病理学-授课教案:第十一章生殖系统和乳腺疾病

病理学:授课教案第十一章生殖系统和乳腺疾病:病理学教研室教案课程名称病理学年级 06本专业、层次临床本科授课教师职称副教授课型(大、小) 大学时２授课题目（章、节) 慢性宫颈炎　非典型增生和原位癌　宫颈癌　子宫内膜增生症基本教材或主要参

病理学教研室教案

课程名称	病理学	年级	06本	专业、层次	临床本科
授课教师		职称	副教授	课型(大、小)	大	学时	２
授课题目（章、节)	慢性宫颈炎　非典型增生和原位癌　宫颈癌　子宫内膜增生症
基本教材或主要参考书	《病理学》　第七版
教学目的与要求：目的：认识和掌握慢性宫颈炎、非典型增生和原位癌、宫颈癌、子宫内膜增生症的病因和病机，病变，临床病理联系，扩散。要求：掌握慢性宫颈炎的病变特点；非典型增生的病变特点及分级；宫颈原位癌的病变特点；宫颈癌的病理变化　　　　熟悉慢性宫颈炎、非典型增生、原位癌及宫颈癌的关系；子宫内膜增生症的病变了解慢性宫颈炎的病因及临床病理联系；宫颈癌的病因、临床病理联系、扩散
内容与时间安排，教学方法：内容：１、慢性宫颈炎　　　　　　１０分钟２、非典型增生和原位癌　　２５分钟　　３、宫颈癌　　　　　　　　２５分钟４、子宫内膜增生症　　　　１５分钟５、小结　　　　　　　　　５分钟方法：1、课堂讲解中应用多媒体投影系统进行图文并茂方式讲解，适当使用板书 2、幻灯片或多媒体内尽量结合图像,说明形态学特点 3、讲解中适当提问、举例、结合临床，以启发思维、加深印象和理解并提高学习积极性 4、讲授结束时，对重点和难点部分进行小结
教学重点、难点：重点：１、慢性宫颈炎的病变特点；２、非典型增生的病变特点及分级；３、宫颈原位癌的病变特点；４、宫颈癌的病理变化难点：慢性宫颈炎、子宫颈上皮非典型增生、原位癌及子宫颈癌的发展关系
教研室审阅意见：教研室主任签名：年月日

一、　慢性宫颈炎

（chronic cervicitis)
　　1. 发病情况：生育期妇女最常见疾病。
　　2. 病因及病原菌：；常由链球菌、肠球菌、大肠杆菌、葡萄球菌等　　　　　　　　　　　　引起。分娩、流产或手术损伤宫颈是诱因。
　　3. 病变：
　　肉眼：宫颈粘膜充血、肿胀，呈颗粒状和糜烂状，部分病例形成宫　　　　　

颈潴留囊肿（Nabothian Cyst, 纳博特囊肿)及宫颈息肉。

真性糜烂：

假性糜烂：
　　提问式复习：
　　炎性息肉（inflammation polyp)：慢性炎症时由于致炎因子的长期刺激使局部粘膜上皮、腺体、纤维结缔组织及血管增生而形成的突出粘膜表面并有蒂与之相连的肉芽肿块，常见于宫颈及鼻粘膜。
　　镜下：上皮增生及鳞状上皮化生，糜烂，潴留囊肿及炎性息肉形成；间质慢性炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞)浸润。

4. 临床表现：白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜色不同。如乳白色粘液状、淡黄色脓性等。

二、宫颈上皮非典型增生及原位癌

　（一)非典型增生（cervical epithelial dysplasia)：

　　１、概念：

指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。属癌前病变。

２、病变特点：

镜下表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多属正常核分裂像；细胞排列较乱，极向消失。

３、分级：

I级：异型细胞局限于上皮的下１/３；

II级：异型细胞累及上皮层的下１/３至２/３；

III级：增生的异型细胞超过全层的２/３，但还未累及上皮全层。

４、病变发展及转归：痊愈、保持不变、发展为癌
　（二)原位癌(carcinoma in situ)：

１、概念：

一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生累及上皮全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长。
2、宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN)：
　　目前，将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为CIN。根据非典型增生的医学全.在线程度和范围，CIN分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
　　CIN Ⅰ级（轻度非典型增生)：异型细胞局限于上皮层的下1/3区；
　　CIN Ⅱ级(中度非典型增生)：异型细胞占上皮层的1/2~2/3，异型性较Ⅰ级明显；
　　CINⅢ级（重度非典型增生及原位癌)：异型细胞超过上皮层的2/3者为重度非典型增生；达全层者为原位癌；异型性较Ⅱ级明显，核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像。

　３、病变发展及转归：

三、子宫颈癌

（Carcinoma of the cervix)

⒈ 概述

⑴ 正常子宫的组成及解剖

⑵ 一般发病情况

● 子宫颈粘膜上皮及腺上皮来源

● 恶性肿瘤

● 为妇女常见首位/第二位

● 好发于40-60岁

⒉ 病因

⑴ 子宫颈创伤、糜烂、早婚、早生、多产

⑵ 慢性刺激：包皮垢、局部卫生不良、慢性炎

⑶ 病毒感染：Ⅱ型单纯疱疹病毒HSV-2

　　　　　　人乳头状瘤病毒：HPV-16,18,31,33,35

⒊ 病变

⑴ 大体

糜烂型：

内生浸润型：

溃疡型：癌性溃疡

外生菜花型：乳头、菜花状

⑵ 镜下：主要为鳞癌，其次为腺癌

① 鳞状细胞癌(80-95%)

来源：宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮

病变特点：同其它部位鳞癌

早期浸润癌：少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质，浸润深度不超过5mm（毫米)，没有血管浸润也无淋巴结转移。

宫颈浸润癌：癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜下5mm（毫米)，并伴有临床症状者。

② ② 腺癌(5%)

来源：柱状上皮下的储备C和宫颈管粘膜柱状上皮

病变特点：同其它部位腺癌

　　４、扩展和转移

⑴ 直接蔓延

向下：阴道

向上：宫体

双侧：盆壁

向前：膀胱

向后：直肠

⑵ 转移：淋巴高级职称考试网道、血道

５、临床表现

　⑴ 早期：无症状，普查（脱落细胞学)

⑵ 晚期：接触性阴道出血，不规则阴道流血，

　异常阴道分泌物，下腹部、腰骶部疼痛。

　　６、临床分期：分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期
　　0期：原位癌
　　Ⅰ期：癌局限于子宫颈
　　Ⅰa期：早期浸润癌（深度<5mm)
　　Ⅰb期：浸润深度>5mm
　　Ⅱ期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫旁组织，但未及盆壁
　　Ⅱa期：侵犯阴道，但无宫旁浸润
　　Ⅱb期：有宫旁浸润，但未达盆壁
　　Ⅲ期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁（冰冻骨盆)
　　Ⅳ期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠，或已发生转移

四、子宫内膜增生症

（endometrial hyperplasia)
　　（一) 好发年龄：更年期或青春期妇女
　　（二) 病因机制：卵巢雌激素分泌过多，孕酮缺乏
　　（三) 临床表现：月经过多、不规则子宫出血、经期延长、绝经后流血等，不是“返老还童”。
　　（四) 病变类型及特点：
　　1．单纯性增生（simple hyperplasia)：子宫内膜腺体增生，数目增多，可扩张形成小囊，腺上皮细胞为单层，无异型性，结构似正常增生期内膜，占绝大多数，约1%可进展为子宫内膜癌，（单纯性→复杂性→非典型性→癌)
　　2．复杂性增生（腺瘤性增生,complex hyperplasia)：腺体增生比单纯性更明显，腺体相互拥挤，腺上皮细胞呈乳头状增生向腺腔内突出，细胞可呈复层，但无异性，约3%可发展为癌.
　　3．非典型增生（atypical hyperplasia)：在复杂性增生的基础上发生，细胞出现异型性，根据异型性的大小可分为轻、中、重度。重度非典型增生与子宫内膜癌极难鉴别，需当癌处理（子宫切除)，此型1/3可发展为癌。

病例导入：吴XX，女，26岁，已婚未生育，系湘雅医院某知名教授之女，因阴道不规则流血而就诊，经诊刮确诊为子宫内膜中—重度非典型增生，家属非常紧张，因系本院子弟，医院高度重视，当时大会诊的治疗意见有两种：1)手术治疗切除子宫；2)保守治疗（药物治疗+密切观察)；因患者年轻且未生育，选择了第二种方案，追观过程中，多次诊刮，发现病情逐步好转，1年后，恢复到单纯性增生，2年后，怀孕并生下一男孩。
　　从此病例可知：1)宫内膜增生症呈渐进性发展至癌，但亦可逆行性发展而逐步恢复；2)对于中—重度非典型增生的病例，尤其是年轻患者，手术切除宜谨慎，为什么？请同学们思考。

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