一、 切开复位内固定的适应证
教科书上对切开复位内固定的适应证的描述已经非常详细了。对一种或一类治疗方法的理解程度以及临床上如何合理应用，国内与国外差别很大，国内地域不同差别也大。所以，学生在接触这一部分时，要实事求是，一分为二地看待。事实上，对于某一特定损伤，临床医生在决定或选择治疗方案时意见可以不同，甚至相反，这与医生的经验、病人的条件、医院的环境等均有相当大的关系。因此，或许可以从以下几条中获得启示。
1、 内固定是与外固定相对而言的一种治疗方法。二者各有利弊，可以互补，但是不能互相
替代。
2、 针对某一损伤，有时可以采用外固定，也可以采用内固定，很难判断孰是孰非，这与医
生的习惯和经验有很大关系。
3、 从总体而言，如果使用外固定可以解决问题，则决不需要采用内固定。反之，如果外固
定有疑问，内固定应该作为首选。
4、 对于病人而言，安全简便、经济可靠的方法就是最佳选择，而不在于是内固定，还是外
固定。
5、 一种固定方式的出现和盛行是受到多种因素影响的，这其中包括边缘学科的渗透、商业
行为的影响以及人类观念的更新等。
二、 切开复位内固定的缺点
首先，切开复位内固定的缺点应该是可以克服的，而且也是能够被克服和避免的，这一点可以从外科学的发展史中得到佐证。例如，外科手术的感染率不是提高了，而是显著下降了。再比如，外科手术的麻醉成功率是上升了，而不是下降了。这些均得益于基础学科的进步和边缘学科的渗透。骨科手术的进步也不是一两句话可以概全的，希望可以从以下条款中得到启示。
1、 外科医生对无菌观念的深入理解，使得围手术期预防或治疗感染措施的完美和准确程
度逐渐提高。例如各种消毒灭菌措施的普及使用，手术室条件的改善。
2、 麻醉技术的提高与麻醉药物的更新，以及监护措施的提高，使得外科手术更安全，病
人更乐于接受。
3、 现代工业与加工业的技术改进，使得内固定或植入物材料更符合力学和生物学要求。
例如AO技术与材料的引入。
4、 医生手术技巧的提高和治疗观念的更新，使得手术时间更短，治疗效果更好。国际间
学术交流使国内与发达国家的技术差距正在逐渐缩小。
5、 科普知识的广泛宣传，使得病人与医www.lindalemus.com生的配合更贴近，更到位，因而手术的远期效果
会更好。
三、 切开复位内固定围手术期的基本注意事项
1、 制订合理的一至几套内固定方案，以便术中应变得心应手。术前根据影像学资料模拟
内固定方法，虽然直观但是有效。
2、 尽量选择配套器械和内固定材料。
3、 固定符合生物力学原则，在可能的情况下，尽量减少内固定物的数量。
4、 术中医生要像爱护骨骼一样爱护软组织，对附着于骨骼上的软组织，能不剥离则不剥
离。术中不能遗留死腔，术后引流要充分。
5、 采用内固定则内固定力争可靠，否则要有外固定作为补充，或选择其他固定方式。对
开放性骨折，如有疑问，尽量采用骨外固定器固定。
6、 术后建立医患联系卡，及时指导病人进行合理的锻炼，制订安全的负重或持重计划，
使其得到最大限度的功能恢复。
四、 内固定方法、种类与操作要点
（一) 骨端或不规则骨骨折的内固定
临床上骨端或不规则骨的骨折是非常多见的，例如髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、髁间隆突骨折、内外踝骨折等。常用的内固定方法有两类：
1、张力带钢丝内固定 采用张力带原则（tension-band principle),操作中可与钢针或螺钉配合，通过加压作用，使骨折块与主体骨骼端面密切接触。具体操作时可以借助器械临时钳夹固定，力量要均匀，避免骨折块碎裂。钢丝拧紧要时刻而止，否则打结容易折断。钢丝扣结要埋入骨内，否则可以摩擦软组织引起疼痛不适。现在临床上尚有一种钛制捆绑带（cable)，固定强度高，但是价格昂贵。
2、单纯螺丝钉固定 只要应用得当，单纯螺钉固定的效果也是非常满意的。根据需要，可以选择一至几枚螺丝钉固定。使用松质骨螺钉，螺纹部分一定要超过骨折线，否则起不到加压作用。对骨质疏松的病人，使用松质骨螺钉尾部要加垫。
3、中空松质骨螺丝钉固定 中空松质骨螺丝钉分为大小不同类型，尤其适合于干骺端或骨端的骨折内固定。现在国际上流行的微创技术，多是在影象监视下，经皮小切口，插入导针，然后拧入中空松质骨螺丝钉。本法与以往国内盛行的经皮穿针固定方法有类似之处，中空松质骨螺丝钉具有良好的加压固定作用，效果更可靠。经皮穿针方法简单，但是加压效较差，而且钢针容易在体内移动或移位。
4、生物螺丝钉固定 临床上还有一种生物固定螺钉（棒)，是芬兰坦佩雷技术大学(Tampere University of Technology)的Pertti Tomala博士和赫尔辛基大学（Helsinki University)的Pentti Rokkanen博士共同研制的产品，其材料成分主要是聚乙交酯和聚丙交酯，具有良好的生物相容性，体内可以降解。采用专利技术，使材料聚合物变成极高强度的、坚韧的内固定物（BIOFIX)。对于病人而言，最大的收益是免除二次手术取出内固定物之痛苦。这种内固定材料使用配套的手术器械，医生可以根据病情，采用皮质骨螺钉或拉力螺钉，或混合使用，或钉棒结合。目前最大的不利因素是价格昂贵，个别病人可能有局部异物反应，有时固定效果不如金属螺丝钉来得可靠。该种可吸收螺钉不适用于承重的皮质骨骨折，对于严重骨质疏松病人，不主张使用。在使用螺钉和固定棒内固定后，需要用石膏或执业护士网其他外固定物加强固定。一般而言，手术后前3周，不允许以患肢负重。4-5周负重不得超过30公斤。5周后可以完全负重，6周后可以去掉石膏。
5、骨端异型钢板或其他整形钢板固定 对于一些复杂的骨端骨折，近些年临床上也采用骨端异型钢板内固定，其具有较好的塑性和贴附能力（成型产品)，可以起到良好的支持固定作用。由于这类钢板多采用一次性成型技术，有时特制左右侧，所以价格也较贵。对于像肩胛骨或髋臼骨折，可以选用整形钢板，因地制宜进行塑型，从而得以可靠内固定。
（二)、管状骨骨折的内固定
不论是长管状骨还是短管状骨，骨折内固定目前经常采用的方式主要有两种，一种是接骨板技术，另一种是髓内针固定技术。对于管状骨骨折是采用髓内固定还是髓外固定，很大程度上还是主要取决于医生的经验。
1、接骨板固定 接骨板是紧贴于骨面以提供固定的装置，因其功能不同，外型及使用方法而有别，有保护性接骨板或中和接骨板、支持接骨板、加压接骨板、张力接骨板等。接骨板的形状与局部解剖形态相适应，但这并不表示其具有任何作用，根据操作方法不同，直型接骨板和角型接骨板一样，同样可以成为保护性接骨板、张力带接骨板以及支持接骨板等。
一般直型接骨板的使用方法在教科书中已有较为详细的叙述，在此不一一赘述。值得提出的是临床尚有桥型钢板（用于粉碎骨折的桥型固定)、波型钢板（与骨皮质有限接触)、管型钢板（特别适合于长而细的管状骨骨折)等。这些钢板与螺丝钉配套使用，除个别要求外，使用方法与一般直型钢板基本相同。以下简单介绍特殊设计的T型或L型接骨板、角钢板及动力髁钢板的使用情况，这些内固定物尤其适用于干骺端或骨端骨折延续到骨干时。
（1)T型、L型或三叶型接骨板 这些类型的接骨板分为左或右型，一般均有1-2个弯曲，以适应不同的解剖部位。
（2)角钢板 角钢板在刃板的部分选择了凹面设计，在刃板与钢板之间有一预制的角度，其优点是增加了接骨板的强度和抗折弯能力，缺点是刃板的准打入有一定的难度，即使是借助配套器械，在经验不很丰富的医生操作也常出现偏差。要求术前应该针对X光片模拟操作，术中最好有影象设备监控。（3)动力髋和动力髁螺丝钉 动力髋螺丝钉（DHS)与动力髁螺丝钉（DCS)是相对新颖的内固定物,适用于股骨粗隆间骨折和股骨髁部骨折的内固定，尤其是骨折延伸到骨干时。这种固定物将特制的中空螺丝钉通过滑动装置与侧方钢板相连，可以起到坚强的固定作用。内固定物必须与器械配套使用，否则术中容易出现偏差。有时必须借助影象设施的监护。
2、髓内钉内固定 髓内钉内固定与钢板内固定的根本不同在于前者是中心固定，不破坏外骨膜。后者是偏心固定，有时需要剥离骨膜。髓内钉内固定可以分为交锁式髓内钉（传统髓内钉)与交锁式髓内钉（现代髓内钉)。前者的具体操作方法在教科书中已经有详细的描述，由于其存在许多技术弱点，现在已经不在广泛使用。现代髓内钉，也就是交锁式髓内钉，不管是在设计理念上，还是在具体操作方法上融入了更多的生物力学知识。它与传统髓内钉的不同之处在于：
（1)材料与结构 目前交锁式髓内钉只使用于股骨与胫骨。材料有不锈钢（空心)与钛（实心)两种。钢制髓内钉型号齐全，钛制相对较细。
（2)扩髓与不扩髓 传统髓内钉使用时不扩髓，选用型号多是凭借医生的经验和一般估计，操作时难免出现髓内钉太粗，术中打入困难，或引起骨干劈裂骨折。如果髓内钉太细，往往引起固定不牢靠，骨折有间隙或无法控制旋转移位。现代交锁式髓内钉（钢制)，配套有齐全的扩髓锉头，通过锉杆可以顺利完成扩髓。使用导杆，可以安全打入髓内钉。钛制交锁式髓内钉，使用时可以不扩髓，由于髓内钉强度较高，固定效果也非常可靠。具体操作时，扩髓与不扩髓，选用钢制或钛制，无固定要求，医生可以凭借自己的习惯或经验而定。在对开放性骨折进行髓内钉固定时，为了避免髓内感染，尽量选用不扩髓方式。
（3)锁定装置 传统髓内钉没有锁定装置，固定的可靠性完全依赖于髓内钉的长度和粗细，要想固定可靠，尽量选用较粗的髓内钉，但是打入时危险性太大。现代交锁式髓内钉在钉的两端设计有锁定孔，凭借体外锁定装置，可以在不用影象设备监护的情况下，进行安全锁定。如此髓内钉的固定效果更可靠，抗旋转能力更强。利用拆卸锁定钉，可以把静态固定变为动力固定，对加速骨折愈合非常有帮助。
另外值得说明，交锁式髓内针（钉)尚有国产与进口之别。进口髓内针的配套手术器械优于国产的器械，尤其是扩髓装置，差别较大。至于锁定装置二者差别不大，固定均为可靠。进口髓内针的价格通常是国产的2-3倍。
（4)适应证 如果说传统髓内钉的适应证是股骨干中或中上段横型或短斜型骨折，那股骨干下段或粉碎性骨折以及胫骨骨折则是它的禁忌症。现在，交锁式髓内钉不但适合于股骨，也适合于胫骨；不但适用于完整骨折，也适用于粉碎性骨折；不但适用于骨干，也适用于上下两段，只要能允许锁定孔锁定。对于骨干多段骨折，交锁式髓内钉固定最为合适，配合使用钢丝或捆绑带捆扎，可以在较小剥离的情况下顺利完成对骨折碎片的拢合固定。
（三)特殊部位假体置换
对于像肱骨头或股骨头或颈骨折，尤其是老年人，假如骨折不能解剖复位，或即使解剖复位也不能保证骨折顺利愈合，可以进行假体置换手术，以恢复关节稳定和功能。临床上经常使用的有人工肱骨头置换或人工股骨头置换（分为单动和双动)，固定方法有骨水泥固定和非骨水泥固定两种，具体应用应根据病人的年龄、骨质条件、医生的习惯等而定。一般而言，关节置换效果是好的，但是诸如骨溶解、假体松动等问题直接影响手术的远期效果，有待于进一步研究。
（四)脊柱的内固定
1、传统的内固定 脊柱的传统内固定包括棘突钢板、Luque棒、Harrington棒及椎板下钢丝等，其中棘突钢板由于固定效果差已经被废弃不用，Luque棒与Harrington棒也已经发展成其他更为可靠的内固定系统，只有椎板下钢丝尚被结合用于复杂的骨折内固定时。
2、后路椎弓根螺钉内固定系统 这一系统目前在脊柱内固定中占主导地位，使用椎弓根螺钉结合其他棒、钩、栓等，组合成不同的内固定装置，达到三维固定效果。由于经销商及公司有别，内固定装置的具体名称有所不同，临床上常用的有Roy-Camille、Dick、Steffee、RF、AF、CD和APOFIX、DYNALOK、TSRH、CDH(枢法模)等。这些内固定装置有配套的手术器械，操作方便，固定效果可靠。
3、前路钢板其他固定 脊柱前路固定装置包括钢板（分钢制或钛制)、椎间融合器（cage)和人工椎体等。这些内固定价格较为昂贵，而且必须有配套的操作器械。
六、 植骨术
无论采用何种内固定，只要有骨缺损或为了融合需要，必须进行内固定部位植骨。临床上根据供骨
的来源不同，分为自体骨、异体骨和人工骨等，具体知识详见有关教科书。在此强调一点，任何内固定物都是无生命的，在体内起到临时固定作用，而骨骼是有生命的，如果骨折在合理的时间内未达到正常愈合，只要内固定物反复长期承受负荷，日久必定会发生疲劳或断裂，因此植骨是非常重要的，甚至比内固定更为重要。在手术操作时，受骨床一定要预先被作成麻面，周围要有良好的软组织覆盖，供骨数量和质量要保证，术后引流要充分。
