外科手术学-教学资源手术图谱:烧伤外科管状皮瓣

管状皮瓣（皮管)移植术

　　管状皮瓣是将一块双蒂的皮瓣向内卷成管状，长、宽比例一般是3∶1；因做到完全没有创面，故亦称为闭合性皮瓣。这种皮瓣可以转移到较远的部位，扩大了皮瓣移植应用的范围。缺点是手术次数多，花费的时间长。游离皮瓣问世后，皮管的使用已大大减少。在确定缺损部位不能用扁平皮瓣修复，也不宜采用游离皮瓣移植时，可用皮管修复。再设计皮管长度、宽度、部位和转移方法。根据皮管采用部位，分为腹部皮管、胸腹皮管、肩胸皮管、上臂皮管和颈部皮管等[图1]。

　　[适应证]

　　一般较深的畸形无法用皮片修复者，或损伤深达肌腱、神经、骨骼和大血管者，需用皮瓣移植修复。

　　[术前准备]

　　1.改善全身情况　如病人有贫血、血浆蛋白过低、脱水等情况，须先行治疗。

　　2.肉芽创面需经过一段时间的准备，包括通畅引流，勤于更换敷料及盐水湿敷（一般湿敷2～3日)，适当加压包扎，抬高患肢，待肉芽色泽新鲜红润，质地坚实无水肿，分泌物少，周围创缘无炎症现象，方能进行植皮。如肉芽组织高者可行削除。

　　3.新鲜创面应按清创步骤进行处理，使创面无活动性出血和坏死组织，边缘修剪整齐。

　　4.供皮区应于手术前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦干后用酒精涂拭，以无菌巾包扎，不能用烈性杀菌消毒剂（如碘酊等)，以免损害表皮，降低皮片活力。手术时用1∶1000硫柳汞酊与75%酒精作皮肤消毒。

　　[麻醉]

　　一般植皮面积大者多用全麻；面积较小者可用局麻、硬膜外或椎管内麻醉，或其他神经阻滞麻醉。如在局麻下用取皮机取中厚皮片时，需特别注意进针点应在取皮区的四角或边缘，由此点作扇形浸润；不要在取皮区内进针，以免局麻针孔渗液，会计资格影响胶水的粘稠性[图8]。

　　[手术步骤]

　　1.设计、分离皮瓣　根据皮管长、宽比例为3∶1的原则定点划线[图2]。按照划线切开皮肤、皮下组织及浅筋膜。定点缝线牵引后，再在深、浅筋膜间轻轻分离皮瓣，使浅筋膜以上的组织完全与深筋膜分离，形成有两个蒂的皮瓣组织[图3]。

　　2.卷成皮管　剪除多余脂肪组织检查无出血后，将皮瓣向内卷成管状，用3-0～5-0尼龙线或细丝线缝合。供皮区创面可拉拢缝合，并用8～10号粗丝线作减张缝合。两端的菱形创面可用褥式缝合闭合；如张力太大，可移植中厚皮片，闭合创面[图4 ⑴ ⑵]。

　　3.包扎固定　供皮区创面缝合呈>-<形，分别用凡士林油纱布置于皮管和供皮区上，油纱布间置纱布垫，皮管两侧分别置两个较皮管略粗的纱布卷保护皮管不致受压，然后包扎[图5]。

　　4.断蒂及转移皮管　无论是扁平皮瓣或管状皮瓣移植到另一部位后，再建血运，需要3周左右的时间，因此，须在3周后才可断蒂；如有感染，则需延长时间。较常用的皮管转移方法有两种：

　　⑴一次直接转移：皮管形成3周后，切断皮管一端转移；再3周后断蒂，将其沿缝合处切开，止血后，修剪成适当厚度，用其一部分或全部修复缺损或畸型[图6]。

　　⑵手腕部携带转移：利用手腕部携带皮管，可将皮管转移到较远的缺损部位[图7 ⑴ ⑵]。

　　[术中注意事项]

　　扁平皮瓣和管状皮瓣在术中均需注意下列事项：

　　1.皮瓣的设计必须与血管的走向平行，以利皮瓣的血液供应。

　　2.一个蒂的扁平皮瓣的长、宽比例一般不得超过1.5∶1，管状皮瓣的长、宽比例一般不得超过3∶1。

　　3.皮瓣形成后，止血一定要彻底；否则，发生血肿压迫血管，会使皮瓣坏死。

　　4.移植皮瓣或形成皮管后，一定不能有张力。

　　[术后处理]

　　1.严密观察血运情况，一旦有血运障碍，应立即找出原因加以解决（如出血所致应予止血等)。

　　2.皮瓣或皮管不能扭转，要有良好可靠的固定。

　　3.腹部皮管术后宜取半坐位，使皮管处于松弛的位置。

　　4.皮管转移前要经血液循环阻断训练，证明一侧血液循环足以维持皮管的存活时，才可将训练端切断向他处转移。