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中医骨科学-电子教材第四章 辨证诊断:

中医骨科学:电子教材第四章 辨证诊断 第四节 辨证方法:骨伤科诊断要求辨证与辨病相结合。辨证是中医长期医疗实践中形成的独特方法,作为骨伤科诊断伤患的组成部分,对指导治疗具有重要意义。例如对于某一胸部内伤的患者,我们可以做出这样的诊断:左侧第六、七肋骨骨折并发血胸(辨病)。气血两伤,瘀热阻滞(辨证)。辨证方法主要有八纲、气血、脏腑、经络以及卫气营血辨证。其中八纲辨证是总纲,而气血辨证是关键,古人十分强调:"损伤之证,专从血论"。此外也可以根据病程、

骨伤科诊断要求辨证与辨病相结合。辨证是中医长期医疗实践中形成的独特方法,作为骨伤科诊断伤患的组成部分,对指导治疗具有重要意义。例如对于某一胸部内伤的患者,我们可以做出这样的诊断:左侧第六、七肋骨骨折并发血胸(辨病)。气血两伤,瘀热阻滞(辨证)。
辨证方法主要有八纲、气血、脏腑、经络以及卫气营血辨证。其中八纲辨证是总纲,而气血辨证是关键,古人十分强调:"损伤之证,专从血论"。此外也可以根据病程、类型进行分期或分型辨证。各种不同的辨证方法反映不同学派的思想,但彼此又密切相关,往往需要互相补充,才能使诊断臻于完善、治疗有的放矢。
一、八纲辨证
八纲就是阴阳、表里、寒热、虚实八大证候,八纲辨证就是从这四对矛盾的八个方面去概括疾病的不同特点。阴阳说明疾病的属性,表里乃辨别病变的部位和病势的趋向,寒热是了解疾病的性质,虚实则掌握邪正的盛衰,八纲辨证具有朴素的矛盾法则的内涵,体现了对立统一规律的临床意义,是对机体损伤后总的生理、病理情况做出的总的判断。
(一)阴阳
<<素问.阴阳应象大论>>说:"阴阳者,天地之道也,万物之纲,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本"。对骨伤科来说,辨阴阳同样是辨证之首要。凡起病急、病程短、病位浅者多为阳证;起病慢、病程长、病位深者多属阴证。就伤患局部而言,脓未溃而红肿欣热者属阳证,其溃后脓黄而稠,易于生肌收口,如化脓性感染;若脓肿不红不热,溃后脓液清稀、淋漓不尽,难于生肌收口属阴证,如骨结核
形成疾病的根源,既然是阴阳失调,那么在辨证时也就应该找出伤患的 结所在,采取适当的治疗方法,使阴阳复归协调。如阴寒太盛而损及阳气的,可用温热的药物以逐阴寒;如阳热太过而伤阴液的,则可用寒凉的药物敛阳益阴。
(二)表里
表里是指人体部位的内外深浅而言www.lindalemus.com/kuaiji/,凡躯体皮毛、肌肉、筋骨皆属于表,体内五脏六腑属于里;卫分、气分、属于表,营分、血分属于里。
1、表证 外损皮毛、肌肉、筋骨属于表证,病邪轻而病位浅。此外损伤后兼挟外感,出现发热、恶寒、头痛流涕、身痛肢酸等也属表证。
2、里证 内伤气血、经络、脏腑,或损伤后热毒深窜入里,表现为大热,大汗,神昏烦躁,呕吐腹胀,甚者项强抽搐,谵语躁扰,隐隐斑疹,下利或二便闭塞等属于里证。
一般说来,里证病邪重而病位深。从里证转为里证,说明病邪内传,病势发展;由里证转为表证,说明病邪由里出表,病势好转。
(三)寒热
寒热是阴阳偏盛偏衰的具体表现,阳盛则热,阴盛则寒。
1、寒证 多见于骨关节慢性劳损,外邪乘虚而入,导致骨痨的患者。或素体虚衰,伤后阴寒入里,表现为口不渴或喜热饮,手足厥冷,面色苍白,大便溏薄,小便清长,舌苔白滑,脉象沉迟等寒证者。
2、热证 如损伤后积瘀化热,则表现为口渴多饮,喜冷饮,发热,烦躁,面红,尿赤,便秘,舌红苔黄,脉象滑数等。
寒证与热证发展时,往往出现与病情相反的假象,如真热假寒证或真寒假热证,应注意鉴别。
(四)虚实
虚实是指邪正的力量对比。虚指人体正气不足,抵抗力减弱;实指致病的邪气盛,但人体的抵力强,正气尚充沛,正邪相争剧烈,正如<<内经>>所说:"邪气盛则实,精气夺则虚"。
1、虚证 体质衰弱,形瘦气枯,病程迁延,畏寒,萎摩,自汗盗汗眩晕昏沉,腹痛喜按,呼吸低微,脉搏细小微弱等为虚证,多见于损伤后期。
2、实证 体质强壮,壮热,烦躁,发病急,口渴,腹胀,便秘,腹痛拒按,呼吸粗大,脉实有力等为实证,多见于损伤初期。
运用八纲辨证时,不能把某个证候孤立起来。由于损伤的病因较复杂,患者所表现的证候往往不是单纯的里证或表证、寒证或热证、虚证或实证,而是几种症状同时并见,有时还相互转化,形成错综复杂的现象。例如体表的外伤感染,可因邪传入里转变为急性骨感染的里、实、热的阳证,随着病程的迁延,又可转变为慢性骨感染的里、虚、寒的阴证。
二、气血辨证
损伤可凡起人体内部气血、脏腑、经络的功能紊乱,其中首当其冲的是伤及气血,清.沈金鳌说:"跌扑闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱伤病也"。气血辨证是指导内伤诊治的关键。
(一)伤气
伤气主要是气机因损伤而运行失常,可分为气滞、气闭气脱、气虚、气滞等,其中气闭、气脱是危象,必须积极抢救,以免气绝而不复生。
1、气滞 伤后气机运行不畅,多表现为无形之疼痛,其痛多无定处,且范围较广,忽聚忽散,无明显压痛点,多有咳嗽,呼吸不畅,气急,胸闷胀懑,牵掣作痛,神疲纳呆,脉沉等症状。
2、气闭 气机运行完全或接近完全阻滞,多见于颅脑损伤,亦可由气滞甚者逐渐发展而成。临床表现为晕厥,神志昏迷,恶心呕吐,甚至发为厥证,患者牙关紧闭,四肢抽搐,脉细数。
3、气脱 为气机失调之脱证。表现伤后突然神色颓变,面色苍白,口唇发绀,目光无神,汗出肢冷,胸闷气憋,呼吸微弱,舌质淡,脉细数。
4、气虚 气机虚弱无力,多见损伤日久,正气虚衰;或素体欠健,化源不足。临床表现为疼痛绵绵,漫肿不散,头昏目眩,少气懒言,心悸怔忡耳鸣耳聋,多梦易惊,食少多汗,脉细无力。
5、气逆 气机循环行失常,逆于肝胃,则见胁肋及中脘疼痛,胀闷不思饮食,嗳气呃逆;若犯肺金,则令喘咳;蒙闭清窍,则神志朦胧,泛泛欲吐,或健忘、烦躁、视听障碍。
(二)伤血
因损伤致血行之道不得宣通,或血液不能循环流注。可分为瘀血、出血、血虚、血脱等,这是损伤最常见且最重要的证候。
1、瘀血 系无开放创口而内伤者,离经之血停积于皮下、肌腠之间,或蓄积于脏腑、体腔之内,一时不能消散,即成瘀血。临床表现为肌表肿痛青紫,疼痛部位固定,咳呛及转侧时疼痛明显。瘀多聚久,郁而生热,即瘀血热;瘀血注于四肢关节,称为瘀血泛注;瘀血宿积经久脱的危险,故出血者应注意急救。
2.出血 系离经之血溢出者。向体外溢出为外出血,如创口出血、吐血、衄血、咳血尿血便血等;向胸腔、腹腔等体腔大量出血者为内出血。若出血多而未及时止血,即有气随血脱的危险,故出血者应注意急救。
3、血虚 损伤出血或瘀血过多,或素体虚衰,久治不愈,营养不足等均可引起血虚。临床表现为面色苍白,头晕目眩,失眠多梦,心惊气短,手足麻木,舌淡苔白,脉虚无力。
4、血脱 因损伤失血过多而致的脱证,表现为面色皎白,四肢厥冷,汗出如油,头晕目眩,心悸,唇干淡白,脉细数无力或呈芤脉。
(三)气血两伤
兼有伤气与伤血的症状。由于气血是相辅相成、不可分割的,故损伤后伤气必伤其血,伤血又常及其气,临床上多见气血两伤,但往往有所偏重。如偏于伤气,则以气滞、气闭或气虚为主,兼见血证;若偏于伤血,则以瘀血、出血或血虚为主,兼见气机阻滞之证;伤气伤血同时并见,不分主次,则为气血两伤。
三、脏腑辨证
脏腑辨证是以脏象学说为基础,根据脏腑的生理和病理表现判断病变的部位、性质、正邪盛衰状况,用以指导临床治疗的一种辨证方法。脏象学说认为:肺主皮毛,脾主肌肉,肝主筋,肾主骨。皮、肉、筋、骨皆赖于气血温煦和脏腑濡养。因此,皮、肉、筋、骨的严重损伤,必然累及肺、脾、肝、肾,并出现相应的症状。
(一)肺与大肠辨证
肺主气,具有宣通、肃降气机的作用。故其病理表现多见肺气失宣,肺失清肃,而出现咳嗽、气喘等症。<<素问.至真要大论>>说:"肺病者,喘咳逆气","诸气喷郁,皆属于肺"。又肺与大肠相表里,损伤后常见,损伤后常见的肺与大肠的辨证有:
1、肺气虚 临床表现为胸胁隐痛,咳嗽气短,痰白清稀,疲倦懒言,声音低弱,怕冷自汗,面色huang白,舌质淡嫩,苔薄白,脉虚弱。多见卫生资格考试网于胸胁陈伤旧患。
2、肺阴虚 表现为干咳或痰少而粘,痰中带血,潮热盗汗,五心燥热,午后颧红,失眠,口干咽燥,声音嘶哑,舌红苔少,脉细数。多见于脏腑内伤日久以致肺阴耗损患者。
3、肺瘀热 出现发热,胸痛,咳嗽,痰黄而粘稠,舌红苔黄,脉滑而数等症状,多见于胸部损伤早期的患者。
4、大肠实热 发热口渴,烦躁,腹部胀满,疼痛拒按,不细饮食,呕吐,大便秘结,小便赤黄,舌质红,苔黄厚腻,脉弦数。多见于脊柱骨折或腹部损伤早期,因气血凝滞,壅阻经络,积瘀生热所致。
(二)肾与膀胱辨证
肾藏精、主骨、生髓,为人体生长发育的根本。肾与膀胱能调节人体水液的代谢与排泄,其病理表现为肾精不足、生殖功能减退与水液排泄功能障碍。损伤后常见肾与膀胱的辨证有:
1、肾阴虚 眩晕耳鸣,健忘,腰膝酸软,咽干舌燥,夜尿,遗精,舌红少精,舌红少苔,脉细数。重者阴虚内热,表现为形体消瘦,盗汗,五心烦热,失眠,男子精少不育,女子经闭不孕。每见腰部损伤与骨关节伤后期,因肾阴耗伤所致。
2、肾阳虚 形寒肢冷,腰膝酸软,阳萎早泄,尿少浮肿,面白无华,食少便溏,五更泄泻,舌质淡嫩,有齿痕,苔白滑,脉沉细。多见于老年体衰、久病卧床的损伤患者,因水湿潴留,伤害肾阳,或损伤后期肾阴耗伤,阴损及阳所致。
3、肾虚不固 小便频数清长,甚或失禁,遗精早泄,头晕,腰膝酸软,舌质淡,苔白,脉沉细。多见于久病体虚、年老肾衰、神经衰弱或年幼肾气未充者。
4、肾精不足 眩晕,耳鸣,腰膝酸软,早衰,精神呆钝,动作迟缓,步履难艰。见于劳累过度、慢性劳损损患者,多由久病伤肾发展而来。
5、膀胱湿热 发热,口渴,尿频,尿急,尿痛,尿色混浊或血尿,舌苔黄腻,脉数。多见于脊椎或泌尿系损伤后,湿热蕴结膀胱所致。
(三)肝与胆的辨证
肝的主要功能是藏血,主疏泄,主筋。如肝的藏血功能障碍或藏血功能不足,就会导致肝血虚肝阴虚,以致筋脉失养;疏泄功能障碍,就会出现肝气郁结肝阳上亢,甚至肝风内动等临床表现。
1、肝气郁结 精神抑郁或急躁,胸胁窜痛或胀痛,胸闷不舒,少腹胀痛;妇女乳房胀痛,痛经;舌苔薄白或黄腻,脉弦。多由于胸胁内伤,恶血归肝,肝气郁结所致。
2、肝火上炎 情绪急躁,胸胁灼痛,耳鸣头痛,目赤肿痛,口苦口干,小便黄赤,大便秘结,舌质红,苔黄糙,脉弦数,间有鼻衄。多由胸胁损伤后并发感染,因气郁化火所致。
3、肝阳上亢 精神兴奋,易怒,眩晕头痛,面红或颧红,耳鸣目糊,心悸,失眠,舌质红,脉象细数。多见于伤后忧思恼怒,气郁化火,内耗肝阴,阴不能敛阳患者。
4、肝风内动 头目眩晕,手足痉挛,抽搐或麻木,颈项牵强,角弓反张,舌质红或苔黄,脉多弦或弦数。多见于颅脑损伤,或伤后并发感染,热极火盛,消耗肝阴,热动肝风的患者。
5、肝血虚 两目干涩,视物昏暗,耳鸣,眩晕欲仆,肌肉震颤,四肢麻木,爪甲不荣,妇女经少或经闭,舌红少津,脉细数。多见于伤后慢性出血,或久病阴血耗竭的患者。
6、肝胆湿热 皮肤巩膜黄染,发热身痒,右季肋区疼痛,胸脘痞闷,口苦口干,不思饮食,厌油腻,尿少黄赤,舌质红,苔黄腻,脉数。多见于右胁肋部损伤后恶血归肝,郁而化火;或伤后外感湿热之邪,致湿热内蕴,中焦气滞,影响肝胆疏泄功能的患者。
(四)脾与胃的辨证
脾胃的生理功能是腐熟水谷,运化精微和水湿,故其病理表现主要是消化吸收和水液输布障碍。脾胃是气血生化之源,故脾虚可导致气虚、血少及脾不统血等证。
1、脾气虚弱 食欲不振,胃脘满闷,胃痛喜按,腹胀便溏,面色萎黄,四肢不温,倦怠无力,舌淡白,脉濡弱,多由慢性伤患或伤后饮食失调所致。
2、脾阳虚 腹部胀满,绵绵作痛,喜热喜按,饮食不化,泄泻清冷,小便不利,肢冷身重,甚或肢体浮肿,苔白滑,脉沉细无力。多由慢性病损伤脾阳,伤后饮食失调,或脾气虚弱发展而来。
3、脾虚湿困 食欲不振,胃脘满闷,恶心呕吐,头重如裹,腹满便溏,浮肿,肢体困重,舌苔白腻,脉濡缓。如兼有热邪,湿热交蒸,便会出现黄疸。多由于伤后受寒淋雨,过食生冷或住宿潮湿,而使寒湿之邪内渍于脾,脾阳受困所引起。
4、脾不统血 皮下出血,鼻衄,尿血,便血以及崩漏。兼见食欲不振,面色萎黄,神疲无力,眩晕气短,舌质淡,脉细弱。多由损伤后出血不止,脾气虚弱,不能摄血所致。
(五)心与小肠辨证
心主血脉和神志,故其病理表现主要是血液运行障碍和神志活动异常等方面。<<素问.至真要大论>>说:"诸痛痒疮,皆属于心",疮疡的痛痒与心关系密切。心与小肠相表里,小肠主化物分清别浊,其主要功能障碍。损伤后常见的心与小肠辨证有:
1、心气虚 表现为面色苍白,体倦乏力,心悸,气短,自汗,活动时症状加重,舌淡苔白,脉细弱或结代。多见于年老体衰的患者,因损伤后气血运行不利而发生。若兼见形寒肢冷,心胸憋闷,舌质紫暗者称之为心阳虚,严重者可发生脱证。
2、心血虚 多表现眩晕,心悸,失眠,多梦,健忘等神志方面的症状,患者面色无华,唇舌淡,脉细。常因伤后体质虚弱,精神受刺激或大量失血所引起。
3、心火上炎 患者心烦,失眠,口渴,尿黄,疮疡痒痛,舌红、糜烂,甚至发生口疮,脉数。多因瘀血郁而化热或创口邪毒感染所致。
4、小肠实热 表现心烦,腹胀满,口渴,尿黄,便秘,舌红苔黄腻,脉数。因损伤瘀血停蓄,郁而化热,小肠运化失职所致。
四、经络辨证
经络是人体内运行气血,沟通表里上下,联系脏腑器官的独特系统。<<灵枢.海论>>说:"夫十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节。"<<灵枢.脉度>>说:"经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙络。"经是干线,络为分支,如罗网分布,内连五脏,外络四肢百骸,无处不至,经络把人体各部的器官组织构成相互联系,不可分割的统一整体。同时,经络又是气血循环运行的通路,<<难经.第十二三难>>说:"经脉者,行血气,通阴阳,以荣于身者也。"人体气血之所以能够通达全身各部发挥作用,就是通过经络输注的。
经络与伤患的发生及传变有着密切的关系,根据经络学说辨别证候的方法就是经络辨证。当人体遭受损伤后,经脉失常,气血运行受阻,机体抵抗力减弱,外邪或疼痛刺激可通过经络的传递作用向内传入脏腑,影响脏腑的功能。另一方面,伤病引起经络运行阻滞,也会使其循行所经过的组织器官的功能失常,而出现相应的症状。如伤病累及足太阳膀胱经时,可引起下肢感觉与运动功能障碍。反之,脏腑发生病变,同样也会循着经络通路反映到体表来,这就是所谓"病在于内,症见于外"。如肝脏伤病常见胁下疼痛,这是因为胁下是足厥阴肝经循行的部位。
由于经络系统能够有规律地反映若干病候,故临床上可根据患者自觉症状或他觉症状,视某部位与某经有关,初步地诊断某经的病变,这对确定病位、推求病因是很重要的,正如<<灵枢.经别>>所说:"夫十二经脉者,人之所以生,病之所以成,人之所以治,病之所以起,学之所以始,工之所以止也"。现将十二经脉的循行及其病候简要分述如下:
1、手太阴肺经 起中焦胃脘部,向下联络大肠,上属肺脏,经上胸外侧、上肢桡侧达拇指桡侧端(图4-1)。所呈现的病症为咳嗽,气喘,锁骨上窝疼痛,甚至因咳嗽过度而双手交捧于胸部,视物不清,心中闷乱,这称为"臂厥"。
2、手阳明大肠经 起于食指桡侧,沿前臂外侧上行,再沿上臂前侧上肩,与诸阳经会于大椎穴;复向前入缺盆,经颈部,在人中交叉,到达鼻旁。联络肺脏,属大肠。本经主津液所发生的病变,如眼睛发黄,口干,鼻衄,齿痛,喉间肿闭等。又因经脉流注缘故,肩前与 内作痛,拇指、食指痛,不能活动(图4-2),有类似正中神经损伤的证候。
3、足阳明胃经 起于鼻翼外侧,经面部一周,行于颈前及胸腹前,至下肢外侧前面,到达次趾末端。属胃腑,联络脾脏(图4-3)。本经脉所呈现的病变为高热狂乱,自汗,鼻衄,口角 斜,喉痹,腹部水肿,膝膑肿痛,沿胸侧、乳部、大腿、胫前外侧及足背等处皆痛,足中趾麻木等。
4、足太阴脾经 起于足拇趾尖端,上行至内踝前方,沿胫骨内后方,经大腿内侧前缘至腹部外侧。属脾,络胃。其支脉从腹向外上方上行至腋,再折向胸部,经咽喉两旁,联系舌根,分散于舌下(图4-4)。本经脉所发生的症状为舌根疼痛,食物不下,身体不能摇动,心烦不安,心下掣引作痛,大便稀薄或下痢,小便不利,一身发黄,不能安睡,勉强站立,股膝内侧发肿或厥冷,足拇趾不能动等。
5、手少阴心经 起于心中,通过横膈,联络小肠。其支脉从心沿着食道上行,联系目。直行的脉从心上行至肺,经腋下,沿上肢内侧到达小指末端(图4-5)。本经脉所呈现的病症为咽干,目黄,心痛,口渴,欲饮,胁肋痛, 臂内侧后缘疼痛,厥冷,掌心热痛及小指麻木,屈伸不能等。
6、手太阳小肠经 起于手小指尖端,沿手尺侧、前臂背侧尺缘,经尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间,再沿上臂外侧后缘,经肩胛、颈前到达耳前(图4-6)。联络心脏,沿食道到胃,下行属小肠。本经脉所呈现的病证为喉痛,下颊肿,颈部不能转动,肩痛似拔, 痛似折,颈、下颌、肩、 、肘臂部外侧后缘疼痛,似颈椎病或尺神经受刺激所引起的疼痛。
7、足太阳膀胱经 起于眼内眦,沿额上行,交会于巅顶。其支脉,从巅顶入里联络于脑,后分二行,挟着脊柱,到达腰部,联络肾脏,属膀胱。从腰脊而下通过臀部,进入蝈窝中,再向下至小腿外侧,经足外踝后面,至足小趾外侧尖端(图4-7)。本经脉所呈现的病症为头痛,脊柱疼痛,腰痛如折,屈髋活动受限,膝蝈中筋如被结扎,足跟似裂开,称为"踝厥"。顶、背、腰、骶、蝈、踝、足等部皆痛,足小趾不能运动,出现类似坐骨神经痛、腰椎间盘突出的证候。
8、足少阴肾经 起于足小趾下,斜走足心,沿内踝后,进入足跟,再向上走于小腿后侧,出蝈窝内侧,经大腿内侧后缘,到达腹部和胸部内侧。入属肾脏,下行联络膀胱(图4-8)。本经脉所呈现的症状为口热,舌干,咽肿,喉痛,心烦而痛,脊、股内后缘疼痛,痿废厥冷,嗜卧,足心热痛等。
9、手厥阴心包经 起于胸中,属于心包络。下行通过横膈,从胸至腹,依次联络上、中、下三焦。其支脉从胸出胁部,上行腋窝,沿上臂内侧,进入肘窝,向下行于前臂掌侧中间,入掌沿中指直达尖端(图4-9)。本经脉所呈现的病症为手心发热,臂肘部拘挛,腋下肿;甚则胸胁部胀满,心内烦扰,心痛等。
10、手少阳三焦经 起于无名指末端,沿着腕背,行于前臂背侧的桡、尺骨之间,通过肘尖,沿上臂外侧,上肩,经颈部、耳后,到达耳前,与心包经相联络,向下通过横膈至腹,属痛连及耳后。肩、 、肘、臂的外缘皆痛,小指,无名指不能运动等。
11、足少阳胆经 起于眼外眦,向上经颞部、耳后、颈部、肩部,行于胁肋腰间,至下肢外侧正中,前达足四趾末端(图4-11)。本经脉所呈现的病证为头痛,下颌痛,眼外眦痛,缺盆肿痛,腋下肿,自汗出,振寒如疟,胸、肋、髀、膝等部的外侧直至胫骨、外踝前以及诸关节皆痛,足四趾不能运动等。
12、足厥阴肝经 起于足拇趾,沿足跗经内踝前面,向上至小腿内侧前面,经大腿内侧,绕过生殖器,到达小腹,上行挟胃,属于肝脏,联络胆腑,散布胁肋(图4-12)。本经脉所呈现的病症为腰痛不能俯仰。胸胁内伤者症见胸满气短,其痛在胁肋,并放射至小腹及生殖器;反之生殖器及小腹损伤,疼痛可放射至胁肋。
当机体受到伤病侵袭时,十二经脉就会反映出各种病候。为了便于理解,现将<<灵枢.经脉>>所描述的损伤有关伤痛的证候列表(表4-1)如下:
表4-1 <<灵枢.经脉>>有关伤痛证候表

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