外科手术学-教学资源授课教案:实验课

一、授课章节：消毒铺巾、器械及布类认识。
二、授课对象：临床医学本科
三、授课时数：3学时
四、授课时间：第三学年下学期第二周
五、授课地点：外总实验大楼
六、教学目的与要求：
1. 掌握手术常规的消毒、铺巾方法。
2．学习认识手术常用器械及布类。
七、教学重点与难点及知识点：消毒铺巾的正确方法与步骤。
八、教学方法：讲授并示教，学生练习。
九、 教具：模拟人、常用手术器械、各类布巾等。
十、 授课内容：
(一) 皮肤一般准备：术前患者洗澡、修剪指（趾)甲、更衣，剃除手术区域体毛。
(二) 手术区域消毒
消毒通常以手术切口为中心，由内到外涂擦消毒，感染病灶或肛门、肠瘘从外到内消毒。一般消毒范围应包括切口15cm以上，估计可能延长或另行切口时，扩大消毒范围。消毒剂常用碘酒、酒精，先用碘酒涂擦一遍，再用75%酒精脱碘两遍，脱碘须彻底，否则会灼伤皮肤。
(三) 铺无菌巾
示教身体各部位铺巾方法，强调铺巾顺序，如腹部手术为例，先铺对侧——>相对不洁区（下腹、会阴)——>切口上方——>靠近铺巾者一侧。
(四) 器械认识：学习认识手术常用器械的外形、名称及基本用途，再抽查学生辨认器械。
复习思考题：
1． 感染创面的消毒顺序？
2． 各类手术的消毒范围？
3． 各类手术的铺巾方法？

一、授课章节：打结、止血、刀剪钳等的使用。
二、授课对象：临床医学本科
三、授课时数：3学时
四、授课时间：第三学年下学期第三周
五、授课地点：外总实验大楼

1．刀剪钳等的使用
教学目的与要求：
掌握手术刀、手术剪、血管钳、持针钳、手术镊等的标准使用方法。
教学方法：讲授并示教，学生练习。
教具：手术刀、手术剪、血管钳、持针钳、手术镊等。
授课内容：
(一) 手术刀
1．介绍刀柄和刀片的型号。
2．刀片装卸：用血管钳夹住刀片前端，嵌入刀柄头的沟槽内卡紧。卸下时再用血管钳夹住刀片尾端，稍提起刀片前推取下。
3．执刀方法
（1) 执弓法：手形如执提琴弓，动作幅度大且灵活，适用于胸腹部切口。
（2) 握持法：动作力量大，适用于截肢、长切口等。
（3) 执笔法：动作精细，适用于神经、血管的解剖及短小切口。
（4) 反挑法：手形如执笔法，但刀尖向上以避免伤及深部组织，适用于切开腹膜、管道器官、脓肿等。
(二) 手术剪
1． 分类：直组织剪、弯组织剪、普通线剪、拆线剪。
2． 握持方法：拇指和环指分别插入剪刀的一个环内，示指放在剪刀臂上。介绍正剪法、反剪法、垂剪法、扶剪法www.lindalemus.com/kuaiji/、携剪操作及剪线方法。
(三) 血管钳
1． 分类：弯血管钳、直血管钳、有齿血管钳、蚊式血管钳、曲柄血管钳、肾蒂钳。
2． 握持方法：拇指和环指分别插入血管钳的一个环内，示指放在血管钳臂上。介绍左右手松开血管钳的方法及携钳操作握持方法。
(四) 持针钳
1． 注意区分持针钳与血管钳。
2． 握持方法：有指套法（握持方法同血管钳握法)、掌握法和掌拇法。要求学生学习掌握法，该握持法腕关节活动灵活，便于操作，为大多数外科医生所采用。
3． 持针钳夹住缝针腕关节尾端和中部1/3交界处进行缝合，练习垂直进针、下压、转动腕关节使缝针于组织内呈弧形行走。强调手术台上“针不离持”的原则。
(五) 手术镊
1． 分类：有齿镊、无齿镊。
2． 握持方法：用拇指、示指、中指三指捏住镊子的防滑纹，必须适应双手持镊操作。
2．止血

教学目的与要求：
讲解止血在手术中的重要意义， 掌握常用止血方法。
教学方法：讲授示教。
教具：持针钳、缝合针、缝合线、手术剪、血管钳、手术镊、纱布等。
授课内容：
(一) 止血的重要性
1． 减少失血量，防止严重失血。
2． 保持术野清晰以利操作，避免误伤重要器官。
3． 防止术后血肿形成。
(二) 止血方法
1． 纱布填塞压迫止血。
2． 结扎止血：单纯结扎、缝合结扎。
3． 电凝止血：使用电凝止血器，为现代外科手术广泛采用。
4． 局部使用止血药物及止血材料：明胶海绵、骨蜡、医用止血胶。
5． 止血带止血。
3．外科打结技术
教学目的与要求：
掌握方结、外科结的标准打法。
教学方法：讲授并示教，学生练习。
教具：持针钳、缝合针、线卷、手术剪、手术镊、纱布等。
授课内容：
(一) 打结技术
1． 结的种类：单结、方结、外科结、三重结。
2． 打结方法
（1) 单手打结法：要求学生掌握。教师反复耐心示教，打结手尽量缓慢，强调拉线方向正确，皮肤打结需倒线压线结，深部打结用手指顶压线结，介绍原位打结，示教后让学生反复练习，逐一指导学生打结，并嘱学生课后坚持练习。
（2) 双手打结法
（3) 持针钳打结法：要求学生掌握。注意拉线方向正确。
(二) 剪线方法
复习思考题：
1． 外科常用的止血方法？
2． 外科结的种类？单手打结法、持针钳打结法的正确方法？
刀剪钳等的正确使用方法？

一、授课章节：外科缝合技术。
二、授课对象：临床医学本科
三、授课时数：3学时
四、授课时间：第三学年下学期第四周
五、授课地点：外总实验大楼
六、教学目的与要求：掌握各种外科缝合方法。
七、教学重点与难点及知识点：各种外科缝合方法及其用途。
八、教学方法：讲授并示教，学生练习。
九、教具：持针钳、缝合针、缝合线、手术剪、手术镊、纱布等。
十、 授课内容：
(一) 缝合针与缝合线
1． 缝合针：圆针、三角针、铲形针。
2． 缝合线
（1) 可吸收缝合线：羊肠线、薇乔线。
（2) 不吸收缝合线：丝线、棉线、金属线、尼龙线、涤纶线。
(二) 外科缝合法
教师一边示教一边介绍每种缝合法的主要用途。
1． 单纯缝合法：间断缝合法、8字缝合法、连续缝合法、连续锁边缝合法。
2． 内翻缝合法：常用于胃肠道缝合。
（1) 垂直褥式内翻（Lembert)缝合法：常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。
（2) 间断水平褥式内翻（Halsted)缝合法：常用于缝合浆肌层或修补胃肠道穿孔。
（3) 连续水平褥式内翻（Cushing)缝合法：常用于缝合浆肌层。
（4) 连续全层水平褥式内翻（Connell)缝合法：常用于胃肠道吻合时缝合前壁全层。
（5) 荷包口内翻缝合法：常用于包埋阑尾残端和小的肠穿孔，或固定胃、肠、膀胱、胆管造口的引流管。
3． 外翻缝合法
（1) 间断垂直褥式外翻缝合法：常用于松弛的皮肤缝合。
（2) 间断水平褥式外翻缝合法：常用于血管缝合及减张缝合。
（3) 连续水平褥式外翻缝合法：常用于腹膜缝合及血管吻合。
复习思考题：
1．外科常用的缝合针和缝合线？
2．外科常用基本缝合法？

一、授课章节：离体猪大肠吻合术。
二、授课对象：临床医学本科
三、授课时数：3学时
四、授课时间：第三学年下学期第五周
五、授课地点：外总实验大楼
六、教学目的与要求：用离体猪大肠练习掌握肠吻合术。
七、教学重点与难点及知识点：各种外科缝合方法及其用途。
八、教学方法：讲授并示教，学生练习。
九、教具：持针钳、缝合针、缝合线、圆针、清洁离体猪大肠、肠钳、血管钳等。
十、 授课内容：
(一) 复习相关缝合法：连续全层水平褥式内翻（Connell)缝合法、垂直褥式内翻（Lembert)缝合法、连续水平褥式内翻（Cushing)缝合法。
(二) 操作步骤
1． 戴好手套选择一段清洁的离体猪大肠，正中切开，将两段肠管靠拢并固定于缝合木板上，肠管系膜缘对系膜缘，避免吻合后肠管扭转、狭窄。
2． 用小圆针、1号丝线在两断端肠管的系膜缘及其对侧分别作一针浆肌层缝合并打结，小钳子夹住缝合线作牵引。再从肠管后壁外层中点开始作间断浆肌层缝合，距边缘0.4cm-0.5cm，针距0.3cm-0.4cm，缝完整个肠管后壁浆肌层。
3． 作肠管后壁内层间断全层缝合，针距0.3cm-0.4cm，粘膜层进针出针尽量靠近切缘，使缝合后的粘膜内翻。
4． 肠管前壁Connell缝合法缝合。
5． 用Lembert缝合法缝合吻合口处前壁肠管，针距0.3cm-0.4cm。
6． 检查吻合口前后缝合是否均匀可靠，再用拇指、示指检查吻合口大小。
复习思考题：
1．离体猪大肠吻合术的具体步骤？

一、授课章节：换药及拆线。
二、授课对象：临床医学本科
三、授课时数：3学时
四、授课时间：第三学年下学期第六周
五、授课地点：外科大楼病房
六、教学目的与要求：掌握换药目的和方法及正规拆线方法。
七、教学重点与难点及知识点：换药目的和方法及正规拆线方法。
八、教学方法：讲授并示教。
九、教具：换药车、换药包、无菌手套、碘酒、酒精、双氧水、生理盐水、碘复、棉签盒、持物镊、胶布、绷带等。
十、 授课内容：
(一) 换药
1． 换药目的
（1) 了解观察伤口情况，给予相应治疗处理。
（2) 清洁伤口或创面，清除脓液、渗液及异物等。
（3) 伤口局医学检验网部用药，消毒、局限炎症，促进肉芽生长，帮助愈合。
（4) 固定包扎患处，制动、保温，改善局部血循环。
2． 示教换药
准备好换药所需物品：换药车、换药包、无菌手套、碘酒、酒精、双氧水、生理盐水、碘复、棉签盒、持物镊、胶布、绷带、口罩帽子等。进入换药病房前，嘱学生们戴好口帽，严格遵守病房纪律。
示教换药并讲解：
（1) 揭去伤口胶布及外层敷料。
（2) 若内层敷料与伤口粘贴紧密，不可粗暴揭除，须用生理盐水将敷料充分浸湿一段时间，待敷料足够松动后，沿伤口长轴方向将敷料卷起揭除。
（3) 打开换药包，戴手套，蘸干伤口，用碘酒、酒精消毒伤口周围皮肤揭去伤口胶布及外层敷料，颜面部、外生殖器部位不能使用碘酒，可用碘复消毒；予儿童皮肤消毒使用碘酒时要稀释碘酒。
（4) 仔细观察伤口生长情况，用双氧水、生理盐水清除伤口分泌物，若伤口为感染伤口，根据其为急性期或慢性期，采取相应处理，安置适当的引流物。
（5) 更换无菌敷料，粘贴胶布，注意粘贴胶布方向应与身体长轴垂直，关节部位粘贴胶布不可环绕，避免影响血液循环。
（6) 示教绷带的用法，若更换石膏后应注意患肢末梢循环情况。
(二) 拆线
1． 拆线时间：身体各部位拆线时间不同，须按各自的时间拆线，但亦不能死板地按书上的时间来拆线，要考虑到很多影响拆线时间的因素，如伤口局部感染、水肿、肿瘤浸润等，患者慢性咳嗽，全身状况较差如低蛋白血症、结核、糖尿病等。
2． 准备物品：换药车、换药包、拆线剪、碘酒、酒精、生理盐水、碘复、棉签盒、持物镊、胶布、口罩帽子等。
3． 拆线步骤
（1) 去处伤口敷料、消毒伤口周围皮肤（同换药)。洗净伤口血痂，暴露线头。
（2) 左手持无齿镊夹住线头轻轻上提，露出一小段皮内缝线，用拆线剪将其剪断，剪断后将拆线与皮肤呈锐角拉出，防止牵拉切割伤口。
（3) 若伤口太长、张力较高，可予间断拆线，分两次将拆线拆完。
（4) 包扎伤口伤口（同换药)。
复习思考题：
1． 换药的目的及适应症？
2． 清洁伤口和污染伤口换药方法？
3． 拆线应注意哪些原则问题？

一、授课章节：清创术。
二、授课对象：临床医学本科
三、授课时数：3学时
四、授课时间：第三学年下学期第七周
五、授课地点：外总实验大楼
六、教学目的与要求：掌握清创术的目的和适应症及清创术的步骤。
七、教学重点与难点及知识点：清创术的正确操作步骤。
八、教学方法：讲授并示教，学生练习。
九、教具：清创包、家兔、无菌手套、碘酒、酒精、双氧水、生理盐水、棉签盒、持物镊、胶布等。
十、 授课内容：
(一) 清创术目的和适应症
1．清创术适应症
各种浅表开放性损伤：皮肤擦伤、裂伤、刺伤、切割伤、撕脱伤、咬伤等。
2．清创术目的及一般原则
人体在遭遇各种浅表开放性损伤后即会形成创口，清创术便是用外科手段清除创口内的异物和坏死组织，变污染创口为清洁创口，杜绝细菌繁殖，修复被损组织。
时间在清创术中占重要地位，伤后3小时内实施清创成功率高，一般不超过8-12小时，唯头皮清创可以例外，因头皮血供丰富，抗感染能力强，伤后24小时仍可实施清创。
当外伤患者进院时，接诊的外科医生必须沉着冷静，首先检查患者有无休克存在，把抢救休克放在第一位，不可只局限于局部伤口的处理。
(一) 术前准备
1．抢救休克，完善基本相关检查，待生命体征平稳后再手术。
2．充分了解伤口，判断伤口局部有无重要神经、血管、肌腱、骨损伤，以决定手术级别。
2． 控制活动性出血，如上止血带等。
(三) 于实验动物实施清创术
1．备皮：将家兔仰卧位固定，剃去腹部毛发，人为形成纵行伤口。
2．清洁伤口
（1) 在人刷洗范围距伤口30cm以上，反复刷洗2-3遍后用无菌纱布蘸干。
（2) 冲洗顺序按生理盐水——>双氧水——>生理盐水，去处异物。
3．碘酒、酒精皮肤消毒：在人皮肤消毒应距伤口15cm以上。
2． 铺无菌巾
3． 用2%利多卡因局部皮下注射麻醉（在人可根据伤情选择局麻、全麻、臂丛或椎管麻醉等)。
4． 清理伤口
（1) 仔细检查伤口
（2) 耐心清除异物，判断失活组织并切除。
5． 再次冲洗伤口
6． 重新铺无菌巾，更换手套、手术器械。
7． 组织缝合。在人则需行相应的神经、血管、肌腱吻合术、骨内固定术等。
8． 根据创腔深度、渗血多少选择安放适当引流物。
9． 覆盖无菌敷料，包扎固定。
(四) 病人术后治疗处理
1．口服或静脉给予抗生素预防感染。
2．伤后24小时内注射TAT 1500单位或人破伤风免疫球蛋白。
3．犬、猫、狼等兽咬伤注射狂犬病疫苗。
复习思考题：
1．清创术的目的和适应症及清创术的步骤？

一、授课章节：胃穿孔修补术。
二、授课对象：临床医学本科
三、授课时数：4学时
四、授课时间：第三学年下学期第八周
五、授课地点：外总实验大楼
六、教学目的与要求：掌握胃穿孔修补术术前准备及操作步骤，了解腹部手术术前准备、基本步骤，练习消毒、铺巾、止血、缝合、打结。
七、教学重点与难点及知识点：胃穿孔修补术操作步骤。
八、教学方法：讲授并示教，学生练习。
九、教具：器械包、氯胺酮、洗手衣裤、手术衣、狗、绳子、空针、输液器、无菌手套、碘酒、酒精、5%糖水、生理盐水、棉签盒、持物镊、胶布等。
十、 授课内容：
(一) 术前准备
1．将狗称体重后仰卧位固定于手术台上，上腹部及前肢备皮。
2．于前肢建立静脉通道，缓慢静推氯胺酮0.1g。
3．由麻醉组学生作麻醉记录，巡回组作手术记录。
(二) 开腹
1．戴好口帽、更换洗手衣裤，带领学生洗手。
2．麻醉起效后，选择腹前正中切口，按腹部切口部位消毒、铺巾。
3．主刀、助手、司械分别于台前就位，沿腹前正中线切开皮肤、脂肪、肌层，活动性出血予以结扎止血。
4．切开壁层腹膜时应避免伤及深部组织，切口保护。
(三) 胃穿孔修补术
进入腹腔，显露胃后，于胃窦前壁用手术刀形成一长约3cm穿孔，采用全层间断缝合闭合穿孔。打结时力度适当，勿切割组织。
(四) 关腹
1．生理盐水冲洗，用纱布拭净腹腔。
2．仔细检查整个腹腔看是否止血彻底。
3．清点纱布及器械无误后方可关腹。
4．让学生练习分层缝合腹膜、肌层及皮肤，注意缝合腹膜时勿误缝肠管及网膜组织。
复习思考题：
1．胃穿孔修补术的适应症及步骤？
2．腹部手术术前准备？
3．腹部不同手术部位的消毒、铺巾方法？

一、授课章节：盲肠切除术术。
二、授课对象：临床医学本科
三、授课时数：4学时
四、授课时间：第三学年下学期第九周
五、授课地点：外总实验大楼
六、教学目的与要求：掌握盲肠切除术术术前准备及操作步骤，练习消毒、铺巾、止血、缝合、打结。
七、教学重点与难点及知识点：盲肠切除术术操作步骤。
八、教学方法：讲授并示教，学生练习
九、教具：阑尾包、氯胺酮、洗手衣裤、手术衣、狗、绳子、空针、输液器、无菌手套、碘酒、酒精、5%糖水、生理盐水、苯酚、棉签盒、持物镊、胶布等。
十、 授课内容：
(一) 术前准备
1．将狗称体重后仰卧位固定于手术台上，下腹部及前肢备皮。
2．于前肢建立静脉通道，缓慢静推氯胺酮0.1g。
3．由麻醉组学生作麻醉记录，巡回组作手术记录。
(二) 开腹
1．戴好口帽、更换洗手衣裤，带领学生洗手。
2．麻醉起效后，选择右下腹麦氏切口，按腹部切口部位消毒、铺巾。
3．主刀、助手、司械分别于台前就位，沿右下腹麦氏切口切开皮肤、脂肪、肌层，活动性出血予以结扎止血。
4．提起壁层腹膜切开，切口保护。
(三) 盲肠切除术
1．游离大网膜，找寻到盲肠用卵圆钳提起，分离、切断、结扎盲肠系膜及血管，直至盲肠根部。
2．在距盲肠根部0.3cm-0.5cm用7号丝线结扎后切除，然后用“阑尾三签”（苯酚、酒精、生理盐水)擦拭残端。
3．在盲肠残端周围用圆针、4号线作一直径约2cm的荷包缝合，勿穿透粘膜层，荷包缝好后，助手将盲肠残端向肠腔送入，主刀收紧荷包线并打结。
4．将小肠及大网膜按其解剖位置复原。
(四) 关腹
1．生理盐水冲洗，用纱布拭净腹腔。
2．仔细检查整个腹腔看是否止血彻底。
3．清点纱布及器械无误后方可关腹。
4．让学生练习分层缝合腹膜、肌层及皮肤，注意缝合腹膜时勿误缝肠管及网膜组织。
复习思考题：
1．盲肠荷包缝合应注意些什么？

一、授课章节：脾切除术。
二、授课对象：临床医学本科
三、授课时数：4学时
四、授课时间：第三学年下学期第十周
五、授课地点：外总实验大楼
六、教学目的与要求：掌握脾切除术的适应症及操作步骤，练习消毒、铺巾、止血、缝合、打结。
七、教学重点与难点及知识点：脾切除术的适应症及操作步骤。
八、教学方法：讲授并示教，学生练习。
九、教具：器械包、氯胺酮、洗手衣裤、手术衣、狗、绳子、空针、输液器、无菌手套、碘酒、酒精、5%糖水、生理盐水、棉签盒、持物镊、胶布等。
十、 授课内容：
(一) 术前准备
1．将狗称体重后仰卧位固定于手术台上，上腹部及前肢备皮。
2．于前肢建立静脉通道，缓慢静推氯胺酮0.1g。
3．由麻醉组学生作麻醉记录，巡回组作手术记录。
(二) 开腹
1．戴好口帽、更换洗手衣裤，带领学生洗手。
2．麻醉起效后，选择左上腹肋缘下切口，按腹部切口部位消毒、铺巾。
3．主刀、助手、司械分别于台前就位，沿左上腹肋缘下切口切开皮肤、脂肪、肌层，活动性出血予以结扎止血。
4．切开壁层腹膜时应避免伤及深部组织。
(三) 脾切除术
脾切除术血管结扎须十分可靠，不能有一丝疏忽。
1．将胃向右推开，显露脾胃韧带，逐钳切断，打开小网膜囊。
2．在胰尾上缘寻找到脾动脉后将其仔细游离结扎。
3．于脾脏下极逐钳切断、结扎脾结肠韧带。
4．游离脾脏与膈肌，将脾脏托出。
5．切断、结扎胃短血管，显露脾门。
6．用三把止血钳平行地夹住脾蒂，切断脾蒂，去除脾脏，脾蒂断端用粗丝线结扎，并在其远端贯穿缝扎。
7．再次检查结扎过的血管是否有滑脱。
(四) 关腹
1．生理盐水冲洗，用纱布拭净腹腔。
2．仔细检查整个腹腔看是否止血彻底。
3．清点纱布及器械无误后方可关腹。
4．让学生练习分层缝合腹膜、肌层及皮肤。
复习思考题：
1．脾切除术的适应症及禁忌症？
2．脾切除术操作步骤及重点注意事项