危重病医学-授课教案:第10章

危重病医学:授课教案第10章:泸州医学院危重病医学教研室教案课程名称危重病医学年级 2006级专业、层次麻醉学授课教师欧册华职称教授课型(大、小) 大学时 3 授课题目（章、节) 第十章脑功能监测基本教材或主要参考书

泸州医学院危重病医学教研室教案
课程名称	危重病医学	年级	2006级	专业、层次	麻醉学
授课教师	欧册华	职称	教授	课型(大、小)	大	学时	3
授课题目（章、节)	第十章脑功能监测
基本教材或主要参考书	曾因明，主编. 危重病医学. 北京：人民卫生出版社. 2005 赵俊，主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社. 2005
教学目的与要求： 1、熟悉颅内压、脑电监测（脑电图及诱发电位)的方法及意义； 2、了解脑血流监测和脑氧供需平衡的监测。
内容与时间安排，教学方法：内容： 1、颅内压监测 40分钟 2、脑电监测 40分钟 3、脑血流监测 10分钟 4、脑氧供需平衡的监测 20分钟 5、提问、小结 10分钟方法：CAI, 大量图片简图加深感性认识，简表对比加深理解，布置一些内容自学，尝试课堂讨论。
教学重点、难点：重点：颅内压监测的判断、影响颅内压的因素；脑电图的临床应用和定量脑电图；诱发电位的概念、种类和临床应用；颈静脉球氧饱和度（Sj_vO₂) 难点：影响颅内压的因素 BIS、BAEP Sj_vO₂
教研室审阅意见：教研室主任签名：年月日
基本内容	教学手段	课堂设计和时间安排
第十章脑功能监测 Outline 脑功能监测的重要性：脑功能的状态、治疗的前景和治疗的效果等。第一节颅内压监测一、ICP监测技术概述颅内压(intracranial pressure, ICP)的概念 ICP监测的意义 ICP监测可帮助判断患者颅脑损伤程度，帮助早期发现颅内占位，指导降低ICP措施的选择等。（一)有创ICP监测技术 1 脑室内测压脑室内监测ICP是较理想的首选方法-金标准。1951年Guillaume通过侧脑室穿刺直接测量ICP，1960年Lundberg完成了ICP的连续监测。测压部位：脑室方法：冠状缝前1cm或眉间向后13cm，中线旁开2.5cm处钻孔置管入侧脑室。 2 硬膜外测压测压部位：硬膜外（硬膜与颅骨之间) 方法：纤维光导法；应变计、压电及电容传感器测压。 3 脑实质内测压监测脑实质间液体的压力优点：适用范围广、方便、安全性高。长期监测则稳定性和准确性下降。缺点：两侧半球可能有压差，其准确性和可行性依次排序为：脑室内导管＞脑实质内光纤传感器＞蛛网膜下腔螺栓＞硬膜外传感器。（二)无创ICP监测技术 1 视网膜静脉压检测ICP 2闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potentials,f-VEP)检测ICP 3 耳鼓膜检测ICP 4经颅多普勒（transcranial Doppler, TCD)检测ICP 5 生物电阻抗法检测ICP 二、颅内压监测的判断（一) 颅内压的分级颅内高压intracranial hypertension：正常值<15mmHg (200mmH2O, 2KPa) 颅内压持续>15mmHg 分级：轻度升高15~20mmHg 中度升高20~40mmHg 重度升高>40mmHg （二)颅内压的波形（三)颅内压力-容量关系三、影响颅内压的因素 1 PaCO2：25~100mmHg，成比例； 2 PaO2：<50mmHg，CBF达到最大； 3 MAP：50~150mmHg； 4 CVP 5其它药物第二节脑电监测一、脑电图脑电图（EEG)、定量脑电图（qEEG)(包括双频指数（BIS)、脑电分布图topographic maps等)和诱发电位（EP)是临床神经电生理诊断与监测的三大内容。脑电图(electroencephalography, ECG) 监护是脑功能监护的重要内容。 1脑电图监测的基本原理　　脑电图医学三基(EEG)是研究和检查大脑半球神经元细胞自发放电活动，通过电子放大器并记录下来，客观反映大脑功能状态的一种检测技术。因其方法简便无创、价格低廉而广泛用于颅脑疾病的诊断和研究。 2 脑电图图形的频率、波幅和波型正常人的脑电图根据频率及波幅不同，可以分为α波及β波两种。 (1)α波频率为8～13H_Z，波幅为10～100V的正弦形节律。这是脑电图中的基本节律，主要出现在大脑半球后半部，特别是枕部。安静时及闭眼时出现最多，波幅亦最高。 (2)β波频率为18～30 H_Z，波幅为5～20之间，β波节律在前头部最多见。情绪紧张、激动β波增加。 (3)θ波频率为4～7 H_Z，波幅为20～40μV，常见于正常小儿，多见于顶、颞叶。主要见于浅睡眠。 (4)δ波频率低于4 H_Z，波幅一般在100μV左右，见于儿童和成年人的睡眠时，在过度换气、睁眼及呼叫其姓名时都对δ波无影响。一般出现δ波均属异常。 3、脑电图临床应用 (1)脑缺血缺氧的监测早期出现快波，当血流降至20~25ml/100g. min时，ECG波幅开始降低，最后呈等电位线。 (2)意识障碍时的脑电图变化嗜睡：节律中度变慢，δ波及Q波活动混杂，伴有一些额部或局限性单相α波。强烈的感觉刺激常产生δ活动抑制。昏睡：呈较多的δ波活动，δ波活动间为快波，刺激时无抑制反应，而产生δ活动增加或出现θ波。昏迷：为持续性δ波，强烈的感觉刺激不引起抑制反应。深昏迷：此时全部为低电压δ波幅，常接近平线。 (3)病灶定位颅内占性病变往往可引起不同程度的脑电图变化，尤其是大脑半球的占位性病变，包括脑肿瘤、脑脓肿、脑转移癌和慢性硬膜下血肿等到，多有一侧性或局灶性慢波(主要为δ波和Q波)。脑电图对大脑半球肿瘤的正确定位的颅内占位性病变脑电图改变有相应的差别，大部分改变均是局限性波发现率增高伴波的异常改变。 (4)诊断及预后评估脑电图对癫痫的诊断价值很大，不但能帮助确定癫痫的诊断，而且可以了解其发作的类型，并对治疗药物的选择提供资料。癫痫病人不仅在发作时有异常脑电图，约50%的病人在发作间歇期也可看到异常脑电活动，统称为痫性放电。痫性放电的特点的在基本电活动上突然产生的，一般是高波幅的电活动。其他疾病如果出现痫性放电，则预后差。 4数量化脑电图　　常规EEG描记系一种用目测来分析脑电活动的方法，分析者需要经过一定的训练，否则不易正确分析，所以很早就有人试图将脑电曲线用数量来分析，即所谓数量化脑电图（quantitative electroencephalography, qEEG)。（1) 脑电双频指数（BIS)BIS是在功率谱的基础上又加上脑电相干函数谱的分析，既测定脑电图的线性成分（频率和功率)，又分析脑电图成分波之间的非线性关系（位相和谐波)。通过分析各频率中高阶谐波的相互关系，进行脑电图信号频率间位相耦合的定量测定。BIS的范围从0~100，指数由大到小，表达相应的镇静深度和大脑清醒程度。（2)脑电分布图（topographic EEG mapping)或称脑电地形图（brain electrical activity mapping, BEAM)。利用计算机将不同频段（δ、θ、α、β)的灰阶或彩色等级的脑电分布用彩色图象显示，再用二维插值方法推算出其它部位的功率值。最后将脑电信号转换为直观、醒目、通俗易懂的图形。临床应用比较广泛。二、诱发电位概述　　概念：神经系统某一特定部位（包括感受器)受刺激产生的神经冲动经相应的感觉通路传入大脑皮层。在大脑皮层和神经冲动的传导通路上，相应的神经元都会产生电位变化，即诱发电位（EP)。其基本特征是与刺激存在明显的锁时关系，即诱发电位的出现与刺激之间有确定和严格的时间和位相关系，具体表现为有较固定的潜伏期。各种诱发电位都有特定的神经解剖传输通路，并有一定的反映形式。（一)诱发电位分类 1躯体感觉诱发电位　　躯体感觉诱发电位somatosensory evoked potential, SEP)是以微弱电流刺激被试者肢体或指（趾)端所引起的诱发电位。SEP对脑缺血相当敏感。在缺氧昏迷的病人中，在昏迷发生后SEP超过24小时的双侧缺失，与死亡或植物状态相关联。 2 听觉诱发电位　　听觉诱发电位（auditory evoked potential, AEP)，又称脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential, BAEP)是以各种音响刺激，多为短声刺激所引起的诱发电位。包括短潜伏期的脑干听觉诱发电位（BAEP)，反映原始听皮层电活动的中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP)和反映大脑皮层对靶刺激作出决定过程的晚期皮层电活动（P300)的长潜伏期听觉诱发电位（LLAEP)。 AEP的波形用数学的方法处理得到AEPindex。AEPindex的数值范围与BIS一样为100~0。 3 视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP) 4运动诱发电位　　（二)临床应用 1 疾病的诊断与预后的判断 2 术中监测以防止永久性神经损伤 3 麻醉深度的监测： BIS和AEPindex。第三节脑血流监测一、多普勒监测(transcranial doppler ultrasound, TCD) 二、同位素清除法三、正电子发射断层扫描四、其它第四节脑氧供需平衡的监测 1 脑氧供需平衡监测的方法脑氧代谢率（CMRO₂)测定 CMRO₂=CBF×(CaO₂－CjvO₂) 2. 颈内静脉血氧饱和度(SjvO₂)监测 SjvO₂监测是目前较常用的监测脑氧合的方法。由于颈静脉球部血液由大脑直接引流而至，所以SjvO₂能够代表脑氧代谢水平，间接反映脑循环状态，它与CBF之间呈正相关。由Fick原理可推得公式：SjvO₂=CaO₂－CMRO₂/CBF。在动脉氧合良好、血红蛋白相对稳定（即CaO₂不变)的情况下，SjvO₂反映的是CMRO₂与CBF的平衡关系，即所谓的脑氧供需平衡。正常人的SjvO₂在55％～75％，大于75％意味着脑DO₂或CBF增多；小于50％时，说明DO₂或CBF相对不足；若小于40％则可能存在全脑缺血缺氧。 SjvO₂监测通常采取颈内静脉逆行穿刺，放置导管至颈内静脉球部，间断采集血样测定；也可置入SjvO₂光纤探头，持续动态监测SjvO₂，二者具有良好的相关性。 3. 局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO₂)监测应用近红外线光谱(near-infrared spectroscopy, NIRS)技术，无创、连续地监测rSO2。近红外光可在特定范围(650-1100nm)穿透人脑几厘米，监测采样区内氧合血红蛋白与总血红蛋白之比即SO₂。大脑动、静脉交错，静脉占75%，动脉占20%，毛细血管占5%，这就意味着rSO2值主要代表静脉血中氧含量，反映的是脑氧输送代谢指标，rSO₂低于55％为异常。 4. 脑组织氧分压(partial pressure of brain tissue oxygen, PbtO₂)监测 PbtO₂是随着电子和光纤技术的发展新近涌现的有创脑氧监测技术。直接测定脑组织氧分压，可检出局灶性缺血病灶，其灵敏度达92%，特异性为84%。PbtO₂低于多少即发生缺血损害尚无定论，一般认为PbtO₂正常值为25～30mmHg，维持脑皮质功能PbtO₂必须大于5mmHg，所以缺血阈值应高于5 mmHg。缺血阈值大小同时还受测定仪器技术差别、探头放置部位等多种因素的影响。提问、小结	Powerpoint 提问举例 Powerpoint Powerpoint 图片图片多媒体多媒体图片图片 Powerpoint Powerpoint Powerpoint 图片 Powerpoint 图片 Powerpoint Powerpoint Powerpoint 图片 Powerpoint 图片 Powerpoint 图片 Powerpoint 图片 Powerpoint Powerpoint 图片 Powerpoint Powerpoint	（★重点，☆难点) 5分钟怀疑心跳骤停最简单、快速和重要的方法是什么？心跳骤停心跳恢复后cerebral resuscitation或severe brain trauma的病人，了解脑功能的重要性。脑功能检查与监测有临床和实验两大类，这次课主要讲述实验方面。 10分钟 ★概念强调英文 ICP监测的意义优点：测压准确；可以放CSF降ICP或采集CSF及脑室内给药；了解脑室顺应性。缺点：穿刺困难（中线移位或脑室塌陷)；感染危险。优点：硬膜完整，颅内感染机会低，可长期监测。缺点：结果比脑室内测压高2-3mmHg，长期监测则灵敏度和准确性下降。图片显示几种有创ICP监测技术的测压位置。无创ICP监测技术是近年发展的新技术。 ★☆15分钟强调颅内压的正常值。图片讲解正常颅内压的波形和三种常见异常波形。图片讲解颅内压力-容量关系，说明临界点的含义。 ★☆10分钟提问：颅内容物包括哪几种？图片讲解影响颅内压的因素第一学时结束 20分钟简述正常人的脑电图的几种常见波形。 ★ 普通EEG脑电图临床应用受到限制。举例说明脑缺血缺氧后EEG的变化。脑电图对癫痫的诊断价值很大。 ★☆ 布置课堂自学，然后讲解。举例举例用几张图片简要讲述脑电分布图的临床应用。 ★☆ 20分钟说明诱发电位与脑电图的区别和诱发电位的基本特征是与刺激存在明显的锁时关系 ★☆ 临床应用广泛。二者的区别。 ★ 举例说明临床应用课堂自学提问 20分钟强调其重要性 ★☆ SjvO2监测是目前较常用的监测脑氧合的方法。 10分钟 10分钟第三学时结束本次课结束。
小结	脑是生命的中枢，了解和维护脑功能具有非常重要的意义。对每一例病人，特别是危重病人和一些特殊手术的病人必须监测脑功能，以免脑功能受到损害或及时施以治疗。本次课我们学习了借助一些仪器检查来监测脑功能，但我们必须时刻牢记还有另外一个同样重要的方面，那就是临床脑功能的判断。
复习思考题、作业题	1、颅内压的正常值是多少？颅内压如何分级？ 2、有创ICP监测的监测部位有哪些？ 3、绘制简要颅内压力-容量关系曲线，并根据曲线简要阐述颅内压力-容量关系。 4、常见影响颅内压的因素。 5、脑电双频指数（BIS)的概念和临床应用。 6、www.lindalemus.com/wsj/ 诱发电位（EP)的概念和临床应用。 7、颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)、局部脑氧饱和度（rSO2)、脑组织氧分压(PbtO2)的概念和临床应用。
下次课预习要点	按教学进度表预习下次课内容。
实施情况及分析