创伤后呼吸窘迫综合征是由于各类严重创伤（非胸部创伤)所引起的一医.学全在线www.lindalemus.com种以呼吸功能障碍为特征的肺部特异反应性病变。因呼吸功能严重障碍，以致不能维持正常的动脉血氧和二氧化碳分压，出现缺氧和二氧化碳潴留等情况。本征又称职为休克肺、弥漫性肺不张、僵硬肺等，它是创伤后一种较严重的并发症，一旦发生，直接威胁伤员的生命，需要及时诊断，积极抢救。
一、病因病机
本征系由全身各部严重创伤引起，例如撞击、挤压、高空坠落等各种交通、生产事故。由于创伤休克、严重骨折、脂肪栓塞或合并严重感染时，体内释放大量血管活性物质，使小血管收缩，毛细血管通透性增加，引起肺间质水肿、出血及肺泡内形成透明膜，肺内表面张力活性物质减少，使肺泡容易萎陷；肺内血管栓塞如DIC及脂肪栓塞，妨碍了肺组织血液灌流；小支气管被分泌物堵塞或发生支气管痉挛，以致通气不足，肺泡不张等。这些变化使患者衰竭、乏力，中枢神经受抑制，咳嗽反射减退，因而出现严重呼吸障碍。但概括起来有以下两种情况：其一是一部分肺泡有通气而无血液灌注，相当于死腔通气；其二是肺泡有血液灌注而通气功能障碍，血液注入充满水肿液及分泌物或萎缩的肺泡内，相当于肺内动静脉分流增加，事实上，这两种情况均同时存在，相互作用而致严重缺氧并形成恶性循环，使病情复杂而难治。
《内经》曰："血为气母，气为血帅"，"气行则血行，气不行则血凝"。因跌打、撞击、坠堕、压砸等损伤，致经络阻滞，气滞不行，营卫不和，脏腑不调，故气血凝聚出现面青唇紫、短气、烦燥，甚者气促欲绝。
二、辨证与诊断
（一)诊断要点
1.病史 患者有严重外伤史，伤前无心肺疾患。
2．临床表现 伤后出现显著呼吸困难，呼吸频率在35次/分以上。并出现发绀，烦躁，心动过速或心律失常，吸入高浓度氧以后症状不见改善。肺部听诊早期无明显异常，继之可听到支气管呼吸音、干性及湿性啰音。
3．X线检查 早期X线摄片可无变化，随病情发展呈现双侧性小"雪片"状渗出性阴影，多靠近肺野的边缘，随病情的发展，小片状阴影可增大，融合成大片状阴影，此时可闻及啰音，病情已经恶化且属晚期，由于肺内出现间质性及肺泡性液体潴留，X线检查所见与严重支气管肺炎、多发性肺栓塞难于区别。
4．临床分期 创伤后呼吸窘迫综合征病情严重而复杂，故临床上将其分为四期。
（1)一期（休克、外伤抢救期)：此期为伤员受伤后即刻或经过紧急抢救后的阶段，患者出现高排低阻现象，即心输出量增加，外周阻力降低，常伴有低氧血症（动脉血氧分压为9.33~10.67kPa),由于过度通气,因而出现低碳酸氧血症及呼吸性碱中毒,血氧饱和度正常.此期如治疗及时,这些改变可全部消失,患者即可恢复正常.
(2)二期(呼吸困难期):此期呼吸用力,呼吸浅而快,脉率速,心输出量高,因周围血管扩张,故皮肤温暖,皮色潮红,发绀虽不严重,但动脉血氧继续下降(动脉血氧分压为8kPa),并持续低碳酸血症(动脉二氧化碳分压为3.2~4kPa),此时为代谢性及呼吸性碱中毒。患者不易从空气中摄取氧，肺功能检查表明静脉样混合血增加，肺内静脉分流达成10%~20%。因碱中毒加剧在微循环中氧合血红蛋白不易离解释氧，此期患者急需要给氧及进行辅助呼吸。如抢救及时，措施得当，病情可向好的方向转归。
（3)三期（进行性肺功能衰竭期)：因进行性肺功能衰竭，故呼吸困难特别明显，即使辅助通气，动脉血氧分压仍不能恢复正常，且肺泡动脉血氧分压差明显上升，二氧化碳不能排出，乳酸血症明显。此期患者死亡率很高。
（4)四期（终末期)：血中乳酸急剧增多，pH值下降，进行性低氧血症为其特征。死亡率极高，死亡发生于缺氧引起的心跳缓慢及心跳骤停。
（二)辨证分型
1．瘀血阻肺型 严重损伤后咳喘气急，不能平卧，胸闷、胸痛，面色青紫，烦躁，咳吐血痰，舌质紫暗，苔黄，脉弦、涩。
2．痰瘀化火型 损伤后呼吸气短，咳喘痰多，痰性粘稠，并伴有全身发热，尿赤，便秘。苔黄腻，脉滑数。
3．瘀结胁下型 损伤咳喘，咳引胁痛，胸胁胀满，唇口紫绀，舌紫暗，苔黄，脉弦数。
4．血虚咳喘型 损伤后咳喘气短，面色苍白，呼吸困难，动则加甚，苔薄白或白腻，脉细数。
三、治疗方法
创伤后呼吸窘迫综合征的治疗，在于增加有功能的肺泡，主要手段是恢复通气和血流灌注之间的平衡，达到气体和血液在肺内正常交换的目的。
（一)呼吸维护
1．维护呼吸道通畅 是供氧和排出二氧化碳的前提。急救时宜首先考虑选用气管插管，清除呼吸道之血液、痰液及分泌物、以保证呼吸道通畅，同时可用人工呼吸器进行辅助呼吸，如机械辅助呼吸需超过24~48小时以上者，最好行气管切开。
2．给氧
（1)鼻管或面罩给氧：适用于患者有部分通气功能伴有轻度缺氧时，采用5~8L/min的氧流量，吸入浓度达35%~40%，使氧分压维持在8~10.67kPa之间。
（2)呼吸器治疗：要求维持良好的血氧饱和、正常的动脉血氧分压和血流的PH值，而不引起电解质紊乱及影响心排出量和血压，并对肺实质无损害。
适用证：有严重低氧血症；有大量动静脉分流，心输出量增多。表现为呼吸衰竭和严重肺充血或肺水肿呼吸困难。但使用时要考虑患者的年龄和全身情况，患者意识状态，呼吸情况和对治疗的反应等因素，具体指征可参照以下几点：①呼吸频率超过35次/分；②潮气量小于10~15ml/kg体重；③吸气力小于2.45kPa;④肺泡-动脉血氧分压差大于6.67kPa。
具体实施步骤：①测定动脉血气分析，并拍胸片以了解肺部情况是否有不宜立即应用呼吸器的合并症，如气胸及胸腔积液。②根据动脉血二氧化碳分压和PH值计划开始的潮气量和分钟容量，可参考Radford的计算图解，从而推断维持二氧化碳分压所需的潮气量，以及补偿温度升高和机械死腔变化应作出的改变。但在人工换气期间，生理死腔常增大，如按图解的潮气量给予，就不能满足患者的需要，因此开始时应比所查表的潮气量多给30%~50%。如无条件作血气分析和查阅图解，则开始时可用潮气量10~15mL/kg体重，当呼吸次数为12~18次/分以后，视患者情况作必要的调整。③根据血气分析来决定通气量和吸入氧气浓度，一般二氧化碳分压应维持4~6、67kPa。④确定吸-呼比率的时间关系，一般1：2。⑤注意吸入湿化，預防痰变干稠。雾化液的配制：a-凝乳蛋白酶5mg，异丙肾上腺素1mg，庆大霉素4万单位，地塞米松2mg，加蒸馏水250mL。⑥撤换呼吸器和拔管，首先观察造成呼吸衰竭的因素是否改善，然后检查通气压力和通气量是否已恢复正常，如果条件许可，吸入氧气含量应逐渐减低，直到使用空气，然后检查动脉血氧分压、二氧化碳分压和PH值。
对于病程长的患者，如果使用定压型有同步装置的呼吸器，可先调节同步敏感度，让患者作较大的吸气努力才能带动呼吸器，以使患者的呼吸肌在停止使用呼吸器前，得到初步锻炼。
开始停用呼吸器时，应密切观察病情，通气量应符合以下指标：肺活量应恢复到1L以上；血气分析，动脉血二氧化碳和血液PH值应该正常；对青壮年，氧分压在不吸氧的情况下应在10.67kPa以上，老年人一般应在9.33kPa以上。
对呼吸循环双重衰竭的患者，在呼吸好转同时，血压满意，尿量充分，周围循环好转，手脚皮肤温暖干燥，才能停用呼吸器。如果仍有呼吸困难表现，中心静脉压高，心排出量低，仍有紫绀，则需继续使用呼吸器。停用呼吸器后仍需要雾化吸氧。
昨夜恢复满意，呼吸道感染得到控制，可堵住气管切开套管外口，使患者通过正常呼吸道呼吸，并锻炼咳嗽，待患者呼吸恢复，血气分析正常，咳嗽有力后即可拔出套管。用无菌蝶形胶布将皮肤伤口拉紧。
根据病情需要，在拔出气管套之后，可经原切口插入一细塑料管，以便定期向气管内滴入药液，或必要时快速注入液体以诱发咳嗽之用。拔管后如在2~5天内病情又变严重，需再用机械呼吸时，可将原切口剥离开，再插入气管套管。情况紧急，应立即行气管内插管。
（二)中医治疗
1．瘀血阻肺型 治宜活血祛瘀，降气平喘。选用桃红四物汤合苏子降气汤加减，为加强祛瘀作用，必要时可酌加失笑散服用。
2．痰瘀化火型 治宜活血祛瘀，豁痰利水平喘。选用十味参苏饮加减，痰热甚加黄芩、山栀、川贝母；瘀重加归尾、红花、桃仁；喘咳重加苏子、葶苈子。当火毒炽盛，心肺气虚时宜补益心肺，豁痰利水，兼以清热解毒，选用独参汤或生脉散加减；热入气分者加石膏20g，知母10g，粳米10g，黄连6g，黄柏10g，大黄6g，甘草6g。热入营分者加牛角15g，生地15g，丹皮16g，玄参10g，连翘10g，竹叶10g，甘草6g。肺间质水肿严重，痰阻气逆者配合豁痰利水，加川贝10g，葶苈子10g，陈皮10g，芦根15g，胆南星8g，红参25g，麦冬15g。
3．瘀结胁下型 治宜疏肝祛瘀散结，选用三棱和伤汤加减：胁肋痛甚者加川楝子、枳壳、香附；咳甚者加杏仁、苏子、法夏。
4．血虚喘咳型 治宜益气补血，止咳平喘，选用二味参苏饮加减：气虚加黄芪、白术、淮山药；血虚加当归、首乌、阿胶；咳喘甚加杏仁、苏子、半夏；痰多加川贝。
（三)其他疗法
1．控制输液量 由于www.lindalemus.com/jianyan/肺间质水肿，故液体出入量应严格控制；一般入量在1500ml以内。
2．利尿剂和清蛋白 为消除体内过多的水分和钠潴留，减轻肺间质水肿，需使用利尿剂和清蛋白。这样可使血浆渗透压升高，从而使渗出液由间质返回血管内，以减轻间质水肿，再通过利尿剂使这些液体从肾脏排出。
3．肝素 可清除血浆中的脂肪，还有阻碍血小板释放五羟色胺和其他胺类的作用，适用于弥漫性血管内凝血所致的呼吸窘迫综合征患者。
4．激素 此类药物可减轻肺水肿和支气管痉挛，对脂肪栓塞引起的炎症反应有一定的阻断作用。常使用地塞米松，每日5~10mg。
