下，或用苍耳草30g，加水煎服，并逐渐增加剂量到90g，每天1剂。
③何首乌酒 体虚者服用。按患者酒量 大小，时时饮之，以微微作汗为度，宜避风。
（二)西医治疗
应遵循早期、及时、足量、足程、规则的治疗原则。为了减少耐药性菌株的产生，现在多主张应用多种有效的抗麻风化学药物联合治疗。不论选用何种疗法，当达到临床治愈标准后，均应及时给予判定，进行监测。
1．常用抗麻风药物
⑴ 氨苯砜（diamino-diphenyl sulphone，DDS) 对麻风杆菌有抑菌作用（平均抑菌速度为90天)，为治疗麻风病的首选药物。每片含量50mg，开始每日25mg，每2～4周增加25mg，增至100mg时达到足量，不再增加，作为维持量继续下去。一般连服3个月后，停药2周，停药后继续使用时从维持量开始。对LL及BL型可开始即用足量。儿童用量酌减。治疗期间应注意避免其毒性反应，如贫血、粒细胞减少、肝肾功能障碍、胃肠道反应、急性中毒、药疹、精神障碍等。
⑵ 氯苯吩嗪（clofazimine,lamprene，B633) 具有抑菌和抗炎作用，对麻风及麻风反应有明显的疗效，尤适用于耐氨苯砜病例。每粒胶囊含量50mg，每日口服100mg，每周服药6天，停药1天。若用于治疗麻风反应，须每日服用200～400mg方有良效，待病情控制后缓慢减量。本品副作用主要是皮肤、结合膜红染及色素沉着，皮肤干燥鱼鳞病样改变等。
⑶ 利福平（rifampicin，RFP) 具有抑制和快速杀灭麻风菌的作用，其抑菌速度平均为25天，近期效果较好。每粒胶囊含量150～300mg，成人每晨空腹一次口服600mg（体重35kg以下者每日450mg)，对耐砜类药者有良效，但治疗6个月以上效果即减慢。本品副作用有食欲减退、胃肠不适、血清转氨酶一过性增高，个别引起肝损害。
⒉ 麻风联合化疗（MDT)方案
为了增强疗效，防止耐药，缩短疗程，现在多主张采用数种有效的抗麻风化学药物联合治疗。麻风联合化疗（MDT)方案如下：
⑴ 多菌型麻风（包括LL， BL， BB及少数BT，初诊时有一个以上的部位皮肤涂片BI≥2)
利福平600mg，1次/月,看服（在医务人员看视情况下，将药服下)；氯苯吩嗪300mg，1次/月，看服；加氯苯吩嗪50mg/日，自服；氨苯砜100mg/日，自服。
疗程至少24个月，每月随访１次，每6个月作１次临床小结，每年做１次全面临床检查和疗效判定，连续随访5年或更长或皮肤涂片查菌阴性为止。
⑵ 少菌型麻风（包括I，TT及大部分BT, BI＜2)
利福平600mg，1次/月，看服；加氨苯砜100mg/日，自服。疗程6个月。
少菌型麻风病人的皮损如多于5块，或有3条以上神经受累者，均按多菌型麻风的化疗方案治疗。每月随访检查１次至病情不活动，以后每年随访１次，连续2年或2年以上。
3．麻风反应的治疗
除严重的麻风反应外，不必停服原用的抗麻风药物。常用药物有：
⑴ 皮质类固醇激素 一般轻度麻风反应不宜使用，只考虑用于重度神经反应及麻风反应的急性虹膜体炎、睾丸炎等用其它疗法无效者，以防发生畸形或视力障碍。剂量以强的松为例，开始量一般为40～60mg，以后根据麻风反应症状酌情增减。
⑵ 反应停 开始200～400mg/d，反应症状控制后，逐渐减量至50～100mg，维持一阶段即可停药，对Ⅱ型反应效果较好。孕妇服药，可能发生胎儿畸形。
⑶ 氯苯吩嗪 开始用较大剂量200～500mg，待反应控制后缓慢减量至100～200mg/d作为维持量。
⑷ 雷公藤 对两型反应均有效。用去皮的干根15～30g，文火水煎2次，混合，早晚分服。
⑸ 普鲁卡因静脉或局部封闭 静脉采用0.1％～0.25％，用量50～300mg／d。对疼痛的神经，可用0.25％～0.5％普鲁卡因10～20ml注射于神经干周围，1次/d，5～7次为１疗程。
⑹ 手术疗法 对尺神经或腓神经剧痛者，可做神经鞘膜松解术或剥离术，或做神经移位术。
⑺ 其它 如抗组胺类药物、大剂量维生素C及小剂量输血等均可选用。
4．并发症的处理
⑴ 足底慢性溃疡 局部清洁，防止感染，注意休息，必要时可扩创或植皮，如有死骨或坏死组织应除去。亦可根据创面情况选用生肌散或生肌玉红膏外用。
⑵ 畸形 多作局部运动，加强锻炼，并可酌情选用理疗、针灸或外科矫形术。
⑶ 虹膜睫状体炎 应及时采用阿托品扩瞳，并滴可的松眼药，以防止虹膜粘连。
【预防与调摄】
要控制和消灭麻风，必须坚持“预防为主”的方针，贯彻“积极防治，控制传播”的原则。
１．广泛深入地开展宣传有关麻风防治的科学知识，消除社会上存在的对麻风患者的歧视和恐惧心理；另一方面提高广大人民对麻风开展“群防群治”的重要性和必要性的认识。
２．在麻风流行区开展群众性调查，早期发现麻风患者。
３．普遍治疗现病患者，并抓好巩固治疗及对已治愈患者的随访观察。巩固治疗的药物目前仍以氨苯砜为主，以每天口服100mg为宜。
４．对查菌阳性患者进行隔离治疗。
５．对麻风患者家属及密切接触者，定期进行健康检查和测定其对麻风的免疫状态。对其中麻风菌素或结核菌素试验迟发反应阴性者，尤其是儿童，可接种卡介苗作免疫预防。
６．在麻风流行较严重的地区，对患者家族及密切接触者，可按氨苯砜常规治疗量的半量（50mg/d)进行预防性服药。
７．患者应加强营养，建立合理生活制度，禁止饮酒（治疗药酒除外)，参加适当劳动，忌房事，并注意保持居室空气新鲜和阳光充足。
（徐武清)
第二节 皮肤结核病
皮肤结核病（tuberculosis cutis)是由结核杆菌所引起的一种慢性皮肤病。其主要损害以皮肤结节及溃疡为主，常同时伴有肺结核、淋巴结核、骨结核或其它器官的结核等。病程缓慢，可迁延数年至数十年。建国后，随着人民生活的改善，健康水平普遍提高，再加上国家对结核病防治工作的重视，使皮肤结核病的发病率明显下降，近年来在临床上已较少见。
本病属中医“瘰疬”、“虚劳”、“痨瘵”等范畴。
【病因病机】
（一)中医对本病的认识
中医认为：本病是由于素体虚弱，肺肾阴亏或肝脾失调，致痰热蕴阻肌肤，或气滞痰凝，阻于经络，故可见皮肤丘疹、结节等；痰热交凝，日久化热，故见肌肤红热或斑疹；热盛肉腐，则见皮肤坏死溃烂等。
（二)西医病因病理
⒈ 病原菌 本病病原菌大多数（70％～80％)为人型结核杆菌，少数（5％～25％)为牛型结核杆菌。
⒉ 感染途径 有两方面：
⑴ 外源性感染 结核杆菌可通过皮肤或粘膜的轻微损伤而感染，如接触含有结核杆菌的痰、粪便或被结核杆菌污染的用具等。
⑵ 内源性感染 患者体内器官或组织有结核病灶，在免疫力低下时，病灶内结核杆菌通过血行、淋巴系统或由邻近结核病灶直接传播到皮肤，或从呼吸道或消化道等途径将结核杆菌排至口腔及肛门附近皮肤或粘膜而发病。
皮肤结核病患者约1/3伴有体内其它器官结核，其中以肺结核为常见。营养不良、卫生条件差者易于发病。机体对结核杆菌免疫反应的不同及入侵菌数量的多少、毒力的强弱等均可影响本病的发生与发展。
⒊ 组织病理
各种类型皮肤结核的组织变化以典型的结核结构为主，即由聚积成群的上皮样细胞和多少不等的多核巨细胞（朗汉斯巨细胞，Langhans giant cell)组成，中心可有干酪样坏死，外围绕以密集的淋巴细胞浸润，组织中可查到结核杆菌。这种类型的结核性肉芽肿只有在损害成熟时才能见到，而处于早期的损害常表现为非特异性慢性炎症反应。
⒋ 分类 临床类型分为两类。
⑴ 局限型皮肤结核 主要由局部播散，皮损处可检出结核杆菌，病理上呈典型的结核改变，病程缓慢，愈后可遗留萎缩性瘢痕。属于此型者有结核性初疮（原发性皮肤结核综合征)、寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核及溃疡性皮肤结核等。
⑵ 血源型皮肤结核 主要经血行传播，皮损内不易查见结核杆菌，病理上除有结核变化外，常伴有血管的变化。属于此型者有丘疹坏死性皮肤结核、急性粟粒性皮肤结核、瘰疬性苔藓样皮肤结核及硬红斑等。
【临床表现】
本病最具代表性的常见五种类型。
（一)寻常狼疮（lupus vu1garis) 最常见，约占皮肤结核患者的50％～75％。易侵犯儿童及青少年。可由邻近组织的结核病灶蔓延至皮肤或因淋巴引流及血源感染所致，少数由外源感染或由于接种BCG引起。好发于面部，其次是颈部、臀部及四肢。初起为少数鲜红或褐红色粟粒大或稍大的结节（狼疮结节)，质软，逐渐增大增多，相互融合成片，境界清楚，不断向外围扩展成为弥漫性浸润。用玻片压视，可见有淡黄色、褐黄色或苹果酱色结节，为诊断特征之一。结节可自行吸收或破溃形成边缘穿凿不整的溃疡，表面有污红褐色肉芽及少量稀薄脓液或结成污褐色薄痂。溃疡可自行愈合，愈合后形成平滑的萎缩性瘢痕，以后在瘢痕上又可发生新的结节。病程缓慢，常常出现中央区或皮损一侧结疤痊愈，而边缘或另一侧继续发展的现象。自觉症状轻微，局部淋巴结可肿大，颜面部皮损可因破溃、瘢痕收缩导致眼睑外翻、口角偏斜或口唇缩小、耳廓缺损、鼻尖破坏等毁容面貌。发于四肢者可形成指节断缺及关节强直。经过缓慢，易于复发，常自幼年发病，可迁延多年甚至数十年。
除上述典型症状外，尚可有多种不同的特殊表现，如扁平型、肥厚型、剥脱型及硬化型等。长期狼疮患者可并发鳞状上皮癌，称狼疮癌。
（二)瘰疬性皮肤结核（scrofuloderma)
本病亦称为液化性皮肤结核（tuberculosis cutis col1iquativa)，约占皮肤结核的10％～15％。多发生于儿童。常由淋巴结核、骨结核或关节结核等病灶直接侵犯皮肤或经淋巴管蔓延至附近皮肤而发病。好发于颈部、腋部、上胸部及腹股沟等处。初起为深在性无痛稍硬可移动的皮下结节，约黄豆至粟粒大小，以后逐渐增大增多，结节相互融合成块，并与皮肤粘连，局部皮肤变红或暗红，中心发生干酪样坏死，进而软化破溃，形成溃疡及瘘管，排出带有干酪样物质的稀脓液。溃疡呈穿凿形，底面不平，肉芽生长缓慢。邻近可陆续发生新的皮下结节，并相互连接或贯通呈带状分布。常一处平复，他处又复破溃，病程迁延，经久不愈。愈后遗留条索状、带状或桥状瘢痕。
（三)疣状皮肤结核（tuberculosis verrucosa cutis)
本病少见，约占皮肤结核患者的4％～5％。成人男性多见。系结核杆菌通过皮肤破损直接感染后引起的增殖性皮肤损害。好发于一侧手背、指背，其次为足、臀、小腿等部，偶见于肛周。初起为黄豆大暗红色小结节，数目较少，基底浸润明显，随后结节逐渐增大，周围绕以红晕，表面粗糙不平，形成疣状或乳头状隆起的斑块，质地较硬，境界明显，被覆灰白色粘着性鳞屑或痂皮，加压于乳头状突起之间可有脓液溢出，可查见结核杆菌。损害向周围发展的同时，中央可形成萎缩性瘢痕。附近淋巴结肿大。发于手指者，可因瘢痕挛缩造成关节活动受限或畸形。病程经过缓慢，可数年至数十年不愈，自觉微痒。
（四)硬红斑（erythema induratum)
本病已少见。其亦称Bazin病或硬结性皮肤结核（tuberculosis cutis indurativa)，多见于青年女性，常与其它内脏结核并发。因其损害中很难查到结核杆菌，且抗结核治疗常无效，故对本病是否为结核尚有争论。皮损好发于小腿屈侧，数目少，常对称分布。初起为豌豆至蚕豆大浸润深在的皮下结节，以后逐渐增大并与皮肤粘连，呈暗红或紫红色，有时数周至3～4月可渐软化破溃，形成不整形较深溃疡，排出淡黄色带有干酪样物质的稀薄脓液，愈后遗留萎缩性瘢痕及色素沉着。亦可自行吸收，可有轻微肿痛，病程慢性，春秋及寒冷季节易复发。
（五)丘疹坏死性结核疹（tuberculid papulonecrotica)
本病已少见。其亦称丘疹坏死性结核（papulonecrotic tuberculosis)，为四肢对称发生的丘疹，常伴有中心坏死。多见于青年女性。一般认为系体内结核杆菌经血行播散至皮肤，或为结核感染所致的免疫复合物引起的Arthus反应及迟发性过敏反应。病人常伴有肺结核或其他内脏结核，或并发其他皮肤结核。近年来有人根据其血管改变，认为系血管炎的一种类型。
皮损好发于四肢伸侧，尤以肘膝关节附近及小腿为多，其次为臀部及躯干，间或见于手指、手背等处。常对称分布，有群集倾向。初起为淡红至鲜红色粟米大丘疹，渐增至高粱粒至豌豆大，颜色亦渐呈褐色或暗红，界限清楚，周围常有一圈狭窄的红晕。数周后，部分丘疹可自行消退，留有暂时性色素沉着斑。多数丘疹中心坏死，继而干涸结痂，除去痂后可见中央凹陷的小溃疡，愈后留下萎缩性瘢痕。常常是丘疹、坏死、溃疡疤痕及色素沉着同时并存。多无自觉症状，病程慢性，常成批发生，尤以春秋季为甚。
【诊断及鉴别诊断】
根据各型皮肤结核的临床特点，结合组织病理检查，一般不难诊断。各型皮肤结核的鉴别诊断如下：
（一)盘状红斑狼疮
应与寻常狼疮相鉴别，前者常表现为蝶形红斑，色泽鲜红，表面有粘着性鳞屑及毛囊口扩张，内含角质栓，无狼疮结节。
（二)疣状扁平苔藓
应与疣状皮肤结核相鉴别，前者主要发生于下肢伸侧，皮疹为紫红色丘疹密集成为疣状，表面覆盖着角质鳞屑，无溢脓及瘢痕形成，瘙痒明显，组织病理学检查有基底液化，真皮上部有带状淋巴细胞浸润。
（三)着色芽生菌病
应与疣状皮肤结核相鉴别，前者为深部真菌病之一，好发于下肢及足部，炎症较著，有外伤史，分泌物中可查到棕色厚壁孢子。
（四)孢子丝菌病
应与瘰疬性皮肤结核相鉴别，前者结节或溃疡常沿淋巴管成串排列，脓液培养为孢子丝菌。
（五)放线菌病
应与瘰疬性皮肤结核相鉴别，前者炎性浸润深在，质硬，为大而厚的硬块，破溃后脓液中含有放线菌形成的硫黄色颗粒，真菌培养阳性。
（六)结节性红斑
应与硬红斑相鉴别，前者发病较急，好发于双小腿伸侧，色鲜红，局部疼痛及压痛明显，结节不破溃，常伴关节痛，病程较短暂。
（七)毛囊性脓疱疮
应与丘疹坏死性结核疹相鉴别，前者脓疱与毛囊一致，无中央坏死，接触传染性大，病程短。
（八)皮肤变应性血管炎
应与丘疹坏死性结核疹鉴别，前者皮肤变应性血管炎损害多形性，有丘疹、水疱、脓疱及瘀点，瘀斑等。
【辨证】
（一)营血亏损，邪毒结聚
多见于寻常狼疮患者，颜面有暗红色、浸润明显的斑片和小结节，破溃后边缘穿凿不整，愈合缓慢，甚至眼睑外翻及毁容。体弱乏力，低热盗汗，纳呆腹胀。舌红苔薄白，脉沉细或沉缓。
（二)气血不足，阴虚内热
见于瘰疬性皮肤结核，局部肿块破溃流出清稀脓汁，加有败絮样物，肉芽苍白，不易收口。多伴有骨蒸潮热，精神倦怠，盗汗，纳差等。舌红嫩，脉细数。
（三)痰湿凝结，气滞血瘀
见于硬红斑，皮损呈暗红色结节，或溃后长期不愈，脓液稀薄淋漓，创面边缘不整，微痛或不痛。伴有倦怠乏力、纳差、渴不欲饮，有时烦躁易怒。舌质淡或舌边光红，脉沉细或沉弦。
（四)邪毒蕴阻，凝滞肌肤
见于疣状皮肤结核，局部皮肤呈乳头状突起，表面粗燥角化，被有灰白鳞屑或痂皮，突起之间按压时可有脓液溢出。损害不断向四周发展，中央形成萎缩性瘢痕。病程缓慢，自觉微痒，全身症状不鲜，或有乏力、纳差等。苔薄白或白滑，脉沉弦。
（五)肝肾不足，湿热蕴积
见于丘疹坏死性结核疹，以丘疹或小结性损害为主，伴有浅在的小溃疡和萎缩性瘢痕，主要发生在四肢伸侧关节附近，呈散在性分布，亦有发于阴部者。腰膝痠软，脘痞纳呆，身倦乏力，大便先干后溏。舌红苔黄腻，脉沉迟或弦细。
【治疗】
（一)中医治疗
⒈ 营血亏损，邪毒结聚 宜滋养营阴、解毒散结，方选增液汤合芩部丹加减：大生地20g，天冬、麦冬、玄参各12g，黄芩、黄柏、百部各10g，夏枯草、鱼腥草、皂角刺、蛇舌草、半枝莲各15g，丹参、生牡蛎各30g，甘草5g。水煎服，每日一剂，早晚分服。
⒉ 气血不足，阴虚内热 治宜补益气血、养阴清热，方选六味地黄丸合芩部丹：熟地、淮山药、山萸肉、茯苓各20g，泽泻、丹皮各12g，黄芩、黄柏、百部、海藻各10g，丹参30g，夏枯草15g。夜寐不安者加夜交藤20g，茯苓15g，焦枣仁12g。每日一剂，早晚煎服。
⒊ 痰湿凝结，气滞血瘀 宜化痰散结、活血通脉，方选阳和汤加减：熟地15g，白芥子、炮姜炭各9g，鹿角胶（烊化冲服)10g，麻黄、肉桂、甘草各6g，丹参30g，赤芍12g桃仁9g，鸡血藤15g。溃后久不愈合者加黄芪30g，当归12g。煎服法同上。
⒋ 邪毒蕴阻，凝滞肌肤 治宜解毒散结、活血通络，方选内消瘰疬丸加减：夏枯草15g、玄参、海藻、贝母、生地各12g，薄荷、甘草各6g、花粉、海蛤粉、白蔹、连翘各9g，枳壳、桔梗、当归各10g，熟大黄、芒硝各10g。煎服法同上。
⒌ 肝肾不足，湿热蕴积 治宜调补肝肾、清热利湿，方选六味地黄丸合三妙散加减：熟地、山萸肉、菟丝子、茯苓、山药各12g，丹皮、泽泻、苍术、黄柏、川牛膝各10g，丹参30g，百部15g，黄芩10g。煎服法同上。
（二)西药治疗
⒈ 全身疗法 为皮肤结核的主要疗法。为提高疗效，减少耐药，常以2～3种药物联合应用，疗程一般3～6个月，疗程结束后应定期复查。常用药物有以下几种：
⑴ 异菸肼（雷米封rimifon,isonizid INH) 为治疗皮肤结核首选药。本品对各型皮肤结核均有效，对寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核效果较好，对血行播散性结核及结核疹效果次之。用药剂量为每日3～6mg/kg,，成人口服100mg，3次／日。对长期用药者，应同时加服维生素B６，有肝肾功能障碍者应慎用或忌用。
⑵ 异烟腙（isoniazon) 为异菸肼的衍生物，其作用及适应症与异菸肼相似，但毒性低，副作用少。需注意的是，它与异菸肼之间有交叉抗药性。剂量为成人口服0.5g，2～3次／日。疗程12周。
⑶ 链霉素（streptomycin) 对寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核及皮肤粘膜结核性溃疡疗效甚佳。但需注意链霉素的副作用，一般与其它抗痨药物合用，而不单独应用。常用量为成人1g／d，分2次肌注，１月后改为2次／周，每次1g，总量为60g或更高。儿童禁用。
⑷ 对氨基水杨酸钠（PAS-Na) 常与其它抗痨药物合用，可缩短疗程，延迟抗药性。对瘰疬性皮肤结核及各种结核www.lindalemus.com性溃疡有良效，成人口服2～3g，4次／日，2～3月为１疗程。本药胃肠道副作用较多。
⑸ 利福平（rifampicin) 为半合成抗生素，抗菌普广，尤对耐药结核杆菌引起的感染有高效，但单独使用易产生耐药性，常与其它抗结核药物合用，以延缓耐药菌产生。成人450～600mg/d，晨空腹顿服，每一疗程半年左右。小儿10～20mg/kg·日，顿服或分2次服。其副作用有恶心、呕吐、腹泻及白细胞下降等。
⑹ 利福定（rifamdin) 作用与利福平相似，而疗效比其优，用量仅为利福平的1/3，且副作用少，对肝脏毒性轻。成人150～200mg/d，晨空腹顿服；小儿3～4mg/kg·日。疗程为半年至一年。
（三)外治
⒈ 中医外治
⑴ 未溃的局部结节或肿块可外敷冲和膏或阳和解凝膏掺黑退消。
⑵ 形成溃疡时用红油膏掺七三丹敷贴。
⑶ 腐肉脱落新肉生长之时可用生肌散外掺或用生肌玉红膏贴敷。
⒉ 西医外治
⑴ 局部外用抗痨药物 可用0.5％～1％异菸肼软膏或15％～20％对氨基水杨酸软膏外用，涂在损害处。
⑵ 药物腐蚀 寻常狼疮和疣状皮肤结核可外用5％～10％焦性没食子酸软膏，先从5％开始，逐渐加大浓度。显著增殖性损害，可涂硝酸银棒、高锰酸钾结晶、硝酸汞、三氯醋酸或乳酸等腐蚀药。
⑶ 皮损局限者，可考虑手术切除或用冷冻、激光等祛除之。
【预防与调摄】
１．做好防痨工作，普及新生儿卡介苗接种。
２．定期进行肺部和其它部位健康检查，早期发现结核病灶，并及时治疗。
３．保持心情舒畅，情绪稳定。注意适当休息，节制房事。
４．在适当增加营养的同时，忌辛辣刺激性食物。
（徐武清)
第三节 皮肤炭疽
本病是由炭疽杆菌引起的急性传染病，人与畜类均可发生。皮肤炭疽（anthrax cutis)亦称恶性脓疱（malignantpustuls)，主要发生于牧民及皮毛、肉食、畜产加工等职业者。其临床特征是典型的暗红色血疱，周围软组织红肿著明，病变中心发生坏死并结成坚硬的黑色干痂，其周围有成群灰绿色小水疱，创面形如脐凹，伴有严重的全身症状。损害内容涂片及培养可查见炭疽杆菌。
中医称本病为“疫疔”、“鱼脐疔”。
【病因病机】
中医认为：本病是由于感染疫畜之毒，阻于肌肤，以致气血凝滞，毒邪蕴结而成。
西医认为：病原菌为炭疽杆菌（Bacillus anthracis)。其为革兰氏阳性有荚膜、无鞭毛的粗大杆菌。在人工培养基上呈竹节状长链，易形成芽孢。在室温干燥环境中存活20余年，在皮革中也能生存数年。煮沸10分钟、140℃干热3小时可能破坏芽孢；1：2500碘液经10分钟即可杀死芽孢。人类由于受伤的皮肤接触病畜、死畜或含有芽孢的皮毛、土壤及一些皮革制品时即可引起皮肤炭疽。
【临床表现】
１．病史中有接触皮毛或病畜的历史，患者多为从事肉类加工、皮毛、制革等与畜产有关的职业者。
２．通常发生于面部、颈部、手部、肩部等暴露部位。
３．潜伏期1～3天，初发时为红色小丘疹或小疱，1～2天后变为紫红色血疱，基底部呈暗红色坏疽，周围红肿明显，中心部位呈暗红色或黑色坏死，并在坏死周围再发成群的小水疱。损害不痛，亦无触痛，仅有微痒，是其特征。1～2周后中央坏死与正常皮肤分离，脓液不多，肿势消退，坏死脱落。约3～4周痊愈，愈后留有瘢痕。可伴有淋巴管炎及淋巴结炎。少数患者仅有弥漫性肿胀而无水疱，可迅速出现坏死，多见于眼睑、颈部等皮肤松弛部位。
４．伴有轻重不等的全身症状，重症者体温达40℃以上，中毒症状严重者，可引起败血症和脑膜炎，于数日内死亡。
５．水疱内容检查（涂片及培养)及血液培养可发现革兰氏阳性炭疽杆菌，有中枢神经系统症状者，脑脊液检查亦可发现炭疽杆菌。
【诊断与鉴别诊断】
根据皮肤损害中心坏死性黑色干痂及周围红肿明显，结合患者的职业和接触史，一般不难诊断。涂片或培养查到炭疽杆菌即可确诊。本病应与急性蜂窝织炎和痈相鉴别。
（一)急性蜂窝织炎
在红肿的中央有时也可有脓疱出现，但局部有显著的疼痛和触痛，与职业和接触史无关。
（二)痈
好发于皮肤较厚的部位，化脓时脓液由多数毛囊口溢出，状若蜂窝。中央有时虽可发生黑色坏死性焦痂，但伴有剧烈的疼痛与触痛，无接触疫畜的病史，亦无传染性。
【辨证】
（一)火毒内蕴
局部皮肤红斑、水疱，逐渐出现暗红或黑色坏死，形如脐凹，四周肿胀明显，微痒不痛。伴有低热或高热、头疼、骨楚、周身不适等。舌红，苔薄黄或黄腻，脉数。
（二)疔毒走黄
局部肿势发展蔓延，散漫不聚，同时出现高热神昏，痰鸣喘急，脉细身冷等。
【治疗】
（一)中医治疗
⒈ 火毒内蕴证 宜清热解毒为主。方选五味消毒饮、黄连解毒汤加减：金银花、野菊花各20g，紫花地丁、蒲公英、半枝莲、草河车各30g，天葵子15g，栀子、黄芩、黄连、丹皮、赤芍各10g。水煎服，每日1剂，分2～3次服，同时送服蟾酥丸6粒，分2次吞服。亦可送服梅花点舌丹或小金丹。
⒉ 疔毒走黄证 宜凉血清热解毒，方以五味消毒饮、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方合并加减：鲜生地50g、紫地丁、野菊花、银花、草河车、半枝莲各30g，连翘20g，栀子、黄连、丹皮、赤芍各10g，生甘草6g，水牛角（先煎)9g。水煎服，每日1～2剂，分3～4次服。同时加服安宫牛黄丸2粒，分2次化服。
（二)西医治疗
⒈ 青霉素为治疗皮肤炭疽疗效最好的抗生素，可给大剂量青霉素，首次100万ｕ，每日2次肌肉注射，并可加用链霉素每次0.5g，每日3次，肌肉注射。然后再肌肉注射青霉素G40万u，6小时1次。对于炭疽性脑炎及败血症，每日青霉素总量要超过1，000万ｕ。疗程一般为7～14天，直至局部水肿完全消退，损害完全干燥后，可将青霉素改为口服。对青霉素耐药或过敏者，可选用四环素、红霉素、氯霉素或磺胺类药物等。如全身症状严重时可选用皮质类固醇静脉滴注。
⒉ 注射抗炭疽血情，初次剂量为80～100m1，12～48小时后可再给20～40m1，严重者可注射100～200m1。
（三)外治
⒈ 中药可用玉露膏、蟾酥合剂或梅花点舌丹调敷患部，后期坏死脱落后可用生肌散或生肌玉红膏。
⒉ 西药可外擦磺胺类软膏、红霉素软膏、白降汞软膏等。
【预防与调摄】
１．加强畜类检疫工作，病畜应严格隔离或宰杀。死畜严禁剥皮或煮食，必须焚毁或深埋。对畜产品加工前应经过严密消毒
２．加强对畜牧及肉类、皮毛工人的卫生宣传教育及防护设备。对此类工作者可注射炭疽疫苗，初次注射0.5m1，6周或6个月后可再注射1次，以后每年注射1次。
３．患者应住院治疗，严密隔离。病人所用敷料均应焚毁，所用器械必须严格消毒。
４．局部皮损可用生理盐水湿敷，禁止手术或其他挤压处理，以免炎症扩散。
５．治疗必待中毒症状完全消失后3～5日，局部反复查菌阴性后方可停止。
（徐武清)
第 四 节 类 丹 毒
类丹毒（erysipeloid)系由猪丹毒杆菌侵入人体皮肤伤口后引起的如丹毒样皮损的急性传染性皮肤病。其常与职业有关，皮肤症状酷似丹毒。
本病属中医“丹毒”范畴。
【病因病机】
中医认为：本病是由于素体血分有热，外受火毒，热毒搏结，郁阻肌肤而发。或由于皮肤粘膜损伤（如搔抓后引起鼻粘膜或外耳道皮肤或头皮破损、皮肤擦伤、脚湿气糜烂、毒虫咬伤、臁疮等)，毒邪乘隙侵入而成。
西医认为：病原菌为类丹毒杆菌（Gram阳性)，亦称红斑丹毒丝菌（Erysipelothrix rhusiopathiae)。多见于有病动物的生肉上，特别是病猪和病鱼。本菌对外界环境抵抗力很强，在生肉及腌肉中可生存数个月，需煮沸2～3小时始可将其杀死。不少家畜、家禽如猪、牛、羊、鸡以及鱼、虾、鸽子均可受感染而成为带菌者。从事渔业、皮毛业或鱼、肉类加工工人，以及兽医、炊事员等，当皮肤有外伤，可因接触该菌感染而发病。
【临床表现】
潜伏期1～5天，亦有短至数小时者。按临床表现可分为以下三型：
（一)限局型
本型较多见，似丹毒样损害，多单侧发生于手部或足背。初发为限局性小红斑，逐渐扩大，成为紫红色或青红色斑片，表面略发亮，边缘呈轻度水肿，有浸润感，色泽较深，中央部分稍平，色泽较淡，表面可出现水疱、大疱或脓疱，损害可逐渐向四周扩大，可延及整个指部、手掌或腕部，但一般直径小于10cm。可伴淋巴管及淋巴结炎，有时可伴发手指骨膜炎或关节炎，受累手指关节疼痛，活动受限。皮损一般不化脓，严重者可出现脓疱。自觉有阵发性胀痛、灼痛或跳痛及瘙痒。部分病例皮损呈游走性，可在旧皮损附近继续发生新的皮损，此伏彼起，病程迁延。一般无全身症状，或仅有低热。约2～4周消退，血液细菌培养阴性。
（二)弥漫型或全身型
本型较少见，开始于指端发生丹毒样红斑，以后沿手臂蔓延，数周后可侵全身皮肤。皮损形态与限局型相似，但呈全身性或弥漫性分布。患部肿胀炎症明显，境界清楚，可中心消退呈环状、花瓣状或图纹状，边缘呈紫红色，可隆起有伪足。皮损可时发时消。患者常伴有发热、关节痛等症状。血液细菌培养阴性。经数周至数月可自愈。
（三)败血症型
本型少见，患者一般无典型皮损，或出现严重的紫癜样损害，或红斑及斑块，并可融合成大片损害。少数可发生外耳出血性坏死，有诊断意义。亦可发生关节症状，全身症状严重，有高热，阵发性畏寒，肢体酸痛，全身乏力等毒血症表现，并可伴发心肌炎或急性心内膜炎等多种脏器损害，周围血象单核白细胞增高。血液细菌培养阳性。死亡率较高。
【诊断与鉴别诊断】
限局型、弥漫型根据职业接触史，手指外伤史、皮损特征、活动受限等可以诊断； 败血症型者根据重笃的全身症状、紫癜样皮损、外耳出血性坏死及血培养阳性等作出诊断。本病应与丹毒、蜂窝织炎及接触性皮炎鉴别。
（一)丹毒
有时与类丹毒皮损相似，但丹毒为鲜红色斑，水肿著明，好发于小腿及颜面，伴有寒战高热等明显的全身症状。血中嗜中性白细胞增高。无接触病兽病禽等肉类病史。类丹毒皮损多呈紫红色或青紫色，好发于手指及手背，全身症状较轻，有明显的职业接触史。
（二)蜂窝织炎
多见于颜面及躯干部，呈弥漫性红肿，疼痛明显，伴有寒战、高烧、全身不适等严重全身症状。
（三)接触性皮炎
有接触某些致敏物质的病史，多发于暴露部位与接触部位，皮损以红斑、肿胀、水疱、丘疹为主，灼热瘙痒，一般无明显全身症状。
【辨证】
（一)毒热内蕴证
以限局型表现为主，皮损多发于手指、手背或足背部，局部肿胀疼痛，活动受限，皮肤灼热或瘙痒，或有水疱，伴有低热、头痛、便干口苦，苔薄黄或黄腻，脉洪数或滑数。
（二)正虚邪恋证
见于弥漫型患者，皮损由局部累及全身，时发时消，此起彼伏，病程迁延，伴有发热、关节疼痛、脘痞纳呆、神倦乏力等，舌苔滑腻，脉虚数。
（三)邪毒内攻证
见于败血症型，局部出现严重的紫癜样损害或发生外耳出血性坏死，寒战、高热、骨节酸痛，或邪毒内陷心包而见神昏、谵语、烦躁不安等，舌质红绛，苔黄，脉洪数。
【治疗】
（一)中药治疗
⒈ 毒热内蕴证 宜清热解毒 ，凉血散风 。方药：普济消毒饮加减：银花、连翘各15g，赤芍、丹皮各12g，生山栀、黄芩、黄连各10g，板蓝根20g，僵蚕、薄荷、牛蒡子各9g，紫花地丁30g。
⒉ 正虚邪恋证 宜凉血清热、解毒化瘀。方药：化斑解毒汤加减：升麻6g，石膏30g，连翘、牛蒡子各15g，黄连、知母各10g，玄参、生地各15g。
⒊ 邪毒内攻证 宜清心开窍、凉营解毒。方药：清瘟败毒饮加减：水牛角20g，生地30g，丹皮、赤芍各15g，黄连、黄芩、知母、栀子各12g，生石膏、板蓝根各30g。同时化服安宫牛黄丸1～2丸。
（二)西药治疗
猪丹毒杆菌对青霉素极度敏感，故青霉素为首选药物，每次80万～160万u肌内注射，2 次/日，连用7～10天以上。亦可青霉素与普鲁卡因混合作环状封闭。败血症型的治疗应尽早使用大剂量青霉素静脉点滴；对青霉素过敏者，可选用红霉素、四环素、磺胺药等，亦可注射免疫血清。
（三)外治
⒈ 中药可用金黄散或玉露散冷开水调敷。或用鲜野菊花、蒲公英、紫地丁、马齿苋等鲜品洗净后捣泥外敷。
⒉ 局部禁用水洗，可用黄柏30g，地榆30g，紫地丁30g，野菊花50g，水煎冷湿敷或冲洗患部。
⒊ 西药外用10％～20％鱼石脂软膏局部包敷。或用硫酸铝稀溶液湿敷亦可。
【预防与调摄】
１．加强对家畜、家禽等饲养厂、屠宰场、肉类加工厂以及经售和炊事人员的检疫工作，并对上述场所经常进行清洁消毒，对从事屠宰、肉类加工、经售及炊事人员进行卫生宣传教育。有关人员有手部皮肤破损时，应及时处理。对带菌的禽畜、鱼虾进行严格管理，如已死亡的应焚化或深埋。
２．有发热等全身症状者，应卧床休息，多饮开水，床边隔离。
３．患者所用器械、敷料等必须严格消毒，以防传染。
４．注意体育锻炼，提高身体抵抗力。
