第八章 五官科疾病
第一节 过敏性鼻炎
过敏性鼻炎（ALLergic rhinitis)是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，是由于对于某种物质反应过于强烈，引起的鼻黏膜组织损伤和功能紊乱。以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀为主要表现，其特点是呈阵发性和突然发作，发病快，消失也快，好后如常人，常反复发作。根据临床表现，本病分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。近年来该病发病率增加，其发病与遗传及环境密切相关，空气污染和变应性鼻炎的发病有明显关系。无性别、年龄、地域差异，可常年性发病，亦可呈季节性发作。
本病属于中医的“鼻鼽”。
一、病因病机
本病的发生与体质密切相关。其发病主要由脏腑虚损，正气不足，风寒、异气之邪侵袭鼻窍。如肺气虚，卫表不固，腠理疏松，风寒之邪或异气乘虚而入，犯及鼻窍，邪正相搏，肺气不得宣降，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致喷嚏，流清涕、鼻塞等，发为鼻鼽；或因脾气虚弱，生化不足，鼻窍失养，外邪或异气从口鼻侵袭，停聚鼻窍；或因肾阳不足，肾虚则摄纳无权，气不归元，阳气易于耗散，鼻窍失于温煦，则外邪、异气得以内侵致病；肺经素有郁热，肃降失职，邪热上犯鼻窍，亦可发为鼻鼽。
二、辨证论治
（一)辨证要点
本病属本虚标实之证。标实以风邪为主，本虚有肺虚、脾虚、肾虚之别。一般来说，发作期以标实为急，缓解期以本虚为要，临证应注意分辨。
（二)治疗原则
祛除致病因素是治愈本病的关键。治疗以急则治标、缓则治本、或标本兼顾为原则。治标以祛风止涕通窍为主，治本以益气补肺、健脾温肾为主。发作期既要祛散风邪，又要注意扶正固表；久病或缓解期宜健脾益气，升清化湿；肾阳虚弱为主者，宜温壮肾阳，固肾纳气。
（三)分证论治
1．肺气虚寒，卫表不固
【证候】鼻痒、鼻塞、喷嚏频发、清涕如水，嗅觉减退，气短懒言，语声低怯，畏风怕冷，面色苍白，自汗，或咳嗽痰稀，舌质炎，苔薄白，脉虚弱。
【治法】温肺散寒，益气固表。
党参20克，诃子12克，荆芥12克，细辛5克，五味子9克，苍耳子10克，辛夷花10克，黄芪20克，白术10克，防风10克，炙甘草6克。
加减：鼻痒甚者，可加僵蚕10克、蝉蜕12克；畏风怕冷，清涕如水者，可加桂枝9克、干姜10克、大枣10克。
【其他疗法】
（1)中成药
①通窍鼻炎片：每次5～7片，每日3次。本方系玉屏风散与苍耳子散合方，补肺祛寒，散风通窍之剂。是治疗肺气虚寒，外受风邪所致的鼻病，极为适宜。
②人参保肺丸：每次6克，每日2次。益气补肺，敛汗固表。适用于肺气虚弱，气失摄纳之清涕如水，噢觉减退，气短懒言之鼻鼽者。
（2)注射剂
取印堂、迎香穴，常规消毒后，将维片素B１2注射液每次注入0.5ml，隔日1次，12次为１疗程。亦可用 0.5%普鲁卡因注射双侧下鼻甲，每次2ml，隔日1次，3～5次为１疗程。
（3)针灸治疗
针肺俞、足三里、风池、风门、太渊、合谷、列缺、迎香、印堂穴，用泻法，每日1次，10次为1疗程。耳针法：肺、内鼻、肾上腺、内分泌。中强度刺激，每次取2～3穴，留针20～30分钟，或埋掀针，2～3天更换1次。
（4)饮食疗法
黄芪粥：将黄芪15克，粳米60克，煮成粥。每日食用2～3次，可改善过敏体质。大蒜胡萝卜：大蒜中的大蒜素可降低体内某些免疫球蛋白的含量，从而降低免疫反应；胡萝卜素可降低体内的免疫反应，达到防止过敏性鼻炎的作用。
（5)外治法：碧云散吹鼻，每日3～4次，或用荜芨适量，研末，每次用少许吹鼻内，每日2～3次。
2．脾气虚弱，清阳不升
【证候】鼻塞兼痒，清涕连连，喷嚏突出，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，肢困乏力，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱无力。
【治法】健脾益气，升阳通窍。
【方药】补中益气汤加减。
黄芪25克，白术12克，党参20克，炙甘草6克，当归10克，陈皮10克，柴胡10克，升麻10克，辛夷9克，细辛3克。
加减：若腹胀便溏，清涕如水，点滴而下者，可加山药15克、干姜9克、砂仁6克（后下)；若畏风怕冷，遇寒则喷嚏频频者，加防风12克、桂枝9克。
【其他疗法】
（1)中成药
①防芷鼻炎片：每次3～5片，每日3次。疏风散邪，清热燥湿。适用于风邪袭肺，脾失健运，清阳不升，湿热郁于鼻窍而引起的鼻病。
②人参健脾丸：每次6克，每日2～3次。健脾益气，充养气血。适用于脾气虚弱，化生不足，水湿不运，停聚鼻窍之鼻鼽者。
（2)注射剂
选脾俞、足三里、迎香、禾髎穴，用维丁胶性钙，50%当归注射液等，每次注射0.5～1ml，每日1次，10次为1疗程。
（3)外治法：辛夷15克、金银花15克、蒲公英10克、地丁10克、防风10克、蝉蜕5克、黄芩10克、丹皮8克、菊花8克、白藓皮10克、白附子8克、桂枝8克。水煎取500ml药液，趁热用药液蒸气熏鼻，熏时患者尽量深吸气，使药蒸气进入鼻腔内。待药液稍温后，即可用药液冲洗鼻腔。每日熏洗3次，连用3～5日。
（4)针灸治疗
针脾俞、中脘、足三里、气海、头维、迎香、印堂穴。用补法，每日1次，10次为1疗程。按摩通鼻窍：两手食指按揉迎香、鼻通、印堂，捏鼻、擦鼻翼各12分钟，每日早晚各1次，发作时每日增加1～2次。可改善鼻腔局部血液循环，达到通窍之效。
3．肾阳不足，温煦失职
【证候】鼻塞、鼻痒、喷嚏频频，清涕长流，血色苍白，腰膝酸软，形寒肢冷，小便清长，遗精早泄。舌质淡，苔白润，脉沉细无力。
【治法】温肾补阳，固肾纳气。
【方药】肾气丸加减。
熟地20克，山茱萸15克，山药20克，丹皮10克，泽泻10克，茯苓15克，制附子12克，桂枝10克，胡桃肉10克，肉苁蓉12克，覆盆子12克，金樱子9克。
加减：若喷嚏多、清涕长流不止者，加乌梅15克、五味子12克；腰膝酸软甚者，可酌加枸杞子15克、菟丝子12克、杜仲10克；兼腹胀便溏者，加白术12克，干姜6克。
【其他疗法】
（1)中成药
①金匮肾气丸：每次6克、每日2～3次。温开水或淡盐水送下。适用于肾阳虚诸证。
②鹿尾羓精口服液：口服每次1支，每日3次。为滋补强壮康复保健药品，益气壮阳而不燥烈，填精益髓而无滋腻碍胃之弊。
（2)注射剂
选肾俞、风池、迎香、禾髎穴，用维生素B1和胎盘组织液，每次注射0.5～1ml，每日1次，10次为1 疗程。
（3)针灸治疗
选风池、迎香、禾髎为主穴；肾俞、关元、命门为配穴，每次轮换使用主穴，配穴各一对，用平补平泻法，每日1次，10次为1疗程。也可取百会、上星、膏肓、神阙、命医.学全在线www.lindalemus.com门、三阴交、涌泉，悬灸或艾炷直接灸，每次选穴3～4个，悬灸30分钟。
（4)外治法：鹅不食草干粉，加入凡士林，制成10%药膏，涂入鼻腔，每日2～3次。或干姜研末适量，蜜调涂鼻内。
4．肺经伏热，上犯鼻窍
【证候】鼻塞、鼻痒、喷嚏频作，流浊涕，常在闷热天气发作。可兼有咳嗽咽痒，口干烦热，舌质红，苔黄，脉数。检查见鼻黏膜色红或暗红，鼻甲肿胀。
【治法】清热宣肺、通利鼻窍。
【方药】辛夷清肺饮加减。
辛夷花15克，石膏15克，知母12克，黄芩12克，栀子9克，枇杷叶12克，升麻9克，百合10克，麦冬12克，桔梗10克，生甘草6克。
【其他疗法】
（1)中成药
①辛芩冲剂：细辛、黄芩、桂枝、荆芥、防风、苍耳子、白芷、黄芪、白术、石菖蒲。本方具有清热通窍，化浊止痛之功。对肺窍被郁，肺热不宣所致鼻窍不通，鼻流长涕等症，均可使用。
②清热解毒口服液：每次10～20ml，每日3次。清热透表，散温解毒。善治各种热性病，对肺热壅盛，鼻窍不通，可改善鼻腔通气。
（2)注射剂
选迎香、合谷、风池、尺泽穴，用丹参注射液、柴胡注射液，每次2穴，每穴0.5～1ml。隔日1次，10次为1疗程。
（3)针灸治疗
针尺泽、上星、迎香、印堂、风池、风府、合谷、外关。每次选3～5穴，留针30分钟，每日1次，针用泻法，10次为1疗程。耳针法：选肺、神门、内分泌、内鼻穴埋针，或以王不留行籽贴压以上穴位，两耳交替，隔日1次，10次为１个疗程。
（4)外治法：用斑蝥虫研粉，取少许撒于胶布，敷贴于内关或印堂穴，约12～24小时后取去。每周1次，3次为1疗程。
三、预防与调护
（一)慎起居
从平常生活作息上寻找容易发病的事、物、时，避免与变应原接触，对已明确的变应原，尽可能脱离接触。避免不必要的应酬，烟酒不沾；常年患病者，要改善居室环境，断养猫狗、花鸟，撤换地毯、羽毛褥垫，室内通风及减少灰尘等措施皆有裨益。并靠持之以恒的运动以增强抵抗力，改善症状。
（二)慎用药
正确应用药物，不仅能减轻花粉期鼻部症状，还可使部分病人不需很长的减敏注射便可较轻松地度过花粉期。鼻黏膜对血管收缩剂敏感者，选用最合适的滴鼻药，如0.5%～1%麻黄碱生理盐水等。
（三)节饮食
避免过食生冷、辛辣、油腻、鱼虾等腥荤之物。多食蔬菜水果和清淡易消化的食物。
（四)康复法
在花开季节减少外出，并戴口罩加以防护。用淡盐水每日冲洗鼻腔6～8次，有利于将过敏物及时排出体外，减轻鼻黏膜充血、水肿等过敏反应。注意调畅情志，锻炼身体，增强体质。
四、研究进展
第二节 鼻窦炎
鼻窦炎（Sinusitis)是指鼻窦黏膜的化脓性炎症。为鼻科常见病，慢性者居多。本病的发生与鼻窦口小，稍有狭窄或阻塞，导致鼻窦通气引流障碍是引起鼻窦炎发生的重要机制。鼻腔炎症蔓延和邻近病灶扩展是主要病因。临床特点浓涕多、鼻塞、局部压痛、头痛，检查可见双侧鼻窦黏膜红肿或肥厚。根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症是治愈本病的关键。
本病属于中医的“鼻渊”，又称“脑漏”。
一、病因病机
本病的发生，实证多因外邪侵袭，内传于肺，邪热侵犯，壅结于胆，湿热郁结，伤及脾胃之病变而发病；虚证多因肺、脾脏气虚损，邪气久留，滞留鼻窍，以致病情缠绵难愈。其病机为风热邪毒，袭表犯肺，风热壅遏肺经，邪毒循经上犯，结滞鼻窍，灼伤鼻窦肌膜；胆失疏泄，气郁化火，邪热犯胆，胆经热盛，上蒸于脑，伤及鼻窦，燔灼气血，腐灼肌膜；或湿热内生，郁困脾胃，清阳不升，浊阴不降，湿热邪毒循经上乘，停聚窦内，灼损窦内肌膜而致。肺气虚寒，脾气虚弱，余邪滞留不清，久困窦内，则伤肌损膜，以致浊涕常流。
二、辨证论治
（一)辨证要点
本病有实证与虚证之分，实证起病急，病程短；虚证病程长，缠绵难愈。可有伤风鼻塞病史，风热邪毒、肺脾气虚是主要病因，并且可使本病病情反复发作。本病以浓涕量多为主要症状，常伴有鼻塞和嗅觉减退，鼻内肌膜红赤或淡红肿胀；部分病人可伴有明显的头痛；前额、眉间、鼻根部有压痛等症状及体征。
（二)治疗原则
本病急性期以邪实居多，治疗重在疏风清热，解毒祛湿，芳香通窍；久病或慢性期以脏气虚损为主，治当温肺气、疏散风寒，健脾气、清利湿浊，以收散寒、升阳、通窍之功。
（三)分证论治
1．肺经风热
【证候】鼻塞、鼻涕黄稠或粘白而量多，嗅觉减退，头痛，以头额、眉棱骨或颌面部叩痛，或压痛。可兼有发热恶风，汗出，或咳嗽痰多，舌质红，舌苔微黄，脉浮数。
【治法】疏风清热，宣肺通窍。
【方药】银翘散加减。
金银花15克，连翘12克，牛蒡子10克，淡豆豉10克，荆芥9克，薄荷9克，桔梗10克，甘草9克。
加减：若头痛者，加柴胡12克、藁本10克、菊花12克；鼻塞甚者，加苍耳子12克、辛夷10克；鼻涕量多者，加蒲公英15克、鱼腥草30克、瓜萎15克；鼻涕带血者，加白茅根30克、仙鹤草15克、茜草12克。
【其他疗法】
（1)中成药
①鼻渊丸：每次1～2丸，每日3次，空腹温开水送服，小儿减半。清肺泻火，消肿排脓，止痛通窍，用于鼻渊证之属风热实证，肺经郁热。
②急支糖浆：口服，每次10～30ml，每日3～4次，小儿酌减。清热解毒，宣肺化痰，用于风热犯肺，痰热阻肺，肺热壅盛之鼻渊。
（2)注射剂
鱼腥草注射液，每次0.5ml，取肺俞穴，进针0.3～0.5cm，隔天1次，15天为1疗程。
（3)针灸治疗
针印堂、迎香、尺泽、合谷、大椎、曲池、丰隆穴。每次3～4穴，针用泻法，每日1次，10次为1疗程。耳针法：取耳尖、肺、肾上腺、内鼻、神门，毫针刺法，或耳穴贴压法，留针30分钟。
（4)外治法：滴鼻灵滴鼻，每天3～4次，以疏风清热通窍，每次3～5滴。
2．胆腑郁热
【证候】鼻涕黄浊或黄绿，粘稠量多，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退，头痛剧烈，头额、眉棱骨或颌面部叩压痛明显。可兼有烦躁易怒，口苦咽干，耳鸣耳聋，寐少多梦，小便黄赤，舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数等胆腑郁热之证。
【治法】清胆泻热，利湿通窍。
【方药】龙胆泻肝汤加减。
龙胆草10克，柴胡12克，黄芩12克，栀子10克，泽泻10克，车前子9克，生地15克，当归12克，苍耳子15克、石菖蒲10克，鱼腥草30克，甘草6克。
加减：头痛剧烈，加白芷12克，蔓荆子12克以利窍止痛；痰多、色黄稠加瓜蒌皮12克，桔梗10克清热化痰；大便干结加大黄6克（后下)通腑泻热。
【其他疗法】
（1)中成药
①藿胆鼻炎胶囊：口服，每次1～2粒，1日3次；白开水送服。清热利湿，化湿通窍之剂，用于鼻渊病之属肝胆湿热者。
②鼻炎康胶囊：口服，每次4粒，每日3次；白开水送服。用于急慢性鼻窦炎。
（2)注射剂
5%当归注射液1ml，加入少量0.5%普鲁卡因，在两侧迎香穴注射0.5ml，每日1次，7次为1疗程。
（3)针灸治疗
针印堂、迎香、合谷、行间、风池。用泻法，每日1次，留针20～30分钟，10次为1疗程。耳针法：内鼻、肺、额、肾上腺，毫针中等强度刺激，留针20～30分钟，间歇运针2次，双耳交替。
（4)外治法：用葱白滴鼻液，每次3～5滴，每日3～4次，或用冰连散吹入鼻腔，每天3～4次。以疏风清热通窍，改善鼻腔通气。
3．脾胃湿热
【证候】鼻涕黄浊而量多，鼻塞重而持续，嗅觉减退甚至消失，头昏闷胀，颌面、额头或眉棱骨压痛。可有胸脘痞闷，倦怠乏力，纳呆食少，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉濡或滑数等脾经湿热之证。
【治法】清热利湿，化浊通窍。
【方药】甘露消毒丹加减。
藿香15克，石菖蒲12克，白豆蔻9克，薄荷12克，茵陈15克，滑石9克，黄芩12克，连翘12克，薏苡仁20克，茯苓15克，厚朴10克，陈皮6克，冬瓜仁30克，辛夷12克。
加减：鼻塞甚者，加苍耳子15克、白芷10克通鼻窍；头痛加川芎12克、蔓荆子12克以利窍止痛；鼻涕带血者，加仙鹤草15克、白茅根30克凉血止血。
【其他疗法】
（1)中成药
①茵陈五苓丸：水丸，口服，成人每次10克，每日3次，饭后温开水送下。儿童用量酌减。本方清利湿热，具有健脾行气，消导和胃，湿热郁蒸，湿重热清的病机均可用之。
②鼻窦炎合剂：口服，每次20～30ml，每日3次，15天为1疗程。清热利湿，通利鼻窍之剂，用于鼻塞、鼻渊等病。
（2)注射剂
取脾俞、胃俞穴，进针0.3～0.5寸，注入鱼腥草注射液，每穴0.5ml。
（3)针灸治疗
针迎香、印堂、太阳、合谷、风池、曲池、足三里、阴陵泉。每次选3～5穴，强刺激。耳针法：内鼻、脾、胃、额、肾上腺。中强度刺激，留针20～30分钟，或埋掀针，2～3天更换1次。
（4)单方验方
将蒜瓣削根去皮装入坛中，加入食醋浸泡后密封。一个月后启封，每晚食3～4瓣蒜，并将醋倒入小口瓶中，对准鼻孔熏疗30分钟。
（5)外治法：25%牡丹皮液，或1%麻黄素液滴鼻，每次3～4滴，每日3次。还可用负压吸引法将鼻窦内的脓液吸引出来，再将适量苍耳子散药物置换进入鼻窦，以达到治疗目的。
4．肺脾气虚
【证候】鼻涕白粘或黄稠，量多，鼻塞较重，嗅觉减退，头昏重，或头闷胀。偏于肺气虚，则遇风冷鼻塞加重，喷嚏时作，面色苍白，自汗畏风，咳嗽痰多，舌质淡，苔薄白，脉缓弱；脾气虚，则脘腹胀满，食少纳呆，腹胀便溏，面色萎黄，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。
【治法】温肺补脾，益气通窍。
【方药】温肺止流丹合参苓白术散。
人参9克，荆芥12克，细辛3克，诃子10克，桔梗12克，黄芪20克，甘草6克，白术12克，茯苓12克，山药20克，扁豆10克，防风6克。
加减：鼻涕浓稠量多，加陈皮12克、半夏9克、薏苡仁20克、瓜蒌12克化痰燥湿；鼻塞甚者，加辛夷花10克、苍耳子10克、白芷9克芳香通窍；遇寒加重，头额冷痛，加羌活12克、川芎10克、桂枝9克祛风散寒。
【其他疗法】
（1)中成药
①补肺丸：成人每次服1丸（9克)，每日2～3次。主治肺气不足，气无所主之证。
②补中益气丸：成人每次服1丸（9克)，每日2～3次，空腹服。主治脾虚气弱之内伤的名方。
（2)注射剂
取印堂、迎香、上星穴，用复合维生素B注射液，或维生素B1注射液，每穴注入0.2～0.5ml，隔日1次，15次为1个疗程。艾灸：前顶、上星、阳白穴，悬灸至患者灼热，皮肤潮红。
（3)针灸治疗
针肺俞、脾俞、足三里、迎香、百会、上星、合谷、攒竹、风池。每次取2～3穴，强刺激，留针20～30分钟。
（4)单方验方
苦参、枯矾各12克，生地汁，三者混合煎至水杯内，适量少许滴之。
（5)外治法：鱼脑石散吹鼻，每日2～3次，疏风散寒通窍，利于脓涕排出。孩儿茶60克、鹅不食草30克、冰片15克，共研末用香油调成稠浆，纳鼻内，每日2～3次。
三、预防与调护
（一)注意保持鼻腔通畅，利于鼻窦内的分泌物排出，使病人鼻塞减轻或消失，嗅觉恢复。
（二)及时彻底治疗伤风鼻塞及邻近器官的疾病，消除潜在的并发症。
（三)禁食辛辣刺激食物，避免过量，戒除烟酒。
（四)注意正确的擤鼻方法，以免邪毒窜入耳窍阻塞咽鼓管引起中耳炎。
（五)注意个人卫生，加强劳动保护，避免大量粉尘的吸入；并积极锻炼身体，增强体质，提高机体的抗病能力。
四、研究进展
（一)专法专方治疗
刘氏用千金苇茎汤加味治疗鼻渊86例，基本方：芦根30克、桃仁10克、薏苡仁10克、冬瓜仁15克，结果痊愈59例，有效20例，无效7例。[浙江中医杂志1993，（5)：213]徐氏等用仙方活命饮合苍耳子散加减：金银花18克、甘草、防风、白芷、赤芍、没药、陈皮、苍耳子、溥荷、川芎、石蒿浦各9克，乳香、川贝丹，天花粉各6克，穿山甲4.5克、皂角3克、辛夷12克，治病鼻渊见有热象者。[山东中医杂志1991，（2)：36] 李氏用麻杏薏甘汤治疗急性鼻窦炎36例，发热重加生石膏，鼻寒甚加辛夷、路路通；咳嗽、咳痰加浙贝母、桑皮；头痛甚加藁本、菊花；咽痛加牛蒡子。结果痊愈15例，好转17例，无效43例，总有效率为88.9%。[北京中医1998，（2)：29]
（二)中西医结合治疗
刘氏等认为慢性上颌窦炎迁延日久，可致气滞血瘀、清阳不升、浊阴不降，治疗应以活血化瘀为主法，采用血府逐瘀汤加减（当归、赤芍、川芎、红花、牛膝、桔梗、枳壳各9g，桃仁10～30g，生地黄15g 、甘草、柴胡各6g)，并配合应用1%呋麻滴鼻液滴鼻，每天3次，上颌窦穿刺冲洗后注入0.2%甲硝唑10ml，口服甲硝唑0.4g，每天3次，并与单纯西药组对照治疗1个疗程（15d)后，中西医结合组的有效率为100%，西药组为85%。[实用中西医结合杂志1992，（4)：236]
（三)外治法
刘氏将苍耳子、鱼腥草、白芷、黄柏各6克，野菊花9克、冰片3克，白酒适量制成煎剂后，用煎出液滴鼻，疗效较好。[山西中医1993，（2)：35] 马氏用醒鼻散（皂角15～30克、细辛6～10克、辛夷15～30克、溥荷30～50克、麝香0.5～1.5克，头痛加川芎15～30克，鼻流黄涕加赤芍20～30克，香臭不闻加石菖清蒲30～50克，将上药共研细末，备用)吸嗅药末及药味，每日2～3次，每次10～30分钟，共治疗54例，结果痊愈36例，有效16例，无效2例，总有效率为96%。[陕西中医1997，（6)：267] 彭氏将苍耳子散加减的药物制成煎剂后作鼻腔超声雾化吸入治疗慢性鼻窦炎35例，总有效率为91.43%。[中西医结合杂志1991，（8)：467]
（四)其他疗法
王氏等用庆大霉素2ml、山莨菪碱1ml、2%普鲁卡因2ml封闭印堂、双迎香、双合谷穴，治疗300例，1～2疗程（每天1次，3次为1疗程)后，痊愈252例，显效40例，无效8例。[四川中医1995，(9)：51] 耳穴压豆（取穴：神门、肾上泉、肺、、内鼻；配穴：内分泌、鼻、眼睛、额)对于伴有咳嗽的鼻渊患者疗效较好。[湖北中医杂志1987，（1)：46] 李氏报告用隔蒜灸治鼻窦炎，疗效较好，取穴2组，1组取阳白、攒竹或配鱼腰；2组取四白、迎香。两组交替灸治。[中国针灸1992，（3)：29]
第三节 咽 炎
咽炎（Pharyngitis)是咽部黏膜、黏膜下组织及淋巴组织的急性或慢性弥漫性炎症。主要病因是病毒、细菌或混合感染。急性咽炎反复发作、邻近病灶刺激、烟酒、粉尘、有害气体的刺激及全身疾病导致机体抵抗力下降可转化为慢性咽炎。本病可单独发生，亦常继发于急性鼻炎或急性扁桃体炎。常见于秋冬及冬春之交发病，多见于成年人。慢性咽炎病程长，症状顽固，较难治愈。
一、病因病机
本病的病因病理有风热与阴虚之不同，风热邪毒引起的喉痹，称为风热喉痹；由脏腑亏损、虚火上炎而致的喉痹，称为虚火喉痹。风热喉痹，常因气候急剧变化，起居不慎，肺卫失固，风热邪毒乘虚侵犯，从口鼻直袭咽喉，内伤于肺，相搏不去所致。虚火喉痹，则以肺肾亏损，津液不足，虚火上炎，循经上蒸，熏灼咽喉而造成。长期受化学气体，粉尘等刺激，以及嗜食烟酒辛辣，也是造成虚火喉痹的诱因之一。
二、辨证论治
（一)辨证要点
本病虚实夹杂，症状较轻，病性较缓。以咽喉哽哽不利或痰粘着感，咽燥微痛，咽部异物感，常有“吭喀”动作为特点。本病的喉核周围有暗红，但喉核无肿大，无脓点，按压之也无脓液溢出。风热邪毒、环境与职业因素是常见的病因。若久病不愈，反复为患，或用药失当，或因患者体质不同，亦可表现有阳虚、气虚、痰凝、血瘀等不同类型之喉痹。
（二)治疗原则
本病初起多因邪实在表，治疗宜用疏风清热，解毒利咽之法；久病之后反复发作，则以本虚为主，当以补气生津，滋阴降火，清利咽喉之品扶正祛邪。
（三)分证论治
1．风热喉痹
【证候】初起时，咽部干燥灼热，微痛，吞咽感觉不利，其后疼痛逐渐加重，有异物阻塞感。检查见咽部微红，微肿，随症状加重，悬雍垂色红，肿胀，喉底红肿，或有颗粒突起。
【治法】疏风散邪，清热利咽。
【方药】疏风清热汤加减。
荆芥12克，防风6克，薄荷6克，金银花15克，连翘15克，黄芩12克，赤芍12克，玄参12克，浙贝母9克，天花粉20克，桑白皮9克，牛蒡子10克，桔梗10克，甘草6克。
加减：咳嗽痰多者，加瓜萎壳12克、杏仁10克、前胡10克止咳化痰；鼻塞，流涕者，加苍耳子12克、辛夷花12克、白芷10克芳香开窍。
【其他疗法】
（1)中成药
①清音丸：成人每次服1～2丸，每日2次，温开水送下。疏风宣肺，清热利咽，生津止渴。适应于风热邪毒侵犯，肺胃热毒壅盛之证。
②清咽片：成人每次４～6片，每日2～3次，儿童减半，白开水送下。清热解毒，疏风利咽之剂，用于治疗风热喉痹。
（2)注射剂
取肺俞、曲池，每穴注射鱼腥草注射液或柴胡注射液0.5～1ml，每天1次，10天为1疗程。
（3)针灸治疗
针尺泽、少商、合谷、外关、关冲、内庭、曲池穴。毫针刺用泻法，井穴点刺出血，每日1次，留针30分钟。
（4)单方验方
鲜芝麻嫩茎叶5～8片，嚼烂，咽部稍作停留，慢慢咽下，每天早晚各1次，嫩丝瓜捣汁，每服1汤匙，日服2～3次，并可冲水含漱。山豆根30克、锦灯笼30克，水煎服。
（5)外治法：将冰硼散或珠黄散吹入咽部，每次吹药0.3～0.5g，每隔2～3小时1次。
（6)含漱法：用荆芥30克、菊花18克煎水含漱；可含服铁笛丸或润喉丸以清热润燥。
2、虚火喉痹
【证候】咽中不适，微痛干痒，灼热异物感，常有“吭喀”的动作，因咽痒而致咳嗽，易受刺激而引起恶心、干呕。
全身辨证可分肺肾阴虚，虚火上炎之手足心热，舌红少津，脉细数；脾胃虚弱，咽喉失养之倦怠乏力，舌质淡红边有齿印，苔薄白，脉细弱。脾肾阳虚，咽失温煦之面色苍白，腰膝冷痛，舌质淡嫩，苔白，脉沉细弱。
【治法】肺肾阴虚者，宜滋肾养肺降火；
脾胃虚弱者，宜益气健脾升清；
脾肾阳虚者，宜温肾助阳利咽。
【方药】
（1)肺肾阴虚，虚火上炎者，养阴清肺汤加减：
生地黄15克、麦冬12克、玄参12克、白芍12克、牡丹皮12克、贝母9克、薄荷6克、甘草6克。
加减：肺阴虚，喉底颗粒增多者，加桔梗12克、郁金12克、合欢花10克化痰散结；咽部脉络充血，咽粘膜肥厚者，加丹参15克、郁金10克、川牛膝12克活血化瘀，散结利咽；虚火甚者加知母12克、黄柏9克清虚热。
（2)脾胃虚弱，咽喉失养者，补中益气汤加减：黄芪20克、党参15克、白术12克、当归12克、陈皮10克、柴胡9克、升麻9克、炙甘草6克。
加减：恶心、呕逆者，加法半夏12克、厚朴9克、fo手9克，以和胃降逆；痰粘者，加枳壳10克、桔梗12克、贝母9克以化痰利咽。
（3)脾肾阳虚，咽失温煦者，附子理中汤加减：人参10克、白术12克、干姜10克、制附子9克、甘草6克。
加减：咽部不适，痰涎清稀量多者，加半夏12克、陈皮10克、茯苓12克燥湿化痰。
【其他疗法】
（1)中成药
①清喉咽合剂：每次服20～30ml，1日2次，白开水送下。养阴清咽，润喉解毒之剂。
②金果饮：口服，每次15ml，每日3次。养阴生津，清热利咽，润肺开音之剂。
（2)注射剂
取肺俞、天突、尺泽、孔最穴，每次取单侧穴，两侧交替使用，注射10%葡萄糖溶液2ml，隔天1次，5～7天为1疗程。
（3)针灸治疗
针肺俞、脾俞、足三里、肾俞、太溪、尺泽、鱼际、列缺、照海。每天1次，中等或强刺激，平补平泻，留针30分钟，7次为1疗程。
（4)单方验方
野菊花、白花蛇舌草、白茅根各30克，水煎服，每日1剂。菊花9克、金银花9克，桔梗、麦冬、甘草各6克，开水冲泡当茶饮之，每日6～8次。
（5)外治法：含服铁笛丸或润喉丸，以清咽润肺。连翘、板蓝根、野菊花、蒲公英煎水过滤，装入保温杯中，趁热吸入药物蒸气；亦可将上述中药液置入超声雾化器中进行雾化吸入。
（6)含漱法：用金银花30克、连翘20克、薄荷15克、甘草6克，中药煎水含漱，每日3～5次。
三、预防与调护
（一)积极锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力。
（二)饮食有节，起居有常，戒除烟酒，忌过食辛辣醇酒及肥甘厚味。
（三)注意保暖防寒，改善生活工作环境，减少空气污染。
（四)注意口腔卫生，积极治疗邻近组织器官的疾病，以防诱发本病。
（五)多服清凉润肺利咽饮料，如荸荠、白茅根、竹蔗煎水，或玄参、生地、麦冬等生津滋阴之品，煎水服。
四、研究进展
（一)治法研究
1.中西医结合治疗
中西医结合治疗慢性咽炎是近年来发展较快且疗效也较为满意的一种治疗方法。在这一大类方法中，出现了多种治疗手段相结合的探索，如超声雾化加中成药、中药方剂、中西药针剂局部注射，针灸加穴位注射中成药或西药。还有用免疫调节剂（核酪针、卡介苗素、转移因子、地塞米松等)局部注射或咽部喷洒结合中药方剂调理。[人民军医1999，42（5)：292]。有学者以中西药并用咽部注射治疗100例慢性咽炎，选用庆大霉素针4万单位、强的松龙0.4ml，2%利多卡因0.5ml，生理盐水lml，共5ml，分别于两侧咽侧索处粘膜进针，各注人2ml至粘膜肿胀发白，进针不宜太深。每周2次，6次为1疗程，总有效率达94%。[中国中西结合耳鼻咽喉科杂志1998，6（1)：50]。
2.自拟方施治
不少学者根据慢性咽炎可由肺肾阴虚、脾胃虚弱、肾阳亏虚、肝郁血瘀、气滞痰凝、痰热上犯、热毒滞留等多种病因病机为病特点，自拟专方，熔多种治法于一炉，或以一法为主，或数法并重，治疗慢性咽炎也获得较好疗效。张氏以清热解毒，养阴理气等并举，用自拟夏桔枸杞汤（夏枯草、枸杞子、板蓝根、生地黄、桑叶、菊花、玄参、麦冬、香附、fo手、生甘草)为基本方，治疗30例，结果痊愈18例，好转8例，无效4例。[四川中医1992，10（6)：47] 张氏以活血化瘀为主，用化瘀通咽汤（川芎、当归、红花、桃仁、苏木、黄芪、桂枝、柴胡、枳壳)加减，治疗50例，显效28例，有效20例，无效2例。[吉林中医药1995，（3)：296]。
（二)其他疗法
1.针灸治疗 孙氏针刺天突、双侧天容、曲池、丰隆、照海穴治疗慢性咽炎患者36例，治愈21例，好转11例，总有效率88.9%。[山东中医杂志2005，24（5)：316] 汤氏选耳穴咽喉、扁桃体、肾上腺、肺，取圆钉型皮内针治疗慢性咽炎30例，治愈7例，有效14例，无效9例。[四川中医2002，20（5)：77] 杨氏用王不留行籽贴压耳穴咽喉、肺、气管、皮质下、神门、内分泌治疗慢性咽炎98例，治愈19例，显效61例，有效18例。[陕西中医2005，26（4)：351]
2.雾化吸入治疗 唐氏用板蓝根4ml、糜蛋白酶200U、地塞米松5mg加生理盐水40mL，超声雾化吸入治疗慢性咽炎患者182例，显效112例，有效70例，显效率明显高于庆大霉素组。[中国实用护理杂志2004，20（增刊)：112]
第四节 复发性口疮
复发性口疮又称为复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulcer,RAU)，是一种口腔黏膜中最常见的溃疡类疾病，患病率高达20％，居口腔粘膜病首位。本病病因复杂，与病毒感染，机体免疫功能状态低下和遗传等因素有关。表现为口腔黏膜反复出现孤立的、圆形或椭圆形浅层小溃疡，境界清晰，可单发或多发在口腔黏膜的任何部位，有明显的自发灼痛感。本病周期性反复发作的特点，但又有自限性，一般7～10天可自愈，故又称为复发性口疮，其预后良好，但不易根治。
本病属于中医的“口疳”、“口疮”范畴。
一、病因病机
本病常发生同紧张、外伤、戒烟、月经、食物过敏密切相关，除由外感邪毒所致外，内伤脏腑化火上蒸也可致病。其病机为外感六yin之气及温热等毒邪，从口鼻而入，直达肺胃化火，熏蒸口唇、舌而为病，以风、火、燥三因素较为密切，以火为最者，故有“诸疮疡肿皆属于火”，“痈疽皆由火毒生”。或因素体阴亏，病后劳伤，真阴耗损，虚火内旺，上炎口舌而生疮。
二、辨证论治
（一)辨证要点
本病虽然病在局部，但与全身有密切联系，大多病形于外，而发之于内。此病主要由于外界因素的影响（六yin中的风、火、燥)，以及内在情志的变化（紧张、劳累、失眠)，而导致机体内部脏腑功能失调，湿热内壅，阴液亏耗，虚火上浮，熏灼口舌而致病。口疮多起病于火热，即实火和虚火。实火中有脾胃伏火和湿热内壅，虚火中有阴虚火旺和脾肾虚弱。破溃引起口腔黏膜充血、水肿。口腔灼痛，溃疡反复发作为其基本特点。
（二)治疗原则
本病以虚火为多，既有毒热积聚，又有脾肾虚损或气血失调；所以早期治疗应清热解毒，活血散结，渗湿消肿，晚期则应补气健脾，益肾生肌。
（三)分证论治
1．湿热内蕴，毒火熏蒸
【证候】口腔内有多而小的浅溃疡，溃面黄白，周边红肿，灼痛剧烈，高热或低热，头痛目赤，红肿多泪，口干烦躁，腹胀纳差，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。
【治法】清热解毒，化湿和营。
甘草10克，黄芩12克，黄连10克，金银花15克，连翘15克，干姜www.lindalemus.com/wsj/5克，半夏9克，茯苓15克，党参15克，佩兰15克，当归10克，赤芍10克，丹参30克。
加减：便秘加大黄6克（后下)、芒硝8克（冲服)泻下通便；热盛痛甚加白花蛇舌草30克、蒲公英30克清热解毒。
【其他疗法】
（1)中成药
①牛黄解毒丸：每次服1丸，每日服2～3次。苦寒辛凉，清热解毒泻火，用于火热毒邪炽盛于内，上扰清窍者为宜。
②银黄口服液：每次10～20ml，每日3次。辛凉解表，清热解毒。或珠黄散内服，每次0.6克，每日2次，有清热解毒，化腐生肌的作用。
（2)注射剂
高热不退者，用清开灵注射液4ml肌注，或将清开灵注射液20～30ml加入0.9％生理盐水或5%葡萄糖注射液400mL中静脉滴注。
（3)针灸治疗
针合谷、内庭、地仓、承浆、劳宫、曲池、太冲、委中。根据口疮的部位不同，酌情每次选用3～4穴，针用泻法，或强刺激不留针，7～10次为1疗程。耳针法：口、舌、神门、肺、胃、皮质下、内分泌，用耳穴埋针法，或用王不留籽贴在上述耳穴上，每天加压揉按3～5次，每次8～10分钟。
（4)单方验方
大青叶、鲜生地、生石膏、白茅根各30克，玄参、赤芍、丹皮各10克，生甘草3克。水煎服，1日1剂。用于口疮实证伴发热者。
（5)饮食疗法
硫酸锌疗法：服用硫碎锌片或12%硫酸锌糖浆，成人每次40～80mg，1日3次，5～7天为1疗程；核桃壳疗法：将30～50克核桃煎水2次，每天早晚各服1次，10天为1疗程。
（6)外治法：石榴皮60克，煅炭研末，加青黛30克，共为细末混合后涂撒在口腔部溃疡处，每日2次；乌梅60克火煨，加冰片40克，共研细末外用，每日2次。含漱法：金银花、竹叶、白芷、薄荷等量；黄柏、菊花、决明子、桑叶等量；黄芩、生石膏、佩兰等量。将上方药水煎后过滤之药液含漱，每天2～3次。可清热消肿止痛，解毒祛湿化浊。
2．肝肾阴亏，虚火外浮
【证候】口舌生疮，溃疡面积小而数目少，周边微红，表面淡黄，灼痛轻微，好发于舌根，舌尖及舌下；头晕耳鸣，面热唇红，口燥舌干，情绪焦虑，失眠多梦，五心烦热，尿黄便干，舌苔薄黄，脉细数或弦细数。
【治法】滋阴降火，清热化瘀。
【方药】一贯煎合知柏地黄汤加减。
生熟地各20克，枸杞子12克，川楝子6克，山萸肉9克，沙参20克，麦冬10克，生白芍10克，女贞子12克，茯苓10克，泽泻9克，黄柏9克，丹参9克，赤芍10克。
加减：大便干结者，加大黄6克（后下)通腑泻热；尿少者，加车前子9克、滑石9克，利尿泄热；口渴甚者，加石膏15克，天花粉20克，清热生津。
【其他疗法】
（1)中成药
①知柏地黄丸：成人每日服2次，早晚各服1丸，空服温开水下。本方治疗真水不足，相火上炎等证。
②增液冲剂：成人每次服1包（20克)，每日3次，空腹温开水送下，7岁以上小孩服成人1/2（10克)，3～7岁服成人1/3（6克)。
（2)针灸治疗
针地仓、廉泉、肾俞、太溪、肝俞、行间、三阴交、劳宫、少冲。每次取3～5穴，毫针用平补平泻法，留针20分钟，每日1次，10天为1疗程。耳针法：口、舌、神门、肝、肾上腺、心、额、皮质下、内分泌，方法同上。
（3)单方验方
羊蹄狐惑汤：黄连10克、黄芩10克、羊蹄15克、金银花30克、连翘20克、天花粉15克、白芍10克、生地25克、竹叶10克、甘草20克，水煎服，每日1剂，10剂为1疗程。
（4)饮食疗法
蜂蜜疗法：将口腔洗漱干净，再用消毒棉签将峰蜜涂于溃疡面上，涂擦后暂不要饮食。15分钟左右，可用蜂蜜连口水一起咽下，再继续涂擦，１天可重复涂擦数遍。
（5)外治法：珍珠散外用，将药粉适量，撒于疮面上，每日2次。吴茱萸30克，捣碎用醋调和，贴敷涌泉穴，睡前固定，次晨取下，用3～5天，用于虚火上浮证。
3．脾肾阳虚，经脉凝滞
【证候】口舌生疮，溃疡少而分散，表面暗紫，周边水肿色淡，轻微疼痛。并伴面色晄白，形寒肢冷，倦怠食少，下利清谷，小腹冷痛，小便多，舌质淡胖，舌缘齿痕，舌苔白滑，脉沉细无力。
【治法】温补脾肾，祛湿化瘀。
【方药】附桂八味汤合白塞方加减。
附子10克，肉桂5克，熟地10克，山萸肉10克，山药15克，党参10克，白术10克，茯苓12克，泽泻10克，干姜6克，半夏9克，归尾9克，红花9克，赤芍9克，甘草9克。
【其他疗法】
（1)中成药
①金贞桂附地黄丸：每次1丸，每日2～3次。本方温补肾阳之剂。
②济生肾气丸：蜜丸，每次服1丸，每日服2～3次；水丸剂，每次服6克，每日2～3次，温开水送服。本方温肾助阳，主治脾肾阳虚，肾气虚弱之剂。
（2)注射剂
维生素B1、B6、B12注射液及当归注射液，在脾俞、肾俞、足三里、三阴交各注入0.5ml，每周3次。
（3)针灸治疗
针脾俞、肾俞、关元、命门、气海、颊车、地仓、廉泉。每次取3～5穴，针用补法，或针灸并用，留针20分钟，10天为1疗程。耳针法：口、舌、神门、脾、肾上腺、皮质下、内分泌。方法同上。
（4)单方验方
口疮消加味：山豆根20克、黄连9克、丹参15克、太子参12克、生地15克，水煎服，每日1剂。用药后提高机体免疫力，防止口疮复发。
（5)饮食疗法
取白木耳、黑木耳、山楂各10克，水煎喝汤吃木耳，每日1～2次，可治口腔溃疡。
（6)外治法：白矾6克、冰片2克、蚕茧1个。白矾研末，装入茧内焙焦存性，再加入冰片同研细末，备用。吸入口腔患处，1日3次。糊剂贴敷：醋炒吴茱萸15克、炮姜15克、木鳖子5枚，用酒将中药粉调成糊剂，每次用2克，贴敷于脐部神阙穴处，次晨取下，连用3天。
三、预防与调护
对口腔溃疡的治疗方法虽然很多，但基本上都是对症治疗，目的主要是减轻疼痛或减少复发次数，但不能完全控制复发，所以预防本病尤为重要。
（一)平时应注意保持口腔清洁，常用淡盐水漱口，戒除烟酒，生活起居有规律，保证充足的睡眠，避免过度疲劳。
（二)坚持体育锻炼，饮食清淡，多吃蔬菜水果，少食辛辣、厚味的刺激性食品，养成良好的排便习惯，保持大便通畅。
（三)正确地进行局部用药：溃疡局部用药时，先进行口腔清洁，除去口腔内残渣污物，再局部用药，使药物更好地发挥作用。局部涂抹药物困难者，用喷撒药粉器将药物喷洒到口腔内，使药物均匀撒布于口腔黏膜的溃疡面上，以达到治疗的目的。
四、研究进展
（一)专法专方治疗
鲁氏用天王补心丸治疗心脾积热、阴虚内热型RAU27例，口服每次8粒，每日3次，4周为1疗程，结果愈显14例，改善6例，明显优于西药对照组，对溃疡呈周期性发作者效果尤为显著。[上海中医药杂志1999，（3)：35] 板兰根能清热解毒、抗病毒、增强机体免疫力。郑氏等用板兰根胶囊治疗本病，口服每次3粒，每日3次，1周为1疗程，治疗20例，痊愈9例，有效9例。[上海中医药杂志1998，（6)：35] 忻氏自拟清热溃疡汤（石膏、龟板等组成)治疗本病68例，有效率为76.47％，明显优于西药对照组（有效率44.44％)，同时观察该方对血清铁及微量元素亦有明显影响，这对调节机体代谢及免疫功能极为有利。[上海中医药杂志1998，（6)：35]
（二)外治法研究
1.疮面外敷
何氏以二白膏（白矾、白糖分别为12g和8g，加热溶化即成)涂于溃疡面，疗效显著。[中医药信息报1996，31（4)：8] 王氏自制五蚣散治疗200例，取五倍子粉48g、蜈蚣9.4g、血余42g、地卡因0.6g、地塞米松15mg，混合共研细末。取少许五蚣散撒敷溃疡面 ，每日3～4次，全部病例用药后5天内均治愈，平均愈合时间2.31 d。五蚣散具有抗炎消肿，解毒止痛、止血生肌、促进愈合的作用。[人民军医1995，10（4)：53] 黄氏用甘石创愈散治愈87例，该方由麝香、乳香、血竭、炉甘石等组成，具有消炎止痛、收敛生肌作用。先用淡盐水漱口，去除口疮表面污物或脓痂后，用棉签吸干口疮表面的水分，将甘石创愈散涂布口疮表面，每口3～4次，3d为1个疗程，经过3个疗程全部治愈。[广西中医药1997，20（2)：54] 张氏用冰片、硼砂、枯矾等研末外敷，并与朱黄散对照，疗效明显提高，治疗162例，总有效率94.55％。[山东中医杂志1998，（8)：345]
2.口腔含漱
吕氏用冰糖、菊花、冰片、薄荷、孩儿茶、西瓜霜加水含漱治疗。（中医外治法1999，（4)：56)。宋氏用5%硼砂液治疗31例，有效率93.55％。[中医外治杂志1999，（5)：58]黄氏等用五倍子煎液口噙疗法，治疗96例，结果84例轻型治愈，12例重型除2例未坚持，其余均有好转。[浙江中医杂志1998，（2)：71] 李氏等用虎杖、大蒜、细辛、冰片制成含漱剂，治疗64例，结果治愈20例，显效28例，好转9例。[安徽中医学院学报1994，（3)：45]
3.涌泉穴外敷
李氏用吴茱萸、生附子各等份醋调贴敷治疗。[山东中医学院学报1993，（增刊)：152]杨氏用吴茱萸贴敷涌泉与中药组对照，疗效明显，治疗110例，结果痊愈103例，好转4例，无效3例。[上海针灸杂志1990，（4)：15] 金氏用吴茱萸、清半夏研末鸡蛋清调糊敷足心，男左女右，治疗小儿口疮125例，1次治愈34例，2次治愈91例。[中医杂志1995，（3)：136]
（三)针灸治疗
韩氏取大椎、陶道、身柱、四椎下、神道、灵台、至阳、八椎下、筋缩、中枢治疗10例。[中国针灸2000，（11)：666] 董氏取双侧足三里、三阴交、涌泉治疗1例口疮反复发作4年余患者，获痊愈，5年未复发。[上海针灸杂志1994，（4)：190]。王氏等针刺水沟、大陵治疗47例，总有效率96.8％。[中医外治杂志1997，（5)：24] 王氏等针刺百会、神门、内关、三阴交、太冲、足三里、外关、合谷、曲池、天枢、大椎、涌泉，配廉泉、金津、玉液点刺放血，治疗10例，结果痊愈6例，显效4例。[针灸学报1990，（2)：42]
第五节 眼底出血
眼底出血（Eyeground bleeding)指视网膜动脉或静脉的出血而言，见于现代医学多种眼底病变，是许多眼底血管性病变的一种共同的表现，也是眼科临床上常见、难愈、易致盲的眼疾。
引起眼底出血的原因可分为全身和局部两大类。全身性血管、血液性病变都可以从视网膜及其血管反应出来，同时也可直接引起视网膜的出血性病变。如糖尿病性、高血压性、肾病性视网膜病变，甚至血液系统疾病和自身免疫性疾病都可以引起眼底出血。局部病变是指眼底本身病变，如视网膜分支静脉阻塞、血管炎、血管瘤，以及老年性黄斑变性、高度近视眼底病变等。其临床特点以患眼外观如常，视力迅速下降，有如纱幕遮盖，眼前有浮动黑影，或有蚊蝇或云雾样阴影飞舞，眼科检查见眼底出血及各病症不同的眼底变化为特征。
本病属于中医的“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“暴盲”范畴。
一、病因病机
本病成因较为复杂，举凡六yin外感、七情内伤、饮食劳倦、脏腑失调以及外来损伤等均可导致，发病机理与热、气、瘀三者密切相关。火热，有六气化火、五志之火，也有阴虚内热化火，皆能上炎，灼伤目络，而血溢脉外；气血相互为用，肝气郁滞，气机不利，郁于目络，或气行逆乱，上冲于目络，则络破血溢；血行受阻皆可为瘀，如寒凝血热，气虚气滞，以及撞击伤目等，均可致目血运行失畅而凝滞，血壅冲击，以致血不归经，逆经出络而外溢，造成出血。
二、辨证论治
（一)辨证要点
以全身疾病为主的眼底出血，为原发病的并发症，多见于原发病的晚期。应辨证与辨病结合，辨识时应观目之神色形态，询其所苦，然后审证。要立足于整体，辨清眼底出血与全身的关系。以局部病变为主的眼底出血，一般全身症状并不明显，多属瘀热，即出血在球内，不能及时排出与消散，瘀久而化热。炎症性者，多属热重于瘀；血管阻塞者，多属瘀重于热；退行性者，多为阴虚火旺，或气不摄血的瘀热证。对原因不明的一切眼底出血，全身无明显兼证，脾胃尚健者，皆可从瘀热辨证。
（二)治疗原则
眼底出血的治疗要分清标本主次，采用体急治体，目急治目，体缓目缓则体目同治的原则，处理好眼底出血与全身的关系。一般出血初期为热重于瘀，陈旧期为瘀重于热，恢复期则重在瘀热伤阴。凉血止血与活血化瘀是其基本治法，止血是塞其流，阻止血液不再从血管内溢出，让其血液循着脉道正常循行；化瘀是活其血，将离经之血消散吸收，帮助恢复视功能，避免并发症发生。因此，止血与化瘀二者相辅相成，既要有侧重，又不能偏废。新鲜出血，发病时间短，则以凉血止血为主，活血化瘀为辅；陈旧性出血斑，发病时间较长者，则以活血化瘀为主，凉血止血为辅。眼底出血，病因多端，治疗时应注意审证求因，针对病因治疗。凡全身疾病的眼底出血，始终要坚持对原发病的治疗。
（三)分证论治
眼底出血一般可分初、中、末三期论治。
1、初期 （多为发病半月内)
【证候】视力突然下降，眼前出现黑影或红影，眼底检查可见出血鲜红，或兼有口干、舌红、苔黄、脉数。
【治法】凉血止血，佐以活血化瘀。
【方药】生蒲黄汤。
生蒲黄25克 早莲草25克 丹参15克 荆芥炭12克 郁金15克 生地12克 川芎6克
加减：若兼见口苦，咽干，目眩头痛，眼胀，脉弦数，苔黄者，为肝阳上亢，加石决明、牡蛎各30克、天麻、菊花各10克以平肝潜阳。出血多者，加仙鹤草、白茅根各30克，藕节15克以止血。若面白神疲，动则喘息，舌淡脉虚者，加黄芪、太子参等以益气摄血。若伴心烦，低热口干，咽燥，舌红少苔，脉数者，为阴虚火旺，加知母、黄柏各12克、玄参15克滋阴降火。
【其他疗法】
（1)中成药
云南白药，每次0.25克,1日3次。
（2)单方验方
三七粉，每次3克,1日3次。
（3)针灸治疗
针攒竹、神庭、太阳、足三里、脾俞、阴陵泉、曲池。毫针刺用泻法，每次选2～3穴，每日1次，10天为1疗程。
2．中期（多为发病半月后)
【证候】 眼前黑影遮挡，视力低下。眼底检查：血色暗红，或见黄白色颗粒，或玻璃体呈褐色，或眼底窥不进。多伴有情志抑郁，舌质泼或暗红，苔薄白．脉弦或沉涩。
【治法】理气活血，佐以清热凉血。
【方药】血府逐瘀汤加减
丹参30克，桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、枳壳、柴胡、郁金各10克，生蒲黄20克，三七粉3克(冲服)，早莲草30克。
加减：气虚者加黄芪、党参各20g，阴虚者加女贞子、旱莲草各30克。
【其他疗法】
（1)中成药
①眼血康口服液，每次l0ml，一日3次。
②复方丹参滴丸，每次10粒，一日3次。
③血栓通胶囊，每次2～4粒，一日3次。
（2)注射剂
① 葛根素注射液 每2ml含葛根素50～100mg。静脉滴注：每次200～400mg加10％葡萄糖注射液或生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，10～20天为
1疗程，可连续用2～3疗程。静脉推注：100～200mg加生理盐水或葡萄糖注射液l0～20ml静脉推注，每日1～2次。10～20天为1疗程。
② 血栓通注射液 静脉滴注：2～6ml加10％葡萄糖注射液或生理盐水250—500m1每日1～2次，l0次为1疗程，可连续注射2～3个疗程。肌内注射：2～4mI每日1～2次，可连续注射3周。理疗：每次2ml加注射用水3ml以负极导入，每天1次，10次为1疗程。
（3)针灸治疗
取球后、翳风、风池、合谷、行间、侠溪、肝俞、光明穴。用0.25～0.5%盐酸普鲁卡因或维生素B12穴位注射。每次选3～4穴，每穴注入0.5ml，每日或隔日1次，10天为1疗程。
3．末期 （多为发病2月后)
【证候】 视物不清，视力未复，眼底检查可见：血色暗黑，部分出血吸收，机化开始形成，原为玻璃体出血者，可见大量黄白色颗粒，并见膜状物形成，发病累及黄斑部者常出现黄斑囊样水肿。全身可伴有头昏头重， 口淡而粘， 纳差便溏，舌质淡胖或紫暗．脉弦滑，或见腰膝酸软，眠差心烦，舌红少苔，脉细数。
【治法】化瘀生新，软坚散结，兼以扶正。
【方药】驻景丸加减方加减
茺蔚子、楮实子、菟丝子、枸杞子、三棱、海藻、鸡内金、山楂各15克，浙贝、僵蚕、郁金、炮甲珠各lO克，丹参20克，三七粉3克(冲服) 。
加减：黄斑囊样水肿加茯苓、猪苓．车前子各15克，气虚者加黄芪、太子参各20克，纳差加生谷芽、生麦芽各20克，血虚者加阿胶、当归各12克，阴虚者去菟丝子、枸杞子加生地20克、女贞子30克。
【其他疗法】
（1)中成药
①杞菊地黄丸：成人每服9克，每日2次，空腹温开水送下。滋肾养肝，清头明目，用于肝肾阴虚者。
②补中益气丸：成人每服9克，每日2次，空腹温开水送下。补气升阳健脾，用于脾虚气弱者。
（2)注射剂
同上
（3)针灸治疗
①针鱼腰、头临泣、太阳、肾俞、肝俞、太溪、行间、光明。毫针刺用平补平泻法，每次选2～3穴，每日1次，10天为1疗程。耳针法：眼、肝、皮质下、交感
②取瞳子髎、肝俞、肾俞、足三里、三阴交，用维生素B1或B12，双侧背俞穴交替注射，每穴注射0.5ml，隔日1次，15次为1疗程。
三、预防与调护
（一)注意老年人易出现眼底出血，原因是老年人的血管韧性和弹性改变，较为脆硬，稍有刺激便可能出血。
（二)患高血压、糖尿病、动脉硬化、高脂血症的病人，眼底血管较为硬化，也可导致出血。
（三)发生眼底出血后，可立即用止血药，如安络血片、维生素K。
（四)预防眼底出血，宜用眼适度，不要长时间看书读报、看电视等，看过40分钟后最好休息2～3分钟。不要过度兴奋、疲劳、激动或恼怒，保持良好和充足的睡眠。
（五)要少吸烟，少饮酒，少吃有刺激性的食物，禁喝浓茶或咖啡。
四、研究进展
（一)治法研究
1.专法专方治疗
李氏采用益气养阴化瘀合剂[生黄芪30g、黄精15g、枸杞12g、葛根10g、丹参15g、参三七3g]治疗糖尿病视网膜病变30例56只眼（单纯型52只眼，增殖型4只眼)，对照组20例36只眼（单纯型34只眼，增殖型2只眼)服用达美康，以视力、眼底病理改善及临床症状和血糖的变化为主要观察指标评定疗效，结果治疗组总有效率高于对照组（P<0.01)，其中对全身症状、血脂、血液流变学的改善，以及视力提高和眼底病变的改善作用，治疗组均明显优于对照组（P<0.05或P<0.01)。[南京中医药大学学报1999，15（5)：279] 沈氏自拟活血通脉汤：桃仁10g、红花6g、当归10g、赤芍10g、川芎10g、生地黄10g、地龙15g、葛根15g、三七粉10g（吞服)、泽兰10g、茯苓10g、丹参15g。治疗视网膜静脉阻塞，治愈24只眼，显效15只眼，有效20只眼，无效7只眼，有效率为89.4％。（中国基层医药2002，9（6)：554)。 曾氏采用眼血散（水蛭、昆布、三七粉（另包冲服)、葛根、生蒲黄、生地黄、赤芍、当归尾、夏枯草、法半夏、陈皮、茯苓)治疗视网膜静脉阻塞30例，有效率为86.67％，临床疗效明显优于西药对照组。[湖北中医杂志2004，6（10)：10]
（二)用药研究
樊氏指出，中医眼科止血药物分为凉血止血药、止血活血药。凉血止血药常用生地黄、玄参、大蓟、小蓟、槐花、槐米、白茅根、地榆、藕节、仙鹤草、紫草，此类药物兼有清热作用，用于各种出血性炎症或眼部出血而兼有热象者；止血活血药常用丹参、牡丹皮、茜草、三七、蒲黄、益母草、五灵脂，这类药物常用于外伤或血管阻塞。在临床使用止血药时．首先要分清是否为外伤出血，或炎性出血，或变性出血．血管硬化出血．血管栓塞出血外伤出血在早期应 凉血止血为主，中期以活血化瘀为主，后期以调补修复为丰：炎性出血初期以凉血止血为主，佐以清热之剂；变性出血以补气摄血或补血止血为主：血管栓塞出血．是因血管栓塞，血液外溢，治以活血化瘀为主．兼用化栓开窍之品。[中国中医药信息杂志 2001，8（4)：22]
现代医学研究表明，活血化瘀中药具有减轻视网膜水肿，增强眼内吞噬细胞数，增强吞噬能力，促进胶原纤维增生作用。[眼底病杂志1991，7（3)：141]并能促进红细胞、血小板解聚，增强纤溶活性及降低纤维蛋白的稳定因子等抗血栓作用。从而改善微循环，加速出血的吸收。[中药药理学1985，180]蒋氏运用灯盏花素注射液治疗视网膜静脉阻塞72只眼，有效率为87.5％，平均治疗天数为27.5 d，视力提高眼数明显高于对照组.治疗过程中未发现溶血、出血等不良反应，疗效确切。[中药药理与临床2002，18（6)：28]黄氏等根据临床观察结果认为葛根素和血栓通注射液对治疗视网膜静脉阻塞是安全有效的药物。[中国医药学报2004，19（6)：354]研究表明红花其有效水溶性成分主要为红花黄色素，具有抗血栓，抑制ADP等诱发的血小板聚集，改善微循环等作用，有明显的抑制PAF诱发的家兔血小板聚集和小鼠毛细血管通透性增加的作用。[心肺血管杂志1996，15（4)：198]
（三)针灸治疗
武丹蕾等运用毫针透刺治疗视网膜静脉阻塞62例，以平肝降火、凉血止血 、活血化瘀为大法；临床分为肝胆火炽型，气滞血瘀型，阴虚火旺型，气血亏虚型；使用1.0～１.5寸毫针，取主穴：攒竹、睛明、丝竹空、太阳，配穴：肝胆火炽配光明，气滞血瘀配太冲，阴虚火旺配三阴交，气血亏虚配足三里，治疗结果卡方检验表明治疗组的显效率（71.4%)与对照组的显效率（51.2%)差异有显著性。[甘肃中医学院学报2004，21（2)：43] 朱霞等用针药结合治疗视网膜静脉阻塞32例（52只眼)，取穴为睛明、瞳子髎 、命门、上星、内关、膈俞、百会、内迎香、光明、太冲；肝阳上亢者配太冲；目胀、烦热、口苦者加关冲放血；盗汗者加心俞、肾俞；失眠者加神门；视物昏花者加养老；痰热明显者加丰隆、内庭。中药治疗用活血明目汤（柴胡、栀子、牡丹皮、女贞子、车前子、谷精草各10g，丹参、川芎、菊花、花蕊石各15g，茺蔚子20g、三七粉3g)，设对照组10例（18只眼)，口服复方丹参片、ATP、维生素B、维生素C、肌苷等，结果针药组有效率为90.38%，对照组有效率为72.22%，针药组视网膜出血的吸收率及血液流变学指标变化疗效显著（P＜0.05＝。[新中医2001，33（4)：39]
