妇产科护理学-电子教材:第一章

课 程

名 称

妇产科护理学

年级

专业、层次

护理 本科

授 课

教 师

涂素华

职称

副主任护师

课型（大、小)

大 课

学时

2

授课题目（章、节)

第六章 高危妊娠管理 流产妇女的护理

基本教材及主要参考书（注明页数)

妇产科护理学 郑修霞主编 人民卫生出版社出版（第四版)

妇产科学  乐杰主编 人民卫生出版社出版（第六版)

实用产科护理  李从业等   科学技术出版社出版

目的与要求：

掌握高危妊娠的定义、产科处理原则，熟悉高危妊娠常用的监护措施、处理原则、护理措施，胎儿窘迫、新生儿窒息的概念、原因、处理原则及护理措施；了解高危妊娠的范畴及内容，胎心电子监护胎儿宫内储备能力的三种方法；流产的分类及处理原则，运用护理程序对胎儿窘迫的孕妇进行护理评估并采取相应的护理措施。

教学内容与时间安排、教学方法：

内容与安排：1、高危妊娠及监护管理  18’

2、高危妊娠的处理原则及护理 22’

3、胎儿窘迫及新生儿窒息的护理、流产的护理   40’

方法：多媒体，图片、讲授、讨论、比较加深感性认识，加深理解。

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：

重点：高危妊娠监测方法。反复强调，实例讲解。

难点：胎儿电子监护的方法及意义。

板书、图表、对比、监护图纸加深理解。

教研室审阅意见：

   教研室主任签名：

年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

第一节  高危妊娠及监护管理

概念：（high  risk  pregnancy)

范畴：

监护措施

（一)人工监护

1、确定孕龄

2、宫底高度及腹围　胎儿体重估算：宫高（cm)×腹围( cm)+200

3、高危妊娠评分　

（二)妊娠图

（三)仪器监护

1、B超

2、胎心听诊

3、胎心电子监护

（1)两种基本变化：基线胎心率及周期性胎心率

（2)预测胎儿宫内储备能力包括无应激试验、宫缩压力试验及催产素激惹试验。

4、胎儿心电图监测

5、羊膜镜检查

（四)实验室检查

第二节  高危妊娠的处理原则及护理

处理原则

（一)一般处理

（二)病因处理

（三)产科处理

1、提高胎儿对缺氧的耐受力，10%GS+Vit2.0静脉缓慢滴注，每天1次，5-7天为一个疗程。

2、间歇吸氧

3、预防早产

4、选择适当的时间用引产或剖宫产终止妊娠

5、产时严密观察胎心变化

6、从阴道分娩者应尽量缩短第二产程

7、高危儿应加强产时产后的监护。

护理评估

（一)病史

（二)身心状况

（三)辅助检查

1、实验室检查红细胞及血红蛋白

2、B超检查

3、心电子监护

胎心率的监测：基本变化：基线胎心率（ BHR)及周期性胎心率（FHR)。

基线胎心率是在无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率，必须持续观察10分钟以上。

胎心基线变异又称基线摆动，即在胎心率基线上的上下周期性波动，这是胎儿本身交感与副交感神经间张力调节的变动所表现出的生理性变化。周期性胎心率是指子宫收缩有关的心率变化。

（1)无变化：

（2)加速：

（3)减速：

预测胎儿宫内储备能力的方法有

（1)无应激试验（NST)：

（2)宫缩压力试验（CST)、催产素激惹试验（OCT)：

5、胎儿心电图

6、羊膜镜检查

7、其他胎盘功能测定

8、羊水检查

9、胎蛋白（AFP)测定

可能的护理诊断：

恐惧；自尊紊乱；功能障碍性悲伤。

预期目标：

护理措施：

1、心理护理

2、一般护理

3、健康指导

4、病情观察

5、检查及治疗配合

第三节 胎儿窘迫及新生儿窒息的护理

胎儿窘迫

（一)概念 是指胎儿在宫内有缺氧现象危及胎儿健康和生命者。

（二)护理评估

 1 ．病史

了解有无导致宫内缺氧胎儿窘迫的有关病史。 2 ．症状 自觉胎动的改变，增加或减少停止。

3 ．体征  胎心率改变，胎心加速或减慢出现晚期减速及变异减速。

4 ．羊水中胎粪污染，羊水着色： I ⁰ 绿色， II ⁰ 黄绿， III ⁰ 棕黄色。

5 ．胎儿代谢性酸中毒，血中乳酸及酮体增加，造成 PH<7.20 。

6 ．评估焦虑、情感需要程度。

（三)护理措施

1 ．一般护理 左侧卧位，间断吸氧，观察生命体征。

2 ．严密监测胎心变化

15 分钟听胎心音一次或进行胎心监护。 3 ．术前准备 为手术者作好术前准备，包括剖宫产及阴道助产术。

4 ．心理护理 可给予说明、解释、安慰、关爱，减轻焦虑及悲哀情绪。新生儿窒息及护理

新生儿窒息

指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一。

（一)病因

（二)临床表现

1、轻度窒息　4-7分；

2、重度窒息　0-3分。

Apgar评分对估计预后很有意义。

（三)处理原则

以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。

1、早期预测

2、及时复苏

3、保暖监护

（四)护理评估

1、病史

2、身心状况

（五)可能的护理诊断

1、新生儿

气体交换受损；清理呼吸道无效；体温过低；有受伤的危险；有感染的危险。

2、母亲

功能障碍性悲伤；恐惧。

（六)预期目标

（七)护期措施

1、配合医生按ABCDE程序进行复苏：

A；清理呼吸道；

B：建立呼吸；

C：维持正常循环；

D：药物治疗；

E：评价。

2、保暖

3、氧气吸入

4、复苏后护理

5、母亲护理

（八)结果评价

流产（abortion)

凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。

病因

1、遗传基因缺陷：

染色体异常：数目异常，结构异常。

2、母体因素：

临床表现及处理原则

停经、腹痛及阴道出血是流产的主要临床症状。

一般流产的发展过程 

习惯性流产、感染性流产

认定目标

详讲概念

略讲

设问

举例说明

简图

略讲

略讲

精讲

精讲

图纸

对比

图纸

监护图纸

归纳总结

略讲

略讲

略讲

略讲

图片

设问

图表

图表、图片

演示

图片

图表

比较

再次认定目标

（★－重点，☆－难点，)

3’比较高危妊娠、高危孕妇和高危儿的概念

5’强调高危妊娠几乎包括所有病理产科

10’复习预产期的计算方法

胎龄的估计

简述B超在产科的作用

监护图纸

综述测定胎盘功能的方法

5’

掌握  作为病理产科术语会经常使用

13’

 ☆ ★

板书 反复强化

强调：胎心加速持续时间≥15秒，幅度≥15次

图纸对比三种减速的区别

★对比NST有反应型和无反应型的区别

孕妇自我检测的方法

2’

2’

具体内容到相关章节讲解

第一节课完

2’

2’

掌握症状体征及羊水变化

2’

2

4

2’ 是胎儿窘迫的继续

强化“胎儿”和“新生儿”的异同

2’

提问aPgar评分的内容

2’

2

8’

用大量图片演示新生儿窒息的抢救措施

（1)鼻内插管给氧；

（2)气管插管加压给氧

2’

复习足月产、过期产的概念 早孕、中孕、晚孕的概念

3’

病例分析

5’列表说明流产的分类、临床表现和处理原则

第二节课完

小

结

通过本章的学习要求同学们了解高危妊娠监测方法，掌握胎儿电子监护的方法，熟悉胎儿窘迫和新生儿窒息处理，了解流产的分类。

复习思考

题、作业题

1、高危妊娠的概念

2、OCT

3、NST

4、孕期为什么要左侧卧位？

下次课

预习要点

1、促进子宫收缩的方法有哪些？

2、臀位的孕期护理方法

课后记录

课程名称

妇产科护理学

年级

专业、层次

护理 本科

授课教师

涂素华

职称

副主任护  师

课型（大、小)

大 课

学时

2

授课题目（章、节)

第八章 异常分娩妇女的护理

基本教材及主要参考书（注明页数)

妇产科护理学 郑修霞主编 人民卫生出版社出版（第三版)

妇产科学  乐杰主编 人民卫生出版社出版（第六版)

目的与要求：

熟悉产力异常的病因、类型、临床表现和护理，均小骨盆的定义，产道异常对母儿影响及其护理措施；了解产道异常的类型、临床表现，胎儿胎位异常的原因和护理，持续性枕后位的定义。

教学内容与时间安排、教学方法：

内容与安排：

1 产力异常   40ˊ

2 产道异常 25ˊ

3 胎位及胎儿异常  15ˊ

方法：CAI，图片、比较加深感性认识，加深理解。

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：

重点：子宫收缩乏力的临床表现、处理及护理措施
讨论、精讲、前后照应

难点：1．子宫收缩乏力的临床表现、处理、护理措施
2．臀先露的临床表现及处理原则

  对比、启发

教研室审阅意见：

教研室主任签名：

年   月 日

基 本 内 容

教学手段

课堂设计和

时间安排

第九章 异常分娩妇女的护理

概述

第一节 产力异常

概述

子宫收缩乏力

临床上把子宫收缩力异常分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。

原因

（1)精神因素

（2)头盆不称或胎位异常

（3)子宫因素

（4)内分泌失调

（5)药物影响

临床表现

1 协调（低张)性子宫收缩乏力
表现为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低，持续时间短，间歇期长而不规则。当子宫收缩达极期时，子宫体不隆起而变硬，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，产程延长或停滞。

2 不协调（高张)性子宫收缩乏力
表现为子宫收缩的极性倒置，宫缩不是起自两侧子宫角、宫缩的兴奋点来自子宫的一处或多处，节律不协调，宫缩时，宫底部不强，而是中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，先露下降，属无效宫缩。

3 产程图曲线异常
潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞、第二产程延长或停滞、胎头下降延缓、胎头下医学全.在线www.lindalemus.com降停滞。

对母儿的影响
1 对产妇的影响：疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时可引起脱水、酸中毒、低血钾症、生殖道瘘、产后出血与感染。
2 对胎儿的影响：胎儿宫内窘迫。

处理原则
1．协调性子宫收缩乏力
　首先应寻找原因，如发现有头盆不称，估计不能从阴道分娩者，应及时行剖宫产术，如判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则应考虑实施加强宫缩的措施。
2．不协调性子宫收缩乏力
  恢复子宫的生理极性和对称性，如镇静

护理评估
1．病史
询问产前检查情况，了解有无妊娠合并症，有无急产史及使用镇静药或止痛药的情况
2．身体评估
（1)产力方面：评估子宫收缩的节律性、极性。对使用催产素的产妇，注意产妇对催产素的反应
（2)胎儿方面：评估胎儿的胎产式、胎先露、胎方位及胎儿的大小
（3)产道方面：肛查或阴道检查，了解宫颈容受和扩张情况及尾骨活动度，了解是否存在骨盆狭窄情况
3．社会心理评估

4. 诊断性检查

体格检查、产程观察（区别类别)、实验室检查

护理诊断
疼痛（pain)：与宫缩过强、不协调性子宫收缩有关
有感染的危险(risk for infection)：与产程延长、胎膜破裂时间长及多次阴道检查有关
疲乏(fatigue)：与产程延长、孕妇体力消耗有关

护理目标

护理措施

（一)协调性子宫收缩乏力

1、第一产程的护理

（1)改善全身情况；　　　　　　

（2)加强子宫收缩；

（3)剖宫产术的准备；

2、第二产程的护理

3、第三产程的护理

（二)不协调性宫缩乏力者

（三)提供心理支持，减少焦虑与恐惧

护理评价

子宫收缩过强
原因

1、急产几乎都发生于经产妇；

2、催产素应用不当；

3、产妇的精神过度紧张。

临床表现

1、协调性子宫收缩过强；

2、不协协调性子宫收缩过强：

（1)强直性子宫收缩；

（2)子宫痉挛性狭窄环。

对母儿的影响

1、对母体的影响；

2、对胎儿及新生儿的影响。

处理原则

1、凡有急产史的产妇，在预产期前1~2周不宜外出；

2、产兆开始即应做好接生及抢救新生儿窒息的准备工作；

3、如发生早产，新生儿应肌注维生素K预防颅内出血；

4、强直性子宫收缩；

5、子宫痉挛性狭窄环。

护理评估

（一)病史　　　

（二)身心状况　　　

（三)诊断检查

可能的护理诊断及合作性问题

预期目标

护理措施

1、预防宫缩过强对母儿的损伤；

2、密切观察宫缩与产程进展；

3、分娩期及新生儿的处理；

4、作好产后护理。

第二节

产道异常

　产道异常包括骨产道异常及软产道的异常。它可使胎儿娩出受阻www.lindalemus.com/wszg/，临床上以骨产道异常为多见。

狭窄骨盆的分类及临床表现
1．骨盆入口平面狭窄：常见于扁平骨盆
2．中骨盆及骨盆出口平面狭窄：常见于漏斗骨盆
3．骨盆三个平面均狭窄：见于均小骨盆

软产道异常及临床表现

1、外阴异常；　　　2、阴道异常；　　　

3、宫颈异常

对母儿的影响

（一)对母体的影响

1、骨盆入口狭窄；　　　　　2、中骨盆狭窄。

（二)对胎儿和新生儿的影响

处理原则
1．骨盆入口平面狭窄：剖宫产结束分娩，或在严密监护下试产。
2．中骨盆平面狭窄
　　可经阴道助产或行剖宫产术结束分娩。
3．骨盆三个平面均狭窄（均小骨盆)
　如估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。如胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。

软产道异常的临床表现及处理原则
软产道异常所致的难产少见，容易被忽视。

护理评估
1．病史
询问有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱或髋关节结核以及外伤史
2．身体评估
（1)一般检查：测量身高、注意观察孕妇的体形、步态、腹形
（2)腹部检查：测子宫底高度和腹围，估计胎儿大小；胎位检查；胎头跨耻征检查。

（3)骨盆测量；

（4)B超检查。

护理诊断及合作性问题
1．潜在并发症（potential complication)：子宫破裂、胎儿窘迫
2．焦虑(anxiety)：与分娩过程的结果未知有关

护理目标
1．产妇及胎儿不发生并发症。
2．产妇焦虑程度减轻。

护理措施
（一)产程处理过程的处理：

1、有明显头盆不称；　　　　

2、有轻度头盆不称：

（1)专人守护；　　　（2)密切观察胎儿；

（3)注意子宫破裂的先兆。

3、中骨盆狭窄者；　　　　　

4、骨盆出口狭窄。

（二)心理护理　　　　　

（三)预防产后出血和感染

（四)新生儿护理

护理评价

第三节 胎位及胎儿发育异常

　胎位异常是造成难产的常见因素之一。

持续性枕后位

1．概述
　　 如胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位。
2．临床表现
（1)临产后胎头衔接较晚及俯屈不良。产程延长，过早使用腹压

（2)腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或侧方，在对侧可以至于明显触及胎儿肢体。如胎头已衔接，可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿颏部。胎儿在脐下偏外侧最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，胎儿也可以在胎儿肢体侧的胎胸部位听到。
（3)肛门检查或阴道检查。
（4)B型超声检查。
臀先露
　　 臀先露是最常见的胎位异常，约占妊娠足月分娩总数的3%~4%。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显颅骨变形，往往造成娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高。

1．临床分类
（1)单臀先露
（2)完全臀先露或混合臀先露
（3)不完全臀先露：足先露与膝先露
2．临床表现
（1)孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，临产后常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。
（2)腹部检查：

（3)肛门检查及阴道检查：

（4)B型超声检查：能准确探清臀先露型以及胎儿大小、胎头姿势等。
胎儿发育异常及临床表现

1、巨大胎儿；

2、胎儿畸形：

（1)脑积水；　　　　　（2)其他。

对母儿的影响

（一)对母体影响

（二)对胎儿、新生儿的影响

处理原则

（一)临产前：

1、胎位异常者；（1)妊娠期：纠正胎位，使其变为头先露。方法有：胸膝卧位、激光照射或艾灸至阴穴、外倒转术。
（2)分娩期：决定分娩方式。

2、胎儿发育异常。

（二)临产后

护理评估

（一)病史　　　　　　　（二)身心状况

（三)诊断检查：

1、腹部检查；　　　2、肛门检查或阴道检查；

3、B超检查；　　　4、实验室检查。

可能的护理诊断

预期目标

护理措施

1、有明显头盆不称；

2、选择阴道分娩的产妇应作好的护理；

3、心理护理。

结果评价

多媒体

提问

图表

图片

精讲

产程图

设问

病例

讲解

多媒体教学、精讲、演示、讨论、

多媒体

提问

设问

实例

图片

实例

启发式

骨盆、布娃娃

多媒体

讲解

图表

比较

图表

骨盆、布娃娃

画图

对比

图片

图片

多媒体

讨论

图片

图片

（★－重点，☆－难点，)

1

2′

复习正常产力的特点 

3

★

6 ☆   ★

列表比较两者的变化

2

3

5

2

5

★列表说明加强子宫收缩的方法

重点强调催产素的使用注意事项

2

3

2

1

3

强化在生活中遇到急产的处理方法

第一节课完

2

2

2

5

1

1

5

复习胎产式、

5

2

3

3

3

掌握巨大儿的概念

2

第二节课完

小 结

子宫收缩乏力是临床最常见的产力异常类型，其病因复杂，导致难产往往由多个因素引起，应全面分析。学会区分协调性宫缩乏力与不协调性宫缩乏力。臀位是最常见的异常胎位，掌握纠正胎位的方法。过度焦虑与恐惧也可导致难产，是影响分娩不可忽视的因素。

 产力、产道、胎儿和产妇的心理状态四个因素有任何一个或一个以上因素发生异常，或这些因素间不能相互适应，都将使分娩过程受阻，形成异常分娩，给母儿造成严重危害。

复习思考题、作 业 题

 1、促进子宫收缩的方法有哪些？

2、臀位的孕期护理方法

下次课预习要点

1、妊高征的病理、分类及表现，使用硫酸镁的注意事项

2、前置胎盘与胎盘早剥的区别

实 施 情 况

及 分 析

课 程

名 称

妇产科护理学

年级

专业、层次

护理 本科

授 课

教 师

涂素华

职称

副主任护  师

课型（大、小)

大 课

学时

4

授课题目（章、节)

第7章 妊娠并发症妇女的护理

基本教材及主要参考书（注明页数)

妇产科护理学 郑修霞主编 人民卫生出版社出版（第三版)

妇产科学  乐杰主编 人民卫生出版社出版（第六版)

目的与要求：

掌握使用硫酸镁检测指标及解毒药物；熟悉输卵管妊娠的临床表现，早产的定义及病因和护理措施，妊高征的基本的病理变化、分类、临床表现和主要并发症，前置胎盘和胎盘早剥的类型及临床表现、诊断要点和处理原则；熟悉的前置胎盘患者期待疗法的护理措施；了解异位妊娠的定义、分类及病因，早产的临床表现，胎盘早剥的病因及发病机理，双胎妊娠的临床表现和处理及可能发生的并发症及防治。

教学内容与时间安排、教学方法：

内容与安排：

1 宫外孕妇女的护理  20分钟

2早产妇女的护理   10分钟

3 妊高征妇女的护理  50分钟 

4 胎盘胎盘妇女的护理 30   分钟 

5前置早剥妇女的护理 35 分钟

6双胎妊娠妇女的护理 15分钟

方法：CAI，图片、比较加深感性认识，加深理解。

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：

重点：妊高征的护理措施、胎盘早剥和前置胎盘的比较。预习、比较、事例、反复讲解

难点：妊高征的护理措施、胎盘早剥和前置胎盘的比较。预习、比较、事例、反复讲解

教研室审阅意见：

教研室主任签名：

年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

第二节  异位妊娠（ectopic 　 pregnancy)

受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠。

输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。

病因

1、输卵管炎症

2、输卵管发育不良或功能异常

3、其它

病理

1、输卵管妊娠流产

多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8~12周。

2、输卵管妊娠破裂

多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。

3、陈旧性宫外孕

4、继发性腹腔妊娠

临床表现

1、症状：①停经  ②腹痛  ③阴道流血  ④晕厥与休克  ⑤腹部包块

2、体征

处理原则

手术治疗为主，其次是药物治疗。

护理评估

1、病史

2、身心状况

3、诊断检查：①腹部检查；②盆腔检查；③阴道后穹窿穿刺；④妊娠试验；⑤超声检查；⑥腹腔镜检查；⑦子宫内膜病理检查。

可能的护理诊断及合作性问题

潜在并发症：出血性休克

恐惧：与担心手术失败有关

预期目标

护理措施

1、接受手术治疗患者的护理

2、接受非手术治疗患者的护理：

①密切观察患者的一般情况、生命体征，并重视患者的主诉；

②告诉患者病情发展的一些指征；

③患者应卧床休息、避免腹部压力增大；

④正确留取血标本；

⑤患者摄取足够的营养物质。

3、出院指导

防止输卵管的损伤和感染，保持良好的卫生习惯，输卵管妊娠者中约有10%的再发生率和50%~60%的不孕率，告诫患者下次妊娠时及时就医，不要轻易终止妊娠。

结果评价

第三节  早产

指妊娠满28周至不满37足周之间分娩者。围生儿死亡中与早产有关者占75%。

（一)原因：常见的原因有孕妇、胎儿和胎盘3方面的因素。

（二)临床表现：子宫收缩、胎膜早破。

（三)处理原则：胎儿存活，无胎儿窘迫、胎膜未破

　胎膜已破，早产已不可避免

（四)护理评估

1、病史；2、身心状况；3、诊断检查

（五)护理诊断：有新生儿受伤的危险、焦虑、自尊紊乱。

（六)护理目标

（七)护理措施

1、预防早产

2、药物治疗的护理：①β-肾上腺素受体激动剂②硫酸镁③前列腺素合成酶抑制剂，少用。

3、预防新生儿合并症的发生

4、为分娩作准备

5、为孕妇提供心理支持和保证

第四节 妊娠高血压综合症

概述

妊娠高血压疾病是妊娠期特有的疾病，我国发生率为９.４％，是围产期孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因，占母死亡率15％，孕产妇第二大死因．

病因

（一)妊高征好发因素

（二)病因学说

1、子宫-胎盘缺血学说

2、神经内分泌学说

3、免疫学说

4、缺钙

5、其他

病理生理变化

全身小动脉痉挛是本病的基本病变。由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，表现为血压上升、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。全身各组织器官因缺血、缺氧而受到不同程度损害。主要病理生理变化简示如下

分类及临床表现

1、轻度：BP≥140/90mmHg，大于基础血压30/15mmhg，孕20周以后出现尿蛋白<0.5g/24h；可有水肿。

2、中度：BP≥150/100mmHg<160/110 mmHg尿蛋白（+)。不同程度水肿。

3、重度：BP≥ 160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h/（++)-（++++)。

先兆子痫：上述症状+自觉症状

子痫：抽搐 （产前、产时、产后)

子痫典型发作过程表现为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直（背侧强于腹侧)，双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失。病情转轻时，抽搐次数减少，抽搐后很快苏醒。在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤，昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。

并发症：肾功障碍，胎盘早剥、胎儿发育迟缓、胎儿窘迫

预测

1、均动脉压（MAP)：公式=（收缩压+2×舒张压)÷3，当MAP≥85mmhg表示有发生子痫前期的倾向，当MAP≥140mmhg时，易发生脑血管意外。

2、翻身试验（ROT)：左侧卧位测血压至血压稳定，翻身仰卧5分钟再测血压，若舒张压后者≥前者20mmhg，提示有发生子痫前期的可能。原因：孕期对血管紧张素Ⅱ敏感性增加。

3、血液流变学实验：

4、尿钙测定：

处理原则

解痉、降压、镇静、合理扩容及利尿、适时终止妊娠。

1、解痉药物，硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用。

2、镇静药物，主要用药有地西泮和冬眠合剂。

3、降压药物，不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。

4、扩容药物，扩容应在解痉的基础上进行。

5、利尿药物。

护理评估

（一)病史

（二)身心状况：

护士需重点评估患者的血压、蛋白尿、体重、自觉症状及抽搐、昏迷等情况。

1、初测血压有升高者，需休息1小时后再测。

2、正确留取尿液。

3、妊娠后期水肿发生不一定是妊高症。

4、孕妇出现头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐等自觉症状时提示病情的进一步发展。

5、抽搐与昏迷是最严重的表现，护士应特别注意发作状态、频率、持续时间、间隔时间，神志情况以及有无唇舌咬伤、摔伤甚至骨折、窒息或吸入性肺炎等。

孕妇的心理状态与病情的严重程度密切相关。

（三)诊断检查：

1、尿常规检查

2、血液检查

3、肝、肾功能测定

4、眼底检查

5、其他检查

可能的护理诊断及合作性问题

体液过多；有受伤的危险；有窒息的危险；有外伤的危险；知识缺乏；潜在并发症（肾功能衰竭)；潜在并发症（胎盘早期剥离)。

预期目标

护理措施

（一)轻症孕妇的护理

1、保证休息；2、调整饮食；3、加强产前保健。

（二) 重症孕妇的护理

1、一般护理

（1)需住院治疗，卧床休息，左侧卧位。保持病室安静，避免各种刺激。

（2)每4小时测一次血压。

（3)注意胎动、胎心以及子宫敏感性（肌张力)有无改变。

（4)重度孕妇应根据病情需要，适当限制食盐入量。

2、用药护理：

（1)硫酸镁是目前治疗中、重度妊高征的首选解痉药物：

用药方法：首次负荷5g+液体20ml缓慢静脉注入，维持15g+液体500ml静脉滴注，1—2g/h。

毒性反应：血清镁的浓度：正常0.75-1mmol/l；有效浓度1.7-31mmol/l；中毒量＞31mmol/l。首先表现膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重出现呼吸肌麻痹。

注意事项：膝腱反射必须存在；呼吸不少于16次/分；尿量每24小时不少于600ml。

（2)降压药：

目的-延长孕周，改变围生期结局。必须降压：血压≥ 160/110mmHg，舒张压≥110mmHg， MAP≥140mmHg，原发性高血压，妊娠前高血压已用降压药。

肼苯达嗪：

（3)镇静药：安定、冬眠灵

3、子痫患者的护理

（1)协助医生控制抽搐

（2)专人护理，防止受伤

（3)减少刺激，以免诱发抽搐

（4)严密监护

（5)为终止妊娠做好准备

（三) 产时及产后护理

密切监测病人的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况以及有无自觉症状；第二产程中，应尽量缩短产程；第三产程中，必须预防产后出血，静脉推注催产素。产褥期仍需继续监测血压，产后48h内q4h，产后48小时亦有发生的可能，故产后48小时内仍应继续硫酸镁的治疗的护理。

预防

1、建立健全三级妇幼保健网

2、孕期健康教育，坚持定期检查，

3、指导孕妇合理饮食，减少过量脂肪和盐的摄入，增加蛋白质、维生素以及富含铁、钙、锌的食物，尤其是钙的补充。

结果评价

第五节 前置胎盘孕妇的护理

概念

　 胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placenta previa)。

病因

1．子宫内膜病变

2．胎盘面积过大

3．受精卵的滋养层发育迟缓

分类
以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，可将前置胎盘分为3种类型：
1．完全性（中央性)前置胎盘（total or complete placenta previa)
2．部分性前置胎盘（partial placenta previa)
3．边缘性（低置性)前置胎盘（marginal placenta previa)

临床表现

1．生理方面
（1)症状：妊娠晚期或近临产时，发生无诱因的无痛性阴道出血。
（2)体征：子宫与孕周相符，胎先露高浮，甚至胎位异常。
（3)辅助检查：B超超声检查、产后检查胎盘与胎膜。
2．心理社会方面

处理原则

1．期待疗法：在保证孕妇安全的前提下，尽量让胎儿达到或接近足月。
2．终止妊娠
（1)剖宫产：较为安全
（2)阴道分娩

护理评估

1．病史：既往有无子宫内膜炎症或子宫内膜损伤史
2．身体评估
（1)症状：评估阴道出血量，了解有无伴随症状
（2)体征：子宫与孕周相符，胎先露高浮，甚至胎位异常。

（3)辅助检查：B超检查，产后检查胎盘
3．心理社会评估：评估孕妇及家属的情绪反应、恐惧程度及处事能力

护理诊断

1．组织灌注量改变：

2．有感染的危险：

3．躯体移动障碍：

4、恐惧：

护理目标

1．孕妇的出血得到有效控制。

2．孕妇获有力支持，基本需求满足。

3．孕妇住院期间无感染发生。

护理措施

1．绝对卧床休息，指导孕妇加强营养，纠正贫血。

2．提供心理安慰，给予情绪支持。

3．观察病情。

4、期待疗法期间的护理。

5．终止妊娠的护理。

6．产后护理。

7．健康教育。

护理评价

第六节 胎盘早剥孕妇的护理

 概念 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早剥(placental abruption)。

病因
1．血管病变
2．机械性因素
3．子宫静脉压突然升高

类型及病理
胎盘早剥分为显性剥离（revealed abruption)、隐性剥离（concealed abruption)和混合性（mixed hemorrhage)3种类型，其主要的病理变化是底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，促进胎盘自附着部剥离。

临床表现
1．生理方面：轻型以外出血为主，多见于分娩期，重型以内出血为主，多见于重度妊高征，产科检查子宫硬如板状，压痛明显，子宫大于孕周，胎位不清，胎心音消失，B超可了解胎盘早剥程度及胎儿宫内情况，化验了解凝血功能等。
2．心理社会方面

处理原则

1．纠正休克
2．立即终止妊娠

护理评估

1．病史 询问有无引起胎盘早剥的易患因素
2．身体评估

（1)症状：评估阴道流血的量、颜色；腹痛的性质、部位、时间及严重程度；是否伴有恶心、呕吐。
（2)体征：评估贫血的程度，与外出血是否相符。腹部检查：子宫的质地有无压痛、压痛的部位及程度；子宫的大小；胎心音是否正常；胎位情况；观察有无休克体征。

（3)辅助检查：B超检查、血常规检查、凝血功能的检查等。

3．心理社会评估

主要护理诊断或合作性问题

1．潜在并发症（potential complication)：出血、凝血功能障碍、肾衰竭等。

2．恐惧（fear)：与大出血、担心胎儿及自身安危有关。

3．有感染的危险(risk for infection)：与出血致贫血、抵抗力下降有关。

护理目标

1．孕妇的出血得到有效控制。
2．孕妇满足基本需要。
3．孕妇自诉恐惧感减轻，身心舒适增加。
4．孕妇、胎儿安度妊娠期和分娩期。

护理措施

1．卧床休息

2．心理准备

3．病情观察

4．术前准备

5．防止并发症

6．健康教育。

护理评价

第七节  双胎妊娠的护理

单卵双胎

l由一个受精卵分裂形成，较少

l基因相同：性别、血型、容貌相同

l胎盘胎膜按受精卵复制时间的不同形成4种类型：

1、早期桑葚胚 （3日)

2、晚期桑椹胚（4-8天)

3、羊膜囊形成后（9-13日)

4、13日后，原始胚盘形成：联体儿

护理评估

1、病史：多胎妊娠家族史，本孕前曾接受促排卵药物治疗。
2、身心评估：子宫大小明显大于同月份的单胎妊娠，腹部可触及两个胎头或多个小肢体，或胎头较小，与子宫大小不成比例，不同部位可听见两个胎心音，胎心率不一致，或两个胎心音之间隔着一无音区。

3、诊断性检查：①B超  ②产前检查：子宫比孕周大，羊水量较多；孕晚期触及多个小肢体，两个胎头；胎头较小，与子宫大小不成比例；在不同部位听到两个不同频率的胎心；孕中晚期体重增加过快。

并发症 

①羊水过多

②胎儿宫内生长迟缓

③死胎

④妊娠高血压综合症

⑤、其它：

护理诊断

1、舒适改变

2、有受伤的危险

3、焦虑

4、潜在并发症：早产、脐带脱垂、胎盘早剥

护理措施

1、一般护理 ：增加检查次数、注意休息、增加营养，补充铁剂。孕30周多卧床休息，孕36－37周住院待产，如有先兆早产时，应提早住院。

2、心理护理：角色转变

3、病情观察

4、症状护理

5、治疗配合：①严密观察产程：

②阴道分娩时，注意发生宫缩乏力,第一个胎儿娩出时，助手在腹外使第二个胎儿保持纵产式，勤听胎心，断脐后阴检，以确定第二个胎儿胎位，无宫缩时破膜,争取20内分娩出胎儿

③预防产后出血：产后沙袋压腹，预防产后大出血

6、健康教育：营养、休息、子宫复旧、母乳喂养指导、避孕。

多媒体

多媒体

图表

设问

比较

实图

讲解

设问

多媒体

实例

列表

图片

讲解

图片

图表

比较

比较

多媒体

讨论

图片

实例

设问

讲解

比较

讨论分析式讲授

图表

图片

讨论

精讲

提问

设问

比较

图片

略讲

图片

简述

（★－重点，☆－难点，)

2′

复习受精与植入

与阑尾炎鉴别

3′

2

4′

5  ☆   ★

举例说明

4 ★

1

2

3比较临产与先兆临产的区别

1

1

2

3 ★  介绍命名的变化：

妊娠中毒症、妊娠高血压综合症和妊娠高血压疾病

7

第一节课完

3 ★

板书列表比较分度、重点强调，在下部分讲解中反复强化

10   ★ 

 同时介绍新的分类方法

★

用图片展示子痫发作状态

1

补充内容

相片介绍新技术—临床正在使用

5

10 ★

强调病人安全是第一的

1

8

不用深部肌注

严格掌握硫酸镁使用的浓度、速度和剂量，治疗剂量和中毒剂量接近

降压速度不能过快，避免引起脑血管意外

防跌倒

禁止使用麦角新碱

3

第二节课完

2 复习着床的概念

★

孕周﹥28周

2

特别说明妇科炎症和多次人流与前置胎盘的关系

7

说明分类与症状体征有关

4

2

5

2

1

4

比较、复习前置胎盘

★

第一节课完

3 ★

与前置胎盘的分类比较

2′

3

★

2

1

4

观察宫底高度，必要时在宫底划一条线，以便观察

列表比较前置胎盘与胎盘早剥

3

三胞胎 五胞胎的图片

4

3′

1

防止胎盘早剥

第二节课完

小

结

妊高征是孕产妇四大死亡原因之一，而死亡原因主要是重症患者出现的并发症。妊高征病情的发展是有一个过程的，在轻度时应及时处理，防止疾病进一步发展。因此，同学们应掌握各类妊高征的诊断标准、治疗原则及具体护理措施。

前置胎盘是胎盘位置的异常，而胎盘早剥是胎盘位置正常，而剥离时间异常。前置胎盘的主要症状是妊娠晚期反复发生无疼痛性阴道出血。胎盘早剥的主要症状是妊娠晚期发生持续性腹痛，而有或无阴道出血。鉴别两者最好的方法是作B超检查；两者需终止妊娠的最好方法是剖宫产手术。期待疗法期间的护理和两者终止妊娠的护理均是重点。

复习思考题、

作 业 题

1 急性异位妊娠妇女的护理措施？

2 盘早剥和前置胎盘的鉴别？

3 子痫患者的护理措施？

下次课

预习要点

1．妊娠、分娩对心脏病有何影响？
2．心脏病孕产妇在哪几个时期心脏负担最重，易发生心力衰竭？

实施情况

及分析

课 程

名 称

妇产科护理学

年级

专业、层次

护理 本科

授 课

教 师

涂素华

职称

副主任护  师

课型（大、小)

大 课

学时

2

授课题目（章、节)

第7章 妊娠合并症妇女的护理

基本教材及主要参考书（注明页数)

妇产科护理学 郑修霞主编 人民卫生出版社出版（第三版)

妇产科学  乐杰主编 人民卫生出版社出版（第六版)

目的与要求：

1．掌握妊娠、分娩对心脏病的影响，妊娠合并心脏病的护理评估、护理措施
2．理解妊娠合并心脏病的处理原则，运用所学知识指导心脏病患者妊娠期自我监护
3．掌握糖尿病与妊娠的相互影响，妊娠期的护理措施。理解终止妊娠的注意事项
4．掌握妊娠合并乙肝的传播方式 ，妊娠合并肝炎的产褥期护理

教学内容与时间安排、教学方法：

内容与安排：1、妊娠合并心脏病的护理   40ˊ

2、妊娠合并糖尿病的护理   20 ˊ

3、妊娠合并肝炎的护理  20ˊ

方法：CAI，图片、比较加深感性认识，加深理解。

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：

重点：1．妊娠、分娩对心脏病的影响
2．妊娠合并心脏病的护理措施

难点：妊娠合并心脏病的护理措施

教研室审阅意见：

   教研室主任签名：

   年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

[ 教学设计 ]

开始：从重要意义引出。

展开：1．力求做到概念清楚、层次分明、繁简适当。

2．主要重点和难点，多用图示讲述。

3．力求做到板书工整，介绍某些新方法。

结尾：对整堂课内容进行归纳总结。

重点难点板书：

[ 教学程序 ]

 1 ．复习旧课导入新课

（ 1 )复述妊娠并发症护理的重点掌握内容

（ 2 )展示一个妊娠合并心脏病的病例讨论后导入新课

 2 ．讲授内容

第一节 妊娠合并心脏病妇女的护理

妊娠合并心脏病是高危妊娠之一，发病率约为1.06%，死亡率为0.73%，是孕产妇死亡的主要原因。其中以风湿性心脏病最常见，其次是先天性心脏病、妊娠高血压综合征性心脏病、围生期心肌病等。

妊娠、分娩对心脏病的影响
1．妊娠期
（1)妊娠期总血容量增加，至妊娠32~34周达高峰。
（2)心率增快，心排出量增加。
（3)子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位，大血管扭曲，机械性地增加了心脏负担，更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。
2．分娩期
在整个过程中，心脏负担重。
第一产程：宫缩使回心血量增加，心脏负担加重。
第二产程：除宫缩外，腹肌、膈肌及盆底肌肉的收缩，使周围循环阻力加大，产妇屏气用力，肺循环压力急剧增加，使内脏血管区域血流涌向心脏，使心脏负担最重。
第三产程：子宫骤然缩小，大量血液进入体循环，使回心血量急剧增加。另外因子宫缩小，腹压骤减，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量减少，这两种血流动力学的急剧变化，使心脏负担增加。
3．产褥期
  产后1~2日内，由于子宫缩复，大量血液进入体循环，加之产妇体内组织中潴留的大量液体回到体循环，使血容量再度增加，也易引起心力衰竭。

从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响来看，妊娠32~34周、分娩期及产褥期的最初3日内，心脏负担最重，是患有心脏病孕产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。

心脏病对母儿的影响

心脏病不影响受孕。有下列情况者一般不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、发绀型先心病、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者。因缺氧而导致流产、早产、死胎、胎儿发育迟缓和胎儿宫内窘迫的发生率大为增加。

心脏病代偿功能的分级

心衰的临床表现

先兆心力衰竭
　 妊娠合并心脏病孕妇，如出现下述症状及体征，应考虑为先兆心力衰竭：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。夜间常因胸闷而需端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

左心衰

右心衰

全心衰

处理原则
1．非妊娠期:做好宣教工作，决定能否妊娠。心功能为Ⅰ─Ⅱ级者，可以妊娠。心功能Ⅲ级及Ⅳ级，或有心衰史者不可妊娠。
2．妊娠期:对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产。如已有心衰，应在心衰控制后再终止妊娠。对允许继续妊娠者，应加强孕期监护，预防心衰、感染。
3．分娩期:对心功能良好又无手术指征的心脏病孕妇，可在严密观察下经阴道分娩。
4．产褥期:预防感染，并继续观察病情变化。

护理评估

1病史

2身心状况

3诊断性检查

1．妊娠期
（1)评估会增加心脏负荷的因素。
（2)评估孕妇对怀孕的适应状况。
（3)观察有无心衰的表现。
（4)协助监测各种检查值。
2．分娩期
一般分娩妇女的评估及心功能评估，以早期发现心衰表现；评估皮肤颜色及湿度，是否有发热、发绀或苍白，皮肤苍白、湿冷可能是休克的症状。

3．产褥期

要执行常规性评估及心功能评估；另外需评估产妇的心理反应及其支持系统、家人对新生儿需要的反应。

护理诊断及合作性问题

护理目标

护理措施

1．妊娠期
（1)维持足够的休息。

（2)协助获得适当的营养。

（3)协助正确使用药物。

（4)预防感染。

（5)缓解家庭适应妊娠造成的压力。

2．分娩期

（1)监测并促进最佳的心功能。

（2)降低产妇的焦虑。

3．产褥期

（1)产后24小时内，需绝对卧位休息，严密观察生命体征。

（2)建议适合的避孕方式。

护理评价

第二节  妊娠合并

糖尿病妇女的护理

是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的全身性代谢性疾病，是因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常，久病可引起多系统损害。糖尿病与妊娠同时存在时称之为妊娠合并糖尿病。

1、妊娠合并糖尿病：孕妇在妊娠前已明确诊断为糖尿病患者，是在原有糖尿病基础上合并妊娠或者妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病10%~20%。

2、妊娠期糖尿病：指妊娠期首次发现或发生的任何程度的对葡萄糖耐量下降或明显的糖尿病，不论是否需要用胰岛素治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为妊娠期糖尿病。诊断标准：

①口服糖耐量试验结果两次异常。

②两次空腹血糖≥5.8mmol/L；任何一次血糖≥1.1mmol/L；且再测空腹血糖≥5.8mmol/L。分娩后多可恢复，仍有33.3%病人于产后5~10年转为糖尿病，故应定期随访。

妊娠对糖尿病的影响

（一)妊娠期：

1、空腹血糖偏低；　　　2、胰岛素需要量增加和糖耐量减低；

3、肾糖阈下降。

（三)分娩期　　　　　　　　（四)产褥期

糖尿病对妊娠的影响

（一)对孕妇的影响

1、受孕率降低；　　　　　2、羊水过多发生率增加；

3、妊高征发生率增加；

4、孕产妇泌尿生殖系统感染机会增加；

5、因巨大儿发生率高且孕妇对糖原利用不足使产程延长。

（二)对胎儿、新生儿影响

1、巨大儿发生率增加；　　　2、畸形儿发生率增加；

3、围生期死亡率增加。

处理原则

1、饮食控制是糖尿病治疗的基础；

2、药物治疗根据孕妇血糖的情况；

3、加强胎儿监护定期进行产前检查；

4、必要时适时终止妊娠。

护理评估

（一)病史

（二)身心状况：

1、症状与体征；　　　2、为了评估病情的严重程度。

糖尿病合并妊娠的分类

3、心理社会评估

（三)诊断检查

1、血糖测定；　　　　　2、50g葡萄糖耐量试验；

3、75g葡萄糖耐量试验；　 4、并发症的检查。

可能的护理诊断

预期目标

护理措施

（一)孕前期

（二)妊娠期：

1、健康教育；　　

2、饮食控制；保证母亲和胎儿的必须营养、维持正常血糖、预防酮症、保持正常体重的增加。孕中期后热量增加3—8%，控制餐后1h血糖＜8mmol/l，充钙、叶酸、铁。　　　

3、运动治疗；散步、中度运动、中速步行、保持孕期体重增加10—12Kg

4、药物治疗；　　

5、糖尿病病情监测；需多科合作

6、定期产前检查。

妊娠晚期胎儿宫内情况的监测：

1、自我胎动计数；　　　　　　　2、胎盘功能监测；　　

3、无激惹试验；　　　　　　　　4、定期B超检查。

（三)分娩期

1、适时终止妊娠

2、选择合适的分娩时间和分娩方式：

①分娩时间的选择；　　　　　②分娩方式的选择；

3、终止妊娠的注意事项：

①终止妊娠前；　　②分娩过程中；　③分娩后

④分娩后应注意水电解平衡

⑤产后遵医嘱可用广谱抗生素预防创口感染。

4、新生儿的处理

（四)产褥期

结果评价

第三节妊 娠合并病毒性肝炎妇女的护理

妊娠合并病毒性肝炎严重危害孕产妇的生命安全，是导致孕产妇间接死因的第2位，仅次于妊娠合并心脏病。主要有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型等肝炎病毒，其中以乙型肝炎多见。

妊娠对病毒性肝炎的影响

妊娠期间孕妇容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重。

①孕期孕妇所需热量增加，新陈代谢率增高，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，使肝脏负担加重；

②雌激素水平增高，而雌激素需在肝内灭活且妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄；

③胎儿的代谢产物需在母体肝脏内解毒；

④分娩的疲劳、出血、手术和麻醉等均可加重肝脏损害。

病毒性肝炎对妊娠的影响

①可使妊娠反应加重；

②妊娠晚期易患妊高征，可能与患肝炎时醛固酮灭活能力下降有关；

③分娩后因肝功能受损致凝血因子合成下降；

④若为重症肝炎、DIC发生率增加，出现全身出血倾向；

⑤肝炎孕妇流产、死胎、死产及新生儿死亡率较正常妊娠为高。胎儿畸形发生率约高于正常2倍。

病毒性肝炎的母婴间传播情况，依病毒类型的不同，其传播方式有所不同：

1、甲型肝炎病毒（HAV)

粪-口途径传播，不会经胎盘或其他途径传给胎儿，仅在分娩期前后产妇患HAV病毒血症时，对胎儿有威胁。

2、乙型肝炎病毒（HBV)

通过口（手、食物)、粪便和消化道外途径如输血及血液制品、注射用品等多种途径传染。母婴间传播为重要的传播途径，其方式有：

①病毒通过胎盘进入胎儿体内传播；

②分娩时胎儿经过产道时接触母血及羊水而传播；

③产后接触母亲的吃得唾液、汗液或母乳喂养时通过乳汁传播。

3、丙型肝炎病毒（HCV)

4、丁型肝炎病毒（HDV)

母婴间传播少见。

5、戊型肝炎病毒（HEV)

为RNA病毒，传播途径及临床表现与甲型肝炎类似。

处理原则

肝炎病人原则上不宜妊娠。

注意休息，加强营养，给予高蛋白、高维生素、足量碳水化合物和低脂肪饮食，注意保护肝功能，避免使用损害肝脏的药物。预防感染和产后出血。有黄疸者应住院治疗，按重症肝炎处理。

对重症肝炎病人，应预防并治疗肝炎昏迷，分娩期准备好新鲜血液，宫口开全后可行胎头吸引术助产，缩短第二产程，注意新生儿隔离和特殊处理。产褥期选用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染，以防肝炎病情恶化。

护理评估

（一)病史

（二)身心状况：

1、症状；　　　　　2、体征；　　　　3、心理社会评估

（三)诊断检查

1、肝功能检查

2、肝炎病毒血清学抗原抗体系统的检查

（1)甲型肝炎；　（2)乙型肝炎；　（3)丙型肝炎。

3、凝血功能检查

可能的护理诊断

预期目标

护理措施

（一)增强预防疾病意识

（二)妊娠期：

1、妊娠合并肝炎病人的护理：

（1)注意休息；　（2)加强营养；  （3)遵医嘱使用保肝药物;（4)孕期密切监护；（5)定期产前检查；

（6)向孕妇及其家属讲解肝炎对母婴的影响。

2、妊娠合并急重症肝炎病人的护理：

（1)限制蛋白质摄入；　　　　　

（2)保持大便通畅；

（3)如有肝昏迷前驱症状可用降氨药物；

（4)预防及治疗DIC。

（三)分娩期

1、密切观察产程进展；

2、注意孕妇的出血及凝血功能情况；

3、缩短第二产程；

4、按医嘱应用催素防止宫缩乏力及产后出血；

5、预防感染；

6、接产时要特别注意防止产道损伤；

7、所用物品严格消毒。

（四)产褥期

1、继续按医嘱选用对肝脏损害小的抗生素预防和控制感染。

2、观察子宫收缩及恶露情况，预防产后出血。

3、HBsAg阳性或大三阳或小三阳的产妇，产前最后三个月给予高效免疫球蛋白200-400单位肌注，新生儿出生24小时和15日内，分别肌注高效免疫球蛋白200单位，同时按正常程序进行乙肝疫苗接种。可以母乳喂养，产妇回乳不能用增加肝脏负担的雌激素。

4、新生儿隔离4周。

5、产妇应继续保肝措施。

结果评价

设问

启发式

设问

讨论

设问

精讲

对比

设问

对比

讨论

精讲

多媒体

对比

设问

图表

多媒体

讨论

略讲

祥讲

精讲

略讲

多媒体

演绎法

启发式

（★－重点，☆－难点，)

3

复习正常妊娠时心血管系统的变化

3ˊ 由于风湿控制较好，目前先心占首位

居产科四大死亡原因之二（农村妊高征居第二)

7ˊ

★  ☆

列表板书不同时间心脏负荷的变化，以便有针对性提供护理措施

3ˊ

5

复习《内科护理学》学过的知识

3

控制体重的意义

强心、利尿、增加气体交换

5

1

1

9

★

有无便秘、感染

第一节课完

3

★

★ 2ˊ

2ˊ

1

5

6

★

提问：产妇自我监护的方法有哪些？

1

1

主要讨论妊娠合并已型肝炎

3

3ˊ

☆

★

4ˊ

掌握

2

3

图表展示已肝的分类及临床意义

1

5

简介

结合正常分娩讲解

介绍上海妇保院今几年对已肝母亲及婴儿的追踪随访情况

第二节课完

小 结

妊娠合并心脏病是孕产妇四大死因之一，其主要死亡原因是心力衰竭与感染。今天重点介绍了妊娠、分娩对心脏病的影响，妊娠合并糖尿病、妊娠合并肝炎的处理原则及护理措施。学生应学会对妊娠合并症孕妇进行宣教、指导，掌握其护理措施。

复习思考题、

作 业 题

1妊娠与心脏病的相互影响是什么？

2妊娠合并乙肝的传播途径是什么？

下 次 课

预 习 要 点

产后出血的原因和临床表现有哪些？

实 施 情 况

及  分  析

课程名称

妇产科护理学

年级

专业、层次

护理本科

授课教师

涂素华

职称

副主任护  师

课型（大、小)

大 课

学时

2

授课题目（章、节)

第九章 产褥感染妇女的护理

第十九章 遗传咨询与产前诊断

基本教材及主要参考书（注明页数)

妇产科护理学 郑修霞主编 人民卫生出版社出版（第三版)

妇产科学  乐杰主编 人民卫生出版社出版（第六版)

目的与要求：
1．掌握产褥感染与产褥病率的概念及区别
2．掌握产褥感染护理评估、护理诊断及护理措施
3．理解产褥感染病因、临床表现及处理原则
4．会对产褥感染的妇女做好症状护理
5 了解遗传咨询与产前诊断的常见方法

教学内容与时间安排、教学方法：

内容与安排：

1. 产褥感染与产褥病率的概念及区别     5ˊ
2．产褥感染护理评估、护理诊断及护理措施  15ˊ

3．产后心理障碍的护理  20ˊ

4、遗传咨询与产前诊断  40

方法：CAI，图片、录像、比较加深感性认识，加深理解。

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：

重点：1. 产褥感染概念及治疗原则

2．产后心理障碍的护理措施
精讲点拨、多媒体教学、前后对比

难点：1 .产褥感染临床表现及护理措施

  2 .产后心理障碍的评估

启发式、前后对比

教研室审阅意见：

教研室主任签名：

年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

     第一节 产褥感染妇女的护理

[ 教学设计 ]

开始：从重要意义引出。

展开：1．力求做到概念清楚、层次分明、繁简适当。

2．主要重点和难点，多用图示讲述。

3．力求做到板书工整，介绍某些新方法。

结尾：对整堂课内容进行归纳总结。

重点难点板书：

 概念

　　 产褥感染（Puerrperal infection)是指分娩时产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。

　　 产褥病率（Puerperal morbidity)是指分娩24小时以后至10日内用口表每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。
　　 区别：不同在于产褥病率包括产后生殖道以外的其它感染与发热，如泌尿系统感染，乳腺炎、上呼吸道感染。

病因及发病机制

1．诱因

2．病原体

3．感染来源

病理及临床表现

1．急性外阴、阴道、宫颈炎。

2．急性子宫内膜炎、子宫肌炎。

3．急性盆腔结缔组织炎。

4．急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎。

5．血栓性静脉炎。

6．脓毒血症及败血症。

7．心理焦虑恐惧。

治疗原则
1．支持疗法，纠正贫血及电解质紊乱。

2．清除空腔残留物，脓肿切开引流。

3．正确使用抗生素。

4．血栓性静脉炎，加用抗凝治疗，如肝素。

5．积极抢救中毒性休克、肾衰竭等。

护理评估

1．病史

了解病人在孕期分娩期及产后引起感染的原因及病因

2．身体评估

（1)症状：倾听病人感染的症状主诉。

（2)体征：测体温、体温增高、妇检、局部感染征象。

（3)辅助检查：血尿常规、分泌物培养，提供感染的结果。

3．心理社会评估：了解有无因母子分离而不安、愤怒。

护理诊断

1．体温过高：与产褥感染有关

2．焦虑：与严重感染、产妇与新生儿分离有关

3．知识缺乏：缺乏有关产褥感染预防措施

护理目标

护理措施

1．加强妊娠期健康教育，注意个人卫生。

2．正确处理产程，严格无菌操作。
3．做好心理护理。
4．卧床休息，以半卧位为好。

5．给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
6．严密观察体温、恶露及疼痛。

7．帮助产妇做好会阴部护理。

8．遵医嘱正确有效使用抗生素。

9．做好高热、疼痛等症状护理。

10．做好出院后的健康指导。

（九)护理评价

   第二节泌尿系统感染（自学)

　第三节  产后心理障碍妇女的护理

病因

1、内分泌因素　　2、分娩因素　　3、心理因素

4、社会因素　　　5、遗传因素

产后抑郁的诊断标准

1、产后2周内出现以下5条及以上的症状，但必须有⑴、⑵条：

⑴ 情绪抑郁 ⑵ 对多数活动缺乏兴趣

⑶ 体重波动显著  ⑷ 失眠或睡眠过度

⑸ 精神运动性兴奋或阻滞  ⑹疲劳

⑺ 遇事皆毫无意义或自卑感 ⑻ 思维力减退或注意力溃散 ⑼反复出现死亡想法

2、在产后4周内发病

临床表现

1、产后沮丧　　2、产后抑郁

处理原则

1、避免不良精神刺激，减少心理压力。

2、对产后沮丧者给予心理卫生保健指导与护理；重症产后抑郁患者住院给予治疗。

3、定期家访提供心理咨询。

护理评估

一、病史：家族史、个人史、妊娠分娩情况、婴儿情况、支持系统

二、身心状况：情绪、心理变化、日常生活和行为、母婴交流、人际交往能力、与家庭成员的关系

三、诊断检查：行为监测、各种评定表

可能的护理诊断

1、个人应对无效　2、家庭作用改变

3、有暴力行为的危险

预期目标

护理措施

1、解除产妇不良的社会、心理因素。

2、对于有不良个性的产妇，给予相应的心理指导。

3、倾听产妇诉说心理问题。

4、促进和帮助产妇适应母亲角色。

5、对于有焦虑症状、手术产及存在抑郁症高危因素的产妇应给予足够的重视，提供更多的帮助。

6、发挥社会支持系统的作用,改善家庭关系,改善家庭生活环境。

7、高度警惕产妇的伤害性行为,注意安全保护,避免危险因素。

8、重症患者需要请心理医师或精神科医师给予治疗。

9、做好出院指导与家庭随访工作，为产妇提供心理咨询。

预后：愈合好，70%在一年内治愈，再次妊娠20%复发，子代的认知能力受影响

结果评价

第十九章  遗传咨询与产前诊断

遗传病（genetic  disease)是指由于生殖细胞或受精卵里的遗传物质结构或功能改变所引起的疾病。

第一节　遗传咨询

遗传咨询（genetic  counseling)又叫遗传商谈，是由咨询员（儿科、妇产科等临床医师、医学遗传学专业人员等)应用遗传学和临床医学的基本原理和技术回答遗传病人及其亲属以及有关社会服务人员所提出的问题。

【染色体与基因】

一、染色体与常见染色体病

二、基因与基因病

【遗传咨询的内容】

一、确立诊断

二、确定遗传方式

三、估计再发风险率

1、单基因遗传病再发风险一般推算法

（1)常染色体显性遗传病　（2)常染色体隐性遗传病

（3)X连锁显性遗传病　　（4)X连锁隐性遗传病

2、多基因遗传病的再发风险推算

3、染色体病再发风险推算

四、解答问题：

提出建议，商讨对策，作出遗传忠告，提出今后采取的措施。

【遗传咨询的方法】

1、回顾性遗传咨询　2、前瞻性遗传咨询　3、负遗传咨询

【遗传咨询的对象】

第二节　环境因素与出生缺陷

出生缺陷（birth  defect)是指婴儿出生前在宫内就存在的发育异常，包括先天畸形和生理功能障碍。

原生环境与出生缺陷

一、低碘与碘缺乏

1、胚胎、胎儿期缺碘

（1)可导致早产、死产及先天畸形发生率升高。

（2)地方性克汀病。

（3)发育迟缓、神经运动功能落后。

2、新生儿期缺碘

（1)新生儿甲状腺功能低下。

（2)新生儿甲状腺肿。

二、高氟与先天性氟中毒

1、氟中毒

（1)氟斑牙　　　　　　　　　　（2)氟骨症

2、先天性氟中毒

三、水质的软硬度

四、高放射活性

五、气象

理化因素与出生缺陷

一、化学因素

二、物理因素

不良嗜好与出生缺陷

1、吸烟　　　　　2、饮酒　　　　3、咖啡因

药物与出生缺陷

1、抗生素　　　2、激素类　　　3、抗肿瘤药物

营养食品与出生缺陷

食品卫生与出生缺陷

微生物感染与出生缺陷

第三节　产前诊断

产前诊断（prenatal  diagnosis)又称宫内诊断，是近代医学的一项重要进展。

产前诊断

1、年龄≥35岁。

2、夫妇之一有染色体数目或结构异常，特别是表现正常而具染色体异常携带孕妇，或生产过染色体异常儿的孕妇。

3、X连锁遗传病基因携带孕妇及严重X连锁隐性或显性遗传疾病家族史的夫妇。

4、夫妇之一有开放性神经管缺陷，或生育过此类儿的孕妇。

5、夫妇之一有先天性代谢缺陷，或生育过此类患儿的孕妇。

6、有除外产科原因的不良孕产史的孕妇（包括死胎、死产、流和、新生儿黄疸及畸形儿等)。

7、夫妇之一有致畸因素接触史的孕妇。

8、孕期有TORCH感染的妇女。

9、有遗传病家庭史的近新婚配孕妇。

10、羊水过多、胎儿宫内发育迟缓及可疑有胎儿心血管发育异常的孕妇。

11、有脆性X染色体家族史的孕妇。

12、在地中海贫血高发区，夫妇为地中海贫血杂合子，或出生过地中海贫血儿的孕妇。

产前诊断方法

一、物理学诊断方法

1、B型超声扫描仪　　　　　2、胎儿镜　　　　

3、其他

二、染色体核型分析

三、基因诊断法

四、生化检验

五、感染性疾病的诊断

比较

病例

讲解

图片

实例

图片

实例

讲解

讲解

多媒体

图表

讲解

（★－重点，☆－难点，)

6′复习产褥期的概念 

4

2

简单讲解，妇科炎症重点讲解

2′

4′

′

3′

★2′介绍目前产后心理障碍的发病情况

5′

3′

2

4

7 ★

第一节课完

1

2

常见畸形儿图片

10

2

1

3  简单介绍

5

2

用15分钟时间复习病理产科的重点内容

小   结

通过本次课的学习，重点要分辨产褥感染的概念与产褥病率的概念的区别，产后心理障碍的护理措施，其次是要掌握产褥感染的处理原则及护理措施，其它内容可作一般了解。

复习思考题作业 题

产褥感染和产褥病率的概念、区别，

产后心理障碍的护理措施

下次 课预 习 要 点

总复习

实施情况

及分析