外科手术学-教学资源手术图谱:胃肠外科胃次全切除结肠前半口水平位胃空肠吻合术

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外科手术学:教学资源手术图谱胃肠外科胃次全切除结肠前半口水平位胃空肠吻合术:胃次全切除结肠前半口水平位胃空肠吻合术　　[适应证] 　　胃、十二指肠溃疡大多可以经中西医结合非手术疗法治愈，仅在发生以下各种情况时，才考虑采取手术治疗：　　1.溃疡病大量或反复出血者。　　2.瘢痕性幽门梗阻者。　　3.急性穿孔，不适于非手术治疗，一般情况又能耐受胃切除术者。　　4.胃溃疡并有恶性变者。　　5.顽固性溃疡，经内科合理治疗无效者。　　[术前准备]

胃次全切除结肠前半口水平位胃空肠吻合术

　　[适应证]

　　胃、十二指肠溃疡大多可以经中西医结合非手术疗法治愈，仅在发生以下各种情况时，才考虑采取手术治疗：

　　1.溃疡病大量或反复出血者。

　　2.瘢痕性幽门梗阻者。

　　3.急性穿孔，不适于非手术治疗，一般情况又能耐受胃切除术者。

　　4.胃溃疡并有恶性变者。

　　5.顽固性溃疡，经内科合理治疗无效者。

　　[术前准备]

　　1.无幽门梗阻时，术前1日改为流质饮食；有轻度幽门梗阻时，术前2～3日即改为流质饮食，术前1日中午以后开始禁食；严重幽门梗阻时，术前2～3日即应禁食，但可饮少量水。

　　2.严重的幽门梗阻，胃内容物有潴留者，术前2～3日，每晚放置胃管吸尽胃内潴留物，术前1日晚应以温生理盐水洗胃。

　　3.幽门梗阻呕吐频繁者，应检查血钾、钠、氯及二氧化碳结合力。如不正常，应先纠正。

　　4.术前禁食病人，应静脉输液供给热量，纠正脱水和电解质平衡失调。

　　5.手术前1日晚用肥皂水灌肠。

　　6.手术日早晨下胃管，抽空胃液后留置胃内。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口、切除胃体　同胃次全切除胃十二指肠吻合术。


⑴绕钳连续全层缝合十二指肠残端	⑵拉紧缝线	⑶上角作半荷包浆肌层缝合包埋

　　2.缝闭十二指肠残端　切断十二指肠后，首先处理十二指肠残端。用0号肠线环绕止血钳作连续缝合后[图1 ⑴]，抽掉止血钳，拉紧缝线两端[图1 ⑵]，暂不要打结和剪断，继续用同一缝线的两端分别在上、下角作一半荷包缝合，包埋两角，然后向中间做浆肌层连续内翻褥式缝合。两线头在中间会合后打结[图1 ⑶ ⑷]。最后作一排浆肌层间断缝合[图1 ⑸]。


⑷下角作半荷包浆肌层缝合包埋	⑸外层加浆肌层间断缝合

　　3.选择空肠上段及关闭系膜间隙　第一助手提起横结肠，将其系膜扩展拉紧，术者用右手第2、3指沿横结肠系膜滑到其根部，找到第1腰椎体左侧下方的十二指肠悬韧带，证实确是空肠的起始部后，由此往下选择一段空肠，在距十二指肠悬韧带15和25cm的两点处各缝一牵引线作为标志，各胃肠吻合时用。如果施行结肠前胃空肠吻合，需先将横结肠系膜与选定备用的空肠段系膜间隙用1-0号丝线间断缝合3～5针闭合，以防止术后小肠通过，形成内疝[图1 ⑹]。当空肠起始段部位正常时，多需采用空肠近端对胃大弯的吻合，才能关闭系膜间隙。


⑹选定吻合用空肠段，闭合横结肠、空肠系膜间隙	⑺结肠前近端对大弯上提空肠，与胃残端后壁作浆肌层缝合[外层]

　　4.缝合吻合口后壁外层　将预先选定的空肠段绕过横结肠前面上提，靠拢胃残端，准备吻合。向上方翻卷胃残端直钳，显露后壁，将钳近端0.5cm处胃的壁与空肠壁作一排浆肌层间断缝合，拆除作为标志www.lindalemus.com/rencai/的牵引线[图1 ⑺]。


⑻切开胃后壁浆肌层，缝扎粘膜下血管	⑼缝扎胃前壁血管

　　5.切开胃壁与空肠壁　在距浆肌层缝合（后壁外层缝合)的两侧各0.5cm处，先切开胃后壁浆肌层，缝扎胃壁粘膜下血管的近侧端。每针要对准血管旁边，从粘膜下层穿入，跨过血管，在胃近端浆肌层边缘穿出。这样贯穿一点浆肌层组织，可以在剪除钳夹过的残端后，避免粘膜层过多地外翻。按同法缝扎胃前壁的粘膜下血管[图1（⑻、⑼)]。然后，切开空肠浆肌层，于切缘的两侧分别缝扎粘膜下血管。最后，剪除钳夹过的胃壁残缘，并剪开空肠粘膜，吸尽胃、空肠内容物[图1 ⑽]。


⑽缝扎空肠壁血管后切开胃和空肠，切除胃残端，吸尽胃、肠内容物	⑾全层缝合物合口后壁小弯侧角

　　6.完成胃空肠吻合　用0号或1号肠线先从胃小弯侧角开始，由肠腔进针，穿过胃、肠两后壁全层至胃腔，再返回从胃腔进针到空肠肠腔，在腔内打结固定，线头暂不剪去[图1 ⑾]。用同一肠线在胃空肠吻合口后壁作全层锁边缝合[图1 ⑿]，边距0.5cm，针距0.8cm，直达胃大弯侧角，并使胃大弯侧角内翻。再由大弯侧角绕到吻合口前壁，将前壁全层连续内翻褥式缝合至小弯侧角，与保留的肠线线头打结[图1 ⒀]。


⑿锁边缝合吻合口后壁（内层)	⒀全层连续内翻褥式缝合吻合口前壁（内层)

　　最后，用丝线在前壁加作浆肌层间断缝合[图1 ⒁]。至此，胃次全切除结肠前胃空肠吻合术即告完成[图1 ⒂]。检查吻合口通畅，腹腔内无出血和遗留物后，逐层缝合腹壁切口。


⒁浆肌层间断缝合前壁（外层)	⒂完成吻合
图1　胃次全切除结肠前半口水平位胃空肠吻合术（毕罗Ⅱ式)

　　[术中注意事项]

　　1.如果十二指肠溃疡有广泛的瘢痕粘连，切除有困难，或估计在十二指肠切断后残端内翻缝合有困难时，不要勉强切除溃疡，可用十二指肠溃疡旷置术（Bancroft)来处理。此术保留一部分窦部胃壁，借以妥善地缝合十二指肠残端，但窦部粘膜需要完全剥除，以免溃疡复发。如溃疡虽已勉强切除，但十二指肠残端缝合不够满意，可于残端处插一导管造瘘减压较为安全。待残端愈合，无破漏现象（一般需观察10日)后，再拔除导管。


⑴环形切开胃窦部浆肌层，分离浆肌层达幽门环	⑵荷包缝合粘膜

　　十二指肠溃疡旷置术的操作步骤如下：将幽门部大、小弯网膜分离至幽门近端3cm，以保证残端血运，在该处夹一把胃钳，于钳的远端把窦部前、后壁浆肌层作环形切开，达粘膜下层。用剪刀和纱布球分离浆肌层直达幽门环[图2 ⑴]。在环部从外面将粘膜作一荷包缝合[图2 ⑵]，收紧缝线后，在荷包缝合近端切断粘膜。将分离面充分止血后，用丝线作几针浆肌层间断缝合，使两壁创面合拢，包埋粘膜残端，避免积液[图2 ⑶]。最后，再加作一排间断缝合[www.lindalemus.com/job/图2 ⑷]。