第五节 动物肠切除、肠吻合术
(Resection and ostomy ofintestinal in anima)
目的要求
掌握空腔脏器切开、切除、缝合的基本方法和技术。
实习内容
小肠部分切除吻合术是腹部外科常见手术之一，已形成定形手术方式，系膜切除呈扇形，肠管断端吻合常用的有：端端吻合术、端侧吻合术和侧侧吻合术。随着医疗器械研究的不断发展，吻合器技术的应用也相当普遍，但由于小肠的手工吻合技术并不困难，因此吻合器在小肠吻合时应用较少。
一、常用于胃肠吻合的缝合方法
（一)荷包缝合法：多用于阑尾切除的残端埋入和肠管断端封闭，缝线不穿过粘会计资格膜层。
（二)全层缝合法：有连续和间断全层缝合两种，主要用于胃肠吻合和肠肠吻合。
（三)康乃尔（Connell)氏缝合法：也是全层缝合的一种，为连续水平褥式内翻全层缝合，用于胃肠吻合前壁。如图5-5-1所示。
（四)伦伯特（Lembert)氏缝合法：为内翻垂直褥式浆肌层缝合，缝线贯穿浆膜、肌层和粘膜下层，不穿过粘膜层。本法有间断和连续两种缝法，常用于胃肠吻合、肠肠吻合的加强缝合。如图5-5-2所示。
（五)柯兴（Cushing)氏缝合法：为内翻水平褥式浆肌层缝合，也不穿过粘膜层，常用于胃肠吻合和封闭胃肠道残端的加强缝合。
（六)分层缝合法：将粘膜层和浆肌层分两层分别缝合，解剖对位很理想，有间断和连续两种缝法，常用于胃肠吻合和肠肠吻合。
二、适应症：
1． 小肠外伤：包括小肠广泛损伤或多处穿孔不宜修补，以及肠系膜血管断裂所致小肠坏死；
2． 绞窄性肠梗阻，急性肠扭转，肠套叠所致肠坏死，严重的粘连性肠梗阻粘连无法松解；
3． 小肠以及肠系膜上的良性或恶性肿瘤；
4． 肠系膜血管栓塞致肠壁血运障碍；
5． 小肠局部炎性病变：如急性出血坏死性肠炎、节段性肠炎、肠伤寒、肠结核
6． 先天性肠管畸形：如肠闭锁肠狭窄，肠重复畸形，美克尔憩室等。
7． 其他手术如胸部、腹部及泌尿系手术需要小肠移植者。
三、术前准备
根据原发疾病对病人的影响而定，急诊病人除按一般急诊手术要求进行常规准备如禁食禁水、胃肠减压、放置导尿管、手术区备皮等以外，还应适时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，按需要给予输血，输液，抗休克、补充血浆蛋白，全身应用抗生素防止感染等治疗，对外伤者应注射TAT。
择期手术病人应尽可能准备充分，以保证手术安全，准备包括：
1．饮食：无肠梗阻时，手术前一天进流汁饮食，有梗阻时则根据梗阻的程度于术前三天改流汁或禁食；
2．改善病人的全身情况，必要时可输血；
3．术前2天每晚灌肠一次；
4．术前上胃肠减压管；
5．如为结核应抗痨治疗一周以上；
6．应全面了解病人情况，应作血生化，肝肾功能，心肺等脏器的检查。
四、麻醉及体位
选择硬膜外麻醉或全身麻醉，手术体位取平卧位。
五、手术步骤：
1．切口选择：选择中腹部正中切口或右旁正中切口及右侧经腹直肌切口。
2．剖腹后确定病变性质，将准备切除的小肠托出腹腔外，用盐水纱布垫在切除肠段的四周。图1。
3．游离肠系膜 计划好切除小肠段的范围，在预定切除肠管的肠系膜作扇形切开，用止血钳分离肠系膜分束钳夹，切断并结扎肠系膜及其血管，血管近端应双重结扎，必要时可贯穿缝扎，要逐钳分离每次不宜钳夹过多，将要切除的小肠系膜呈V形断开。除肿瘤的切除外，一般不需将系膜游离至根部。图2。
4．切断肠管 在小肠预定切断处，紧贴肠壁向两保留端分离系膜1cm，距预定切断线保留侧5cm处安置弹性肠钳，于切断侧安置有齿直血管钳，钳身向保留端的对系膜缘倾斜，与肠管纵轴呈60°，在病变肠管下垫一纱布，沿有齿直血管钳切断并移去病变肠管，勿使肠内容物污染手术野，吻合端肠管之对系膜缘应切除多一些，以保证吻合肠壁血运充足且扩大吻合口。断端用70%酒精或稀释活力碘纱布涂擦，重新垫一干净纱布准备吻合。图3。
图1 托出切除肠段
图2 游离肠系膜
图3 切断肠管
5．小肠部分切除后两断端必须吻合以重建通畅的肠道，吻合方法有三种，介绍如下：
（1)端端吻合法：最常用。
①吻合准备 肠管切除后将两侧肠钳靠拢，使两端肠腔的轴线对齐，系膜置于同侧，不要扭曲，在肠管系膜缘和对系膜缘各作一针浆肌层缝合，并留线蚊式血管钳钳夹作为牵引。图4。
② 后壁全层吻合 自后壁一端开始，行全层连续锁边缝合（可根据个人习惯选用单纯间断或连续缝合)，每针间距大约为0.3-0.5cm。全层缝合可采用丝线、肠线或Dexon线。图5
图4 吻合准备
图5 后壁全层吻合
③ 前壁全层吻合 当后壁缝线缝至另一端时，缝针由肠腔内穿出（可打结后继续缝亦可不打结)而后继行全层连续水平褥式内翻缝合，最后一针可自行结扎（线结留在肠腔外)，或缝线自肠腔内穿出与后壁第一针线头结扎，然后将线结送入肠腔内。图6。
图6 前壁全层吻合
④前后壁浆肌层缝合 松开两侧肠钳，用细丝线间断垂直褥式内翻缝合法缝合前后壁的浆肌层，缝完前壁后通过牵引线将后壁翻转以便进行后壁浆肌层缝合，缝合时应注意前后壁浆肌层与全层缝合进针部位应尽可能错开使呈交错状，以保证吻合的可靠，缝合后不应露出全层之缝线，但不宜缝合过密。图7。
图7 前后壁浆肌层缝合
⑤关闭系膜裂孔 用细丝线间断缝合肠系膜两侧切缘封闭系膜裂孔，以防内疝发生。缝合时勿剌伤系膜血管形成血肿。图8。
图8 关闭系膜裂孔
⑥ 检查吻合口 缝合完毕应常规检查是否有漏针以及吻合口大小，有漏针时应补缝，术者用拇指和食指对合检查吻合口大小，以能通过拇指末节，两指能顺利对合为宜，检查满意后，将肠管还纳入腹腔。图9。
端端吻合法缝合亦可采取先缝合后壁再缝前壁的顺序，第一层为后壁浆肌层，第二层为后壁全层缝合，后壁缝完后再进行前壁两层吻合，先缝全层，此时可放开肠钳然后行前壁浆肌层缝合。
图9 检查吻合口
（2) 端侧吻合法：切除病变肠管后，一般以近段肠管断端对远段肠管侧壁，依据近端肠管粗细，将远段肠管的对系膜侧肠壁顺肠管纵轴全层切开相应长度，将两肠管靠拢，两端各缝一针牵引，一般按后壁浆肌层、后壁全层、前壁全层、前壁浆肌层的顺序进行吻合，也可先缝前后壁的全层，再缝浆肌层。浆肌层缝合多采用间断垂直褥式内翻，全层多采用间断或连续内翻缝合。吻合完毕，同法检查吻合口是否通畅，关闭系膜间裂隙。图10。
图10 端侧吻合法 ①对合肠端和肠壁切口 ②完成后壁吻合 ③完成前壁吻合
（3)侧侧吻合法：有两种情况，一种为小肠切除后按侧侧吻合法进行肠道重建，另一种为短路手术，不需切断小肠，将梗阻近端与远端肠管直接侧侧吻合。以前者为例，方法为：切除肠管后，将两保留端肠管全层间断缝合关闭，再行浆肌层缝合包埋两断端。将两断端按肠管蠕动方向重叠靠拢，在对系膜缘将两肠壁浆肌层行间断缝合6-8cm长度，距此缝合线0.5cm处顺肠管纵轴方向切开两侧肠壁全层4-6cm，清除肠腔内容物，采用单纯间断缝合或连续锁边缝合法缝合后壁全层，用间断内翻或连续水平褥式内翻缝合法缝合前壁全层，间断垂直褥式内翻缝合包埋前壁浆肌层，吻合完毕，关闭系膜裂孔。图11。
图11 侧侧吻合法 ① 缝闭小肠两断端 ②缝后壁浆肌层
③纵行切开对系膜缘肠壁 ④间断缝合后壁全层
⑤缝合前壁全层 ⑥缝合前壁浆肌层并封闭系膜裂孔
六、术后处理：
1．禁食，补液；
2．继续胃肠减压，持续2-3天，腹胀消失，肠鸣音恢复或肛门排气后拔除胃管，开始进流质饮食；
3．给予抗菌药物抗感染治疗；
4．根据引流量、引流液的性质，决定拔除腹腔引流物的时间；
5．皮肤缝线可于术后7-10天拆除。
实习方法
教师先集体讲解和示教前述几种方法，然后将同学分成3~4人一小组，戴上手套，在狗或离体猪大肠上轮流操作练习各种缝合技术。
（一)选择一段猪大肠，在一端用肠钳夹住，距肠钳1cm处用中号园针和4号丝线作肠管浆肌层荷包缝合，注意缝针不要穿过粘膜层，针距0.5cm，浆肌层内潜行0.5cm。助手将该肠端向肠腔内塞入，术者同时收紧荷包线并打结，将肠管残端包埋。
（二)将该段肠管中央相距6~8cm分别用两把肠钳夹住，在两肠钳中点将肠管切断成两段，再将两肠钳靠拢，肠管系膜缘对系膜缘，避免吻合后肠管扭转、狭窄。
（三)用小园针、1号丝线在两断端肠管的系膜缘及其对侧分别作一针浆肌层缝合并打结，小钳子夹住作为牵引，再从肠管后壁外层的中点开始向两侧作间断浆肌层缝合，距边缘约0.4~0.5cm，针距0.3~0.4cm，缝完整个肠管后壁浆肌层。如图5-5-3所示。
（四)作肠管后壁内层的间断全层缝合，针距0.3~0.4cm，粘膜层的进针和出针应尽量靠近切缘，使缝合后的粘膜无外翻。如图5-5-4所示。
（五)肠管前壁用connell缝合法缝合（仿胃肠吻合)。
（六)放开肠钳，用Lembert缝合法缝合吻合口前壁肠管，针距同前。
（七)剪断缝线，检查吻合口前后缝合是否均匀可靠，再用拇指、食指检查吻合口大小。
图5-5-1康乃尔（connell)氏缝合法图5-5-2伦伯特（Lembert)氏缝合法
图5-5-3肠后壁外层的间断浆肌层缝合 图5-5-4肠后壁内层的间断全层缝合
思考题
胃肠吻合时，吻合口的内层和外层分别有几种缝合方法？
(徐亮)
