第六章 整形外科
第一节 整形外科的基本原则
目的要求
1、掌握整形外科的手术原则及基本操作
2、掌握整形外科手术前后处理
3、了解几种整形基本术式
实习内容
整形外科是外科学的一个分支，是用外科手术方法改善或增进人的容貌美与形体美，恢复、改进或重建机体功能的一门学科。组织移植是其最主要的治疗方法，手术范围遍及全身，病人年龄从婴儿到老年。
（一)整形外科的手术范围
整形外科治疗的疾病可基本概括为先天性畸形和后天性缺损两大类，手术治疗的范畴有：
1、先天性畸形：如先天性斜颈、蹼颈、唇裂、腭裂、无乳房、小乳房、尿道裂、多指、并指等。
2、后天性缺损：由外伤(包括手术)、感染等引起的组织缺损或功能障碍。
3、颜面部的眼、耳、鼻、口唇的美容手术及胸腹部、会阴部的美容手术。
（二)整形外科的特点
1、既要重视功能，又要兼顾外形，一定的形态是一定的功能得以行使的保证，而功能的重建也必须有良好的形态，因此，整形外科手术必须做到功能与形态的统一。
2、既要遵守规范的操作原则，又要有创造性，整形外科手术均有一定的基本术式，但由于求医者的个体差异，因此手术设计和操作要因人而异，在充分掌握基本原则的基础上，大胆创新，以选择有针对性的手术最佳方案。
3、既要着眼局部，又要兼顾全局，多数病人为改善某一器官或局部的不足而就诊，但术者必须有全局观点，综合整治，才能收到和谐美化的效果。
4、重视手术的计划性，多数病人需要修复的部位多，缺损的范围广泛，因此，术者必须拟定治疗方案，有计划的分期分部位进行手术。
（三)整形外科手术原则
整形外科手术要求术后创口获得比其它外科手术更高质量的愈合，因此必须严格遵循以下原则：
1、无菌操作原则。
2、无创原则：要求术者稳、准、轻、快，切忌粗暴，避免挤压、磨擦、钳夹和过度牵拉。
3、张力适度的缝合。
4、无死腔形成和血肿形成，以免移植皮片坏死，延缓创口愈合。
（四)整形外科的基本操作
1、切口：切口位置选择要隐蔽，切口走向尽量与皮纹走向一致，切口整齐，一次完成。
2、剥离：以锐性剥离为主，将皮肤切口创缘牵引后用刀片与剥离面呈垂直状推剥组织，注意剥离层次。
3、止血：对细小毛细血管渗血可用温热等渗盐水纱布压迫止血：也可用肾上腺素稀释液行局部注射或浸滴于创面止血：此外，电凝止血、止血钳夹持丝线结扎及在肢体上止血带等均可采用。
4、缝合：常用的有：(1)间断缝合法；(2)连续缝合法；(3)皮内缝合法；(4)褥式缝合法；(5)皮瓣尖端缝合法。缝合时要求细针细线，针距以4—5mm为宜。
5、引流：大型皮瓣转移术后，乳房、腹壁整形术后等均应常规引流。
6、包扎：中厚、全厚皮移植后，乳房整形术后等均需加压包扎，必要时打包行反包扎，固定确实。
（五)几种整形基本手术
1、Z成形术：又称对偶三角形皮瓣易位术，适用于治疗蹼状瘢痕，线性瘢痕挛缩和组织错位等修复，对长线性瘢痕，可设计多个Z形切口。(图6-1-1、2)
（1)切开 （2)皮周异位 （3)缝合
图6-1-1 Z成形术（1)～（3) 图6-1-2 多Z成形术
2、V—Y成形术：适用于轻度的下睑、下唇外翻及小型的创面闭合。(图6-1-3)
（1)V 形切开 （2)Y形缝合
图6-1-3 V-Y成形术
3、五瓣手术：适用于萎缩性蹼状瘢痕治疗，如指蹼和虎口，腋部瘢痕松解等。(图6-1-4)
图6-1-4 五瓣成形术
（六)整形外科手术前后处理
1、合理设计手术方案。选择适宜的麻醉方式。
2、术后体位：特别是皮瓣转移术后肢体的特殊位置固定，应术前向病人说明以争取术后合作保证正确的姿势。
3、换药：要随时检视敷料是否潮湿、过紧、过松、移位，特别是移植组织，如带蒂皮瓣或吻合血管的游离皮瓣的血运情况。发现问题时务必及时处理。
4、拆线：一般切口术后5—7天拆线；面部4—5天；下肢可延至10—12天；皮瓣移植10—12天；游离植皮视皮片厚度而定。
5、术后功能锻炼及随访制度。
实习方法
通过临床实习2学时，了解整形外科的疾病范畴，及围手术期处理。
思考题
1、整形外科手术前后如何处理？
2、整形外科必须遵循的手术原则有哪几条？
第二节 组 织 移 植
目的要求
1、了解皮片分类及植皮操作
2、了解皮瓣移植
实习内容
组织移植是将一个体的组织用手或其他方法移植到自体或另一个体的某一部位，称组织移植，它包括皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等、或整体联合的几种组织，如皮肌瓣等的移植。一般采用游离移植或血管吻合移植。
一、皮肤移植
皮肤移植根据手术基本方式分为皮片和皮瓣两大类。皮片移植是烧伤早、晚期闭合创面，修复畸形最常用的技术。
(一)皮片分类
按皮片的厚度分类：
1、刃厚皮片：又称表层皮片，平均厚度约0.2mm，包含表皮层及少许真皮乳头层。
2、中厚皮片：又称断层皮片，平均厚度约0.3-0.6mm，包含表皮层及部分真皮层。根据所含真皮层的厚度，又可分为薄中厚皮片和厚中厚皮片。
3、全厚皮片：包含表皮及真皮全层，但不带皮下组织。
4、含真皮www.lindalemus.com/shouyi/下血管网的全厚皮片：除包含表皮真皮全层外，还保留真皮下血管网及少许皮下脂肪，简称血管网皮片。
按皮片的形状分类：
1、整张植皮：广泛用于整形手术创面修复。
2、筛状植皮：在大张皮片上用尖刀戳出交错相间的小切口，将皮片拉开形似筛状。
3、网状植皮：在大张中厚皮片上用轧皮机压扎后形成一定长度和间距的许多小孔，展开皮片形成网孔状皮片。
4、邮票植皮：将刃厚或中厚皮片剪成2×2cm大小的邮票状皮块。
5、微粒植皮：将薄中厚或刃厚皮片剪碎成微粒，最大不超过1mm2。
(二)植皮操作：
取皮方法：
1、徒手取皮：可用剃刀、手术刀、血管钳夹持保险刀片或滚轴刀取皮。缺点是皮片厚薄不易均匀，边缘不易整齐。主要用于取刃厚或中厚皮片。供皮区内层用油纱覆盖，外加纱布绷带包扎。
2、鼓式取皮机取皮：能切取大张理想厚度、边缘整齐的皮片，用于切取中厚皮片，供区处理同1。
3、全厚取皮：用手术刀取下全层皮肤或带真皮下血管网的皮片。全厚皮片需用手术剪剪除皮片上所有的皮下脂肪。供区创面多可直接缝合，不能直接缝合者，可另取中厚皮片覆盖创面。
www.lindalemus.com/wsj/植皮方法：
创面要求平整、清洁、无感染，止血彻底，无血管、神经、肌腱或骨外露；植皮时将皮片平铺于创面上，张力要适度，用细线将皮片与创缘缝合，不便于包扎的部位，要留长线打包包扎，要挤出皮片下的空气、积液、积血后再加压包扎，固定皮片。
(三)术后处理：
新鲜创面上植皮一般术后7-10天首次更换敷料，肉芽创面则一般术后3-4天换药，换药时注意保存内层网眼纱布，以防皮片撕脱和移位。
(四)植皮失败的原因：
常见原因有伤口感染、皮下血肿、皮片移动、皮片上压力不当及瘢痕或病理组织切除不够彻底以及移植床条件差，全身情况差，合并败血症或糖尿病等。
二、皮瓣移植
皮瓣是带血管、神经蒂的皮肤组织，它包括皮肤及其附着的皮下脂肪层所组成的组织块，移植的全过程靠皮瓣的蒂部与供区相连，藉以保持皮瓣供血，修复邻近或远处组织缺损，被供应移植部分称为瓣，故称皮瓣移植术。皮瓣移植是整形外科最基本的技术操作。
（一)适应症：
1、在有肌腱、骨关节以及大血管，神经干等组织裸露的创面上，不能用皮片移植时，应用皮瓣移植。
2、某个器官的缺损或畸形：如鼻、唇、耳、阴茎等均以皮瓣移植为再造基础。
3、用于洞穿性缺损的修复，衬里及覆盖多需皮瓣。
4、皮瓣还可用于经久不愈的放射性溃疡，慢性溃疡和褥疮的治疗；也常用于颈、腋部等皮片移植后容易发生挛缩畸形的修复。
（二)皮瓣分类：
按皮瓣血供来源，可将皮瓣分为随意皮瓣，轴型皮瓣与肌皮瓣。
1、随意皮瓣：按转移时取材供区与受区的远近分为局部皮瓣与远位皮瓣；按形状分为扁平皮瓣，管状皮瓣等；按组成成份分为单纯皮瓣、筋膜皮瓣等；按移植方法分为滑行皮瓣、旋转皮瓣、易位皮瓣等。总之，分类方法较多，以致同一种皮瓣可有几种不同的名称。(如图6-2-1～5)。
图6-2-1 远位皮瓣图6-2-2 滑行皮瓣
图6-2-3 旋转皮瓣 图6-2-4管状皮瓣 （1)皮瓣设计 （2)皮瓣异位后缝合
图6-2-5 异位皮瓣
2、轴型皮瓣：是指沿皮瓣的长轴走行含有解剖学上可见的一组动静脉系统的皮瓣，因其含有轴心动静脉供血与回流，可按其血供范围切取皮瓣，而不受长宽比例的限制，故可形成只保留血管蒂的岛状皮瓣。(图6-2-6)通过血管吻合也可作为游离皮瓣。
（1)设计 （2)皮瓣切取后通过隧道 （3)缝合
图6-2-5 颞浅动脉岛状皮瓣修复下脸缺损
3、肌皮瓣：由肌皮动脉穿支供血的皮肤和皮下组织与位于其深部的肌肉作为一个整体用于移植者称肌皮瓣。如胸锁乳突肌皮瓣、背阔肌皮瓣、斜方肌皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣等。
三、其它组织移植
（一)真皮移植：常用于体表较小的凹陷畸形修复，尤其是面部凹陷的充填，其次可代替部分筋膜组织之用途，如作悬吊睑下垂的吊带等。
（二)粘膜移植：主要用于红唇和结膜的修复。有游离移植和带蒂移植两种。
（三)毛发移植：主要用于眉毛缺损再造、睫毛缺损及头皮片状秃头。
（四)筋膜移植：临床常用做吊带以悬吊下垂之眼睑或矫正面瘫畸形，也有用筋膜重叠充填面部凹陷处，以及作关节面的包裹和修复腹壁或硬脑膜缺损等。
（五)软骨移植：常用于作软组织支架，如鼻或耳的再造等。
（六)骨移植：常用于充填骨性凹陷畸形。
（七)肌肉、肌腱移植：带蒂肌肉瓣转移可恢复已丧失的部分肌肉功能和维持关节的平衡，而游离肌腱移植是修复肌腱断裂和缺损的常用方法。
（八)脂肪移植：主要用于填充体表皮下凹陷性缺损畸形。
（九)复合组织移植：将包含一种以上的组织同时进行的游离移植，称为复合移植。目前只限于一些体积较小的组织状：如耳轮组织移植。
（十)其它：神经移植，大网膜移植，血管移植等。
实习方法
通过临床实习2学时，了解几种皮片分类及各种取皮器械。
思考题
1、皮片如何分类
2、植皮失败的常见原因
(熊爱兵)
