外科手术学-教学资源手术图谱:显微外科端端缝合术

端端缝合术

　　端端缝合术最符合生理的血流方向，最能保持血液最大的流速和流量，是小血管缝合最常用、最基本的方法。

　　[适应证]

　　带血管蒂组织移植的正常血管（包括可以切断的接受血管也必须是正常的)；血管断裂两断端之间无血管缺损，可以在无张力下缝合；吻合血管两者的外径接近，或相差小于外径的1/3者，适用于端端缝合术。

　　[手术步骤]

　　1.显露血管　依据血管的解剖部位和走行方向，切开皮肤，皮下组织及筋膜，拉开肌层，即可显露血管神经束。出血点用双极电凝止血，或用3-0～5-0尼龙单丝结扎。将显微血管钳或显微镊子的尖端伸入血管神经之间，沿血管的纵轴分离，即可逐一显露血管、神经[图1]。

　　2.置放显微血管夹及显微合拢器，分离血管或其断端后，用连于合拢器的显微血管夹阻断血流，其方向应与血管垂直，2只血管夹相距为10～15mm或断端处5～8mm。血管的后面置放一块约10×10mm²大小的有色塑料薄膜，以作背衬[图2]。

　　3.切断血管，剥离外膜　用直显微剪开与血管成直角切断血管或修整血管断端，断端回缩。此时可用合拢器将两断端靠拢，以减少张力。再用冲洗针头伸入血管断端的管腔，用肝素盐水冲出腔内的血液和血块。最后，左手持镊子夹持血管断端外面的外膜旁膜向断端牵拉，右手持剪，平血管断端剪去外膜旁膜，剩余的外膜旁膜即行回缩，使白色的血管断端裸露约2～3mm，以便缝合[图3]。

　　4.缝合

　　⑴两定点缝合法：用小血管夹闭合管腔后，血管断端的上角和下角即为圆的0°及180°，术者左手将镊尖伸入管腔撑开，右手用持针钳持双针的无损伤针线，在血管两断端对应的0°及180°两点，距边缘约0.1～0.2mm自内膜向外膜各缝一针[图4⑴]。

　　进针时，针与血管壁垂直，同时用镊尖反向加压以助出针。打结时先轻轻提拉缝线，助手用镊尖轻轻加压使内膜外翻对合[图4⑵]而后打结，一般连续打3个平结。

　　打结后，剪去1根缝线，另一根缝线留作牵引。在两定点牵引线的相对牵引下先缝前壁，即于第1针与第2针的中点，自外向内，再自内向外缝第3针[图4⑶]缝线暂不结扎，以便看清管腔。

　　然后，在第3针与第1针和第2针的中点，各缝1针[图4⑷]。

　　将合拢器翻转180°，观察第3、4、5针是否缝及后壁，如未缝及后壁，即可将第3、4、5针的缝线打结、剪断。前壁缝合完成后调转牵引线，同时将显微合拢器及血管夹翻转180°，使后壁显露[图4⑸]。

　　用同样方法缝合后壁，即先缝第6针[第1针与第2针的中点][[图4⑹]，然后在第6针与第1针和第2针的中点，缝第7针和第8针[图4⑺]。

　　一般外径1mm左右的血管，缝合8针足够。因血管外径不同，有的只需缝6针，有的需缝10针，其缝合的顺序如图所示[图4⑻]。

　　⑵三定点缝合法：即在血管两断端的90°，210°及330°，各缝合1针，使内膜妥善对合后打结，形成3个定点[图5 ⑴]。

　　然后，在3针之间，依血管外径的大小，各缝合1～2针，总针数6～9针[图5 ⑵]。在第1针与第2针之间缝合时，助手可将第3针的缝线轻轻向后牵拉，使前、后壁分离，这样，可以避免缝针缝及血管后壁。但三定点缝合法的缺点是定点不易正确，难以达到等距缝合和针距保持均匀。故适用于管壁较薄，前后壁易贴合在一起的血管缝合。

　　5.恢复血流　动脉吻合完成后，先去远心端的血管夹，再去近心端的血管夹，以恢复血流。如缝合良好，松开血管夹后，可见血管充盈良好，远侧动脉有搏动，吻合口只有轻微的漏血，用盐水棉球轻压1～2分钟，即可停止。反之，如缝合的针距不均匀，则吻合口有喷血或严重漏血，常须再阻断血流，加针补漏，但这种加针容易误缝后壁，可导致缝合失败。

　　6.检查吻合口通畅（勒血试验)　漏血停止后，术者用2把显微镊子轻轻夹住动脉或静脉血流近端吻合口以上部位，1把镊子向吻合口的远侧移动，以驱出血管腔内的血液并夹住不松，压瘪血管后再移去血流近端的镊子，以恢复血流。如血液迅速通过吻合口，使压瘪的血管充盈，提示吻合口通畅[图6]。反之，如压瘪的血管充盈缓慢，提示吻合口部分梗阻；如血管不充盈，提示吻合口不通，必须切除吻合口，重新缝合。

　　7.按解剖层次，逐层缝合，闭合伤口。

　　[术中注意事项]

　　1.剥离外膜不宜过多　一般切除血管断端的外膜旁膜2～3mm，即够缝合之用。如将外膜旁膜切除过多，不但损伤血管断端的血供，还可伤及肌层，使管壁塌陷，缝合困难，或使管壁薄弱，缝合时易被撕裂，而使缝合失败。

　　2.进针、出针和打结是小血管吻合成败的关键，必须熟练掌握，做到正确进针和出针，保证边距和针距均匀。

　　⑴定点缝合时，用双针无损伤针线，对准定点，与管壁垂直进针。打结前，应轻提缝线，助手用镊尖加压，使内膜对合，并稍外翻。如进针的角度＜60°，缝针在管壁内经过的途径增加，打结时缝线内所包含的外膜和中膜，多于内膜，往往引起内膜内翻或对合不良。

　　⑵在定点间加针缝合，多用单针缝线，由外向内进针，再由内向外出针。其进针点和出针点必须是两定点的中点，而且进针点与出针点的边距必须相等，才能保证针距和边距均匀[图7 ⑴]，如针距和边距不等，缝线打结后，内膜将翻成猫耳朵状，是喷血或严重漏血的原因[图7 ⑵ ⑶]。

　　3.缝线打结应松紧合适　过松可引起吻合口漏血，过紧则引起管壁坏死。一般缝线打结后，在牵引下透过管壁可以看到一个小圈，为松紧合适[图8]。

　　4.预防缝及后壁　一般三定点缝合时，助手轻轻向后牵拉牵引线，使后壁分开。二定点缝合时，术者或助手应将镊尖伸入管腔，撑开管腔，使前后壁分开。每缝1针时，术者必须透过半透明的管壁，看清针尖未缝及后壁。如有怀疑，可将缝针保留在管壁上，翻转血管。观察是否缝及后壁[图9]。如果缝及后壁，应退出缝线，重新进针。

　　5.防止扭曲，张力适宜　血管吻合前，将血管两断端按解剖位置摆正，并置放小血管夹，以防扭曲。然后，将小血管夹与合拢器相连。一般说来，血管断端能用显微合拢器对合的，大都张力合适。如张力过大，应作血管移植术。不要勉强缝合，以免引起血管壁撕裂，吻合口裂开等不良后果。

　　6.内膜必须完整，缝合前应在手术显微镜下观察内膜是否分离或脱出。如有分离或脱出，应将之切除，直至正常内膜显露为止。

　　7.动脉喷血　缝合前，应取下近心端的小血管夹观察动脉有无喷血。如无喷血，常见的原因是动脉近端有血栓形成、动脉硬化或动脉痉挛，应在除去原因、恢复喷血后，始可缝合。

　　8.出针时，助手应顺针的弧度拔针，如拔针后拉线发涩，不要勉强硬拉，多因尼龙线上附有外膜或血块，应先将线退回1～2cm，取去附于线上的异物，即可顺利拉出。

　　9.注意无损伤操作　小血管吻合必须坚持无损伤操作，应特别注意：

　　⑴不能用镊子夹持血管内膜，必要时只能夹持外膜旁膜。

　　⑵不应过多地刺激血管，以免引起血管痉挛。

　　⑶小血管夹的压力应在30g/mm²以下，术前选好压力合适的血管夹，以免压力太大而损伤内膜。

　　⑷显微手术器械及手套必须经常保持洁净无血，以免血液与缝线粘连，移动器械时引起缝线撕脱。

　　10.湿润术野　血管缝合的时间较长，为防止血管显露时间久后发生干燥，术中应经常用肝素盐水溶液喷淋，保持术野湿润。

　　11.血管痉挛的处理　小血管缝合时，常发生血管痉挛，处理也很困难。常用的处理方法有：①神经阻滞，即再作一次小剂量的神经阻滞麻醉，如臂丛，腰麻、硬膜外麻醉；②全身应用血管扩张药，如罂粟碱，妥拉苏林等；③局部用热盐水纱布湿敷；④用6%硫酸镁溶液湿敷；⑤液压扩张：即用肝素盐水溶液，分段进行液压扩张[图10]。

　　12.血管外径大小不一的处理　两根拟行缝合血管的外径相差超过1/3时，即不应作端端缝合，应改作端侧缝合。如两血管外径相差小于外径1/3时，可用下列方法解决：

　　⑴将外径较小的血管剪成斜口，使管口变大[图11]。

　　⑵将外径较小的血管沿纵轴剪一小口，再剪去二个尖角，可使管口变大[图12]。

　　⑶用镊尖插入外径较小的血管断端作机械性扩张，使管口扩大。

　　⑷改等距离缝合为等弧度缝合。所谓等弧度缝合，是两条血管断端的0°对0°，180°对180°，90°对90°……缝合，这样缝合的弧度相等，但距离不等，可将外径较小的血管管腔拉大，与外径较大的血管对合[图13]。