外科手术学-教学资源手术图谱:烧伤外科皮片移植术

皮片移植术

　　皮片是指一块单纯皮肤，或不含皮下脂肪组织的皮肤。由身体某一部位取皮片移植于另一部位，称为皮片移植术。供皮的部位称为供皮区，受皮的部位称为受皮区。

　　[皮片的分类和特点]

　　临床常用的皮片分为表层皮片、中厚皮片和全厚皮片三类。

　　1.表层皮片（也称刃厚皮片)　表层皮片包括表皮层和极少的真皮乳头层，是最薄的皮片。它的主要优点是生活力强，能较长时间地依靠血浆渗透维持生存，故在血运不良的创面或有轻度感染的肉芽创面上均易成活。同时，表层皮片切取容易，供皮区不受限制，且在同一供皮区可以反复切取，供皮区愈合迅速，不遗留瘢痕，尤以头皮最为理想。但其缺点是质地脆弱，缺乏弹性，不耐磨压。后期皱缩，色泽深暗，外形不佳。

　　2.全厚皮片　全厚皮片为最厚的皮片，包括表皮和真皮的全层。全厚皮片因为富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，其优点为成活后收缩少，色泽好，坚固柔韧，能耐磨压和负重。但全厚皮片仅能在新鲜创面生长，且手术操作复杂，要求较高，供皮区又不能自行愈合，倘若不能直接缝合时，尚需另取非全厚皮片覆盖闭合，因此在使用面积上常受限制。近年来，有超过全厚皮片、包含真皮下血管网皮片移植的实验研究和临床应用报告。

　　3.中厚皮片　中厚皮片包括表皮和部分真皮；依据包含真皮多少不同，又分为厚，薄两种。中厚皮片的厚度界于全厚和表层皮片之间，兼有两者的优点，易于成活，功能较好，应用范围广泛，为成形术中最常使用的皮片。但在供皮区常有增厚的瘢痕遗留，称为增生性瘢痕，是其主要缺点[图1]。

　　[适应证]

　　皮片移植术主要用于修复体表软组织的浅层缺损。无论是无菌操作下形式的新鲜创面，或有细菌感染的肉芽创面，均可行皮片移植术，以防止影响功能的瘢痕挛缩或形态异常。此外，皮片还可用于填补与身体表面相通的腔穴管道，如口腔、鼻腔、阴道、眼窝的内壁粘膜缺损；也可将皮片作成管形用于修复阻塞的鼻泪管，或延长尿道下裂的尿道等。

　　异体皮片的移植　除同卵挛生间的移植外，只能短时间成活。移植后，早期虽能与受皮创面间建立血液循环，与自体植皮相似，但数日后即发生排斥反应。异体皮片主要应用于大面积深度烧伤时，自体皮不足，作为生物性敷料暂时封闭创面挽救生命。

　　表层皮片主要用于闭合创面。如三度烧伤创面，即可用表层皮片消灭创面；也可用于闭合血运极差以及细菌感染的创面等。此外，口腔、鼻腔手术创面也需要用此种皮片修复。

　　全厚皮片通常用于颜面、颈部、手掌、足跖等磨压和负重多的部位。

　　中厚皮片广泛地运用在各类新鲜创面和肉芽创面，根据受皮区的部位决定中厚皮片的厚薄。

　　[供皮区的选择原则]

　　1.选择皮面宽阔，平坦的区域。如大腿内侧、后外侧、腹壁及胸壁等处，可以大量取皮，也容易切取。

　　2.供皮区应不影响日后局部的功能。如关节部位禁忌取厚皮片。

　　3.供皮区的包扎应不影响受皮区的血运。如肢体远端植皮时，供皮区尽量不选在同侧的近端，以免绷带压迫，造成远端充血，影响皮片成活。

　　4.供皮区应选在不易受污染的部位。如幼儿不宜自臀部取皮。

　　5.供皮区的选择，应注意受皮区的特点。如面部或体表相通的腔穴管道植皮时，应选择在毛发稀少的区域取；颜面植皮还应注意选择色泽相近的皮片，需要皮片小者可取自耳后部或锁骨上窝，需要皮片大者可取自上臂内侧或侧胸壁部。

　　6.供皮区应尽量选择在隐蔽的区域。

　　[术前准备]

　　1.改善全身情况　如病人有贫血、血浆蛋白过低、脱水等情况，须先行治疗。

　　2.肉芽创面需经过一段时间的准备，包括通畅引流，勤于更换敷料及盐水湿敷（一般湿敷2～3日)，适当加压包扎，抬高患肢，待肉芽色泽新鲜红润，质地坚实无水肿，分泌物少，周围创缘无炎症现象，方能进行植皮。如肉芽组织高者可行削除。

　　3.新鲜创面应按清创步骤进行处理，使创面无活动性出血和坏死组织，边缘修剪整齐。

　　4.供皮区应于手术前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦干后用酒精涂拭，以无菌巾包扎，不能用烈性杀菌消毒剂（如碘酊等)，以免损害表皮，降低皮片活力。手术时用1∶1000硫柳汞酊与75%酒精作皮肤消毒。

　　[麻醉]

　　一般植皮面积大者多用全麻；面积较小者可用局麻、硬膜外或椎管内麻醉，或其他神经www.lindalemus.com阻滞麻醉。如在局麻下用取皮机取中厚皮片时，需特别注意进针点应在取皮区的四角或边缘，由此点作扇形浸润；不要在取皮区内进针，以免局麻针孔渗液，影响胶水的粘稠性[图2]。

　　[手术步骤]

　　1.体位　病人的体位按供皮区和受皮区的部位而定，以便于无菌操作为原则。通常供皮区多选择在大腿内侧及胸、腹壁，故一般取仰卧位。下肢供皮时，该下肢应外展、外旋，膝关节屈曲，使切取皮片方便。

　　2.切取皮片

　　⑴表层和中厚皮片的切取

　　手法切取：准备刃长、薄而锋利的切皮刀一反映（或用直钳夹持剃须刀片)，木板两块，将切皮刀浸入75%酒精内消毒60分钟（不用煮沸消毒法，以保持其锋利)。

　　供皮区要保持平坦而紧张，皮下的肌肉要松弛。

　　如在大腿或上臂取皮时，助手用一只手在供皮区对侧将皮横向拉紧，另一只手持木板将供皮区皮肤纵向拉紧；术者一手持木板于相反方向拉平皮肤，另一手持刀，将刀片滴小量盐水润滑后，一般与皮面呈15°角切入皮肤，作拉锯样往返动作向前推进，随切随将木板后退。动作宜均匀、平稳、迅速[图3]。

　　表层皮片色灰黄，隐约可见皮片下刀片，创面有多数渗血点。中厚皮片色灰白，不能透过皮片看到下面的刀片，创面有大而散在的出血点；如有脂肪露出，表明已成全厚皮片。

　　机械切取：用手法切取大块中厚皮片往往不理想，需用鼓式取皮机切取；也可用滚轴式取皮刀或电动取皮机切取[图4～6]。

　　鼓式取皮机由机架和机身两个部分组成。机身又分鼓面、手柄和刀架等主要组成部分，盛在消毒盒内。使用前应先检查机件是否完整，鼓面是否洁净，刀片是否锐利，以及刀片装好后刻度调节是否灵敏。然后，将消毒气窗打开，用包布包好，行高压消毒。使用时，打开包布和消毒盒，将取皮机连同机架放在手术台上。刀片用消毒液浸泡消毒后取出，用盐水冲洗干净，放入刀架，对准位置，放平后拉紧夹刀板。

　　取皮厚度可通过旋转刻度盘来调整，一般成人约为：表层皮片在0.2～0.25mm，薄的中厚皮片在0.3～0.45mm，厚的中厚皮片在0.55～0.65mm。取皮前，将纱布折叠5～6层，剪成2×2cm²，用止血钳夹好，制成纱布刷两把。先取一把蘸胶水先涂鼓的开端和两边，再依次均匀涂刷鼓面（先纵行后横行涂刷两次)。供皮区同样先用乙醚洗净后用胶水均匀涂拭。

　　还可用专供取皮用的两面胶膜，将胶膜粘在鼓面上，供皮区也不中国卫生人才网用再涂胶水，既易于操作，效果又好。

　　待鼓面和供皮区胶水全干后，左手持取皮机柄，右手拇指，示指与中指持手柄，将鼓面的开端放在供皮区一端，紧压半分钟，供鼓面与皮肤粘紧。然后，左手轻轻提起取皮机并向前推，使鼓面与皮肤粘得更牢。把刀刃接近粘合处，右手作拉锯状动作切取皮片，切取达到预定长度后，将刻度转到最大限度，使刀刃远离鼓面，将鼓面拉离皮肤，以剪刀剪下皮片备用。如所需皮片大小超过一鼓面时（10×20cm²)，在切完一鼓面后可不剪断，仅将皮片揭离鼓面，重新涂胶，将厚皮片穿入刀架与鼓面之间的间隙，继续向下粘起切割。按同样方法，也可切取宽于鼓面的皮片，以免缝接[图7⑴～⑻]。

　　⑵全厚皮片的切取　全厚皮片移植时，如能保持皮片原来的张力，最易成功。因此，切取前，应按受皮区创面的大小、形状，用纱布或薄塑料膜剪制受皮创面的样型，然后依样切取。切入深度以不进入皮下脂肪为度。最理想的全厚皮片切取后的创面可见纤维组织网格，网格内显露脂肪。由一端作一针或数针牵引线，拉起切口边缘后，于真皮层和脂肪之间作锐性切割，取下皮片。

　　为了便于分离和掌握厚度，可将示指横放在翻转的皮片下，助手压紧供皮区，保持皮肤紧张平坦，以利操作。也可将皮肤，皮下组织一并切下，再将皮片的脂肪剪除而成全厚皮片[图8 ⑴～⑷]。供皮区的创面可直接缝合。

　　3.皮片移植固定　将切取的皮片植于已做好术前准备的创面上固定包扎。固定方法分为缝合固定和非缝合固定两种。

　　⑴缝合固定法：这种固定法适用于无菌创面的植皮。先将皮片略加剪裁，使之适合受皮区创面形状，将其贴紧。缝合时皮片应有一定张力，不能过松，亦不可过紧。将皮片与创缘作间断缝合，每隔1～3针保留一根长线头，分组将邻近的几根缝线用一止血钳夹住，以免互相缠结和作结时拉力不均。缝合后，注意将皮片下积液用盐水冲洗排净，然后在皮片上平摊含抗生素的盐水纱布，均匀盖上松散的纱布团，使压力平均，特别应注意压好皮片的边缘，使皮片与创面贴紧。用保留的长线头扎紧纱布团（包裹包扎)，再在外面加上敷料包扎。为使固定牢靠，可加胶布数条扎紧。在创面凹凸不平或极难保持不动的部位植皮时，除用上述方法固定外，还可用穿过皮片和创面基底的间断缝合，加垫小纱布卷压迫后结扎[图9 ⑴～⑷]。

　　肉芽创面行表层皮片移植不易固定时，也可于边缘缝合数针作包裹包扎。

　　⑵非缝合固定法：肉芽创面多用此法，因缝合固定不利于引流，创缘脆弱也不耐缝合牵拉。一般将皮片切成邮票状或大片皮片，直接贴在创面上，皮片间保持一定间距，便于分泌物的引流。肉芽组织不需剪除，皮片要舒展平坦，紧贴创面。

　　创面小或容易包扎的部位，植皮后先用大于创面的一薄层盐水纱布平盖在上面，其上用多块松散的干纱布均匀压平，上面再敷干纱布与棉垫包扎。

　　大面积植皮或难于包扎的部位（如面部、臀部、会阴部等)，可行暴露法，不敷盖任何敷料，随时小心清除创面分泌物。此外，取得病人充分合作，保持室温恒定及通风良好等也很重要。

　　在与体表相通的腔穴管道（如眼窝、口腔、阴道等部位)植皮时，因受视野的限制，无法缝合固定，只能作少数缝合，然后用纱布、胶皮管或牙印模胶堵塞作支持固定。

　　[术中注意事项]

　　1.止血要彻底，否则易致皮片下积血，使皮片与创面分离，影响成活。

　　2.瘢痕切除要彻底，如瘢痕切除不彻底易渗血且血运差影响皮片的成活。

　　3.皮片移植后，皮片下冲洗是必要的步骤，可将皮片下的血块或污物冲洗出去，提高皮片成活率及降低感染率。冲洗时，先用针尖轻轻挑起皮缘，再用抽满生理盐水的注射器针尖插入皮片下，变换方向缓缓冲洗，然后用纱布轻轻压出盐水，即可包扎。手术时间长者或污染较重的创面可用抗生素生理盐水溶液冲洗。

　　4.皮片固定要可靠，否则皮片易滑动移位以至无营养来源而坏死。必要时可用夹板、石膏托或石膏绷带固定。

　　5.包扎压力要适当，压力过小皮片与基底部接触不紧，可影响皮片成活；压力过大，则血管向皮片生长受阻碍，也会造成皮片坏死。

　　[术后处理]

　　1.抗菌药物和镇静止痛剂的应用，以及补充营养等，与一般手术相同。

　　2.植皮区应抬高，保持回血通畅，防止水肿。

　　3.无菌创面植皮后，一般于8～10日首次更换敷料，观察皮片生长情况。成活者色红润；如有血肿、水泡等，应拆除缝线予以引流，再持续加压包扎至10～14日。

　　植皮后如有体温升高、白细胞计数增高、伤口剧痛、局部腐臭、淋巴结肿大等感染征象时，应立即松解绷带检查。确有感染时应即予引流，间断更换敷料，继续固定，并用抗生素控制感染，严密观察皮片生长情况。

　　4.腔穴内植皮多属污染手术，应略提前在术后5～7日更换敷料，并注意放入支撑物保持腔穴稳定，继续支持固定皮片。

　　5.肉芽创面植皮，应于术后3日更换敷料。如脓液不多，可不动接触创面的一层纱布，使皮片不致移动或脱落。待1周后皮片生长稳定，方可除去底层纱布。如有脓液，应在泡湿底层纱布后仔细去除。重新更换。

　　6.供皮区一般可在2周后更换敷料，观察愈合情况。切取表层皮片者，在7～10日后（切取中厚皮片者在2周后)可见上皮重新覆盖创面。如无感染征象，不宜过早更换敷料。