外科手术学-教学资源手术图谱:烧伤外科手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术

手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术

　　手部烧伤大部分发生在手背，因此该部位的挛缩畸形也多见于手背。手部是重要功能部位，瘢痕挛缩的处理宜早不宜迟，可不必等待瘢痕组织的完全稳定，即行手术。手部瘢痕挛缩同样可分为轻型的挛缩和重型挛缩畸形两种。

　　轻型挛缩畸形修复术

　　[手术步骤]

　　1.切除瘢痕　沿挛缩瘢痕缘作大锯齿状切开，用锐性及钝性分离将瘢痕组织彻底切除，显露皮下，组织[图1]。切开、分离时，应注意勿损伤肌腱和重要血管，矫正畸形后，放开止血带，用热盐水纱布压迫，彻底止血。

　　2.修复创面　如瘢痕在掌面，面积较小，可用全厚皮片修复。如面积大或创面在手指，可用中厚皮片修复。皮片切取的大小要与创面大小一致。沿创缘作间断或连续缝合，再行皮片下冲洗，加压包扎，固定于功能位或拮抗位。

　　爪形手修复术

　　爪形手是手背重型瘢痕挛缩引起的畸形。其主要表现有：①拇指内收，系由于第Ⅰ骨间肌和内收拇肌挛缩所致；②掌指关节过度背伸，关节囊背侧挛缩，甚至引起关节脱位、粘连和关节囊破裂；③近端指间关节屈曲或强直；④远端指间关节背伸、屈曲或强直，指甲根暴露，指甲增厚；⑤掌弓消失；⑥腕关节多呈屈曲畸形[图2]。

　　上述畸形皆需在术中矫正。瘢痕切除后的创面，宜用皮瓣修复，可于腹部取远位皮瓣，制备皮管等，也可取游离皮瓣、同侧前臂带蒂皮瓣等。

　　[手术步骤]

　　远位皮瓣或游离皮瓣和同侧前臂带蒂皮瓣均可在瘢痕切除后，依创面大小设计。现介绍用皮管修复的方法。

　　1.皮管制备　根据手的大小不同，以及爪形手挛缩瘢痕切除后创面的大小，估计出需用皮管的长度和宽度（一般为18×6cm)，在腹部制备皮管。

　　2.皮管转移　皮管形成后3周，可将皮管一端切断，转移到手背桡侧。再过3周后将腹部另一端皮管转移到手背尺侧[图3]。

　　3.瘢痕切除　全部完成皮管转移后3周，沿瘢痕缘切开，将瘢痕组织完全切除。如遇瘢痕与深层组织粘连，分离时应注意不要损伤尚存的肌腱、血管、神经与深层组织，然后彻底止血[图4]。

　　4.掌指关节复位　瘢痕切除后，掌指关节多数仍呈背伸状态，不能复位，需进一步处理。

　　⑴切断侧副韧带：在关节处沿伸肌腱的两侧纵形切开，找到侧副韧带，予以切断或部分剪除，有时可使关节复位[图5]。

　　⑵松解背侧关节囊挛缩，分离关节内粘连：侧副韧带切断后，关节仍不能复位，说明背侧关节囊已有挛缩，可将伸肌腱拉向一侧，显露关节囊和掌骨头、颈部。在该处骨膜及关节囊上作└┘形成V形切开，分离成瓣，并试行复位。如仍不能复位，说明关节内有粘连，应显露关节面，用小型剥离器将关节内粘连分离，可能使关节复位。然后，将骨膜瓣向前推进，作V-Y形成形术，修复关节囊的缺损[图6 ⑴～⑶]。

　　⑶掌指关节成形：如经上述处理后，掌指关节仍不能屈曲及完全复位，则需将掌骨头切除。切除的多少应以掌指关节屈曲为度，不能过多切除。掌骨头切除后的骨端用骨锉修成圆形[图7]。

　　5.矫正拇指内收畸形　沿伸拇长肌腱尺侧切开筋膜，显露第一指骨的尺侧面，切断部分内收拇肌和第一骨间肌纤维，使拇指恢复外展位[图8]。对于有掌指关节脱位的病例，可将掌骨头部分切除，使掌指关节复位。

　　6.伸肌腱的处理　如经上述处理，掌指关节仍不能屈曲，应考虑肌腱短缩，可用肌腱移植或肌腱延长术加以纠正。如有肌腱损伤，应予以修复，使手指恢复伸屈的功能。

　　7.皮瓣修复　将皮管剖开，根据创面大小选择适当部位切断皮瓣（剪去皮下脂肪，注意勿损伤皮管的血管)，止血后，用皮管的桡侧段修复“虎口”和拇指创面，尺侧段修复手背及掌指关节创面[图9]。

　　8.克氏针固定　为预防术后畸形复发，宜用克氏针将掌指关节固定在屈曲位，拇指固定在外展对掌位[图11]（克氏针固定不得超过3周，否则容易造成关节强直)。最后，在皮瓣下用生理盐水冲洗，皮肤消毒后加压包扎。

　　9.指间关节的处理　一般指间关节屈曲或过伸畸形，需待二期整复。指间关节多需作关节融合术，其融合角度决定于掌指关节屈曲功能的恢复情况。指间关节多固定在90°～120°之间。处理时可于指间关节背侧作横切口，切开关节囊，显露关节面，按设计要求作楔形切骨，再用克氏针固定在功能位后缝合皮肤[图12]。

　　如指间关节被动功能变好，但不能主动伸直，说明中央腱已损伤，可将两侧侧副腱向中央拉拢缝合，代替中央腱的功能[图13]。