第六节 动物盲肠（仿阑尾)切除
（Appendectomy)
目的要求
掌握阑尾切除的基本方法。
实习内容
一、狗盲肠切除术
阑尾切除的操作步骤如下：
（一) 动物犬用硫喷妥钠肌注麻醉，仰卧固定于手术台上。
（二) 右下腹手术区域10cm范围备皮。
（三) 碘酒、酒精消毒，铺无菌单。
（四) 选择麦氏切口长约5cm，分层切开皮肤、皮下组织及肌鞘，用钳子分开肌纤维并拉开，提起腹膜，切开入腹，并向切口两端延长。
（五) 皮巾保护切口，拉钩拉开切口，寻找并显露盲肠。
（六) 钳夹提起盲肠，分离、切断、结扎相应系膜，在距离盲肠根部0.3～0.5cm处用7
号丝线结扎，将远端切除，再依次用石炭酸棉纤、酒精及盐水棉纤涂擦盲肠残端（仿阑尾残端)消毒。
（七) 用圆针、4号丝线在钳夹盲肠残端周围作一直径约2cm的浆肌层荷包缝合，缝线不穿过粘摸层，针距0.5cm，浆肌层内潜行约0.5cm。助手将钳夹盲肠部分向肠腔内塞入，术者同时收紧荷包线并打结，将钳夹部分盲肠（仿阑尾残端)包埋。
（八) 间断外翻缝合或连续外翻缝合腹膜，再分别缝合肌膜、皮肤术毕。
图5-6-1 阑尾残端的包埋（荷包缝合法)
二、人阑尾切除术
一、适应证：
㈠急性单纯性阑尾炎，经非手术治疗无好转者。
㈡急性蜂窝织炎性、坏疽性阑尾炎。
㈢慢性阑尾炎反复发作。
㈣阑尾周围脓肿，经用非手术治疗，肿块消失后，仍经常右下腹痛，应3个月后行阑尾切除术。
二、术前准备：
如患者一般情况较差，有脱水及中毒症状，应补液、纠酸、维护水与电解质平衡和使用抗生素。这对小儿、老年及腹膜炎者尤其重要。单纯急性阑尾炎，仅须一般术前准备，如备皮、进手术室前排空膀胱等。但不能灌肠、应用泻剂或进食。
三、麻醉：
㈠腰麻或硬膜外麻醉，也可采用局麻。
㈡小儿行基础麻醉、静脉复合麻醉等。
四、手术步骤
㈠右下腹斜切口。在脐至右髂前上棘连线的外、中1/3交界点的垂直线作上1/3、下2/3长5~6厘米切口（麦氏切口)。但根据阑尾炎位置及患者腹壁厚薄可适当增减长度。（图1)
㈡切开皮肤和皮下组织，止血、分离、显露腹外斜肌腱膜。用剪刀沿腱膜纤维方向剪开，长度与皮肤切口相等。（图2)
图1 切口
图2 剪开腹外斜肌腱膜
㈢将腹内斜肌肌膜切开一小口，术者及助手各持弯血管钳经肌膜切口交替插入肌肉层，撑开腹内斜肌及腹横肌，直达腹膜前。（图3)
㈣用两把直角拉钩或两手指垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌及腹横肌的裂口，显露腹膜。（图4)
㈤术者和助手分别用血管钳夹住腹膜，轻轻提起。确定未夹住内脏后，在两钳之间切开腹膜少许。（图5)
图3 撑开肌层
图4 分离肌层
图5 提起腹膜
㈥用剪刀沿皮肤切口方向剪开腹膜。剪时必须注意勿损伤腹内脏器。如有渗液，应及时吸尽，勿污染浅层切口。（图6)
㈦用有尾巾或小无菌单夹住腹膜两侧以保护切口。进腹后首先于右骼窝内找到盲肠，其特点为色泽灰白、有结肠带脂肪垂。沿结肠带于回盲交界处的下方找到阑尾根部，用组织钳夹住阑尾系膜或用湿纱布包住盲肠，将其轻轻提起于切口之外，并用纱布垫妥善保护好腹壁切口，以防术中污染。（图7)
㈧显露阑尾系膜，用血管钳在阑尾根部的系膜上无血管处穿一小孔。（图8)
图6 剪开腹膜
图7 寻找阑尾
图8 阑尾根部系膜上戳孔
㈨经小孔夹持两把血管钳，并于钳间切断，结扎阑尾系膜血管。为安全起见，近端系膜血管可结扎或缝扎二次。（图9)
(十)阑尾根部用血管钳压挫，用4或7号丝线结扎，在其远端再夹一直血管钳。（图10)
(十一)用1号丝线在盲肠壁上距离阑尾根部基底0.5厘米处作一浆肌层荷包缝合，缝针不应穿透肠腔内，缝线暂不收紧。（图11)
图9 游离阑尾系膜
图10 结扎阑尾根部
阑尾残端的包埋（荷包缝合法)
(十二)于直血管钳和结扎线间切断阑尾，切断时用盐水纱布保护术野，小心勿使残端污染腹壁及腹内脏器。阑尾残端粘膜用石碳酸、酒精、盐水棉杆依次涂擦。（图12)。
(十三)术者提起荷包缝线，（阑尾根部结扎后用直血管钳夹住结扎线。再在血管钳上侧剪去结扎残端。)以便助手将阑尾残端送入荷包缝合腔内，然后，结扎荷包缝线，包埋残端。如包埋不满意，可在荷包缝合外，再追加数针间断缝合。（图13)
（十四)若阑尾因急性发炎水肿明显，且易破碎或与周围粘连不易分离时，可作逆行切除术。先将阑尾基底部分离开，在阑尾根部紧靠阑尾壁用血管穿过阑尾系膜，用4号丝线结扎阑尾根部，切断并按上法处理残端。（图14)
图12 切除阑尾
图13 包埋残端
图14 逆行切除法（1)处理残端
(十五)然后用血管钳依次分段钳夹、切断、结扎阑尾系膜，直到阑尾切除。（图15)
图15 逆行切除法（2) 切除阑尾
(十六)腹腔污染严重者，应置橡皮管或烟卷腹腔引流。
(十七)检查阑尾残端和系膜无出血、腹腔内无异物存留后，用1号或4号丝线连续或间断外翻缝合腹膜。（图16)
(十八)间断缝合腹内斜肌筋膜会计资格2~3针，亦可"8"字缝合。（图17)
(十九)分层缝合腹外斜肌腱膜，皮下及皮肤并消毒包扎。（图18)
图16 缝合腹膜
图17 缝合腹内斜肌腱膜
图18 缝合腹外斜肌腱膜
六、 阑尾切除注意事项
（一)切口的选择：应根据诊断是否明确，压痛部位，阑尾病变的严重程度以及患者年龄，性别等来决定。一般采取麦（Mc Burney)氏切口，如诊断不明，估计手术复杂，可用右下腹直肌切口，腹直肌旁切口等，发现内脏转位的病人，有转移性左下腹痛等症状，如为左位阑尾炎时，采取左侧麦氏切口。
（二)严格无菌操作，阑尾切除前应以一块纱布隔离保护四周。以免切除时污染和被消毒阑尾残端的药液所腐蚀。切阑尾用过的刀、纱布、棉杆及阑尾标本应放在一个弯盘内，不能乱放，以免污染术野。
（三)某些阑尾，根部大约有0.6~1.2cm长包裹在盲肠壁内浆膜下，如未发现，仅将其游离部分切除，而残留部以后仍可发炎（阑尾残株炎)，造成诊断上的困难和错误。故手术时，必须将阑尾分离至阑尾根部，使之全部切除。
（四)不能作荷包缝合埋藏阑尾残端时（如盲肠炎症重)，阑尾切断处距离根部结扎处不少于0.5cm，以免结扎线脱落，同时用阑尾系膜或邻近脂肪组织缝盖于残端上，让其粘连。
（五)手术中如阑尾坏疽尚未穿孔时，应千方百计避免穿孔或以纱布将坏疽阑尾包裹保护，减少内容外溢污染腹腔和切口。
（六)其他操作法
1、盲肠游离，阑尾根部粘连而尖端游离时，采用阑尾顺行切除术。
2、阑尾粘连不能提出切口外而隐藏在创口深处者，采用阑尾逆行切除术或浆膜下切除术。
3、盲肠、阑尾腹膜后位有粘连时，可采用腹膜后位阑尾切除术。
5、伤口的处理与引流：
①早期阑尾穿孔或术中阑尾穿孔的病例，切口用生理盐水冲洗后一期缝合或仅切口内放置像皮片引流腹腔无需引流。
②如阑尾坏疽穿孔，腹腔内有大量混浊恶臭脓液，腹膜炎或阑尾周围脓肿引流后，腹腔内均须放置引流物。
阑尾切除术后处理：
（一)单纯性或化脓性阑尾炎术后：
1、体位：全麻者平卧至完全清醒；腰麻者平卧6-8小时。
2、早期下床活动。
3、饮食：6-24小时后进全流，避免甜食品及牛奶等，以防增加腹胀。
医学全在线4、伤口疼痛给予一般止痛镇静剂。
5、伤口处理：无感染时，不需更换敷料，术后第5-7日拆线，皮下引流手术后24-48小时取出。
6、可酌情应用抗生素。
7、腹胀：一般腹部手术后，术后4-8小时为胃肠无蠕动期；12-24小时内为胃肠不规则蠕动期；24小时胃肠蠕动恢复正常。随着肛门排气，腹胀、腹痛消失，不需做特殊处理。
8、术后三天未大便，可用肥皂水或生理盐水500毫升低压灌肠，禁高压大量液体灌肠。可服用液休石腊等润肠剂帮助排便。
（二)阑尾穿孔腹膜炎或阑尾脓肿术后。
1、半卧位：至腹膜炎体征消退后。
① 半卧位使腹肌松驰、疼痛减轻。
② 腹腔内脓液借本身重量流入盆腔，此处腹膜吸收力较弱，抵抗感染力较强，主要脏器少，下腹部感染处理方便。
③ 有利呼吸。
2、应用抗生素，维持水电解质与酸碱平衡。
3、禁食至胃肠蠕动恢复正常为止，如腹胀重可行胃肠减压。
4、凡置腹腔引流者，于24-48小时后视腹内分泌物多少，逐渐拔出引流物。每日或隔日换药，保护皮肤。
5、手术只作引流而未切除阑尾者，必须告知患者在创口痊愈后1.5-3个月再入院行阑尾切除。
附 兔的盲肠、阑尾的解剖
由于兔是草食动物，故盲肠非常发达，长而粗大呈袋状。盲肠全长约50-60cm,近于体长，其起始端位于回肠与结肠连接处，直径约有3-3.5cm，向后端逐渐变细，中间部直径为2.4cm，末端仅有1.3cm。盲肠里面有大量繁殖着的细菌和原生动物，这些微生物可以使草料中的纤维素发酵分解，因此它相当于一个大的发酵袋。盲肠经常充满内含物，透着较薄的螺旋形突起的皱襞，将盲肠腔分成许多单独的囊袋，从外表看将盲肠明显地分成节段。
盲肠的终末端为游离的盲端，小而光滑，称为阑尾，其长度约有10cm，最宽处为1.5cm而终末端仅有1cm。在行兔阑尾切除术时，先经下腹正中切口进入腹腔、然后寻找长而粗的盲肠，在其终端末到阑尾找，行阑尾切除术。（图19)
图19 兔的大肠解剖
实习方法
带习教师先集体讲解上述方法，然后将同学分成3—4人一组，分别作为主刀、第一助手、第二助手进行上述操作。
思考题
阑尾切除术作荷包缝合时的注意事项？
(徐 亮)
