脂肪栓塞综合征是指人体严重创伤骨折或骨科手术后，骨髓腔内游离脂肪滴进入血循环，在肺血管床内形成栓塞，引起一系列呼吸、循环系统的改变，病变以肺部为主，表现为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症为主要特征的一组征候群。此综合征好发于长管状骨的骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓内针固定术后，也可发生于行人工关节置换术患者，其发生率约占长管状骨骨折的1%。
一、病因病机
本病发生主要为严重创伤多发骨折和骨折手术之后。也偶见于普通外科手术，一些内科疾病，高空飞行，胸外心脏挤压等。其发病机理以机械和化学的联合学说为目前所公认。
1．机械学说 骨折后，骨髓内脂肪滴释出，由于骨折局部血肿形成，或骨科手术操作如髓内针固定造成髓腔内压力增加，使脂肪滴进入破裂的静脉血流中，因为脂肪滴进入血流和创伤后机体的应激反应，使血液流变学发生改变，如血小板、红血球、白血球和血脂质颗粒，均可聚集在脂肪滴表面。加之，组织凝血活酶的释放，促发血管内凝血，纤维蛋白沉积，使脂肪滴体积增大不能通过毛细血压管，而在肺血管床内形成脂肪栓塞，造成机械性阻塞。
2．化学学说 创伤骨折后，机体应激反应通过交感神经-体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内的脂酶活力增加，在肺脂酶作用下，发生水解，产生甘油及游离脂酸，过多的脂酸在肺内积聚，产生毒副作用，使肺内毛细血管通透性增加，而致肺间质水肿，肺泡出血，致肺不张和纤维蛋白栓子形成为特征的一系列肺部病理改变，即化学性肺炎。
本征的发生与创伤的严重程度有一定关系，创伤骨折越严重，脂肪栓塞发生率愈高，症状也愈严重，甚者可以栓塞全身各脏器，但以肺、脑、肾栓塞在临床上较为重要。
二．辨证与诊断
（一)诊断要点
脂肪栓塞综合征的诊断，主要根据病史、临床症状、X线表现及实验室检查综合分析，如能排除胸部损伤的呼吸系统症状和颅脑损伤的中枢神经系统症状，可依据以下诊断标准作出诊断。
1．主要诊断标准
（1)呼吸系统症状和肺部X线多变的进行性肺部阴影改变（非胸部损伤引起)。
（2)点状出血。常见于头、颈及上胸等皮肤和粘膜部位。
（3)神志不清或昏迷（非颅脑损伤引起)。
2．次要诊断标准
（1)血氧分压下降，低于8kPa以下。
（2)血红蛋白下降，低于100g/L以下。
3．参考标准
（1)心动过速，脉快（120次/分以上)。
（2)发热或高热（38~40℃)。
（3)血小板减少。
（4)尿、血中有脂肪滴。
（5)血沉增快（大于70mm/小时)。
（6)血清脂酶增加。
（7)血中游离脂肪酸增加。
在上述标准中主要标准有一项，而次要标准和参考标准有四项以上时可确定临床诊断。无主要诊断标准，只有一项次要诊断标准及四项以上参考标准者，疑为隐性脂肪栓塞综合征。
（二)辨证分型
祖国医学对本征可分为瘀阻肺络、瘀贯胸膈和瘀攻心肺等三种类型。
1．瘀阻肺络（不完全型或称部分症候群型) 患者创伤骨折后出现胸部疼痛，咳呛震痛，胸闷气急，痰中带血，神疲身软，面色无华，皮肤出现瘀血点，上肢无力伸举，脉多细涩。实验室检查有明显低氧血症，预后一般良好。
2．瘀贯胸膈（完全型或称典型症候群型) 患者创伤骨折后出现神志恍惚，严重呼吸困难，口唇紫绀，胸闷欲绝，脉细涩。本型初起表现为呼吸和心动过速、高热等非特异症状。此后出现呼吸窘迫、神志不清以至昏迷等神经系统症状，在眼结膜及肩、胸皮下可见散在瘀血点，实验室检查可见血色素降低，血小板减少，血沉增快以及出现低氧血症。肺部X线检查可见多变的进行性的肺部斑片状阴影改变和右心扩大。此类型临床最多见，如能及时诊断和正确治疗多数能治愈。
3．瘀攻心肺（暴发型) 患者创伤骨折后昏迷不醒，有时出现痉挛、手足抽搐等症状，呼吸喘促，面黑，胸胀，口唇紫绀，颈侧方、腋下和侧胸壁出现瘀斑，X线照片可见进行性增加的斑片状阴影，但有时由于皮肤点状出血和肺部X线征象不完全出现，临床诊断较为困难，多数在1~3日内死亡，很多在尸解时才能明确诊断为脂肪栓塞。故对发生在早期骨折的昏迷。如能排除颅脑内损伤昏迷因素，必须高度警惕脂肪栓塞的可能性。
三、治疗方法
脂肪栓塞综合征轻者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的患者经呼吸系统支持疗法和中西医综合治疗，绝大多数可以治愈。对暴发型，即瘀攻心肺的重症，病情危笃，若不及时采取有力措施，则死亡率较高。
（一)呼吸支持疗法
1．不完全型（部分症候群) 可以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在9.33~10.67kPa以上即可，创伤后3~5天以内应定期行血气分析和胸部X线检查。
2．完全型（典型症候群) 应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长者应行气管切开。进行性呼吸困难、低氧血症患者应尽早择用机械辅助通气。
（二)中医治疗
1．瘀阻肺络 选用清上瘀血汤以活血祛瘀、祛风解毒。若瘀阻化热，可选加地骨皮、知母、贝母、柴胡、紫菀。若盗汗、自汗严重者，内服当归六黄汤。若咳呛、胸痛、呼吸不畅，此为瘀血未尽，内服丹栀逍遥散加苏木、杏仁，冲服七厘散。
2．瘀贯胸膈 瘀血蕴于肺，壅塞气道，气机不利，咳喘气逆，紫绀，呼吸困难，甚则发热昏迷，可选用犀角地黄汤加田三七，以活血祛瘀，清热凉血。呼吸困难时，可合二陈汤加枳壳、杏仁、苏木、红花或苏子降气汤以清热降逆。
3．瘀攻心肺 瘀攻心肺，化为火毒，患者昏迷不醒，严重呼吸困难和紫绀，应选用犀角地黄汤并冲服逐瘀护心散，必要时亦可冲服紫雪丹或苏合香丸以清心醒脑。
（三)其他疗法
1．维持有效循环容量 补充有效循环容量，纠正休克，在有条件的情况下应补充血液和清蛋白，这样有利于保证血液的携氧能力和保持血液的胶体渗透压，减轻肺间质水肿。在输液过程中，如有效血容量的维持得到保证，应保持出入量的负平衡。
2．药物治疗
（1)激素：主要作用在于降低毛细血管通透性，减轻肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质。因此在有效的呼吸支持下血氧分压仍不能维持在8kPa以上时，可应用激素。一般采用大剂量氢化考的松，每日1.0~1.5g，连续用2~3天，停药后副作用小。
（2)抑肽酶：其主要作用可降低骨折创伤后一过性高血脂症，防治脂栓对毛细血管的毒副作用。抑制骨折血肿内激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂流进入血流速度，并可www.lindalemus.com对抗血管内高凝和纤溶活动。治疗剂量，每日用100万抑肽酶单位，可获良好作用。
（3)高渗葡萄糖：单纯高渗葡萄糖或葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰岛素，对降低儿茶酚胺的分泌，减少体脂动员，缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果。使用时可采用常规用量。
（4)清蛋白：它能与游离脂肪酸结合，使脂肪酸毒性大大降低，故对肺脂栓有良好治疗作用。
（5)其他药物：肝素、低分子右旋糖酐、氯贝特(Clofibrate)等的应用尚无定论，应用时必须严密观察。
3．辅助治疗
（1)脑缺氧的预防：为保护脑功能，保证减少脑组织和全身耗氧量，降低颅内压，防止高温反应等作用，应给予头部降温或进行冬眠疗法。更重要的是纠正低氧血高级职称考试网症。
（2)预防感染：可按常规用量，选用适当抗生素。
（3)骨折的治疗：需根据骨折的类型和患者的一般情况而定，对严重患者可作临时外固定，对病情许可者可早期行内固定。
为了防止脂肪栓塞综合征的发生，对严重的创伤骨折，尤其是骨折并发休克者必须采取一系列预防措施：如对骨折患者搬运或复位过程中，强调有效的制动和轻柔的操作；做到切实的固定，防止或减少损伤局部的脂肪滴进入血流；纠正休克；早期使用抑肽酶等。
