外科手术学-教学资源手术图谱:胃肠外科胃次全切除胃十二指肠吻合术

胃次全切除胃十二指肠吻合术

　　[适应证]

　　胃、十二指肠溃疡大多可以经中西医结合非手术疗法治愈，仅在发生以下各种情况时，才考虑采取手术治疗：

　　1.溃疡病大量或反复出血者。

　　2.瘢痕性幽门梗阻者。

　　3.急性穿孔，不适于非手术治疗，一般情况又能耐受胃切除术者。

　　4.胃溃疡并有恶性变者。

　　5.顽固性溃疡，经内科合理治疗无效者。

　　[术前准备]

　　1.无幽门梗阻时，术前1日改为流质饮食；有轻度幽门梗阻时，术前2～3日即改为流质饮食，术前1日中午以后开始禁食；严重幽门梗阻时，术前2～3日即应禁食，但可饮少量水。

　　2.严重的幽门梗阻，胃内容物有潴留者，术前2～3日，每晚放置胃管吸尽胃内潴留物，术前1日晚应以温生理盐水洗胃。

　　3.幽门梗阻呕吐频繁者，应检查血钾、钠、氯及二氧化碳结合力。如不正常，应先纠正。

　　4.术前禁食病人，应静脉输液供给热量，纠正脱水和电解质平衡失调。

　　5.手术前1日晚用肥皂水灌肠。

　　6.手术日早晨下胃管，抽空胃液后留置胃内。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位。

　　2.切口　上腹正中切口、左上经腹直肌或左正中旁切口，长约12～14cm。

　　3.探查腹腔　剖开腹壁，探查证实诊断，适合作胃部分切除术者，即可分离胃部。

　　4.分离胃大弯　助手把胃提起，在胃大弯中部胃网膜血管弓下缘的胃结肠韧带上，选择无血管区（这里胃结肠韧带与横结肠系膜之间一般无粘连)，用止血钳把胃结肠韧带先分开一个洞，伸入手指提起胃结肠韧带，然后沿大弯侧胃网膜血管弓下缘，向左侧分次将韧带在两把钳夹的止血钳之间切断，并用丝线结扎。分离至胃网膜左、右动脉交界处后（如系半胃切除术，分离至此即可)，再紧贴胃壁继续进行分离，直至切断胃网膜左动脉远段2～3支分支为止。切断的血管用丝线作双重结扎[图1⑴]。再反方向沿胃大弯向右分离。在大弯下缘的右侧，胃结肠韧带和胃后壁与横结肠系膜和胰头部包膜是经常紧贴甚至粘在一起的，不宜象左侧那样大块钳夹切断，应先剪开胃结肠韧带前层，伸入手指或用小纱布球，将胃结肠韧带前层，与后层钝性分开。注意识别和保护结肠中动脉，将它与后层一起向后推开。在幽门附近，应紧贴胃壁分离出胃网膜右血管近段，加以切断、结扎（近侧残端应双重结扎或加缝扎)。然后，继续紧贴胃和十二指肠下缘分离，达幽门下1cm，切断来自胰十二指肠上动脉的小分支[图1⑵]。

　　5.分离胃小弯　在胃小弯选择小网膜（肝胃韧带)无血管区，先穿一洞，于幽门上缘分离胃右动脉，加以切断、结扎。继续沿小弯向左分离小网膜，在胃左动脉第2分支以远切断胃左动脉，并作结扎加缝扎[图1⑶]。

　　6.切断十二指肠　胃大、小弯网膜的分离必须超过幽门以远1cm。在幽门近、远侧并排夹两把十二指肠钳，用纱布垫在幽门后面以免污染。在两钳之间切断十二指肠[图1⑷]。十二指肠残端暂不处理，用纱布包盖，待胃切断后再进行吻合。也可在结扎处理胃右动脉之后先切断十二指肠，用纱布保护十二指肠残端，再把胃残端向上方翻起，分离胃左动脉，在第2分支以远切断后结扎加缝扎[图1⑸]。

　　7.切除胃体　在胃体拟定切线以远2cm处夹一把胃钳（Payr)，再在胃钳近端的大弯侧，用一把十二指肠钳呈水平位夹住胃体宽度的一半在十二指肠钳远端0.5cm处与钳www.med126.com平行切断大弯侧胃体[图1⑹]。为了彻底切除窦部及小弯侧舌状突出，小弯侧切口应斜向贲门部。在胃左动脉第2分支以远夹一把大弯钳，沿钳远端切断，将胃远段切除[图1⑺]。

　　8.缝合胃小弯断端　为了避免吻合口过大，无论毕罗Ⅰ或Ⅱ式，都可采用闭合胃小弯侧一半切口的方法。先用1号肠线由切口下端环绕弯钳缝一排全层连续缝合，约4～5针；然后抽掉弯钳，拉紧肠线两端[图1⑻ ⑼]。

　　为了使止血可靠，再把上端肠线返回缝合，从贲门端向下，对准第1排缝线间隙缝第2排连续缝合，在切口下端会合后，将肠线两头打结[图1⑽ ⑾]。然后，将两侧浆肌层作间断缝合加固，并包埋残端粗糙面[图1⑿ ⒀]。

　　9.胃十二指肠吻合　把胃和十二指肠两残端的两把钳合拢。如有张力，可沿十二指肠外缘切开后腹膜，分离十二指肠；也可把胃残端后壁与胰腺前的后腹膜缝合数针加以固定。如无张力，可直接做胃十二指肠吻合。先将后壁浆肌层作间断缝合，两端各留一根线头牵引[图1 ⒁]，然后切除钳夹过的胃和十二指肠残留边缘。十二指肠残端血运不丰富，切除后多不需止血处理[图1 ⒂]。胃残端则血运丰富，应先在钳上缘依次切开胃前、后壁浆肌层，把粘膜下层血管缝扎，然后切掉胃残端钳夹部位[图1 ⒃ ⒄]。用1-0号肠线将吻合口作全层锁边缝合，并用同一根肠线绕至前壁行全层连续内翻褥式缝合[图1 ⒅ ⒆]。为了避免吻合口缩小，也可用中号丝线行前壁全层间断内翻缝合，再将前壁浆肌层用丝线间断缝合。最后，在吻合口上角加一小荷包缝合加固[图1 ⒇]。

　　[术中注意事项]

　　1.如胃、十二指肠溃疡病史较久，或系穿透性溃疡，小网膜腔右侧粘连严重而闭锁，宜先剪开胃结肠韧带前层，用手指靠胃大弯推压，分离粘连，把横结肠系膜及其中的结肠中动脉向下后方推开，用紧靠大弯向幽门下分离。只有看清结肠中动脉后，才能将胃网膜右动脉根部切断，并用丝线缝扎。

　　2.术后近期吻合口出血，多年来胃肠吻合口胃的一侧，也可因小弯侧一半胃壁的肠线缝合针距太大和收得不紧而出血。缝合小弯侧时，除针距不要超过0.8cm并尽量收紧肠线外，还应用肠线加作第2排全层连续缝合，每针穿过第1排连续缝合的两针间的中点，边缝边拉紧。大弯侧胃吻合口前壁、后壁，则应作粘膜下血管缝扎。

　　3.毕罗Ⅰ式吻合，必须注意避免吻合口有张力。十二指肠活动度小，对术前伴有幽门梗阻的病人，在吻合时可能不感觉有张力，但术后梗阻解除，胃壁恢复张力后，吻合口两端的胃肠壁收缩牵扯，即可影响吻合口愈合，或导致吻合口狭窄。因此，进行毕罗Ⅰ式吻合时，最好把十二指肠外侧的后腹膜切开，使十二指肠和胰头松解左移，同时吻合口后壁浆肌层缝线应穿过胰腺前的后腹膜，以防胃肠端回缩。

　　4.估计吻合口欠大时，可先将十二指肠断端切开一小段（1～1.5cm)再作吻合，即可扩大吻合口[图2]。

　　[术后处理]

　　1.术后平卧，麻醉清醒后改为半坐位。

　　2.保持胃肠减压管通畅，并观察抽出液的颜色和引流量。在最初12小时内，需注意有无新鲜血吸出；如12小时内引流量超过500ml，说明有吻合口出血或渗血的可能，应给予止血药物，并作好手术止血准备，必要时进行手术。如24小时内抽液颜色逐渐变浅、变黄，引流量不超过1000ml，病人无腹胀感觉，说明胃内液体已通过，向下运行，可于48小时后拔除胃管。拔管前，先由胃管注入一剂理气攻下的中药，以促进胃肠功能早期恢复。

　　3.在胃肠减压、禁食期间，应适量输液以补充营养及维持水、电解质平衡。

　　4.拔除胃管后，即可开始少量多次口服液体；术后3～5日进流质饮食；6～7日后进半流质饮食；10日后可进软食；2周出院后仍按多次少量原则酌情调节饮食。

　　5.术后鼓励病人咳嗽，并帮助病人咯痰。拔除胃管后即可下床活动。