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外科手术学-教学资源手术图谱:烧伤外科管状皮瓣

外科手术学:教学资源手术图谱 烧伤外科管状皮瓣:管状皮瓣(皮管)移植术   管状皮瓣是将一块双蒂的皮瓣向内卷成管状,长、宽比例一般是3∶1;因做到完全没有创面,故亦称为闭合性皮瓣。这种皮瓣可以转移到较远的部位,扩大了皮瓣移植应用的范围。缺点是手术次数多,花费的时间长。游离皮瓣问世后,皮管的使用已大大减少。在确定缺损部位不能用扁平皮瓣修复,也不宜采用游离皮瓣移植时,可用皮管修复。再设计皮管长度、宽度、部位和转移方法。根据皮管采用部位,分为腹部皮

管状皮瓣(皮管)移植术

  管状皮瓣是将一块双蒂的皮瓣向内卷成管状,长、宽比例一般是3∶1;因做到完全没有创面,故亦称为闭合性皮瓣。这种皮瓣可以转移到较远的部位,扩大了皮瓣移植应用的范围。缺点是手术次数多,花费的时间长。游离皮瓣问世后,皮管的使用已大大减少。在确定缺损部位不能用扁平皮瓣修复,也不宜采用游离皮瓣移植时,可用皮管修复。再设计皮管长度、宽度、部位和转移方法。根据皮管采用部位,分为腹部皮管、胸腹皮管、肩胸皮管、上臂皮管和颈部皮管等[图1]。

图1 椎管-脊髓探查术(切口)

  [适应证]

  一般较深的畸形无法用皮片修复者,或损伤深达肌腱、神经、骨骼和大血管者,需用皮瓣移植修复。

  [术前准备]

  1.改善全身情况 如病人有贫血、血浆蛋白过低、脱水等情况,须先行治疗。

  2.肉芽创面需经过一段时间的准备,包括通畅引流,勤于更换敷料及盐水湿敷(一般湿敷2~3日),适当加压包扎,抬高患肢,待肉芽色泽新鲜红润,质地坚实无水肿,分泌物少,周围创缘无炎症现象,方能进行植皮。如肉芽组织高者可行削除。

  3.新鲜创面应按清创步骤进行处理,使创面无活动性出血和坏死组织,边缘修剪整齐。

  4.供皮区应于手术前1日剃毛,用肥皂水刷洗,擦干后用酒精涂拭,以无菌巾包扎,不能用烈性杀菌消毒剂(如碘酊等),以免损害表皮,降低皮片活力。手术时用1∶1000硫柳汞酊与75%酒精作皮肤消毒。

  [麻醉]

  一般植皮面积大者多用全麻;面积较小者可用局麻、硬膜外或椎管内麻醉,或其他神经阻滞麻醉。如在局麻下用取皮机取中厚皮片时,需特别注意进针点应在取皮区的四角或边缘,由此点作扇形浸润;不要在取皮区内进针,以免局麻针孔渗液,会计资格影响胶水的粘稠性[图8]。

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图8 取皮区的局部浸润麻醉

  [手术步骤]

图2 皮管的定点、划线

  1.设计、分离皮瓣 根据皮管长、宽比例为3∶1的原则定点划线[图2]。按照划线切开皮肤、皮下组织及浅筋膜。定点缝线牵引后,再在深、浅筋膜间轻轻分离皮瓣,使浅筋膜以上的组织完全与深筋膜分离,形成有两个蒂的皮瓣组织[图3]。

图3 皮管的切开、分离

  2.卷成皮管 剪除多余脂肪组织检查无出血后,将皮瓣向内卷成管状,用3-0~5-0尼龙线或细丝线缝合。供皮区创面可拉拢缝合,并用8~10号粗丝线作减张缝合。两端的菱形创面可用褥式缝合闭合;如张力太大,可移植中厚皮片,闭合创面[图4 ⑴ ⑵]。

⑴卷成皮管

⑵两端褥式缝合或植皮

图4 皮管的形成

  3.包扎固定 供皮区创面缝合呈>-<形,分别用凡士林油纱布置于皮管和供皮区上,油纱布间置纱布垫,皮管两侧分别置两个较皮管略粗的纱布卷保护皮管不致受压,然后包扎[图5]。

图5 皮管形成后的包扎固定

  4.断蒂及转移皮管 无论是扁平皮瓣或管状皮瓣移植到另一部位后,再建血运,需要3周左右的时间,因此,须在3周后才可断蒂;如有感染,则需延长时间。较常用的皮管转移方法有两种:

图6 一次直接转移腹部皮管修复上肢

  ⑴一次直接转移:皮管形成3周后,切断皮管一端转移;再3周后断蒂,将其沿缝合处切开,止血后,修剪成适当厚度,用其一部分或全部修复缺损或畸型[图6]。

⑴胸腹皮管先转移至手腕

⑵手腕携带皮管再转移至颈部

图7 手腕携带转移皮管

  ⑵手腕部携带转移:利用手腕部携带皮管,可将皮管转移到较远的缺损部位[图7 ⑴ ⑵]。

  [术中注意事项]

  扁平皮瓣和管状皮瓣在术中均需注意下列事项:

  1.皮瓣的设计必须与血管的走向平行,以利皮瓣的血液供应。

  2.一个蒂的扁平皮瓣的长、宽比例一般不得超过1.5∶1,管状皮瓣的长、宽比例一般不得超过3∶1。

  3.皮瓣形成后,止血一定要彻底;否则,发生血肿压迫血管,会使皮瓣坏死。

  4.移植皮瓣或形成皮管后,一定不能有张力。

  [术后处理]

  1.严密观察血运情况,一旦有血运障碍,应立即找出原因加以解决(如出血所致应予止血等)。

  2.皮瓣或皮管不能扭转,要有良好可靠的固定。

  3.腹部皮管术后宜取半坐位,使皮管处于松弛的位置。

  4.皮管转移前要经血液循环阻断训练,证明一侧血液循环足以维持皮管的存活时,才可将训练端切断向他处转移。

 

 

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