危重病医学-授课教案:第11章

危重病医学:授课教案第11章:泸州医学院危重病医学教研室教案课程名称危重病医学年级 2006级专业、层次麻醉学授课教师屈强职称副教授课型(大、小) 大学时 3 授课题目（章、节) 第十一章体温监测基本教材或主要参考书

泸州医学院危重病医学教研室教案
课程名称	危重病医学	年级	2006级	专业、层次	麻醉学
授课教师	屈强	职称	副教授	课型(大、小)	大	学时	3
授课题目（章、节)	第十一章体温监测
基本教材或主要参考书	曾因明，主编. 危重病医学. 北京：人民卫生出版社. 2005 赵俊，主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社. 2005
教学目的与要求： ① 了解常用的体温监测的方法 ② 熟悉体温调节的生理和病生基础； ③ 掌握体温监测的临床意义 ④ 重点：体温监测和监测不同部位体温的临床意义
内容与时间安排，教学方法：【内容与时间安排】学习本章的目的和要求一、概述、 5分钟二、体温监测的临床意义（一)体温生理 10分钟（二)体温升高 1、定义、2、分级 3分钟 3、体温升高的热型 5分钟 4、病因 7分钟 5、体温升高的病理生理影响 5分钟 6、体温升高的处理 5分钟（第一学时结束) 7、高温的治疗作用 5分钟（二)体温降低 1、定义；2、病因 5分钟 3、体温降低的病理生理影响 10分钟 4、围术期的体温下降 10分钟 5、治疗和预防 5分钟 6、低温的治疗作用 5分钟（第二学时结束) 三、体温监测的方法（一)测温方法 5分钟（二)测温部位及临床意义 20分钟病案讨论 10分钟小结及提问时间 5分钟（第三学时结束) 【方法】CAI, 大量图片简图加深感性认识，简表对比加深理解，动画有助机理的理解，尝试课堂讨论
教学重点、难点：重点：该章的重点体温监测和监测不同部位体温的临床意义；难点：体温调节的病生基础
教研室审阅意见：教研室主任签名：年月日
基本内容	教学手段	课堂设计和时间安排
药品数据体温监测monitoring of Body temperature 学习本章的目的和要求 ① 了解常用的体温监测的方法 ② 熟悉体温调节的生理和病生基础； ③ 掌握体温监测的临床意义 ④ 重点：体温监测和监测不同部位体温的临床意义一、概述（overview) n 体温是重要的生命体征 – 体温（body temperature)是指机体温度，为身体内的平均温度，即中心温度，其范围为37±0.4℃。 – 适宜而恒定的体温对于机体极为重要 n 体温监测 – 1776年，英国John Hunter医师 – 围术期监测中常用的措施之一二、体温监测的临床意义（clinical significance in monitoring of body temperature ) （一)体温生理（physiology of temperature ) 1、正常的体温及生理波动 n 中心温度：37±0.4℃ » 生理情况下，产热与散热动态平衡，体温相对稳定，变化一般不超过1℃ n 昼夜变化：周期性波动 n 年龄：婴幼儿 > 成年人 > 老年人 n 性别：女性>男性 0.3 ℃，随月经周期性变化 n 肌肉活动 n 药物 2、体热的房室模型 – 核心室包括躯干和头 » 体热主要由核心室产生 » 灌注良好，代谢活跃，各部分温度相对一致 – 外周室主要是指四肢及皮肤 » 最主要的散热器官 » 各部分温度不一致、不恒定，易受环境影响 – 外周室通常比核心室低2~4℃ – 核心温度在体温调节中起主导作用 3、体温调节的相关概念 Ø 阈值（gain) ：触发某一体温调节反应的核心温度 Ø 增益（threshold)：核心温度达到并偏离阈值后体温调节反应强度进一步变化的程度 Ø 最大反应强度（maximum intensity )：核心温度进一步偏离也不再增强的最大的反应强度 4、自主性体温调节不同反应的特性 Ø 调节性血管收缩减少经皮散热的作用有限 l 对于体热再分布有着重要的影响 Ø 不同的体温调节反应有不同的阈值 l 血管收缩反应的阈值温度 >寒颤的阈值（二)体温升高（ Hyperthermia ) 1、定义（definition) n 腋下温度 > 37℃ or 口腔温度 > 37.5℃,一昼夜温度波动在1℃以上，即认为是体温升高，又称发热，俗称发烧。 2、分级 Ø 低热：37.5～38℃ Ø 中等热：38.1～39℃ Ø 高热：39.1～41℃ Ø 超高热：41 ℃以上 3、体温升高的热型 l 稽留热： > 39～40℃，数天，波动<1℃ l 驰张热：常> 39℃， 24h波动 > 2℃， l 间歇热：发热期和无热期交替出现 l 波状热：体温波浪式起伏，布鲁病 l 双相热：第二次热程，某些病毒感染 l 回归热：高热期和无热期周期性交替出现 l 双峰热：24h内两个发热高峰 l 不规则热：发热无规律 4、病因（etiological factors) – 感染发热 – 非感染性发热 l 肿瘤 l 变态反应性疾病：风湿等 l 产热过多：甲亢等 l 体温调节中枢功能障碍：中暑，颅脑损伤等 l 环境温度及湿度太高 – 恶性高热 n 恶性高热（malignant hyperthermia, MH) – MH是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩、伴体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。 – Tachycardia，PetCO2↑，PaO2↓ – 小儿多见，死亡率可高达73% » 常染色体显性遗传：19号染色体长臂突变 » 肌质网钙离子的重摄入减少 – 诱发因素：琥珀胆碱、挥发性麻醉药 5、体温升高的病理生理影响 pathophysiology of hyperthermia n 代谢：机体代谢↑、氧耗↑ n 心血管系统：心动过速，心负荷增加 n 呼吸系统：呼吸深大，呼吸作功增加，可出现过度换气和呼碱 n 中枢神经系统：氧耗增加，可因严重的代谢性消耗继发脑缺氧，脑水肿等 n 其他：肝肾负荷增大；代谢消耗使细胞通透性增高出现全身性水肿；严重时克出现心功能衰竭，肾，DIC，脑疝等死亡 6、体温升高的处理 Treatment of hyperthermia n 对症治疗 n 对因治疗 n 恶性高热的治疗 –停止手术、去除诱发因素 –加深麻醉 –物理降温 –利尿、碱化尿液 –处理心律失常 –特效药：丹曲林（dantrolene) 7、高温的治疗作用 Treatment by Fervescence n 局部加温：减轻炎症反应，促进愈合 n 全身高温：近来将病人体温控制在40～42℃持续一段时间，来治疗癌症。 n 感染时的发热（二)体温降低（hypothermia) 1、定义（definition) l 指中心体温低于35℃，机体不能产生足够的热量，以维持机体正常功能的一种临床状态。 2、病因（etiological factors) – 环境温度、手术因素、病人因素、麻醉因素 3、体温降低的病理生理影响 pathophysiology of hypothermia n 基础代谢率及组织灌注降低 – 温度每降低l℃，机体的氧耗量及二氧化碳产生量降低8% – 代谢性酸中毒；高钾血症；轻度的高血糖症； n 寒颤 n 心血管系统： – 血管收缩、心律失常 n 呼吸系统： – 通气／灌注比例失调： » 肺血管阻力增加，缺氧性肺血管收缩降低， » 增加呼吸系统的解剖死腔量 – CO2的呼吸刺激作用减弱 » 温度每降低8℃，机体血中PaCO2下降50％ n 肝脏 – 代谢及分泌功能降低 n 肾脏 – 肾小球滤过率降低，尿浓缩及稀释功能减退 n 免疫系统功能受抑制 n 中枢神经系统 – 温度每降低1℃，脑氧耗量降低7％ – 33℃时，镇静状态；30℃时，麻痹 n 血液系统： – 凝血功能抑制 » 血小板功能↓,凝血因子活性↓,纤溶活性↑ – 血液的粘滞性增加： » 温度每降低1℃，血液的粘滞性增加3％ » 温度每降低1℃，Hct增加2％一3% – 氧离曲线左移 » 每降低1℃，氧与Hb的亲和力增加6% – 血浆容量降低 » 温度降低11℃，血浆容量降低25％ » 冷利尿及钠离子重吸收的损害 4、围术期的体温下降 perioperative hypothermy n 麻醉的影响 n 室温的影响 n 病人本身的影响 – 老年人、婴幼儿、久病体弱 n 手术操作的影响 – 内脏或肢体大面积、长时间暴露 – 冲洗、输液输血 5、治疗和预防 treatment and preventing of hypothermia n 所有的低温和复温反射均须重视， n 预防比对并发症的处理更为重要 – 热弧灯，热温毯，空调，加热静脉输液，使用循环禁闭回路，人工鼻 6、低温的治疗作用 Treatment by hypothermia n低温降低组织代谢，提高对缺氧的耐受性 –心肺脑复苏 –CPB（体外循环手术)手术 –注意事项 » ①应用低温治疗要避免寒颤 » ②防止心律失常和低血压：低于30℃时 » ③呼吸管理 n低温时呼吸抑制，咽喉反射抑制易出现呕吐误吸及呼吸道梗阻。三、体温监测的方法 Monitoring Technique of Body Temperature （一)测温方法 Modes of Temperature Monitoring n 1、玻璃管型汞温度计 n 2、电温度计： ①热敏电阻温度计 ②温差电偶温度计 n 3、液晶温度计 n 4、深部温度计 n 5、其他：红外热像图（二)测温部位及临床意义 clinical significance of temperature monitoring in location n 身体各部的温度不一致 n 理想的测温部位 – 体温不易散失，温度测量精确、可靠、无痛，实施方便 – 中心温度----核心温度 (core temperature) – 体表温度----外周温度（shell temperature) 1、口腔温度（oral temperature) n 温度计置于舌下 n 口腔(舌下)是传统的测温部位 n 正常值：36.3~37.2 0 C n 适用一般病人监测 – 简便易行操作简便，容易耐受 n 缺点 – 受张口呼吸、测温前饮食温度影响 2、腋窝温度（axillary temperature) n 腋窝是经常使用的测温部位 n 正常值：36~37 0 C n 注意 – 将热敏电阻控头置于腋动脉处搏动处，并将上臂紧贴胸壁使腋窝封闭，则测出的温度接近中心温度 3、直肠温度（rectal temperature) n 直肠温度（肛温)：温度计置于肛门深部 – 成人6～10cm，小儿为2～3cm n 传统测量深部体温的部位：36.5~37.7 0 C n 优点 – 较准确，主要反映盆腔脏器的温度 – 反映中心温度较可靠的测温部位：相差1℃左右 n 缺点： – 受粪便、腹腔冲洗液和膀胱镜检冲洗膀胱的影响 – 体温变化快时，反应较慢，滞后 » 低温麻醉、体外循环 4、鼻咽温度 (nasopharyngeal temperature) n 测温探头置于鼻咽部或鼻腔顶部 n 优点：迅速反映脑温的变化 – 鼻咽部接近颈内动静脉 n 缺点： – 但易受吸入气流温度的影响 – 有出血倾向病人不宜使用 5、食道温度（esophageal temperature) n 探头应置入食管的中下1/3交界处，相当于左心房与主动脉之间 n 近似于中心温度 – 心脏、大血管的血温，反应迅速 n 探头位置的深浅可影响其正确性 – 食管上端受气流温度的影响，测温读数偏低 – CPB期间常用 6、鼓膜温度（tympanic membrane temperature) n 可精确反映脑温 – 是目前测中心体温最准确的部位，误差很小 – 与下丘脑体温调节中枢接近 n 鼓膜温差电偶温度计 – 仔细放置于鼓膜，是一种最好的测温方法 7、其他（others) n 膀胱温度 – 尖端带温度传感器的导尿管插入膀胱 n 皮肤温度 – 平均皮温＝0.3℃×(胸部温度+上臂温度)+0.2℃×(大腿温度+小腿温度) – 平均体温＝0.85×中心温度+0.15×皮肤体温 n 中心血流温度 – 可以代表中心温度 – 肺动脉漂浮导管测量混合静脉血温度求得或用多普勒法测得 n 肌肉温度 – 细针测温装置，可刺入三角肌连续监测 – 恶性高热【病案讨论】 – 患儿，男，3＋天，因先天性肛门闭锁拟行手术治疗。麻醉手术中的监测项目应选择些什么？ – 患者，女，50岁，因车祸伤、失血行休克行急诊手术，术中发生心跳骤停，经积极复苏后心跳恢复，术毕未醒，入ICU进一步治疗。其监测项目应注意些什么？【小结及思考题、提问】	多媒体 powerpoint 提问，互动 powerpoint powerpoint 房室模型图表示意 powerpoint powerpoint 图表示意热型曲线图 powerpoint powerpoint 采用提问与回答的方式 powerpoint powerpoint 提问、讨论 powerpoint 多媒体动画演示 powerpoint powerpoint 图片示意 powerpoint powerpoint 图片 powerpoint powerpoint 临床操作图片 powerpoint powerpoint 课堂互动讨论	★重点 ☆难点 1分钟首先进行提问“生命的四大体征是什么？”引出体温监测的重要性，介绍体温监测的发展及现状，使学生从总体上具有对课程重要性的认识。☆难点 4分钟一般性复习体温生理的基础知识 3分钟介绍体热的房室模型的概念，为理解体温监测的临床意义以及监测部位的相关性作铺垫 ☆难点 3分钟通过介绍相关概念为学生对后面体温监测及其临床应用特点的理解打下基础 2分钟 ☆难点 2分钟 ☆难点 1分钟 2分钟一般性复习应用各热型曲线图加深学生的印象 5分钟 4分钟重点讲述恶性高热的特点，使麻醉学学生对这一专业性并发症具有初步的认识 ★重点 3分钟主要强调体温升高对机体代谢的影响 ★重点 5分钟主要强调处理原则 5分钟（第一学时结束) 通过讲述利用高温病理生理改变进行治疗的原理，使学生明白副作用与治疗作用的相对性（5分钟) 2分钟 3分钟强调代谢改变，特别是降温时的变化 2分钟 ☆难点 2分钟 1分钟 1分钟 1分钟突出低温对血液流变学的影响 ★重点☆难点 3分钟从病理生理角度突出围术期患者体温变化的特点及其临床意义 10分钟 5分钟再次强调医疗行为的相对性 ☆难点 5分钟（第二学时结束) 通过介绍红外热像图的意义及应用价值启迪学生对体温监测进展方向的思考 5分钟注重从病理生理角度讲述各监测部位的意义和缺点的差异性 ★重点 ☆难点 2分钟 2分钟 2分钟 2分钟 2分钟临床最常用的中心温度监测措施 3分钟 ★重点 2分钟 5分钟介绍部分监测进展 ☆难点结合前面章节血流动力学监测、呼吸功能监测内容重点训练学生临床思维方式 5分钟 5分钟（第三学时结束)
小结	n 维持适宜而恒定的体温对于机体是极为重要的；机体以中心温度的变化为基准进行体温调节；体温监测可根据不同的目的选用不同的监测方法尽可能的反应中心温度的变化。
复习思考题、作业题	思考题 1、为什么临床上将体温监测作为围术期常规的监测项目之一？ 2、中心温度和外周温度对机体体温调节的影响有何差异性？其临床意义是什么？ 3、监测中心温度时选用食道温度和鼓膜温度有何差异性？
下次课预习要点	按教学进度表预习下次课内容。
实施情况及分析