第二节 切开、分离、止血、引流
目的要求
1、 掌握切口的选择及切开的注意事项。
2、 掌握钝性分离和锐性分离各自的适用范围。
3、 掌握手术中常见的几种止血方法。
4、 掌握外科常用几种外引流的使用方法及注意事项。
主要内容
（一)切开
1、切口选择（如图2-2-1)
应根据病变部位和手术方式而设计切口。理想的切口应符合下述要求：
⑴、接近病变部位，最好能直达手术区，使显露充分，有利于手术，也便于必要时延长切口。
⑵、损伤组织少，尽量避开重要的神经、血管，利于组织的愈合。
⑶、适应局部解剖和生理特点，在关节部位选择切口时，应考虑术后关节的功能。切口应避免越过关节，以免术后瘢痕挛缩影响关节功能或局部疼痛。通常于这些部位常作“Z”形、“S”形或横切口。
⑷、愈合牢固，愈合期内不易裂开，愈合后不易形成切口疝。
⑸、皮肤切口一般最好按皮纹的方向和切口部位运动的方向。
⑹、切口最好避开负重部位，如手的掌面、足底和肩部，以防负重时引起瘢痕疼痛。
⑴腮腺手术切口⑵下颌角部手术切口 ⑶甲状腺手术切口 ⑷胸部手术切口
⑸乳腺癌手术切口⑹腹部手术切口 ⑺手指手术切口 ⑻腕部手术切口
⑼膝内侧部切口 ⑽踝内侧部手术切口 ⑾膝部手术切口 ⑿肘部手术切口
图2-2-1 不同部位手术切口的选择
2、切开时的注意事项
⑴ 切开时要固定皮肤。小切口由术者用拇指、食指在切口两侧固定。较长切口由术者和助手在切口两侧或上下固定皮肤。
⑵ 刀腹与皮肤垂直（但头部毛发部位应顺毛根方向切入，防秃发的发生)，防止斜切，以免缝合时不易完全对合。用力均匀地一次性切开皮肤及皮下组织，避免中途起刀再切，造成皮缘参差不齐和过多损伤组织（如图2-2-2)。电刀切割时，不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘。
⑶ 对深部的筋膜、肌鞘切开时，为防止
图2-2-2手术刀的入刀、行走、出刀
损伤深层的血管、神经，可先作一小切口，用血管钳分离撑开，然后再予剪开。肌肉可沿其纤维方向用刀柄或手指分开，少行不必要的切断，以减少损伤。在显露深部组织时，除适当的切口外，还需借助大纱布垫和牵开器将病变周围脏器隔开。
（二)分离
分离是显露深部组织和切除病变等手术的重要操作步骤。手术中分离的范围应根据手术的需要进行，按照正常的组织间隙分离，比较容易而且出血少，如对局部解剖熟悉，掌握血管、神经及重要器官的部位，很少可能引起意外组织损害，但在有炎性粘连，瘢痕组织及巨大肿瘤时正常解剖学关系已改变，或正常组织已不清，分离比较困难，易于伤及邻近重要器官，应提高警惕，小心谨慎地进行。
分离方法有锐性分离和钝性分离两种，手术时应根据病变和解剖层次，交替使用这两种方法，才能取得良好的分离效果。
1、锐性分离：用手术刀或剪进行切开或剪开，对组织损伤小，适用于比较致密的组织。为了避免损伤过多的、或其他的组织，必须在直视下进行，而且需要准确精细的动作。在解剖过程中遇到血管必须用血管钳夹住或结扎后在切断。
2、钝性分离：用刀柄、止血钳、手指或其他钝性的手术器械等进行。优点是迅速省时，适用于组织间隙或疏松组织间的分离。切忌粗暴，避免重要组织结构的撕裂或损伤。
（三)止血
术中止血可保持术野清晰，便于操作，减少失血量，避免误伤重要器官以及术后切口内血肿的形成（血肿可妨碍切口愈合和导致感染)。手术中常用的止血方法如下：
1、填塞压迫止血：用纱布压迫出血处，使血管破口缩小、闭合，血小板、纤维蛋白和红细胞迅速形成血栓而止血。对较广泛的渗血国家医学考试网，利用温热盐水纱布压迫有助于止血。
2、结扎止血：是最常用，最为可靠的基本止血方法。分为单纯结扎和缝合结扎两种：
⑴ 单纯结扎：用血管钳尖端钳夹活跃出血点，再用丝线结扎止血。
⑵ 缝合结扎：用于大血管和重要部位的止血，常在单纯结扎的基础上，再加缝合结扎。方法是在血管钳与单纯结扎线之间贯穿血管缝合一针，先结扎一侧组织，再绕过另一侧打结，撤去血管钳后继续拉紧再打结（如图2-2-3)。
3、电凝止血：用高频电流通过电刀使组织接触电产热，起凝固蛋白作用，用于不易结扎的小出血点，止血迅速，节省时间，缺点是止血效果不可靠。
图2-2-1 贯穿缝合结扎法
4、局部药物止血法 用可以吸收的止血药物填塞或压迫出血、渗血处，以达到止血目的。常用的有明胶海绵、淀粉海绵、羧甲基纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。骨髓腔出血，可用骨腊封闭出血处止血。
(四)引流
外科引流是将人体内积聚的脓液、血液或其他液体导流于体外或脏器内的技术，临床应用广泛。其目的主要为预防、治疗感染或分流减压。引流可分为外引流和内引流两种类型。内引流是通过手术方法改道使液体流向另外的空腔脏器达到引流、减压的目的，如胆管囊肿内引流、脑室内引流等。引流物形式多样，用途各异，现仅介绍临床常用几种外引流：
1、橡皮引流条：常于浅表部位手术后切口使用，如甲状腺切除术后、皮瓣移植术后以及分泌物较少的瘘管或指趾端脓肿的切开引流等。一般术后1—2天拔除。
2、纱布引流条：常用的有干纱布引流条、盐水纱布引流条、抗生素液纱布引流条、凡士林纱布引流条，其引流效果盐水纱布引流作用最强，干纱布次之，凡士林纱布引流作用最差。一般术后1—2天拔除。
用途：（1)干纱布引流条，用于分泌物较多的感染性伤口。（2)盐水纱布引流条，最常用于各种感染切开的脓腔；若再加入适量抗生素，就成为抗生素液纱布引流条，用于各种严重的感染性伤口。（3)凡士林纱布引流条，多用于较新鲜、分泌物较少的肉芽创面。
3、烟卷式引流：以纱布卷外包薄乳胶橡皮制成，似烟卷，表面光滑。多用于腹腔引流。一般于术后4—7日拔除。
4．橡胶引流管：橡胶管分乳胶管和硅胶管，后者对组织刺激性小。根据不同部位和需要适当选用不同引流管，并视具体情况决定拔除的时间。目前最常用的引流管有：（1)普通引流管，用乳腺、甲状腺、胸腔、腹腔及盆腔手术后。（2)双套管引流管，用于腹腔手术后。吸出管可使渗出物流出，并可接负压吸引装置，滴入管可进入气体减少周围组织对引流管的贴附、堵塞。并可滴入液休或抗生素液，以便冲洗脓腔或局部用药。（3)T型管，多用于胆管和输尿管手术引流。（4)蕈状导管，常用于膀胱、腹腔引流，不易药品数据脱位和移动，不易被软组织和脓块堵塞。（5)水囊导尿管，由排尿管和水囊管组成，用于膀胱引流尿液。
引流用途广泛，效果良好，但如运用不当，不但起不到应有的作用，反而带来感染的危害，因而应注意：
1、保持通畅：所有引流必须以通畅为原则，否则失去引流的意义。如发现不通畅时，应通过挤压、旋转、冲洗、吸引或调整引流物角度等，使其通畅。
2、引流彻底：对较深脓腔或腹腔，应使引流彻底，防止渗液积聚，或形成慢性窦道。
3、防止压迫损伤：注意引流管的术后管理，适当调整，防止引流管将周围组织、器官压迫损伤或导致坏死。
4、位置适当：引流管应放在距引流区最近、最直的通路上，并注意不要扭曲，腹腔手术后一般不从原刀口引出，而另作切口引出体外。
5、脓肿引流时，应注意引流物填塞松紧适度，换药间隔时间适当。
6、保持局部清洁，及时清除引流管周围渗出物。根据引流物种类及病情决定拔除时间。
实习方法
由带习教师讲解并分别演示切开、分离、止血的动作要领及注意事项；同学们可在缝合板上进行逐一练习。
思考题
1、 理想切口的要求及切开时的动作要领有那些？
2、 分离的种类及各自的使用范围？
3、 外科手术中常用的止血方法有哪些？
4、 引流物的选择及各自的拔除时间？
（尹康 何延政)
