一、手术前的准备和手术后处理
（一)手术前准备
骨伤科手术从时间而言，可分为：①急症手术；②可延迟1～2天甚至几天后施行的手术；③不计时间的选择性手术。
1．诊断和手术指征 手术者必须掌握全面而重要的资料，从而作出正确诊断和掌握手术指征。
（1)病史：必须充分了解骨伤科疾病或损伤的发生、发展过程，对损伤要详细询问受伤史，并进一步分析暴力的性质、大小和方向等，此外，还应询问其他系统的病史和既往史，做到全面掌握病情。
（2)体检：体征是疾病和损伤的主要观察依据，全身检查需包括体温、脉率、呼吸、血压及各系统检查。对于骨伤科检查，首先要暴露广泛，两侧对比，然后按照望、触、动、量四种诊法，再加特殊检查法进行检查。
（3)X线检查：X线检查是骨骼疾病和损伤的一项重要的辅助检查方法，包括透视、拍片、造影、CT等。临床应根据需要，灵活运用。X线检查的征象必须与检查紧密结合，否则极易出现错误，被假象所迷惑。因此，必须详细询问病史，全面体检，配合X线检查，才能作出正确的诊断。
（4)实验室检查：血、尿、便三大常规检查是需要的，对某些骨肿瘤和骨病要检验血钙、血磷和碱性磷酸酶。必要时可考虑特殊检查，如肌电图、同位素扫描、关节镜等。
2．手术前讨论 术前必须常规进行周密讨论，发挥集体智慧。
（1)手术方法的选择和设计：对同一疾病的多种多样手术方式，应事先根据患者的综合情况、局部病理、手术人员的素质、物质条件以及文献上的经验教训等慎重商讨，确定最佳手术方案。
（2)手术途径：选择适当的途径应根据病灶部位和手术方式而定，手术途径是以正常的解剖关系为根据而设计的，而对患者，则必须考虑到局部的正常解剖常因病理变化而被破坏。因此术前必须选择好手术途径，考虑到可能遇到的一切困难。
（3)手术体位：为了手术野显露满意，必须周密考虑体位和铺无菌巾方法，这是骨伤科手术的特点之一。
（4)麻醉方法：因手术部位、时间和术后反应等情况而定。
（5)输血计划：估计出血量的多少，作好输血准备。
（6)术后处理：对术后处理应在术前计划好，术后要用的器械和设备都须准备妥善。
3．家属工作 术前应与家属和有关人员联系，并征得他们的同意后，方能施行手术。
4．患者的准备
（1)发挥患者的主观能动性：手术前，要与患者讲解治疗原则和治疗过程，鼓励和激发患者对疾病作斗争的意志。
（2)增强机体抵抗力：择期手术时间必须在机体抵抗力能够承担手术创伤的时候。对一般手术，术前加强休息，增进胃纳，纠正贫血及水电解质紊乱，使用必要的抗生素，治疗合并症，都很重要。
（3)手术部位的皮肤准备：①病室中的皮肤准备：手术前3天开始局部清洗，手术前1天擦洗全身或进行沐浴，修剪指和趾甲，更换床单和衣服。手术前24小时内剃去手术区域内的毛发。手术当日对局部再作1次清洗，拭干之后，用75%乙醇涂擦皮肤，无菌巾包扎，送入手术室。②手术室中的皮肤准备：病人送入手术室先在手术台上安放好体位，如上下肢手术应绑好止血带，然后进行皮肤灭菌。具体准备范围如下：
手（足)部手术：上界过肘（膝)，下界包括全手（足)。
肘（膝)部手术：上界肩（髋)，下界包括手（足)。
前臂手术：上界平腋窝，下界包括全手。
肩、臂部手术：上界的前方平甲状软骨，后方平乳突，下界平肋弓最低点，前、后均须超过躯干中线。
小腿部手术：上界过膝关节，下界包括全足。
髋、大腿部手术：上界平肌弓最低点，下界达小腿下1/3处，前、后均须超过躯干中线。
颈椎手术：上界至头顶，下界平腋窝，两侧均至腋中线。
胸椎手术：上界平乳突，下界平髂嵴，两侧均至腋中线。
腰椎手术：上界平腋窝，下界至臂下襞，两侧至腋中线。
（二)手术后处理
术后处理也有全身和局部之分，短期和长期之别。
1．全身处理 手术后当天和短期内，须密切观察和及时处理手术创伤和失血反应、麻醉反应、手术并发症，以及观察是否继续失血，原有病情是否加重等。
（1)麻醉后观察：骨科手术的麻醉，成人上肢常用臂丛神经阻滞，下肢常用硬脊膜外麻醉，除儿童外很少应用全身麻醉。麻醉的改进并不意味可以放松术后观察和处理。
（2)补液、给药和营养：骨科手术很少干扰骨肠道，须多从口服途径给液、给药和补充营养。
（3)抗感染：由于骨科手术的创口感染可引起严重后果，术后常规给予抗菌药物，这是不加区别的错误作法。
（4)发挥病人的主观能动性：医务人员必须深入病房，鼓励病人树立战胜疾病的信心，配合医生做好治疗工作。
2．局部处理 病人从手术室返回病室后，应注意以下几点：
（1)抬高患肢：其高度一般应超过心脏平面，以利于淋巴、静脉回流，减轻肢体水肿。
（2)石膏护理：石膏固定待石膏干硬后才能搬动，注意观察末梢血循环情况，防止并发症，后期还应观察石膏有无松动或折断，防止固定失败。
（3)观察创口出（渗)血：骨与关节手术后常因骨面继续渗血而创口流血。如渗血面积不大，加压包扎，流血自止；如流血不止，则需手术探查，予以止血。
（4)观察患肢血液循环：手术当天与以后几天密切观察患肢血液循环，是骨科术后处理的重要环节。其次，手术后用引流或负压吸引装置将伤口内的渗血渗液引出，对改善患肢血液循环和预防感染也极重要。除负压吸引装置外，引流条放置时间不可超过36小时，否则可增加伤口感染的机会。
（5)预防褥疮等并发症：病人手术后常需长期卧床休养，容易发生褥疮、肺炎、尿路感染或结石等并发症，故定期翻身，协助四脚活动，鼓励起坐，主动活动，深呼吸，多饮水等，都是重要的预防措施。
（6)观察创口感染：创口疼痛，体温上升，白细胞总数和中性细胞百分比的上升，切口部位的肿胀、波动和压痛等，显示有化脓性感染，治疗原则是有脓排脓。
（7)拆线拆石膏：骨伤科手术的拆线一般在手术后10～14天。拆石膏、夹板等外固定物的时间，则决定于病理、所做的手术以及X线摄片征象。
（8)功能锻炼：功能锻炼可促进局部功能恢复和全身健康，手术后应尽早活动，活动强度和幅度要循序渐进。
二、骨伤科手术的基本操作
（一)止血带的使用
在四肢作手术时，若应用止血带，可使出血减至最低限度，从而使手术野清晰，易于辨认各种组织，便于手术操作，并缩短手术时间。成人施行上肢手术时，压力维持在33.3～40kPa，时限为1小时；下肢手术时，压力维持在46.7～53.3kPa，时限不超过1.5小时。在手术完毕时，需将止血带完全松解，彻底止血后，方可缝合切口。
使用止血带时必须注意，对肢体有感染、肿瘤及血管病的病人，应禁用驱血带；对血栓闭塞性脉管炎、动脉血栓形成、幼儿或明显消瘦的病人禁用止血带。
（二)无创技术
手术不可能做到没有创伤。所谓无创技术就是将不可避免的创伤减少到最小的的程度。骨伤科手术，预防术后感染，除与无菌技术有关外，还与严格掌握无创技术有直接关系。因此，在手术过程中，医学全.在线www.lindalemus.com要求切口整齐，操作细致精巧，对重要的组织应多作锐性剥离，擦拭伤口要轻柔，最好尽量使用止血带，以减少反复擦拭，这些都可使组织创伤减少至最低限度。手术时间要尽量缩短，反复无目的无效动作会给组织造成很大的创伤和延长手术时间。参加手术人员都重视无创技术，可减少术后反应，使伤口愈合快，感染率低，功能恢复好。
（三)骨膜剥离技术
骨膜的切口，一般都采用顺骨干纵行切开，但在骨端或接近关节处，为了防止进入关节和骨骺板，并减短骨膜切口的长度，且易于达到所需骨膜剥离的宽度，可将骨膜作"I"或"Z"形切开。
（四)骨凿主要用于削切骨面和取骨，有平凿、圆凿之分及大、小之别。骨圆凿常用于骨开窗，或在圆形骨腔内使用，如在髋臼内，圆凿较平凿方便。
骨刀主要用于切骨。
（五)骨锯的使用
骨锯可用于采取骨片和截骨等，常用有手锯与动力锯2种。
1．手锯 手锯有2种，即截肢锯与钢丝锯。截肢锯因其体积大，只能用于截肢手术时断骨用；钢丝锯用来切断深部骨质。
2．动力锯 有电动和气动2种。目前大多数医院使用的是旋转锯片。开始锯骨时，方向由右向左，骨屑带在骨外。
（六)骨钻孔术
骨钻孔术是骨伤科手术中应用较广的技术，除在坚质骨上行螺丝钉内固定钻孔和在截骨术前的切线定标钻孔外，它本身也可用来进行骨减压及骨引流。骨钻孔工具有手摇钻及动力钻两大类，前者构造简单，其优点可用煮沸法灭菌，不易引起钻孔周围组织烧伤。后者结构复杂，只能用高压灭菌。
（七)截骨术
截骨术是截断骨骼，改变其方位、角度、长度等，以重新接合，达到矫正畸形，改变负重力线为目的手术。截骨又分别称为楔形截骨术、旋转截骨术及移位截骨术。
术前须根据X线片准确地测定截骨位置、方向和角度。术时根据骨性标志测出截骨线和角度。要求截骨面平整，使两端紧密接合，并采用有效的内固定，最好能在断端间有一定的压缩力，必要时加用植骨术，以促进愈合。
（八)骨移植块的切取
需要坚质骨作骨移植时，胫骨是最理想的供骨区，骨块可由胫骨内侧只有皮下组织的部位切取。在小腿前内侧面做1弧形切口，将皮瓣连同皮下组织一起翻开，将骨膜纵行"I"形开，用骨膜剥离器剥开骨膜，测出所需骨块的大小，用骨凿及骨刀切取骨片，用湿纱布包好，浸于温生理盐水中备用。
髂骨翼是采取松质骨骨移植块的最佳部位，可以采取骨片，也可以采取包括单侧或双侧骨皮质的骨块。切口常由髂前上棘向后上，沿髂嵴方向做长短合适切口。切开皮肤、皮下组织、深筋膜及骨膜，在骨膜下进行剥离，将髂骨外面的肌肉剥离下来，并用干纱布填塞于骨膜下，用以压迫止血，充分显露髂骨翼，用骨刀切取所需的各种形状、大小的骨块。
（九)骨移植术
是身体某处骨骼或关节发生病变，经过手术处理后，还须将采自健康骨髂的骨质放于该处，以促进骨质愈合的一种手术。
1．上盖植骨法 切开软组织显露骨折部位，将骨折端及四周之瘢痕组织切除，修整骨折端，然后将植骨块跨越骨折处，放在两骨折端已凿成之平面上，并使两者紧密接触，用螺钉将骨片固定在主骨上。
2．滑动植骨法 用电锯或骨刀将长的一侧骨折段截下一较长的骨片，宽为周径的1/2，作为滑动植骨的骨片，再将另一折段的相应部位截下一较短骨片，然后将长骨片经骨折端移到另一折段上去，再用螺钉进行固定。
3．髓腔植骨法 是将移植骨条通过骨折端插入髓腔中，利用它的内固定作用及其刺激成骨性能，促进骨折愈合。
4．松质骨植骨法 这种植骨的优点是，移植骨比较疏松，容易建立血液循环，成骨作用也较好。
5．带肌蒂骨块植骨术 在肌肉附着的骨骼处，不剥离肌肉附着而切取一骨块，即成为带肌肉蒂、有血液供应的骨块。带肌肉蒂的骨块断面皆有出血现象，说明肌蒂的血液供应可以到达骨块内。常用带股方肌蒂的骨块治疗股骨颈骨折。
（十)肌腱缝合术
肌腱的缝合方法很多，现将常用方法介绍如下：
1．端对端缝合法 适用于缝合两断端同等粗细的肌腱。
（1)"8"字缝合法：选择000～1号丝线的两端各引一直圆针，先以止血钳夹住断端，距断端1cm处横行穿过1针，再将两针向断端方向交叉式穿过肌腱并由其两侧缘穿出。于钳夹处将肌www.med126.com腱切断大部分，接着分别将两针由肌腱远侧断面穿入，缝成"8"了，切除钳夹部的肌腱，最后将断端对合，进行打结。
（2)双"十"字缝合法：适用于估计逢合后紧张度不大的肌腱。
2．纺织缝合法 适用于两断端粗细不等肌腱缝合，或要求拉力较大的2条粗细相等的肌腱缝合，常用于腱鞘外肌腱缝合。
3．侧方缝合法 多用于肌腱延长术，以丝线结节缝合。
4．肌腱与骨的固定缝合 在进行肌腱转移术时，常需将肌腱与骨固定缝合。
（十一)神经的缝合
新鲜的神经断裂，在修齐断端后，即可进行缝合，将两神经断端按解剖位置对合，用细的小圆针和000号丝线或6～0尼龙线进行缝合，只缝合神经外膜，不缝合神经纤维，称神经外膜缝合。
（十二)清创术
把污染的创口经过手术处理，使其转变为清洁创口的方法称为清创术。一般创口受伤6～8小时内，经过清创可以达到创口清洁的目的。
清创要按一定的次序进行，大致可分为麻醉、冲洗、清创、固定四大步骤。麻醉后，剃除毛发，用肥皂液刷洗创口周围皮肤，再用生理盐水冲洗，如此3遍。用大量生理盐水冲洗创口，清除创口内游离物，用双氧水冲洗创口，再用生理盐水冲洗1次，擦干皮肤，常规消毒皮肤和铺消毒巾，修整创口边缘皮肤，用剪刀彻底剪除污染的皮下组织或脂肪组织，及时止血。对大骨片应尽量保留。先将骨折复位，酌情使用合适的内固定，再缝合肌腱、血管、神经，如清创彻底，最好1次缝合创口。
